Mioma Uterus

Definisi
1. Mioma uteri adalah tumor jinak pada daerah rahim atau lebih tepatnya
otot rahim dan jaringan ikat disekitarnya. Pada beberapa kepustakaan
mioma uteri juga sering disebut dengan leiomioma, libromioma atau
fibroid.
2. Hal ini mungkin karena memang otot uterus atau rahimlah yang
memegang peranan dalam terbentuknya tumor ini.
Etiologi
1. Etiologi sebenar yang menyebabkan tumor ini tidak dapat diketahui.
2. Sitogenetika
• Beberapa kelainan yang melibatkan kromosom 6, 7, 12, dan 14
telah dikenalpasti berkaitan dengan pertumbuhan tumor.
Kelainan ini berantisipasi dan menyebabkan perubahan kariotipik
yang merupakan hal yang penting dalam pertumbuhan myoma.
3. Estrogen
• Myoma merupakan tumor yang sensitive terhadap estrogen dan
progesterone. Oleh karena itu, myoma berkembang pada tahun
reproduktif dan berkurang dalam ukuran dan insiden selepas
setelah menopause.
• Konsep ini berintigrasi dalam memahami kebanyakan faktor
resiko yang berhubungan dengan pertumbuhan myoma dan
memformulasikan kaedah terapi. Sebagai contohnya; hormone
seks steroid dapat menstimulasi dan menghambat traskripsi dan
produksi faktor pertumbuhan selular.
• Myoma sendiri menyediakan kondisi hiperestrogenik yang
membantu pertumbuhannya.
• Myoma mempunyai densitas reseptor estrogen yang lebih tinggi
daripada miometrium yang normal.
 • Tumor ini juga mengubah lebih sedikit estradiol kepada estrone
yang lebih lemah.
• Tahap sitokrom P450 aromatase pada myoma lebih tinggi
daripada myocytes normal dan sitokrom spesifik ini
mengkatalisasi perubahan androgen ke estrogen pada beberapa
tisu.
• Pertambahan tahun pajanan terhadap estrogen pada menarche
awal dan peningkatan BMI juga meningkatkan resiko myoma.
Wanita obesitas menghasilkan estrogen yang lebih banyak
apabila pertambahan perubahan adipos kepada androgen
kepada estrogen dan pengurangan produksi sex-hormone
binding globulin pada hepar.
• Kehamilan dapat mengurangkan resiko myoma karena pada
kehamilan hormone progesterone lebih dominan.
• Terapi hormone tidak member sebarang pengaruh pada
tumbuhnya myoma.
• Merokok mengubah metabolisme estrogen dan mengurangi
jumlah serum estrogen yang aktif. Hal ini menerangkan kenapa
wanita yang merokok mempunyai resiko yang rendah terhadap
myoma.

4. Progesteron
• Perannya terhadap pertumbuhan myoma kurang jelas karena
progesterone dapat mengstimulasi dan menginhibisi myoma.
• Progestin eksogen terbukti mengehadkan pertumbuhan myoma
pada ujian klinis.
• Pada studi epidemiologis, penggunaan medroxyprogesterone
mengurangkan insiden myoma.
• Antiprogestin dan mifepriston menginduksi atrofi pada myoma.
 • Pada wanita yang diterapi dengan GnRH agonis, myoma akan
mengecil, namun dengan pemberian progesterone bersama-sama
agonis pertumbuhan myoma akan meningkat.
Patofisiologi
1. Aspek terpenting pada etiologi fibroid ini tidak diketahui.
2. Namun begitu, satu hipotesis peningkatan estrogen dan progesterone
dapat meningkatkan proses mitosis yang dapat menyumbang pada
pertumbuhan myoma.
3. Ada juga yang beranggapan bahawa pembentukan myoma sama
dengan respon tubh terhadap luka, analog pada pembentukan keloids
akibat operasi.
4. Luka yang iskemia yang menyebabkan subsatansi vasokonstriksi
dilepaskan pada saat haid. Peningkatan sekresi prostaglandin dan
vasopressin oleh endometrium pada dismenorrhea .
5. Selepas kecederaan vaskular, basic fibroblast growth factor (bFGF)
merupakan hal yang penting pada proliferasi otot polos, dan faktor ini
dikeluarkan dengan banyak pada myoma.
http://www.ehponline.org/members/2003/5787/5787.html
Klasifikasi
1. Diklasifikasikan berdasarkan dari lokasi dan arah tumbuh.
• Myoma subserosa : berasal dari myocyte yang berhubungan dengan
serosa uteri dan tumbuh ke arah luar.
• Myoma pedunkulata : berlekatan hanya dengan miometrium
progenitor.
• Myoma parasitik : variasi subserosa yang melekat dengan struktur
pelvis untuk mendapatkan sumber makanan (vascular) dan
mungkin akan lepas atau tidak lepas.
• Myoma intramural : pertumbuhannya memusat kepada dinding
uterus.
• Myoma submukosa : berdekatan dengan endometrium dan tumbuh
secara bulging ke kavitas endometrium.
 2. Hanya 0.4% tumbuh di serviks. Juga ditemukan tetapi secara jarang
pada ovary, ligament tuba falopii, vagina dan vulva.

