PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL PS-GRADUAO EM MEDICINA E CINCIAS DA SADE

Graziella Gasparotto Baiocco

A UTILIZAO DO CATETER CENTRAL DE INSERO PERIFRICA NO AMBIENTE HOSPITALAR

Porto Alegre 2009

GRAZIELLA GASPAROTTO BAIOCCO

A UTILIZAO DO CATETER CENTRAL DE INSERO PERIFRICA NO AMBIENTE HOSPITALAR

Dissertao apresentada como requisito para obteno do grau de Mestre pelo Programa de Ps-Graduao em Medicina e Cincias da Sade da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul.

Orientador: Professor Dr. Jefferson Luis Braga da Silva

Porto Alegre 2009

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAO NA PUBLICAO (CIP) B162u Baiocco, Graziella Gasparotto A utilizao do cateter central de insero perifrica no ambiente hospitalar / Graziella Gasparotto Baiocco. Porto Alegre: PUCRS, 2009. 88 f.: graf. tab. Orientao: Prof. Dr. Jefferson Lus Braga da Silva. Dissertao (Mestrado)Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande Sul. Faculdade de Medicina. Curso de Ps-Graduao em Medicina e Cincias da Sade. rea de Concentrao: Clnica Cirrgica. 1. CATETERISMO PERIFRICO/enfermagem. 2. CATETERISMO VENOSO CENTRAL/enfermagem. 3. CATETERISMO PERIFRICO/utilizao. 4. CATETERISMO VENOSO CENTRAL/utilizao. 5. INFUSES INTRAVENOSAS/ enfermagem. 6. ASSISTNCIA HOSPITALAR. 7. PACIENTES INTERNADOS. 8. ESTUDOS DE COORTES. 9. ESTUDOS PROSPECTIVOS. I. Silva, Jefferson Lus Braga da. II. Ttulo. C.D.D. 615.63 C.D.U. 616-089.819.1:615.451.1(043.3) N.L.M. WB 365
Rosria Maria Lcia Prenna Geremia Bibliotecria CRB 10/196

GRAZIELLA GASPAROTTO BAIOCCO

A UTILIZAO DO CATETER CENTRAL DE INSERO PERIFRICA NO AMBIENTE HOSPITALAR

Dissertao apresentada como requisito para obteno do grau de Mestre pelo Programa de Ps-Graduao em Medicina e Cincias da Sade da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul.

Orientador: Prof. Dr. Jefferson Luis Braga da Silva

Aprovada em __ de ___________________ de _____, pela Comisso Examinadora.

COMISSO EXAMINADORA

________________________________________________ Professor Doutor Cludio Cor Mottin

_______________________________________________ Professor Doutor Gustavo Franco Carvalhal

_______________________________________________ Professor Doutor Dirceu Carrara

________________________________________________ Professor Doutor Jefferson Luis Braga da Silva

Aos meus Pais, por sempre me incentivarem a estudar; em especial minha Me, pelo exemplo de vida. Ao meu Professor e Orientador Dr. Jefferson Luis Braga da Silva. Ao Grupo de Cateteres da Associao

Hospitalar Moinhos de Vento, pela colaborao e para que com o resultado deste trabalho possamos continuar cada vez mais atuantes. A todos que de alguma forma me apoiaram e estiveram presentes ao longo desta etapa da minha vida acadmica.

Deficiente aquele que no consegue modificar sua vida, aceitando as imposies de outras pessoas ou da sociedade em que vive, sem ter conscincia de que dono do seu destino. Louco quem no procura ser feliz com o que possui. Cego aquele que no v seu prximo morrer de frio, de fome, de misria, e s tem olhos para seus mseros problemas e pequenas dores. Surdo aquele que no tem tempo de ouvir um desabafo de um amigo, ou o apelo de um irmo, pois est sempre apressado para o trabalho e quer garantir seus tostes no fim do ms. Mudo aquele que no consegue falar o que sente e se esconde por trs da mscara da hipocrisia. Paraltico quem no consegue andar na direo daqueles que precisam de sua ajuda. Diabtico quem no consegue ser doce. Ano quem no sabe deixar o amor crescer. E, finalmente, a pior das deficincias ser miservel, pois: Miserveis so todos que no conseguem falar com Deus.

Renata Vilella

RESUMO

O Cateter Central de Insero Perifrica (CCIP) est em expanso no ambiente hospitalar devido ao resultado positivo durante a sua utilizao. O presente estudo objetivou analisar o histrico da utilizao do CCIP em paciente adultos e internados no ambiente hospitalar desde a sua implantao na instituio no ano 2000 at o ano de 2007. O estudo teve uma abordagem de coorte histrica com coleta de dados retrospectiva atravs de busca em pronturios e fichas de acompanhamento do Grupo de Cateteres da Associao Hospitalar Moinhos de Vento em Porto Alegre, RS, e ocorreu nos meses de fevereiro, maro e abril de 2009. A amostra estudada totalizou 229 cateteres inseridos no perodo proposto. Pde-se perceber uma curva de crescimento na utilizao do CCIP que no ano de 2000 teve apenas um cateter inserido, no ano 2004 totalizou 39 cateteres e no ano 2007 apresentou a insero de 57 cateteres. A faixa etria dos pacientes que utilizaram o CCIP concentrou-se entre os 70-79 anos com 61 cateteres inseridos, e o sexo masculino predominou na amostra estudada com 162 pacientes. Nas informaes referentes s doenas, a maior ocorrncia se mostrou no grupo formado por pacientes com anemia, aplasia da medula, leucemia, HIV e linfoma, representando 17,9% (n=41). Em relao s indicaes ao uso do CCIP predominou a caracterizao antibioticoterapia, que se fez presente em 54,1% (n=124) da amostra. No que diz respeito s informaes para a confirmao radiolgica do CCIP, a veia cava se mostrou prevalente entre os investigados e foi observada em 68,1% (n=156) dos pacientes. Quanto aos motivos que levaram retirada do cateter, prevaleceu a retirada mediante a alta do paciente, o que ocorreu em 52,4% (n=120) da amostra. Percebeu-se que a utilizao do CCIP no ambiente hospitalar est em expanso e que a enfermagem tem papel fundamental, na insero, manuteno e remoo do CCIP; um espao conquistado e que dever ser mantido atravs dos resultados promissores deste dispositivo.

Palavras chaves: Cateter Central de Insero Perifrica; Enfermagem; Terapia Intravenosa.

ABSTRACT

The Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) is increasing at the hospital range due to the positive results obtained. The present study aimed to analyze the historical of its usage in adult patients and in hospital environment inmates since its implementation in 2000 until 2007. The study had an historical cohort approach with a retrospective data collection, by searching in prompt-books and follow-up reports from the Grupo de Cateteres da Associao Hospitalar Moinhos de Vento, in Porto Alegre, RS, and has occurred in February, March and April, 2009. The sample analyzed added up to 229 catheters inserted during this period. We noticed an increase curve in the usage of PICC: in 2000 there was only one inserted; in 2004, 39 were inserted; and in 2007 there were 57 catheters inserted. The age bracket involving patients using PICC concentrated in the 70-79 years old gap, with 61 inserted and male patients dominated in the sampling with 162. Considering information concerning the pathologies, the biggest incidence was checked in a group composed of patients with anemia, marrow aplasia, leukemia, HIV, and lymphoma, representing 17,9% (n=41). In relation to the indications of the PICC usage, the antibiotic therapy characterization dominated, appearing in 54,1% (n=124) of the sampling. Regarding the information to the radiological verification of PICC, vena cava manifested its prevalence among the researched and it was noticed in 68,1% (n=156) of the patients. In concern of the motivations which lead to the removal of the catheter, prevailed the removal by means of the patient discharge, occurring in 52,4% (n=120) of the sampling. We realized that the PICC usage at the hospital environment is expanding and that nursing has a fundamental role in inserting, maintenance and removing PICC. Its a gained room and it must be sustained through the promising results of this device.

Key-words: Peripherally Inserted Central Catheter; Nursing; Intravenous Therapy.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Distribuio absoluta e relativa do nmero de pacientes atendidos por ano ............................................................................................. Figura 2: Distribuio absoluta e relativa da faixa etria (anos) .................. Figura 3: Distribuio absoluta e relativa do sexo ........................................ Figura 4: Distribuio absoluta e relativa para o uso do CCIP .................... Figura 5: Distribuio relativa para o vaso acessado ................................... Figura 6: Distribuio relativa para a presena e ausncia de dor .............. Figura 7: Distribuio absoluta e relativa para os escores de dor .............. Figura 8: Distribuio absoluta e relativa para as dificuldades durante a insero do cateter ........................................................................................... Figura 9: Distribuio absoluta e relativa para as complicaes durante a insero do CCIP .............................................................................................. Figura 10: Distribuio absoluta e relativa para a confirmao radiolgica do CCIP .......................................................................................... Figura 11: Distribuio absoluta e relativa da ocorrncia de complicaes durante o uso do CCIP ............................................................ Figura 12: Distribuio absoluta e relativa caracterizando as complicaes durante o uso do CCIP ............................................................ Figura 13: Distribuio absoluta e relativa dos perodos que o cateter foi utilizado ............................................................................................................. Figura 14: Distribuio absoluta e relativa dos motivos da retirada do cateter ................................................................................................................ Figura 15: Grfico de evoluo, segundo o ano de investigao, do nmero de atendimentos e da proporo de complicao durante a insero e a utilizao do CCIP ....................................................................... Figura 16: Intervalo de confiana da mdia de idade segundo o vaso acessado ............................................................................................................ Figura 17: Distribuio relativa do nmero de pacientes com complicaes durante a insero do CCIP em relao ao vaso acessado .

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Figura 18: Grfico Box-Plot do tempo de utilizao do cateter segundo a presena e ausncia de complicaes durante a insero do CCIP ........... Figura 19: Grfico Box-Plot do tempo de utilizao do cateter segundo a presena e ausncia de complicaes durante o uso do CCIP ...................

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Distribuio absoluta e relativa para o sexo, faixa etria e doenas ............................................................................................................. Tabela 2: Distribuio absoluta e relativa para as variveis uso CCIP, vaso cessado e dor ........................................................................................... Tabela 3: Distribuio absoluta e relativa para as variveis complicaes durante a insero do uso do CCIP, confirmao radiolgica, complicaes durante o uso do CCIP e faixas de tempo de utilizao do cateter ................................................................................................................ Tabela 4: Distribuio absoluta e relativa para a retirada do cateter .......... Tabela 5: Distribuio do nmero de inseres, presena de dor, presena de complicaes e a realizao de duas ou mais punes, segundo o ano do atendimento ....................................................................... Tabela 6: Medidas descritivas para a dor, dificuldades, complicaes, tempo de utilizao do CCIP e idade, segundo o vaso acessado ............... Tabela 7: Medidas de tendncia central e de variabilidade para o tempo de utilizao do CCIP em relao s variveis dor, dificuldades e complicaes durante e aps a utilizao do CCIP ...................................... Tabela 8: Distribuio absoluta e relativa das doenas segundo as complicaes durante a insero e a utilizao do CCIP .............................

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SUMRIO

1 INTRODUO ................................................................................................. 2 FUNDAMENTAO TERICA ...................................................................... 2.1 Histria da terapia intravenosa ................................................................. 2.2 Princpios da terapia intravenosa ............................................................. 2.3 Dispositivos intravenosos convencionais ............................................... 2.4 O surgimento do CCIP e suas caractersticas ......................................... 2.5 A utilizao do CCIP no ambiente hospitalar ........................................... 2.5.1 Indicaes do CCIP ................................................................................. 2.5.2 Vantagens ................................................................................................. 2.5.3 Contra-indicaes .................................................................................... 2.5.4 Desvantagens ........................................................................................... 2.5.5 Limitaes ................................................................................................ 2.5.6 A utilizao da ultra-sonografia em punes venosas ........................ 2.6 Infeces relacionadas a cateteres venosos ........................................... 2.6.1 Complicaes relacionadas ao CCIP ..................................................... 2.6.2 Recomendaes relacionadas ao uso do CCIP .................................... 2.7 Aspectos ticos e legais ............................................................................ 3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS ........................................................ 3.1 Tipo de estudo ............................................................................................ 3.2 Cenrio do estudo ...................................................................................... 3.3 Populao e amostra .................................................................................. 3.4 Coleta de dados .......................................................................................... 3.5 Anlise dos dados ...................................................................................... 3.6 Aspectos ticos .......................................................................................... 4 RESULTADOS ................................................................................................ 4.1 Anlise comparativa ................................................................................... 4.1.1 Inseres e complicaes ...................................................................... 4.1.2 Comparaes com o vaso acessado ..................................................... 4.1.3 Comparaes com o tempo de utilizao do CCIP .............................. 4.1.4 Comparaes com as doenas ........................................................... 5 CONSIDERAES FINAIS ............................................................................ REFERNCIAS .................................................................................................. APNDICE ......................................................................................................... APNDICE A Termo de compromisso para utilizao de dados .............. APNDICE B Artigo submetido Revista Latino-Americana de Enfermagem ...................................................................................................... ANEXOS ............................................................................................................. ANEXO A Protocolo de acompanhamento do CCIP ................................... ANEXO B Carta de aprovao ......................................................................

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ANEXO C Parecer do Comit de tica em Pesquisa .................................. ANEXO D Comprovante de submisso do artigo .......................................

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1 INTRODUO

O Cateter Central de Insero Perifrica (CCIP) tornou-se, a partir da dcada de 1980, uma opo segura e com baixo ndice de complicaes na terapia intravenosa dentro do ambiente hospitalar6.

Inmeros dispositivos intravenosos so utilizados no ambiente hospitalar para administrao de fludos e medicamentos, administrao de nutrio parenteral, monitoramento hemodinmico, infuso de hemoderivados e coletas de exames de sangue. Estes permitem acesso rpido corrente sangunea e cada dispositivo tem sua real indicao, assim como suas potenciais complicaes7.

O uso do Cateter Central de Insero Perifrica encontra-se em expanso devido aos resultados positivos de seu emprego, um maior conhecimento dos enfermeiros acerca dos diversos dispositivos vasculares e suas indicaes, o desenvolvimento de materiais mais biocompatveis na fabricao de CCIP e o melhor gerenciamento dos riscos com maior segurana e conforto para o paciente1.

A utilizao de cateteres venosos no ambiente hospitalar uma prtica diria e de extrema importncia. O Cateter Central de Insero Perifrica comeou a ser introduzido no meio hospitalar, principalmente no hospital em estudo, no ano de 1998, primeiramente com mais nfase na rea da neonatologia e posteriormente, no ano 2000, em pacientes adultos.

O CCIP um dispositivo intravenoso que permite a infuso de solues com extremos de pH e osmolaridade, drogas vesicantes ou irritantes e Nutrio Parenteral Total (NPT).13

As principais vantagens deste cateter so a sua introduo beira do leito, inserido por Enfermeiras habilitadas, relato de dor mnima na hora da insero, e baixo ndice de complicaes desde sua colocao at sua manuteno.

