Medicina legal

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Introduccin e historia Deontologa Traumatologa mdico legal Tanatologa Asfixiologa Medicina legal en Gineco-obstetricia Toxicologa Forense Psiquiatra forense Mtodos de identificacin Mdico legal

9.

1. Introduccin e historia Introduccin La medicina propiamente en sus incicios tuvo como fin unico la curacion de las enfermedades que atacan a las personas, pero enfoncandose como un interes individual propiamente, existiendo sin embargo otraos intereses sociales, colectivos o comunales, lo cual hace necesario entonces dividir a la medicina en dos grandes ramas; a) la medicina clnica, practica o privada, b) la medicina poilitica, publica o civil propiamente siendo esta ultima desglosada a traves del tiempo en medicina social, medicina administrativa, medicina legal, medicina de los seguros, epidemiologia medica, entre otras. Medicina legal, judicial y/o forense denominaciones sinnimas todas en la lengua castellana; es la especialidad mdica que rene los conocimientos de la medicina que son tiles para la administracin de justicia para dilucidar o resolver problemas civiles, penales o administrativos y para cooperar en la formulacin de leyes. - Importa al mdico porque debe conocer los linderos legales en el ejercicio de su profesin y porque puede fungir como perito. Al abogado le ofrece un amplio repertorio de pruebas mdicas como postulante, litigante, defensor o fiscal. - La medicina legal analiza la enfermedad de la sociedad: la delincuencia - reas de la Medicina Legal: o Medicina legal clnica: lesiones, sexologa forense. o Patologa forense: tanatologia, asfixiologia, traumatologa forense. o Psiquiatra forense o Ciencias forenses: Toxicologa anatomoclinica y qumica analtica. Balstica Documentoscopia: Anlisis de documentos Inmunohematologa Dactiloscopa; Analisis de huellas dactilares. Estudio de pelos y fibras Daos en vehculos automotores Anlisis de manchas de sangre -

Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

Figura 1-1

Caractersticas - Es una especialidad diagnstica - El documento ms importante de la medicina legal es el dictamen mdico legal - En los pacientes vivos dictamina pronsticos - Criterio mdico-legal: anlisis cientfico orientado a las necesidades de la administracin de justicia que el legista efecta sobre hechos mdicos de cualquier especialidad mdica. Es decir, hace entendibles al abogado los aspectos mdicos. - Clasificacin didctica: 1. Medicina legal general. Elaboracin de documentos mdico-legales 2. Medicina legal criminalstica. Estudio de los indicios de naturaleza mdica que dej un delincuente en la escena del hecho o sobre la vctima. 3. Medicina legal tanatolgica. Estudio de la muerte y del cadver 4. Medicina legal traumatolgica. Alteraciones anatmicas y funcionales causadas por una fuerza exterior, que son de inters a la justicia 5. Medicina legal maternoinfantil. Incluye alteraciones de la conducta sexual y sus consecuencias legales. 6. Medicina legal toxicolgica. Estudia los aspectos legales de las intoxicaciones 7. Medicina legal psiquitrica. Estudia la enfermedad mental y sus vinculaciones con la ley 8. Medicina legal laboral. Aspectos legales de las alteraciones de la salud causadas por el trabajo. 9. Deontologa mdica. Estudio del deber y derecho de los mdicos. Historia La medicina legal o forense posee un entramado historico muy antigua que se remonta a lo largo de siglos - El primer experto mdico legal fue Imhotep (Egipto, 3000 aos a. C.), la ms alta autoridad judicial del rey Zoser, en esta poca se castigaban los errores profesionales severamente. - El cdigo HAMURABI que se remonta a 1500 A.C. Dr. Dony Winston Cardona Diaz 2 Medico y Cirujano

En el reinado de Salomn, en Jud (Israel, de 961-922 a.C.) se presenta un caso mdico legal en que dos mujeres se pelean por la potestad de un nio, Salomn decide a quien darle al nio. - La Ley de las Doce Tablas, el ms antiguo cdigo de Derecho romano (451-450 a.C.) incluye normas acerca de la duracin del embarazo y de la responsabilidad del enfermo mental. - Galeno establece la Docimacia, prueba a la cual se somete un rgano para saber si ha funcionado o en qu estado de funcin estaba antes de la muerte. - Numa Pomplio ordenaba a los mdicos hacer examen de las mujeres que moran. - El cdigo de Justiniano (529-564 d. C.) en Roma, regulaba la prctica de la medicina, ciruga y obstetricia, se imponan penas por mala prctica. - El Hsi Yuan Lu (S. XIII) escrito por un juez chino clasificaba las lesiones de acuerdo con el instrumento que las causaba y su gravedad. - En 1209 el Papa Inocencio III expidi un decreto en el que se les exiga a los mdicos visitar a los heridos por orden judicial. - Siglo XV se comienzan a hacer peritajes mdico legales en caso de aborto, homicidio, infanticidio, etc. - En 1537 Carlos V promulga el Cdigo Carolino donde se establece la obligacin del mdico de auxiliar a los jueces. - Ambroise Par precursor de la medicina legal moderna, da el nombre de Medicina Forense a la especialidad, establece la metodologa para los informes mdico legales y descubrir enfermedades simuladas. En 1575 publica la primera obra de medicina legal. - En 1603 Enrique VI confiere a su primer mdico la organizacin de lo que hoy sera un Servicio Mdico Legal. - Paulo Zacchia (1651) reconocido como precursor de la medicina legal moderna por su obra Questiones medicolegales. - Fortunato Fedele escribe De Relationibus medicorum. - Malpighi, abuelo de la dactiloscopa - Lombroso, estudio de criminales mencionando que tenan padecimientos mentales. - Laccasagne, estudio e importancia del lugar de los hechos - Primera ctedra de medicina legal en la Universidad de Viena en 1804 por Vietz. - Mateo Jos Buenaventura Orfila precursor de la toxicologa moderna por su Tratado de los venenos. - Emilio Federico Pablo Bonnet (Argentina), obra ms erudita de medicina legal en espaol. Escribe adems Pasicopatologa y psiquiatra forense. - Nina Rodrigues (Brasil), Apstol de la antropologa criminal en Amrica - En Mxico: o Los aztecas tenan un cdigo de 80 leyes penales y civiles, para que la aplicacin fuera justa, se necesitaba a veces la participacin de un peritaje mdico. Para saber si alguien estaba realmente muerto usaban el b ulbo de Zozoyatic en polvo. lo echaban en las narices y si provocaba estornudos o una reaccin, el paciente estaba vivo. o Primera ctedra el 27-Nov-1833 por Agustn Arellano o Luis Hidalgo y Carpio Padre de la medicina legal en Mxico, Escribi dos tratados sobre la materia y dio la definicin legal de lesiones, que desde el Cdigo Penal Federal de 1871 hasta la fecha siguen vigentes. Junto con Luis Sandoval escribe el primer tratado de medicina legal en Mxico. Tambin retoma el respeto del Secreto Profesional o De 1974-1976 estudia la primera generacin de mdicos legistas en Mxico. - En 1992 se inici el primer postgrado de medicina legal clnica en la Universidad de Louisville, Kentucky. Trabajos notables sobre estudios especficos - Dactiloscopia: o 1888: Galton propone identificacin dactiloscpica basada en los dibujos de Malpighi (1686). Describe 101 tipos en 1892. o Purkinje describe 9 variedades en 1819 o En 1896 Vucetich crea su clasificacin en 4 tipos fundamentales: arco, presilla interna, presilla externa y verticilo. Este mtodo de emplea en Argentina y Mxico. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

En 1901 Henry desarrolla su sistema de dibujos papilares: arcos, lazos, remolinos y compuestos. Es el ms usado en el mundo. Osteologa: Devergie Odontologa: scar Amoedo (1897) Manchas de sangre: Ulenhat, Meyer, Van Deen, Teichmann, Lecha Marzo Toxemia traumtica: Quenu, Delbet, Cannon, Bayliss Monxico de carbono: Haldane, Mosso, Grehant Radiaciones: Rutherford Pruebas biolgicas para diagnstico de embarazo precoz: Ascheim-Zondek, Friedman, Weimann, Hogben o

Referencias 1. Vargas Alvarado E. Medicina Legal, 2 ed, Mxico, Trillas, 1999: 15-35 2. Martnez Murillo, Saldivar L. Medicina Legal. 16 ed, Mxico, Mndez Editores, 1991: 1-6 2. Deontologa mdica Deontologa (deontos: deber; logos: estudio): estudio de las obligaciones (deberes) y derechos del mdico, tanto ticos, como legales. tica en la prctica mdica La tica y la moral son palabras que significan lo mismo, ethos es costumbre en griego y moris en latn. En la prctica, la tica es la ciencia del recto actuar, es la moral filosfica, basada en la razn y la ciencia; la moral se refiere a la tica religiosa, basada en la fe. Entonces podemos deca que la tica Mdica es el conjunto de normas que debe de seguir el mdico en el ejercicio de su Profesin, en sus relaciones con la sociedad, los poderes pblicos, los enfermos y los colegas. Ejercicio de la profesin. Curanderismo. Autor: Sin ttulo, sin autorizacin, se excede en el ttulo. Acto: Anunciar, prescribir, administrar, aplicar. Habitualidad: Delito no aislado sino permanente. Gratuidad o no del acto. Charlatanismo. Autor: Con ttulo o autorizacin en el arte de curar. Acto: Promesa de curar a plazo fijo mediante mtodos secretos e infalibles. La prctica mdica se controla por Leyes y Normas, pero adems, tambin se controla por medio de un cdigo de conducta, no impuesto por la ley y que es la tica mdica. - Segn la escuela positivista la moralidad es un fenmeno social y consiste en un amanera de proceder que se cie a la costumbre general, la Ley o Derecho positivo es el marco de referencia - Segn la escuela naturalista la moral es la cualidad de los actos humanos que tienden a la perfeccin del hombre, y su fuente es el hombre mismo - El mdico ante todo, debe ser moral, se debe anteponer la clnica al lucro, las exigencias de la enfermedad al rango social del enfermo y a los recursos de los que disponga; evitar visitas innecesarias, actos, gestos o palabras que obren en el nimo de los enfermos; exhortar a los viciosos a la enmienda. - Toda la tica mdica se basa en que el paciente es el centro del universo mdico, alrededor del cual giran todos los esfuerzos mdicos, y todos los dems factores se subordinan a este hecho. - El hecho de que el horario contractual de un mdico termine a cierta hora, no quiere decir que deba irse y dejar al paciente desamparado. Tampoco se debe rehusar a continuar un tratamiento a largo plazo sin asegurarse de que otro mdico cuidar de esa persona. - Los cdigos ticos de los griegos sobrevivieron, y en el Juramento hipocrtico permanecen las bases del comportamiento tico. Dr. Dony Winston Cardona Diaz 4 Medico y Cirujano -

Juramento Hipocrtico "JURO POR APOLO mdico y por Esculapio y por Higa y por Panacea y todos los dioses y diosas, ponindoles por testigos, que cumplir, segn mi capacidad y mi criterio, este juramento y declaracin escrita: TRATAR al que me haya enseado este arte como a mis progenitores, y compartir mi vida con l, y le har partcipe, si me lo pide, y de todo cuanto le fuere necesario, y considerar a sus descendientes como a hermanos varones, y les ensear este arte, si desean aprenderlo, sin remuneracin ni contrato. Y HAR partcipes de los preceptos y de las lecciones orales y de todo otro medio de aprendizaje no slo a mis hijos, sino tambin a los de quien me haya enseado y a los discpulos inscritos y ligados por juramento segn la norma mdica, pero a nadie ms. Y ME SERVIR, segn mi capacidad y mi criterio, del rgimen que tienda al beneficio de los enfermos, pero me abstendr de cuanto lleve consigo perjuicio o afn de daar. Y NO DAR ninguna droga letal a nadie, aunque me la pidan, ni sugerir un tal uso, y del mismo modo, tampoco a ninguna mujer dar pesario abortivo, sino que, a lo largo de mi vida, ejercer mi arte pura y santamente. Y NO CASTRAR ni siquiera (por tallar) a los calculosos, antes bien, dejar esta actividad a los artesanos de ella. Y CADA VEZ QUE entre en una casa, no lo har sino para bien de los enfermos, abstenindome de mala accin o corrupcin voluntaria, pero especialmente de trato ertico con cuerpos femeninos o masculinos, libres o serviles. Y SI EN MI PRCTICA mdica, o aun fuera de ella, viviese u oyere, con respeto a la vida de otros hombres, algo que jams deba ser revelado al exterior, me callar considerando como secreto todo lo de este tipo. As pues, si observo este juramento sin quebrantarlo, same dado gozar de mi vida y de mi arte y ser honrado para siempre entre los hombres; ms, si lo quebranto y cometo perjurio, sucdame lo contrario". - Por las violaciones tan severas a la tica mdica de los mdicos fascistas en la Segunda Guerra Mundial se establece la Declaracin de Ginebra. Ejercicio de la medicina 1. Acto mdico. Sus elementos constitutivos son: - Anunciar, prescribir o administrar - Procedimientos directos o indirectos - Diagnstico, pronstico o tratamiento de las enfermedades, recuperacin, conservacin o preservacin de la salud. 2. Sujeto activo - Sujeto activo en ejercicio legal de la medicina: o Tiene ttulo de mdico o Cuenta con la autorizacin para ejercicio profesional - Sujeto activo en ejercicio ilegal de la medicina: o Carece del ttulo de mdico o est titulado sin autorizacin o Posee ttulo y autorizacin, pero incurre en circunstancias no permitidas 3. Circunstancias - Habitualidad. Es la repeticin en la prctica del acto mdico. Quien sin tener ttulo o tenindolo carezca de autorizacin, incurre en prctica habitual; comete curanderismo. - Promesa de curacin a trmino fijo o por medios secretos o infalibles. Tal actuar del mdico autorizado constituye charlatanismo. - Prestar el nombre. El mdico autorizado que ampara a otra persona carente de ttulo o autorizacin para ejercer incurre en esta circunstancia. Tambin se incurre en esta infraccin cuando se obliga a un auxiliar que no es mdico a realizar actos mdicos. Legislacin La Constitucin Poltica de la Repblica organiza el Estado para proteger a la persona y a la familia, para alcanzar el fin supremo en la realizacin del bien comn y le asigna, los deberes de Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

garantizarles a los habitantes de la Repblica, la vida, la seguridad y el desarrollo integral de la persona. El ejercicio legal de la medicina se regula El Cdigo de Salud segn el DECRETO 90-97 que dice: ARTICULO 1. Del derecho a la salud. Todos los habitantes de la Repblica tienen derecho a la Prevencin, promocin, recuperacin y rehabilitacin de su salud, sin discriminacin alguna. ARTICULO 2. Definicin. La salud es un producto social resultante de la interaccin entre el nivel de desarrollo del pas, las condiciones de vida de las poblaciones y la participacin social, a nivel individual y colectivo, a fin de procurar a los habitantes del pas el ms completo bienestar fsico, mental y social. ARTICULO 3. Responsabilidad de todos ciudadanos. Todos los habitantes de la Repblica estn obligados a velar, mejorar y conservar su salud personal, familiar y comunitaria, as como las condiciones de salubridad del medio en que viven y desarrollan sus actividades. ARTICULO 193.Ejercicio y registro de las profesiones universitarias Slo podrn ejercer las profesiones relacionadas con la salud, quienes posean el titulo correspondiente o la incorporacin respectiva de la Universidad de San Carlos de Guatemala, y sean colegiados activos, para el caso de las profesiones universitarias. El Ministerio de Salud llevar un registro de dichos profesionales. ARTICULO 194. Del registro y ejercicio de los grados tcnicos, intermedios y auxiliares. Se reconocern y sern registrados para ejercer los grados tcnicos, intermedios y auxiliares, quienes acrediten su formacin en instituciones autorizadas o creadas por el Ministerio de Salud, y el Ministerio de Educacin Pblica, las Universidades del pas e Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. ARTICULO 195. Ejercicio de otras profesiones y oficios. El Ministerio de Salud, regular el desempeo de fisioterapistas, masajistas, operadores de salones de belleza e higiene personal, manicuristas, pedicuristas, kinesilogos, comadronas, acupunturistas, quiroprcticos, naturistas, homepatas y otros que efecten actividades de atencin directa a las personas. ARTICULO 185. RESPONSABILIDAD. Cualesquiera de las personas a que se refiere el artculo anterior, sern responsables cuando incurran en la comisin de hechos sancionados por leyes penales, civiles o administrativas. Del cdigo penal:

Artculo 112. (Personas responsables). Toda persona responsable penalmente de un delito o falta lo es tambin civilmente. Artculo 113. (Solidaridad de las obligaciones). En el caso de ser dos o ms los responsables civilmente de un delito o falta, el tribunal sealar la cuota por la que debe responder cada uno. Sin embargo, los autores y los cmplices sern responsables solidariamente entre s y respondern subsidiariamente de las cuotas que correspondan, no slo a los insolventes de su respectivo grupo, sino tambin de los insolventes del otro. Tanto en uno como en el otro caso, queda a salvo el derecho de quien hubiere pagado, de repetir contra los dems por las cuotas correspondientes a cada uno. Artculo 114. (Participacin lucrativa). Quien hubiere obtenido algn beneficio econmico de los efectos de un delito, aun sin haber sido partcipe en su ejecucin, responder civilmente hasta por el tanto en que hubiere lucrado (IMPORTANTE CONSIDERAR EL TEMA DEL ABORTO). Artculo 119. (Extensin de la responsabilidad civil). La responsabilidad civil comprende: 1. La restitucin; 2. La reparacin de los daos materiales y morales; 3. La indemnizacin de perjuicios.
Artculo 250 Se sancionar con prisin de uno a seis aos y multa de cien a trescientos das a quien: I.- Al que, sin ser funcionario pblico, se atribuya ese carcter y ejerza alguna de las funciones de tal; II.- Al que sin tener ttulo profesional o autorizacin para ejercer alguna profesin reglamentada, expedidas por autoridades u organismos legalmente capacitados para ello, conforme a las disposiciones reglamentarias del artculo 5 constitucional. a).- Se atribuya el carcter del profesionista Dr. Dony Winston Cardona Diaz 6 Medico y Cirujano

b).- Realice actos propios de una actividad profesional, con excepcin de lo previsto en el 3er. prrafo del artculo 26 de la Ley Reglamentaria de los artculos 4o. y 5o. Constitucionales. c).- Ofrezca pblicamente sus servicios como profesionista. d).-Use un ttulo o autorizacin para ejercer alguna actividad profesional sin tener derecho a ello. e).- Con objeto de lucrar, se una a profesionistas legalmente autorizados con fines de ejercicio profesional o administre alguna asociacin profesional. III.- Al extranjero que ejerza una profesin reglamentada sin tener autorizacin de autoridad competente o despus de vencido el plazo que aquella le hubiere concedido. IV.- Al que usare credenciales de servidor pblico, condecoraciones, uniformes, grados jerrquicos, divisas, insignias o siglas a las que no tenga derecho. Podr aumentarse la pena hasta la mitad de su duracin y cuanta, cuando sean de uso exclusivo de las Fuerzas Armadas Mexicanas o de alguna corporacin policial. Responsabilidad profesional del mdico - La ley impone al mdico la obligacin de responder por las consecuencias daosas de su actuacin profesional. Los actos culposos atribuidos al mdico a causa del ejercicio inadecuado de la medicina configuran la mala prctica. - El actuar del mdico que aunque sin intencin caus dao en el paciente configura la mala prctica. - Slo aquellas personas que hayan hecho los estudios requeridos por la ley y hayan sido aprobadas en su examen de recepcin, son los capacitados legalmente para el ejercicio de su profesin. Est reglamentado debidamente en la Ley Reglamentaria del Ejercicio Profesional, teniendo precedentes en el Cdigo Sanitario de los Estados Unidos Mexicanos. Responsabilidades de los mdicos en general - Respetar los derechos de los pacientes, colegas y otros profesionales de la salud. - Salvaguardar las confidencias de los pacientes - Actuar sobre el inters del paciente - Certificar slo lo que ha verificado de manera personal Obligaciones de los mdicos con los enfermos - Preservar la vida humana - Lealtad completa - Utilizar todos sus recursos de su ciencia - Pedir ayuda a otro mdico con las capacidades necesarias - Absoluta confidencialidad - Proporcionar atencin de urgencia como servicio humanitario Deberes de los mdicos con otros mdicos - No atraer pacientes de sus colegas - No criticar el juicio o tratamiento de otro mdico con el paciente, sino directamente con el otro mdico. - Observar los principios de la Declaracin de Ginebra y de las siguientes declaraciones: o Declaracin de Sidney (1968): definicin de muerte o Declaracin de Oslo (1970): aborto teraputico o Declaracin de Munich (1973): discriminacin racial, poltica en medicina o Declaracin de Tokio (1975): actitud del mdico ante la tortura o Declaracin de Helsinski (1975): experimentos en humanos y juicios mdicos o Declaracin de Lisboa (1981): derechos de los pacientes o Declaracin de Venecia (1983): enfermos deshauciados Aspectos jurdicos 1. Responsabilidad penal. La responsabilidad profesional del mdico constituye una forma de responsabilidad culposa. Comprende cuatro tipos: A) Sin intencin criminal: 1. Impericia. Es la ignorancia inexcusable, es decir, una actuacin con ausencia de conocimientos fundamentales. 2. Negligencia. Es la omisin o demora inexcusable en la actuacin del mdico Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

3. Imprudencia. Es la actuacin temeraria o precipitada, sin criterio, ni sentido profesional. 4. Inobservancia de normas o reglamentos. Se refiere a la obligacin del mdico de respetar las reglamentaciones - Cuando el mdico es demandado, el paciente debe probar que: 1. El mdico tuvo la responsabilidad de atenderlo 2. Que hubo una falla en la responsabilidad de atenderlo, ya sea por omisin (no llevar a cabo cierta accin) o comisin (hacer algo errneo). 3. Que lo anterior dio por resultado dao fsico o mental - Es el paciente quien tiene que demostrar lo que sucedi, no el defendido (mdico) quien debe de probar que no sucedi. B) Con intencin criminal: 1. Actos ajenos a la profesin (homicidio simple). 2. Actos delictuosos aprovechando la situacin de mdico (eutanasia). 3. Actos delictuosos agravados por la situacin de mdico (aborto). 2. Responsabilidad civil. Puede ser contractual (cuando hay una obligacin especfica entre las partes) o extracontractual (cuando se viola el deber genrico de no daar a nadie). Aspectos mdico legales 1. Objetivos de la pericia mdico legal - Examinar la Relacin mdico paciente - Examinar la falta cometida por el mdico en sus deberes hacia el paciente - Relacionar la causalidad entre el acto mdico culposo y el dao en el paciente. El mdico debe probar que el dao no se debi a su actuacin culposa. Los principios de la prueba descansan sobre la premisa doctrina res ipsa loquitur (los hechos hablan por s mismos), al existir evidencias circunstanciales, se presupone que el dao fue ocasionado por el actuar del mdico: o El resultado lesivo no hubiera ocurrido en ausencia de negligencia del mdico o Evitar el dao estuvo bajo control exclusivo del mdico o No hubo posibilidad de que el paciente mediara en la produccin del dao 2. Procedimientos de la pericia - Estudiar el expediente judicial - Analizar la historia clnica - Elaborar una nueva historia clnica forense - Realizar exmenes complementarios - Efectuar interconsultas - Consultar bibliografa mdica 3. Resultado de la pericia. Puede generar 3 tipos de conclusiones: - No haber actuado inadecuadamente - El dao del paciente obedeci a una accin inadecuada del mdico (mala prctica) - El dao ocurri por yatrogenia (el dao ocurri a pesar de la pericia, diligencia, prudencia y observancia de normas por parte del mdico) Tipos de mala prctica mdica ms frecuentes - Ginecologa y Obstetricia: o Dao cerebral en el neonato por hipoxia por trabajo de parto prolongado o Fallo en la esterilizacin o Complicaciones en histerectoma - Ortopedia y ciruga en accidentes o Fracturas no detectadas o Dao tisular por aplicacin de vendajes muy apretados o Hemorragia intracraneana no diagnosticada Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

Cuerpos extraos no detectados en ojos y heridas Lesiones en cabeza tratadas de manera inadecuada Alta de pacientes an enfermos en los servicios de urgencias, en lugar de hospitalizarlos Ciruga general: o Diagnstico tardo de lesiones abdominales agudas o Retencin de instrumentos o materiales o Operacin de un paciente equivocado o Operacin en un sitio incorrecto o Vasectoma sin xito o Quemaduras diatrmicas o Realizar operaciones sin consentimiento informado o Ciruga plstica esttica insatisfactoria Prctica mdica general o Dejar de visitar al paciente que solicit el servicio con dao consecuente o No diagnosticar trastornos mdicos importantes y frecuentes (IAM) No enviar al paciente que lo necesite al especialista o un hospital o Intoxicacin por medicamentos mal prescritos o Clase o cantidad incorrecta de medicamentos o No vigilar adecuadamente al paciente con tendencia suicida Anestesiologa: o Dao cerebral por hipoxia o Dao neurolgico por lesiones espinales o Dao nervioso perifrico por astillamiento durante la infusin o Transfusin de sangre incompatible o Anestsicos incorrectos o excesivos o Permitir la conciencia o el dolor durante la anestesia Errores generales: o No actuar de acuerdo a los reportes radiolgicos o de laboratorio o Registros inadecuados y falta de comunicacin con otros mdicos. o o o

Causas de justificacin en la actuacin mdica El derecho penal se caracteriza por contener prohibiciones de conducta, pero tambin contempla autorizaciones o permisos para realizar la accin prohibida slo a manera de excepcin. Algunas de las causas de justificacin son: 1. Consentimiento del paciente. Ninguna persona adulta tiene que aceptar algn tratamiento mdico a menos que lo pida. Si desea atencin mdica tiene que otorgar su consentimiento. En caso de nios, los padres o tutores otorgan el permiso. Cuando es imposible que el paciente otorgue el consentimiento, lo hace el familiar, la institucin mdica o la autoridad sealada. En personas en urgencia, no es necesario ningn permiso. 1. Consentimiento implcito. La mayor parte de la prctica mdica se conduce por este principio, donde el simple hecho de que una persona visite al mdico implica que est dispuesta a ser examinada y tratada. Slo cubre los mtodos clnicos bsicos de la historia clnica, no incluye examen vaginal, rectal ni mtodos invasivos de diagnstico o tratamiento, los que se realizan bajo consentimiento informado. 2. Consentimientos expreso. Cuando se requiere un procedimiento ms complejo y sobre todo invasivo para el diagnstico o tratamiento, de debe obtener el permiso especfico, lo que se llama Consentimiento expreso. A menudo se obtiene por escrito y debe ser testificado por otra persona que est presente. 3. Consentimiento informado. Ningn consentimiento es vlido legalmente a menos que el paciente sepa y entienda lo que est autorizando. Se debe proporcionar explicacin completa al paciente sobre la naturaleza, razn y riesgos de cualquier procedimiento antes de pedir el consentimiento expreso. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

2. Estado de necesidad. Ocurre cuando se sacrifica un inters menor por un inters mayor. Por ejemplo un mdico que tiene el deber de salvar la vida, pero a su vez, debe evitar el sufrimiento intil al paciente cuya vida se extingue y para lo cual administra calmantes que impliquen el riesgo de acortarle la existencia. 3. Cumplimiento de la ley Oras defensas del mdico - Otros argumentos legales para el mdico demandado son: o Que no exista relacin mdico paciente al momento del incidente o Que el mdico cumpli con las reglas clnicas en la atencin del paciente o Que el dao alegado no est dentro de la relacin de causalidad con incumplimiento del deber mdico o Que el dao sufrido es trivial o Que el paciente contribuy al dao al incumplir el tratamiento o indicaciones u ocult informacin - Recursos de la defensa: o Interrogatorio exhaustivo de los peritos tanto oficiales como de la defensa o Consultor tcnico que la ley pone como un derecho de las partes. Asesora a los abogados de la defensa y puede interrogar a los peritos o Mdico acusado, quien conoce mejor los detalles y puede aconsejar a sus abogados y a su consultor tcnico Legislacin Los profesionales, artistas o tcnicos y sus auxiliares, sern responsables de los delitos que cometan en el ejercicio de su profesin, en los trminos siguientes y sin perjuicio de las prevenciones contenidas en la Ley General de Salud o en otras normas sobre ejercicio profesional, en su caso: I.- Adems de las sanciones fijadas para los delitos que resulten consumados, segn sean dolosos o culposos, se les aplicar suspensin de un mes a dos aos en el ejercicio de la profesin o definitiva en caso de reincidencia; y II.- Estarn obligados a la reparacin del dao por sus actos propios y por los de sus auxiliares, cuando stos obren de acuerdo con las instrucciones de aqullos. El fundamento anterior se aplicar a los mdicos que habiendo otorgado responsiva para hacerse cargo de la atencin de un lesionado o enfermo, lo abandonen en su tratamiento sin causa justificada, y sin dar aviso inmediato a la autoridad correspondiente. Peritaje mdico - Para ser buen perito se necesita preparacin especial, criterio especial que slo el especialista, y no el mdico general, puede tener. - La funcin pericial requiere tres condiciones: preparacin tcnica, moralidad y discrecin. - El juez debe pedir por escrito el punto o puntos sobre los cuales debe dictaminar el perito, y ste est obligado a contestar con claridad y precisin dichos puntos. - Los dictmenes del Mdico legista no crean obligatoriedad, pero siempre implican una pericia que se valora por el juez tomando en cuenta los dems datos del caso. Los dictmenes deben concretarse nicamente a sealar el dao, es el Juez quien juzga. - No se deben externar los dictmenes emitidos, con excepcin de la autoridad que lo eligi para dicho dictamen. - No se debe mentir nunca, no dar por cierto un hecho que se ignora, no proceder con ligereza, no certificar un hecho falso, porque expone a errores en la administracin de justicia. Legislacin Segn el Cdigo Procesal Penal:

