CAPITULO I

1. FUNDAMENTACION La hipertensin inducida por el embarazo es una enfermedad que complica el embarazo progresiva y solapadamente, acarreando con frecuencia graves consecuencias maternas y perinatales. Conocemos que es una alteracin bioqumica y orgnica del endotelio vascular, con predominio de sustancias contrctiles sobre las relajantes, lo que lo hace lbil a las sustancias vasopresoras, as como incremento de la actividad mitognica y

anormalidades de los mecanismos de coagulacin. Hay disminucin del volumen plasmtico en relacin directa con la hipertensin, disminucin de la deformabilidad del eritrocito, placentacin defectuosa, todo lo cual sugiere un fondo inmunolgico y gentico, que empieza con el inicio del embarazo. No existen anlisis premonitorios, salvo los que indican gravedad de la enfermedad. Es preferible considerar la presin diastlica =80mm de Hg como hipertensin. La madre puede colaborar en vigilar el crecimiento y movilidad de su beb mientras est en el tero. La ecografa establece el desarrollo y el bienestar fetal. El sulfato de magnesio y la nifedipina, en nuestro medio, son las drogas de eleccin para tratar las crisis hipertensivas, recomendaciones no bajar la presin diastlica por debajo de 100 mm de Hg para evitar empeorar el flujo placentario. El tratamiento de la hipertensin inducida por el embarazo consiste en el nacimiento de feto y placenta, existiendo en el periodo posterior inmediato al parto riesgo de convulsiones y shock hipovolmico, as como de coagulacin intravascular diseminada. La prolongacin del embarazo puede dejar secuela hipertensiva materna pocos aos ms tarde y, en el feto, hipertensiva y secuelas neurolgicas. El manejo de la enfermedad requiere atencin especializada del ginecoobstetra, con amplio conocimiento de su fisiopatologa y las modificaciones maternas y fetales. Se explica las razones por las que se hace necesaria una modificacin de la clasificacin de las enfermedades hipertensivas que complican el embarazo.

2. OBJETIVOS Y METAS

Los objetivos y metas del manejo moderno de la HIE son: Diagnstico y manejo precoz Clasificar el tipo de enfermedad hipertensiva Evitar progresin a los cuadros severos de Pre-eclampsia mediante el diagnostico y manejo precoz. Prevencin de las convulsiones Prevencin de la hipertensin residual materna Nacimiento de un nio viable y sano.

3. INTRODUCCIN

La elevacin de la tensin arterial en las mujeres embarazadas aparece en dos formas: la hipertensin que precede al embarazo y la hipertensin que se desarrolla durante el embarazo, directamente relacionada con l. La hipertensin relacionada con el embarazo puede surgir en una mujer previamente normotensa o agravar una hipertensin previa, una nefropata, una diabetes mellitus o una enfermedad del colgeno vascular. La H.I.E. causa entre el 30 y el 50% de la mortalidad materna en todo el mundo y todava es muy frecuente en los pases pobres ( 15 % en los hospitales universitarios ). En Colombia, segn estadsticas oficiales del ministerio de salud de 1.996, ocupa el primer puesto en mortalidad materna, con 42 por 100.000 nacidos vivos. Conlleva adems una gran cantidad de complicaciones, tanto para la madre ( falla renal, coagulopata, convulsiones, sndrome de Hellp ) como para el feto ( R.C.I.U, sufrimiento fetal agudo, prematurez, muerte fetal ). La H.I.E afecta entre un 6% a 8% de las gestaciones. El nico tratamiento definitivo de la H.I.E es el nacimiento. El tratamiento de la hipertensin severa es necesario para prevenir las complicaciones cerebrovasculares, cardiacas y renales en la madre. Las otras dos formas de hipertensin, la hipertensin crnica y la hipertensin transitoria, usualmente tienen cursos ms benignos. El tratamiento ptimo de la hipertensin durante el embarazo requiere considerar varios aspectos de la fisiologa cardiovascular. El objetivo principal es prevenir las complicaciones maternas sin comprometer la perfusin tero-placentaria y la circulacin fetal. Antes de prescribir un agente anti -hipertensivo, se debe revisar el riesgo potencial de la exposicin fetal al mismo.

El embarazo normal se caracteriza por incremento en el gasto cardiaco y el volumen sanguneo, vasodilatacin generalizada, disminucin en la presin sangunea, y resistencia a los agentes presores tales como norepinefrina y 7

angiotensina II . La presin sangunea logra un nadir hacia la mitad del embarazo, luego retorna a los niveles pre-gestacionales al final del mismo. La presin sangunea sistlica es menos afectada que la presin sangunea diastlica debido al incrementado gasto cardiaco que compensa la

vasodilatacin. Adems hay una disminucin durante el sueo, la cual sigue el patrn del ritmo circadiano normal observado en mujeres no embarazadas.

4. EPIDEMIOLOGIA.

La H.I.E es la causa aislada ms importante de morbimortalidad materna y fetal en los pases occidentales, y complica el 25 30% de los embarazos en las mujeres con hipertensin, nefropata, o diabetes mellitus ( especialmente la insulinodependiente ) previas.

La incidencia de la preeclampsia vara ampliamente segn la poblacin estudiada y los criterios utilizados para definirla. Los factores clnicos que predisponen al desarrollo de la H.I.E son : la nuliparidad ( multiplica la

incidencia por seis o por ocho ) o un primer embarazo con una pareja nueva, la edad de la madre inferior a 20 y superior a 35 aos, las gestaciones mltiples ( gemelos, trillizos ), el polihidramnios, el hidrops fetal no inmune ( multiplica por 10 ), la clase socioeconmica baja ( posible papel de las carencias nutricionales ), la obesidad, y la presencia previa de hipertensin, nefropata, diabetes mellitus o anticuerpos antifosfolpidos. La incidencia aumenta ocho veces en las hijas de mujeres que han padecido preeclampsia, lo que sugiere que podra participar un factor gentico.