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Para a realizao do procedimento so necessrias a capacitao e a qualificao das Enfermeiras por meio de cursos oferecidos principalmente pelas Sociedades de Enfermagem, segundo diretrizes da Infusion Nurses Society (INS) e pelo Center for Diseases Control and Prevention (CDC), rgos com sede nos Estados Unidos da Amrica11, 12.

A partir do momento em que a implantao do CCIP passou a integrar a rotina da Associao Hospitalar Moinhos de Vento, sendo considerada atribuio das Enfermeiras, criou-se um Grupo de Referncia em Cateteres em 2001 visando padronizao da sua insero, manipulao, manuteno e remoo. Percebeu-se a necessidade da implantao de protocolos e a educao continuada da equipe de enfermagem para o sucesso da terapia intravenosa.

O presente trabalho objetivou relatar e analisar o histrico da utilizao do Cateter Central de Insero Perifrica em pacientes adultos internados no ambiente hospitalar, desde o incio da sua implantao, de 2000, quando o primeiro cateter foi inserido, a 2007. Os objetivos especficos foram: traar o perfil dos pacientes que utilizaram o CCIP na instituio, no perodo em estudo; conhecer as principais indicaes de uso do CCIP nestes pacientes; analisar as complicaes mais freqentes dos pacientes que utilizaram CCIP; verificar os motivos da retirada do CCIP; conhecer o tempo de permanncia do CCIP nestes pacientes; e verificar o controle da dor registrado no pronturio na hora da insero do cateter.

Cumprindo exigncia do curso, ao final do trabalho, encontra-se a cpia do artigo submetido Revista Latino-Americana de Enfermagem (apndice B), bem como do respectivo comprovante de submisso referida revista (anexo D).

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2 FUNDAMENTAO TERICA

2.1 Histria da terapia intravenosa

O incio da terapia intravenosa foi com a descoberta da circulao sangunea em 1616, com Sir William Harvey. Ele foi o primeiro a descobrir que o corao tanto um msculo quanto uma bomba e passou a lecionar e instruir novos mdicos pela Europa6.

A infuso de soluo salina em pacientes para tratar casos de diarria incurvel foi utilizada pela primeira vez em 1832, durante uma ecloso de clera na sia e na Europa, pelo Dr. Thomas Latta, que publicou seus resultados em The Lancet no mesmo ano, registrando que, dos vinte e cinco casos pesquisados e tratados com soluo salina, oito pacientes sobreviveram6. Durante o sculo XIX, houve grandes avanos da medicina, e um dos primeiros foi a transfuso homem-ahomem, realizada pela primeira vez em 1834, em Londres.

Na segunda metade do sculo XIX, os conhecimentos sobre bacteriologia, doena e farmacologia revelaram novos caminhos e resoluo de problemas para a medicina. Em 1889, a lavagem das mos e o uso de luvas em procedimentos cirrgicos foram iniciados por William Halsted, o que diminuiu a mortalidade em at 90%2.

A terapia intravenosa teve incio com a fabricao da agulha hipodrmica, veio evoluindo constantemente e hoje substitui quase que por completo as outras vias de administrao para tratamento com lquidos e eletrlitos, tendo se tornado parte importante na teraputica dos internados, domiciliares e ambulatoriais7.

Em 1929, descobriu-se que um vaso central poderia ser acessado atravs de uma puno perifrica, e que atravs da introduo de um tubo de borracha se conseguiria migrar at um vaso calibroso tal como a veia cava superior. A eficcia do procedimento foi comprovada na dcada de 1950, quando se observou que as

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drogas que alcanavam os grandes vasos se diluam, diminuindo assim os riscos de reaes inflamatrias e tromboses10.

2.2 Princpios da terapia intravenosa

A administrao de lquidos por via intravenosa realizada no hospital ou no ambiente domiciliar, e tem como finalidade a reposio de lquidos, administrao de medicamentos e fornecimento de nutrientes quando nenhuma outra via est disponvel35.

Toda terapia intravenosa tem como princpios bsicos: uma prescrio mdica clara, concisa, legvel, assinada e datada; a implantao do Processo de Enfermagem; a identificao correta do paciente e a confirmao da terapia indicada; e a considerao dos direitos do paciente orientao clara ou recusa ao tratamento. Tais princpios almejam: o sucesso da terapia; a minimizao das complicaes relacionadas; o conforto e satisfao do paciente; e a reduo de custos e suprimentos5.

O objetivo da terapia intravenosa dividido em trs importantes categorias: terapia de manuteno: tem como prioridade a reposio das perdas insensveis, fornecendo nutrientes que suprem as necessidades dirias do paciente de gua, eletrlitos e glicose; terapia de reposio: necessria para suprimento de fluidos eletrlitos e hemocomponentes em pacientes que apresentam dficit devido a estresse agudo tais como hemorragias, plaquetopenias, vmito, diarria e jejum; e terapia de correo: para perdas contnuas, alcanada em base de uma avaliao diria, sendo que a restaurao do desequilbrio hidroeletroltico imperiosa para a manuteno da homeostasia11.

Inmeros dispositivos intravenosos so utilizados no ambiente hospitalar para administrao de fludos e medicamentos, administrao de nutrio parenteral e

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monitoramento hemodinmico, entre outros. Estes permitem acesso rpido corrente sangunea e cada dispositivo tem sua real indicao, assim como suas potenciais complicaes7.

2.3 Dispositivos intravenosos convencionais

O mercado internacional na rea da terapia intravenosa apresenta diversas alternativas com relao a dispositivos intravenosos, pois, dependendo do material utilizado na sua composio, eles podem permanecer inseridos nos pacientes por diferentes perodos.36

Entre as alternativas disponveis no mercado, as de maior interesse para o tema do presente estudo so: cateter perifrico curto tipo abocath, jelco, construdo em

politetrafluoretileno (PTFE) sobre agulha hipodrmica comum, introduzido atravs de puno venosa simples, retirando-se a agulha aps a puno, e permanecendo apenas o cateter, que pode ser mantido por no mximo 72 horas, fixado por curativo na pele; cateter central de curta permanncia tipo intracath, tambm construdo de PTFE, introduzido atravs de puno percutnea realizada por mdicos em veia subclvia e ou jugular. O cateter fica por dentro da agulha, a qual est protegida por uma capa plstica, e este fixado atravs de sutura e curativo na pele, podendo ser mantido por no mximo quinze dias; cateter central de mdia permanncia tipo mono lmen, duplo lmen ou triplo lmen, inserido por tcnica de Seldinger, com fio guia, por mdicos, em veias subclvia, jugular ou femoral. Ele construdo em poliuretano, e permanece no interior da veia, fixado por sutura na pele, podendo ser mantido por vrias semanas a meses; cateter central semi-implantvel de longa permanncia tipo broviac, hickman, construdo em silicone, inserido atravs de tcnica cirrgica com tuneilizao e fixao do cuff como proteo no tecido subcutneo. O procedimento realizado por mdicos, e o cateter posicionado em veia

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central, podendo permanecer por longos perodos no paciente, pois aps alguns dias forma-se uma camada de fibrina em torno do cuff que o faz ficar seguro e sem riscos de tracionamento. O cateter no precisa ter pontos de fixao; e cateter central totalmente implantvel, de longa permanncia tipo portcath, desenvolvido para proporcionar acesso seguro e confivel para infuso de drogas quimioterpicas principalmente. Inserido com tcnica cirrgica por mdicos, e constitudo por duas partes: um reservatrio siliconado, que suturado no tecido subcutneo; e o cateter, que inserido em veia central e conectado ao reservatrio, sendo necessrio, para sua utilizao, puno com agulha especfica, mantida com curativo.

2.4 O surgimento do CCIP e suas caractersticas

O Cateter Central de Insero Perifrica foi utilizado pela primeira vez em uma unidade de cuidados intensivos6. No Brasil, passou a ser empregado a partir de 1990, primeiramente em neonatologia, devido ao seu pequeno dimetro e sua flexibilidade, e seu uso em adultos teve incio em 199518. Atualmente, no pas, tem sido utilizado mais na rea da neonatologia e servios de oncologia e terapia intensiva, ainda com poucos trabalhos sobre o assunto2.

A partir de 1996, a Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva (SOBETI) foi a primeira fundao a ministrar cursos de treinamento e qualificao da passagem do CCIP para enfermeiros11.

Os CCIPs so produzidos com material considerado biocompatvel. A biocompatibilidade do material do qual feito o CCIP o resultado da aplicao de novas tecnologias, cujo objetivo final o desenvolvimento de materiais de cateteres que sejam menos trombognicos e que possuam menor capacidade de propiciar colonizaes de bactrias. O elastmero de silicone e de poliuretano so os materiais mais utilizados no desenvolvimento de cateteres1.

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Os diagnsticos mais comuns para emprego do CCIP so: neoplasias, infeces extensas de feridas, osteomielites, fibrose cstica, pneumonias,

pancreatite, Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA, ou, em ingls, AIDS), doena de Crohn, dor terminal e endocardite, entre outras6.

Para a passagem do CCIP necessria a habilitao do enfermeiro, exigida pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)8. Nas instituies em que o uso do CCIP implantado, deve ser elaborada uma estratgia de educao continuada que permita capacitar os profissionais quanto sua manipulao e manuteno, evitando assim complicaes9.

A insero do CCIP exige alta complexidade tcnica e conhecimentos cientficos. No Brasil, procedimento privativo dos enfermeiros e mdicos que realizam o curso de capacitao, que inclui os contedos terico-prticos relativos insero, manuteno e remoo do CCIP30.

As vantagens da utilizao do CCIP, quando comparadas a outros cateteres centrais, esto bem documentadas: reduo do risco de pneumotrax na insero, reduo do risco de sepse por colonizao da pele em torno da insero, reduzido custo na sua insero quando comparados a outros cateteres tuneilizados, menos desconforto relatado pelos pacientes, e fcil manuteno25, 26.

O CCIP um dispositivo intravenoso inserido atravs de uma veia superficial da extremidade e progride por meio de uma agulha introdutora e com a ajuda do fluxo sanguneo, at o tero mdio distal da veia cava superior ou da veia cava inferior, quando inserido pela veia safena, adquirindo caractersticas de cateter central. Esse dispositivo possui um ou dois lmens. Quanto ao calibre varia de 14 a 24 Gauge ou 1 a 5 French (Fr). flexvel, radiopaco, de paredes lisas e homogneas, feito com material bioestvel e biocompatvel, como o silicone, poliuretano ou polietileno30.

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2.5 A utilizao do CCIP no ambiente hospitalar

Um estudo realizado em um Hospital no Canad, em 2006, mostrou que os CCIPs tm sido priorizados com relao aos Cateteres Venosos Centrais (CVCs) para indicaes de uso de antibitico por tempo prolongado e para nutrio parenteral total. Perceberam-se, na pesquisa, poucas complicaes na sua utilizao e custo mais barato19.

No Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York, estudo realizado em 2006, prospectivamente analisando 351 cateteres inseridos e observados em um ano, constatou que o CCIP foi o cateter mais utilizado e mais vantajoso para pacientes oncolgicos. Reforou a importncia de treinamentos das equipes para insero, manuteno e remoo do CCIP, e que a veia baslica foi a mais utilizada para insero deste20.

2.5.1 Indicaes do CCIP

O CCIP considerado um acesso venoso confivel, j que se encontra instalado em veia central de grosso calibre. Ele est indicado quando a previso de uma terapia intravenosa prescrita variar de acima de cinco dias a vrios meses; para administrao de antibiticos por longo tempo (de duas a trs semanas a vrios meses); para infuso de agentes antineoplsicos, drogas irritantes ou vesicantes ou aquelas que apresentem extremos de pH e osmolaridade; para infuso de sangue total e/ou hemoderivados; para verificao de presso venosa central em unidades de tratamento intensivo e de acordo com a preferncia do paciente11.

Deve haver um critrio para tempo de permanncia do CCIP. Se a durao do cateter exceder um ano, deve-se considerar a colocao de um cateter venoso central de longa permanncia11.

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2.5.2 Vantagens

O CCIP apresenta-se disponvel em vrios calibres e comprimentos; propicia uma permanncia prolongada; pode ser utilizado para todos os tipos de solues; radiopaco, o que permite a confirmao do seu posicionamento atravs de RX; no h limites de idade para sua utilizao; elimina a necessidade de mltiplas venopunes perifricas com trocas freqentes de acesso e preservao da rede venosa perifrica, propiciando um aumento do conforto e satisfao do paciente, bem como uma reduo do estresse do paciente e equipe de enfermagem; e sua insero menos traumtica e no demanda procedimento cirrgico ou punes s cegas, eliminando ou reduzindo os riscos de complicaes na insero21, 34.

Por ser um dispositivo central, propicia maior hemodiluio da terapia IV administrada e reduo dos riscos associados infiltrao, equimoses e hematomas e extravasamentos no subcutneo, alm de possibilitar uma segura assistncia ambulatorial e/ou domiciliar, com maior relao custo/benefcio21.

2.5.3 Contra-indicaes

So contra-indicadas sua recomendao e utilizao: quando o paciente apresentar infeco da pele ou subcutneo prximo ao local proposto para insero; em flebites, tromboflebites, tromboses ou extravasamentos qumicos; na presena de leses drmicas que possam comprometer a insero e os cuidados posteriores com o CCIP; nas alteraes anatmicas (estruturais ou venosas) que possam impedir a correta progresso do CCIP (punes venosas prvias, disseces, leses ou cirurgias prvias que possam ter alterado a anatomia venosa ou o retorno venoso); se h deficincia de acesso venoso perifrico; e em alteraes neurolgicas ou ortopdicas21.

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2.5.4 Desvantagens

So apontadas como desvantagens: o abalo da auto-imagem, muito comum em adolescentes e jovens; a restrio de movimentos quando o CCIP inserido na fossa antecubital e fixado inadequadamente; a necessidade de cuidados dirios a semanais, forando o retorno do paciente ao hospital, mesmo quando em intervalo de tratamento; e possveis preocupaes do cliente que possam surgir e aumentar de intensidade, pela utilizao de um dispositivo fixado apenas atravs de curativo18.

Outras desvantagens so: a necessidade de troca de curativo estril a cada cinco ou sete dias; a lavagem do cateter com heparina e ou soluo fisiolgica; a quebra e ou rompimento do cateter devido manipulao incorreta; e tambm a necessidade de instalao e fixao apropriadas. Alm disso, nos CCIPs s permitida a infuso de hemoderivados e a coleta de amostras sanguneas em dispositivos a partir de 3.8 Fr6.

2.5.5 Limitaes

As limitaes no uso do CCIP dizem respeito: doena cardaca com edema: veias de difcil acesso e risco de sobrecarga volmica; ao diabetes: neuropatia perifrica e risco de infeco; ao cncer: a quimioterapia, que pode levar ao imunocomprometimento e ou hemorragias e, por outro lado, a hipercoagulao desencadeada por alguns tumores; imunossupresso: devido ao risco de infeco aumentado; desidratao: devido ao volume intravascular reduzido; mastectomia: circulao comprometida quando de esvaziamento axilar; hemodilise: frente ao risco de atingir a fstula arteriovenosa;

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obesidade: o aumento do tecido adiposo torna as veias mais profundas e difceis de acessar; e s veias esclerosadas: a esclerose acarreta reduo do fluxo sanguneo no interior da veia e as calosidades podem propiciar que o cateter se enrole quando de sua progresso18.