PERITACION Artculo 225. (Procedencia). El tribunal podr ordenar peritacin, a pedido de parte o de oficio, cuando para obtener, valorar o explicar un elemento de prueba, fuere necesario o conveniente poseer conocimientos especiales en alguna ciencia, arte tcnica u oficio. No rigen las reglas de la prueba pericial para quien declare sobre hechos o circunstancias que Dr. Dony Winston Cardona Diaz 10 Medico y Cirujano

conoci espontneamente, sin haber sido requerido por la autoridad competente, aunque para informar utilice las aptitudes especiales que posea. En este caso, rigen las reglas de la prueba testimonial. Artculo 226. (Calidad). Los peritos debern ser titulados en la materia a que pertenezca el punto sobre el que han de pronunciarse, siempre que la profesin, arte o tcnica estn reglamentados. Si, por obstculo insuperable no se pudiera contar en el lugar del procedimiento con un perito habilitado, se designar a una persona de idoneidad manifiesta. Artculo 227. (Obligatoriedad del cargo). El designado como perito tendr el deber de aceptar y desempear fielmente el cargo, salvo que tuviere legtimo impedimento, en cuyo caso deber ponerlo en conocimiento del tribunal al ser notificado de la designacin. Los peritos aceptarn el cargo bajo juramento. Artculo 228. (Impedimentos). No sern designados como peritos: 1) Quienes no gocen de sus facultades mentales o volitivas. 2) Los que deban o puedan abstenerse de declarar como testigos. 3)Quienes hayan sido testigos del hecho objeto de procedimiento. 4)Los inhabilitados en la ciencia, en el arte o en la tcnica de que se trate. 5)Quienes hayan sido designados como consultores tcnicos en el mismo procedimiento o en otro conexo. Artculo 229. (Excusa o recusacin). Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo anterior, son causas legales de excusa o recusacin de los peritos las establecidas para los jueces. El asunto ser resuelto en forma de incidente sin recurso alguno por el tribunal o juez que controla la investigacin, segn el caso. Artculo 230. (Orden de peritaje). El tribunal de sentencia, el Ministerio Pblico, o el juez que controla la investigacin en el caso de prueba anticipada, determinar el nmero de peritos que deben intervenir y los designar segn la importancia del caso y la complejidad de las cuestiones a plantear, atendiendo a las sugerencias de las partes. De oficio o a peticin del interesado, se fijar con precisin los temas de la peritacin y acordar con los peritos designados el lugar y el plazo dentro del cual presentarn los dictmenes. Artculo 234. (Dictamen). El dictamen ser fundado y contendr una relacin detallada de las operaciones practicadas y sus resultados, las observaciones de las partes o de sus consultores tcnicos, y las conclusiones que se formulen respecto de cada tema pericial, de manera clara y precisa. Los peritos podrn dictaminar por separado cuando exista diversidad de opiniones entre ellos. El dictamen se presentar por escrito, firmado y fechado, y oralmente en las audiencias, segn lo disponga el tribunal o la autoridad ante quien ser ratificado. Artculo 235. (Nuevo dictamen; ampliacin). Cuando se estimare insuficiente el dictamen, el tribunal o el Ministerio Pblico podr ordenar la ampliacin o renovacin de la peritacin, por los mismos peritos o por otros distintos. PERITACIONES ESPECIALES Artculo 238. (Autopsia). En caso de muerte violenta o sospechosa de criminalidad, se practicar la autopsia, aunque por simple inspeccin exterior del cadver la causa aparezca evidente. No obstante, el juez, bajo su responsabilidad, podr ordenar la inhumacin sin autopsia, en casos extraordinarios, cuando aparezca de una manera manifiesta e inequvoca la causa de la muerte. Artculo 239. (Lugares de autopsia). Las autopsias se practicarn en los locales que, para el efecto, se habilitaren en los hospitales y centros de salud del Estado y en los cementerios pblicos o particulares. Sin embargo, en casos especiales y urgentes, el juez podr ordenar que se practiquen en otro lugar adecuado. Artculo 240. (Envenenamiento). Cuando en el hecho aparecieren seales de envenenamiento, se recogern inmediatamente los objetos o sustancias que se presumieren nocivas y se enviarn, sin demora, a los laboratorios oficiales y, en su defecto, a laboratorios particulares. En este ltimo caso es obligatorio el cumplimiento de la orden judicial y quien practique el examen presentar factura de sus honorarios, que se cubrirn conforme lo acordado por la Corte Suprema de Justicia.
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Artculo 241. (Peritacin en delitos sexuales). La peritacin en delitos sexuales solamente podr efectuarse si la vctima presta su consentimiento, y, si fuere menor de edad, con el consentimiento de sus padres o tutores, de quien tenga la guarda o custodia o, en su defecto, del Ministerio Pblico.
Secreto Profesional (Confidencialidad mdica) Secreto deriva del latn Secretum y significa lo que cuidadosamente se tiene reservado y oculto. - Secreto profesional: obligacin de un profesional de guardar reserva acerca de hechos conocidos o intuidos durante el ejercicio de su profesin. - El secreto mdico es una forma de secreto comiso implcito. - El secreto pactado o comiso es aquel que obliga en virtud de la voluntad expresa de quien lo confa, y de un pacto o contrato con que se compromete a no revelarlo el que lo recibe. - La comunicacin privilegiada consiste en la confidencia que el paciente hace al mdico en el entendido de que disfruta del privilegio de que ste no lo divulgar. Modalidades: - Secreto compartido. Cuando todos los miembros del equipo mdico que atienden al paciente estn obligados a conservarlo - Secreto derivado. Incluye al personal de oficina y de otros niveles. - Secreto de estudiantes - Secreto de esposas de mdicos - Secreto post mortem. Se mantiene an despus de la muerte. - Secreto profesional en psiquiatra Posiciones y conflictos Se refiere a las posiciones antagnicas acerca del secreto mdico: - Secreto absoluto - Secreto relativo. Consiste en la divulgacin cuando hay una causa justa, establecida por la ley y en algunos casos por la moral. Elementos constitutivos del delito - Estn basados en: o En el hecho de la revelacin del secreto o Las circunstancias en que fue revelado o La calidad de la persona que ha recibido el secreto y o La intencin delictuosa de la persona que ha revelado el secreto Excepciones al secreto profesional - No existe obligacin de guardar el secreto cuando: o Se acta como mdico forense. El paciente deber ser advertido previamente o Se acta como mdico en una empresa aseguradora o El facultativo acta en exmenes preempleo - La revelacin del secreto est permitida en: o Legtima defensa, cuando el mdico es acusado de haber provocado dao corporal a un paciente o Estado de necesidad, para evitar un mal mayor (paciente que revela al mdico la intencin de matar a una persona, maltrato infantil) o Ejercicio de un derecho, como el cobro de honorarios o Se cuenta con el permiso del paciente o Es necesaria la intervencin de otros mdicos o La revelacin del secreto es exigida por la ley - Artculo 99 del Cdigo Sanitario establece que toda persona que ejerza la medicina est obligada a dar aviso a las autoridades sanitarias dentro de las primeras 24 horas de las enfermedades transmisibles que tengan en el ejercicio de su profesin, aunque sea slo un caso sospechoso. Estas enfermedades estn enumeradas en el artculo 98 del mismo cdigo. Legislacin -

Segn el cdigo penal: Artculo 223. (Revelacin de secreto profesional). Quien, sin justa causa, revelare o empleare en
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provecho propio o ajeno un secreto del que se ha enterado por razn de su estado, oficio, empleo, profesin o arte, si que con ello ocasionare o pudiere ocasionar perjuicio, ser sancionado con prisin de seis meses a dos aos o multa de cien a un mil quetzales.
Decisiones mdicas ante un paciente terminal Paciente terminal: aquel crticamente enfermo cuya muerte ser inevitable en fecha muy cercana. - Uno de los problemas que ms afectan a estos pacientes es la despersonalizacin, que es cuando es tratado como objeto, se le aplica toda la tecnologa posible pero sin dirigirle la palabra o solicitar su consentimiento. - El dolor tiene importancia por ser un determinante dentro del concepto de calidad de vida. - Calidad de vida est integrada por: o Capacidad funcional o Percepcin del sujeto , que incluye su grado de satisfaccin con la vida y salud o Sntomas y sus consecuencias, que, segn su gravedad, pueden causar incapacidad funcional u otra forma de deterioro. - Ante el sufrimiento del enfermo terminal la medicina ha asumido tres posiciones, ampliamente debatidas, pero no estn bien legalizadas: 1. Distanasia. Consiste en prolongar intilmente la vida de un enfermo desahuciado. Moralmente repudiada, pero legalmente es la alternativa aceptada. 2. Eutanasia. Arte de procurar una muerte confortable y digna. Est prohibida la realizacin en nuestro pas. 3. Suicidio asistido. El mdico proporciona los medicamentos con que el mismo enfermo terminar con su vida. Prohibido en nuestro pas. Eutanasia - Legalizada en Holanda en 1993, otorga inmunidad a los mdicos que la realizan cuando se apega a los requisitos siguientes: o Que el enfermo consciente y repetidamente pida morir o Que el nico remedio para el dolor o sufrimiento sea la muerte (Requisito eliminado en 1995) o Que exista consenso entre dos mdicos, por lo menos, en cuanto a la conveniencia de poner fin a la vida. - Puede ser activa (el mdico administra una sustancia letal) o pasiva (no se aplica tratamiento para no prolongar la agona); voluntaria (cuando el paciente da consentimiento) e involuntaria (no se toma en cuenta al paciente para terminar con su vida). - En Holanda en el 2001, se aprueba la Ley prueba de peticin de terminacin de la vida y ayuda al suicidio, segn la cual los mdicos pueden realizar eutanasia, cuando el paciente sufra de manera insoportable y no tenga la perspectiva de sobrevivir. Documentacin mdico-legal 1. Certificado. Documento oficial donde se expresa la ms escrupulosa verdad. Tipos: De lesiones Toxicolgico Psicofisiolgico Ginecolgico Androlgico Proctolgico De edad clnica De defuncin 2. Dictamen o protocolo. Documento oficial que consiste en una opinin fundada con carcter y consta de 4 partes fundamentales 1. El prembulo: es la solicitud 2. Exposicin: expresa lo comprobado en forma entendible para la persona que lo solicita. 3. Discusin 4. Conclusin: Redactar la causa por la cual falleci basada en conocimientos cientficos Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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3. Constancia. Documento no oficial que es de carcter masivo es decir dirigido a varias personas 4. Comprobante. Documento no oficial con caracterstica privada (va dirigido a una persona) donde se fija un hecho real. 5. Receta Mdica. Conformada por el nombre completo del mdico, no. de cdula profesional as como el nombre de la especialidad si la tiene y no. de cdula de la especialidad, direccin del consultorio y horario 6. Responsiva mdica. Formato donde el mdico se compromete a tratar un paciente en su hospital o clnica 7. Informe: Puede ser verbal o escrito y se utiliza para avisar a un familiar o autoridad judicial sobre algn paciente con un estado determinado. 8. Acta Mdica. Documento oficial mediante el cual se relata un hecho real y tambin se puede fundar derechos y cualidades con trascendencia jurdica 9. Certificado de defuncin y muerte fetal. Los elaborar el personal mdico, de conformidad a lo previsto en los artculos 317 y 318 de la Ley General de Salud, al artculo 91 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica y al Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de certificado de defuncin y muerte fetal. Tambin se hace mencin en el Cdigo Civil del DF en el Captulo IX, ttulo IV. 10. Historia clnica. Est regulada en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico Referencias 1. Vargas Alvarado E. Medicina Legal, 2 ed, Mxico, Trillas, 1999: 431-42 2. Martnez Murillo, Saldivar L. Medicina Legal. 16 ed, Mxico, Mndez Editores, 1991: 7-39 3. Knight B. Medicina Forense de Simpson. 2 ed en Espaol de la 11 en ingls, Mxico, manual Moderno, 1999: 1-7, 189-207 4. Cdigo Penal Federal Vigente (14 de Agosto de 1931, ltima reforma 26/05/2004) 5. Cdigo Penal para el Distrito Federal Vigente (16/07/2002) 3. Traumatologa mdico legal Definiciones - Traumatologa: estudio de los efectos resultantes en el organismo causados por una fuerza externa. - L esin: toda alteracin anatmica o funcional que una persona cause a otra, sin nimo de matarla, mediante el empleo de una fuerza exterior. - Dao: detrimento o menoscabo que por accin de otro se recibe en la persona o en los bienes. - Trauma: violencia exterior aplicada sobre el organismo - Traumatismo: dao resultante en el organismo ocasionado por fuerza externa 1. Lesiones - Clasificacin: o Anatmica o Por el agente productor o Por las consecuencias. Artculo 130 del Cdigo Penal del DF (CPDF) Criterio mdico legal - Se fundamenta en la interpretacin y razonamiento de los elementos circunstanciales: o Enfermedad mental o corporal cierta o probablemente incurable o Prdida de algn sentido o funcin o Peligro para la vida o Herida que desfigure - Es objetivo Criterio jurdico - Permite al juez calificar el delito. Esta apreciacin se adecua a las circunstancias y elementos subjetivos propios de cada caso. - Al perito mdico corresponde determinar la medida de gravedad y al juez, calificar el delito.

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Clasificacin de traumatismo - Se clasifican de acuerdo con la fuerza exterior que los produce (trauma): Subcutneo Por trauma mecnico Mixto Percutneo Contusiones Asfixias mecnicas Explosiones Por arma blanca Por arma de fuego Quemadura Muerte por calor Heladura Muerte por fro

Por calor Por trauma trmico Por fro Trauma elctrico Trauma qumico

Electricidad industrial (electrocucin) Electricidad atmosfrica (fulguracin) Efecto local (causticidad) Efecto sistmico (intoxicacin)

Mecanismo del trauma - Ocurre por transferencia de energa de un objeto externo en movimiento hacia los tejidos cuando sta energa excede la capacidad del tejido de adaptarse o resistir. - La intensidad de esta energa es directamente proporcional al agente; directamente proporcional al cuadrado de la velocidad del impacto; e inversamente proporcional a la aceleracin de la gravedad. - El dao ser menor a medida que el rea de impacto sea ms grande y viceversa. Conforme la transferencia de energa sea retardada o distribuida sobre un rea ms grande, menor ser la intensidad de la fuerza aplicada a los tejidos en la unidad de tiempo. El resultado es similar si el cuerpo se desplaza en direccin del agente traumtico. - La energa trmica daa centros vitales de SNC y localmente daa vasos y piel. - La energa elctrica depende de la intensidad, y est, a su vez, depende directamente proporcional a la fuerza electromotriz (Voltaje) y en relacin inversa con la resistencia. - La energa qumica acta localmente en fase de absorcin (txicos custicos) y en la circulacin (txicos sistmicos). Traumatismo antemortem - Criterios macroscpicos: o Hemorragia (equimosis, hematoma). Su valor es mayor si la sangre est coagulada y el derrame est lejos de zonas de livideces e hipostasias, las hemorragias internas generalmente son de gran volumen. o Coagulacin. Se mantiene hasta por 6 h despus de la muerte. - Criterios histolgicos: o Infiltrado leucocitario. Requiere al menos una sobrevida de 4 h despus del traumatismo. - Criterio bioqumico: o Las aminas vasoactivas aparecen en concentraciones mximas a los 10 minutos (serotonina) a 20-30 minutos (histamina) del traumatismo. La herida antemortem debe presentar concentraciones de histamina 50% mayores respecto a una muestra control y para serotonina al menos el doble. o Perodo de incertidumbre (Tourdes), dura 3 horas antes y 3 despus de la muerte, durante el cual es casi imposible realizar el diagnstico diferencial. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Edad del traumatismo La piel tiene una zona central de retraccin vital negativa, rodeada por una zona externa de reaccin vital positiva. En esta ltima zona en las primeras horas aumentan esterasas y adenosintrifosfatasas; a las 2 h aminopeptidasas, a las 4 h fosfatasa cida y a las 5 h fosfatasa alcalina. Reparacin de la herida Primera intencin. As se reparan las heridas de borde regular y son infectadas. Tarda 14-15 das en sanar. Segunda intencin. As reparan las heridas con gran prdida de tejido o infectadas. Hay abundante tejido de granulacin. Tarda 15-30 das. Cicatrices patolgicas. Hipertrficas y queloides. Pericia en dao corporal La vctima de las lesiones tiene derecho a ser indeminizada, se le debe reparar el dao realizado. Hay tres tipos de dao: o Dao material. Sobre los objetos o Dao fsico. Sobre la integridad fsica o Dao moral. Supone sufrimiento Diagnstico de dao corporal Requiere verificar: 1. Existencia de dao fsico 2. Existencia de trauma o violencia externa 3. Relacin de causalidad entre trauma y dao fsico, requiere 7 condiciones: a. Naturaleza del trauma. La violencia debe ser en tiempo y circunstancias adecuadas para causar la lesin b. Naturaleza de la lesin. El origen traumtico de la lesin debe ser evidente. c. Concordancia de localizacin d. Relacin anatomoclnica. Sucesin de sntomas o vinculacin anatomoclnica suficiente para explicar la produccin del dao fsico. e. Relacin cronolgica. f. La lesin no exista antes del traumatismo g. Exclusin de una causa extraa al traumatismo: concausa o concausalidad, que consiste en la concurrencia de 2 o ms causas en la produccin de la lesin. i. Concausa anterior. Estado patolgico preexistente (discrasia sangunea, ditesis hemorrgica, etc.) ii. Concausa simultnea. iii. Concausa posterior. Consiste en una complicacin de la lesin inicial. Evaluacin del dao corporal - Incapacidad temporal. Desde el momento del trauma hasta la curacin o consolidacin (momento en que el tratamiento es eficaz) de la lesin. - Incapacidad permanente. Constituye una enfermedad residual definitiva o incurable. Fundamento legal de Guatemala Cdigo Procesal Penal artculos:

Artculo 117. (Agraviado). Este Cdigo denomina agraviado: 1)A la vctima afectada por la comisin del delito. 2)Al cnyuge, a los padres y a los hijos de la vctima y a la persona que conviva con ella en el momento de cometerse el delito. 3)A los representantes de una sociedad por los delitos cometidos contra la misma y a los socios respecto a los cometidos por quienes la dirijan, administren o controlen; y 4)A las asociaciones en los delitos que afecten intereses colectivos o difusos, siempre que el objeto de la asociacin se vincule directamente con dichos intereses.
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Artculo 25. (Criterio de oportunidad). El Ministerio Pblico con consentimiento del agraviado, si lo hubiere, y autorizacin del juez de primera instancia o de paz que conozca del asunto, podr abstenerse de ejercitar la accin penal en cualquiera de los siguientes casos: 1)Cuando se tratare de delitos que por su insignificancia o su poca frecuencia no afecten gravemente el inters pblico, salvo cuando a pedido del Ministerio Pblico, el mximo de la pena privativa de libertad supere dos aos de prisin, o se hubiere cometido por un funcionario o empleado pblico en ejercicio de su cargo. 2)Cuando la culpabilidad del sindicado o su contribucin en la perpetracin del delito sea mnima, salvo que se tratare de un hecho delictuoso cometido por funcionario o empleado pblico en ejercicio de su cargo. 3)Cuando el inculpado haya sido afectado directa y gravemente por las consecuencias de un delito culposo y la pena resulte inapropiada. En los casos anteriores ser necesario que el imputado hubiere reparado el dao ocasionado o exista un acuerdo con el agraviado en ese sentido.
Cdigo Penal:

Artculo 10. (Relacin de causalidad). Los hechos previstos en las figuras delictivas sern atribuidos al imputado, cuando fueren consecuencia de una accin u omisin normalmente idnea para producirlos, con forme a la naturaleza del respectivo delito y a las circunstancias concretas del caso o cuando la ley expresamente lo establece como consecuencia de determinada conducta. Artculo 11. (Delito doloso). El delito es doloso, cuando el resultado ha sido previsto o cuando, sin perseguir ese resultado, el autor se lo representa como posible y ejecuta el acto. Artculo 12. (Delito culposo). El delito es culposo con ocasin de acciones u omisiones lcitas, se causa un mal por imprudencia, negligencia o impericia. Los hechos culposos son punibles en los casos expresamente determinados por la ley. Artculo 13. (Delito consumado). El delito es consumado, cuando concurren todos los elementos de su tipificacin. Artculo 14. (Tentativa). Hay tentativa, cuando con el fin de cometer un delito, se comienza su ejecucin por actos exteriores, idneos y no se consuma por causas independientes de la voluntad del agente. Artculo 112. (Personas responsables). Toda persona responsable penalmente de un delito o falta lo es tambin civilmente. Artculo 144. (Concepto). Comete delito de lesiones quien, sin intencin de matar, causare a otro dao en el cuerpo o en la mente. Artculo 145. (Lesiones especificas). Quien, de propsito castrare o esterilizare, dejare ciego o mutilare a otra persona, ser sancionado con prisin de cinco a doce aos. Artculo 146. (Lesiones gravsimas). Quien causare a otro lesin gravsima ser sancionado con prisin de tres a diez aos Es lesin gravsima la que produjere alguno de los resultados siguientes: 1. Enfermedad mental o corporal cierta o probablemente incurable; 2. Inutilidad permanente para el trabajo; 3. Prdida de un miembro principal o del uso de la palabra; 4. Prdida de un rgano o de un sentido; 5. Incapacidad para engendrar o concebir. Artculo 147.(Lesiones graves). Quien causare a otro lesin grave, ser sancionado con prisin de dos a ocho aos. Es lesin grave la que produjere alguno de los resultados siguientes: 1. Debilitacin permanente de la funcin de un rgano, de un miembro principal o de un sentido; 2. Anormalidad permanente en el uso de la palabra; 3. Incapacidad para el trabajo por ms de un mes; 4. Deformacin permanente del rostro. Artculo 148. (Lesiones leves). Quien causare a otro lesin leve, ser sancionado con prisin de seis meses a tres aos. Es lesin leve la que produjere en el ofendido alguno de los siguientes resultados: 1. Enfermedad o incapacidad para el trabajo por ms de diez das, sin exceder de treinta;
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2. Prdida e inutilizacin de un miembro no principal; 3. Cicatriz visible y permanente en el rostro.

Fundamento legal de otro pas: Cdigo Penal Art. 130 ARTICULO 130. AL QUE CAUSE A OTRO UN DAO O ALTERACION EN SU SALUD, SE LE IMPONDRAN: I. DE TREINTA A NOVENTA DIAS MULTA, SI LAS LESIONES TARDAN EN SANAR MENOS DE QUINCE DIAS; II. DE SEIS MESES A DOS AOS DE PRISION, CUANDO TARDEN EN SANAR MAS DE QUINCE DIAS Y MENOS DE SESENTA; III. DE DOS A TRES AOS SEIS MESES DE PRISION, SI TARDAN EN SANAR MAS DE SESENTA DIAS; IV. DE DOS A CINCO AOS DE PRISION, CUANDO DEJEN CICATRIZ PERMANENTEMENTE NOTABLE EN LA CARA; V. DE TRES A CINCO AOS DE PRISION, CUANDO DISMINUYAN ALGUNA FACULTAD O EL NORMAL FUNCIONAMIENTO DE UN ORGANO O DE UN MIEMBRO; VI. DE TRES A OCHO AOS DE PRISION, SI PRODUCEN LA PERDIDA DE CUALQUIER FUNCION ORGANICA, DE UN MIEMBRO, DE UN ORGANO O DE UNA FACULTAD, O CAUSEN UNA ENFERMEDAD INCURABLE O UNA DEFORMIDAD INCORREGIBLE; Y VII. DE TRES A OCHO AOS DE PRISION, CUANDO PONGAN EN PELIGRO LA VIDA. Consideraciones - Clasificamos a las lesiones leves o faltas como excoriaciones, equimosis, edema traumtico, hematomas, bolsas sanguneas. - Para que una cicatriz sea notable y permanente debe medir ms de 2 cm, distancia a la cual puede observarse a 5 metros.

Para las lesiones que ponen en peligro la vida es indispensable que se haya corrido el peligro y que este peligro, mdicamente, haya sido real e indiscutible y tenga manifestaciones objetivas. Debe atenerse a lo producido, a lo real y no a lo potencial o temido. Las lesiones que peligran la vida son: o Quemaduras extensas (>20% de superficie corporal en nio y 25% en adulto) o Lesiones a rganos vitales. o Lesiones penetrantes en cavidades orgnicas o Lesiones no penetrantes en cavidades y que posteriormente necesiten apertura quirrgica. o Hemorragias cuantiosas. En un individuo de 70 kg, la prdida rpida y abrupta de 2-3 L de sangre causa la muerte en minutos. Autolesionismo La persona se produce voluntariamente las lesiones: o Simulacin. Proceso psquico caracterizado por la decisin consciente de reproducir estados patolgicos valindose de la imitacin, para engaar a alguien. Tiene fines utilitarios, busca obtener un beneficio inmediato y se mantiene mediante un esfuerzo continuo. - Diagnstico mdico legal: se deben considerar: Tipo de lesin Localizacin (estn en zonas al alcance de la mano, si son bilaterales, predominan del lado alcanzable por la mano ms hbil) Nmero. Mltiples y superficiales si son heridas incisas, nicas y profundas cuando son por instrumento cortante y armas de fuego. Trayecto y profundidad. En regiones curvas se adaptan al contorno y mantienen una profundidad uniforme.

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 Ropas. No hay concordancia entre lesiones y dao en la ropa. Historia. Disparidad entre el relato de la vctima y las lesiones. o Conducta autolesiva. Indica un trastorno psiquitrico de fondo. Formas: - Incisiones en antebrazos. Asociado a reaccin emocional, de separacin y relaciones interpersonales no resueltas. - Autocastracin. Pacientes psicticos y borderline. - Golpes en la cabeza. Nios autistas o con retraso mental. - Enucleacin de ojo: esquizofrnicos y episodios de intoxicaciones. - Sx de Mnchausen. Adultos jvenes, generalmente varones, lesiones autoinflingidas o alteracin de documentos mdicos. Variante: Por apoderamiento (by proxy). La fabricacin de los sntomas se hace por otra persona. Tiene dos modalidades, la ms frecuente se presenta en el nio, donde la madre le causa dao. La otra ocurre en el adulto (by adult proxy) donde otro adulto le causa las lesiones. - Sx de Lesch-Nyhan. Recesiva ligada al X, deficiencia total de la hipoxantinoguanina fosforribosiltransferasa. Se caracteriza por retraso mental, coreoatetosis, espasticidad, debilidad y automutilacin compulsiva que lleva a lesionar dedos, labios y otras estructuras de la boca. Ejercicio deeste sndrome mencionado anteriormente, buscar que articulo dentro del cdigo penal nos lleva a la imputabilidad de una pena. Contusiones - Son lesiones producidas por objetos romos (sin filos ni puntas) cuyo mecanismo de accin es la percusin, presin, friccin y traccin. - Agentes: guantes de box, rganos naturales (manos, uas, dientes, etc.), martillos, culatas, etc. Contusiones simples Apergaminamiento - Traumatismo de aspecto de pergamino, amarillo, sin reaccin inflamatoria. Se debe a la friccin tangencial del agente que ha desprendido el estrato crneo y la linfa se coagula en su superficie. - En su borde distal hay restos de estrato crneo que permiten establecer la direccin de la friccin. - Muchos la consideran lesin post mortem. Excoriacin (abrasin) - Lesin superficial por friccin del agente contundente que desprende epidermis. Es de color pardo-rojizo, frecuente en reas descubiertas y en prominencias seas. - Se cubre de costra serohemtica (rojo amarillenta) o hemtica (roja) - Tipos: o Por raspadura. Slo afecta capas superficiales o Por presin. El agente contundente acta de modo perpendicular sobre la piel y la aplasta - El objeto contundente deja marcas con su forma en la piel, lo cual se denomina lesin en patrn. - Los araazos o estigmas ungueales son producidas por las uas, tienen forma arqueada y delgada. El araazo comn es por accin tangencial de la ua, es alargado, delgado, poco profundo. La excoriacin en rasguo se debe a que la ua profundiza y se desliza, es ancha, larga, borde inicial convexo y borde terminal cncavo. - Importancia: o Hace sospechar la existencia de lesiones internas o Puede indicar la direccin de la fuerza aplicada o Puede exhibir el patrn del objeto causante Dr. Dony Winston Cardona Diaz 19 Medico y Cirujano

Puede contener indicios (pelos, fibras, arena, hierba) tiles para identificar el agente.

Equimosis - Hemorragia en los tejidos subcutneos, a menudo en capa adiposa que se transparenta como una mancha en la piel. Es una lesin antemortem. - Puede producirse en la dermis cuando el agente contundente tiene partes salientes que alternan con surcos (llanta). Son de contorno ms definido y suele conocerse como lesin patrn porque reproduce la forma del objeto contundente. - Para formarse requieren: o Ruptura de venas, vnulas y arteriolas o Circulacin sangunea o Presin arterial adecuada o Coagulacin o Extravasacin de eritrocitos - Edad de la lesin (establecida por los cambios de la hemoglobina): o Rojo el da 1 o Negro, das 2-3 por desprendimiento de la hemoglobina o Azul, das 4-6 por hemosiderina o Verde, das 7-12, por hematoidina o Amarillo, das 13-21, por hematina - Generalmente desaparece en 1-3 semanas y no incapacita ni deja secuelas. Los cambios de coloracin son ms acentuados en la periferia de la mancha. - Muchas veces una contusin produce una equimosis profunda que durante el examen inicial no se aprecia, pero posteriormente aparece. - La equimosis en conjuntiva es de color rojo vivo. - Se diferencia de las livideces cadavricas en que en las ltimas la sangre est estancada en los vasos y al corte puede fluir. - Sugilacin: equimosis por succin (Chupetn) y se observa en delitos sexuales, acompaado a veces de marcas de dientes. - En los ancianos son frecuentes las equimosis espontneas por fragilidad capilar. - Un artificio postmortem es una coleccin de sangre entre el esfago y columna vertebral, que simula una estrangulacin manual. Se debe remover primero el encfalo cuando se sospecha trauma cervical y as drenan los plexos venosos ingurgitados. - Importancia: o Lesin antemortem o Puede establecerse edad de lesin o Reproduce con frecuencia la forma del objeto contundente.

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Derrames Sanguneos. - Superficiales. Depsitos de sangre en el espesor de la dermis. - Profundos. Estn bajo la aponeurosis o una serosa. Se clasifica en hematoma si el derrame es pequeo, y bolsa sangunea si es mayor. Crepitan a la palpacin. Se reabsorben en 10-20 das.