Su presentacin clnica ocurre con mayor frecuencia durante el tercer trimestre del embarazo, pero adems puede presentarse antes de las 34 semanas de

edad gestacional, en este caso se relaciona fuertemente con la presencia del sndrome antifosfolpido.

5. DEFINICIN Y CLASIFICACIN.

La hipertensin durante el embarazo se define como una presin sangunea de 140/90 mmHg o ms alta. Un estudio publicado por Brown y colegas, en la revista Lancet (1,998) recomienda usar la fase V de korotkoff ( desaparicin de los sonidos ) ms que la fase IV de korotkoff ( atenuacin de los sonidos ) para la determinacin de la presin diastlica. En el paciente ambulatorio, la presin sangunea debera ser medida con el paciente en posicin sentada, despus de un perodo de descanso y en un ambiente tranquilo. Para los pacientes hospitalizados, la posicin en decbito lateral izquierdo elimina el efecto de compresin de la vena cava inferior por el tero aumentado de tamao. Debe tenerse especial cuidado que el brazo de la paciente est a nivel del corazn, cuando el brazo de la paciente est por encima de dicho nivel se puede reducir espuriamente la lectura de la cifra de presin.

El Working Group of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) public recientemente un Segundo reporte revisando la clasificacin de los desrdenes hipertensivos en el embarazo. El trmino hipertensin transitoria fue reemplazado por hipertensin gestacional, el cual es usado nicamente durante el embarazo para un grupo de mujeres quienes desarrollan hipertensin despus de la semana 20 de gestacin en la ausencia de proteinuria. El resto de la clasificacin permanece sin cambios.

6. Clasificacin de los desrdenes hipertensivos durante el embarazo:

Preeclampsia- eclampsia Preeclampsia superpuesta a hipertensin crnica Hipertensin crnica Hipertensin gestacional

6.1.

Hipertensin Crnica:

El marcador de la hipertensin crnica es una presin sangunea de 140/90 mmHg o mayor antes del embarazo o antes de la semana 20 de gestacin. Muchas pacientes tendrn un curso benigno con una disminucin en la presin sangunea diastlica (20 mmHg). Esto a menudo lleva a una normalizacin de la presin sangunea en la mitad del embarazo. Y puede enmascarar el

diagnostico de hipertensin crnica si los valores pregestacionales no se conocen. La presin sangunea usualmente se incrementa a los niveles

pregestacionales durante el tercer trimestre, frecuentemente conduciendo a confusiones diagnosticas con preeclampsia.

La proteinuria esta ausente en la hipertensin crnica no complicada, y cuando ocurre por primera vez en el tercer trimestre, es el mejor indicador de preeclampsia sobre agregada. El tratamiento antihipertensivo se instaura

usualmente para una presin sangunea sistlica mayor o igual de 150 mmHg o una presin sangunea diastlica mayor o igual de 100 mmHg, a menos que haya evidencia de enfermedad renal u otras complicaciones de rgano blanco. En estos casos, la terapia antihipertensiva se inicia cuando la presin sangunea diastlica es mayor o igual a 90 mmHg. hipertensin crnica tiene un riesgo incrementado Las mujeres con para desarrollar

preeclampsia, particularmente si la presin sangunea no declina en la mitad de la gestacin o si ellas tienen hipertensin secundaria. 10

Idealmente, deberan ser evaluadas antes de embarazarse para buscar dao de rgano blanco: Hipertrofia ventricular izquierda, nefropata hipertensiva y retinopata. Descartar causas de hipertensin secundaria en pacientes jvenes de difcil control (Requieren varios agentes antihipertensivos):

Hiperaldosteronismo primario, enfermedad renovascular, feocromocitoma.

Los medicamentos prescritos antes del embarazo se pueden continuar, excepto los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II . Las mujeres que toman estos medicamentos y que se embarazan deberan ser aconsejadas para usar otros agentes (Metildopa).

La combinacin de hipertensin y enfermedad renal esta asociada con riesgos incrementados de perdida fetal, prematuridad, RCIU.

Las mujeres con enfermedad renal crnica deberan ser aconsejadas para planear sus embarazos mientras su funcin renal este relativamente preservada (Niveles de Creatinina Srica menor de 1.4 mg/dL). Debido a que el pronostico fetal ha mejorado con las unidades de cuidado neonatal. Tales pacientes requieren de un equipo multidisciplinario que incluye al obstetra, nefrlogo, pediatra.

Las mujeres con preeclampsia sobre agregada a una hipertensin crnica tienen riesgo particularmente alto de hemorragia cerebral y abruptio placentario. An no es claro si el tratamiento temprano de la hipertensin crnica durante el embarazo previene el desarrollo de la preeclampsia. Varios estudios

randomizados han fallado para demostrar que el tratamiento de la hipertensin

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crnica reduce la incidencia de preeclampsia sobre agregada. critica de estos trabajos es el inadecuado tamao de la muestra.

La principal

6.2.

Hipertensin Gestacional:

Hipertensin que ocurre por primera vez en la segunda mitad del embarazo en la ausencia de proteinuria. Esta categora comprende mujeres con

preeclampsia quienes an no han desarrollado proteinuria y aquellas con hipertensin nicamente. La diferenciacin entre estos dos grupos es solo

posible retrospectivamente (Posparto). La hipertensin transitoria (El termino previamente usado para esta categora), se refiere a un subgrupo de mujeres en quienes la presin sangunea retorna a lo normal a las doce semanas posparto. La falla de la presin sangunea para normalizarse lleva al

diagnostico de hipertensin crnica. La hipertensin transitoria tiene un curso benigno y buen pronostico, con una tendencia a recurrir en los siguientes embarazos. La presin sangunea usualmente se normaliza pronto despus del nacimiento, aunque el riesgo de desarrollar hipertensin ms tarde esta incrementado.

6.3.