2.5.6 A utilizao da ultra-sonografia em punes venosas

Descrita primeiramente em 1978 por Ullman et al., o ultra-som facilita a implantao de cateteres venosos, principalmente em veia jugular interna, localizando melhor os vasos e as estruturas adjacentes37. Visa minimizar os riscos de acidentes de punes e assim facilitar a implantao de dispositivos como o CCIP para punes perifricas em pacientes com algumas contra-indicaes relativas, tais como obesidade, veias esclerosadas e diabetes, entre outros.

Pesquisas tm demonstrado que o uso da ultra-sonografia (US) pode contribuir para a realizao de punes intravenosas mais efetivas. Novos aparelhos de ultra-som portteis podem ser utilizados beira do leito por enfermeiros treinados, melhorando seu desempenho durante a realizao do procedimento e, conseqentemente, o cuidado prestado ao paciente. Nos Estados Unidos, desde os primeiros anos da dcada de 1990, enfermeiros iniciaram o uso da US para direcionar a passagem do CCIP38, 39.

Nas diferentes bases de dados de busca de informaes cientficas, vrias publicaes podem ser identificadas sobre o uso da US para a insero de CCIP. Grande parte destes estudos descreve maior sucesso e menor nmero de tentativas na insero de cateteres guiada por US, em pacientes com acesso venoso considerado difcil40.

Ao avaliar o uso da US para a puno da veia braquial profunda ou baslica em 101 pacientes que apresentavam acesso venoso difcil, pesquisadores identificaram taxa de sucesso de 91%41.

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2.6 Infeces relacionadas a cateteres venosos

Se por um lado cateteres venosos centrais (CVCs) so cada vez mais utilizados em hospitais para administrar pacientes que esto criticamente doentes, por oferecerem uma forma segura de acesso circulao central para infuso, terapia, suporte nutricional, monitorao hemodinmica, plasmaferese e afrese, e hemodilise, por outro lado as complicaes infecciosas decorrentes de seu uso podem resultar em significativas taxas de morbidade e mortalidade. Como exemplo, a taxa de casos fatais para infeces da corrente sangunea relacionadas ao cateter de aproximadamente 20%. Mais alm, infeces nosocomiais da corrente sangunea, das quais aproximadamente 90% so relacionadas ao cateter, prolongam a hospitalizao por uma mdia de sete dias e aumentam consideravelmente as despesas mdicas28.

Cateteres venosos so indispensveis na prtica da medicina moderna, sendo considerados como importante fonte de infeco da corrente sangunea. Aproximadamente cento e cinqenta milhes de cateteres so puncionados a cada ano nos Estados Unidos em hospitais e clnicas, sendo mais de cinco milhes deles centrais14.

Os riscos de infeces relacionadas ao acesso vascular esto associados localizao do acesso, soluo infundida, experincia do profissional que realiza o procedimento, ao tempo de permanncia, ao tipo e manipulao do cateter, entre outros fatores15.

Estudos prospectivos revelaram que cada dispositivo intravascular confere algum risco de infeco aos pacientes. Em se tratando de cateter venoso central, o risco de infeco depende do tipo de cateter utilizado, mtodo de insero, local de insero, propsito de uso, nvel de tcnica assptica, cuidado do local, nmero de manipulaes e fatores hospedeiros especficos29.

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Os cateteres venosos centrais so muito importantes no tratamento dos pacientes, predispondo-os, no entanto, a complicaes infecciosas16. A taxa de infeco de corrente sangunea relacionada aos cateteres venosos centrais est diretamente associada ao tempo de permanncia do cateter, sua localizao e presena de mltiplos lumens17.

As seguintes afirmativas gerais se ajustam aos riscos de infeco com cateteres venosos centrais: femoral ou jugular interna mais do que subclvia; cateterismos repetidos; presena de foco sptico em outros lugares; insero do cateter utilizando precaues submximas de barreira; sem tnel mais do que com tnel/longa permanncia; com tnel/longa permanncia mais do que dispositivo totalmente implantvel; e risco mais baixo com cuff de prata de colgeno29.

A maior parte de infeces da corrente sangunea graves e relacionadas ao cateter associada a cateteres venosos centrais (CVCs), particularmente aqueles colocados em uma unidade de terapia intensiva. A infeco da corrente sangunea (ICS) primria relacionada linha central provvel se uma ela se desenvolve em um paciente com um cateter vascular central (CVC) em um perodo de quarenta e oito horas prvias ao desencadeamento da ICS. Se o intervalo de tempo foi mais longo que quarenta e oito horas desde a CVC, devem existir provas evidentes de que a infeco estava relacionada ao dispositivo de acesso vascular42.

A infeco da corrente sangunea associada aos cateteres venosos centrais atribuvel a quatro fontes principais: colonizao da pele; contaminao intraluminal; disseminao secundria a partir de uma infeco da corrente sangunea; e raramente contaminao da infuso29.

A fonte mais comum de infeces relacionadas ao cateter venoso central a colonizao de pores intradrmicas e intravasculares do cateter por

microrganismos da pele do paciente e ocasionalmente dos trabalhadores dos cuidados de sade. Microorganismos obtm acesso abertura do cateter e migram ao longo de seu trato subcutneo at a bainha de fibrina que circula os cateteres intravasculares. A microscopia eletrnica de varredura revela que tanto a superfcie

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externa quanto a superfcie interna de um cateter podem vir a ser colonizadas por microrganismos29.

Em um relatrio em neonatos, por exemplo, a sepse relacionada ao cateter ocorreu em 26% dos 113 cateteres. O microorganismo infectante cresceu a partir do conector do cateter antes ou no momento do diagnstico de bacteremia em 54% dos casos29.

Disseminao hematognica do dispositivo pode ocorrer durante uma infeco da corrente sangunea originria de outro foco de infeco, o que mais provvel de ocorrer em pacientes criticamente doentes ou naqueles com cateteres de longo prazo. A disseminao secundria de cateteres venosos centrais pode resultar na reincidncia da infeco da corrente sangunea devido ao mesmo organismo. Bacteremia recorrente do cateter pode ser difcil de distinguir da piora do foco primrio de infeco, e a remoo do cateter pode ajudar na distino dessas duas possibilidades29.

A trombose do cateter venoso central aumenta substancialmente o risco de colonizao e infeco. Alm disso, a formao de cogulos pode ocorrer secundariamente da infeco29.

A administrao de infuses contaminadas ou de aditivos como a heparina contaminada podem resultar em uma infeco da corrente sangunea. Essa agora uma fonte rara de infeco da corrente sangunea e geralmente causa infeces epidmicas. Ademais, o uso da soluo de clorexidina contaminada para desinfeco cutnea tem sido igualmente associado a no mnimo dois surtos de infeces da corrente sangunea29.

As ocorrncias de infeces relacionadas aos cateteres venosos acarretam aumento dos custos hospitalares e do tempo de hospitalizao dos pacientes, bem como a gravidade da doena de base, e esto associadas ao alto risco de mortalidade21, 28.

26

2.6.1 Complicaes relacionadas ao CCIP

De acordo com o referencial estudado, as complicaes mais freqentes esto direcionadas para: possveis irritaes das veias; tromboses; ocluso do cateter; infeco relacionada ao cateter; quebra ou rompimento do cateter; e dificuldade de ajuste do paciente ao seu estilo de vida, quando da terapia domiciliar25, 27.

Em estudo realizado em um hospital pblico, no perodo de dezembro de 2003 a dezembro de 2006, 39 CCIP foram colocados em 34 pacientes. O nmero total de dias de cateter foi 800 (mdia 20.5 13.9), demonstrando uma taxa de sucesso de 97% completando a terapia em casa, com 82.3% de concluso com um nico CCIP. A taxa total de complicaes foi de 33.3%, consistindo de ocluso, deslocamento acidental, rachaduras nos cateteres, e irritao local. No houve nenhuma instncia de flebite ou infeco suspeitada ou confirmada de cateter ou sepse. No houve nenhuma diferena estatstica significativa nesses valores comparados aos relatrios dos grandes centros peditricos. Os custos

economizados foram de US$ 1,070.00 por dia em cuidados de sade em casa quando comparados aos custos de pacientes hospitalares49.

Estudo realizado com o objetivo de melhor definir a patognese da infeco da corrente sangunea (ICS) relacionada ao cateter em neonatos com cateteres venosos centrais inseridos perifericamente para guiar o desenvolvimento de estratgias mais efetivas de preveno, concluiu que a ICS nosocomial foi identificada em 23 dos 82 neonatos do coorte. Quinze dessas infeces, das quais 14 so causadas por Staphylococcus coagulase negativos, foram consideradas definitivas ou provveis infeces da corrente sangunea relacionadas ao cateter. A ICS relacionada ao cateter foi intraluminalmente adquirida em 10 (67%) dos 15 pacientes, extraluminalmente adquirida em 3 (20%), e indeterminada em 2 (13%)45.

Em um ensaio clnico controlado randomizado, a segurana, eficcia, conforto e a relao de custo-eficcia dos cateteres centrais inseridos perifericamente foram comparados aos dos cateteres venosos perifricos (CVPs), em 60 pacientes

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hospitalizados com exigncia de terapia intravenosa cinco dias. Maiores complicaes foram observadas em 22,6% dos pacientes no grupo do CCIP (seis tromboses venosas profundas (TVP) e uma infeco do local de insero), e em 3.4% dos pacientes no grupo do CVP (uma TVP; taxa de risco (TR) 6.6; p = 0.03). Trombose venosa superficial ocorreu em 29% dos pacientes no grupo do PICC e em 37.9% dos pacientes no grupo do CVP (TR 0.60; p = 0.20). Pacientes no grupo do CCIP exigiram uma mdia de 1.16 cateteres durante o perodo do estudo, comparado a 1.97 no grupo do CVP (p < 0.04). O nmero mdio de punes venosas (insero de cateter e amostragem de sangue) foi de 1.36 no grupo do PICC versus 8.25 no grupo do CVP (p < 0.001). A administrao de drogas por via intravenosa foi considerada muito ou bastante satisfatria por 96.8% dos pacientes no grupo do PICC, e 79.3% no grupo do CVP. O custo mdio de insero e manuteno foi de US$ 690.00 para o PICC e US$ 237.00 para o CVP. Este estudo concluiu que o CCIP eficiente e satisfatrio para pacientes hospitalizados que exigem terapia intravenosa cinco dias. No entanto, o risco de TVP na maioria assintomtica aparece mais alto do que previamente relatado, e deveria ser considerando antes da utilizao de um CCIP47.

2.6.2 Recomendaes relacionadas ao uso do CCIP

O uso do CCIP foi comparado ao Cateter Venoso Perifrico em um estudo realizado em pacientes hospitalizados. Os itens avaliados foram: segurana, eficincia durante a terapia intravenosa, satisfao dos pacientes, e custo-benefcio. Como resultados, no houve casos de infeco no grupo do CCIP. No entanto, a Trombose Venosa Profunda (TVP) em membros superiores ocorreu em 29% dos pacientes com CCIP e em 37,9% dos pacientes do grupo do CVP. Apesar da alta incidncia de TVP e do seu alto custo, o nvel de satisfao dos usurios do CCIP, quando comparado com o do CVP, foi respectivamente de 96,8% e 79,3%27.

Ainda de acordo com o mesmo estudo, o uso do CCIP torna-se adequado quando a terapia intravenosa for igual ou maior que cinco dias, no devendo ser

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usado como primeira opo em todos os pacientes hospitalizados, mas uma alternativa segura e mais confortvel para aqueles pacientes que necessitam de muitas coletas de sangue, terapia intravenosa por tempo prolongado e possuem difcil acesso venoso27.

O uso do CCIP tambm est contra-indicado nos pacientes que no podem usar medicamentos anticoagulantes, pois a ocorrncia de uma trombose venosa implica a utilizao de terapia anticoagulante25.

A incidncia de complicaes est diretamente relacionada assistncia prestada e tambm durante todo o perodo de manuteno do cateter. Ainda so citados como fatores de risco o nmero de lmens e o traumatismo venoso durante a insero do dispositivo25.

A utilizao do CCIP na antibioticoterapia domiciliar traz muitos benefcios para os pacientes, seus familiares e os profissionais da sade, pois gera um nvel menor de estresse. Em um estudo desenvolvido, 97% dos pacientes conseguiram terminar a terapia no domiclio, houve apenas um caso de deslocamento do cateter, e 82,3% desses pacientes conseguiram completar o objetivo da terapia com apenas um cateter. A taxa total de complicaes no ultrapassou 33%, no ocorreram complicaes graves como flebites, infeco do cateter ou sepse no grupo estudado, e o tempo mdio de permanncia do dispositivo de 21,8 dias. O autor ainda relata a importncia da assistncia domiciliar realizada pelos profissionais da sade, pois as taxas de complicaes so menores, gerando mais segurana e conforto para o paciente32.

2.7 Aspectos ticos e legais

Segundo determinao do Conselho Federal de Enfermagem, por intermdio da Resoluo COFEN n. 258, de 12 de julho de 2001, o Enfermeiro est habilitado insero de cateter perifrico central, desde que tenha se submetido qualificao e/ou capacitao profissional8.

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A referida Resoluo dispe, textualmente, no artigo 1., que lcito ao enfermeiro a insero do Cateter Perifrico Central, e no artigo 2. que o enfermeiro, para o desempenho de tal atividade, dever ter se submetido qualificao e/ou capacitao profissional (CONSELHO FEDERAL DE

ENFERMAGEM, 2001).

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3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

A seguir apresenta-se a proposta metodolgica que foi utilizada na execuo deste estudo.

3.1 Tipo de estudo

O estudo proposto foi do tipo coorte histrica, com coleta de dados retrospectiva, pois se buscou analisar os pronturios dos pacientes que utilizaram o cateter nos ltimos oito anos.

O estudo de coorte tem como caracterstica o tempo de acompanhamento dos pacientes, considerado um delineamento epidemiolgico de alto valor para estimar incidncia22.

3.2 Cenrio do estudo

O estudo foi realizado na Associao Hospitalar Moinhos de Vento, uma instituio hospitalar de mdio porte instalada na cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, que atende pacientes conveniados e particulares, disponibilizando um total de trezentos e trinta leitos de internao. Possui um Grupo de Referncia em Cateteres constitudo por Enfermeiras habilitadas para insero de CCIP desde 2001.

As reas de nfase da Instituio so a cardiologia, a neurologia, a oncologia, a materno-infantil e a traumatologia.

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3.3 Populao e amostra

A amostra foi de convenincia, coletando-se os dados de todos os cateteres inseridos desde o ano de 2000 at o ano de 2007, e totalizou 229 cateteres inseridos em pacientes adultos com idade igual ou superior a dezoito anos.