Epidemiologi
1. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25
tahunmempuyai sarang myoma, pada wanita kulit hitam ditemukan
lebih banyak. Mioma belum pernah ditemukan sebelum terjadinya
menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma
yang masih tumbuh.
2. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20%-30% dari seluruh wanita.
Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39% - 11.7% pada semua
penderita ginekologiyang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan
pada wanita umur 35-45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada
wanita 20 tahun dan wanita post menopause.
3. Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya untuk
berkembang mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah
hamil atau hanya satu kali hamil. Statistic menunjukkan 60% mioma
uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya
hamil satu kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat
keluarga, ras, kegemukan dan nullipara.
Gejala
1. Perdarahan
• Merupakan gejala yang paling sering yang dikenali sebagai
menorragia.
2. Kurang selesa di bagian pelvis
• Sensasi tekanan, frekuensi urinasi, inkontinensia, dan konstipasi.
3. Dismenorrhea
4. Infertilitas
• Mekanisme belum jelas
• 2-3 % daripada kasus infertilitas berkaitan dengan mioma.
 5. Pembentukan eritropoetin yang berlebihan
Diagnosa banding
1. Adenomiosis
2. Neoplasma ovarium
3. Kehamilan
Diagnosis
1. Anamnesis
• Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma
lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.
2. Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri
dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang
keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit.
3. Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan laboratorium
Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat
perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi.
Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah
Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan
lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.
• Imaging
Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan
homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat
sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang
terlihat tumor dengan kalsifikasi.
Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri
yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil.
MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah
mioma uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal.
3. Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi.
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa
pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada
mioma submukoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat
vagina.
4. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan
apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena
keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi
kehamilan adalah 30-50%.
5. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan
terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominan atau
pervaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih
kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya.
Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan.
6. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan
timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya
dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat
uterus.
7. Terapi mioma yang lain adalah:
• NSAIDS
• Terapi hormonal
• Androgen
• GnRH agonis
• GnRH antagonis
• Anti – progestin
• Embolisasi arteri uterine
• Miomektomi
• Laparoskopi miomektomi
• Ablasi endometrial
• Miolisis
 1. Degenerasi ganas.
• Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya
0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari
semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan
pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat.
• Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat
membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam
menopause.
2. Torsi (putaran tangkai).
• Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul
gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis.
• Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi
terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.

3. Nekrosis dan infeksi

• Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang

diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya.

Pencegahan

1. Etiologi sebenar tidak dapat dikenalpasti. Tiada langkah pencegahn

yang dapat diambil.

Prognosis
1. Kebanyakan myoma asimtomatis dan tidak memerlukan pengobatan.
Pada yang mempunyai gejala, histerektomi merupakan pengobatan
tuntas. Miomektomi juga memberikan hasil yang baik, dan histeroskopi
miomektomi memberikan hasil yang baik pada myoma submukosal
yang simtomatis.
2. Pengobatan menggunakan GnRH mengurangkan kira-kira 40%-60%
ukuran tumor selepas 3 bulan pengobatan, namun setengah daripada
mioma tumbuh kembali apabila pengobatan dihentikan.
3. Mioma selalunya berhenti tumbuh atau muncul setelah menopause.