Preeclampsia:

Es una enfermedad multisistemica caracterizada por hipertensin y proteinuria, un nivel de protena de 300 mg o ms en una muestra de orina de 24 horas. El diagnostico de hipertensin esta soportado por el registro de la presin sangunea elevada en dos determinaciones realizadas con 6 horas de diferencia. Una caracterstica importante de la preeclampsia es su curso clnico impredecible; las mujeres con hipertensin moderada y proteinuria mnima pueden tener una rpida progresin a la forma convulsiva. Ciertos sntomas y signos son considerados marcadores de severidad de la enfermedad y necesitan ser monitorizados estrechamente y, adems indican el nacimiento 12

urgente: Presin sangunea sistlica de 160 mmHg o mayor y una presin sangunea diastlica de 110 mmHg a mayor, proteinuria en rango nefrotico (Nivel de protena mayor o igual de 5 gr/24 horas), oliguria (500 ml o menos en 24 horas ), nivel de creatinina serica mayor de 1.2 mg/dL , trombocitopenia (Recuento plaquetario menor de 100.000 / mm 3 ), evidencia de anemia hemoltica microangiopatica, dao hepatocelular, edema pulmonar o cianosis, alteraciones neurolgicas, dolor epigastrico, .

Las preeclampsia usualmente ocurre despus de la semana veinte de gestacin y tradicionalmente es considerada una enfermedad del primer embarazo. Sin embargo, mujeres con una historia de preeclampsia tienen un riesgo incrementado durante los embarazos subsecuentes. Otros factores de riesgo incluyen los extremos de la vida reproductiva, gestaciones mltiples, historia familiar de preeclampsia y la presencia de enfermedad trofoblastica, hipertensin crnica, diabetes mellitus, enfermedades del tejido conectivo y enfermedad renal. Los cambios hemodinamicos incluyen gasto cardiaco

disminuido en relacin al embarazo normal, resistencia vascular perifrica elevada, y perdida o reversin del ritmo diurno normal de la presin, resultando en lecturas de la presin sangunea elevadas durante la noche.

6.4.

El sndrome Hellp :

Acrnimo acuado por Weinstein en 1982, (Hemolisis, enzimas hepticas elevadas, recuento plaquetario bajo). Es un cuadro clnico dentro del contexto de una preeclampsia severa. Es sinnimo de toxemia heptica, pues se considera una disfuncin del endotelio de dicho rgano. Algunas caractersticas de este endotelio son : es colosal, fenestrado, tiene comportamiento venular, ectsico, desprovisto de membrana basal, proinflamatorio.

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Dicho sndrome se define con un extendido de sangre perifrica anormal (Esquistocitos o crenocitos), enzimas hepticas elevadas, bilirrubina mayor o igual a 1,2 mg/dL , deshidrogenasa lctica (DHL) mayor de 600 U / L , transaminasa glutmico oxalo actica (SGOT) de 70 U / L , trombocitopenia definida como un recuento plaquetario inferior a 150.000 / mm3 . Martn y colaboradores lo han clasificado en : clase I : plaquetas menores de 50,000, clase II : 50,000 a 100,000 plaquetas, clase III : 100,000 a 150,000 plaquetas. Causa una mortalidad materna del 1%, una mortalidad fetal del 5% y una mortalidad neonatal del 4%.

PREECLAMPSIA

HELLP

Primigestantes jvenes Cefalea Hipertensin Proteinuria Hemoconcentracin Anteparto Sulfato de magnesio

Multiparas viejas Nausea y dolor epigastrico Cuenta plaquetaria Enzimas hepticas Hemolisis Frecuentemente postparto Dexametasona

El nico tratamiento definitivo del sndrome Hellp es el parto. El manejo conservador del sndrome debe hacerse de acuerdo a normas rgidas de protocolos de investigacin y en centros de atencin terciaria.

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La evaluacin de laboratorio comprende: hemoglobina, hematocrito, recuento plaquetario, cido rico, creatinina, estudio renal completo con proteinuria en orina de 24 horas, citoqumico de orina. S el recuento plaquetario es menor de 100.000 /mm 3 se debe solicitar fibringeno, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, enzimas hepticas y bilirrubinas.

La frecuencia de los paraclnicos, depende de la condicin clnica de la paciente y de los resultados de los mismos.

Si la H.I.E se desarrolla antes de la semana 32 de gestacin, cuando el feto es an inmaduro, se debera posponer el nacimiento. Esta es una aproximacin razonable cuando la hipertensin es moderada, y no hay anormalidades renales, hepticas o de la coagulacin evidentes. Las pacientes deben ser hospitalizadas y someterse a una estrecha monitorizacin con el objetivo de descartar sufrimiento fetal; a si mismo estar atentos a los sntomas denominados premonitorios ( cefalea, alteraciones visuales, tinnitus,

epigastralgia, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen )los cuales preceden formas ms severas de la entidad como la eclampsia.

El trabajo de parto debera ser inducido cuando el embarazo est de trmino o cerca al trmino en mujeres con hipertensin severa que persiste despus de 24 a 48 horas de tratamiento, sndrome Hellp, falla renal progresiva, signos premonitorios de eclampsia. Las pacientes que tienen preeclampsia y que cursan con embarazos entre las 26 y 34 semanas deben recibir corticosteroides para acelerar el desarrollo de madurez pulmonar fetal. La terapia con sulfato de magnesio intravenoso ha demostrado ser ms efectiva que la fenitona o el diazepam para la profilaxis de las convulsiones en mujeres con H.I.E severa y para la prevencin de las convulsiones recurrentes en aquellas con eclampsia. 15