3.4 Coleta de dados

A coleta de dados ocorreu nos meses de fevereiro, maro e abril de 2009, mediante os protocolos de registros do Grupo de Referncia em Cateteres, o qual possui uma ficha de acompanhamento para cada cateter inserido (Anexo A), a fim de buscar as informaes do grupo do CCIP, juntamente a isto se fizeram necessrias informaes que foram obtidas atravs de busca em pronturio dos pacientes no Servio de Arquivo Mdico e Estatstico (SAME).

No tocante aos dados sobre o controle da dor referido pelo paciente no momento da insero do CCIP, foi analisado o item que registra o grau da dor em uma escala numrica (utilizada na instituio em estudo), na qual dor = 0 a ausncia de dor e dor = 10 o grau de dor mxima que o paciente poder sentir.

3.5 Anlise dos dados

A anlise dos dados teve como abordagem inicial a estatstica descritiva com a distribuio de freqncias simples e relativa, bem como as medidas de posio (mdia e mediana) e de disperso (desvio padro e amplitude interquartlica) para descrever as variveis idade, dor e tempo de utilizao do cateter. Ainda em relao s variveis mencionadas, foi investigada a distribuio dos dados, buscando identificar quais apresentaram uma distribuio aproximadamente normal (simtrica) atravs do teste de Kolmogorov Smirnov.

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Para a investigao de diferenas entre as propores descritas na anlise, foi utilizado o teste Qui-quadrado (2) para comparao de propores, assumindo homogeneidade entre as categorias comparadas.

Os dados receberam tratamento estatstico, utilizando-se o software Statistical Package to Social Sciences for Windows (SPSS) 13.0, adotando-se, para critrios de deciso, o nvel de significncia () de 5%. O referencial que fundamenta o presente estudo foi composto por artigos, livros, revistas, materiais disponveis na internet (Bases de dados Medline, PubMed, Lilacs, Biblioteca Virtual em Sade, Scielo e Google Acadmico, entre outros), utilizando-se como descritores: cateter venoso central de insero perifrica; enfermagem; assistncia na terapia intravenosa; e complicaes relacionadas aos acessos venosos.

3.6 Aspectos ticos

Inicialmente, o projeto foi aprovado pela Comisso Cientfica da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (Anexo B), sendo, posteriormente, apresentado Direo da instituio a ser pesquisada, que tambm o aprovou.

Aps este primeiro aceite, o projeto foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa da instituio em estudo, e somente aps a sua aprovao, emitida no Parecer n. 2008/111 (Anexo C), deu-se incio coleta dos dados. Foi assinado um Termo de Compromisso com a Utilizao dos Dados (Apndice A), pelo qual se assume o compromisso com os dados coletados, com a preservao das informaes e manuteno do sigilo, declarando que os documentos ficaro em posse da pesquisadora por cinco anos e, decorrido este prazo, sero incinerados.

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4 RESULTADOS

Na amostra inicial, foram levantadas informaes referentes a 231 pacientes, distribudos entre os anos de 2000 e 2007. No entanto, como um dos critrios de incluso inviabiliza a participao de pacientes abaixo de dezoito anos de idade, foram excludos dois pacientes com idades de dezesseis e dezessete anos, compondo-se a amostra final de 229 investigados.

Considerando a distribuio dos pacientes em relao aos anos de atendimento, a maior concentrao ocorreu no ano de 2007, representando 24,9% (n=57) da amostra, seguida dos anos de 2004, com 17,0% (n=39), e de 2003, com 16,2% (n=37) dos amostrados (figura 1).

Figura 1: Distribuio absoluta e relativa do nmero de pacientes atendidos por ano Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

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No que diz respeito caracterizao demogrfica, a mdia da idade foi de 61,5 anos (DP=17,8 anos), e as idades mnima e mxima foram de 19 e 93 anos, respectivamente.

Quando a abordagem da idade se fez atravs de faixas etrias, prevaleceu a faixa com idades entre 70 a 79 anos, que concentrou 26,6% (n=61) dos pacientes. Nas demais faixas etrias, foram observadas propores que variaram de 17,0% (n=39), que ocorreu na faixa etria de 60 a 69 anos, a 4,4% (n=10), nos pacientes de 18 a 29 anos (figura 2).

14,4% (n=33) 80 ou mais De 70 a 79 Faixa etria (anos) De 60 a 69 De 50 a 59 De 40 a 49 De 30 a 39 De 18 a 29 0,0% 4,4% (n=100) 13,5% (n=31) 14,0% (n=32) 10,0% (n=23) 26,6% (n=61) 17,0% (n=39)

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

% de pacientes

Figura 2: Distribuio absoluta e relativa da faixa etria (anos) Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

Na comparao dos percentuais apresentados pelas faixas etrias, o teste Qui-quadrado apontou diferena estatisticamente significativa (2calc=44,428;

p<0,001), indicando que as propores de pacientes observadas nas idades de 60 a 69 e de 70 a 79 anos se mostraram significativamente maiores que as propores apresentadas nas demais faixas etrias do estudo.

Quanto ao sexo, prevaleceu o masculino, caracterizando 70,7% (n=162) dos pacientes e, segundo o teste Qui-quadrado (2calc=39,410; p<0,001), a proporo de homens se mostrou significativamente maior que a de mulheres (29,3%) nesta amostra (figura 3).

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Masculino 70,7% (n=162)

Feminino 29,3% (n=67)

Figura 3: Distribuio absoluta e relativa do sexo Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

Nas informaes referentes s doenas, a maior ocorrncia se mostrou no grupo formado pela anemia, aplasia da medula, leucemia, HIV e linfoma, representando 17,9% (n=41); um segundo grupo foi formado pelo cncer de reto, fstulas, infeco, obstruo e subocluso intestinais, pancreatite e peritonite, que ocorreram em 13,1% (n=30) dos pacientes. Um terceiro grupo foi formado pela artrite sptica/febre, registradas em 12,2% (n=28) dos amostrados. Tambm foram observadas as doenas politrauma, osteomielite, amputao de membro inferior direito (MID) e infeco de prtese de quadril, que ocorreram em 10,0% (n=23) dos investigados. Ainda verificaram-se outras doenas com menores ocorrncias, como cardiopatia, endocardite, aneurisma, embolia, flebite e mieloma, entre outras.

Em relao ao uso do CCIP predominou a caracterizao antibioticoterapia, que se fez presente em 54,1% (n=124) da amostra (figura 4).

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Antibioticoterapia Quimioterapia Soroterapia Uso do CCIP Nutrio Parenteral Total - NPT Manitol

54,1% (n=124) 20,1% (n=46) 7,9% (n=18) 6,6% (n=15) 4,8% (n=11)

Analgesia 2,6% (n=6) Transfuses Antifngicos Outros 0% 1,3% (n=3) 1,3% (n=3) 1,3% (n=3) 10% 20% 30% 40% 50% 60%

% de pacientes

Figura 4: Distribuio absoluta e relativa para o uso do CCIP Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

As demais utilizaes apontadas ocorreram nas situaes de: quimioterapia, 20,1% (n=46); soroterapia, com 7,9% (n=18); Nutrio Parenteral Total, observada em 6,6% (n=15); e manitol, que ocorreu em 4,8% (n=11) dos pacientes.

Tambm foram observadas utilizaes para CCIP com freqncias menores caracterizadas como transfuses, analgesia e outras (antiarrtmicos, anticoagulantes e corticides). Pode-se verificar que, em concordncia com a literatura estudada, a utilizao do CCIP foi para a infuso de antibioticoterapia e quimioterpicos. Na reviso terica encontrou-se um estudo cuja principal indicao do uso de CCIP foi para a administrao de quimioterpicos, totalizando 80% da amostra, seguida da antibioticoterapia e nutrio parenteral. Assim, o CCIP mostrou-se um dispositivo seguro (devido sua alta resistncia e durabilidade) e eficiente na administrao de drogas quimioterpicas durante longos perodos25.

Em relao ao vaso acessado, observou-se que em 62,9% (n=144) dos pacientes foi acessada a veia baslica, e, de acordo com o teste Qui-quadrado (2calc=15,201; p<0,001), esta proporo difere de forma significativa da observada entre os pacientes que tiveram como vaso acessado a veia ceflica, 37,1% (n=85), conforme figura 5. Com relao a utilizao da veia baslica para insero do CCIP

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percebe-se que foi a veia mais utilizada devido sua melhor palpao, visualizao e melhor migrao do cateter.

Veia baslica 62,9% (n=144)

Veia ceflica 37,1% (n=85)

Figura 5: Distribuio relativa para o vaso acessado Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

No que diz respeito avaliao da dor, verificou-se que esta caracterstica no foi abordada nos anos 2000 a 2003. Desta forma, 27,5% (n=63) dos pacientes investigados no apresentaram esta informao, e quanto aos demais 72,5% (n=166), considerados como casos vlidos para a anlise, 54,2% (n=90) se caracterizaram por no apresentar dor e, conforme o resultado do teste Quiquadrado (2calc=1,181; p=0,277), esta proporo no difere de forma significativa da observada para os investigados que afirmaram sentir dor, 45,8% (n=76), como demonstrado na figura 6.

No 54,2% (n=90)

Sim 45,8% (n=76)

Figura 6: Distribuio relativa para a presena e ausncia de dor Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

Levando em considerao os 76 pacientes que relataram a presena de dor, a mediana foi de 3,0, ou seja, 50% dos pacientes que relataram a presena de dor apresentaram escores inferiores ou iguais a 3, enquanto os demais 50%

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apresentaram escores superiores a este. Quanto variabilidade, observou-se que 50% dos pacientes concentraram escores de dor entre 2 e 4, 25% da amostra apresentaram escores acima de 4, e outros 25% apresentaram escores de dor inferiores ou iguais a 2. Percebe-se que o perfil dos pacientes estudados foi na sua grande maioria oncolgico, considerados mais debilitados e fragilizados com relao dor.

Quanto distribuio absoluta e relativa dos pacientes em relao aos escores de dor, pode-se observar que a principal concentrao dos pacientes ocorreu no escore 3, representando 34,2% (n=26), como se observa na figura 7.

Figura 7: Distribuio absoluta e relativa para os escores de dor Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

Para aferir o grau de dor dos pacientes, a instituio pesquisada utiliza a escala verbal numrica, na qual zero significava ausncia da dor e dez a intensidade lgica mxima. Na escala grfica, o grau de dor foi subdividido: 1-3 indica dor de

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fraca intensidade, 4-6 significa dor de intensidade moderada, 7-9 representa dor de intensidade forte, e 10 representa dor de intensidade insuportvel.

A necessidade de mensurao do grau de dor do paciente durante a insero do CCIP um dado fundamental para a avaliao do nvel de conforto que o paciente apresenta durante o procedimento. Autores relatam que os CCIPs oferecem um grau de desconforto durante a sua insero menor do que outros dispositivos centrais25.

Nas informaes referentes a complicaes ocorridas durante a insero do cateter, pode-se verificar que todos os pacientes apresentaram algum tipo de dificuldade. Grande parte da amostra, 75,1% (n=172), apresentou dificuldades para a insero em uma puno, seguida das dificuldades para insero em duas punes, que ocorreram em 13,5% (n=31) dos pacientes amostrados (figura 8).

Trs Duas punes punes 10,9% (n=25) 13,5% (n=31)

Quatro punes 0,4% (n=1)

Uma puno 75,1% (n=172)

Figura 8: Distribuio absoluta e relativa para as dificuldades durante a insero do cateter Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

Quando comparadas as propores das dificuldades durante a insero do cateter, o teste Qui-quadrado apontou diferena estatstica significativa (2calc=315,472; p<0,001), indicando que a proporo das dificuldades ocorridas em uma puno se mostrou significativamente mais elevada que as dificuldades apresentadas para os outros nmeros de punes.

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Considerando a avaliao das complicaes durante a insero do CCIP, prevaleceram os pacientes que no apresentaram esta caracterstica, 79,0% (n=181), como se observa na figura 9, e esta proporo se mostrou significativamente mais elevada que a proporo do grupo de pacientes que apresentou alguma complicao durante a insero do cateter (2calc=216,559; p<0,001).

Figura 9: Distribuio absoluta e relativa para as complicaes durante a insero do CCIP Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

Em relao ao grupo de pacientes em que foi detectado algum tipo de complicao durante a insero do CCIP, 52,1% (n=46) das situaes se caracterizaram pela difcil migrao, em 35,4% (n=24) o cateter no migrou, e em 10,4% (n=5) ocorreu sangramento.

No que diz respeito s informaes para a confirmao radiolgica do CCIP, a veia cava se mostrou prevalente entre os investigados e foi observada em 68,1% (n=156) dos pacientes, seguida da veia subclvia, com 16,2% (n=37), conforme figura 10. Em concordncia com o referencial estudado da posio do CCIP, cuja indicao de que sua extremidade distal fique em veia cava superior30, a amostra estudada conseguiu atingir um ndice adequado com mais de 68% dos seus cateteres bem posicionados.

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Veia cava Confirmao radiolgica Veia subclvia No migrou Veia axilar Veia braquial Veia inominada Veia jugular/subclvia trio direito Veia baslica 16,2% (n=37) 7,9% (n=18) 2,2% (n=5) 2,2% (n=5) 1,7% (n=4) 0,9% (n=2) 0,4% (n=1) 0,4% (n=1) 10% 20% 30%

68,1% (n=156)

0%

40%

50%

60%

70%

% de pacientes

Figura 10: Distribuio absoluta e relativa para a confirmao radiolgica do CCIP Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

Ainda, referente confirmao radiolgica do CCIP, foram observadas respostas de menor ocorrncia que se referem veia braquial e axilar ambas representando 2,2% (n=5) , veia inominada, 1,7% (n=4), e veia jugular/subclvia, 0,9% (n=2), alm de 7,9% (n=18) dos pronturios com registro de que os cateteres no migraram adequadamente.

No que se refere s complicaes durante o uso do cateter, observou-se que 74,2% (n=170) dos pacientes no apresentaram complicaes e, de acordo com o teste Qui-quadrado (2calc=53,803; p<0,001), esta proporo se mostrou

significativamente mais elevada que a proporo do grupo de pacientes que apresentou alguma complicao durante o uso do cateter, 25,8% (n=59), como se observa na figura 11.

42

Figura 11: Distribuio absoluta e relativa da ocorrncia de complicaes durante o uso do CCIP Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

No grupo de pacientes que se caracterizou por apresentar alguma complicao durante o uso do CCIP, predominaram aquelas referentes: situao em que o cateter no migrou, 28,8% (n=17); febre, 20,3% (n=12); obstruo, 15,3% (n=9); e ao tracionado, 10,2% (n=6), conforme figura 12.

Figura 12: Distribuio absoluta e relativa caracterizando as complicaes durante o uso do CCIP Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

43

Ainda em relao ao grupo de pacientes que apresentou complicaes durante o uso do CCIP, ocorreram 6,8% (n=4) de complicaes classificadas como outras, que englobaram as respostas perda acidental, dobra, pseudoflebite e resistncia.