Linfticos. - Corresponde al edema traumtico. Ocurre por accin tangencial del agente contundente con desprendimiento de la aponeurosis subyacente, flucta, pero no crepitan (Hinchazn sin moretones). Herida contusa (herida lacerada, herida por objeto contundente) - Solucin de continuidad en la piel provocada por un objeto contundente. - Se produce cuando el agente contundente vence el ndice de elasticidad de la piel que es de 2-3 kg/2-3 mm2. - Es irregular, anfractuosa, borde irregular deshilachado, equimticos y con excoriaciones, paredes con puentes drmicos (filetes nerviosos, vasculares y de tejidos extendidos de pared a pared), de profundidad variable y desigual y los pelos a travs de la herida conservan su integridad. - Puede causar choque e infeccin secundaria, incapacidades temporales, cicatrices visibles y permanentes. - El equivalente a la herida en los huesos es la fractura y en las vsceras la laceracin. - Cuando el objeto contundente penetra profundamente en el cuerpo se denomina enclavamiento. Cuando la penetracin es el la regin perineal se llama empalamiento. El mecanismo de penetracin puede ser pasivo si lo que se moviliza es el objeto contundente, o pasivo si lo que se mueve es el sujeto. - Complicaciones: o Hemorragia o Infeccin local o Impotencia funcional, si afecta una articulacin o Embolismo graso o Cicatriz visible y deformante. Contusin bucal:

Contusiones complejas - Son producidas por asociacin de dos o ms mecanismos de contusin simple. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Mordedura - Los dientes actan por presin y traccin, en algunos casos tambin succin. - Consiste en pequeas equimosis, excoriaciones y hasta heridas contusas dispuestas en dos lneas curvas opuestas por su concavidad. - Tipos: o Erticas: en cuello, hombros, mamas, vulva, muslos. Presentan un rea central de sugilacin rodeada de excoriaciones con forma de arcadas. o Agresin o defensa. Mejillas, orejas, tronco y miembros superiores. Marcas difusas con escaso detalle acompaadas de herida contusa. o Autolesionismo. Patrn simple de dos lneas semicirculares de equimosis y excoriaciones. o Por animal domstico (perro o gato). Marcas ms profundas y un arco ms pequeo. Complican con artritis pigena, septicemia y rabia. Sugilacion:

Aplastamiento - Trauma producido por la accin convergente de dos agentes contundentes sobre puntos antagnicos de un segmento corporal. - Suele ser accidental, comnmente laboral o por atropellamiento - Muerte por destruccin de rganos vitales, choque traumtico o asfixia traumtica. Cada y precipitacin. - Corresponden al desplome de la vctima. Es cada cuando ocurre en el mismo plano de sustentacin; y precipitacin si se cae por debajo del plano de sustentacin. - En la cada es frecuente la lesin de golpe-contragolpe. El golpe se expresa como un hematoma o herida contusa en piel cabelluda (si es en el vrtex debe sospecharse agresin) y el contragolpe como contusin o hemorragia intracraneana en el punto diametralmente opuesto. - En la precipitacin las lesiones en piel son mnimas pero el dao interno es severo. o Impacto de pie. La columna vertebral se introduce en el crneo. Fractura de astrgalo y del 1/3 medio de las piernas. o Impacto sentado. Las alas menores del esfenoides y la apfisis crista galli se incrustan en el encfalo. o Impacto de cabeza. Fractura del crneo conminuta con hundimiento y aspecto de telaraa. o Generalmente es suicida. Diferenciar homicidio de suicidio es muy difcil.

Contusiones ceflicas por martillo. - Acta por percusin en el crneo. Formas de lesin: Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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En sacabocado o perforante (Signo de Strassmann). Disco de hueso de forma y tamao igual al objeto contundente. Se debe a un impacto vertical. o En telaraa (Signo de Carrara). Fractura con hundimiento parcial, de la cual irradian mltiples fisuras. Se debe a impacto vertical pero de menos intensidad. o En terraza (Signo de Hofmann). Tringulo de hueso, con fisuras escalonadas cuyo vrtice se hunde en la cavidad craneal. Se debe a impacto tangencial. Contusiones con desprendimiento - El agente contundente provoca desprendimiento de tejidos o segmentos corporales por presin y/o traccin. - Tipos: o Arrancamiento o avulsin. Desprendimiento parcial o completo de partes blandas de una regin. Se produce por presin seguida de traccin. Los tejidos se desgarran, suele ser exange. o Amputacin. Es la separacin de un miembro o parte del mismo, o de otras salientes del cuerpo. Generalmente es accidental, generalmente por atropellamiento por camin, trailer o tren. o Decapitacin. Separacin de la cabeza del resto del cuerpo. Ocurre por presin sobre el cuello que est apoyado en un plano duro. Puede ser suicida, homicida o accidental. o Atricin. Es la divisin del cuerpo en mltiples fragmentos pero que se mantienen relacionados mediante estrechas bandas de tejidos blandos. o Descuartizamiento. Divisin del cuerpo en fragmentos que quedan separados. Generalmente es accidental por atropellamiento ferroviario. o

Ejemplo simulado (desprendimiento).

de

una

avulsin

de

cuero

cabelludo

Contusiones profundas Contusin cerebral. Por agente contundente o por cada sobre la cabeza Hemorragia intracraneal. Pueden ser tempranas o tardas. Trax y abdomen. Estallamiento de vsceras. Conmocin cerebral. Consecuencia de violentos traumatismos sobre el crneo, se traduce por prdida del conocimiento inmediato y muerte. Otras veces, es poco intensa y se aprecia: pesantez, tinnitus, debilidad, palidez, prdida del conocimiento. Compresin cerebral. Sndrome creado por la hemorragia o el hundimiento de la bveda craneana. Provoca trastornos psquicos inmediatos o tardos al traumatismo.

HEMORRAGIA INTRACRANEANA.
Accidentes de trnsito Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Constituyen la primera causa de muerte en nios mayores y adultos. La mitad de las muertes ocurren en peatones. Atropellamiento automovilstico Violencia originada en el encuentro entre un cuerpo humano y un vehculo o animal en movimiento. Generalmente es accidental. - Vehculos atropelladores: 1. Con ruedas sin neumticos: trenes, tranvas, de traccin animal 2. Vehculos con neumticos: automviles, camiones y trailers, motocicletas y bicicletas. - Fases: 1. Fase de choque. Es el encuentro entre la vctima y el vehculo. a. Impacto primario. Golpe que el vehculo (generalmente con el parachoques) asesta al peatn,. Localiza en la mitad inferior del cuerpo, generalmente en piernas. Suele ser una fractura transversa u oblicua en tibia. Puede ser slo un hematoma o herida contusa. Se debe medir la distancia entre el taln y la lesin en cada pierna. La pierna apoyada en el suelo tendr mayor altura que la otra. Considerar que el parachoques de un vehculo cuando frena tiende a descender. b. Impacto secundario. Golpe que el peatn le da al vehculo, ya sea sobre el cap, parabrisas, guardafangos o focos y espejos. Las lesiones se localizan en la mitad superior del cuerpo y generalmente son lesiones patrn. -

Fractura bilateral en las piernas.

2. Fase de cada. Cuando la velocidad del vehculo es de 40-50 km/h y el impacto primario es por debajo del centro de gravedad de la vctima, esta resbala de la cubierta del motor y cae al suelo. La lesin caracterstica est en la cabeza y es de golpe-contragolpe. La brusca hiperextensin del cuello origina fracturas y luxaciones. Si la velocidad es >50 km/h el peatn es lanzado al aire y luego cae sobre el auto o el suelo. 3. Fase de arrastre. Relacionada con el impulso que da el vehculo al cuerpo durante el choque. Las lesiones son excoriaciones lineales o en saltos (zonas de piel intacta y zonas excoriadas alternando). Si hay polvo homogneo sobre las ropas de la vctima, se supone que el auto le pas por encima. Si son partculas desiguales se debieron al arrastre.

Erosin por arrastre

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4. Fase de aplastamiento. El auto pasa sobre la vctima. Se encuentran marcas de llantas, equimosis, impresin de lodo, lesin por desolladura (llantas derrapan sobre un miembro fijo y se desprenden sus partes blandas). a. Despegamiento de la oreja, cuando la llanta pasa sobre la cabeza que est apoyada lateralmente. Es preauricular si la llanta se desplaza hacia la cara y retroauricular si lo haca hacia la nuca. La mejilla apoyada muestra excoriaciones. b. Signo de Vinokurova: laceraciones arqueadas y paralelas en hgado al pasar el vehculo sobre la pared anterior del abdomen. La convexidad seala la direccin del vehculo. c. Signo de Tarlovski. Inclinacin de las apfisis espinosas de las vrtebras en direccin contraria al vehculo, cuando este pasa por la espalda.

Aplastamiento.
Atropellamiento ferroviario - Lo ms frecuente es que sea accidental, despus corresponde al suicidio y es rara la homicida. - Defecto cuneiforme. Seccin triangular de un miembro atrapado entre el riel y las ruedas. - Lesin en banda. Se observa cuando no hay ruptura de la piel. La banda de enjugamiento es viscosa y negruzca, se debe a los lubricantes de la rueda. La banda de presin es brillante y roja, debido a compresin de piel contra la superficie de rodaje del riel. Traumatologa de ocupantes de vehculo en accidente automovilstico - Expulsin del vehculo, desplazamiento con impacto contra estructuras internas y distorsin de la cabina con lesiones por impacto directo. - Conductor: o Lesiones: Frente: Fractura expuesta en mitad izquierda, al proyectarse contra el ngulo formado por el marco del parabrisas y el marco de la puerta izquierda. Rostro. Mltiples excoriaciones y heridas por vidrio. Suelen tener direccin vertical. Cuello. Por latigazo (whiplash injury): Ruptura de ligamentos y cpsulas articulares de la articulacin occipitoatloidea, hemorragias intraarticulares y separacin del revestimiento cartilaginoso. Trax. Impacto del volante deja equimosis semicircular, fracturas costales y de esternn (transversal), laceracin transversal de la aorta, contusin cardiaca y pulmonar. Abdomen. Laceracin de cpsula de Glisson, laceracin y hematoma subcapsular de bazo, contusiones en pncreas y mesenterio. Riones afectados en 20-25% de los casos. Miembros superiores. Fractura en 1/3 distal de antebrazo en 15-19%. Miembros inferiores. Fractura de iliaco, luxacin sacroiliaca, fractura de cuello de fmur. o Cinturn de seguridad de tres puntos. Origina fractura de clavcula y esternn, pero reduce el riesgo de muerte en 43% y de lesiones graves en 40-70%. o Etiologa de la muerte. Lo ms frecuente es que sea accidental, exige amplio estudio toxicolgico y descartar desperfectos mecnicos del auto. El suicidio se Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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diagnostica por ausencia de huellas de frenado, impresin del pedal del acelerador en la suela del zapato derecho. Homicida, si se le dispara al conductor mientras conduce. Influencia del alcohol. Alrededor del 75% de la poblacin adulta consume alcohol, la mitad de los accidentes de trnsito fatales involucran al menos a una persona con niveles sricos de alcohol etlico cercanos a la embriaguez (50-100 mg/dL). Telfonos celulares: las personas que usan telfono celular al conducir (incluyendo manos libres) son 4-5 veces ms propensos a sufrir accidentes de trnsito, debido a que se debilita la atencin, no la destreza (por eso el usar manos libres no es ms seguro).

Pasajeros: o Asiento delantero. Lesiones similares a las del conductor, excepto los del volante. Traumatismos en rodillas. o Asiento trasero. Lesiones en rostro y cuello, contusiones en miembros superiores y en el lado respectivo de la cabeza al golpearse contra el costado del vehculo. Traumatologa del motociclista - La muerte se debe a traumatismo craneoenceflico en 77%, toracoabdominal en 50% y traumatismo en miembros (embolia grasa, tromboembolia pulmonar) en 3%. - Fracturas de crneo: o Temporoparietal. o Fractura en bisagra que cruza la base del crneo por detrs de las alas mayores del esfenoides a travs de la fosa hipofisiaria. o En anillo, alrededor del foramen magno. Heridas cortantes, punzantes y punzocortantes Heridas incisas (por instrumento cortante) - Tienen bordes ntidos, lineales que se unen en extremos llamados colas o coletas. - La cola de entrada es corta y profunda y la de salida, larga y superficial (cola de ratn). - Se producen por deslizamiento del borde afilado de un instrumento de poco peso (vidrio, navaja, hoja de afeitar, etc.). - Generalmente son suicidas, se encuentran en cuello, pliegues de flexin de codo, antebrazo, mueca, superficie medial de tobillo. Las heridas de vacilacin son superficiales y acompaan la lesin mortal, expresan duda o indecisin en el suicidio. - Las heridas de autolesin son mltiples, superficiales y paralelas entre s, mantienen profundidad uniforme en todo su trayecto. Degello

Son heridas en la parte anterior del cuello que interesan arterias y venas, en ocasiones comprende tejidos ms profundos (trquea). Puede ser: o Suicida. La direccin del corte se puede determinar por las colas, puede haber heridas de vacilacin. o Homicida. Es ms profunda, horizontal, generalmente secciona trquea. La herida termina en el lado opuesto del cuello en un punto ms bajo que el inicio. Heridas punzocortantes (por instrumento punzocortante) - Constan de orificio de entrada, trayecto y, a veces, orificio de salida. - El orificio de entrada tiene bordes lineales, curvos, se unen en un extremo agudo y en otro obtuso en forma de muesca o escotadura. (forma de ojal, de pecesito). -

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Son producidas por instrumentos de hoja triangular con filo en uno o ambos bordes, se descargan con fuerza de manera ms o menos perpendicular sobre el cuerpo de la vctima. Ejemplos: pual, cuchillo de cocina, cortaplumas, etc. - El orificio de salida no es constante y es ms pequeo que el de entrada y con bordes evertidos. - El trayecto del arma puede alcanzar rganos ms profundos que la longitud e la hoja, sobre todo en planos depresibles, sucede porque se hace presin en las paredes elsticas del cuerpo (fenmeno del acorden de Lacassagne). - La longitud de la herida puede ser mayor que el ancho de la hoja del arma, porque el arma puede ser desplazada a lo largo de la herida una vez hundida en el cuerpo de la vctima. Heridas Punzantes (por instrumento punzante) - Constan de orificio de entrada, trayecto y, a veces, orificio de salida. - El de entrada reproduce la seccin del instrumento, es pequeo, puede presentar un anillo de contusin causado por la presin del mango. Es de trayecto rectilneo y presenta ligero edema alrededor del orificio. Su forma depende del objeto productor, pero generalmente es redondo. - Suele ser homicida. - Los instrumentos causantes son de lmina de seccin reducida, sin bordes cortantes y terminan en punta. Ejemplos: picahielo, punzn, espinas, agujas, cuernos de ganado. Complicaciones de las heridas - Hemorragia. Predominan las externas en heridas cortantes y las internas en las punzantes y punzocortantes. - Embolismo gaseoso. Heridas de cuello cuando comprometen grandes venas (su presin negativa succiona aire). - Asfixia pos aspiracin de sangre. En heridas de cuello. - Hemoneumotrax. Heridas penetrantes en trax. - Infeccin, sobre todo en heridas abdominales. Heridas ocasionadas por proyectil de arma de fuego - Las armas de fuego son instrumentos que disparan un proyectil por la accin de una carga explosiva a travs de un cilindro metlico. Armas manuales - Tipos bsicos: o Pistola o Derringer o Revlver. Es el arma manual ms usada. o Automtica - En la superficie interna o nima del can, hay hendiduras en espiral que sirven para darle al proyectil un movimiento de hlice que le da estabilidad y precisin. Estas hendiduras comprenden crestas y valles, y ambos constituyen las estras. - El calibre es el dimetro interno del can, medido de una cresta a otra. - Municin. Consiste en: o Cartucho o casquillo. Es de latn (70% cobre, 30% zinc) o, menos comn, de acero. Sirve para expandirse y sellar la cmara para evitar que los gases escapen cuando el proyectil se dispara. Puede mostrar marcas tiles para identificar el arma que lo dispar: signos de percutor, extractor, eyector y obturador. o Fulminante. Contiene la carga explosiva y est hecho de plomo, bario y antimonio. o Plvora o propulsor. Actualmente se usa la plvora blanca o sin humo o piroxilada, de dos tipos: de nitroglicerina o dinamita, y de nitrocelulosa o algodn plvora. Sus granos sin detonar son verde plido. Un gramo produce ms o menos 13, 000 mL de gases (CO2, CO, N2, H2, metano, sulfuro de hidrgeno) a elevadas temperaturas. o Bala o proyectil. Es la parte de la municin que es expulsada, consta de base, cuerpo, ojiva y nariz. Cuando se ha disparado, las marcas de las estras son tiles para identificar el arma que lo dispar. Hay 2 categoras: De plomo Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Blindados. Ncleo de plomo o acero revestido por metal dorado (cobre y zinc, cobre y nquel, aluminio). Balstica. Ciencia que estudia el movimiento de los proyectiles. Se divide en: o Balstica interior. Estudia el proyectil en el arma. o Balstica exterior. Estudia el proyectil en su travesa por el aire. o Balstica terminal. Estudia la penetracin de cuerpos slidos e incluye el estudio de las heridas por proyectil de arma de fuego. Disparo. Al tirar del gatillo, el martillo se libera y golpea el fulminante, dando origen a una ignicin que produce una llama intensa que alcanza la cmara principal del cartucho y deflagra la plvora y produce gas (1 grano de plvora expande 200-300 mL de gas) y calor (2781C) que ejerce presin sobre los costados del cartucho y la base del proyectil, el cual es propulsado a travs del can. Al salir, se acompaa de llama, gas, granos de plvora, negro de humo, residuos de fulminante, partculas metlicas desprendidas de la bala y metal vaporizado. Los proyectiles relativamente lentos viajan a <340 m/s (velocidad del sonido), a esta velocidad rompen vasos, tejidos y desplaza fragmentos de cartlago y huesos. Por encima de esta velocidad produce una onda de compresin por delante de la herida contusa que se propaga a la velocidad del sonido en el agua (15000 m/s), esta onda eleva la presin en el tejido y causa severas laceraciones de tejidos internos. El revolver o pistola enva el proyectil a 200-300 m/s, los rifles entre 600-700 m/s. Herida por proyectil simple 1. Orificio de entrada. Se produce por accin mecnica de la bala al perforar piel. - Es circular si la bala ntegra incide perpendicularmente sobre la piel, y alargado si lo hace oblicuo. Si la inclinacin es <15 el proyectil no penetra, origina una excoriacin o banda de contusin. - Cuando entra por orificios naturales se habla de orificio de entrada natural. - Anillo de enjugamiento. Circunda el orificio y tiene forma de reborde negruzco. Se debe al polvo y lubricante que el proyectil arrastra a su paso por el can. No existe si el proyectil penetra ropa, porque deja la marca sobre esta y no en la piel. - Anillo de contusin (cintilla erosiva). Zona rojiza de piel desprovista de epidermis por fuera del anillo de enjugamiento. Se produce por friccin y calor de la bala sobre los bordes del orificio al penetrar la piel. - El Halo de Fisch se constituye por el anillo de enjugamiento + el anillo de contusin. - Cono truncado. Se ve en disparos que atraviesan el crneo de lado a lado. La base menor del cono es la perforacin de entrada y la base mayor la de salida. - Halo hemorrgico. Consiste en un aro de sangre coagulada al rededor de la perforacin en la periferia del pulmn. - Laceracin estrellada. Laceracin de lneas divergentes en el polo inferior del bazo. - La llama y los gases calientes causan quemadura o chamuscamiento sobre la piel en disparos hechos a menos de 50 cm (Martnez Murillo-Saldivar) 70 cm (Vargas Alvarado) de la piel. - Los granos de plvora quemada se incrustan en la dermis y originan el tatuaje de plvora o taraceo en disparos hechos a menos de 50-70 cm de la piel. o Cuando la plvora es negra el tatuaje es negro o azul o Cuando la plvora es blanca el tatuaje es amarillo o verde - El humo causa ahumamiento, mancha negruzca sobre la piel en disparos hechos a menos de 50-70 cm de la piel y que se remueve fcilmente. - Orificio por disparo de contacto (quemarropa). La boca de fuego del arma se pone contra la superficie corporal al momento del disparo. El humo, plvora, vapores metlicos del proyectil, del fulminante y del casquillo, as como el CO se depositan en el trayecto de la bala, no en la superficie de la piel. Otros signos poco frecuentes son: o Signo del calcado (de Bonnet). Cuando el disparo se hace sobre ropa de trama laxa, el humo reproduce la trama sobre otro plano profundo de ropa o sobre la piel. o Signo de Nerio Rojas (de deshilachamiento en cruz). Es el desgarro en forma de cruz que se hace en la ropa y tiene los bordes ennegrecidos. o Signo de Camilo Simonin (de la escarapela). Son dos anillos concntricos de humo en la ropa alrededor del orificio de entrada. Dr. Dony Winston Cardona Diaz 28 Medico y Cirujano

Signo de Puppe-Werkgartner. Es la reproduccin del contorno de la boca de fuego sobre la piel. o Signo de la boca de mina de Hofmann. Aspecto desgarrado de bordes irregulares y ennegrecidos del orificio de entrada porque los gases que salen del proyectil se acumulan debajo de la piel y ejercen fuerza hacia el exterior en direccin del arma. o Signo de Benassi (del anillo de humo). En epicrneo alrededor de la perforacin de entrada. - Orificio por disparo a corta distancia. La distancia entre la boca de fuego y la piel es menor a 1 cm. Hay superposicin de tatuaje, ahumamiento y quemadura alrededor del orificio. El dimetro del orifico de entrada nos puede dar una aproximacin sobre el calibre del proyectil: o Dimetro: 5.6 mm; calibre 22-25 o 8.1 mm; 32 o 9.6 mm; 38 o 11.1 mm; 44 o 11.4 mm; 45 - Orificio por disparo a distancia intermedia. La distancia entre la boca de fuego y la piel es mayor a 1 cm pero menor a 70-75 cm. Presenta de adentro hacia afuera: o Quemadura. rea de piel apergaminada, pardusca, pelos quemados. o Tatuaje. Lesiones puntiformes pardorrojizas o rojo amarillentas. o Ahumamiento. - Orificio por disparo de larga distancia. La distancia entre la boca de fuego y la piel es mayor a 70-75 cm. Solo hay signos correspondientes a la accin mecnica del proyectil. - Orificio por proyectil de rebote. Bordes rasgados y anillo de contusin grande e irregular. La herida es ms penetrante que perforante. 2. Trayecto. Es el recorrido del proyectil en el cuerpo. Generalmente sigue una lnea recta desde la entrada hasta el orificio de salida o el lugar donde quedo alojado. - Desviaciones. Alteraciones de la trayectoria del proyectil dentro del cuerpo al chocar con estructuras ms densas. - Migraciones. Traslado pasivo del proyectil por medio de la corriente sangunea. - Direccin del trayecto. Depende de la posicin de la vctima y del ngulo de penetracin. 3. Orificio de salida. Su tamao es mayor que el de entrada y que el del proyectil que le dio origen; su borde es irregular y evertido, no hay anillo de contusin ni de enjugamiento, no hay tatuaje y ahumamiento. Herida por proyectil compuesto - Corresponde a disparos hechos por escopetas, que disparan perdigones. - La estructura bsica del proyectil es escopeta es as: o Un cilindro de cartn con base metlica de latn donde esta el fulminante. Dentro del cilindro en la parte inferior est la carga explosiva, separad de las pequeas esferas de plomo (perdigones) por discos de cartn (taco). Actualmente, los cartuchos son de plstico. - Al disparar, se expulsan los perdigones acompaados por fragmentos de todos los componentes del proyectil. - En el primer metro de distancia, los perdigones actan como un proyectil simple, el orificio de entrada es ondulado y carece de anillo de enjugamiento. Si el disparo se aleja de 1 m, los perdigones se dispersan (4 cm por metro hasta los 10 metros), esta dispersin adopta la forma de un cono que se denomina rosa de dispersin de Cevidalli. El dimetro de esta dispersin equivale a la longitud de la cabeza en disparos efectuados cada 5 m. A una distancia de 8-9 m los proyectiles quedan encerrados en un crculo de 50-60 cm de dimetro. Dentro de este cono de dispersin cada perdign acta como un proyectil independiente y produce un orificio de entrada propio con anillo de contusin y, en la respectiva distancia, tatuaje y ahumamiento. A distancias menores hay un orificio de entrada principal por un haz central de perdigones y, a su alrededor, orificios satlites. - En los disparos de contacto los perdigones y los gases desintegran los rganos. - Los orificios de salida son poco frecuentes porque los perdigones agotan su energa dentro del cuerpo. Estudios complementarios Dr. Dony Winston Cardona Diaz 29 Medico y Cirujano o

Radiografas, para: o Establecer la existencia del proyectil o sus fragmentos o Localizacin del proyectil o Identificar tipo de municin. o Documentar el trayecto - Anlisis de residuos. Hay muchas pruebas que tratan de identificar la presencia en las manos de una persona residuos de sustancias que se producen en un disparo. - Normas medicolegales: 1. Tomar Rx de frente y lateral de la regin afectada 2. Identificar cada orificio de entrada 3. Fotografiar cada orificio de entrada con regla en cm 4. Hacer un diagrama para ubicar orificios 5. Tomar fotografas de las perforaciones en ropa con regla en cm 6. Orientar en diagramas de frente, espalda y costado el trayecto en cada herida 7. Describir los planos parietal, seo y visceral afectados 8. Fotografiar cada proyectil recuperado con regla en cm Problemas medicolegales - Distancia del disparo - Direccin del disparo - Posicin probable del agresor y la vctima - Orden de las heridas - Grado de supervivencia. De menor a mayor: cerebro, corazn, grandes vasos, abdomen, pulmn y miembros. - Naturaleza ante mortem del disparo - Manera de muerte. Se fundamenta en: 1. Escenario de la muerte 2. Examen del cadver 3. Caractersticas del orificio de entrada 4. Investigaciones complementarias: antecedentes de la vctima, examen del arma, microscopa electrnica del proyectil. Visibilidad de la luz del disparo. Cuando hay un observador colocado lateralmente, la visibilidad es perfecta a distancias menores a 5 metros, dudosa a menos de 10 m e imposible a mayores. Trauma trmico 1. Fro Efectos generales. Hipotermia sistmica - Temperatura <35C, su causa ms comn es la exposicin a bajas temperaturas. Los lactantes son los ms susceptibles. - La muerte ocurre por paro cardiaco - Signos de estrs en estmago que presenta pequeas hemorragias y lceras (lceras de Wischnewski), aumento de catecolaminas en orina, piel plida o con livideces rosadas 8por aumento antemortem de carboxihemoglobina. - Etiologa: accidental (ebrios y vagabundos) u homicida (abandono de nios). - Desnudo paradjico: reaccin agnica anormal en la exposicin al fro, que lleva a la vctima a experimentar una sensacin de calor insoportable por lo que se desnuda. Efectos locales - Heladuras de primer grado o eritema. Es ocasionado por vasodilatacin que sigue a la vasoconstriccin inicial. - Heladura de segundo grado o flictena. Vesculas resultantes de la salida de lquidos a tejidos blandos por el endotelio daado. - Heladura de tercer grado o escara. Por hemoconcentracin hay trombosis y necrosis isqumica. - La etiologa suele ser accidental. 2. Calor Efectos generales Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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A temperatura >42.5C: o Vasodilatacin generalizada con del volumen circulante o Taquicardia y dilatacin cardiaca o Estimulacin del centro respiratorio: taquipnea, irregularidad y paro respiratorio. - Calambres por calor. Por prdida de sal. - Agotamiento o postracin por calor. Lasitud progresiva seguida de cefalea, vmitos, taquicardia e hipotensin. - Golpe de calor: edema cerebral, temperatura entre 41-43C, piel seca, caliente, rosada o de tonalidad ceniza, cese de la sudoracin. Tipos: o Clsico. En personas ancianas o debilitadas durante pocas prolongadas de calor. o Inducido por ejercicio. Jvenes donde por ejercicio se presenta rabdomilisis, insuficiencia renal (depsitos de mioglobina en tbulos), hipokalemia, desaparicin de clulas de Purkinje, focos de necrosis heptica. Su etiologa suele ser accidental, pero toda muerte durante la prctica de deportes debe ser autopsiado para establecer la eventual responsabilidad de terceros. - Hipertermia maligna. Sndrome inducido por frmacos en anestesia general. Se presenta como aumento en el consumo de O 2 2-3 veces lo normal, aumento de la temperatura 1C cada 5 min hasta los 43C, taquicardia, arritmia, hipertermia, rigidez muscular. Se complica con rabdomilisis, hipocalcemia, CID. Efectos locales Quemaduras Traumatismos debidos a la accin sobre el organismo de llamas, calor radiante, lquidos o vapores a elevada temperatura, slidos al rojo o en fusin. Clasificacin de Dupuytren Primer grado. Eritema o inflamacin superficial de la piel Segundo grado. Inflamacin cutnea con desprendimiento de la epidermis. Hay vesculas Tercer grado. Destruccin de una parte de la dermis papilar Cuarto grado. Llega hasta tejido celular subcutneo Quinto grado. Escaras en piel y llega a msculo Sexto grado. Carbonizacin total de la parte quemada Clasificacin americana: Primer grado o eritema (Signo de Christison). Enrojecimiento, tumefaccin y dolor local. Segundo grado o flictena (Signo de Chambert). Vesculas con halo congestivo con un lquido albuminoso amarillento y slo en ocasiones dejan cicatriz. Tercer grado o escara. Interesan todo el espesor de la piel y dejan cicatriz. Cuarto grado o carbonizacin. Interesan piel y tejidos blandos subyacentes y hasta hueso. o Causan: dolor, disminucin de volumen sanguneo, infecciones o El pronstico depende de la superficie y no de la profundidad. Para calcular la superficie es til la regla de los 9: Cabeza y cuello 9% Extremidad superior: 9% por cada extremidad Extremidad inferior: 9% cara anterior y 9% cara posterior por cada extremidad Trax anterior: 9% Trax posterior: 9% Abdomen: 9% Espalda baja: 9% 1% genitales o Causas de muerte: choque, insuficiencia renal, insuficiencia suprarrenal, septicemia. o En cuanto al agente trmico: -