El sulfato de magnesio debe ser administrado durante el trabajo de parto, el nacimiento y al menos durante las primeras 24 horas postparto. La dosis recomendada : 4 a 6 gramos en un lapso de 5 a 10 minutos y continuar con 2 gramos/hora, como dosis de sostenimiento. Si la paciente presenta

convulsiones recurrentes, se le administra otra dosis de 2 a 4 gramos en un lapso de 3 a 5 minutos. Algunas pacientes presentan convulsiones recurrentes a pesar de estas medidas y es necesario utilizar agentes miorrelajantes e intubacin. Para evitar la toxicidad del magnesio en mujeres con insuficiencia renal, la dosis de mantenimiento debe ser reducida, y los niveles sricos del magnesio deberan ser controlados cada 1 a 2 horas ( cada 4 a 6 horas en mujeres con funcin renal normal ) hasta que se logre la concentracin de equilibrio. Los niveles teraputicos recomendados de sulfato de magnesio estn entre 4,8 y 8,4 mg/100 ml. La toxicidad del magnesio causa depresin de los reflejos tendinosos profundos, seguido por depresin respiratoria y paro respiratorio. Se debe monitorizar la terapia mediante la medicin horaria del reflejo patelar y la frecuencia respiratoria . Si los reflejos tendinosos profundos estn ausentes, se debe suspender la infusin del sulfato de magnesio hasta su retorno. La terapia efectiva para la toxicidad del magnesio es el gluconato de calcio intravenoso ( ampolla de 10 gramos en 10 mls).

Los estudios han demostrado que el tratamiento farmacolgico de la presin arterial diastlica mayor o igual a 110 mmHg disminuye la incidencia de daos agudos en los sistemas cardiaco y cerebral. Muchos investigadores estn de acuerdo que la terapia antihipertensiva en el perodo periparto debera ser iniciada cuando la presin arterial diastlica se aproxima a 100 mmHg. La razn ms importante para el tratamiento de la hipertensin es la prevencin materna de complicaciones cerebro vasculares y cardiacas. El control de la presin sangunea no previene o cura la H.I.E. De hecho, las convulsiones pueden ocurrir cuando la presin sangunea est levemente elevada. 16

7. ETIOLOGA .

Con respecto a la etiologa de la enfermedad se postulan las siguientes causas:

7.1.

Predisposicin gentica :

En 1979, Cooper y Liston estudiaron la posibilidad de que la preeclampsia dependiera de un gen recesivo nico. Calcularon frecuencias esperadas en los primeros embarazos de hijas con madres eclmpticas, y las hallaron muy cercanas.

Ha habido resultados controvertidos para los genes que codifican el angiotensingeno, la superxido dismutasa, el factor de necrosis tumoral alfa, methylenetetrahidrofolato reductasa, el factor V de leiden y la oxido ntrico sintetasa.

7.2.

Deficiencias en la dieta :

Se han realizado varias investigaciones pero ninguna es concluyente. Se ha encontrado relacin entre la deficiencia en la ingesta de calcio y la entidad.

7.3.

Disfuncin endotelial :

En mujeres con H.I.E, antes de la aparicin de los sntomas clnicos se han encontrado concentraciones elevadas de fibronectina celular, factores de crecimiento, la superinmunoglobulina V CAM 1 y pptidos liberados de clulas endoteliales lesionadas. Se sabe hoy que el endotelio es un tejido complejo con muchas funciones importantes. Dos de ellas ( la prevencin de la coagulacin y la modulacin

del tono vascular ), tienen especial importancia en la preeclampsia .

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El endotelio vascular intacto es resistente a la formacin de trombos; con el dao vascular las clulas endoteliales pueden iniciar la coagulacin sea por la va intrnseca (Activacin de contacto) o por la va extrnseca (Factor tisular).

Despus de la lesin endotelial con la exposicin de componentes subendoteliales tales como el colgeno y microfibrillas ocurre adhesin plaquetaria. El endotelio tambin influye profundamente en la respuesta del msculo liso vascular a los agentes vasoactivos. La respuesta a algunos agentes puede cambiar de dilatadora a constrictora con la remocin del endotelio. La

prostaciclina, un potente vasodilatador, es producida en el endotelio; los vasos de mujeres con preeclampsia y los vasos umbilicales de sus neonatos generan menos prostaciclina que los vasos similares de mujeres embarazadas normales.

El oxido ntrico (NO), es otro compuesto bioactivo producido por el endotelio normal; su liberacin es estimulada por varias hormonas y neurotransmisores as como tambin por el estrs hemodinmico, y acta sinergsticamente con la prostaciclina como un vasodilatador local e inhibidor de la agregacin plaquetaria. La administracin de inhibidores de la sntesis del NO reduce el flujo sanguneo mucho ms notablemente en la mujer embarazada que en la no embarazada. endotelial. La produccin del NO se reduce con el dao a la clula

Se ha postulado que en forma directa o indirecta la placenta produce factores que alteran la funcin endotelial. Las molculas mencionadas son: Citoquinas, fragmentos placentarios (Membranas de las microvellosidades del sincitio trofoblasto, radicales libres y especies reactivas del oxgeno entre otras).

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La informacin disponible hoy, indica que la disfuncin endotelial puede alterar las respuestas vasculares y la coagulacin intravascular en una manera consistente con las anormalidades fisiopatologicas presentes en la

preeclampsia.

7.4.

Compuestos vasoactivos:

La deficiencia en la invasin de las arterias espirales del lecho placentario por parte del trofoblasto mediado inmunologicamente conduce a una mala perfusin de la unidad feto placentaria, y esto a su vez, a una liberacin de factores que activan el endotelio vascular promoviendo la coagulacin y el aumento de la sensibilidad a los agentes presores.

7.5.

Mecanismos inmunolgicos:

Desde 1902 se ha propuesto el concepto de que la preeclampsia puede ser el resultado de un transtorno inmunitario. Las interaccin inmunolgicas feto maternas son etiolgicamente importantes en el desarrollo de la preeclampsia. Varios mecanismos han sido sugeridos: Hay un eflujo de antigenos fetales hacia la circulacin materna durante el embarazo. Si la respuesta de anticuerpos materna es adecuada, los complejos antigeno anticuerpo son depurados por el sistema retculo endotelial y no ocurren daos. Si la

respuesta de anticuerpos o los mecanismos de depuracin son inadecuados, los complejos inmunes formados podran causar vasculitis, dao glomerular y activacin del sistema de coagulacin.