Neste estudo tambm foi avaliado o tempo de uso do cateter, apurando-se que, do total de investigados, 9,2% (n=21) apresentaram tempo de uso igual a zero dias, indicando que o cateter no progrediu. Considerando 90,8% (n=187) dos pacientes com tempo de uso do cateter diferente de zero, a mediana foi de 13 dias, e os tempos mnimo e mximo foram de 2 e 85 dias, respectivamente. Tambm verificou-se que 50% dos pacientes apresentaram tempo de uso do cateter entre 7 e 24 dias, 25% apresentaram tempo superior a 24 dias, e 25% dos amostrados apresentaram tempo de uso do cateter inferior ou igual a 7 dias.

Ainda em relao ao tempo de utilizao do cateter, foi observada a distribuio dos pacientes em relao a quatro perodos, e evidenciou-se que 40,9% (n=85) utilizaram o cateter entre 1 e 10 dias, e o maior perodo de utilizao foi observado em 5,3% dos pacientes, que utilizaram o cateter acima de 30 dias (figura 13). Em conformidade com a literatura estudada o CCIP deve ser utilizado por um perodo maior de 5 dias de terapia intravenosa.

Figura 13: Distribuio absoluta e relativa dos perodos que o cateter foi utilizado Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

44

Quanto aos motivos que levaram retirada do cateter, prevaleceu a retirada mediante a alta do paciente, o que ocorreu em 52,4% (n=120) da amostra, seguida das situaes de febre (8,7%, n=20) situao esta que pode estar relacionada utilizao do CCIP em paciente com problemas oncolgicos, imunodeprimido, favorecendo assim a ocorrncia de complicaes infecciosas , no migrou (8,3%, n=19), obstruo (7,4%, n=17), e bito (4,4%, n=10), como demonstrado na figura 14.

Alta Febre No migrou Obstruo Retirada do cateter bito Tracionado Hiperemia Rompimento Cirurgia Edema Outros Perda acidental Piora do quadro Flebite Secreo Hematoma 0% 8,7% (n=20) 8,3% (n=19) 7,4% (n=17) 4,4% (n=10) 3,9% (n=9) 2,6% (n=6) 1,7% (n=4) 1,7% (n=4) 1,7% (n=4) 1,7% (n=4) 1,3% (n=3) 1,3% (n=3) 0,9% (n=2) 0,9% (n=2) 0,9% (n=2) 10% 20% 30%

52,4% (n=120)

40%

50%

60%

% de pacientes

Figura 14: Distribuio absoluta e relativa dos motivos da retirada do cateter Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

Ainda em relao aos motivos da retirada do cateter, foram observadas outras situaes com menor ocorrncia, tais como hiperemia, 2,6% (n=6), rompimento, cirurgia e edema, ambos com 1,7% (n=4). Tambm observou-se que a resposta

45

outros, que englobou as situaes de dor local, mau posicionamento e trombose, ocorreu em 1,7% (n=4) dos pacientes amostrados.

Tabela 1: Distribuio absoluta e relativa para o sexo, faixa etria e doenas

Variveis Sexo Masculino Feminino Faixa etria De 18 a 29 De 30 a 39 De 40 a 49 De 50 a 59 De 60 a 69 De 70 a 79 80 ou mais Doenas Anemia, aplasia da medula, leucemia, HIV, linfoma Ca reto, fistulas, infeco intestinal, obstruo intestinal, pancreatite, peritonite, subocluso intestinal Artrite sptica/febre Politrauma, osteomielite, infeco prtese de quadril, amputao MID Endocardite Neoplasia, ca mama, ca prstata, ca rim, ca metasttico, ca heptico, ca pulmo, ca estmago DPOC/febre, pneumonia, derrame pleural Tu cerebral, fungemia Meningite Outros (Alzheimer, celulite de face, encefalite, fibrose cstica, hemorragia cerebral, peritonite) TCE AVC/ febre Desnutrio, escaras/febre Cardiopatia Aneurisma cerebral Ca vias biliares, colelitase Dor crnica, distrofia Embolia, flebite Esclerose lateral/febre Gestante risco Infeco urinria, pielonifrite Mieloma e febre Porfiria Distribuio (n=229) Absoluta Relativa (n) (%) 162 67 10 23 32 31 39 61 33 41 30 28 23 22 18 12 10 6 6 5 4 4 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 70,7 29,3 4,4 10,0 14,0 13,5 17,0 26,6 14,4 17,9 13,1 12,2 10,0 9,6 7,9 5,2 4,4 2,6 2,6 2,2 1,7 1,7 1,3 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,4

46

Tabela 2: Distribuio absoluta e relativa para as variveis uso do CCIP, vaso acessado e dor
Variveis Distribuio (n=229) Absoluta (n) Relativa (%)

Uso CCIP* Antibioticoterapia 124 54,1 Manitol 11 4,8 Nutrio Parenteral Total (NPT) 15 6,6 Quimioterapia 46 20,1 Soroterapia 18 7,9 Transfuses 3 1,3 Analgesia 6 2,6 Antifngico 3 1,3 Outros (antiarrtmicos, anticoagulantes,corticides) 3 1,3 Vaso acessado* Veia ceflica 85 37,1 Veia baslica 144 62,9 Dor* No 90 54,2 Sim 76 45,8 Escores para a dor 1 1 1,3 2 20 26,3 3 26 34,2 4 14 18,4 5 7 9,2 6 6 7,9 7 1 1,3 8 1 1,3 Dificuldades durante a insero do CCIP Uma puno 172 75,1 Duas punes 31 13,5 Trs punes 25 10,9 Quatro punes 1 0,4 *Valores apresentados da forma n(%); : Dados ausentes: n=63 (27,5%); : Outros: perda acidental(n=1), dobrou (n=1), pseudoflebite (n=1) e resistncia (n=1); : Outros: dor local (1), mau posicionado, retirado, trombose.

47

Tabela 3: Distribuio absoluta e relativa para as variveis complicaes durante a insero do uso do CCIP, confirmao radiolgica, complicaes durante o uso do CCIP e faixas de tempo de utilizao do cateter
Variveis Complicaes durante a insero do CCIP No Sim Arritmia Difcil migrao No migrou Sangramento Confirmao radiolgica* trio direito No migrou Veia axilar Veia baslica Veia braquial Veia cava Veia inominada Veia jugular/subclvia Veia subclvia Ocorrncia de complicaes durante o uso do CCIP * No Sim No migrou Febre Obstruo Hiperemia Tracionado Edema Rompimento Hematoma Outros (perda acidental, dobra, pseudoflebite e resistncia) Tempo de utilizao do cateter * De 1 a 10 dias De 11 a 20 dias De 21 a 30 dias Acima de 30 dias : Tempo de cateter zero: n=21 (9,2%) Distribuio (n=229) Absoluta (n) Relativa (%) 181 48 1 25 17 5 1 18 5 1 5 156 4 2 37 170 59 17 12 9 4 6 3 2 2 4 85 57 55 11 79,0 21,0 2,8 52,1 35,4 10,4 0,4 7,9 2,2 0,4 2,2 68,1 1,7 0,9 16,2 74,2 25,8 28,8 20,3 15,3 6,8 10,2 5,1 3,4 3,4 6,8 40,9 27,4 26,4 5,3

48

Tabela 4: Distribuio absoluta e relativa para a retirada do cateter

Variveis Distribuio (n=229) Absoluta (n) Relativa (%)

Retirada do cateter * Alta 120 52,4 Febre 20 8,7 No migrou 19 8,3 Obstruo 17 7,4 bito 10 4,4 Tracionado 9 3,9 Hiperemia 6 2,6 Rompimento 4 1,7 Cirurgia 4 1,7 Perda acidental 3 1,3 Piora do quadro 3 1,3 Edema 4 1,7 Secreo 2 0,9 Hematoma 2 0,9 Flebite 2 0,9 Outros 4 1,7 *Valores apresentados da forma n(%); : Dados ausentes: n=63 (30,3%); : Tempo de cateter zero: n=21 (9,2%): perda acidental(n=1), dobra (n=1), pseudoflebite (n=1) e resistncia (n=1); : Outros: dor local (1), mau posicionado (1) retirado (1) e trombose (1)

4.1 Anlise comparativa

4.1.1 Inseres e complicaes

Tomando como base o nmero de inseres ocorridas em cada ano, pode-se observar uma reduo relevante no nmero de complicaes aps a insero do CCIP, que de 56,5% em 2002 passou a 6,3% em 2007. De acordo com o teste Exato de Fisher por Simulao de Monte Carlo (p<0,001), verificou-se que os anos iniciais (de 2000 a 2003) se mostraram associados presena de complicaes, enquanto que nos anos finais (de 2004 a 2007) a associao ocorreu com a ausncia de complicaes aps a utilizao do CCIP. Tambm observou-se que a proporo de complicaes aps a utilizao est se mostrando significativamente menor medida que os anos passam, resultado obtido pela anlise da associao linear-by-linear (p<0,01). Estes dados podem ser visualizados na figura 15.

49
60 100% 90% 50 N de inseres 80% 70% 60% 30 50% 40% 20 30% 20% 10% 0 2000 2001 2002 2003 Ano N de inseres Complicaes durante a insero do CCIP Presena de complicaes aps a insero do CCIP 2004 2005 2006 2007 0% % de complicaes

40

10

Figura 15: Grfico de evoluo, segundo o ano de investigao, do nmero de atendimentos e da proporo de complicao durante a insero e a utilizao do CCIP Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

Quanto proporo de complicaes durante a insero do CCIP, esta no apresentou uma tendncia de comportamento to acentuada, no entanto pode-se observar que em 2002, dos 23 pacientes atendidos, 30,4% (n=7) apresentaram complicaes, e em 2007, dos 80 procedimentos, 17,5% (n=14) apresentaram complicaes durante a utilizao do CCIP. Apesar das variaes verificadas, estas no apontaram associao ou tendncias lineares estatisticamente significativas (p>0,05), segundo a tabela 5, a seguir. Tabela 5: Distribuio do nmero de inseres, presena de dor, presena de complicaes e a realizao de duas ou mais punes, segundo o ano do atendimento
Presena de complicaes durante A insero do CCIP A utilizao do CCIP 2000 1 0 (0,0) 1 (100,0) 2001 2 0 (0,0) 2 (100,0) 2002 23 7 (30,4) 13 (56,5) 2003 37 6 (16,2) 18 (48,6) 2004 39 11 (32,4) 7 (20,6) 2005 35 6 (26,1) 8 (34,8) 2006 35 4 (13,8) 5 (17,2) 2007 57 14 (17,5) 5 (6,3) Total 229 48 (21,0) 59 (25,8) * Percentuais obtidos com base no total de casos observados em cada ano; : Teste Exato de Fisher por Simulao de Monte Carlo (p<0,001); Teste Exato de Fisher por Simulao de Monte Carlo (p=0,439; IC95%(0,429 0,448); Ano N inseres

50

4.1.2 Comparaes com o vaso acessado

Avaliando a existncia de possveis relaes de algumas variveis abordadas no estudo com o vaso acessado, foi detectada significncia limtrofe (p=0,068) na comparao com a idade, haja vista que os pacientes que tiveram como vaso acessado a veia ceflica (Mdia=64,3; DP=18,5) tenderam a apresentar mdia de idade significativamente maior que a mdia de idade dos pacientes que apresentaram como vaso acessado a veia baslica (Mdia=59,8; DP=17,3).

70 68

IC95%Mdia de Idade

66 64 62 60 58 56 Veia ceflica Veia baslica

Vaso acessado (p=0,068)

Figura 16: Intervalo de confiana da mdia de idade segundo o vaso acessado Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

51

Tabela 6: Medidas descritivas para a dor, dificuldades, complicaes, tempo de utilizao do CCIP e idade, segundo o vaso acessado
Variveis Vaso acessado Ceflica Baslica p(value)

Dor * 0,394 Sim 32 (50,8) 44 (42,7) No 31 (49,2) 59 (57,3) Dificuldades durante a insero do cateter * Uma puno 62 (72,9) 110 (76,4) 0,544 Duas punes 11 (12,9) 20 (13,9) Trs punes 11 (12,9) 14 (9,7) Quatro punes 1 (1,2) 0 (0,0) Complicaes durante a insero do CCIP * 0,106 Sim 23 (27,1) 25 (17,4) No 62 (72,9) 119 (82,6) Complicaes durante o uso do CCIP * 0,851 Sim 23 (27,1) 36 (25,0) No 62 (72,9) 108 (75,0) Tempo de utilizao do cateter (dias) * De 1 a 10 30 (38,5) 55 (42,3) 0,662 De 11 a 20 22 (28,2) 35 (26,9) De 21 a 30 20 (25,6) 35 (26,9) Acima de 30 dias 6 (7,7) 5 (3,8) Tempo de utilizao do cateter (dias) Mdia desvio padro 16,3 13,5 14,8 12,9 0,454 12 (6 24) 11,5 (6 22) Mediana (P25 P75) Idade (anos) Mdia desvio padro 64,3 18,5 59,8 17,3 0,068 68 (53 79) 63,5 (47 74) Mediana (P25 P75) * Valores apresentados da forma n(%), com percentual obtido com base no total de cada vaso acessado; (%); : Q1 concentra 25% da amostra com valores inferiores ou iguais ao definido por Q1; Q2 = mediana: concentra 50% da amostra com valores inferiores ou iguais aos definidos por Q2; Q3: concentra 75% da amostra com valores inferiores ou iguais ao definido por Q3;

Tambm foi observada uma variabilidade expressiva na comparao do vaso acessado com a presena ou ausncia de complicaes durante a insero do CCIP, apontando uma tendncia de associao estatstica significativa (p=0,106), sugerindo que a presena de complicaes pode estar relacionada veia ceflica. Ainda em relao a esta associao, foi obtido o Odds Ratio, e verificou-se que os pacientes com acesso pela veia ceflica esto mostrando 1,4 vezes mais chances de apresentarem complicaes durante a insero do CCIP do que os pacientes que tiveram acesso pela veia baslica (IC:0,9-2,0).

52

Figura 17: Distribuio relativa do nmero de pacientes com complicaes durante a insero do CCIP em relao ao vaso acessado Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

4.1.3 Comparaes com o tempo de utilizao do CCIP

Avaliando o tempo de utilizao do CCIP em relao dor, dificuldades e complicaes na utilizao do cateter, na comparao entre os pacientes com e sem dor, os tempos de utilizao se mostraram estatisticamente semelhantes, indicando que, independentemente da presena ou ausncia de dor, nos tempos de utilizao do CCIP as medianas se mostraram iguais entre os dois grupos (p>0,05).