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Quemaduras por llama y materias inflamables. Abrasan y carbonizan pelo, respeta reas ceidas por fajas, ligas, cuellos, cinturones. La quemadura es amplia, geogrfica, con flictenas y borde eritematoso. Gases en ignicin. Pueden carbonizar pelo, pero respeta partes cubiertas por ropa. La lesin es extensa y profunda, mal limitada. Invade vas respiratorias superiores. Vapores a elevada temperatura. No respetan reas cubiertas por ropa. Las lesiones son muy extensas y profundas. Lquidos hirvientes. Respetan pelos y acentan sus efectos en reas de ropas ceidas. Las quemaduras tienen forma alargada y son poco profundas. Slidos al rojo. Reproducen la forma del agente. o Etiologa: suele ser accidental. Puede ser suicida o inmolacin en algunos grupos tnicos, poco frecuente es la homicida. Cadver carbonizado Hallar un cadver carbonizado plantea los siguientes problemas: Estaba vivo cuando se inici el fuego? La presencia de carboxihemoglobina comunica a la sangre y vsceras un tono rosa cereza, indica que estaba viva. Signo de Montalti. Presencia de partculas de carbn en vas respiratorias, especialmente trquea. Indica que estaba viva. Hubo alguna condicin (enfermedad o intoxicacin) que le impidiera escapar? Hubo otra condicin que le causara la muerte? Identificacin del cadver o Se presenta encorvado y con extremidades semiflexionadas (actitud pugilista o de esgrimista) debido a amputaciones trmicas de los miembros en el tercio medio de brazos y piernas. o Piel pardonegruzca y acartonada en pliegues de flexin. El color original puede preservarse en axilas. El pelo suele desaparecer o estar quemado. o En el crneo se encuentra una coleccin de sangre encima de la duramadre por sangrado de vasos de diploe y senos venosos por accin del fuego. Estos hematomas postmortem son achocolatados y de apariencia de panal de abejas. o Algunas veces la bveda del crneo se destruye, el encfalo se destruye y el encfalo se desborda en forma de gorro de cocinero. o Trax y abdomen pueden abrirse con salida de su contenido, el hgado se reblandece en parnquima y se endurece su cpsula. Quemadura por custicos Se llaman custicos aquellas sustancias que, puestas en contacto con los tejidos orgnicos, reaccionan qumicamente con ellos produciendo una desorganizacin ms o menos profunda, que puede llegar a la destruccin. Las lesiones que producen se conocen como quemaduras qumicas. En las sustancias custicas pueden distinguirse varios grupos atendiendo a constitucin qumica: 1) cidos: sulfrico, ntrico, clorhdrico, fenico 2) lcalis: sosa, potasa, amoniaco 3) Sales: nitrato cido de mercurio, cloruro de cinc, oxalato cido de potasio. Etiologa: Las quemaduras qumicas pueden producirse como consecuencia de: Accidentes:(nios, adultos en estado de embriaguez y quemaduras profesionales) Suicidios: las quemaduras custicas suicidas son muy raras. Crmenes: son mas frecuentes que las suicidas. Diferencias segn el agente de la quemadura: Las lesiones producidas por los custicos varan segn la naturaleza del agente y la concentracin. La concentracin condiciona el grado de la quemadura: las soluciones diluidas solo producen eritema, las soluciones puras queman profundamente, escarificando el tegumento externo. La naturaleza del custico modifica sensiblemente el aspecto de la quemadura: 1. Todos los cidos producen escaras secas, pero su color vara. El cido sulfrico origina una escara que inicialmente es blanquecina, se hace luego violcea y pronto pasa a negra, Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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muy dura, alcanzando un espesor desde algunos milmetros hasta 2 o 3 cm. El cido ntrico produce escaras amarillas por formarse cido xantoproteico, soluble en los lcalis. El cido clorhdrico es menos custico y su escara asume menor consistencia, con una coloracin gris violcea. El cido fnico produce escaras blanquecinas. 2. las escaras de los lcalis, con independencia del que se trate, son blandas, translucidas y hmedas, y despus se hacen jabonosas (por saponificacin de las grasas) y mal limitadas. Segn algunos autores, las escaras de las bases sdicas son menos untuosas por desecarse fcilmente. 3. Las sales corrosivas actan qumicamente coagulando las albminas y producen escaras blancas y secas generalmente. Las lesiones son quemaduras en el trayecto que toc la sustancia, con dolor intenso y vmitos. En tracto digestivo se experimenta: sed intensa, deglucin dolorosa, imposible, hay ansiedad, enfriamiento, pulso dbil, evacuaciones abundantes Pronstico: Las lesiones custicas producen consecuencias: 1. Las infecciones de las quemaduras qumicas son frecuentes prolongndose la supuracin durante extensos perodos. 2. Las cicatrices que producen tienen gran tendencia a la retraccin y a la formacin de queloides, lo que tiene consecuencias valorables jurdicamente: deformidad del rostro, estenosis de las aberturas naturales, limitacin de los movimientos articulares, etc. Explosiones - Una explosin es la elevacin brusca de temperatura y presin local producida por el estallido de explosivo. - La bomba es el aparato explosivo ms frecuente. - Efectos primarios: o Se debe a la onda explosiva. Su severidad es proporcional al volumen del aparato explosivo y a la proximidad de la vctima con el centro de la explosin. Las lesiones son internas. o Onda explosiva area. Es una onda sonora de gran intensidad o presin acstica, que se difunde de forma concntrica a partir del centro de la explosin. Afecta rganos que contienen aire, en odo rompe membrana timpnica, en pulmn causa hemorragia alveolar. o Onda explosiva acutica. Se expande de modo excntrico, consiste en hemorragias y perforaciones intestinales. o Onda explosiva slida. Se propaga a travs de una estructura slida. Suele afectar esqueleto. Si la vctima estaba de pie se afecta calcneo, astrgalo, epfisis inferiores de fbula y tibia. Si estaba sentada lesiona columna (de T9-L4). - Efectos secundarios: o Fragmentos slidos disparados que siguen las reglas de la balstica. o La lesin bsica es la triada de la explosin: contusiones severas, tatuajes y quemaduras. El tatuaje se deba al polvo impulsado por la explosin. - Efectos terciarios: o Se deben a los escombros que se desploman sobre la vctima y por la inhalacin de gases txicos. Bsicamente ocurre asfixia. Lesiones por electricidad y radiaciones Electricidad domstica (electrocucin) Generalidades: o Corriente elctrica: flujo de electrones a travs de un conductor que une a dos cuerpos de distinta concentracin electrnica, del punto de mayor nmero de electrones hacia el que tiene menos. o Intensidad (I): cantidad de electricidad que atraviesa el conductor en un segundo. Se expresa en amperes. o Fuerza electromotriz (V): diferencia de potencial entre los dos extremos del conductor. Se expresa en volts. o Resistencia (R): oposicin que ofrece el conductor al flujo de electrones. o Conductividad: facilidad de conducir electrones. Dr. Dony Winston Cardona Diaz 33 Medico y Cirujano

Corriente continua o directa: el movimiento de electrones es en un mismo sentido. Se usa en la industria, en trenes, tranvas y trolebuses. o Corriente alterna: los electrones aumentan o disminuyen alternamente en los extremos del conductor, con la repeticin de una fase positiva seguida de una negativa. Es ms peligrosa. o Primera ley de Ohm (I = V/R). Cuanto mayor sea la resistencia, menor es la intensidad. En los aisladores, la resistencia es tan alta que no hay flujo. o La resistencia en el humano es de un milln de Ohms, pero baja a 1200 con el cuerpo hmedo y a 400 en una baera. Las callosidades y los pelos aumentan la resistencia, la transpiracin y vesculas la disminuyen. o En el cuerpo la electricidad sigue la va de menor resistencia, que es la sangre. o El voltaje de uso domstico en Mxico es de 200 volts, los ferrocarriles usan 5000 volts. Las lneas de alta tensin conducen a 50, 000 volts. Etiologa: lo ms frecuente es accidental (industrial o domstica), la suicida y homicida es rara. La forma judicial consiste en descargas de 250-500 v por 1 minuto que causan fibrilacin ventricular y se alternan con otras de 2000-2500 volts por minuto que causan inconsciencia y paro respiratorio. Cuadro clnico o Efectos generales: opresin torcica, pnico, sensacin de muerte inminente, rostro azul (tetanizacin de msculos respiratorios) o plido (paro cardiaco) y falso hongo de espuma sanguinolento. o Efectos locales: Marca elctrica. Punto de contacto del conductor elctrico con la vctima. Formas: Circular, dura griscea, pequea (mm) con centro hundido con depsito del metal conductor. Se produce porque el extremo conductor contacta perpendicularmente la piel. Elptica, negruzca, rodeada de halo rosado de sangre acumulada por fuera de la zona de piel blanqueada. Se debe a contacto tangencial del conductor. Ampolla griscea. Se observa cuando el contacto se hace en palmas de las manos y dorso del pie. Quemadura elctrica. Se debe al calor generado de la resistencia al paso de la corriente. Se caracteriza por crculos de piel apergaminada o griscea, de borde neto, en sacabocado sin inflamacin, supuracin ni dolor. Complicaciones. Trombosis con la consecuente necrosis isqumica, secuelas neurolgicas, cardiacas y psicolgicas. o Muerte. En relacin al voltaje ocurre a: 10-120V: fibrilacin ventricular 120-1200 V: tetanizacin de msculos respiratorios y fibrilacin ventricular 1200-5000 V: tetanizacin de msculos respiratorios >5000 V: paro respiratorio Electricidad atmosfrica (fulguracin) Se debe a rayos que caen directamente sobre una persona. Ocurre en medios rurales, en verano y otoo, durante las primeras horas de la tarde y al anochecer. La karaunopatologa estudia los fenmenos relacionados con la fulguracin. Mecanismos: efecto directo por la descarga, quemadura en superficie y cambios de presin del aire del lugar. La muerte se debe a la corriente directa de alto voltaje que causa paro cardiorespiratorio o lesin electrotrmica. Etiologa: accidental Lesiones: o Desprendimiento de miembros, luxaciones, fracturas, desaparicin de genitales externos o Heridas contusas con pelos quemados o Quemaduras indoloras punteadas, en bandas, crculos o surcos, que a veces adquieren el aspecto arborescente y se conocen como flores de Lichtenberg. Se trata de eritema pasajero que aparece 1 hora despus de la descarga y desaparece antes de 24 h. Se debe a hemlisis por el calor. o Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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o Manchas metlicas que reproducen collares y brazaletes. o Ruptura de membrana timpnica Lesiones por radiacin La radiacin ionizante induce prdida o adquisicin de electrones en los tomos de los materiales que la absorben. Las principales radiaciones que nos interesan son los rayos X. Sx de radiacin aguda: o Se debe a exposicin breve pero de gran intensidad (dosis >3000 Gy son mortales). o En los prdromos predominan sntomas digestivos y neurolgicos o Hay efectos hematopoyticos, diarrea, fatiga, fiebre, desorientacin, convulsiones, prdida de peso, cada de pelo, coma y choque. o Radiodermitis aguda: 24-48 h despus de la exposicin: eritema, luego manchas punteadas y a los 10 das la piel se torna rojo violcea y las vesculas se fusionan formando flictenas grandes; despus, el contenido se difunde bajo la epidermis originando ulceraciones que no cicatrizan. Algunas veces la lesin se hace en profundidad, formndose una escara negruzca, seca y retrctil. Efectos tardos de la radiacin: atrofia de piel y faneras (lceras trpidas), arteritis obliterante, estenosis intestinal, fibrosis pulmonar, cataratas, acortamiento de la espectativa de vida. Diagnstico mdico legal. Usar historia clnica, estudiar alteraciones macroscpicas (lceras y obstrucciones en intestino, depilacin, anemia, etc.) y alteraciones histolgicas. Enfermedades de origen traumtico Tuberculosis traumtica. Se localiza en pulmn, pleura, articulaciones y testculos. La tuberculosis ya exista, pero el trauma fue el punto de partida para la reinfeccin. Pleuresia traumtica. Infeccin pleural. Neumona traumtica. Corresponde y se localiza en la zona del traumatismo. Es necesario que aparezca antes de cumplir las 48 horas posteriores al trauma. Ruptura traumtica del corazn. Trauma con intensa presin en trax anterior. Miocarditis traumtica. Antes del trauma ya haba miocarditis, pero el trauma contribuye a agravar el estado. Rupturas valvulares traumticas. Especialmente las vlvulas articas. Antes del trauma la presin intratorcica aumenta por miedo o emocin, provoca un espasmo reflejo de vasos perifricos y contraccin muscular generalizada, lo que hace aumentar la presin en los grandes vasos. Si en este momento se produce un trauma torcico se explica la ruptura valvular. Afecciones vasculares traumticas Diabetes traumtica. Necesario que aparezca dentro de las primeras 48 horas. Ruptura de rin y nefritis traumtica. Debido a contusiones en la zona renal. Despus del accidente el lesionado tiene dolor lumbar, hematuria, oliguria y anuria. Neurosis traumtica. Difcil de dictaminar. Certificado de lesiones Debe contener los siguientes datos: Al margen los sellos de la institucin emisora Hora, fecha y lugar Nombre del individuo evaluado Determinar si esta ebrio, no ebrio o con aliento alcohlico Describir lesiones: Forma Tamao Situacin Planos interesados Tipo de agente productor Clasificacin probable Fecha Nombre y firma del mdico Referencias 1. Vargas Alvarado E. Medicina Legal, 2 ed, Mxico, Trillas, 1999: 135-173, 189-248 Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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2. Martnez Murillo, Saldivar L. Medicina Legal. 16 ed, Mxico, Mndez Editores, 1991: 135-71 3. Knight B. Medicina Forense de Simpson. 2 ed en Espaol de la 11 en ingls, Mxico, Manual Moderno, 1999: 53-104, 121-6, 175-82 4. Masters SB. Alcoholes, en: Katzung B. Farmacologa bsica y clnica. 8 Ed, Mxico, Manual Moderno, 2002: 435-7 5. Redelmeier DA, Tibshirani RJ. Association between cellular telephone calls and motor vehicle collisions. N Engl J Med, Feb 1997; 336 (7): 453-8 6. Cdigo Penal para el Distrito Federal Vigente (16/07/2002) 4. Tanatologa Colaboracin de Jimena M. Hernndez Rodrguez Estudia los mtodos de examen del cadver y las transformaciones que sufre este. Muerte: Es la abolicin total y permanente de las manifestaciones de la vida, en su forma fisiolgica (suspensin de las funciones), en su forma neurolgica (suspensin de los reflejos), y en su forma cerebral (suspensin de la actividad elctrica). Es la abolicin definitiva de las funciones del organismo. La vida depende del funcionamiento de los sistemas circulatorio, respiratorio y SNC (trpode de la vida de Bichat). Inhumacin: enterrar un cadver humano. Se debe realizar despus de 24 h y antes de las 48 h. Certificado de defuncin Exhumacin: Desentierro. Puede ser por una investigacin o por cambio de lugar Incineracin o Cremacin: Transformar el cuerpo a cenizas por medio de fuego Tipos de muerte 1. Natural. Es aquella que se presenta en forma lenta y progresiva hasta terminar con la vida precedida por un estado patolgico o causa patolgica objetiva para todas las personas que le rodeaban 2. Traumtica (violenta). Es la causada accidental o intencionalmente mediante traumatismo. 3. Sbita. Es aquella que se presenta en forma repentina e inesperada en persona sana aparentemente ante los que le rodean pero siempre va precedido de un estado patolgico. Ejemplo: rotura de un aneurisma artico, derrame cerebral (EVC), esclerosis arterial. La principal causa de muerte sbita es la aterosclerosis coronaria. 4. Inhibicin. Es aquella que se presenta en forma repentina e inesperada sin dejar huella de lesin externa ni interna. Se debe a reflejos vagales. Ej. Una emocin muy intensa. Hay rganos que son muy susceptibles a los fenmenos de inhibicin traumtica: laringe, tero, mucosa gstrica y testculos. 5. Otros tipos: Muerte jurdica.- Para las Ciencias Jurdicas, la muerte es el fin de la personalidad jurdica, solo le interesa a la ley, la conclusin de la capacidad de actuar, la imposibilidad de poder hacer ya determinaciones y la imposibilidad de participar en situaciones legales. Muerte Esperada, es la que se presenta en los casos de patologa previa, de causa conocida y con evolucin progresiva final. Muerte repentina. Es la que sobreviene en forma brusca en un individuo que padece una enfermedad aguda o crnica conocida, cuyo desenlace fatal era de esperar. Muerte somtica. Detencin irreversible de las funciones vitales. Muerte celular. Cese de la vida en distintos tipos celulares. Los cilios se mueven an 30 h despus de la muerte y los espermatozoides son viables hasta 100 h. Muerte Real, es la muerte definitiva, en donde se ha comprobado la presencia de fenmenos cadavricos inmediatos, irreversibles. Muerte Aparente, es en donde despus de las medidas de resucitacin necesarias, el paciente se recupera. En el estricto sentido de la palabra, esta forma de muerte no existe. Muerte cerebral: ocurre cuando un individuo privado de la actividad mental superior es sometido a medios artificiales de respiracin y circulacin. Criterios para verificar muerte cerebral de Harvard: Ausencia absoluta de respuesta a estmulos externos Dr. Dony Winston Cardona Diaz 36 Medico y Cirujano

Ausencia de movimientos espontneos y respiratorios Ausencia total de los reflejos EEG isoelctrico Ausencia de circulacin endocraneana demostrada por TAC con xenn o por arteriografa. Muerte por inanicin. Ocurre en 50-60 das cuando la privacin es slo de alimentos slidos y en 10 das si se suspenden tambin lquidos. -Cuando en la necropsia no se encuentra ninguna causa de muerte se llama "Necropsia Blanca". Diagnostico de muerte Aparato Circulatorio Falta de pulsaciones carotdeas y falta de latidos cardiacos (Signo de Bouchut). Auscultacin por 5 minutos en cada foco. Signo de Mauss: ligar un dedo. En el cadver no hay cambio de coloracin. Ausencia de halo inflamatorio al hacer una quemadura. Signo de Lancisi. Prueba de la Cardiopuntura - aguja de raquia a nivel del corazn y si se mueve la persona sigue con vida, si no es as ya est muerta. Prueba de Icard - Una ampolleta de fluorescena - se inyecta IV o IM observando los tegumentos amarillos y las escleras verdes (Signo de Icard) IV se observa a los 5 min e IM se observa a los 30 min. Arteriotoma - seccionar a nivel de la arteria radial. En el cadver no hay salida de sangre o sta es muy poco y no es en forma de chorro como en la persona con vida Aparato Respiratorio Falta de movimientos respiratorios Ausencia de murmullo vesicular Prueba del espejo: al acercarlo se empaa con las respiraciones (Signo de Winslow) Prueba del vaso con agua: se coloca a nivel de regin esternal y si el agua no se mueve quiere decir que no hay movimientos respiratorios Otros Prdida de la sensibilidad No hay control de las articulaciones Midriasis Al colocar 1 o 2 gotas de alcohol o ter en ojos no existe una respuesta Hundimiento de globos oculares Opacidad corneal Cronotanato Diagnstico Conocer el tiempo que tiene de muerta una persona. Cadver: proviene del latn caedere, caer. La Ley General se Salud lo define como (Art. 314): el cuerpo humano en el que se ha comprobado la prdida de vida. 1. Signos cadavricos tempranos Fenmenos fsicos a) Enfriamiento cadavrico (Algor mortis) Se pierde 1 grado por hora durante las primeras 12 h y 0.5 grados por hora las siguientes 12 h hasta llegar a la temperatura del medio ambiente. Ocurre por el cese de las funciones metablicas. La ley de Newton del enfriamiento establece que la velocidad de enfriamiento es proporcional a la diferencia de temperatura entre el cuerpo y el medio. Se calcula mediante termmetro qumico largo de 0-50C introducido rectal, alternativamente nasal profundo o auditivo profundo. Hay muchos esquemas de clculo de tiempo de muerte basados en el registro de la temperatura, ninguno es exacto. Los normogramas de Henssge son tiles, pero no son muy exactos para periodos mayores de 2.8 h. Factores que influyen a que baje ms rpidamente la temperatura: Desnudez Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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 Clima fro Congelacin Estado caquctico Factores que influyen a que baje la temperatura ms lentamente: Ropa de lana Obesidad Medio caluroso b) Deshidratacin Cadver pierde lquido y por lo tanto peso Se pierden 8g por kilo de peso por da durante las primeras 72 h despus del fallecimiento. Signo de Stennon Louis: hundimiento de globos oculares y opacificacin de la crnea. En el ojo abierto aparecen en los 45 minutos y en el cerrado a las 24 h. Apergaminamiento, momificacin Signo de Summer: mancha negra esclerotical a nivel del ngulo externo bipalpebral. Se debe al pigmento de la coroides que queda visible al volverse transparente la esclertica por deshidratacin. Aparece en las partes no cubiertas por los prpados, entre las 3 y 5 h c) Livideces Son acmulos sanguneos que se encuentran en las partes declives del organismo y se forman por la congestin pasiva de los capilares, excepto en zonas declives que tienen compresin. Aparecen entre 4 a 6 horas despus de la muerte (en una persona obesa aparecen a las 2 h). Alcanzan su mxima intensidad entre las 12 y 14 hrs. Pueden cambiar de posicin hasta las 14 hrs. d) Hipostasias Acmulos sanguneos que se encuentran en las partes declives de las vsceras. Tardan el mismo tiempo en aparecer que las livideces. e) Coagulacin Sangunea Es mxima hasta 30 min. despus de la muerte. En la ahorcadura puede coagular hasta 1 hora despus de la muerte. Fenmenos qumicos 1. Rigidez cadavrica (rigor mortis) Es el endurecimiento debido a la contractura que sufren los msculos estriado, liso y cardiaco. Este fenmeno se presenta debido a una acidificacin general que sufre el organismo, pH baja de 6.5 a 5.7 en msculos e hgado, que causa degradacin irreversible de ATP en AMP. Se inicia a las 2-6 hrs. despus de la muerte y su mxima intensidad son de 12 a 14 hrs. Desaparecen a las 24- 48 h y no vuelven a presentarse. Su desaparicin es muy variable, por lo que no se utiliza para cronotanatodiagnstico. Causas: - cidos que lo producen son el cido fosfrico y lctico causan que la actina y la miosina se fundan en un gel. - ATP en AMP, y no se regenera el ATP permaneciendo el las fibras acortadas. - Deshidratacin: los msculos se endurecen. Ley de Nysten. Menciona que la rigidez sigue un orden descendiente: 1. Msculos maseteros 2. Mm de la cara 3. Mm del cuello 4. Miembros superiores 5. Trax 6. Miembros inferiores 7. Mm abdominales Desaparece en la misma forma descendiente Fenmeno de Kossu: se presenta cuando slo un miembro superior se encuentra rgido y es ms frecuente en casos de suicidio. Factores que retardan la rigidez: - Medio ambiente: al aumentar la temperatura se retarda el fenmeno y viceversa Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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No indica con precisin el intervalo portmortem, y lo que realmente se puede suponer es que un cuerpo: - Si est tibio y flcido tiene menos de 3 h de muerto - Si est tibio y rgido, tiene 3-5 h de muerto - Si est fro y rgido, ha muerto entre 8-36 h - Si est fro y flcido, tiene muerto ms de 36 h 2. Espasmo cadavrico Es la rigidez instantnea que se instala en el momento de la muerte, afecta principalmente a los msculos de las manos. Persiste en el cadver la actitud postura que tena el cuerpo en el momento de la muerte (signo de Puppe) Se diferencia de la rigidez en que esta no va precedida de una fase de relajacin, puede ser localizada a un segmento corporal (mano del suicida empuando el arma). Es importante porque ayuda en el diagnstico de manera de muerte. 3. Fenmenos supravitales Corresponden a la capacidad de respuesta que el organismo conserva ms all de la vida. Excitabilidad muscular post mortem. Si se presiona o se pincha un msculo grande (bceps) todava se contrae. Se utiliza corriente elctrica aplicada mediante dos electrodos y una pila de 4 V, las agujas se insertan en los ngulos de la boca o de los ojos. A los 45 min de muerte hay contraccin facial generalizada, a los 75 minutos fuerte contraccin palpebral, a los 105 minutos mediana excitacin palpebral y dbil excitacin de labios. A los 135 minutos hay dbil excitacin palpebral y ninguna respuesta en la boca. Reacciones pupilares. Se inyecta pilocarpina y hematropina en el ojo. Entre 8-17 h hay midriasis, a las 14-20 h miosis y en 3-11 h doble reaccin. 4. Cambios retinianos. Requieren la observacin del fondo de ojo. Fragmentacin de las columnas de eritrocitos a las 2h, decoloracin del disco completa a las 7-10 h, despus de 15 h la retina es gris amarillento con desaparicin de vasos. 2. Signos cadavricos tardos Fenmenos qumicos: 1. Autlisis. Disolucin de los tejidos por enzimas o fermentos propios de las clulas. Los ms afectados son: sangre, pncreas, suprarrenales, encfalo, estmago y esfago. 2. Fenmeno microbiano (Putrefaccin Cadavrica) Descomposicin de la materia orgnica producida por microorganismos (bacterias, cocos, hongos) y adems se forman gases ptridos. Lo acelera el calor (18-30C), padecimientos infecciosos debido a una mayor cantidad de microorganismos. Lo retardan una temperatura menor a 18C. Microorganismos que intervienen con mayor frecuencia: 1. Aerobios: Basilus subtilis, Proteus Coli, Proteus vulgaris, Micoccus albus. 2. Anaerobios: Putrificus coli, C. perfringes, V. cholerae, Liquefaciens magnus y Esporogenos. 3. Hongos: Penicilinum, Eunotium, Chetomyces Se inicia entre las 24 y las 48 hrs. despus de la muerte (medio ambiente caluroso), pero se puede iniciar hasta 8 das despus si hay bajas temperaturas. Al inicio de la putrefaccin hay prdida de la rigidez Los rganos ms resistentes son el tero y la prstata Etapas de la putrefaccin I. Periodo cromtico (horas): Mancha verde. Presencia de mancha verde abdominal a nivel de fosa iliaca derecha debido a un mayor depsito de microorganismos. Aparece a las 24-48 h de la muerte. Excepto en fallecimiento por sumersin ya que la mancha aparece a nivel de la cara anterior del trax por la ingesta de agua y en el RN aparece en la cara. La coloracin es verde por el pigmento hematina. Variaciones de la mancha verde: l. Topogrficas: a) Muerte por sumersin. En este tipo de muerte la mancha verde se inicia en la parte alta del pecho y el cuello, debido a que los grmenes que originan la Dr. Dony Winston Cardona Diaz 39 Medico y Cirujano

putrefaccin penetran por las vas respiratorias. b) Muertes por fenmenos congestivos ceflicos. En estos cadveres la mancha verde suele comenzar por la cara. c) Fetos. Al ser su intestino estril la putrefaccin es debida a las bacterias que penetran desde el exterior por las vas respiratorias es por ello que la mancha verde se inicia en cuello, cara y parte superior del trax. d) Traumatismos internos sin lesin cutnea . Comienza la mancha verde en las zonas cutneas prximas a la lesin interna; en esta regin hay lo que podra llamarse un lugar de menor resistencia, que facilita el desarrollo de los grmenes procedentes de la bacteremia agnica. e) Lesiones gangrenosas, supurativas y neoplsicas . En todos estos casos se ve aparecer la mancha verde en los alrededores de las lesiones, por el gran predominio de grmenes que dan lugar a una putrefaccin local precoz. 2. Cronolgicas: Unas dependen del cadver y otras, del medio ambiente, y estn condicionadas a todos aquellos factores que modifican el desarrollo de la putrefaccin, ya adelantndola o atrapndola y, a veces, suspendindola de modo indefinido, con lo que se instauran ciertos fenmenos conservadores del cadver. Piel marmrea. Aspecto de la piel debido a que las venas superficiales (especialmente en miembros) se marcan de color rojo o verde mientras que las bacterias crecen a lo largo de ellas.