Se postula como inadecuada la respuesta de anticuerpos maternos (Por ejemplo en el primer embarazo); el sistema de anticuerpos materno puede ser inundado por un exceso de antigenos fetales, una condicin compatible con la incidencia incrementada de preeclampsia asociada con cantidades aumentadas

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de tejido trofoblstico, lo cual se presenta en el embarazo gemelar, la mola hidatidiforme, placenta hidrpica, diabetes gestacional y triploida.

Se ha estudiado el sistema de antigenos leucocitarios humanos HLA en el cual se ha encontrado correlacin entre el HLA DR4 y la preeclampsia.

7.6.

Anticuerpos antifosfolipidos y pre eclampsia:

Los anticuerpos antifosfolipidos (aPL) son un grupo heterogneo de autoanticuerpos (Inmunoglobulinas de tipo G, inmunoglobulina de tipo M o ambas) dirigidos frente a los fosfolipidos con carga negativa, que se caracterizan por interferir in vitro con el complejo activador de la protrombina (Protrombina, factores Xa, V, calcio) probablemente inhibiendo la interaccin de dichos factores y los fosfolipidos; otra caracterstica es que pueden ocasionar falsos positivos biolgicos con el VDRL .

Paradjicamente los pacientes que presentan el anticoagulante lupico o los anticuerpos anticardiolipina no sufren ditesis hemorragicas, sino, al contrario, tienes tendencia a la trombosis, incluso de tipo catastrfico.

El RCIU, la preeclampsia y las muertes fetales, procesos todos ellos comunes a las gestaciones asociadas a la presencia de los aPL, constituyen un grupo de trastornos con una patologa similar en el lecho placentario: trombosis en la circulacin tero placentaria, con la consiguiente inadecuada perfusin sangunea que lleva a una placentacin anmala en el embarazo inicial y posteriormente al infarto placentario. Los pacientes con aPL tambin presentan evidencia de vasculopata de las arterias espirales, aterosis aguda.

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8. Mecanismos patognicos para la trombosis placentaria

8.1. Interferencia con fosfolpidos endoteliales y plaquetarios. Se han postulado incluyendo: mecanismos trombognicos mediados por fosfolpidos,

a. Hiperagregabilidad de la membrana plaquetaria inducida por aPL. b. Interferencia con la sntesis endotelial de prostaciclina. c. Sntesis endotelial incrementada del factor de Von Willebrand y del factor activador plaquetario ( PAF ). d. Inhibicin de la actividad anticoagulante de las protenas c y s , y/o antitrombina III sobre los fosfolpidos endoteliales. e. Deterioro de la fibrinolisis.

8.2. Interferencia con B2 Glicoprotena 1 ( B2GP1). El actual eptope (determinante antignico) para los anticuerpos anticardiolipina con o sin actividad anticoagulante in vitro parece ser el complejo B2GP1fosfolpido aninico. La B2GP1 puede funcionar como un anticoagulante unindose a fosfolpidos aninicos expuestos e inhibiendo la cascada intrnseca de la coagulacin, inhibiendo la actividad protrombinasa o inhibiendo la agregacin plaquetaria. As, la interferencia mediada por los aPL con estas funciones de la B2GP1 pueden promover la trombosis placentaria y sistmica.

8.3. Interferencia con la protena anticoagulante placentaria anexina V. La anexina V humana, tambin llamada protena anticoagulante placentaria y endonexina II, es una protena de 35,000 MW la cual, al igual que la B2GP1, se une a fosfolpidos aninicos exteriorizados para 21

hacer sus superficies no trombognicas. La anexina V ha sido inmunolocalizada en la placenta a nivel de las microvellosidades sincitio-trofoblsticas y se ha demostrado que es constitutivamente expresada en cultivos de trofoblastos. En este sitio impide la trombosis intervellosa y promueve el flujo sanguneo tero placentario. Lockwood y Rand han observado recientemente que la anexina V est disminuida en pacientes con concentraciones altas de aPL y con una historia de mortinatos recurrentes o prdidas tardas del embarazo.

Debido a que la anexina V inhibe la unin de los aPL al complejo B2GP1-fosfolpidos, se sugiere que los aPL pueden contrariamente, causar desplazamiento de la anexina V de la superficie

sincitiotrofoblstica y hacerla procoagulante.

Es posible que una interferencia mediada por los aPL con esta anexina V pueda causar tambin interferencia de la sincializacin trofoblstica proporcionando un mecanismo alterno para una funcin placentaria aberrante.

El resultado del embarazo depende de la severidad de esta patologa, y queda por resolverse el interrogante de si los aPL son la causa, la consecuencia o una coincidencia en los fenmenos trombo-emblicos.

La prevalencia de anticuerpos anticardiolipina en poblaciones de embarazadas saludables ha sido reportada en un rango del 1 al 4%. Harris, E. Nigel y colaboradores en un grupo de 1449 mujeres encontraron 1,8% de prevalencia para Ig G y 4,3% para Ig M. Los autores recomiendan que las pruebas de anticuerpos anticardiolipina no se utilicen como tamizaje de mujeres sanas ya que es infrecuentemente 22

positivo en esta poblacin, y an cuando fueran positivos los niveles son usualmente bajos y de significancia incierta. Sugieren que el tratamiento agresivo puede estar justificado durante el embarazo de mujeres con antecedentes de aborto recurrente que tienen resultados positivos bajos de Ig G anticardiolipina o bajos o moderados de Ig M anticardiolipina, pacientes con trombosis venosa profunda ( TVP ), enfermedad cerebro vascular ( ECV) y lupus eritematoso sistmico (LES).

9. FISIOPATOLOGA.

La preeclampsia es un transtorno multisistmico enigmtico de etiologa heterognea, de origen tanto materno como fetal.

La investigacin en este campo ha sido difcil porque no existe una prueba diagnstica definitiva, y su comienzo y evolucin son impredecibles.