53

Tabela 7: Medidas de tendncia central e de variabilidade para o tempo de utilizao do CCIP em relao as variveis dor, dificuldades e complicaes durante e aps a utilizao do CCIP.
Tempo de utilizao do CCIP (dias) Mediana Mdia desvio Mnimo padro mximo (P25 P75)

Variveis Dor

p(value)

0,584 Sim 16,5 11,0 15 (7 25) 2 47 No 19,1 15,5 15 (7 27) 2 - 85 Dificuldades durante a insero do cateter Uma puno 17,6 12,9 14 (8 25) 2 85 0,180 Duas punes 12,1 7,1 12 (6 15) 2 30 Trs punes 17,5 16,9 10 (6 20) 4 60 Complicaes durante a insero do CCIP 0,025 Sim 12,8 11,6 10 (5 15) 3 60 No 17,6 12,9 15 (8 25) 2 85 Complicaes durante o uso do CCIP 0,004 Sim 12,3 9,8 10 (6 15) 2 45 No 18,1 13,2 15 (8 25) 2 85 : Q1 concentra 25% da amostra com valores inferiores ou iguais ao definido por Q1; Q2 = mediana: concentra 50% da amostra com valores inferiores ou iguais aos definidos por Q2; Q3: concentra 75% da amostra com valores inferiores ou iguais ao definido por Q3;

Na comparao do tempo de utilizao do CCIP com as dificuldades de insero do cateter para uma, duas ou trs punes, no foi detectada diferena estatstica significativa (p>0,05), sugerindo que, independentemente do nmero de punes utilizadas, o tempo de utilizao do CCIP deve ser semelhante.

Quanto comparao do tempo de utilizao do CCIP em relao presena e ausncia de complicaes durante a insero do cateter, foi detectada diferena estatstica significativa, de forma que os pacientes com complicaes apresentaram tempos de utilizao do cateter significativamente menores que o grupo de pacientes com ausncia de complicaes durante a insero do CCIP (p<0,05).

De acordo com a figura 18, pode-se verificar que o grupo de pacientes que no apresentou complicaes durante a insero mostrou tempos de utilizao variando em uma maior amplitude, chegando a, aproximadamente, 85 dias, sendo que no grupo que apresentou complicaes o tempo mximo foi de,

aproximadamente, 60 dias.

54

100 90 80
143

Tempo cateter (Dias)

70 60 50 40
61 81 159 179

30 20 10 0 Sim No

Complicaes durante a insero do CCIP (p=0,025)

Figura 18: Grfico Box-Plot do tempo de utilizao do cateter segundo a presena e ausncia de complicaes durante a insero do CCIP Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

No que diz respeito comparao do tempo de utilizao do CCIP entre os pacientes com e sem complicaes durante o seu uso, observou-se (figura 19) que o grupo com presena de complicaes apresentou tempo de utilizao de CCIP significativamente menor que os pacientes com ausncia de complicaes durante o seu uso (p<0,01).

55

90

143

75

Tempo cateter (dias)

60
34 31

81 179

45

30

15

0 Sim No

Ocorrncia de complicaes durante o uso do ccip (p=0,004)

Figura 19: Grfico Box-Plot do tempo de utilizao do cateter segundo a presena e ausncia de complicaes durante o uso do CCIP Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.

4.1.4 Comparaes com as doenas

Para a varivel referente aos grupos de doenas observadas no estudo, em relao aqueles que se mostraram mais prevalentes (n6), a comparao com as complicaes durante a insero do cateter no apresentou associao

estatisticamente significativa (p>0,05), indicando que, independente da presena ou ausncia de complicaes, a distribuio dos pacientes se mostrou semelhante. Esta mesma situao foi observada na comparao dos grupos de doenas em relao s complicaes durante o uso do CCIP, em que, apesar das variaes ocorridas na distribuio dos pacientes, estas no se mostraram estatisticamente significativas (p>0,05). (Tabela 8).

56

Tabela 8: Distribuio absoluta e relativa das doenas segundo as complicaes durante a insero e utilizao do CCIP
Doenas Complicaes durante * Insero do CCIP Uso do CCIP Sim No Sim No

Anemia, aplasia da medula, leucemia, HIV, 11 (22,9) 30 (16,6) 7 (11,9) 34 (20,0) linfoma Ca reto, fistulas, infeco intestinal, obstruo intestinal, pancreatite, peritonite, 9 (18,8) 21 (11,6) 11 (18,6) 19 (11,2) subocluso intestinal Artrite sptica/febre 5 (10,4) 23 (12,7) 6 (10,2) 22 (12,9) Politrauma, osteomielite, infeco prtese de 1 (2,1) 22 (12,2) 4 (6,8) 19 (11,2) quadril, amputao MID Endocardite 3 (6,3) 19 (10,5) 4 (6,8) 18 (10,6) Neoplasia, ca mama, ca prstata, ca rim, ca 6 (12,5) 12 (6,6) 5 (8,5) 13 (7,6) metasttico, ca heptico, ca pulmo, ca estmago DPOC/febre, pneumonia, derrame pleural 2 (4,2) 10 (5,5) 1 (1,7) 11 (6,5) Tu cerebral, fungemia 1 (2,1) 9 (5,0) 4 (6,8) 6 (3,5) Meningite 1 (2,1) 5 (2,8) 3 (5,1) 3 (1,8) Outros (Alzheimer, celulite de face, 1 (2,1) 5 (2,8) 1 (1,7) 5 (2,9) encefalite, fibrose cstica, hemorragia cerebral, peritonite) TCE 1 (2,1) 4 (2,2) 2 (3,4) 3 (1,8) AVC/febre 1 (2,1) 3 (1,7) 0 (0,0) 4 (2,4) Desnutrio, escaras/febre 1 (2,1) 3 (1,7) 1 (1,7) 3 (1,8) Cardiopatia 1 (2,1) 2 (1,1) 3 (5,1) 0 (0,0) Aneurisma cerebral 1 (2,1) 1 (0,6) 1 (1,7) 1 (0,6) Ca vias biliares, colelitase 0 (0,0) 2 (1,1) 1 (1,7) 1 (0,6) Dor crnica, distrofia 0 (0,0) 2 (1,1) 1 (1,7) 1 (0,6) Embolia, flebite 1 (2,1) 1 (0,6) 1 (1,7) 1 (0,6) Esclerose lateral/febre 0 (0,0) 2 (1,1) 2 (3,4) 0 (0,0) Gestante risco 1 (2,1) 1 (0,6) 1 (1,7) 1 (0,6) Infeco urinria, pielonifrite 0 (0,0) 2 (1,1) 0 (0,0) 2 (1,2) Mieloma e febre 1 (2,1) 1 (0,6) 0 (0,0) 2 (1,2) Porfiria 0 (0,0) 1 (0,6) 0 (0,0) 1 (0,6) * Valores apresentados na forma n(%) com percentual obtido sobre o total de cada categoria das complicaes.

57

5 CONSIDERAES FINAIS

O presente estudo teve seus objetivos alcanados, pois buscar relatar o histrico da utilizao do CCIP no ambiente hospitalar tornou-se de fundamental importncia para que se possa mostrar, atravs de evidncias, os pontos positivos deste dispositivo que sempre teve seu emprego mais difundido na rea de neonatologia e que na instituio estudada representou 229 cateteres inseridos em pacientes adultos durante os oito anos compreendidos no tempo pesquisado.

Primeiramente, deve ficar clara a importncia da equipe de enfermagem, a qual se mobilizou e criou um Grupo de Cateteres sempre atuante, o que pode ser percebido em reunies, aperfeioamentos e treinamentos das equipes, elaborao de protocolos e rotinas para difundir a utilizao do CCIP.

A amostra final foi de 229 cateteres inseridos, e considerando a distribuio dos pacientes em relao aos anos, a maior concentrao ocorreu no ano de 2007, representando 24,9% (n=57) da amostra, seguida dos anos de 2004, com 17,0% (n=39), e de 2003, com 16,2% (n=37) dos amostrados.

Quando a abordagem da idade se fez atravs de faixas etrias, prevaleceu a faixa com idades entre 70 a 79 anos, que concentrou 26,6% (n=61) dos pacientes. Nas demais faixas etrias, as propores variaram de 17,0% (n=39), que ocorreu na faixa etria de 60 a 69 anos, a 4,4% (n=10), nos pacientes de 18 a 29 anos

Quanto ao sexo, prevaleceu o sexo masculino, caracterizando 70,7% (n=162) dos pacientes e, segundo o teste Qui-quadrado (2calc=39,410; p<0,001), a proporo de homens se mostrou significativamente maior que a de mulheres (29,3%) nesta amostra.

Nas informaes referentes s doenas, a maior ocorrncia se mostrou no grupo formado pela anemia, aplasia da medula, leucemia, HIV e linfoma, representando 17,9% (n=41). Um segundo grupo foi formado pelo cncer de reto, fstulas, infeco, obstruo e subocluso intestinais, pancreatite e peritonite, cuja

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ocorrncia foi registrada em 13,1% (n=30) dos pacientes. Um terceiro grupo foi formado pela artrite sptica/febre, constatada em 12,2% (n=28) dos amostrados. Tambm foram observadas as doenas politrauma, osteomielite, amputao de MID e infeco de prtese de quadril, que ocorreram em 10,0% (n=23) dos investigados.

Em relao ao uso do CCIP predominou a caracterizao antibioticoterapia, que se fez presente em 54,1% (n=124) da amostra. As demais utilizaes apontadas ocorreram nas situaes de quimioterapia, 20,1% (n=46), soroterapia, com 7,9% (n=18), Nutrio Parenteral Total, observada em 6,6% (n=15), e manitol, que ocorreu em 4,8% (n=11) dos pacientes.

Assim, o CCIP demonstrou-se como um dispositivo seguro, devido sua alta resistncia e durabilidade, e eficiente na administrao de drogas quimioterpicas durante longos perodos.

Em relao ao vaso acessado, constatou-se que em 62,9% (n=144) dos pacientes foi acessada a veia baslica, e esta proporo difere de forma significativa da observada entre os pacientes que tiveram como vaso acessado a veia ceflica (37,1%, n=85). No tocante utilizao da veia baslica para insero do CCIP, percebe-se que foi a veia mais utilizada devido sua melhor palpao, visualizao e melhor migrao do cateter.

Considerando a avaliao das complicaes durante a insero do CCIP, prevaleceram os pacientes que no apresentaram esta caracterstica (79,0%, n=181), e esta proporo se mostrou significativamente mais elevada que a do grupo de pacientes que apresentou alguma complicao durante a insero do cateter (2calc=216,559; p<0,001). Quanto ao grupo de pacientes em que foi detectado algum tipo de complicao durante a insero do CCIP, 52,1% (n=46) das situaes se caracterizaram pela difcil migrao, em 35,4% (n=24) o cateter no migrou, e em 10,4% (n=5) ocorreu sangramento.

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No que diz respeito s informaes para a confirmao radiolgica do CCIP, a veia cava se mostrou prevalente entre os investigados e foi observada em 68,1% (n=156) dos pacientes, seguida da veia subclvia, com 16,2% (n=37). Em concordncia com o referencial estudado a indicao da posio do CCIP de que sua extremidade distal fique em veia cava superior, a amostra estudada conseguiu atingir um ndice adequado com mais de 68% dos seus cateteres bem posicionados.

No que se refere s complicaes durante o uso do cateter, observou-se que 74,2% (n=170) dos pacientes no apresentaram complicaes, e esta proporo se mostrou significativamente mais elevada que a proporo do grupo de pacientes que apresentou alguma complicao durante o uso do cateter (25,8%, n=59).

No grupo de pacientes que se caracterizou por apresentar alguma complicao durante o uso do CCIP, predominaram o cateter que no migrou (28,8%, n=17), a febre (20,3%, n=12), a obstruo (15,3%, n=9), e o tracionado (10,2%, n=6).

Neste estudo tambm foi avaliado o tempo de uso do cateter, apurando-se que, do total de investigados, 9,2% (n=21) apresentaram tempo de uso igual a zero dias, indicando que o cateter no progrediu, sendo assim retirado.

Considerando 90,8% (n=187) dos pacientes com tempo de uso do cateter diferente de zero, a mediana foi de 13 dias e os tempos mnimo e mximo foram de 2 e 85 dias, respectivamente. Tambm verificou-se que 50% dos pacientes apresentaram tempo de uso do cateter entre 7 e 24 dias, 25% apresentaram tempo superior a 24 dias, e 25% dos amostrados apresentaram tempo de uso do cateter inferior ou igual a 7 dias.

Quanto aos motivos que levaram retirada do cateter, prevaleceu a retirada mediante a alta do paciente, o que ocorreu em 52,4% (n=120) da amostra, seguida das situaes de febre (8,7%, n=20), no migrou (8,3%, n=19), obstruo (7,4%, n=17), e bito (4,4%, n=10).

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Atravs dos dados levantados neste estudo pode-se concluir que o CCIP um dispositivo confivel para os mais diferentes tipos de infuses intravenosas que se fazem necessrias tanto no ambiente hospitalar quanto domiciliar, pois muitos dos pacientes pesquisados concluram sua terapia em cuidados de home care.

Percebeu-se que, com o passar dos anos, houve uma curva de crescimento na insero do CCIP no ambiente hospitalar, devido ao trabalho de enfermagem e maior divulgao entre a equipe mdica sobre os benefcios desse dispositivo, mas requer habilitao da equipe, investimentos financeiros e custos maiores para as instituies por se tratar de um equipamento de alto custo, o que ainda limita a sua utilizao.

A participao e atuao de uma equipe de enfermagem competente e habilitada pea fundamental para o xito na implantao de rotinas com o CCIP nas instituies hospitalares. Os registros adequados, as prescries de cuidados, a avaliao diria e o posicionamento do Grupo de Cateteres so de suma importncia para o sucesso da terapia intravenosa dentro das instituies. Um grupo de Enfermeiros coeso, habilitado e treinado capaz de alcanar espaos e oportunidades muito almejadas por todos.

Novos estudos sempre se faro necessrios a fim de buscar e manter a atualizao sobre a temtica e quem sabe uma melhor atualizao sobre os custos relacionados ao CCIP quando compararmos com os diferentes tipos de dispositivos existentes no mercado da rea da sade.

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APNDICE
APNDICE A Termo de compromisso para utilizao de dados APNDICE B Artigo submetido Revista Latino-Americana de Enfermagem

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APNDICE A Termo de compromisso para utilizao de dados

Os pesquisadores do presente projeto se comprometem a preservar a privacidade dos sujeitos da pesquisa, cujos dados sero coletados em pronturios da Associao Hospitalar Moinhos de Vento. Concordam, igualmente, que essas informaes sero utilizadas nica e exclusivamente para execuo do presente estudo. Comprometem-se, igualmente, a fazer divulgao dessas informaes coletadas somente de forma annima.

Porto Alegre, ____ de __________________ de 2009.