II. Perodo Enfisematosa (das): gases por descomposicin y metabolismo bacteriano. Sobre la mancha aparecen flictenas que contienen gran cantidad de lquido con gran cantidad de microorganismos y gas. Se recupera o aumenta peso. Se desarrolla principalmente en abdomen, cara y escroto. Se desprende la epidermis en colgajos y los cabellos y uas caen con facilidad. III. Colicuativo (meses). Tejidos blandos deshidratados, destruidos enzimticamente, apareciendo zonas con muchos lquidos IV. Reductiva (aos): Se calcula que se alcanza en un cadver sepultado dentro de una bveda de cemento, a los cinco aos, poca en que suelen observarse los huesos descalcificados. En cadveres inhumados en tierra o abandonados al aire libre, este periodo puede avanzar hasta la pulverizacin, fenmeno que ocurre entre cinco y veinte aos. Procesos destructores del cadver: Autolisis Pulverizacin. Se observa 20 aos despus de la muerte. Petrificacin o Calcificacin. Se pierde peso de acuerdo a la destruccin de tejidos blandos Antropofagia cadavrica Procesos conservadores del cadver: Adipocira. Se observa en fallecimiento por sumersin. Aparece despus del 6 mes de haber fallecido Corificacin. Forma incompleta de la adipocira Momificacin. Se inicia 1 ao despus de la muerte Congelamiento Fenmenos orgnicos: 1. Antropofagia cadavrica Se observa con ms frecuencia en un cadver a la intemperie y se trata de la presencia de insectos que se suceden con regularidad cronolgica hasta la destruccin completa de las partes blandas del organismo. Para Casper, una semana de un cadver en el aire corresponde a 2 en el agua y a 8 enterrado. Clasificacin de Magnin y Piga: 1) Fase Sarcofagiana. Desde el momento de la muerte hasta 6 meses. Comen carne. o Curtonevra Stavulans (mosca) o Calliphora Vomitaria (mosca azul de la carne) Dr. Dony Winston Cardona Diaz 40 Medico y Cirujano

o Calliphora Eritrocephala (mosca) o Lucilia Caesar (mosca verde) o Sarcophaga Carnaria (mosca gris) 2) Fase Dermestiana. Del 7 -9 mes despus de la muerte. Comen grasas. o Dermestes Lardarius, D. frischii, D. undulatis (colepteros) o Aglossa Pinguinalis (mosca pequea blanca) 3) Fase Coninetiana. Del 10 al 12 mes despus de la muerte. Trabajan durante la fermentacin caseosa. o Anthomyia Vicina (mosca) o Corynetes Coeruleus y C. ruficollis (colepteros) o Pyophyla Pentasionis (mosca) 4) Fase silfiana. De 1 a 2 aos despus de la muerte. o Tyreophora Cinephyla (mosca pequea) o Lonchea (mosca pequea) o Phora Aterrima (mosca pequea) o Ophyra Cadaverina (mosca pequea) o Hister Cadaverinus (coleptero) o Sylpha Oscura (coleptero) o Necrophorus fosor (coleptero) o Saprinus rotundatus 5) Fase acariana. De 2 a3 aos de muerte. Desecan el cadver. o Glyciphagus o Histiotoma necrofagus o Tyrogliphus o Urpodos 6) Fase Tenebriana. De 3 a 4 aos o ms de muerte. Comen tendones, pelos, uas. o Aglossa Cupreali (mosca) o Tenebrios Obscurus (coleptero) o Ptinus Brunneus (coleptero) Esqueletizacin Muchos de los tejidos blandos se desvanecen despus de 1-2 aos. Los tendones y ligamentos sobreviven ms tiempo, as como el cabello y las uas. Los huesos permanecen slidos y fuertes durante aos. Cuando se cortan con sierra, se percibe olor de materia orgnica y pueden contener grasa o mdula. Despus de varios aos (40-50) la superficie se vuelve seca y quebradiza y el hueso se erosiona. La cavidad medular est vaca y no se percibe ningn olor. Existen tcnicas de laboratorio para determinar el estado proteico, de aminocidos, inmunolgico y de pigmentacin de sangre de hueso, elementos que ayudan a calcular la fecha de muerte. Mtodos de conservacin naturales 1. Momificacin. Es la desecacin del cadver por evaporacin del agua de sus tejidos. Ocurre cuando hay un medio seco, calor y aire circulante que facilitan la deshidratacin del cuerpo. Ocurre en relativa esterilidad. Es ms fcil en personas delgadas fallecidas con anemias posthemorrgicas. Comienza por las partes expuestas del cuerpo, tales como la cara, manos y pies extendindose luego sucesivamente, al resto del cadver, incluso los rganos internos. Los rasgos principales de los cadveres momificados que los definen desde un punto de vista morfolgico, son: 1. Enorme prdida de peso. 2. Consistencia de la piel (aspecto de cuero curtido), resonando a la percusin. 3. La conservacin de las formas exteriores, hasta el extremo de poder reconocer facciones. 4. La conservacin de las partes internas no es tan completa 2. Adipocira. Es un proceso transformativo del cadver que conduce a formacin de una coraza grasa, untuosa y viscosa en estado hmedo, pero que despus de haberse secado al aire adquiere consistencia dura, granulosa, de color gris blanquecino. La saponificacin del cadver tiene lugar Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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desde el exterior al interior, rodeando el tronco y el esqueleto en las extremidades. La saponificacin puede ser parcial aislada y total o generalizada (sta es la de mayor importancia mdico legal) Comienza en aquellas partes del cuerpo que contienen mayor cantidad de grasa La adipocira forma una sustancia blanca si se ha formado en el agua, ligeramente amarilla si lo hizo en la tierra hmeda. La saponificacin ocurre en las siguientes circunstancias: 1) Cuando el cadver ha estado sumergido en agua estancada o de poca corriente. 2) Cuando el cadver ha permanecido inhumado en un suelo arcilloso hmedo. 3) Cuando numerosos cadveres han estado enterrados unos en contacto con otros: Los cadveres correspondientes a las capas inferiores se saponifican. Inters mdico legal La piel no est conservada realmente La formacin de adipocira afecta nicamente la superficie del cuerpo y no las vsceras; por tanto la adipocira conservar tan solo las huellas superficiales de las lesiones violencias que produjeron la muerte. Es raro que los cadveres saponificados estn absolutamente intactos La conservacin del cadver en el proceso de adipocira nunca es tan completa y prolongada como la momificacin. 3. Corificacin. Proceso de transformacin que resulta de acciones, en parte fsicas, sobre los sistemas coloidales (coagulacin), y en parte qumicas (deshidratacin, pol1merizacin, acidificacin de las grasas), que se ejercen predominantemente sobre la piel. Piel gris amarillenta, consistente, resistente al corte que se diferencia de la piel momificada. Se presenta hacia el fin del primer ao y en el segundo ao de conservacin en caja metlica, aunque se ha observado de 2-3 meses. Se acompaa de una marcada desecacin de todos los tejidos, que conservan de modo notable su forma y algunos aspectos estructurales de las vsceras. 4. Congelacin. El fri intenso y prolongado puede condicionar una conservacin del cadver por tiempo indefinido. El enfriamiento continuado a -40C permite la conservacin casi indefinida La rpida congelacin en nitrgeno lquido (-176C permite la conservacin en condiciones vitales de material biolgico) para ulterior empleo en transplante investigacin. Es el caso de los accidentes deportivos o casuales, en los deportes de la nieve y alta montaa. Lo comn es que las vctimas queden perdidas u ocultas bajo la nieve el hielo durante un tiempo limitado, hasta que son encontrados o hasta que la poca del deshielo los pone al descubierto. Inters mdico legal: 1. La perfecta conservacin del cadver permite una necropsia reglada y el establecimiento con toda precisin de la causa de muerte. 2. La identificacin, en su caso, est bien asegurada permitiendo incluso el empleo de la fotografa a este fin. Mtodos de conservacin artificiales 1. Embalsamamiento: Sirve para conservar en buenas condiciones los tejidos blandos del organismo. Por medio de sustancias antispticas como el formol y las vas que se utilizan son las arterias axilares, las cartidas y las femorales 2. Refrigeracin. El fri es el medio ideal para producir la inhibicin de los procesos que van a destruir la materia orgnica despus del cese de las funciones vitales. Se emplea con el fin de retrasar por tiempo limitado la putrefaccin a exigencias legales relativas a la necropsia o la identificacin en cadveres de personas desconocidas. Inters mdico legal: 1) El fri modifica los fenmenos cadavricos. As las livideces aclaran su color y toman un tono cobrizo; la epidermis es anserina, retraccin de los pezones, del escroto y del pen. 2) Enfriamiento cadavrico pierde todo su valor para el cronotanatodiagnstico. 3) Retarda los fenmenos destructores del cadver, hace que la autlisis y la putrefaccin no puedan aprovecharse para el diagnstico de la data de la muerte. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Legislacin Inhumacin. Art. 143-145 del Cdigo Sanitario. Se debe de hacer entre 24-48 h d el a muerte, con un certificado de defuncin. Cdigo Penal Federal: Art. 280. Exhumacin. Artculo 281 del Cdigo Penal Federal. Reglamento federal de cementerios. Diligencia del levantamiento de un cadver Nunca debe de moverse o tocarse el cadver hasta que el Mdico Legista recabe todos los datos que requiera. 1. Ubicacin geogrfica 2. Orientacin. Anotar la posicin del eje del cuerpo en relacin con los puntos cardinales (V.gr. de Norte a Sur, cuando la cabeza apunta al norte y los pies al sur). 3. Posiciones. Decbito en que se encuentra, de pie, sentado, en emprosttonos (encorvado hacia adelante), opisttonos (curva hacia atrs) y pleurosttonos (concavidad hacia los lados). 4. Relacin que guarda la cabeza con el eje del cuerpo: flexin, extensin, inclinacin lateral. 5. Posicin de las extremidades respecto al cuerpo: aducidas, abducidas, supinacin, pronacin. 6. Investigar ropas y presencia de objetos en manos 7. Datos que pueden ser recogidos por inspeccin: retrato hablado, seas particulares 8. Fotografas del lugar, de la cara de frente y de perfil. 9. Huellas digitales sobre objetos 10. Si hay manchas en el sitio, se recogen segn la tcnica adecuada 11. Buscar signos cadavricos y hacer cronotanatodiagnstico 12. Si hay lesiones, describirlas: situacin, nmero, forma, dimensiones, direccin y planos interesados. 13. Se lleva el cadver al anfiteatro. Autopsia medicolegal Necropsia, tanatopsia: Es el estudio del cadver para determinar el estudio de la muerte. Se conoce tambin como el examen del cadver con la apertura de sus cavidades, con el objeto fundamental de determinar la causa o causas de la muerte. Objetivos l. Determinar la causa de la muerte (primordial). 2. Conocer la forma de la muerte (natural violenta). 3. Informar de la cronologa de las lesiones. 4. Establecer el cronotanatodiagnstico (tiempo que tiene de muerto). 5. Ayudar a establecer la identidad del fallecido. 6. Describir la trayectoria de las lesiones (trayecto). 7. Tipo de lesiones. (Determinar el objeto lesionante ). Tipos: 1) Anatomopatolgica: Estudia el cadver para investigar la causa de la muerte como los diversos rganos y tejidos que se han alterado por el proceso morboso y como tales modificaciones anatmicas pueden haber provocado sntomas funcionales. 2) Necropsia mdico legal: Es la que se efecta por orden del Ministerio Pblico u otra autoridad competente para investigar lesiones alteraciones anatomopatolgicas cuyo descubrimiento comprobacin van a servir para ayudar al esclarecimiento de la causa de la muerte en un caso jurdico, para lo cual hay que diagnosticar no slo la causa de la muerte, sino sobre todo si se trat de un crimen y cualquier circunstancia que permita identificar a su autor o deducir su grado de responsabilidad. Casos de necropsia mdico legal obligatoria: l. Todas las muertes violentas (homicidios, suicidios, accidentes). 2. Muertes sbitas. 3. Muerte natural sin tratamiento mdico reciente. 4. Muerte natural con tratamiento mdico, pero ocurrida en circunstancias sospechosas. 5. Muertes de madres con abortos sospechosos de ser provocados. 6. Productos de abortos sospechosos. 7. Vctimas de infanticidio. 8. Muertes de personas detenidas en Centros de Correccin o Prisiones. 9. Muertes de personas en que exista litigio por riesgo profesional. Tiempos de la necropsia mdico legal. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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1. Levantamiento del cadver. 2. Examen externo del cadver. 3. Examen interno del cadver 1. Examen externo del cadver. Comprende la inspeccin detallada y meticulosa del cadver antes de iniciar la operacin anatmica. Los principales datos que se deducen del examen externo son: 1) Signos relativos a la identificacin del cadver. 2) Signos relativos a la data de la muerte. An habiendo hecho un clculo en el momento del levantamiento del cadver, debe ahora completarse y ratificarse, investigando el estado a que han llegado en su evolucin los fenmenos cadavricos. 3) Signos relativos a la causa de la muerte. Hay ocasiones en que el examen externo proporciona ya valiosos indicios para diagnosticar la causa de la muerte, estos se pueden agrupar en dos apartados: Lesiones traumticas y signos externos de procesos patolgicos espontneos. Lesiones traumticas: Su cuidadosa descripcin y estudio permitir, adems del diagnstico de la causa de la muerte, la resolucin de un buen nmero de problemas mdico legales del mayor inters: Posicin de la victima en el momento de producirse la violencia, diferenciacin entre suicidio, homicidio y accidente, instrumento causante de la violencia, etc. Debe hacerse constar en el dictamen de necropsia. A. Naturaleza de la lesin B. Regin en que radica la lesin. C. Nmero de lesiones. D. Distancia a puntos fijos, medida exacta. E. Forma de la lesin. F. Dimensiones G. Direccin de la lesin cutnea. H. Caracteres de la periferia de la lesin. I. Por ltimo, si la herida se contina en profundidad, debe disecarse la regin por planos para seguir su trayecto. Procesos patolgicos espontneos. Su descripcin en este momento har ms comprensible s despus las lesiones internas. Los signos externos de estos procesos, ms frecuentes en la prctica son: A. Coloraciones anormales: Ictericia, metahemoglobina, intoxicaciones por monxido de carbono y cianuros, melanodermia. B. Desnutricin. C. Edemas. D. Vrices y lceras varicosas. E. Ulceras de decbito. F. Procesos spticos locales. G. Finalmente, nunca dejar de examinarse el estado de los orificios naturales del cuerpo, sobre todo cavidad bucal, ano y en las mujeres la vulva. 2. Examen interno Algunos autores llaman a este tiempo necropsia propiamente dicha. El examen debe ser sistemtico, siguiendo un orden determinado para no omitir la observacin de ninguna regin del organismo, orden que en algunos casos especiales puede convenir alterar. El orden seguido en los casos ordinarios es el siguiente: Crneo, cuello, trax, abdomen, aparato genitourinario y extremidades. Tcnica: El cadver debe estar en decbito supino y la cabeza apoyada en un trozo de madera con una excavacin central. Crneo: Para obtener el contenido craneal, hay que hacer una incisin con bistur sobre la piel cabelluda, dicha incisin es media superior que va de pabelln a pabelln y se rechazan dos colgajos, uno anterior y otro posterior al ser descubierto el crneo, se corta el hueso con sierra elctrica serrucho a nivel de una lnea circular que va de la parte superior de arco superciliar, hasta la parte superior de protuberancia occipital externa Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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pasando lateralmente por temporales, de los cuales previamente los msculos de la regin han sido seccionados se levanta la calota y se corta con tijera la duramadre, se revisan las meninges de los lbulos frontales, se va levantando el encfalo y al mismo tiempo con tijera se van cortando los nervios que van siendo encontrados, hasta llegar a la mdula que es seccionada lo ms bajo posible. Encfalo: Este se inicia por su superficie externa, comprendiendo en el examen el sistema vascular, se contina despus realizando unos cortes sistemticos que pongan al descubierto cualquier posible lesin. Se sita en el encfalo con la base hacia abajo, la convexidad hacia arriba y los polos occipitales dirigidos hacia el operador. Se separan ambos hemisferios con las manos, de modo que quede al descubierto todo el cuerpo calloso. Con un cuchillo se practican dos incisiones a pocos milmetros de la lnea media sin profundizar mucho con lo que quedan abiertos los ventrculos laterales. Cuello, trax y abdomen: Se realiza la incisin toracoabdominal que va desde el cuello hasta pubis, separando la piel, se desarticulan las clavculas del esternn y se seccionan los cartlago s costales para levantar la pechera esternal y tener al descubierto la cavidad torcica y continuando con la incisin inferior la cavidad abdominal, se identifican los elementos y todo lo que se va encontrando y haciendo, se describe detalladamente. Las lesiones encontradas, se describirn detalladamente: Su trayecto, dimensiones, alteraciones; si ha sido intervenido describiremos lo que vemos, si observamos algn cuerpo extrao por ejemplo: Un proyectil de arma de fuego, se anotar y se separar para despus previo documento, entregarlo a las autoridades correspondientes. Se extraern y revisarn en su superficie interna y externa, los rganos del trax, abdomen. En rganos genitales externos femeninos, podramos encontrar datos de embarazo, aborto, puerperio, lesiones, etc. Se tomarn muestras para examen histolgico y toxicolgico. (lquidos, vsceras, sangre, orina, contenido gstrico, etc. Segn del caso que se trate). Los rganos extirpados se deben pesar y realizar cortes para conocer de inmediato sus caracteres macroscpicos y en los casos necesarios se hacen cortes para preparaciones de microscopio. En los casos que hay indicacin, se abrir el canal raqudeo, extirpndose toda la mdula con parte de sus nervios; tambin pueden extraerse, cuando se crea conveniente la lengua, ojos, hipfisis, arterias, etc. El cierre, se hace en un solo plano, con surgete continuo finalmente se elabora el dictamen de necropsia, incluyendo todos los pasos y hallazgos, y se entrega a quien corresponde, a la vez se expide el certificado de defuncin. Dictamen de necropsia. A. Encabezamiento en que se indica el nombre del fallecido, sexo, edad, talla, permetro torcico y abdominal. B. Si se trata de individuo de identidad desconocida, se deber describir media filiacin. C. Aspecto exterior: Deber describirse los signos cadavricos, escurrimientos por: Nariz, boca, vulva, ano. Manchas de sangre, tierra, cuerpos extraos sobre los tegumentos, etc. D. Lesiones al exterior: Deber describirse detalladamente todo tipo de lesiones que presenta el cadver. E. Examen interno: Deber describirse todos los hallazgos por cavidades(craneana, cuello, torcica, abdominal.) F. Si se tomaron muestras de sangre" orina, semen, contenido gstrico, etc., para estudio toxicolgico y vsceras para estudio histopatolgico debern enunciarse. G. Conclusin: Se enunciar el diagnstico de muerte, y se clasificarn las dems lesiones en caso necesario. H. Nombre completo y firma de los Peritos Mdicos Legistas que practicaron la necropsia. Legislacin tanatolgica: Dr. Dony Winston Cardona Diaz 45 Medico y Cirujano

Con respecto del fallecimiento de personas tenemos la obligacin de dar aviso, de acuerdo con lo dispuesto en el cdigo civil, Art. 117 que dice: Ninguna inhumacin se har sin la autorizacin escrita dada por el oficial del registro civil, quien se asegurar suficientemente del fallecimiento. No se proceder a la inhumacin sino hasta despus de que trascurran 24 horas del fallecimiento, excepto en los casos de que se ordene otra cosa por la autoridad que corresponda. El Art. 120 del mismo cdigo, nos dice: Los dueos habitantes de la casa en que ocurra el fallecimiento; los directores administradores de las prisiones, hospitales, colegios u otra cualquier casa de comunidad; los empleados de los mesones u hoteles y los caseros de las tasas de vecindad, tienen la obligacin de dar aviso del fallecimiento, al Juez del registro Civil, dentro de las 24 horas siguientes a la muerte. El Articulo 122: Cuando el Juez del Registro Civil sospeche que la muerte fue violenta, dar parte al Ministerio Pblico, comunicndole todos los informes que tenga, para que proceda a la averiguacin conforme al Derecho. En relacin a las inhumaciones y exhumaciones, el cdigo penal, en su artculo 280 dice: Art. 280. Se impondr prisin de tres das a dos aos de 30 a 90 das de multa: I. Al que oculte, destruya o sepulte un cadver, un feto humano, sin la orden de la autoridad que deba darle o sin los requisitos que exijan los cdigos civil o sanitario leyes especiales. II. Al que oculte, destruya, sin la licencia correspondiente sepulte el cadver de una persona, siempre que la muerte haya sido a consecuencia de golpes, heridas u otras lesiones, si el reo saba esta circunstancia. En este caso no se aplicar sancin a los ascendientes o descendientes, cnyuge hermanos del responsable del homicidio y. III. Al que exhume un cadver sin los requisitos legales o con violacin de derechos. Art. 281. Se impondr de uno a cinco aos de prisin: I. Al que viole un tmulo, un sepulcro, una sepultura fretro, y II. Al que profane un cadver restos humanos con actos de vilipendio, mutilacin, brutalidad necrofilia. Si los actos de necrofilia consisten en la relacin del coito, la pena de prisin ser de cuatro a ochos aos.

Certificado de defuncin Documento oficial empleado para registrar el deceso. El formato es proporcionado por instituciones gubernamentales. Llevar: nombre del muerto, edad, sexo, ocupacin, domicilio, causas de defuncin, nacionalidad, estado civil, nombre del padre y de la madre, nombre del cnyuge, hacer hincapi si la muerte fue o no traumtica. Consta de dos partes: o Causas determinantes: Sucesin de causas y efectos que condujeron a la muerte. Se dispone en tres lneas, que se dispone de arriba a abajo: En 1a se anota la enfermedad o condicin patolgica que fue causa directa de la muerte. No corresponde al mecanismo de muerte. En 1b se anota la afeccin que origin la causa directa En 1c se indica la causa fundamental o bsica origen de la sucesin de causas y efectos. Es la que se registra para efectos estadsticos. o Causas contribuyentes: Enfermedades o condiciones que contribuyeron al desenlace fatal, pero las cuales no tienen relacin con las que causaron directamente el deceso. Intervalo entre el inicio de la enfermedad y la muerte Mecanismo de muerte. Es el trastorno o desarreglo por medio del cual la causa d el a muerte ejerce su efecto letal. Manera de muerte. Natural, traumtica, pendiente, indeterminada, por inhibicin, sbita. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Est obligado a darlo el ltimo de los facultativos que lo haya asistido durante su enfermedad al fallecido y si no hubiere sido tratado por un facultativo, el mdico de la Delegacin tiene la obligacin, previo examen del cadver. En su defecto, cualquier mdico titulado puede darlo. Si el mdico que es llamado a atender al enfermo encuentra signos o sntomas sospechosos que le hacen suponer que hubo un delito, debe dar aviso a la Delegacin respectiva. Si el fallecimiento ocurri en un hospital, crcel u otro establecimiento pblico, los mdicos en turno tienen que extender el certificado. Referencias 1. Vargas Alvarado E. Medicina Legal, 2 ed, Mxico, Trillas, 1999: 89-133 2. Martnez Murillo, Saldivar L. Medicina Legal. 16 ed, Mxico, Mndez Editores, 1991: 41-91 3. Knight B. Medicina Forense de Simpson. 2 ed en Espaol de la 11 en ingls, Mxico, manual Moderno, 1999: 9-36, 127-35

5. Asfixiologa La palabra asfixia quiere decir falta de pulso en griego, pero se emplea para expresar la interferencia en la funcin respiratoria. Tiende a cambiarse por el trmino anoxemia. Se clasifica en: o Asfixias mecnicas: se deben a factores exgenos que actan a travs de mecanismos fsicos. Son las que tienen mayor importancia y las que se revisan en este tema. o Asfixias patolgicas. Se deben a enfermedades broncopulmonares y cardiovasculares. o Asfixias qumicas. Son causadas por txicos. Las ms importantes son la causada por monxido de carbono, arsnico y cianuro. Las tres se revisan en el tema de Toxicologa forense. La asfixia verdadera es por lo comn obstructiva, ya que hay barreras para prevenir el acceso de aire al pulmn. Sndrome asfctico: cianosis, manchas de Tardieu, congestin y edema, fluidez de la sangre, ingurgitacin de las cmaras derechas del corazn. o Hemorragias puntiformes de 0.1-2 mm de dimetro. Se observan en piel, escleras, conjuntivas palpebrales y serosas torcicas. Son resultado de la ingurgitacin venosa debida a la obstruccin mecnica del retorno venoso al corazn. No sin indicadores especficos de asfixia. Las verdaderas manchas que describi Tardiueu se localizan en la superficie pleural de pulmn, timo y pericardio. o No hay hallazgos de autopsia especficos de asfixia. Dichos signos son orientadores si se les correlaciona con el escenario de la muerte. Fases de la asfixia: o Cerebral (0-2 minutos): Manifestaciones subjetivas que consisten en vrtigo, tinnitus, desvanecimiento, pulso acelerado, congestin facial, esfuerzo por respirar o Corticomedular (2-4 min): respiraciones profundas con mucho esfuerzo, cianosis, petequias, pulso lento, hipertensin arterial o Excitacin (4-6 min): prdida de conciencia, convulsiones, evacuacin de vejiga, vmito. o Paro cardiaco (6-8 min): respiracin muy difcil que cesa, la pupila se dilata, el ritmo cardiaco se altera y el corazn para en distole. Asfixias mecnicas 1. Asfixia por sumersin Se produce cuando el aire de los pulmones es reemplazado por un lquido que penetra a travs de nariz y boca. Variedades: Completa: cuando todo el cadver est sumergido. Incompleta. Cuando slo boca y nariz estn bajo el lquido Etiologa: lo ms frecuente es accidental, son menos comunes la suicida y homicida. Fases clnicas: Fase de sorpresa. Se producen profundas inspiraciones bajo el nivel lquido. Fase de resistencia. Ocurre una breve apnea Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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 Fase de disnea. Enrgicas inspiraciones Fase agnica. Hay convulsiones y prdida de la conciencia Periodo mortal. En agua dulce es de 4-5 min y en agua salada de 8-12 min. Flota a las 72 horas, debido a la putrefaccin. Sndrome postinmersin: Hipertermia y coma Respiracin superficial, dolor torcico y esputo sanguinolento y espumoso Hematuria por excesiva hemlisis Vmito Arritmias cardiacas Fisiopatologa En la sumersin en agua dulce (contenido de sal al 0.5%) hay desplazamiento de lquido hacia sangre a travs de la pared de los alveolos pulmonares. Esto origina hemodilucin, hipervolemia, hemlisis e hiperpotasemia. La hiperpotasemia provoca taquicardia y fibrilacin ventricular mortal. En agua salada (salinidad >3%) la hipertonicidad causa desplazamiento del lquido de la sangre hacia pulmones. Hay hemoconcentracin e hipernatremia. La hemoconcentracin en agua salada es dos veces ms mortal que en agua dulce. Autopsia Signos externos: o Cianosis y enrojecimiento de conjuntivas (ahogado azul). Cuando la muerte ocurre por inhibicin, antes de que la vctima respirara bajo el agua, el rostro es plido (ahogado blanco). o Hongo de espuma: bola de espuma que llena todas las vas respiratorias y se forma durante la fase clnica de inspiraciones profundas, reflejas. Es una mezcla de aire, lquidos, moco, protenas degradadas y surfactante. Slo se presenta en sujetos que cayeron al agua estando vivos. o Piel y ropas hmedas, blanqueamiento y arrugamiento palmar (piel de lavandera) y plantar. Es parte del fenmeno de maceracin y va seguido de desprendimiento de uas y epidermis. o Cutis anserina (piel de gallina) por rigidez cadavrica de los msculos piloerectores. Slo se presenta en sujetos que cayeron al agua estando vivos. o Livideces en rostro y esternn: se deben a la posicin en decbito ventral que adopta el cadver flotante, con la cabeza ms baja que el resto del organismo. Das ms tarde, la sangre estancada en el rostro da origen al signo cara de negro. o Contusiones simples en frente, dorso de las manos, rodillas y dorso de pies, porque son las zonas que tocan el fondo del medio de sumersin. o Cronologa de Devergie sobre la maceracin: 1er da: blanqueamiento de palmas de manos y plantas de pies, acentundose a los 4-7 das 7 da. Se blanquea la cara dorsal de la mano A los 10-15 das la cara se hincha y est rojiza 3 semanas. Desprendimiento de la piel en dedo de guante y piel cabelluda 1 mes: cara de negro Signos internos: o Signo de Marc (hongo de espuma interno): espuma blanquecina en vas respiratorias. o Enfisema acuoso de Brouardel. Es el aspecto crepitante y tumefacto de los pulmones, que pesa >600-700 g cada uno. La entrada de lquido a los alveolos produce el llamado choque alveolar; los alveolos se traumatizan, dilatan y llenan de agua, comprimen vasos y dificultan la circulacin pulmonar; muchos alveolos estallan bajo esta presin y abren nuevas vas de absorcin, formando el enfisema acuoso. o Manchas de Paltauf: equimosis subpleurales debidas a distensin del pulmn. o Signo de Niles (hemorragia temporal): hemorragia en las celdillas mastoideas, que se aprecian de color azul.

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Signo de Vargas-Alvarado (hemorragia etmoidea): hemorragia de las celdillas de las lminas cribosas del etmoides. Se ven como mancha azulosa a cada lado de la apfisis crista galli. Los signos seos son muy tiles para el diagnstico. El hgado est muy aumentado de tamao, congestivo. En estmago podemos encontrar agua y cuerpos extraos propios del lugar Un signo que nunca se presenta postmortem es la presencia de una pequea cantidad de agua del odo medio, la cual se obtiene por aspiracin. Se debe a las violentas inspiraciones que hace el sujeto al sentirse ahogado. Pruebas de sumersin. Determinacin de las variaciones de electrolitos entre sangre de cavidades derechas con relacin a las cavidades izquierdas. La crioscopa ha mostrado que la sangre del corazn izquierdo es ms diluida que la del derecho. Prueba de las diatomeas (plancton). Presencia de estas algas de coraza de slice dentro del corazn o mdula de huesos largos. Es un indicador de que la vctima estaba viva al precipitarse en el agua.