Organ reproduktif wanita

1. Anatomi
• Organ genital eksterna :
a)
b) Labia minora
c) Labia mayora
d) Hymen
e) Clitoris
f) Orificium uretra eksterna
g) Orificium vaginalis eksterna
• • Organ genital interna :
a)
b) Vagina
c) Uterus
d) Tuba falopii
e) Serviks
f) Ovari
2.
3. Fisiologi kitar haid
• Fasa folikular
Berlaku pada hari pertama haid sehingga berlaku menstruasi.
Pada fase ini folikel dibentuk untuk menjalani proses ovulasi.
Stadium awal fase ini dimulai dengan peningkatan FSH pada hari
pertama siklus dan diakibatkan oleh turunnya progesterone dan
estrogen pada siklus haid yang sebelumnya serta hilangnya
inhibisi FSH daripada hormone-hormon ovary ini. FSH
mengstimulasi pembentukan 15-20 folikel setiap bulan dan juga
mengstimulasi sekresi estradiol dengan meregulasi sekresi
androgen oleh teka eksterna dan menginduksi reseptor enzim
aromatase pada sel-sel granulose. FSH seterusnya akan
mengiduksi ekspresi reseptor FSH oleh folikel. Setelah kadar
estradiol meningkat dibawah pengaruh FSH, estradiol
menginhibisi sekresi FSH dan kadar FSH menurun. Dalam
keadaan normal, satu folike akan bertukar menjadi folikel
dominan untuk diovulasi, manakala, folikel-folikel lain akan
mengalami atresia. Sel folikel yang dominan akan terus
menghasilkan estradiol yang diperlukan untuk pematangan
sempurna. Folikel-folikel yang lain tidak dapat menghasilkan
estradiol yang mencukupi dan mengalmai atresia. Folikel yag
dominan menjadi matang dan menghasilkan estrogen dengan
lebih banyak. Kadar estrogen berada dikadar yang maksimal
pada akhir fase folikular. Pada tahap ini, estrogen menghantar
positive feedback pada LH yang menyebabkan LH surge.
• Ovulasi
LH surge penting untuk ovulasi. Dibawah pengaruh LH, oosit
primer masuk ke stadium akhir meiosis pertama dan membelah
kepada oosit sekunder dan badan Barr pertama. LH surge juga
menginduksi enzim-enzim proteolitik yag mengdegredasi sel
pada permukaan folikel, dan mengstimulasi angiogenesis di
 dalam dinding folikular dan sekresi prostaglandin. Efek LH ini
dapat menyebabkan folikel pecah dan rupture. Pada ovulasi juga,
oosit dan korona radiate keluar ke ruang peritoneal. Oosit
melekat pada ovary dan kontraksi otot tuba fallopi akan
membawa oosit kontak dengan epithelium tuba untuk
memulakan migrasi melalu oviduct.
• Fase luteal
Didefinisikan sebagai luteinisasi komponen-komponen folikel
yang tidak diovulasi dan dimulakan oleh LH surge. Sel granulose,
sel techa, dan jaringan ikat semuanya diubah menjadi korpus
leteum yang kemudiannya mengalami atresia. Efek yang
terbesar pada LH surge adalah pertukaran sel-sel granulosa
daripada sel-sel androgen-converting kepada sel-sel
progesterone-synthesizing, ekspresi reseptor-reseptor LH yang
baru akan meningkatkan sintesis progesterone dan menurunkan
affinitas sel-sel granulosa kepada estrogen dan FSH. Perubahan-
perubahan ini akan meningkatkan sekresi progesteron dengan
sedikit sekresi estrogen. Puncak sekresi progesterone oleh
korpus luteum adalah diantara 5-7 hari selepas ovulasi. Kadar
progesterone yang tinggi akan menyebabkan feedback negative
pada GnRH dan GnRH akan berkurang, sekresi FSH dan LH juga
akan berkurang. Korpus luteum akan kehilangan reseptor-
reseptor FSH dan LH. Kurangnya stimulasi daripada FSH dan LH
selepas 14 hari akan menyebabkan korpus luteum mengalami
atresia dan berubah menjadi korpus albikan. Dengan turunnya
kadar estrogen dan progesteron, feedback negatif yang
mengontrol FSH akan hilang dan kadar FSH akan kembali
meninggi dan siklus haid seterusnya akan berlangsung.
Daftar pustaka
1. Diagnosis dymenorrhea dan infertilitas. Diunduh dari:
http://symptoms.wrongdiagnosis.com/cosymptoms/dysmenorrhea/infer
tility.htm
2. Uterine myoma. Diunduh dari:
http://umed.med.utah.edu/rotations/year3/ob-
gyn/topics/uterinemyomas.pdf
3. Fibroid tumor of uterus. Diunduh dari:
http://www.mdguidelines.com/fibroid-tumor-of-uterus/prognosis
4. Uterine fibroids
http://www.mayoclinic.com/health/uterine-fibroids/DS00078
5. Uterine myoma. Diunduh dari :
http://www.healthcoachmd.com/handouts/uterine%20myomas.html
6. Pelvic mass, uterus leiomyoma. Williams gynecology. J O. Schorge, J I.
Schaffer, L M. Halvorson, B L. Hoffman, K D. Bradshaw, F. G
Cunningham. Mc Graw Hill. 2008: 413-434.
7. Anatomi organ reproduktif. Atlas anatomi manusia Sobotta. R. Putz dan
R. Pabst. Penerbit buku kedokteran. 2006: 200-9
8. Human physiology. Menstrual cycle. Lauralee Sherwood. Thomson
Brooks/Cole 6th edition. 2007: 761-2