El desarreglo placentario empieza con la invasin de las arterias espirales por trofoblasto extravelloso alterado, con la consiguiente incapacidad para la dilatacin y la remodelacin vascular que conduce a una hipoperfusin placentaria. Normalmente, las clulas trofoblsticas fetales invaden y sustituyen al endotelio, la lmina elstica interna y la media musculoesqueltica de las arterias espirales, las cuales surgen de las arterias basales y penetran en el miometrio hasta la capa decidual del tero. Los cambios vasculares se prolongan desde el espacio intervelloso hasta el tercio interno del miometrio. Este proceso, que suele estar finalizado hacia la semana 20 de gestacin, cambia las arterias musculares elsticas por un sistema de alto flujo y baja resistencia, con un dimetro arterial entre cuatro a seis veces mayor, para satisfacer las demandas del feto en crecimiento. 23

La sustitucin por el trofoblasto tambin elimina los receptores de la superficie endotelial de las arterias espirales, insensibilizndolas a los vasoconstrictores circulantes como la noradrenalina, la angiotensina II y la vasopresina. En las mujeres que posteriormente desarrollan H.I.E, este proceso normal, mediado inmunolgicamente, es defectuoso debido quizs a una predisposicin gentica. Las arterias son incapaces de dilatarse suficientemente y permanecen sensibles a diversos vasopresores circulantes. Esta sensibilidad alta a los presores circulantes, como la angiotensina II, se ha observado hacia las semanas 14 20 de gestacin. El escaso flujo sanguneo a travs de arterias que se pueden haber dilatado hasta nicamente el 40% del dimetro de un embarazo normal da lugar a una hipoperfusin de la placenta en desarrollo.

La hipoperfusin placentaria origina una liberacin a la circulacin de diferentes toxinas, como los radicales libres de oxgeno y los perxidos lipdicos, causando un estrs oxidativo o una alteracin de las defensas antioxidantes, una activacin de los leucocitos y una liberacin de citoquinas. El resultado es una disfuncin endotelial extensa y una activacin celular. Las celulas endoteliales normalmente intervienen en las reacciones inmunitarias e inflamatorias, mantienen la integridad del compartimiento vascular, evitan la coagulacin intravascular y modifican la funcin contrctil de las clulas del msculo liso subyacente.

Las clulas endoteliales activadas o lesionadas pierden estas funciones y liberan procoagulantes, vasoconstrictores y mitgenos que favorecen la agregacin plaquetaria y activan la cascada de la coagulacin.

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Aparecen entonces una serie de anomalas, como la tumefaccin de las clulas mesangiales y endoteliales intraglomerulares ( Endoteliosis capilar ), la cual no es permanente, se recupera despus del nacimiento.

La alteracin de la perfusin heptica da lugar a un mayor flujo de cidos grasos, una sntesis excesiva de triglicridos hepticos, acumulacin grasa en los hepatocitos mediada por los perxidos lipdicos. Estos lpidos citotxicos que se acumulan anormalmente en el hgado pueden originar un hgado graso agudo.

La lesin de la clula endotelial tambin provoca una infiltracin intramural de clulas espumosas en los segmentos decidual y miometrial de las arterias espirales, con formacin de microtrombos y una reduccin de la perfusin placentaria an mayor ( Aterosis aguda )

Las plaquetas activadas producen una mayor cantidad de factor de crecimiento plaquetario, el cual da lugar a una proliferacin endotelial. Los neutrfilos que tambin estn activados, liberan la enzima lisosmica elastasa.

Existe adems disminucin de la prostaciclina circulante, aumento de tromboxano , aumento de endotelina I, aumento de la fibronectina y trombomodulina. El desequilibrio entre las sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras favorece la vasoconstriccin. Se elevan los niveles de insulina y se aumenta la resistencia normal a la misma.

Una teora sugiere que la preeclampsia es una maladaptacin inmunitaria primaria con una produccin insuficiente de factores que bloquean los antgenos locales, quedando expuesta la placenta a la lesin por las respuestas

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inmunitarias maternas al aloinjerto fetal. La consecuencia es una alteracin de la tolerancia natural entre dos tejidos antignicamente distintos.

10. TRATAMIENTO.

Los objetivos del tratamiento de la H.I.E difieren de aquellos para la poblacin hipertensa en general. Los beneficios del tratamiento de la hipertensin distolica moderada ( 90 a 99 mmHg) han sido claramente establecidos para la poblacin general, mientras que en el embarazo permanece como un rea de controversia en la ausencia de estudios clnicos bien diseados.

La eleccin de la medicacin antihipertensiva en el embarazo est limitada por la seguridad hacia el feto. Para probar su seguridad, un agente antihipertensivo debe reducir gradualmente la presin sangunea sin comprometer el flujo sanguneo tero placentario. S el medicamento es administrado

intravenosamente, se prefiere una formulacin de accin corta que permita una rpida reversin de la hipotensin. De acuerdo al Working Group report of the NHBPEP, los tratamientos de primera lnea oral e intravenoso son methyldopa e hidralazina, respectivamente.

Methyldopa es el nico agente antihipertensivo con un registro probado de seguridad en el embarazo, establecido por estudios de seguimiento de nios expuestos al medicamento in tero.

Debido a su larga historia de eficacia y un perfil aceptable de efectos colaterales, la hidralazina intravenosa se recomienda para el tratamiento de la hipertensin severa en mujeres que estn cerca del trmino. Otros 26

medicamentos

antihipertensivos

son

usados

ahora

ms

menudo,

particularmente si la presin sangunea no puede ser controlada con los agentes de primera lnea o en la presencia de efectos adversos intolerables. Algunos de los medicamentos ms nuevos han demostrado eficacia y seguridad comparable a la methyldopa y la hidralazina. Los beta bloqueadores han demostrado un efectivo control de la presin sangunea y un satisfactorio perfil de seguridad cuando son administrados en el tercer trimestre. El Labetalol ha sido usado con frecuencia para el tratamiento de la hipertensin agude severa durante el embarazo y ha mostrado eficacia y tolerancia equivalente a la hidralazina. La principal inquietud con el uso de los beta bloqueadores se origina de la evidencia de RCIU y bajo peso placentario documentado cuando se us Atenolol durante el segundo trimestre. Los beta bloqueadores pueden causar potencialmente otros efectos adversos, tales como : bradicardia fetal, inadecuada respuesta compensatoria fetal a la hipoxia e hipoglucemia neonatal.