Investigacin de cadveres hallados en el agua Consideraciones: o Determinar si la vctima viva o muerta al entrar al agua o Determinar si la vctima se ahog o Por qu la vctima entro al agua? o Por qu no sobrevivi en el agua? Elementos de investigacin coordinada de la polica y patlogo forense. o Identidad de la vctima o Circunstancias previas a la muerte o Circunstancias de la recuperacin del cuerpo o Anlisis postmortem de laboratorio y procedimientos de autopsia. Factores ambientales: o Mar hostil o Alberca con mantenimiento deficiente o diseo riesgoso o Campo elctrico por iluminacin defectuosa de la alberca o Drenaje de recirculacin sin cubierta protectora Factores humanos: o Personalidad impulsiva o Impericia para nadar o Inmadurez (nios) o Intoxicacin (alcohol) o Enfermedad (epilepsia, arritmia) Sumersin intencional 2. Asfixia por estrangulacin Es la asfixia producida por compresin del cuello mediante presin externa. Etiologa: lo ms frecuente es que sea homicida, especialmente la variedad manual. La suicida es posible en la variedad por lazo. La accidental ha sido descrita durante maniobras de inmovilizacin de sospechosos y en artes marciales. Mecanismo: o Oclusin de las venas del cuello. Ocurre a fuerza de 2 kg y se expresa como cianosis, congestin, edema y petequias por encima de la constriccin. o Compresin carotdea. Es bilateral y ocurre a los 5 kg de fuerza. Conduce a la prdida de la conciencia. Si origina muerte rpida no aparecen los signos congestivos o petequiales. Se necesitan slo 15-30 segundos de presin continua para causar la muerte. o Oclusin de laringe o trquea, requiere presin de 15 kg y conduce a hipoxia. o Presin en sistemas circulatorios vertebrales. Presin de 20-25 kg Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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La presin de los barorreceptores carotdeos puede originar bradicardia o paro cardiaco por accin vagal. o La muerte suele ocurrir en segundos en la estrangulacin por lazo, y hasta en 20 minutos en la manual, pero puede ser instantnea en los casos en que se presenta un reflejo inhibidor. Autopsia Signos externos: o Surco de estrangulacin: completo, muy marcado e indeleble, horizontal y por debajo o a la altura del cartlago tiroideo. o Equimosis por presin de los dedos del agresor o estigmas ungueales o Signo de Zitkov: punta de la lengua con hemorragia antemortem al ser proyectada entre los dientes. o En el dorso de las manos la vctima tiene contusiones simples producidas mientras se defenda. Signos internos: o Hemorragias de msculos del cuello, fracturas del hioides y cartlagos larngeos. o Son raras las lesiones vasculares, pero la ruptura de la tnica externa de la cartida primitiva (Signo de Etienne Martin) se considera patognomnica. Problemas medicolegales Establecer que se trata de muerte por estrangulacin Si es manual, aclarar si la compresin fue idnea para causar la muerte o si esta se debi a reflejo de inhibicin Buscar signos de defensa en la vctima Examinar el borde de las uas de la vctima en bsqueda de piel o pelo del agresor. Identificar el agresor 3. Asfixia por ahorcadura Es la asfixia que se produce por traccin del cuerpo sobre un lazo que as comprime el cuello y que pende de un punto fijo. No es necesario que el cuerpo quede completamente suspendido. El nudo que sostiene la cuerda se denomina distal, y el que est cerca del cuello se llama proximal. Variedades: o Segn la ubicacin del nudo proximal: Tpica: cuando el nudo est en la lnea media posterior del cuello Atpica: cualquier otra localizacin o Segn la suspensin del cuerpo: Completa: cuando el cuerpo no toca el suelo Incompleta: cuando el cuerpo toca el suelo o Por la marca de la cuerda: Surco duro: marca profunda Surco blando: marca superficial y deleble o Por etiologa: Suicida: la ms frecuente. Accidental: nios y sujetos ebrios. La forma ms frecuente es la llamada asfixia sexual (prctica masoquista). Homicida: es rara. Suele ser simulacin (colgar el cadver) Judicial. Existi hasta hace unos aos. Mecanismo Los vasos sanguneos que estn a cada lado del cuello son comprimidos y se interrumpe la circulacin cerebral. Con 2 kg se obliteran las venas yugulares Con 5 kg se obliteran las cartidas Con 15 kg se obstruye trquea Con 25 kg se suprime la permeabilidad de las arterias vertebrales La cuerda desplaza la base de la lengua hacia atrs y se ocluye la va respiratoria Paro cardiaco por irritacin del vago. Sintomatologa: o Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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1. Perodo de anestesia: sensacin de calor ceflico, tinnitus, trastornos visuales, torpeza cerebral, dolor intenso del cuello, prdida del conocimiento 2. Periodo convulsivo. Contracciones de los msculos faciales y de miembros. 3. Periodo final de anoxemia. Precede a la muerte. Si en este momento se descuelga la vctima an puede vivir. Cuando ya hay relajacin de esfnteres ya es irreversible. La muerte puede ocurrir instantneamente, pero puede prolongarse hasta 8 minutos. Autopsia Signos externos: o Surco de ahorcadura. Es oblicuo, incompleto, por encima del cartlago tiroideo, plido y apergaminado en su fondo, bordes congestivos, sobre todo el superior (que es ms saliente), puede reproducir la forma del objeto que la produjo. o Rostro del ahorcado es plido si es un nudo tpico, porque la compresin simtrica de las arterias del cuello causa anemia ceflica, o por inhibicin vagal. Es azul y congestivo cuando es un nudo atpico, porque, por un lado, se restringe el aporte sanguneo, y por otro, se impide el drenaje venoso. o La lengua puede estar saliente y seca o Puede haber saliva en comisuras labiales, porque hay expresin de las glndulas salivales o A veces los genitales externos tienen ereccin por congestin pasiva y salida de semen por relajacin de esfnteres Signos internos: o Signo de Amussat: desgarro transversal de la tnica ntima de la cartida comn. o Signo de Etienne martin: desgarro transversal de la tnica adventicia de la cartida comn. o Signo de Lesser: desgarro de la tnica ntima de las cartidas externa e interna o Signo de Ziemke: desgarro de la ntima de la vena yugular o Desgarro y hemorragia de los msculos del cuello o Fractura de hioides y de cartlagos tiroides y cricoides. o Signo de Brouardel-Vibert-Descoust: equimosis retrofarngea por proyeccin de la lengua hacia atrs y de la laringe sobre la faringe. Se debe tener cuidado al interpretar este signo, ya que algo comn en todas las autopsias es el sangrado postmortem extensivo detrs del esfago y la trquea (fenmeno de Prinsloo y Gordon), por esto, el cuello se diseca hasta que las grandes venas del trax y crneo se encuentren abiertas. o Signo de Bonnet: ruptura de cuerdas vocales o Signo de Dotto: ruptura de la vaina de mielina del nervio vago. o Ruptura de espina cervical. Es inusual en el suicida, excepto cuando la suspensin se realiz despus de una gran cada. La ahorcadura judicial es diferente, ya que la cada es de varios metros y rompe completamente la columna cervical. Problemas medicolegales la muerte ocurri por asfixia? La ahorcadura fue antemortem? Etiologa de la ahorcadura 4. Asfixia por sofocacin Es la asfixia producida por obstruccin de los orificios respiratorios, vas respiratorias, inmovilizacin del trax o carencia de aire adecuado. Antes se crea que las manchas de Tardieu eran signo patognomnico de la sofocacin. Sofocacin por obstruccin de orificios respiratorios La boca y nariz pueden ser obturados por mordazas, tela adhesiva, almohadas o manos. Puede ser homicida, menos frecuente es accidental y suicida. Accidental: recin nacidos, ebrios, epilpticos que se quedan dormidos o inconscientes con el rostro sobre objetos blandos, generalmente boca abajo y la saliva o el moco forma un sello contra el paso de aire por nariz y boca. El mecanismo de la muerte es asfctico puro. Autopsia: o Rastros de tela adhesiva en rostro o Estigmas ungueales o equimosis alrededor de boca y nariz Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Parte interna de labios con pequeas heridas causadas por la presin contra el borde incisal de los dientes Sofocacin por obstruccin de vas respiratorias Producida por un cuerpo extrao que se atora en vas respiratorias. Etiologa: accidental en nios por aspiracin de objetos, y en adultos por alimentos slidos poco masticados La extrema sensibilidad de la faringe y laringe en cuanto a estimulacin repentina puede causar muerte por inhibicin vagal. Tomar agua fra llega a provocar esta catstrofe repentina. Sofocacin por compresin toracoabdominal Son causadas por la inmovilizacin de la pared del trax y abdomen (asfixia traumtica) Lo ms frecuente es que sea accidental: derrumbes, conductor atrapado entre volante y asiento, multitudes en pnico que aplastan personas atrapadas bajo su peso. Asfixia posicional: individuo intoxicado por alcohol o drogas cae en un espacio estrecho donde no puede moverse ni respirar. Asfixia postural. Persona en estado inconsciente o estuporosa yace con la parte superior del cuerpo en una posicin ms baja que el resto de l, esta posicin inversa provoca que vsceras abdominales empujen el diafragma hacia arriba e impida la respiracin. Mascara de Morestin: cianosis y tumefaccin de cara, cuello y hombros por impedimento del drenaje de la vena cava superior. Lo ms impactante son las ampollas salientes de los prpados por una conjuntiva totalmente hemorrgica. Sofocacin por carencia de aire respirable 1. Confinamiento o Es la asfixia debida a la permanencia en un espacio cerrado sin ventilacin. o La forma ms comn es accidental: obreros atrapados por un derrumbe, marineros en submarino hundido o nios dentro de bal, jugar con bolsas de plstico en la cabeza. o La forma suicida se registra en casos de confinamiento dentro de refrigerador. o La etiologa homicida se ha observado en infanticidios. El recin nacido se coloca dentro de una bolsa de plstico o caja. 2. Sepultamiento o Asfixia al ser excluido el aire por medio de tierra u otro elemento pulverizado en que se ha hundido el rostro o el cuerpo de la vctima. o Lo ms frecuente es que sea accidental. La etiologa homicida es casi exclusiva de infanticidio. o El mecanismo de muerte es asfctico puro. o En la autopsia, el rostro o toda la superficie del cadver estn recubiertas por el polvo, y ste tambin est en boca, nariz y en vas respiratorias y estmago. Referencias 1. Vargas Alvarado E. Medicina Legal, 2 ed, Mxico, Trillas, 1999: 174-88 2. Martnez Murillo, Saldivar L. Medicina Legal. 16 ed, Mxico, Mndez Editores, 1991: 93-119 3. Knight B. Medicina Forense de Simpson. 2 ed en Espaol de la 11 en ingls, Mxico, manual Moderno, 1999: 1-7, 105-19 o 6. Medicina Legal en Ginecoobstetricia Delitos contra la libertad sexual Son el conjunto de delitos que tienen en comn la falta de libertad en el consentimiento de la vctima para la relacin sexual. 1. Violacin - Elementos de la violacin: o Realizar cpula. Cpula es la introduccin completa o incompleta del pene en vagina, ano o boca de la vctima. En el cdigo penal mexicano ampla el concepto a la introduccin por va vaginal o anal de cualquier elemento o instrumento distinto del miembro viril. o Violencia fsica o moral o Sujeto activo y pasivo - CPF: Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Artculo 265 Al que por medio de la violencia fsica o moral realice cpula con persona de cualquier sexo, se le impondr prisin de ocho a catorce aos. Para los efectos de este artculo, se entiende por cpula, la introduccin del miembro viril en el cuerpo de la vctima por va vaginal, anal u oral, independientemente de su sexo. Se considerar tambin como violacin y se sancionar con prisin de ocho a catorce aos, al que introduzca por va vaginal o anal cualquier elemento o instrumento distinto al miembro viril, por medio de la violencia fsica o moral, sea cual fuere el sexo del ofendido. Artculo 265 bis Si la vctima de la violacin fuera la esposa o concubina, se impondr la pena prevista en el artculo anterior. Este delito se perseguir por querella de parte ofendida. Artculo 266 Se equipara a la violacin y se sancionar con la misma pena: I.- Al que sin violencia realice cpula con persona menor de doce aos de edad; II.- Al que sin violencia realice cpula con persona que no tenga la capacidad de comprender el significado del hecho o por cualquier causa no pueda resistirlo; y III.- Al que sin violencia y con fines lascivos introduzca por va anal o vaginal cualquier elemento o instrumento distinto del miembro viril en una persona menor de doce aos de edad o persona que no tenga capacidad de comprender el significado del hecho, o por cualquier causa no pueda resistirlo, sea cual fuere el sexo de la vctima. Si se ejerciera violencia fsica o moral, el mnimo y el mximo de la pena se aumentar hasta en una mitad. -CPDF: ARTICULO 174. AL QUE POR MEDIO DE LA VIOLENCIA FISICA O MORAL REALICE COPULA CON PERSONA DE CUALQUIER SEXO, SE LE IMPONDRA PRISION DE SEIS A DIECISIETE AOS. SE ENTIENDE POR COPULA, LA INTRODUCCION DEL PENE EN EL CUERPO HUMANO POR VIA VAGINAL, ANAL O BUCAL. SE SANCIONARA CON LA MISMA PENA ANTES SEALADA, AL QUE INTRODUZCA POR VIA VAGINAL O ANAL CUALQUIER ELEMENTO, INSTRUMENTO O CUALQUIER PARTE DEL CUERPO HUMANO, DISTINTO AL PENE, POR MEDIO DE LA VIOLENCIA FISICA O MORAL. SI ENTRE EL ACTIVO Y EL PASIVO DE LA VIOLACION EXISTIERA UN VINCULO MATRIMONIAL, DE CONCUBINATO O DE PAREJA, SE IMPONDRA LA PENA PREVISTA EN ESTE ARTICULO, EN ESTOS CASOS EL DELITO SE PERSEGUIRA POR QUERELLA. ARTICULO 175. SE EQUIPARA A LA VIOLACION Y SE SANCIONARA CON LA MISMA PENA, AL QUE: I. REALICE COPULA CON PERSONA MENOR DE DOCE AOS DE EDAD O CON PERSONA QUE NO TENGA LA CAPACIDAD DE COMPRENDER EL SIGNIFICADO DEL HECHO O POR CUALQUIER CAUSA NO PUEDA RESISTIRLO; O II. INTRODUZCA POR VIA ANAL O VAGINAL CUALQUIER ELEMENTO, INSTRUMENTO O CUALQUIER PARTE DEL CUERPO HUMANO DISTINTO DEL PENE EN UNA PERSONA MENOR DE DOCE AOS DE DAD O PERSONA QUE NO TENGA CAPACIDAD DE COMPRENDER EL SIGNIFICADO DEL HECHO, O POR CUALQUIER CAUSA NO PUEDA RESISTIRLO. SI SE EJERCIERA VIOLENCIA FISICA O MORAL, LA PENA PREVISTA SE AUMENTARA EN UNA MITAD. Situaciones particulares: o Violacin de menores de edad: la ley presume implcitamente la incapacidad de la persona violada.

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o Violacin de persona privada de razn o Violacin de una prostituta o Violacin dentro del matrimonio o Causa de agravacin o Contagio venreo Aspectos mdico-legales - Objetivos de la pericia: o Diagnstico de cpula reciente o Diagnstico de la manera en que fue realizado o Diagnstico de vinculacin del acusado con el hecho - Mtodos: o Examen de la vctima o Examen del acusado o Examen del escenario 1. Examen de la vctima -Se debe contar con: - Orden judicial especfica - Consentimiento informado de la vctima o su representante legal - Presencia de enfermera o un representante judicial -Comprende: a. Interrogatorio: cundo, cmo, dnde, quin o quines y por qu b. Inspeccin: biotipo, estatura, peso, desarrollo musculoesqueltico, desarrollo genital, actitud, fascies, gestos, lesiones en piel, orden o desorden de cabellos, maquillaje, dao en las ropas. c. Examen de las lesiones: 1. rea genital: comprende genitales externos, regin anorrectal y perin. El objetivo del examen ginecolgico es: o Recoleccin de pelos, fibras, manchas y otros indicios de vulva y vagina o Describir lesiones en vulva y vagina o Descripcin de la condicin del himen - Experiencia sexual previa. o Es ms confiable examinar la vagina: el alargamiento y el aplanamiento de sus rugosidades ocurren aproximadamente con 6 coitos, pero el trmino medio es 20. Se acepta que una mujer ha tenido experiencia sexual cuando su vagina acepta la introduccin del ndice del explorador en toda su longitud en el fondo de saco posterior. o Hmenes: Tpico. Aquellos que tienen un slo orificio centra. Tipos: Anular. Orificio central rodeado de una membrana con su ancho ms o menos igual. Sus puntos dbiles estn a las 2, 5, 7 y 10 h de la cartula del reloj. Semilunar. Orificio desplazado hacia arriba en forma de media luna. Sus puntos dbiles son a las 4 y 8. Labiado. Orificio alargado sagitalmente. Puede romperse a las 6 y 12. Atpico. Variedades con ms orificios o caractersticas peculiares: Septal o tabicado. Tabique que divide en 2 orificios Cribiforme: mltiples orificios pequeos Coliflor o corola: prolongaciones a manera de ptalos que se disponen unos sobre otros. Imperforado. Carece de orificio. Orificio del himen: Dilatable (complaciente): orificio que permite el paso del pene o dedos sin romperse y vuelve a las dimensiones normales cuando el pene o dedos de retiran. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Orificio dilatado, tiene tambin membrana ntegra, pero el orificio mantiene el dimetro anormalmente grande. Dimetro transverso mximo medido de las 3 a las 9: o 2 aos: 4 mm o 2-5 aos: 5 mm o 6-9: 9 mm o >10 ao: 15 mm Diagnstico de ruptura: debe llegar al borde de insercin. Reciente: enrojecimiento, hinchazn, calor, dolor, enrojecimiento. Sangra los 2 primeros das. Al 4 da hay costra que con la presin sangra. A los 8 das comienza a cicatrizar definitivamente. Antigua. Forma de V con el vrtice sobre dicho borde, cicatriza despus de 8-10 das y con el tiempo involuciona formando las carnculas mirtiformes. - Va anal. Se examina en posicin genopectoral y se buscan signos de: o Violencia reciente: Desgarro triangular a las 6 h Desgarro de algunos pliegues anales Desgarros recto perineales Hemorragia o Coito anal habitual (pederastia): Cicatrices antiguas Ano infundibuliforme Borramiento de pliegues radiados Piel anal hiperqueratsica Eversin mucocutnea 2. rea paragenital: muslos en cara interna, nalgas y parte baja de abdomen anterior. Buscar lesiones, en especial contusiones. 3. rea extragenital: porcin restante del cuerpo. Interesan las muecas, cuello, mamas y tobillos. Buscar lesiones, en especial contusiones. d. Muestras para laboratorio. Debe establecer: - Coito reciente: o El indicador ms importante es la presencia de semen o Analizar el contenido vaginal en la mujer viva: Espermatozoides mviles indican eyaculacin 3 h antes Espermatozoides inmviles: eyaculacin 24 h antes o Los espermatozoides pueden ser teidos con picro ndigo carmn y rojo rpido nuclear o La prueba de Florence demostraba cristales de forma de rombos y agujas de peryoduro de colina, no es especfica de semen, puede resultar positiva en manchas de insectos. o Prueba de Barbeiro. Formacin de picrato de espermina en forma de agujas amarillas o en cristales ovoides, slo indica que es una mancha de semen sin aclarar si es humano. o En azoosprmicos se determinan elementos del semen: Marcadores de primer grupo. Son los ms abundantes y fciles de detectar, incluyen: fosfoglucomutasa (PGM), peptidasa A y fosfoglucoisomerasa (PGI) Marcadores de segundo grupo. Tienen moderada actividad y slo se determinan bajo ciertas condiciones, incluyen: adenilato cinasa (AK), esterasa D, glioxalasa, glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), 6fosfogluconato deshidrogenasa (6 PGD) y transferritina. Marcadores de tercer grupo. Escaso valor mdico. Inmunoglobulinas, diaforasa espermtica, fosfoglucomutasa 3 (PGM3). Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Fosfatasa cida. La prstata tiene la concentracin ms alta de cualquier otro lquido en el organismo. No es especfica del semen humano. El contenido vaginal normal arroja valores <10 unidades. Puede ser positiva hasta por 12 h en el vivo, en cadver hasta 7 das en vagina, 36 h en boca y 24 h en recto. En manchas de ropa ha sido determinada hasta 3 aos despus. Protena p30. Marcador especfico de semen humano. Se sintetiza en prstata. Cinc en vagina. Marcador de coito reciente. Normalmente la vagina contiene 4-15 g/mL, en semen es de 195-197 g/mL en varn normal, 132-140 g/mL en oligosprmico y 85 g/mL en azoosprmico. - Grupos sanguneos de vctima y agresor - Administracin de txicos a la vctima - Enfermedades de transmisin sexual (ETS) preexistentes en la vctima. Se analizan para aclarar responsabilidades futuras. Si en el momento de realizado el examen es negativo y posteriormente resulta positivo, se puede correlacionar con la violacin. - Embarazo preexistente a la agresin. Con el diagnstico precoz se determina si es negativa, que la mujer no est embarazada y si se despus de un mes se positiviza se correlaciona con la violacin. - Fibras y pelos para identificar el lugar del hecho o al agresor. e. Evaluacin psicopatolgica. Su objetivo es aclarar si la vctima estaba privada de razn o incapacitada para resistir. Adems, para descartar la falsedad de una denuncia. Atencin curativa de la vctima - Concluidos los estudios mdico legales se traslada a la vctima a un hospital para: o Tratamiento de traumatismos o Prevencin de ETS o Prevencin de embarazo o Tratamiento psicolgico - Consecuencias: o Desconfianza hacia los hombres o Trastornos sexuales o Reacciones fbicas persistentes o Ansiedad y depresin o Rechazo a exmenes ginecolgicas o Suicidios o intento suicida 2. Examen del acusado - Debe existir una solicitud por escrito y consentimiento informado del sujeto. - Se pretende determinar: o Capacidad de ereccin o Fuerza fsica para vencer a la vctima o Signos de coito reciente o Signos de coito con violencia o Signos que lo vinculen con el delito investigado a. Examen fsico - Signos generales. Constitucin fsica, presencia de manchas, fibras, pelo en ropa y piel - Semiologa medicolegal del pene: o Descubrir el glande y buscar lesiones o cuerpos extraos o El cuerpo del pene se exprime y observar si sale secrecin o semen de eyaculacin reciente (deber examinarse tambin bacteriolgicamente) o Capacidad de ereccin: si los reflejos neurolgicos estn ntegros (cremasteriano) se infiere que los centros de la ereccin y eyaculacin estn intactos. Con pletismografa del pene durante el sueo (erecciones en sueo MOR) se comprueba la causa orgnica.

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Signos de coito reciente. Clulas vaginales detectadas mediante citologa de Papanicolaou; sangre igual a la de la vctima, flujo de semen a la expresin del pene, tricomonas y otros microorganismos de genitales femeninos. o Signos de coito con violencia. Glande eritematoso, edematoso, con contusiones, sangre o ruptura de frenillo; herida contusa en prepucio, inflamacin del prepucio, cuerpos extraos en surco balanoprepucial, manchas de sangre de la vctima, materia fecal. b. Muestras para laboratorio. Objetivos: o Signos de coito reciente o Grupos sanguneos o ETS o Txicos o Fibras y pelos correspondientes a la vctima y lugar del hecho 3. Examen del escenario - Objetivo es recolectar indicios para: o Confirmar la comisin del delito o Determinar la forma en que se realiz o Establecer la vinculacin del acusado con el hecho - Signos generales. Orden, desorden, ubicacin de los protagonistas. - Signos especiales. Manchas de semen, sangre, saliva en sbanas, suelo, csped o plantas; pelos y trozos de ropa, preservativos, etc. 2. Estupro o CPDF: ARTICULO 180. AL QUE TENGA COPULA CON PERSONA MAYOR DE DOCE Y MENOR DE DIECIOCHO AOS, OBTENIENDO SU CONSENTIMIENTO POR MEDIO DE CUALQUIER TIPO DE ENGAO, SE LE IMPONDRA DE SEIS MESES A CUATRO AOS DE PRISION. ESTE DELITO SE PERSEGUIRA POR QUERELLA. 3. Incesto CPDF: ARTICULO 181. A LOS HERMANOS Y A LOS ASCENDIENTES O DESCENDIENTES CONSANGUINEOS EN LINEA RECTA, QUE CON CONOCIMIENTO DE SU PARENTESCO TENGAN COPULA ENTRE SI SE LES IMPONDRA PRISION O TRATAMIENTO EN LIBERTAD DE UNO A SEIS AOS. 4. Abuso sexual CPDF: ARTICULO 176. AL QUE SIN CONSENTIMIENTO DE UNA PERSONA Y SIN EL PROPOSITO DE LLEGAR A LA COPULA, EJECUTE EN ELLA UN ACTO SEXUAL, LA OBLIGUE A OBSERVARLO O LA HAGA EJECUTARLO, SE LE IMPONDRA DE UNO A SEIS AOS DE PRISION. SI SE HICIERE USO DE VIOLENCIA FISICA O MORAL, LA PENA PREVISTA SE AUMENTARA EN UNA MITAD. ARTICULO 177. AL QUE SIN EL PROPOSITO DE LLEGAR A LA COPULA EJECUTE UN ACTO SEXUAL EN UNA PERSONA MENOR DE DOCE AOS O PERSONA QUE NO TENGA LA CAPACIDAD DE COMPRENDER EL SIGNIFICADO DEL HECHO O QUE POR CUALQUIER CAUSA NO PUEDA RESISTIRLO, O LA OBLIGUE A OBSERVAR O EJECUTAR DICHO ACTO, SE LE IMPONDRAN DE DOS A SIETE AOS DE PRISION. SI SE HICIERE USO DE VIOLENCIA FISICA O MORAL, LA PENA PREVISTA SE AUMENTARA EN UNA MITAD.