Graziella Gasparotto Baiocco

Jefferson Luis Braga da Silva

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APNDICE B Artigo submetido Revista Latino-Americana de Enfermagem

A UTILIZAO DO CATETER CENTRAL DE INSERO PERIFRICA NO AMBIENTE HOSPITALAR1 RESUMO O estudo objetivou analisar o histrico da utilizao do CCIP em paciente adultos e internados em ambiente hospitalar de 2000 a 2007. Teve abordagem de coorte histrica com coleta de dados retrospectiva em pronturios do Grupo de Cateteres da Associao Hospitalar Moinhos de Vento em Porto Alegre, RS, totalizando 229 cateteres inseridos. A curva de crescimento na utilizao do CCIP foi de 1 cateter inserido em 2000 a 57 inseridos em 2007. A prevalncia inerente doena foi a oncolgica (17,9%, n=41). Em relao s indicaes ao uso prevaleceu a antibioticoterapia (54,1%, n=124). Na confirmao radiolgica a veia cava foi prevalente (68,1%, n=156). A utilizao do CCIP no ambiente hospitalar est em expanso e que a enfermagem tem papel fundamental na insero, manuteno e remoo do CCIP. Palavras chaves: Cateter Central de Insero Perifrica; Enfermagem; Terapia Intravenosa.

THE USAGE OF THE PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETER (PICC) IN HOSPITAL ENVIRONMENT ABSTRACT The present study aimed to analyze the historical of its usage in adult patients and in hospital environment inmates since its implementation in 2000-2007. It had an historical cohort approach with a retrospective data collection, by searching in prompt-books from the Grupo de Cateteres da Associao Hospitalar Moinhos de Vento, in Porto Alegre, RS, totalizing 229 catheters inserted. An increase curve in the usage: in 2000 there was one inserted; and in 2007
1

O artigo segue as normas de publicao da Revista Latino-Americana de Enfermagem.

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there were 57. The incidence of the pathologies was oncologic, representing 17,9%. In relation to the indications of the PICC usage, the antibiotic therapy characterization dominated, appearing in 54,1% of the sampling. Regarding the information to the radiological verification of PICC, vena cava manifested its prevalence among the researched and it was noticed in 68,1%. The PICC usage at the hospital environment is expanding and that nursing has a fundamental role in inserting, maintenance and removing. Key-words: Peripherally Inserted Central Catheter; Nursing; Intravenous Therapy.

LA UTILIZACIN DEL CATTER CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA EN EL AMBIENTE HOSPITALARIO RESUMEN El Catter Central de Insercin Perifrica est en expansin en el ambiente hospitalario gracias al resultado positivo durante su utilizacin. Busc analizar el histrico de utilizacin en pacientes adultos e internados desde su implantacin en la institucin, en el ao 20002007. Tuvo un abordaje de corte histrico con colecta de datos a travs de expedientes clnicos del Grupo de Catteres de la Asociacin Hospitalaria Moinhos de Vento, en Porto Alegre, RS, y totaliz 229. A curva de crecimiento en el ao de 2000 tuvo slo uno; y en 2007 present la insercin de 57. La mayor ocurrencia de las patologas fue oncolgica, representando el 17,9%. Predomin la caracterizacin antibioticoterapia en el 54,1%. La confirmacin radiolgica del CCIP, la vena cava fue prevalente en el 68,1%. La utilizacin del CCIP en el ambiente hospitalario est en expansin y que la Enfermera tiene una funcin fundamental en la insercin, mantenimiento y remocin. Palabras clave: Catter Central de Insercin Perifrica; Enfermera; Terapia Intravenosa.

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INTRODUO O uso do Cateter Central de Insero Perifrica (CCIP) encontra-se em expanso devido aos resultados positivos de seu emprego, um maior conhecimento dos enfermeiros acerca dos diversos dispositivos vasculares e suas indicaes, o desenvolvimento de materiais mais biocompatveis na fabricao de CCIP e o melhor gerenciamento dos riscos com maior segurana e conforto para o paciente(1). O CCIP um dispositivo intravenoso que permite a infuso de solues com extremos de pH e osmalaridade, drogas vesicantes ou irritantes e Nutrio Parenteral Total (NPT)(2). As principais vantagens deste cateter so a sua introduo beira do leito, inserido por Enfermeiras habilitadas, relato de dor mnima na hora da insero, alm de baixo ndice de complicaes desde sua colocao at sua manuteno. Para a realizao do procedimento so necessrias a capacitao e a qualificao das Enfermeiras por meio de cursos oferecidos principalmente pelas Sociedades de Enfermagem, segundo diretrizes da Infusion Nurses Society (INS) e pelo Center for Diseases Control and Prevention (CDC), rgos com sede nos Estados Unidos da Amrica(3) (4). O presente trabalho objetivou relatar e analisar o histrico da utilizao do Cateter Central de Insero Perifrica em pacientes adultos internados no ambiente hospitalar, desde o incio da sua implantao, com o primeiro cateter sendo inserido em 2000, at o ano de 2007. Os objetivos especficos foram: traar o perfil dos pacientes que utilizaram o CCIP na instituio, no perodo em estudo; conhecer as principais indicaes de uso do CCIP nestes pacientes; analisar as complicaes mais freqentes dos pacientes que utilizaram CCIP; verificar os motivos da retirada do CCIP; conhecer o tempo de permanncia do CCIP nestes pacientes; e verificar o controle da dor registrado no pronturio na hora da insero do cateter.

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MTODOS O referencial que fundamenta o presente estudo foi composto por artigos, livros, revistas, materiais disponveis na internet (Bases de dados Medline, PubMed, Lilacs, Biblioteca Virtual em Sade, Scielo e Google Acadmico, entre outros), utilizando-se como descritores: cateter venoso central de insero perifrica; enfermagem; assistncia na terapia intravenosa; e complicaes relacionadas aos acessos venosos. Em relao pesquisa, o estudo proposto foi do tipo coorte histrica, com coleta de dados retrospectiva, pois se buscou analisar os pronturios dos pacientes que utilizaram o cateter nos ltimos oito anos. O estudo de coorte tem como caracterstica o tempo de acompanhamento dos pacientes, quando estiverem expostos ao fator considerado causal. considerado o melhor tipo de delineamento epidemiolgico, pois possibilita ao pesquisador calcular as estimativas dos ndices de incidncia(5). O estudo foi realizado na Associao Hospitalar Moinhos de Vento, uma instituio hospitalar de mdio porte instalada na cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, que atende pacientes conveniados e particulares, disponibilizando um total de trezentos e trinta leitos de internao. Possui um Grupo de Referncia em Cateteres constitudo por Enfermeiras habilitadas para insero de CCIP desde 2001. A amostra foi por convenincia, coletando-se os dados de todos os cateteres inseridos de 2000 a 2007, e totalizou 229 cateteres inseridos em pacientes adultos com idade igual ou superior a dezoito anos. A coleta de dados ocorreu nos meses de fevereiro, maro e abril de 2009, mediante os protocolos de registros do Grupo de Referncia em Cateteres, o qual possui uma ficha de acompanhamento para cada cateter inserido, a fim de buscar as informaes do grupo do CCIP, juntamente a isto se fizeram necessrias informaes com a busca no pronturio que

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foram obtidas atravs de busca em pronturio dos pacientes no Servio de Arquivo Mdico e Estatstico (SAME). No tocante aos dados sobre o controle da dor referido pelo paciente no momento da insero do CCIP, foi analisado o item que registra o grau da dor em uma escala numrica (utilizada na instituio em estudo), na qual dor = 0 a ausncia de dor e dor = 10 o grau de dor mxima que o paciente poder sentir. A anlise dos dados teve como abordagem inicial a estatstica descritiva com a distribuio de freqncias simples e relativa, bem como as medidas de posio (mdia e mediana) e de disperso (desvio padro e amplitude interquartlica) para descrever as variveis idade, dor e tempo de utilizao do cateter. Ainda em relao s variveis mencionadas, foi investigada a distribuio dos dados, buscando identificar quais apresentaram uma distribuio aproximadamente normal (simtrica) atravs do teste de Kolmogorov Smirnov. Para a investigao de diferenas entre as propores descritas na anlise, foi utilizado o teste Qui-quadrado (2) para comparao de propores, assumindo homogeneidade entre as categorias comparadas. Os dados receberam tratamento estatstico, utilizando-se o software Statistical Package to Social Sciences for Windows (SPSS) 13.0, adotando-se, para critrios de deciso, o nvel de significncia () de 5%. Com respeito aos aspectos ticos, o estudo foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa da instituio em estudo, e somente aps a sua aprovao deu-se incio coleta dos dados. Foi assinado um Termo de Compromisso com a Utilizao dos Dados, pelo qual se assume o compromisso com os dados coletados, com a preservao das informaes e manuteno do sigilo, declarando estes que documentos ficaro em posse da pesquisadora por cinco anos e, decorrido este prazo, sero incinerados.

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RESULTADOS Na amostra inicial, foram levantadas informaes referentes a 231 pacientes, distribudos entre os anos de 2000 e 2007. No entanto, como um dos critrios de incluso inviabiliza a participao de pacientes abaixo de dezoito anos de idade, foram excludos dois pacientes com idades de dezesseis e dezessete anos, compondo-se a amostra final de 229 investigados. Considerando a distribuio dos pacientes em relao aos anos de atendimento, a maior concentrao ocorreu no ano de 2007, representando 24,9% (n=57) da amostra, seguida dos anos de 2004, com 17,0% (n=39), e de 2003, com 16,2% (n=37) dos amostrados. No que diz respeito caracterizao demogrfica, a mdia da idade foi de 61,5 anos (DP=17,8 anos), e as idades mnima e mxima foram de 19 e 93 anos, respectivamente. Quando a abordagem da idade se fez atravs de faixas etrias, prevaleceu a faixa com idades entre 70 a 79 anos, que concentrou 26,6% (n=61) dos pacientes. Nas demais faixas etrias, observaram-se propores que variaram de 17,0% (n=39), que ocorreu na faixa etria de 60 a 69 anos, a 4,4% (n=10), nos pacientes de 18 a 29 anos. Na comparao dos percentuais apresentados pelas faixas etrias, o teste Qui-quadrado apontou diferena estatisticamente significativa (2calc=44,428; p<0,001), indicando que as propores de pacientes observadas nas idades de 60 a 69 e de 70 a 79 anos se mostraram significativamente maiores que as propores apresentadas nas demais faixas etrias do estudo. Quanto ao sexo, prevaleceu o sexo masculino, caracterizando 70,7% (n=162) dos pacientes e, segundo o teste Qui-quadrado (2calc=39,410; p<0,001), a proporo de homens se mostrou significativamente maior que a de mulheres (29,3%) nesta amostra. Nas informaes referentes s doenas, a maior ocorrncia se mostrou no grupo formado pela anemia, aplasia da medula, leucemia, HIV e linfoma, representando 17,9% (n=41), um segundo grupo foi formado pelo cncer de reto, fstulas, infeco, obstruo e subocluso

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intestinais, pancreatite e peritonite ocorridas em 13,1% (n=30) dos pacientes. Um terceiro grupo foi formado pela artrite sptica/febre, ocorridas em 12,2% (n=28) dos amostrados. Em relao ao uso do CCIP predominou a caracterizao antibioticoterapia, que se fez presente em 54,1% (n=124) da amostra. As demais utilizaes apontadas ocorreram nas situaes de quimioterapia, 20,1% (n=46), soroterapia, com 7,9% (n=18), e Nutrio Parenteral Total, observada em 6,6% (n=15), e manitol que ocorreu em 4,8% (n=11) dos pacientes. Tambm, foram observadas utilizaes para CCIP com freqncias menores caracterizadas como transfuses, analgesia e outras (antiarrtmicos, anticoagulantes e corticides). Pode-se observar que em concordncia com a literatura estudada a utilizao do CCIP foi para a infuso de antibioticoterapia e quimioterpicos. Em estudo pesquisado na literatura, a principal indicao do uso CCIP, foi para administrao de quimioterpicos, totalizando 80% da amostra, seguida da antibioticoterapia e nutrio parenteral. Assim, o CCIP demonstrou-se como um dispositivo seguro (devido a sua alta resistncia e durabilidade) e eficiente na administrao de drogas quimioterpicas durante longos perodos(6). Em relao ao vaso acessado, observou-se que em 62,9% (n=144) dos pacientes o foi acessada a veia baslica, e, de acordo com o teste Qui-quadrado (2calc=15,201; p<0,001), esta proporo difere de forma significativa da observada entre os pacientes que tiveram como vaso acessado a veia ceflica, 37,1% (n=85), conforme figura 5. Com relao a utilizao da veia baslica para insero do CCIP percebe-se que foi a veia mais utilizada devido sua melhor palpao, visualizao e melhor migrao do cateter. No que diz respeito avaliao da dor, verificou-se que esta caracterstica no foi abordada nos anos 2000 a 2003; desta forma, 27,5% (n=63) dos pacientes investigados no apresentaram esta informao. Quanto aos demais 72,5% (n=166) pacientes, considerados como casos vlidos para a anlise, 54,2% (n=90) se caracterizaram por no apresentar dor e,

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conforme o resultado do teste Qui-quadrado (

calc=1,181;

p=0,277), esta proporo no

difere de forma significativa da observada para os investigados que afirmaram sentir dor, 45,8% (n=76). A necessidade de mensurao do grau de dor do paciente durante a insero do CCIP um dado fundamental para a avaliao do nvel de conforto que o paciente apresenta durante o procedimento. Autores relatam que os CCIPs oferecem um grau de desconforto durante a sua insero menor do que outros dispositivos centrais(6). Nas informaes referentes a complicaes ocorridas durante a insero do cateter, pode-se verificar que todos os pacientes apresentaram algum tipo de dificuldade. Grande parte da amostra, 75,1% (n=172), apresentou dificuldades para a insero em uma puno, seguida das dificuldades para insero em duas punes, que ocorreram em 13,5% (n=31) dos pacientes amostrados. Quando comparadas as propores das dificuldades durante a insero do cateter, o teste Quiquadrado apontou diferena estatstica significativa (2calc=315,472; p<0,001), indicando que a proporo das dificuldades ocorridas em uma puno se mostrou significativamente mais elevada que as dificuldades apresentadas para os outros nmeros de punes. Considerando a avaliao das complicaes durante a insero do CCIP, prevaleceram os pacientes que no apresentaram esta caracterstica, 79,0% (n=181), como se observa na figura 9, e esta proporo se mostrou significativamente mais elevada que a proporo do grupo de pacientes que apresentou alguma complicao durante a insero do cateter (2calc=216,559; p<0,001). Em relao ao grupo de pacientes em que foi detectado algum tipo de complicao durante a insero do CCIP, 52,1% (n=46) das situaes se caracterizaram pela difcil migrao, em 35,4% (n=24) o cateter no migrou, e em 10,4% (n=5) ocorreu sangramento.