Los datos sobre la seguridad y eficacia de los bloqueadores de los canales del calcio, son limitados. Este grupo de medicamentos son potentes tocolticos y pueden afectar la progresin del trabajo de parto. Otro aspecto a tener en cuenta es la capacidad que tienen para producir hipotensin profunda y colapso circulatorio cuando son usados simultneamente con el sulfato de magnesio. La Nifedipina ha sido la ms estudiada y ha demostrado disminuir la presin sangunea y mejorar la funcin renal sin afectar el flujo sanguneo en la arteria umbilical.

De acuerdo al Working Group report of the NHBPEP, los diurticos pueden ser continuados durante el embarazo si se iniciaron antes de la concepcin, especialmente en mujeres con hipertensin crnica sensible a la sal. Otras indicaciones de los diurticos son: Presencia de falla renal y falla cardiaca 27

congestiva. Los posibles efectos secundarios incluyen las alteraciones de los electrolitos, como la hiponatremia, hipokalemia, diurticos pueden agravar la deplecin de y la hiperuricemia. Los volumen y promover la

vasoconstriccin reactiva y deben ser evitados en mujeres con H.I.E.

Los IECA estn contraindicados en el embarazo. Afectan adversamente el sistema renal fetal, causando anuria y oligohidramnios. Las complicaciones reportadas en los recin nacidos despus de la exposicin in tero durante el segundo y el tercer trimestre incluyen: anormalidades de los miembros, hipoplasia pulmonar, deformidades craneofaciales, displasia renal.

Los bloqueadores del receptor de angiotensina II ejercen un efecto hemodinmico similar sobre la circulacin renal fetal y pueden potencialmente causar malformaciones fetales similares. Las mujeres expuestas a los IECA y a los bloqueadores del receptor de angiotensina II durante el primer trimestre del embarazo, no necesitan terminar su embarazo ( en pases donde el aborto teraputico es legal).

Los agentes vasodilatadores directos distintos a la hidralazina, pueden ser considerados para pacientes con hipertensin refractaria severa. Pueden causar complicaciones severas, tales como hipotensin excesiva ( Nitroprusiato de sodio y diazoxido) e intoxicacin por cianatos ( Nitroprusiato de sodio) hacindolos agentes de ltima eleccin.

El tratamiento no farmacolgico consiste principalmente en reposo en cama: el cual disminuye la presin sangunea, promueve la diuresis. La restriccin de la sal no se recomienda como tratamiento rutinario de las mujeres con preeclampsia quienes se consideran hipovolmicas relativas.

28

11. PREVENCIN.

La prevencin de la H.I.E ha sido intentada usando varias estrategias. Algunas han probado ser intiles como la restriccin de la sal, suplementacin de aceites de pescado; otras son potencialmente peligrosas (Diurticos).

El papel de dosis bajas de aspirina ha sido estudiado en el Multicenter Collaborative Lowdose Aspirin Study in Pregnancy (CLASP) el cual no pudo demostrar un efecto benfico de la aspirina en la prevencin de la preeclampsia. Aunque el estudio fue diseado para incluir mujeres con un riesgo ms alto, la incidencia de preeclampsia en el grupo placebo fue nicamente 7,6%, similar al de la poblacin general.

En 1998, se publicaron los resultados de un estudio doble ciego, randomizado y controlado con placebo : dosis bajas de aspirina en la prevencin de la preeclampsia en 2,539 mujeres de alto riesgo ( historia de hipertensin crnica, diabetes mellitus insulino requiriente, gestaciones mltiples, preeclampsia en embarazos previos) ; el beneficio demostrado fue tambin pequeo para justificar la profilaxis rutinaria : 38 mujeres necesitaran ser tratadas para prevenir 1 caso de preeclampsia. Igualmente, las dosis bajas de aspirina no mejoraron el resultado perinatal en estas mujeres.

La suplementacin del calcio por encima de los niveles recomendados diariamente, tampoco prob beneficios en un gran estudio con 4,589 mujeres nuliparas saludables. El beneficio potencial de las sustancias antioxidantes, vitaminas C y E, ha sido recientemente investigado en mujeres con riesgo incrementado. Cuando son iniciadas en las semanas 16 a 22 de gestacin en dosis de 1,000 mg y 400 IU 29

diarias, respectivamente, se observ una reduccin en los marcadores plasmticos de dao endotelial en el grupo tratado comparado con el grupo placebo.

12. CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO

Las consecuencias a largo plazo de las mujeres con preeclampsia siguen dos patrones: Las primigrvidas sin hipertensin previa ni otros factores de riesgo conocidos sufren hipertensin en aos sucesivos con la misma frecuencia que la poblacin general. La probabilidad de que presenten preeclampsia en un segundo embarazo es baja (Ms o menos 2 %). Las mujeres que experimentan preeclampsia en un segundo embarazo tienen un riesgo muy superior de hipertensin en aos posteriores. La preeclampsia de aparicin precoz (antes de la semana 28) predice una incidencia futura alta de hipertensin, hasta el 55 % en algunas series. Cuanto ms precoz sea la preeclampsia, mayor ser el riesgo de recurrencia.

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CAPITULO II

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CONCLUSIONES

La hipertensin arterial del embarazo suele tener una evolucin favorable, pero en algunos casos se complica poniendo en riesgo la salud y la vida de la madre y el feto. Para el diagnstico de la hipertensin arterial slo es necesario tomarse la presin arterial, pero hay que hacerlo con frecuencia, ya que la misma es muy variable, por lo tanto unas veces puede estar normal y otras puede elevarse. Es una enfermedad de causa desconocida, pero la consulta en las primeras semanas del embarazo y un control frecuente de la presin arterial permiten detectar la presencia de hipertensin y muchas veces prevenir complicaciones serias. La hipertensin del embarazo tiene tratamiento, pero cuanto ms precozmente se lo inicie, mejores sern los resultados.