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ARTICULO 178. LAS PENAS PREVISTAS PARA LA VIOLACION Y EL ABUSO SEXUAL, SE AUMENTARAN EN DOS TERCERAS PARTES, CUANDO FUEREN COMETIDOS: I. CON INTERVENCION DIRECTA O INMEDIATA DE DOS O MAS PERSONAS; II. POR ASCENDIENTE CONTRA SU DESCENDIENTE, ESTE CONTRA AQUEL, EL HERMANO CONTRA SU COLATERAL, EL TUTOR CONTRA SU PUPILO, EL PADRASTRO O LA MADRASTRA CONTRA SU HIJASTRO, ESTE CONTRA CUALQUIERA DE ELLOS, AMASIO DE LA MADRE O DEL PADRE CONTRA CUALQUIERA DE LOS HIJOS DE ESTOS O LOS HIJOS CONTRA AQUELLOS. ADEMAS DE LA PENA DE PRISION, EL CULPABLE PERDERA LA PATRIA POTESTAD O LA TUTELA, EN LOS CASOS EN QUE LA EJERCIERE SOBRE LA VICTIMA, ASI COMO LOS DERECHOS SUCESORIOS CON RESPECTO DEL OFENDIDO; III. POR QUIEN DESEMPEE UN CARGO O EMPLEO PUBLICO O EJERZA SU PROFESION, UTILIZANDO LOS MEDIOS O CIRCUNSTANCIA QUE ELLOS LE PROPORCIONEN. ADEMAS DE LA PENA DE PRISION, EL SENTENCIADO SERA DESTITUIDO DEL CARGO O EMPLEO O SUSPENDIDO POR EL TERMINO DE CINCO AOS EN EL EJERCICIO DE DICHA PROFESION; IV. POR LA PERSONA QUE TENGA AL OFENDIDO BAJO SU CUSTODIA, GUARDA O EDUCACION O APROVECHE LA CONFIANZA EN ELLA DEPOSITADA; V. FUERE COMETIDO AL ENCONTRARSE LA VICTIMA A BORDO DE UN VEHICULO PARTICULAR O DE SERVICIO PUBLICO; O VI. FUERE COMETIDO EN DESPOBLADO O LUGAR SOLITARIO. 5. Hostigamiento sexual CPF: ARTICULO 179. AL QUE ACOSE SEXUALMENTE CON LA AMENAZA DE CAUSARLE A LA VICTIMA UN MAL RELACIONADO RESPECTO A LA ACTIVIDAD QUE LOS VINCULE, SE LE IMPONDRA DE SEIS MESES A TRES AOS DE PRISION. SI EL HOSTIGADOR FUESE SERVIDOR PUBLICO Y SE APROVECHARE DE ESA CIRCUNSTANCIA, ADEMAS DE LA PENA PREVISTA EN EL PARRAFO ANTERIOR, SE LE IMPONDRA DESTITUCION POR UN LAPSO IGUAL AL DE LA PENA DE PRISION IMPUESTA. ESTE DELITO SE PERSEGUIRA POR QUERELLA. ESTE DELITO SE PERSEGUIRA POR QUERELLA, SALVO QUE CONCURRA VIOLENCIA Aborto Definicin mdica. Es la muerte y expulsin del producto de las concepcin antes de las 20 semanas de gestacin (para otros al sexto mes) o los 500 g de peso. Proviene de la raz griega: a: sin, orto: nacimiento. Aborto espontneo -Es aquel aborto que ocurre sin que haya intencin de realizarlo. -Suele acompaarse de hemorragia de la decidua basal y alteraciones necrticas en los tejidos adyacentes a la hemorragia. El huevo se desprende parcial o totalmente y se supone que al actuar como cuerpo extrao en el tero provoca la contraccin uterina y la expulsin del producto. Cuando en el saco slo hay lquido rodeando a un feto pequeo, si no hay embrin se llama huevo huero. -La mola sangunea o carnosa es un vulo rodeado de una cpsula de sangre coagulada. La cpsula es de espesor variable, con vellosidades corinicas degeneradas repartidas irregularmente en ella. -Si el lquido amnitico se reabsorbe cuando el feto es comprimido y desecado se forma un fetus compressus. A veces el feto se reseca y comprime tanto que parece pergamino, llamado fetus papyraceous. -La ovulacin se reestablece a las 2 semanas siguientes al aborto. -Es importante iniciar una anticoncepcin eficaz poco despus del aborto. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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1. Amenaza de aborto. Ocurre cuando hay flujo vaginal sanguinolento o hemorragia franca durante la primera mitad del embarazo. Puede acompaarse o no de dolores espasmdicos semejantes a los de la menstruacin, o de dolor de espalda. Durante la fase precoz del embarazo es posible que sangren lesiones inflamatorias existentes en el orificio externo, en especial postcoito. Tambin los plipos tienden a sangrar al inicio del embarazo. Habitualmente la hemorragia empieza primero y luego aparecen algias abdominales. El dolor puede ser anterior y rtmico, simulando trabajo de parto leve; puede haber lumbalgia persistente + sensacin de presin plvica o una molestia sorda en la lnea media. El pronstico cuando existe hemorragia + dolor es malo, pero es razonable no intervenir si la mujer desea continuar el embarazo. La mujer debe guardar reposo, si los sntomas son muy intensos debe internarse. Si persiste la hemorragia debe hacerse exploracin, Hb, Hto. Si la prdida de sangre causa anemia intensa o choque debe evacuarse el producto. En caso de no haber mayor problema, se puede inyectar progesterona IM para mantener el embarazo. En caso de que despus del aborto persista el sangrado, debe determinarse -hCG y progesterona para determinar que no persista el embarazo. Con un saco fetal visible por USG, hCG <1000 mU/mL y progesterona srica <5 ng/mL casi seguramente no existe embarazo intrauterino con embrin vivo. Todo tejido que se elimina debe estudiarse por patologa para determinar si el embarazo es completo y determinar la normalidad de los restos. A menos que se identifiquen claramente embrin y placenta, debe hacerse un legrado. 2. Aborto inevitable. Queda demostrado por rotura de membranas con cervix dilatado, es casi seguro que se producir aborto. Si adems hay hemorragia y dolor o fiebre, debe hacerse el legrado y vaciamiento uterino. 3. Aborto incompleto. Es aquel en que el feto y placenta no son expulsados en su totalidad de manera espontnea. Cuando la placenta queda retenida en su totalidad o en parte, aparece una hemorragia tarda, siendo ste el principal y a veces el nico signo de aborto incompleto. Se debe realizar legrado para evacuar el tero. 4. Aborto diferido. Es la retencin de una gestacin no evolutiva en el tero durante varias semanas. Despus de muerto el embrin puede haber o no hemorragia vaginal, prdida de peso y el tero que deja de crecer. El empleo de progestgenos para tratar la amenaza de aborto puede contribuir a la presentacin de un aborto diferido. 5. Aborto recurrente o prdida gestacional recurrente. Son 2 o ms abortos espontneos consecutivos. Cuando son precoces es muy probable que la causa se a fetal o embrionaria (generalmente cromosmica) y cuando es tardo es ms probable que la causa sea un factor materno. Con excepcin de los anticuerpos antifosfolpido e incompetencia cervical, la tasa de curacin espontnea es del 70-85%. En los embarazos siguientes estas mujeres tienen mayor probabilidad de sufrir trabajo de parto pretrmino, placenta previa, presentacin de nalgas y malformacin fetal. Aborto inducido a. Aborto teraputico. Es la terminacin del embarazo antes de la viabilidad fetal con el propsito de proteger la salud de la madre. Est indicado en: 1. Carcinoma invasor de cuello uterino 2. Cuando la continuacin del embarazo amenaza la vida de la mujer o afecta seriamente su salud (preeclampsia/eclampsia) 3. Violacin o incesto 4. Cuando se cree que la continuacin del embarazo va a dar lugar a un producto con malformaciones fsicas graves o retraso mental. b. Aborto electivo. Es la interrupcin voluntaria del embarazo antes de la viabilidad del producto por peticin de la madre. Tcnicas quirrgicas de aborto 1. Dilatacin y legrado. Consiste en dilatar el cuello y evacuando los productos de la concepcin mecnicamente mediante legrado (legrado por raspado), por aspiracin con vaco (legrado Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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aspirativo) o ambos. La dilatacin con legrado o aspiracin debe realizarse antes de las 14 semanas de gesta. Despus de las 16 semanas se practica dilatacin y evacuacin, que consiste en dilatacin cervical + destruccin mecnica y evacuacin de partes fetales. Dilatadores higroscpicos. Tapones de laminaria ( Laminaria digitata o L. japonica ), que acta extrayendo agua de los complejos de proteoglucanos, provocando que el cuello uterino se ablande y dilate. Esto tarda entre 4-6 horas, puede provocar clicos, que ceden con codena 60 mg c/3-4 h VO. Actualmente ya no se utiliza, se prefiere la aplicacin de prostaglandinas en fondos de saco vaginales (PGE2, Cytotec). Dilatacin, legrado y evacuacin. Despus de colocar la laminaria o PGE 2 en el cervix, se limpian vulva, vagina y cervix, se tracciona el labio anterior del cervix mediante pinzas y se inyecta anestesia local en el cervix. Se canaliza el tero para comprobar el estado del orificio cervical interno y confirmar el tamao y posicin del tero. Se dilata entones el cuello con tallos de Hegar o Pratt hasta que se pueda insertar una cnula de succin de dimetro adecuado; entonces se aspira con la cnula el contenido uterino. Una vez que ya no se aspira ms tejido, el procedimiento concluye. Si hay dudas acerca del vaciamiento completo, puede efectuarse un legrado por raspado ligero. Despus de las 16 semanas, el feto se extrae por partes mediante una pinza de Sopher y otros instrumentos destructivos. Las complicaciones son: sangrado, perforacin uterina, infeccin, desgarro cervical, extraccin incompleta, Sx de Asherman. La aspiracin mediante vaco es muy segura y minimiza el riesgo de complicaciones. 2. Aspiracin menstrual. Con una cnula de Karman flexible de 5-6 m y una jeringa se puede aspirar el contenido uterino a la 1-3er semanas de retraso menstrual. Tambin se ha llamado extraccin menstrual, induccin menstrual, perodo instantneo, aborto atraumtico y miniaborto. Debe contarse con hCG (+) para realizar el procedimiento. 3. Laparotoma. Extraccin del producto mediante histerotoma o histerectoma. No est indicada en la actualidad como mtodo para interrumpir el embarazo. Tcnicas mdicas de aborto 1. Oxitocina. En segundo trimestre es til. Se agregan 10 ampolletas de 1 mL de oxitocina (10 U/mL) a 1000 mL de Ringer Lactato, esta solucin contiene 100 mU de oxitocina / mL. Se inicia una perfusin IV a 0.5 mL/min (50 mU/min). La velocidad se aumenta cada 30-40 min hasta mximo 2 mL/min (200 mU/min). Si no hay contracciones eficaces a esta velocidad debe aumentarse la concentracin de oxitocina: se tira lquido de la solucin hasta dejar slo 500 mL de la solucin original, se le agregan entonces 5 ampolletas de oxitocina; la solucin ahora tendr 100 mU/mL y la velocidad de perfusin se reduce a 1 mL/min (200 mU/min). Se reestablece una velocidad progresiva de aumento hasta mximo0 2 mL/min (400 mU/min) y se deja durante 4-5 h o hasta que haya expulsin. La tasa de xito aumenta si la noche anterior se aplicaron dilatadores cervicales. 2. Soluciones hiperosmticas intraamniticas. Consiste en inyectar en el saco gestacional solucin salina al 20-25% o urea al 30-40%. Lesionan las membranas fetales y provocan liberacin de fosfolipasas--> cido araquidnico --> PG. Debido a su alta tasa de complicaciones graves ya no se realiza. 3. Mifepristona (RU 486). Se une a los receptores de progesterona, una dosis nica de 600 mg antes de 6 semanas de gesta (hasta 56 das posteriores a FUM) produce una tasa de aborto del 85%. Si se adiciona prostaglandinas orales, vaginales o IM, la tasa de aborto se eleva a 95%. La complicacin principal es hemorragia vaginal, que puede durar hasta 2 semanas. 4. Epostano. Inhibidor de la 3-hidroxiesteroide deshidrogenasa que bloquea la sntesis de progesterona endgena. Se puede usar hasta 4 semanas posteriores a FUM, la tasa de aborto es del 85%. 5. Metotrexato. Antagonista del cido flico. Aplicado hasta 56 das posteriores a la FUM a 50 mg/ m2 de superficie corporal ( 1 mg/kg de peso ideal) brinda una tasa de aborto cercana al 90%, se puede repetir la dosis a los 7 das con o sin Cytotec. Tambin se deben dar cido flico y hierro complementarios. Complicaciones - El aborto clandestino es una de las principales causas de muerte de mujeres en edad reproductiva. - Hemorragia uterina. Criterio de aborto clandestino. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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- Infeccin plvica. Su causa principal es el aborto clandestino. - Trauma de rganos plvicos y abdominales - Embolismo areo - Choque y muerte en la anestesia Aspectos mdico legales Los objetivos de la intervencin mdico-forense son: - Diagnstico de aborto provocado - Diagnstico de edad del producto - Diagnstico de embarazo y expulsin reciente en la presunta madre - Recoleccin de indicios de valor jurdico que vinculen a los acusados con el hecho. Mtodos: 1. Examen del escenario. - Restos de placenta - Manchas de lquido amnitico, meconio, unto sebceo, sangre. - Instrumentos ginecolgicos - Medicamentos relacionados con el procedimiento - Mesa ginecolgica - Fragmentos de tejidos ovulares y fetales 2. Examen de la presunta madre - Signos de embarazo reciente: pigmentacin de lnea alba y pezones, melasma, tubrculos de Montgomery, secrecin lctea, estras (vvices), cuerpo amarillo en ovario en la autopsia. - Signos de evacuacin reciente del tero. Cuello dilatado con secrecin sanguinolenta, a veces desgarros o quemaduras y otros signos de violencia ejercida para el aborto. En la autopsia hay restos placentarios, laceraciones, sangrado. 3. Examen del producto - Proporciona muy pocos datos sobre el carcter espontneo o provocado, y del medio empleado. - Excepcionalmente hay lesiones en la superficie del cadver. - Edad aproximada. Durante los primeros 5 meses lunares, la edad corresponde a la raz cuadrada de la estatura (ejemplo, 3 meses si mide 9 cm) y al cociente de la talla entre 5 en los ltimos 5 meses lunares (45 cm corresponden a 9 meses): regla de Haase. Se puede aplicar en viceversa: la talla corresponde al cuadrado de la edad en meses durante los primeros 5 meses (lunares) y posteriormente corresponde a 5 veces la edad en meses. - Maceracin: descomposicin por imbibicin de lquido en partes blandas superficiales. Es un signo de que el feto muri en tero y permaneci muerto dentro del saco amnitico das antes de la expulsin. Problemas medicolegales - poca de la gestacin en que se ha realizado aborto - Fecha de las maniobras abortivas. Es til el interrogatorio, el estado de involucin del tero, estado de cicatrizacin de las lesiones genitales, secrecin lctea en abortos mayores de 4 meses. - Abortos provocados por tcnicos. Generalmente es legrado precedido por dilatacin. - Abortos provocados por la misma embarazada. Los medios usados son sustancias abortivas ingeridas o inyectadas, instrumentos. - Aborto contra consentimiento de la madre. - Aborto posterior a traumatismo. Puede ser doloso o culposo, debe considerarse: o Naturaleza del trauma o Naturaleza de la afeccin. Ha de ser postraumtica. o Concordancia de localziacin. o Vinculacin anatomoclnica. Debi haber molestias desde el momento del traumatismo hasta el aborto. o Vinculacin cronolgica. El aborto ocurre en las horas siguientes al trauma o Afeccin ausente antes del trauma o Exclusin de causa extraa al trauma - Aborto y trauma psicolgica Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Muerte y lesiones en el aborto. Establecer si la muerte se produjo por consecuencia directa de las maniobras abortivas o indirectamente por lesiones con que se pretendi causar aborto. - Idoneidad de los procedimientos y medios abortivos. Marco legal en Mxico CPF: Artculo 329. ABORTO ES LA MUERTE DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCION EN CUALQUIER MOMENTO DE LA PREEZ. ARTICULO 330.- AL QUE HICIERE ABORTAR A UNA MUJER, SE LE APLICARAN DE UNO A TRES AOS DE PRISION, SEA CUAL FUERE EL MEDIO QUE EMPLEARE, SIEMPRE QUE LO HAGA CON CONSENTIMIENTO DE ELLA. CUANDO FALTE EL CONSENTIMIENTO, LA PRISION SERA DE TRES A SEIS AOS Y SI MEDIARE VIOLENCIA FISICA O MORAL SE IMPONDRAN AL DELINCUENTE DE SEIS A OCHO AOS DE PRISION. ARTICULO 331.- SI EL ABORTO LO CAUSARE UN MEDICO, CIRUJANO, COMADRON O PARTERA, ADEMAS DE LAS SANCIONES QUE LE CORRESPONDAN CONFORME AL ANTERIOR ARTICULO, SE LE SUSPENDERA DE DOS A CINCO AOS EN EL EJERCICIO DE SU PROFESION. ARTICULO 332.- SE IMPONDRAN DE SEIS MESES A UN AO DE PRISION, A LA MADRE QUE VOLUNTARIAMENTE PROCURE SU ABORTO O CONSIENTA EN QUE OTRO LA HAGA ABORTAR, SI CONCURREN ESTAS TRES CIRCUNSTANCIAS: I.- QUE NO TENGA MALA FAMA; II.- QUE HAYA LOGRADO OCULTAR SU EMBARAZO, Y III.- QUE ESTE SEA FRUTO DE UNA UNION ILEGITIMA. FALTANDO ALGUNA DE LAS CIRCUNSTANCIAS MENCIONADAS, SE LE APLICARAN DE UNO A CINCO AOS DE PRISION. ARTICULO 333.- NO ES PUNIBLE EL ABORTO CAUSADO SOLO POR IMPRUDENCIA DE LA MUJER EMBARAZADA, O CUANDO EL EMBARAZO SEA RESULTADO DE UNA VIOLACION. ARTICULO 334.- NO SE APLICARA SANCION: CUANDO DE NO PROVOCARSE EL ABORTO, LA MUJER EMBARAZADA O EL PRODUCTO CORRAN PELIGRO DE MUERTE, A JUICIO DEL MEDICO QUE LA ASISTA, OYENDO ESTE EL DICTAMEN DE OTRO MEDICO, SIEMPRE QUE ESTO FUERA POSIBLE Y NO SEA PELIGROSA LA DEMORA. CPDF: ARTICULO 144. ABORTO ES LA MUERTE DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCION EN CUALQUIER MOMENTO DEL EMBARAZO ARTICULO 145. AL QUE HICIERE ABORTAR A UNA MUJER, SE LE IMPONDRA DE UNO A TRES AOS DE PRISION, SEA CUAL FUERE EL MEDIO QUE EMPLEARE, SIEMPRE QUE LO HAGA CON CONSENTIMIENTO DE ELLA. CUANDO FALTE EL CONSENTIMIENTO, LA PRISION SERA DE TRES A SEIS AOS. SI MEDIARE VIOLENCIA FISICA O MORAL SE IMPONDRA DE SEIS A OCHO AOS DE PRISION. ARTICULO 146. SI EL ABORTO LO CAUSARE UN MEDICO CIRUJANO, COMADRON O PARTERA, ENFERMERO O PRACTICANTE, ADEMAS DE LAS SANCIONES QUE LE CORRESPONDAN CONFORME AL ARTICULO ANTERIOR, SE LE SUSPENDERA POR UN TIEMPO IGUAL AL DE LA PENA DE PRISION IMPUESTA EN EL EJERCICIO DE SU PROFESION U OFICIO. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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ARTICULO 147. SE IMPONDRA DE UNO A TRES AOS DE PRISION A LA MUJER QUE VOLUNTARIAMENTE PRACTIQUE SU ABORTO O CONSIENTA EN QUE OTRO LA HAGA ABORTAR. EN ESTE CASO, EL DELITO DE ABORTO SOLO SE SANCIONARA CUANDO SE HAYA CONSUMADO. ARTICULO 148. NO SE IMPONDRA SANCION: I. CUANDO EL EMBARAZO SEA RESULTADO DE UNA VIOLACION O DE UNA INSEMINACION ARTIFICIAL A QUE SE REFIERE EL ARTICULO 150 DE ESTE CODIGO; II. CUANDO DE NO PROVOCARSE EL ABORTO, LA MUJER EMBARAZADA CORRA PELIGRO DE AFECTACION GRAVE A SU SALUD A JUICIO DEL MEDICO QUE LA ASISTA, OYENDO ESTE EL DICTAMEN DE OTRO MEDICO, SIEMPRE QUE ESTO FUERE POSIBLE Y NO SEA PELIGROSA LA DEMORA; III. CUANDO A JUICIO DE DOS MEDICOS ESPECIALISTAS EXISTA RAZON SUFICIENTE PARA DIAGNOSTICAR QUE EL PRODUCTO PRESENTA ALTERACIONES GENETICAS O CONGENITAS QUE PUEDAN DAR COMO RESULTADO DAOS FISICOS O MENTALES, AL LIMITE QUE PUEDAN PONER EN RIESGO LA SOBREVIVENCIA DEL MISMO, SIEMPRE QUE SE TENGA EL CONSENTIMIENTO DE LA MUJER EMBARAZADA; O IV. QUE SEA RESULTADO DE UNA CONDUCTA CULPOSA DE LA MUJER EMBARAZADA. EN LOS CASOS CONTEMPLADOS EN LAS FRACCIONES I, II Y III, LOS MEDICOS TENDRAN LA OBLIGACION DE PROPORCIONAR A LA MUJER EMBARAZADA, INFORMACION OBJETIVA, VERAZ, SUFICIENTE Y OPORTUNA SOBRE LOS PROCEDIMIENTOS, RIESGOS, CONSECUENCIAS Y EFECTOS; ASI COMO DE LOS APOYOS Y ALTERNATIVAS EXISTENTES, PARA QUE LA MUJER EMBARAZADA PUEDA TOMAR LA DECISION DE MANERA LIBRE, INFORMADA Y RESPONSABLE. Infanticidio - Homicidio del recin nacido (para la ley se considera recin nacido hasta las 72 h del nacimiento) por la madre u otra persona. - Esta figura est derogada en el Cdigo Penal. - En el diagnstico mdico-legal se debe comprobar lo siguiente: 1. Viabilidad del producto. - Es la aptitud para la vida extrauterina. Se consideran no aptos para la vida extrauterina los productos con malformaciones congnitas graves. - Se consideran signos de viabilidad: o Peso promedio de 3250 g o Estatura promedio de 50 cm o Dimetros craneales: Occipitomentoniano, 13 cm Occipitofrontal, 12 cm Biparietal, 12 cm o Permetro craneal: 35-37 cm o Dimetro torcico: transverso 12 cm y anteroposterior 9.5 cm o Dimetros pelvianos: Bitrocantreos: 9 cm Biiliaco, 8 cm Sacropbico, 5.5 cm o Cordn umbilicald e longitud promedio de 50 cm, implantacin de 1-2 cm debajo del punto medio del cuerpo. o Signos embriolgicos: Punto de osificacin de Beclard. Punto rojizo de mayor consistencia al corte, de 2-5 mm de dimetro. Se destaca sobre el fondo gris-azulado, en el extremo inferior del fmur. Aparece al 8-9 mes lunares. Se presenta en 85 % de los fetos Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Punto de osificacin del calcneo y astrgalo. Se ven en los productos a trmino. El del calcneo se visualiza mediante un corte anteroposterior entre el 3er y 4 dedos del pie, como punto rojo oscuro. El astrgalo es similar, pero requiere cortes ms finos. Signo de Billard. Presencia de 4 alvolos a cada lado de la lnea media en los maxilares. Signo de Palma-Scala y Betto. Calcificacin del segundo molar deciduo. Piel rosada y elstica, cabello de 5 mm de longitud, uas alcanzan pulpejos y hay pliegues en palmas, plantas y escroto. Placenta: dimetro de 25-30 cm, 2.5-3 cm de espesor y peso de 500-600 gramos. 2. Signos de vida extrauterina - Son los cambios que el organismo experimenta al adquirir vida autnoma, los cuales se demuestran por pruebas llamadas docimasias (gr. Docimos: experimentar). o Docimasias respiratorias: Docimasia de Bordas (radiolgica). Es el aspecto radiolgico de los pulmones en el trax cerrado. Si hubo respiracin (por lo tanto, vida extrauterina), los campos pulmonares son oscuros; son blancos si no la hubo. Docimasia de Casper (diafragmtica). Si hubo respiracin, la cpula diafragmtica desciende hasta el 6 espacio intercostal; de lo contrario, est a la altura del 4 espacio. Docimasia de Bouchut (ptica pulmonar). Al abrir el trax, se examina a simple vista el pulmn. Si ha respirado, es rosa claro, de superficie vesicular, los bordes se unen en la lnea media y recubren la mayor parte del corazn. Si no respir, es pardo rojizo, liso, consistencia hepatizada y retrado. Docimasia pulmonar histolgica (de Bouchut-Tamassia). Es el criterio ms confiable. Si respir, los alvolos son dilatados, su revestimiento epitelial ntegro, capilares colapsados. Docimasia de Galeno (pulmonar hidrosttica). Flotacin del pulmn que ha respirado, cuya densidad es de 0.9 en comparacin con 1.1 si no ha respirado. Consiste en 4 tiempos: 1. Se coloca el bloque broncopulmonar en el agua y se observa. Si flota, significa que ha respirado. 2. Se coloca un trozo del pulmn de color rosa. Si flota, significa que respir. 3. Uno de estos trozos se sumerge en el agua con la mano, luego, en el fondo del recipiente, se comprime con la superficie de corte hacia arriba y se observan sus burbujas: si son de aire son pequeas e iguales. Si son de gases de putrefaccin son grandes y desiguales. 4. Algunos de los trozos son comprimidos en el aire o contra las paredes del recipiente. Si despus de esto todava flotan, respir, porque hubo paso del aire al intersticio. Docimasia de Breslau (gastrointestinal). Aire en el tracto digestivo mediante deglucin. Se coloca el estmago y los intestinos en el agua con ligaduras que separan cada segmento. Si respir, estmago e intestinos flotan. Docimasia de Wendt-Wredden. Aire en el odo medio. Se comprueba al punzar el techo del tmpano con la base del crneo llena de agua. Es positiva si se desprenden pequeas burbujas. Se puede hacer tambin sumergiendo la cabeza fetal en agua y puncionar el tmpano. o Docimasias no respiratorias: Docimasia de Dinitz-Souza (silica). Es el hallazgo de saliva deglutida en el estmago cuando el nio ha respirado. Docimasia de Beothy (alimentaria). Presencia de alimento en el estmago. Docimasia de Budin-Ziegler (rica). Estras amarillentas de cido rico en la zona medular de los riones. Aparece en nios que han vivido de 24-48 h. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Docimasia de Mirto (del nervio ptico). Desarrollo de la envoltura de mielina del nervio ptico. Empieza a las 12 horas del quiasma hacia el globo ocular y se completa al cuarto da. 3. Duracin de vida extrauterina o Vernix caseosa o unto sebceo. Cuando no es removido mediante el bao, desaparece espontneamente al 3er da de nacimiento. Su presencia indica menos de tres das de nacimiento. Se debe buscar en axilas, pliegue inguinal, surco retroauricular y plantas. o Color de piel. Rojiza al nacer, amarillenta al tercer da. o Descamacin de piel. Es mxima al 3-7 das. o Cordn umbilical. Se deseca al tercer da, se desprende del 4-10 das y cicatriza a los 12-15 das. o Cefalohematoma. Si lo hay, aumenta durante los primeros dos das y desaparece pocas semanas despus. o Arterias umbilicales. Se trombosan a las 6-8 h, se estenosan al 3er da y se obliteran al 5. o Mielinizacin del nervio ptico. Inicia en el quiasma a las 12 h y alcanza el globo a los 4 das. o Aire en estmago e intestinos. En estmago indica al menos 1 h de vida, en intestino de 6-12 h y en colon de 12-24 horas. o Meconio en colon. Se elimina entre 24-48 h. o Uratos en rin. La presencia de precipitados de uratos indica sobrevida de 24-48 h. 4. Causa de muerte Las ms frecuentes son: - Asfixias mecnicas - Contusiones - Heridas Vinculacin de la madre con el hecho - En la sospechosa deben verificarse datos de parto reciente e investigar la filiacin. - Examen mental de la madre. Tiene dos razones: o Establecer la causal de alteracin psquica representada por el estado puerperal. o Establecer si la mujer es capaz de comprender la criminalidad del acto. Legislacin federal (CPF) Artculo 260. Al que sin el consentimiento de una persona y sin el propsito de llegar a la cpula, ejecute en ella un acto sexual o la obligue a ejecutarlo, se le impondr pena de seis meses a cuatro aos de prisin. Si se hiciere uso de la violencia fsica o moral, el mnimo y el mximo de la pena se aumentarn hasta en una mitad. Artculo 261. Al que sin el propsito de llegar a la cpula, ejecute un acto sexual en una persona menor de doce aos de edad o persona que no tenga la capacidad de comprender el significado del hecho o que por cualquier causa no pueda resistirlo o la obligue a ejecutarlo, se le aplicar una pena de dos a cinco aos de prisin. Si se hiciere uso de la violencia fsica o moral, el mnimo y el mximo de la pena se aumentarn hasta en una mitad. Artculo 262. Al que tenga cpula con persona mayor de doce aos y menor de dieciocho, obteniendo su consentimiento por medio de engao, se le aplicar de tres meses a cuatro aos de prisin. Artculo 263. En el caso del artculo anterior, no se proceder contra el sujeto activo, sino por queja del ofendido o de sus representantes. Artculo 265. Al que por medio de la violencia fsica o moral realice cpula con persona de cualquier sexo, se le impondr prisin de ocho a catorce aos. Para los efectos de este artculo, se entiende por cpula, la introduccin del miembro viril en el cuerpo de la vctima por va vaginal, anal u oral, independientemente de su sexo.

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Se considerar tambin como violacin y se sancionar con prisin de ocho a catorce aos, al que introduzca por va vaginal o anal cualquier elemento o instrumento distinto al miembro viril, por medio de la violencia fsica o moral, sea cual fuere el sexo del ofendido. Artculo 265 bis. Si la vctima de la violacin fuera la esposa o concubina, se impondr la pena prevista en el artculo anterior. Este delito se perseguir por querella de parte ofendida. Artculo 266. Se equipara a la violacin y se sancionar con la misma pena: I.- Al que sin violencia realice cpula con persona menor de doce aos de edad; II.- Al que sin violencia realice cpula con persona que no tenga la capacidad de comprender el significado del hecho o por cualquier causa no pueda resistirlo; y III.- Al que sin violencia y con fines lascivos introduzca por va anal o vaginal cualquier elemento o instrumento distinto del miembro viril en una persona menor de doce aos de edad o persona que no tenga capacidad de comprender el significado del hecho, o por cualquier causa no pueda resistirlo, sea cual fuere el sexo de la vctima. Si se ejerciera violencia fsica o moral, el mnimo y el mximo de la pena se aumentar hasta en una mitad. Artculo 266 Bis Las penas previstas para el abuso sexual y la violacin se aumentar hasta en una mitad en su mnimo y mximo, cuando: I.- El delito fuere cometido con intervencin directa o inmediata de dos o ms personas; II.- El delito fuere cometido por un ascendiente contra su descendiente, ste contra aqul, el hermano contra su colateral, el tutor contra su pupilo, o por el padrastro o amasio de la madre del ofendido en contra del hijastro. Adems de la pena de prisin, el culpable perder la patria potestad o la tutela, en los casos en que la ejerciere sobre la vctima; III.- El delito fuere cometido por quien desempee un cargo o empleo pblico o ejerza su profesin, utilizando los medios o circunstancia que ellos le proporcionen. Adems de la pena de prisin el condenado ser destituido del cargo o empleo o suspendido por el trmino de cinco aos en el ejercicio de dicha profesin; IV.- El delito fuere cometido por la persona que tiene al ofendido bajo su custodia, guarda o educacin o aproveche la confianza en l depositada. Artculo 272. Se impondr la pena de uno a seis aos de prisin a los ascendientes que tengan relaciones sexuales con sus descendientes. La pena aplicable a estos ltimos ser de seis meses a tres aos de prisin. Se aplicar esta misma sancin en caso de incesto entre hermanos. Certificados 1. Certificado de examen Ginecolgico Debe contener los siguientes datos: Al margen los sellos de la institucin emisora Hora, fecha y lugar Nombre del individuo evaluado Determinar si esta ebrio, no ebrio o con aliento alcohlico Determinar edad clnica: Por su aspecto y desarrollo generales, por xxxxx caractersticas XXXX individuo es mayor de XXX aos y menor de XXXX aos (intervalo de 2 en 2 antes de los 20 y de 5 en 5 despus), medico legalmente. Describir genitales y el examen ginecolgico: Lesiones Patologa Estado del himen Lquidos, pelo, etc. Conclusiones: Edad Es pber o no pber Estado del himen (desflorada o no) Huellas de violencia Presenta o no signos de enfermedad venrea Indicar si se ha solicitado algn examen o pase especial el tiempo en que se comunicarn los resultados. Dr. Dony Winston Cardona Diaz 66 Medico y Cirujano

 Fecha Nombre y firma del mdico 2. Certificado de examen androlgico Al margen los sellos de la institucin emisora Hora, fecha y lugar Nombre del individuo evaluado Determinar si esta ebrio, no ebrio o con aliento alcohlico Determinar edad clnica: Por su aspecto y desarrollo generales, por xxxxx caractersticas XXXX individuo es mayor de XXX aos y menor de XXXX aos (intervalo de 2 en 2 antes de los 20 y de 5 en 5 despus), medicolegalmente. Describir genitales y el examen androlgico: Lesiones Patologa Lquidos, pelo, etc. Conclusiones: Edad Es pber o no pber Lesiones Presenta o no signos de enfermedad venrea Indicar si se ha solicitado algn examen o pase especial el tiempo en que se comunicarn los resultados. Fecha Nombre y firma del mdico 3. Certificado de examen rectal Al margen los sellos de la institucin emisora Hora, fecha y lugar Nombre del individuo evaluado Determinar si esta ebrio, no ebrio o con aliento alcohlico Determinar edad clnica: Por su aspecto y desarrollo generales, por xxxxx caractersticas XXXX individuo es mayor de XXX aos y menor de XXXX aos (intervalo de 2 en 2 antes de los 20 y de 5 en 5 despus), medicolegalmente. Describir genitales y el examen proctolgico: Lesiones Patologa Lquidos, pelo, etc. Conclusiones: Edad Es pber o no pber Huellas de violencia Presenta o no signos de enfermedad venrea Indicar si se ha solicitado algn examen o pase especial el tiempo en que se comunicarn los resultados. Fecha Nombre y firma del mdico Referencias 1. Vargas Alvarado E. Medicina Legal, 2 ed, Mxico, Trillas, 1999: 251-76, 290-306 2. Martnez Murillo, Saldivar L. Medicina Legal. 16 ed, Mxico, Mndez Editores, 1991: 189-237 3. Knight B. Medicina Forense de Simpson. 2 ed en Espaol de la 11 en ingls, Mxico, manual Moderno, 1999: 137-168 4. Cdigo Penal Federal Vigente (14 de Agosto de 1931, ltima reforma 26/05/2004) 5. Cdigo Penal para el Distrito federal (16/07/2002) 6. Cunningham F, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap III L, Hankins G, Clarck S. Obstetricia de Williams. 21 ed, Barcelona, Masson 2002: 649-673 7. Katzung B. Farmacologa bsica y clnica. 8 ed, Mxico, Manual Moderno, 2002: 365-7, 10446 Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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7. Toxicologa forense Intoxicaciones y envenenamientos La toxicologa es el estudio de los efectos adversos de las sustancias extraas para la vida y los seres vivos. Frmaco. Toda sustancia qumica capaz de modificar los sistemas biolgicos estructural o funcionalmente. Es un trmino genrico y comprende: o Medicamento. Frmaco til para el tratamiento o prevencin de enfermedades o Droga. Es un sinnimo de medicamento, pero jurdica y coloquialmente lo definimos como: todo frmaco que acta en SNC y que ocasionalmente produce fenmenos de tolerancia y dependencia. o Txico: toda sustancia que en contacto con el organismo y por mecanismos qumicos o fisicoqumicos produce alteraciones anatmicas y funcionales incompatibles con la vida. Todo medicamento es txico, en especial por abuso de la dosis. o Veneno: sustancia que a dosis pequeas resulta nociva para el ser humano. Intoxicacin. Efectos clnicos resultado de la accin de frmacos, es todo atentado a la vida o la salud de una persona por el efecto de sustancias txicas. Envenenamiento. Dao de los tejidos por cualquier agente qumico. En la prctica, consideramos como sinnimos intoxicacin y envenenamiento. La toxicologa forense es una combinacin de qumica analtica y principios de toxicologa general. Se refiere a los aspectos medicolegales de los efectos nocivos de las sustancias qumicas en los humanos y animales. Toxicologa gentica: estudia los efectos de los qumicos y radiaciones sobre el ADN. Entomotoxicologa: empleo de insectos y artrpodos en torno a un cadver en descomposicin avanzada como muestras alternas de anlisis toxicolgicos. El trmino intoxicacin lo usamos para describir los efectos debidos a la administracin de medicamentos y sustancias de abuso; el trmino envenenamiento lo utilizamos para describir estos efectos pero a causa de elementos que existen en forma natural en el ambiente o se forman por medios naturales en el mismo (arsnico, CO). Etiologa - Forma accidental: es la ms comn, especialmente en nios. Pueden ser: o Medicamentosa o iatrognica o Laboral o Alimentaria o Hdrica, por aguas contaminadas (arsnico) - Forma suicida. Sigue modas segn la poca, en la actualidad es frecuentemente causada por benzodiacepinas (Vargas Alvarado) y paracetamol (Knight). El envenenamiento suicida es el mtodo ms comn de suicidio. - Forma homicida. Poco frecuente. Investigacin de la muerte por intoxicacin Se debe incluir: - Historia del caso: o Edad, sexo, pero, estatura y ocupacin o Circunstancias de la muerte. Si la vctima tena intencin de suicidarse, intentos previos, testigos, si otras personas comieron los mismos alimentos o tomaron las mismas sustancias o bebidas o Intervalo. Lapso entre la ingesta y comienzo de las manifestaciones. o Tratamientos mdicos - Muestras adecuadas. o La recoleccin depende de: Tipo de veneno Va de absorcin Carcter agudo o crnico de la intoxicacin o En general se pueden tomar las siguientes: Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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100 g de cerebro 100 g de Hgado 50 g de rin 25 g de sangre del corazn 10 g de sangre perifrica Humor vtreo (todo lo disponible) Bilis (todo lo disponible). til para localizar morfina y clorpromacina Orina (todo lo disponible) Contenido gstrico (todo lo disponible) Heces (20-30 g si se sospecha envenenamiento) Cabello y uas. Si se sospecha de envenenamiento por metales pesados, los cuales se encuentra debajo de la queratina en una secuencia que depende del tiempo de administracin y hasta es posible determinar cundo se administr. o Se deben preservar en fro de congelador. En caso de la sangre, con fluoruro de sodio 10 mg/mL. - Anlisis toxicolgicos o Se prefiere la muestra de sangre, por ser representativa de la concentracin del txico. En vida cualquier muestra venosa es adecuada, pero en el cadver los resultados se distorsionan porque la distribucin postmortem no es homognea, por eso, el mejor lugar para obtener sangre es en las venas femorales, iliacas o axilares. o Si la concentracin es muy baja en sangre, se realiza en orina, como en el caso de fenotiacinas, barbitricos, benzodiacepinas, tricclicos y antihistamnicos. o Se pueden complicar por la descomposicin del cadver. o Se realizan primero pruebas inespecficas que determinan grupos de sustancias txicas en las muestras; posteriormente, se someten a estudio analtico para un txico especfico, generalmente por cromatografa de gas (CG) y espectrometra de masas (EM). Interpretacin de los resultados o Los datos aportados deben ser analizados por el patlogo forense y contestar al juez lo siguiente: Ruta de administracin: la concentracin ms elevada del txico se halla en el sitio de administracin; adems se debe demostrar que se llev a cabo la absorcin y que el txico se transport a los sitios donde ejerci su efecto letal. Dosis administrada Concentraciones del txico, para determinar si fue suficiente para ser mortal. Necropsia Permite llegar a un diagnstico presuntivo de intoxicacin, y es importante porque: o Permite aclarar si la muerte se debi a enfermedad y no a txicos o Establece la presencia o ausencia de signos de intoxicacin o Permite obtener muestras adecuadas para anlisis toxicolgicos o Orienta hacia determinados txicos Sntomas generales de intoxicacin. Cuando en un individuo, en estado de salud satisfactorio, se presentan inesperadamente los siguientes sntomas o signos se deber suponer la presencia de un txico en el organismo: Nusea Vmito Diarrea Dolor mas o menos intenso Convulsiones Coma Disnea o alteraciones en el patrn respiratorio Delirio Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Midriasis Miosis Cianosis Salivacin Olor sui generis Color en mucosas, piel o vmitos Lesiones drmicas