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No que diz respeito s informaes para a confirmao radiolgica do CCIP, a veia cava se mostrou prevalente entre os investigados e foi observada em 68,1% (n=156) dos pacientes, seguida da veia subclvia, com 16,2% (n=37). Em concordncia com o referencial estudado a indicao da posio do CCIP de que sua extremidade distal fique em veia cava superior, a amostra estudada conseguiu atingir um ndice adequado com mais de 68% dos seus cateteres bem posicionados. Ainda, referente confirmao radiolgica do CCIP, foram observadas respostas de menor ocorrncia, que se referem veia braquial e axilar ambas representando 2,2% (n=5) , veia inominada, 1,7% (n=4), e veia jugular/subclvia, 0,9% (n=2), alm de 7,9% (n=18) dos pronturios com registro de que os cateteres no migraram adequadamente. No que se refere s complicaes durante o uso do cateter, observou-se que 74,2% (n=170) dos pacientes no apresentaram complicaes e, de acordo com o teste Qui-quadrado (2calc=53,803; p<0,001), esta proporo se mostrou significativamente mais elevada que a proporo do grupo de pacientes que apresentou alguma complicao durante o uso do cateter, 25,8% (n=59). No grupo de pacientes que se caracterizou por apresentar alguma complicao durante o uso do CCIP, as que mais predominaram foram referentes: situao em que o cateter no migrou, 28,8% (n=17); febre, 20,3% (n=12); obstruo, 15,3% (n=9); e ao tracionado, 10,2% (n=6). Ainda em relao ao grupo de pacientes que apresentou complicaes durante o uso do CCIP, ocorreram 6,8% (n=4) de complicaes classificadas como outras, que englobaram as respostas perda acidental, dobra, pseudoflebite e resistncia. Neste estudo tambm foi avaliado o tempo de uso do cateter, apurando-se que, do total de investigados, 9,2% (n=21) apresentaram tempo de uso igual a zero dias, indicando que o cateter no progrediu. Considerando 90,8% (n=187) dos pacientes com tempo de uso do cateter diferente de zero, a mediana foi de 13 dias, e os tempos mnimo e mximo foram de 2 e 85 dias, respectivamente. Tambm verificou-se que 50% dos pacientes apresentaram tempo

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de uso do cateter entre 7 e 24 dias, 25% apresentaram tempo superior a 24 dias, e 25% dos amostrados apresentaram tempo de uso do cateter inferior ou igual a 7 dias. Tambm foi observada a distribuio dos pacientes em relao a quatro perodos, e evidenciou-se que 40,9% (n=85) utilizaram o cateter entre 1 e 10 dias, e o maior perodo de utilizao foi observado em 5,3% dos pacientes, que utilizaram o cateter acima de 30 dias (figura 13). Em conformidade com a literatura estudada o CCIP deve ser utilizado por um perodo maior de 5 dias de terapia intravenosa. Quanto aos motivos que levaram retirada do cateter, prevaleceu a retirada mediante a alta do paciente, o que ocorreu em 52,4% (n=120) da amostra, seguida das situaes de febre, 8,7% (n=20), situao esta que pode estar relacionada ao perfil do paciente que utilizou o CCIP ser um paciente com problemas oncolgicos, imunodeprimidos, favorecendo assim a ocorrncia de complicaes infecciosas; no migrou, 8,3% (19), obstruo, 7,4% (n=17), e bito, 4,4% (n=10).

DISCUSSO Tomando como base o nmero de inseres ocorridas em cada ano, pode-se observar uma reduo relevante no nmero de complicaes aps a insero do CCIP, que de 56,5% em 2002 passou a 6,3% em 2007. De acordo com o teste Exato de Fisher por Simulao de Monte Carlo (p<0,001), verificou-se que os anos iniciais (de 2000 a 2003) se mostraram associados presena de complicaes, enquanto que, nos anos finais (de 2004 a 2007), a associao ocorreu com a ausncia de complicaes aps a utilizao do CCIP. Tambm verificou-se que a proporo de complicaes aps a utilizao est se mostrando significativamente menor medida que os anos passam, resultado obtido pela anlise da associao linear-by-linear (p<0,01).

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Quanto proporo de complicaes durante a insero do CCIP, esta no apresentou uma tendncia de comportamento to acentuada, no entanto pode-se observar que, em 2002, dos 23 pacientes atendidos, 30,4% (n=7) apresentaram complicaes; j em 2007, dos 80 procedimentos, 17,5% (n=14) apresentaram complicaes durante a utilizao do CCIP. Apesar das variaes observadas, estas no apontaram associao ou tendncias lineares estatisticamente significativas (p>0,05). Avaliando a existncia de possveis relaes de algumas variveis abordadas no estudo com o vaso acessado, foi detectada significncia limtrofe (p=0,068) na comparao com a idade, haja vista que os pacientes que tiveram como vaso acessado a veia ceflica (Mdia=64,3; DP=18,5) esto tendendo a apresentar mdia de idade significativamente maior que a mdia de idade dos pacientes que apresentaram como vaso acessado a veia baslica (Mdia=59,8; DP=17,3). Tambm foi observada uma variabilidade expressiva na comparao do vaso acessado e presena ou ausncia de complicaes durante a insero do CCIP, apontando uma tendncia de associao estatstica significativa (p=0,106), sugerindo que a presena de complicaes pode estar associada veia ceflica. Ainda em relao a esta associao, foi obtido o Odds Ratio, e verificou-se que os pacientes com acesso pela veia ceflica esto mostrando 1,4 vezes mais chances de apresentarem complicaes durante a insero do CCIP do que os pacientes que tiveram acesso pela veia baslica (IC:0,9-2,0). Avaliando o tempo de utilizao do CCIP em relao dor, dificuldades e complicaes na utilizao do cateter, na comparao entre os pacientes com e sem dor, os tempos de utilizao se mostraram estatisticamente semelhantes, indicando que, independentemente da presena ou ausncia de dor, nos tempos de utilizao do CCIP as medianas se mostraram iguais entre os dois grupos (p>0,05).

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Na comparao do tempo de utilizao do CCIP com as dificuldades de insero do cateter para uma, duas ou trs punes, no foi detectada diferena estatstica significativa (p>0,05), sugerindo que, independentemente do nmero de punes utilizadas, o tempo de utilizao do CCIP deve ser semelhante. Quanto comparao do tempo de utilizao do CCIP em relao presena e ausncia de complicaes durante a insero do cateter, foi detectada diferena estatstica significativa, de forma que os pacientes com complicaes apresentaram tempos de utilizao do cateter significativamente menores que o grupo de pacientes com ausncia de complicaes durante a insero do CCIP (p<0,05). Pode-se verificar que o grupo de pacientes que no apresentou complicaes durante a insero mostrou tempos de utilizao variando em uma maior amplitude, chegando a, aproximadamente, 85 dias, sendo que no grupo que apresentou complicaes o tempo mximo foi de, aproximadamente, 60 dias. No que diz respeito comparao do tempo de utilizao do CCIP entre os pacientes com e sem complicaes durante o uso do CCIP, observou-se que o grupo com presena de complicaes apresentou tempo de utilizao de CCIP significativamente menor que os pacientes com ausncia de complicaes durante o uso do CCIP (p<0,01), nesta amostra. Para a varivel referente aos grupos de doenas observadas no estudo, em relao aqueles que se mostraram mais prevalentes (n6), a comparaes com as complicaes durante a insero do cateter no apresentaram associao estatisticamente significativa (p>0,05), indicando que, independente da presena ou ausncia de complicaes a distribuio dos pacientes se mostrou semelhante. Esta mesma situao foi observada na comparao dos grupos de doenas em relao as complicaes durante o uso do CCIP, onde, apesar das variaes ocorridas na distribuio dos pacientes, estas no se mostraram estatisticamente significativas (p>0,05).

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CONCLUSO O presente estudo teve seus objetivos alcanados, pois buscar relatar o histrico da utilizao do CCIP no ambiente hospitalar tornou-se de fundamental importncia para que se possa mostrar, atravs de evidncias, os pontos positivos deste dispositivo que sempre teve sua utilizao mais difundida na rea de neonatologia e que na instituio estudada teve a utilizao de 229 cateteres inseridos em pacientes adultos durante os oito anos compreendidos no tempo pesquisado. Primeiramente deve ficar clara a importncia da equipe de enfermagem a qual se mobilizou e criou um Grupo de Cateteres, sempre atuante e que pode atravs de reunies, aperfeioamentos e treinamentos das equipes, elaborao de protocolos e rotinas para assim difundir a utilizao do CCIP. A amostra final foi de 229 cateteres inseridos, e considerando a distribuio dos pacientes em relao aos anos, a maior concentrao ocorreu no ano de 2007, representando 24,9% (n=57) da amostra, seguida dos anos de 2004, com 17,0% (n=39), e de 2003, com 16,2% (n=37) dos amostrados. Nas informaes referentes s doenas, a maior ocorrncia se mostrou no grupo formado pela anemia, aplasia da medula, leucemia, HIV e linfoma, representando 17,9% (n=41), um segundo grupo foi formado pelo cncer de reto, fstulas, infeco, obstruo e subocluso intestinais, pancreatite e peritonite ocorridas em 13,1% (n=30) dos pacientes. Um terceiro grupo foi formado pela artrite sptica/febre, ocorridas em 12,2% (n=28) dos amostrados. Tambm, foram observadas as doenas politrauma, osteomielite, amputao de MID e infeco de prtese de quadril, que ocorreram em 10,0% (n=23) dos investigados. Em relao ao uso do CCIP predominou a caracterizao antibioticoterapia, que se fez presente em 54,1% (n=124) da amostra. As demais utilizaes apontadas ocorreram nas

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situaes de quimioterapia, 20,1% (n=46), soroterapia, com 7,9% (n=18), e Nutrio Parenteral Total, observada em 6,6% (n=15), e manitol que ocorreu em 4,8% (n=11) dos pacientes. Assim, o CCIP demonstrou-se como um dispositivo seguro (devido a sua alta resistncia e durabilidade) e eficiente na administrao de drogas quimioterpicas durante longos perodos. Em relao ao vaso acessado, observou-se que em 62,9% (n=144) dos pacientes o foi acessada a veia baslica, e, esta proporo difere de forma significativa da observada entre os pacientes que tiveram como vaso acessado a veia ceflica, 37,1% (n=85). Com relao a utilizao da veia baslica para insero do CCIP percebe-se que foi a veia mais utilizada devido sua melhor palpao, visualizao e melhor migrao do cateter. Considerando a avaliao das complicaes durante a insero do CCIP, prevaleceram os pacientes que no apresentaram esta caracterstica, 79,0% (n=181), e esta proporo se mostrou significativamente mais elevada que a proporo do grupo de pacientes que apresentou alguma complicao durante a insero do cateter (2calc=216,559; p<0,001). Em relao ao grupo de pacientes em que foi detectado algum tipo de complicao durante a insero do CCIP, 52,1% (n=46) das situaes se caracterizaram pela difcil migrao, em 35,4% (n=24) o cateter no migrou, e em 10,4% (n=5) ocorreu sangramento. No que diz respeito s informaes para a confirmao radiolgica do CCIP, a veia cava se mostrou prevalente entre os investigados e foi observada em 68,1% (n=156) dos pacientes, seguida da veia subclvia, com 16,2% (n=37). Em concordncia com o referencial estudado a indicao da posio do CCIP de que sua extremidade distal fique em veia cava superior, a amostra estudada conseguiu atingir um ndice adequado com mais de 68% dos seus cateteres bem posicionados. No que se refere s complicaes durante o uso do cateter, observou-se que 74,2% (n=170) dos pacientes no apresentaram complicaes e, esta proporo se mostrou significativamente

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mais elevada que a proporo do grupo de pacientes que apresentou alguma complicao durante o uso do cateter, 25,8% (n=59). No grupo de pacientes que se caracterizou por apresentar alguma complicao durante o uso do CCIP, as que mais predominaram foram referentes: situao em que o cateter no migrou, 28,8% (n=17); febre, 20,3% (n=12); obstruo, 15,3% (n=9); e ao tracionado, 10,2% (n=6), conforme figura 12. Neste estudo tambm foi avaliado o tempo de uso do cateter, apurando-se que, do total de investigados, 9,2% (n=21) apresentaram tempo de uso igual a zero dias, indicando que o cateter no progrediu, sendo assim retirado. Quanto aos motivos que levaram retirada do cateter, prevaleceu a retirada mediante a alta do paciente, o que ocorreu em 52,4% (n=120) da amostra, seguida das situaes de febre, 8,7% (n=20), no migrou, 8,3% (19), obstruo, 7,4% (n=17), e bito, 4,4% (n=10). Atravs dos dados levantados neste estudo pode-se concluir que o CCIP um dispositivo confivel para os mais diferentes tipos de infuses intravenosas que se fazem necessrias tanto no ambiente hospitalar quanto domiciliar, pois muitos dos pacientes pesquisados concluram sua terapia em cuidados de home care. Novos estudos sempre se faro necessrios a fim de buscar e manter a atualizao sobre a temtica e quem sabe uma melhor atualizao sobre os custos relacionados ao CCIP quando compararmos com os diferentes tipos de dispositivos existentes no mercado da rea da sade.

REFERNCIAS 1. Freitas LCM. Conceitos tericos bsicos para instalao e manuseio de cateter venoso central de insero perifrica (CCIP). Rio de Janeiro: Ministrio da Cultura; 2003. 2. Camara D. Minimizing risks associated with peripherally inserted central catheters in the NICI. MCN Am J Matern Child Nurs. 2001;26(1):17-21.

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3. Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Terapia Intensiva (SOBETI). Curso de Qualificao em Insero, Utilizao e cuidados com o CCIP Neonatologia/Pediatria e Adultos. So Paulo; 2004. 4. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infection. MMWR. 2002;51:1-32. 5. Gil AC. Como elaborar projetos de pesquisa. 4 ed. So Paulo: Atlas; 2002. 6. Di Giacomo M. Comparison of three peripherally-inserted central catheters: pilot study. British J of Nurs. 2009;18(1):8-16.

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ANEXOS
ANEXO A Protocolo de acompanhamento do CCIP ANEXO B Carta de aprovao ANEXO C Parecer do Comit de tica em Pesquisa ANEXO D Comprovante de submisso do artigo

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ANEXO A Protocolo de acompanhamento do CCIP

Nome: Data nascimento: Diagnstico:

Registro:

Indicaes para o uso do CCIP/PICC Estado clnico antes do procedimento: N. de punes anteriores a insero do cateter: N. punes para insero cateter Local de puno: Vaso acessado: Circunferncia do brao: Controle da dor: Uso de sedao: ( ) Sim ( ) No Complicaes durante o procedimento: Complicaes aps o procedimento:

Tipo:

Estado clnico aps o procedimento: Confirmao radiolgica / cateter: Medicaes: Soroterapia: ph / Oms Antibiticos: ph / Oms NPT: ph / Oms Observao: Troca do primeiro curativo 48 hs aps: Complicaes durante o uso do cateter:

Sangramento: ( ) Sim ( ) No

Data retirada do cateter: Motivo da retirada do cateter: ( ) Trmino terapia ( ) Outros Resultado cultura ponta cateter: ( ) Positivo ( ) Negativo: Tipo de microorganismo:

Data: ____/____/____ Enfermeira:

Coren:

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ANEXO B Carta de aprovao

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ANEXO C Parecer do Comit de tica em Pesquisa

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ANEXO D Comprovante de submisso do artigo