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SUGERENCIAS

Controlarse con frecuencia la presin arterial, incluso fuera del embarazo, para detectar precozmente la hipertensin. Esto permitir al mdico tratante elaborar una estrategia de control y tratamiento que evite complicaciones. Consultar al obstetra en las primeras semanas del embarazo, ya que la hipertensin no tratada adecuadamente puede causar complicaciones a la madre y al feto.

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BIBLIOGRAFA

National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183 (I, Suppl): 51 522.

Van Dongen PW, Eskes Tk, Martin CB, Van t Hof MA. Postural blood pressure differences in pregnancy: a prospective study of blood pressure differences between supine and left lateral position as measured by ultrasound. Am J Obstet Gynecol. 1980; 138: 15. August P. Preeclampsia: New thoughts on an ancient problem. J Clin Hypertens. 2000; 2: 115 123.

Visser W, Wallenburg HC.

Central hemodynamic observations in untreated

preeclamptic patients. Hypertension. 1991; 17: 10721077.

Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks gestation: a randomized controlled trial. Am J Obstet GynecoL 1994; 171: 818 822.

Cunningham FG, Lindheimer MD. Hypertension in pregnancy. N Engl J Med. 1992; 326: 927 932.

Sibai GM, Anderson GD. Pregnancy outcome of intensive therapy in severe hypertension in first trimester. Obstet GynecoL 1986; 67 : 517 522.

Sibai BM, Abdella TN, Anderson GD. Pregnancy outcome in 211 patients with mild chronic hypertension. Obstet GynecoL 1983; 61: 571 576. 34

Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. Nengl J Med. 1996; 335: 257 265.

Weitz C, Khouzam V, Maxwell K, Johnson JW. Treatment of hypertension in pregnancy with methyldopa: a randomized double blind study. Int J Gynaecol Obstet. 1987; 25 : 35 40.

Chesley LC, Sibai BM. Clinical significance of elevated mean arterial pressure in the second trimester. Am J Obstet Gynecol. 1988; 159: 275 279.

Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, Redman CW. Final report of study on hypertension during pregnancy: The effects of specific treatment on the growth and development of the children. Lancet. 1982; 1: 647 649.

Butters L, Kennedy S, Rubin PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ. 1990; 301: 587 589. Ismail AA, Medhat I, Tawfic TA, Kholeif A. Evaluation of calcium antagonist (Nifedipine) in the treatment or pre eclampsia. Int J Gynaecol Obstet. 1993; 40: 39 43. Angiotensin converting

Pryde PG, Sedman AB, Nugent CE, Barr M Jr.

enzyme inhibitor fetopathy. J Am Soc Nephrol. 1993; 3: 1575 1582.

Steegers EA, Eskes TK, Jongsma HW, Hein PR. Dietary sodium restriction during pregnancy: a historical review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1991; 40: 83 90.

35

Salving JD, Olsen SF, Secher NJ. Effects of fish oil supplementation in late pregnancy on blood pressure: a randomised controlled trial. Gynaecol. 1996; 103: 529 533. CLASP (Collaborative Low dose Aspirin Study in Pregnancy) Collaborative Group. CLASP: a randomized trial of Low dose aspirin for the prevention and treatment of pre eclampsia among 9364 pregnant women. Lancet. 1994; 343: 619 629. Caritis S, Sibai B, Hauth J, et al. Low dose aspirin to prevent preeclampsia in women at high risk. N Engl J Med. 1998; 338: 701 705. 25. Levine RJ, Hauth JC, Curet LB, et al, National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal Fetal Medicine Units. Trial of calcium to prevent preeclampsia. N Engl J Med. 1997; 337: 69 76. Br J Obstet

Chapell Lc, Seed PT, Briley AL, et al. Effect of antioxidants on the occurrence of pre eclampsia in women at increased risk: a randomised trial. Lancet. 1999; 354: 810 816.

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ANEXOS

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Mujer de 39 aos con antecedentes de miomectoma y aborto con legrado en 1992, sin otros antecedentes patolgicos de inters ni HTA previa a su segundo embarazo, durante el cual desarrolla una preeclampsia que no se controla a pesar del tratamiento mdico y obliga a la realizacin de cesrea (12-3-95) en la 35 semana de gestacin.El mismo da de la realizacin de la cesrea la paciente refiere una disminucin de la agudeza visual, presentando una AV del OD de 0,32 y del OI de 0,32 difcil, con lesiones coroideas profundas, redondeadas, amarillo-anaranjadas, numulares, localizadas en el polo posterior de ambos ojos, as como hemorragias retinianas superficiales temporales y nasales peripapilares, y desprendimiento de retina seroso a nivel macular. Un mes y medio despus de la cesrea y tras el adecuado control de la tensin arterial, la paciente refiere una notable mejora de la sintomatologa visual, con resolucin completa del cuadro, mostrando slo discretas alteraciones del EPR en el rea originariamente afectada.

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INDICE

1. FUNDAMENTACION 2. OBJETIVOS Y METAS 3. INTRODUCCION 4. EPIDEMOLOGIA 5. DEFINICION Y CLASIFICACION 6. CLASIFICACION DE LOS DESORDENES HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBRAZO 7. ETIOLOGIA 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. PREDISPOSICION GENETICA DEFICIENCIA DE LA DIETA DISFUNCION ENDOTELIAL COMPUESTOS VASOACTIVOS MECANISMOS INMUNOLOGICOS

5 6 7 8 9

10 17 17 17 17 19 19

8. MECANISMOS PATOGENICOS PARA LA TROMBOSIS PLACENTERA. 9. FISIOPATOLOGIA 10. TRATAMIENTO 11. PREVENCION 12. CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO CAPITULO II CONCLUSIONES SUGERENCIAS BIBLIOGRAFIA ANEXOS CASO CLINICO INDICE 32 33 34-35 37 38 39 23 26 29 30

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