Intoxicaciones o envenenamientos frecuentes 1. Monxido de carbono (CO) - Gas incoloro, inodoro e inspido inhalado sin que la vctima se percate. Su densidad de 0.967 explica que se acumule en las partes altas de las habitaciones. Se genera por la combustin incompleta del carbono o materiales carbonceos. Etiologa: o Accidental. Es la ms frecuente. La forma ms comn de muerte inmediata por CO son los incendios. o Suicida. Sigue en frecuencia, ocurre por inhalacin del gas en un espacio confinado, la fuente puede ser un automvil. Dosis txica. La exposicin industrial lmite es de 35 ppm Toxicocintica: o Se absorbe rpidamente por pulmones o Se combina con la hemoglobina para formar carboxihemoglobina o Vida media: 5-6 h o Se elimina por pulmn Fisiopatogenia Causa interferencia en la disponibilidad y utilizacin del oxgeno que conduce a hipoxia tisular. Tiene una capacidad de unin a hemoglobina 300 veces mayor que el oxgeno. Debido a su estabilidad con la hemoglobina, contina acumulndose en la sangre a travs del pulmn an a concentraciones ambiente muy pequeas. En 2-3 h a 0.1% de CO en la atmsfera da como resultado 55-60% de saturacin. En 20 min 1% de CO provoca prdida de conciencia. El corazn y cerebro son los rganos ms vulnerables. Su accin txica es ms rpida e intensa cuando forma mezclas gaseosas. Clnica o Intoxicacin aguda. Progresa desde cefalea bitemporal pulstil, nuseas, vmito, vrtigo, palpitaciones y disnea, hasta la impotencia muscular en las piernas. La somnolencia progresiva, convulsiones y coma duran horas o das; en el comienzo del coma suele haber manifestaciones extrapiramidales, trismus y espasmos carpopedales. o Intoxicacin crnica. Se observa en personas expuestas diariamente a atmsferas contaminadas. Hay dao progresivo del SNC: cefalea, vrtigo, astenia, insomnio, amnesia, irritabilidad. Laboratorio Niveles de carboxihemoglobina: o 5%: dificulta la destreza para conducir y disminuye la tolerancia al ejercicio o 10-20%: cefalea y fatiga o 20-25%: cido lctico con acidosis metablica compensada o 25-30%: cefalea severa, debilidad, vrtigo, visin nublada, sncope, nusea, vmito, diarrea, interferencia en destreza motora. o 30-40%: sncope, taquipnea, actividad cardiaca acentuada, nusea, vmito, confusin. o 40-50%: coma, convulsiones, confusin, taquipnea, taquicardia o 50-60%: coma, convulsiones, respiracin de Cheyne-Stokes (alternancia de apnea-hiperpnea), respiracin deprimida, actividad cardiaca reprimida. o 60-70%: depresin cardiorespiratoria, hipotensin, convulsiones, coma Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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o 70-80%: insuficiencia respiratoria y muerte - Se determinan por anlisis de sangre por medio de espectroscopa ptica o cromatografa gaseosa. Tratamiento: Retiro de la fuente de exposicin, Respiracin asistida con O2 al 10% en mascarilla o sonda endotraqueal (el oxgeno acorta la vida media del CO a 30-60 min). Tratar el edema cerebral con manitol IV o prednisona IM o IV Tratar hipertermia con medios fsicos Tratar convulsiones con diacepam y posteriormente con fenitona Reposo en cama 2-4 semanas Anatoma patolgica: o Cadver con tono rosa (rojo) cereza en piel, mucosas, vsceras y sangre. o Livideces e hipostasias rojo cereza o Encfalo: necrosis bilateral de globo plido, edema, infartos perivasculares y focales. o Corazn: cambios degenerativos, hemorragias y necrosis. o Pulmn: edema rojo brillante y equimosis subpleurales. 2. Cianuros - El cianuro de hidrgeno es un gas (HCN), el cido cianhdrico o prsico es una solucin de HCN en agua (al 2-4 %, cido de Scheele) y uno de los venenos con efecto letal ms rpido. Es un lquido voltil que hierve a 25.7C dando un olor a almendras amargas. - El cianuro de potasio y de sodio son las sales txicas ms difundidas. - El cianuro de mercurio es txico tanto por el mercurio como por el cianuro. - Normalmente se encuentra en sangre porque resulta del metabolismo de la vitamina B 12 y est en alimentos y humo de cigarro. Usos - El HCN se usa como fumigante. - Las sales de cianuro se usan en limpieza, refinera, endurecimiento de metales, extraccin de oro y plata, produccin de caucho sinttico y manufactura de plsticos. - Elaboracin ilegal de fenciclidina. - Hay plantas que por hidrlisis durante su coccin liberan HCN: almendras amargas, laurel, cerezo, frjol negro, semilla de manzana, yuca y lino. Etiologa. La ms frecuente es suicida. Dosis txica aguda - Lmite laboral: 10 ppm por 8 horas; 300 ppm son mortales en minutos. - VO: 50-300 mg en adulto, 1.2-5 mg/kg en nio. Toxicocintica - Su absorcin es muy rpida, por inhalacin produce sntomas en segundos. - Se une a eritrocitos. - La enzima rodanesa convierte 80% del cianuro en tiocianato, que se elimina por orina. A pesar de su eficiencia, depende de la disponibilidad del sustrato tiosulfato, la cual es limitada. - En pulmn y sudor se elimina muy poco, pero produce un olor a almendras amargas Fisiopatologa Se liga al hierro de la fraccin hem en el complejo citocromo-citocromooxidasa con afinidad por el hierro oxidado (Fe3+). El complejo impide la transformacin de los pigmentos respiratorios de ion frrico a ferroso y la liberacin de O 2 a los tejidos. Por eso, la sangre venosa est tan cargada de O2 como la arterial, eso explica el tono rosado cereza de piel y vsceras. Clnica 1. Intoxicacin aguda. Enrojecimiento, cefalea, bradipnea, visin borrosa y desvanecimiento en 30 seg. Progresa hasta la insuficiencia respiratoria, coma con midriasis, exoftalmos, hipotensin, taquicardia, convulsiones y muerte en 10 min. Piel fra y sudorosa. La depresin respiratoria sin cianosis es sugestiva de intoxicacin por cianuros. 2. Intoxicacin crnica. Cefalea, desvanecimiento, nuseas, vmito, sabor a almendras amargas. Laboratorio Dr. Dony Winston Cardona Diaz 71 Medico y Cirujano

- Niveles normales: en no fumador 0.004 g/mL, en fumador 0.006 g/mL. - 0.5-1 g/mL enrojecimiento y taquicardia - 1-2.5 g/mL estupor y agitacin - >2.5 g/mL coma y muerte Tratamiento 1. Remover a la vctima del ambiente contaminado 2. Inhalar nitrato de amilo (0.2 mL en 3 min) cada 5 minutos. Produce metahemoglobina que con el HCN forma cianometahemoglobina (no txica). 3. Nitrato de sodio 10 mL al 2% IV a 2.5 mL / min 4. Hiposulfito se sodio 20 mL al 30% IV a 2.5-5 mL/min 5. Lavado de estmago si el cianuro fue ingerido 6. Administrar oxgeno Anatoma patolgica Tres signos caractersticos: - Tonalidad rojo ladrillo de piel y rganos. La mucosa de estmago y estmago pueden ser incluso negras. - Risa sardnica. Puede haber hongo de espuma rosado. - Olor a almendras amargas, perceptible al abrir cavidades torcica, abdomen y estmago. El 80% de la poblacin general tiene incapacidad congnita para detectar el olor de almendras amargas. 3. Arsnico - Era el txico homicida por excelencia, porque el xido de arsnico es inodoro e inspido. Usos. Rodenticidas, herbicidas, industria de la fundicin. Etiologa. La forma accidental es la ms comn. La suicida y homicida son raras. Dosis letal. 150-300 mg (en nios 2 mg/kg). 15 ppm de arsina en el aire causan muerte inmediata. Toxicocintica - Absorcin. La forma pentavalente se absorbe en intestino delgado, la forma trivalente en la piel y por vas respiratorias la exposicin ambiental. - Distribucin. Inicialmente se localiza en sangre unido a globulina. En 24 h se redistribuye a hgado, pared intestinal y bazo. A las 30 h se deposita en pelo y uas. - Eliminacin. Renal. Se excreta por completo en 4 das, a veces hasta 10. Fisiopatologa - Se une al cofactor sulfhidrilo, dihidrolipoato, que inhibe las vas oxidativas piruvato y succinato, todos sistemas enzimticos mitocondriales. - Sistema cardiovascular: vasodilatacin inicial, depresin cardiaca. - Sistema digestivo. Heces lquidas riciformes y sangrado. - Rin. Necrosis tubular aguda. - Piel. Eritema palmar, hiperqueratosis, hiperpigmentacin, atrofia y a veces cncer. - SNC. Resorcin de mielina y destruccin de cilindroejes. - Hgado. Esteatosis, necrosis perilobulillar, cirrosis. - Uas. Lneas blancas horizontales llamadas lneas de Mee. - Pelo. Alopecia tarda. Clnica 1. Intoxicacin aguda. Aparece de los 30 min a las 24 h.: - Vmito abundante incoercible - Diarrea a veces sanguinolenta, es acuosa y riciforme, con multitud de grumos blancos parecidos al arroz cocido. - Sed insaciable - Calambres - Piel fra y diaforesis - Dolor abdominal severo - Sensacin de quemadura en esfago - Olor aliceo (a ajo) en aliento y saliva - Cefalea, debilidad, vrtigo - Cara cianosada - Ictericia Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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- Oliguria o Anuria - Si no hay hidratacin hay muerte en 36 h. 2. Intoxicacin crnica. - A dosis bajas de arsina hay ronquera, perforacin del septo nasal, anemia y trastornos digestivos. - Adelgazamiento, fatiga, inapetencia, nasea, vmitos y diarrea - Sndrome catarral - Tonalidad bronceada de piel con puntos blanquecinos (melanodermia en gotas de lluvia), hiperqueratosis palmar y plantar. Lneas de Mee. - Signos de la mano en garra y del pie cado. Laboratorio - Los niveles en orina son ms tiles por la vida media corta del arsnico. - 100-200 g/L son sospechosos de intoxicacin - >200 g/L indican intoxicacin aguda. - Los niveles pueden mantenerse en orina por 1-2 meses despus de la absorcin sistmica. - Valores en pelo: 1-3 mg/100 g: intoxicacin aguda 0.1-0.5 mg/100 g: intoxicacin crnica La muestra debe ser de cabello cortado con instrumento filoso (al menos 0.2 g) Tratamiento - Lavado gstrico con carbn activado, leche en polvo o hidrxido de magnesio (slo durante las primeras 4-6 hh). - Valor urinario >200 g/L es indicacin para quelacin con BAL (British antilewiste) de la siguiente manera: o Das 1 y 2: 3.5 mg/kg IM c/4 h o Da 3: 3 mg/kg IM c/6 h o Das 4-10: 3 mg/kg IM c/12 h o Hasta que los sntomas mejoren o los niveles en orina sean <50 g24 h. - Cuidar equilibrio hidroelectroltico y cido-base. - Monitorear funcin cardiaca. - Vigilar funcin renal y heptica. Anatoma patolgica - Signos de irritacin de tracto digestivo como enrojecimiento de mucosa gstrica, espesa capa de moco y grnulos blancos del txico. - Corazn: hemorragia subendocrdica del lado izquierdo del septo, dao fibrilar, infiltrados celulares intersticiales y, a veces, degeneracin grasa. - Melanodermia (en gotas de lluvia) en pliegues de flexin, frente y cuello. - Estmago e intestino: enrojecimiento de mucosa - Esteatosis - Necrosis tubular Adiccin y abuso de sustancias txicas Droga. Sustancia qumica que modifica la funcin de los tejidos vivos y que da como resultado un cambio fisiolgico o del comportamiento porque acta en SNC. o Estupefaciente. Droga no prescrita que acta en SNC causando dependencia. Ley General de Salud. Artculo 234. Para los efectos de esta Ley, se consideran estupefacientes: ACETILDIHIDROCODEINA. ACETILMETADOL (3-acetoxi-6-dimetilamino-4,4-difenilheptano) ACETORFINA (3-0-acetiltetrahidro-7 -(1-hidroxi-1-etilbutil)-6, 14-endoeteno-oripavina) denominada tambin 3-0-acetiltetrahidro7 ___ (1-hidroxi-1-metilbutil)-6, 14-endoeteno-oripavina y, 5 acetoxil- 1,2,3, 3 , 8 9-hexahidro-2 ___ (1-(R) hidroxi-1metibutil)3-metoxi-12-metil-3;9 ___ -eteno-9,9-B-iminoetanofenantreno(4 , 5bed)furano. ALFACETILMETADOL (alfa-3-acetoxi-6-dimetilamino-4,4- difenilheptano) ALFAMEPRODINA (alfa-3-etil-1-metil-4-fenil-4- propionoxipiperidina) o Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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ALFAMETADOL (alfa-6-dimetilamino-4,4 difenil-3-heptanol). ALFAPRODINA (alfa-1,3-dimetil-4-fenil-4-propionoxipiperidina). ALFENTANIL (monoclorhidrato de N-[1-[2-(4-etil-4,5-dihidro-5- oxo- 1H-tetrazol-1-il) etil]-4(metoximetil)-4-piperidinil]-N fenilpropanamida). ALILPRODINA (3-alil-1-metil-4-fenil-4- propionoxipiperidina). ANILERIDINA (ster etlico del cido 1-para-aminofenetil-4- fenilpiperidin-4-carboxilco). BECITRAMIDA (1-(3-ciano-3,3-difenilpropil)-4- (2-oxo-3- propionil-1-bencimidazolinil)-piperidina). BENCETIDINA (ster etlico del cido 1-(2-benciloxietil)-4- fenilpiperidin-4-carboxlico). BENCILMORFINA (3-bencilmorfina). BETACETILMETADOL (beta-3-acetoxi-6-dimetilamino-4,4- difenilheptano). BETAMEPRODINA (beta-3-etil-1-metil-4-fenil-4- propionoxipiperidina). BETAMETADOL (beta-6dimetilamino-4,4difenil-3-heptanol). BETAPRODINA (beta-1,3-dimetil-4-fenil-4-propionoxipiperidina). BUPRENORFINA. BUTIRATO DE DIOXAFETILO (etil 4-morfoln-2,2-difenilbutirato). CANNABIS sativa, ndica y americana o mariguana, su resina, preparados y semillas. CETOBEMIDONA (4-meta-hidroxifenil-1-metil-4- propionilpiperidina) 1-metil-4-metahidroxifenil-4propionilpiperidina). CLONITACENO (2-para-clorobencil-1-dietilaminoetil-5- nitrobencimidazol). COCA (hojas de). (erythroxilon novogratense). COCAINA (ster metlico de benzoilecgonina). CODEINA (3-metilmorfina) y sus sales. CODOXIMA (dihidrocodeinona-6-carboximetiloxima). CONCENTRADO DE PAJA DE ADORMIDERA (el material que se obtiene cuando la paja de adormidera ha entrado en un proceso para concentracin de sus alcaloides, en el momento en que pasa al comercio). DESOMORFINA (dihidrodeoximorfina). DEXTROMORAMIDA ( (+)-4- [2-metil-4-oxo-3,3-difenil-4- (1- pirrolidinil)-butil] morfolina) [+]-3metil-2,2-difenil-4morfolinobutirilpirrolidina). DEXTROPROPOXIFENO (___ -(+)-4 dimetilamino-1,2-difenil-3-metil-2 butanol propionato) y sus sales. DIAMPROMIDA (n-[2-(metilfenetilamino)-propil]-propionanilida). DIETILTIAMBUTENO (3-dietilamino-1,1-di-(2'-tienil)-1-buteno). DIFENOXILATO (ster etlico del cido 1-(3-ciano-3,3- difenilpropil)-4-fenilpiperidn-4-carboxlico), 2,2 difenil-4carbetoxi-4-fenil) piperidin) butironitril). DIFENOXINA (cido 1-(3-ciano-3,3-difenilpropil)-4- fenilisonipectico). DIHIDROCODEINA. DIHIDROMORFINA. DIMEFEPTANOL (6-dimetilamino-4,4-difenil-3-heptanol). DIMENOXADOL (2-dimetilaminoetil-1-etoxi-1,1-difenilacetato), 1-etoxi-1-difenilacetato de dimetilaminoetilo dimetilaminoetil difenil-alfaetoxiacetato. DIMETILTIAMBUTENO (3-dimetilamino-1,1-di-(2'-tienil)-1-buteno). DIPIPANONA (4,4-difenil-6-piperidn-3-heptanona). DROTEBANOL (3,4-dimetoxi-17-metilmorfinn-6 ,14-diol). ECGONINA sus steres y derivados que sean convertibles en ecgonina y cocana. ETILMETILTIAMBUTENO (3-etilmetilamino-1,1-di-(2 -tienil)-1- buteno). ETILMORFINA (3-etilmorfina) dionina. ETONITACENO (1-dietilaminoetil-2-para-etoxibencil-5- nitrobencimidazol). ETORFINA (7,8-dihidro-7 ___ 1 (R)-hidroxi-1-metilbutil 06 -metil-6-14-endoetenomorfina, denominada tambin (tetrahidro-7 - (1-hidroxi- 1-metilbutil)-6,14 endoeteno-oripavina). Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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ETOXERIDINA (ster etlico del cido 1-[2-(2-hidroxietoxi) etil]-4-fenilpiperidn-4-carboxlico). FENADOXONA (6-morfoln-4,4-difenil-3-heptanona). FENAMPROMIDA (n-(1-metil-2-piperidinoetil)-propionanilida) n- [1-metil-2- (1-piperidinil)-etil] -nfenilpropanamida. FENAZOCINA (2'-hidroxi-5,9-dimetil-2-fenetil-6,7-benzomorfn). FENMETRAZINA (3-metil-2-fenilmorfolina 7- benzomorfn 1,2,3,4,5,6- hexahidro-8-hidroxi 6-11dimetil-3-fenetil-2,6, metano- 3-benzazocina). FENOMORFAN (3-hidroxi-n-fenetilmorfinn). FENOPERIDINA (ster etlico del cido1- (3-hidroxi-3- fenilpropil) 4-fenilpiperidn-4-carboxlico, 1 fenil-3 (4-carbetoxi- 4fenil- piperidn)-propanol). FENTANIL (1-fenetil-4-n-propionilanilinopiperidina). FOLCODINA (morfoliniletilmorfina beta-4- morfoliniletilmorfina). FURETIDINA (ster etlico del cido 1-(2- tetrahidrofurfuriloxietil)- 4-fenilpiperidn-4-carboxlico). HEROINA (diacetilmorfina). HIDROCODONA (dihidrocodeinona). HIDROMORFINOL (14-hidroxidihidromorfina). HIDROMORFONA (dihidromorfinona). HIDROXIPETIDINA (ster etlico del cido 4- meta-hidroxifenil-1 metil piperidn-4-carboxlico) ster etlico del cido 1metil-4-(3- hidroxifenil)-piperidn-4-carboxlico. ISOMETADONA (6-dimetilamino-5-metil-4,4-difenil-3-hexanona). LEVOFENACILMORFAN ( (-)-3-hidroxi-n-fenacilmorfinn). LEVOMETORFAN ( (-)-3-metoxi-n-metilmorfinn). LEVOMORAMIDA ( (-)-4-[2-metil-4-oxo-3,3-difenil-4-(1- pirrolidinil)-butil]-morfolina), (-)-3-metil-2,2 difenil-4morfolinobutirilpirrolidina). LEVORFANOL ( (-)-3-hidroxi-n-metilmorfinn). METADONA (6-dimetilamino-4,4-difenil-3-heptanona). METADONA, intermediario de la (4-ciano-2-dimetilamino-4, 4- difenilbutano) 2-dimetilamino-4,4difenil-4-cianobutano). METAZOCINA (2'-hidroxi-2,5,9-trimetil-6,7-benzomorfn 1,2,3,4,5,6, hexahidro-8-hidroxi3,6,11,trimetil- 2,6-metano- 3benzazocina). METILDESORFINA (6-metil-delta-6-deoximorfina). METILDIHIDROMORFINA (6-metildihidromorfina). METILFENIDATO (ster metlico del cido alfafenil-2-piperidn actico). METOPON (5-metildihidromorfinona). MIROFINA (miristilbencilmorfina). MORAMIDA, intermediario del (cido 2-metil-3-morfoln-1, 1- difenilpropano carboxlico) (cido 1difenil-2-metil-3morfoln propano carboxlico). MORFERIDINA (ster etlico del cido 1-(2-morfolinoetil) -4- fenilpiperidn-4-carboxlico). MORFINA. MORFINA BROMOMETILATO y otros derivados de la morfina con nitrgeno pentavalente, incluyendo en particular los derivados de n- oximorfina, uno de los cuales es la n-oxicodena. NICOCODINA (6-nicotinilcodena o ster 6-codenico del cido- piridn-3-carboxlico). NICODICODINA (6-nicotinildihidrocodena o ster nicotnico de dihidrocodena). NICOMORFINA (3,6-dinicotinilmorfina) di-ster-nicotnico de morfina). NORACIMETADOL ((__)-alfa-3-acetoxi-6- metilamino-4,4- difenilheptano). NORCODEINA (n-demetilcodena). NORLEVORFANOL ((-)3-hidroximorfinn). NORMETADONA (6-dimetilamino-4, 4-difenil-3-hexanona) o 1, 1-difenil- 1-dimetilaminoetilbutanona-2 1-dimetilamino Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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3, 3-difenil-hexanona-4). NORMORFINA (demetilmorfina o morfina-n-demetilada). NORPIPANONA (4,4-difenil-6-piperidn-3hexanona). N-OXIMORFINA OPIO OXICODONA (14-hidroxidihidrocodeinona dihidrohidroxicodeinona). OXIMORFONA (14-hidroxidihidromorfinona) dihidroxidroximorfinona. PAJA DE ADORMIDERA, (Papaver Somniferum, Papaver Bracteatum, sus pajas y sus semillas). PENTAZOCINA y sus sales. PETIDINA (ster etlico del cido 1-metil-4-fenil-piperidin-4- carboxlico), o meperidina. PETIDINA intermediario A de la (4-ciano-1 metil-4- fenilpiperidina 1-metil-4-fenil-4cianopiperidina). PETIDINA intermediario B de la (ster etlico del cido -4- fenilpiperidn-4-carboxlico o etil 4-fenil-4piperidn-carboxlico). PETIDINA intermediario C de la (cido 1-metil-4-fenilpiperidn- 4-carboxlico). PIMINODINA (ster etlico del cido 4-fenil-1-(3- fenilaminopropil)-piperidn-4-carboxlico). PIRITRAMIDA (amida del cido 1-(3-ciano-3, 3-difenilpropil)-4-(1-piperidn) -piperidn-4-carboxlico) 2, 2-difenil-4, 1 (carbamoil-4- piperidn)butironitrilo). PROHEPTACINA (1,3-dimetil-4-fenil-4-propionoxiazacicloheptano) 1,3-dimetil-4-fenil-4propionoxihexametilenimina). PROPERIDINA (ster isoproplico del cido 1-metil-4- fenilpiperidn-4-carboxlico). PROPIRAMO (1-metil-2-piperidino-etil-n-2-piridil-propionamida). RACEMETORFAN ((+)-3-metoxi-N-metilforminn). RACEMORAMIDA ((__)-4-[2-metil-4-oxo-3, 3-difenil-4-(1-pirrolidinil)-butil] morfolina) o ((__)-3-metil2,2-difenil-4morfolinobutirilpirrolidina). RACEMORFAN ((__)-3-hidroxi-n-metilmorfinn). SUFENTANIL (n- [4-(metoximetil)-1- [2-(2-tienil) etil] -4- piperidil] propionanilida). TEBACON (acetildihidrocodeinona acetildemetilodihidrotebana). TEBAINA TILIDINA ((__)-etil-trans-2- (dimetilamino)-1- fenil-3- ciclohexeno-1-carboxilato). TRIMEPERIDINA (1,2,5-trimetil-4-fenil-4-propionoxipiperidina); y Los ismeros de los estupefacientes de la lista anterior, a menos que estn expresamente exceptuados. Cualquier otro producto derivado o preparado que contenga substancias sealadas en la lista anterior, sus precursores qumicos y, en general, los de naturaleza anloga y cualquier otra substancia que determine la Secretara de Salud o el Consejo de Salubridad General. Las listas correspondientes se publicarn en el Diario Oficial de la Federacin. o Psicotrpico. Droga que acta en SNC produciendo efectos neuropsicofisiolgicos. o CPF: Artculo 193. Se consideran narcticos a los estupefacientes, psicotrpicos y dems sustancias o vegetales que determinen la Ley General de Salud, los convenios y tratados internacionales de observancia obligatoria en Mxico y los que sealen las dems disposiciones legales aplicables en la materia [...] o Dosis para uso personal. En algunas legislaciones: Cantidad de estupefaciente que una persona porta o conserva para su propio consumo. o CPF: Artculo 195. Se impondr de cinco a quince aos de prisin y de cien a trescientos cincuenta das multa, al que posea alguno de los narcticos sealados en el artculo 193, sin la autorizacin correspondiente a que se refiere la Ley General de Salud, siempre y cuando esa posesin sea con la finalidad de realizar alguna de las conductas previstas en el artculo 194. No se preceder en contra de quien, no siendo farmacodependiente se le encuentre en posesin de alguno de los narcticos sealados en el artculo 193, por una sola vez y en cantidad tal que pueda presumirse que est destinada a su consumo personal. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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No se proceder por la simple posesin de medicamentos, previstos entre los narcticos a los que se refiere el artculo 193, cuya venta al pblico se encuentre supeditada a requisitos especiales de adquisicin, cuando por se naturaleza y cantidad dichos medicamentos sean los necesarios para el tratamiento de la persona que los posea o de otras personas sujetas a la custodia o asistencia de quien los tiene en su poder. o Abuso. Se entiende como cualquier uso de un medicamento para fines no mdicos, por lo comn para alterar el estado de conciencia, pero tambin para estimular el desarrollo corporal. o Mal uso de frmacos. Indicacin equivocada, dosis errnea o empleo prolongado. o Dependencia. Fenmeno biolgico relacionado con el abuso de drogas. o Ley General de Salud. En su ttulo decimoprimero: Captulo IV Programa contra lafarmacodependencia establece lineamientos para la asistencia de las adicciones. o Dependencia psquica. Tipo de dependencia que se manifiesta por una conducta compulsiva por conseguir la droga. o Dependencia fisiolgica. Tipo de dependencia fsica (funcional) a la droga, cuando el individuo no est estimulado por la droga, disfunciona. El cuerpo se ajusta a un nuevo nivel de homeostasis durante el periodo en que se emplea la droga y reacciona de manera opuesta cuando se altera de nuevo el equilibrio (al suspender la droga). o Sx de supresin. Cuando la suspensin de la droga causa sntomas y signos a menudo opuestos a lo que busca el usuario. o Adiccin. Estado de dependencia psquica y psicolgica a la droga. o Ley General de Salud. En su ttulo decimoprimero: Captulo I al III Programas contra las adicciones establece lineamientos para la asistencia de las adicciones. o Tolerancia. Respuesta disminuida a los efectos de la droga, se necesitan dosis cada vez ms altas para lograr el mismo efecto. o Tolerancia metablica. Se debe a una mayor eliminacin de la droga despus de uso crnico. o Tolerancia conductual. Capacidad para compensar los efectos de la droga. o Tolerancia funcional. Tipo ms comn, se debe a cambios compensatorios en los receptores, enzimas efectoras o acciones de membrana de la droga. *Recordar que una droga sea lcita o ilcita depende del contexto social. Las adicciones adems dependen del usuario (personalidad, ambiente) y de la misma droga. *Recordar las complicaciones de las inyecciones, el uso de jeringas compartidas, la hipersensibilidad a los frmacos, 1. Abuso de alcohol - Es el frmaco de mayor abuso en el mundo. Es un depresor del SNC, que en cantidades bajas libera de la ansiedad y da sensacin de bienestar y euforia (porque suprime la accin de estmulos inhibitorios sobre la corteza cerebral). - Deriva del rabe alkehal que significa lo ms fino, lo ms depurado. - La mitad de los accidentes automovilsticos involucran alguna persona ebria, generalmente con alcoholemia >100 mg/mL. - Se asocia tambin con: o 67% de las asfixias por sumersin o 70% de las muertes en los incendios o 67% de los homicidios o 35% de los suicidios - La determinacin de etanol es la prueba de laboratorio forense ms efectuada. - La alcoholemia es el nivel de unidades de alcohol por unidades de volumen de sangre, generalmente mg de alcohol sobre dL de sangre. - Proporcin de etanol: o Sidra: 2-5% o Cerveza: 3-7% o Vinos: 8-12% o Vinos fortificados: 20% o Destilados (tequila, whisky, bourbon, brandy, cognac): 40-50% Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Dosis txica - Adultos: 5-8 g /kg - Nios: 3 g/kg - El alcohlico crnico desarrolla una considerable tolerancia Farmacocintica. - Absorcin: Se absorbe muy rpido, especialmente en duodeno y yeyuno. En ayuno, hay concentraciones mximas a los 30 minutos de la ingesta. Para una dosis de alcohol equivalente, la mujer alcanza mayores concentraciones. En general, 80-90% del etanol ingerido se absorbe en 30-60 min. La absorcin de 200 mg de alcohol por kg de peso provoca una alcoholemia de 20 mg/100 mL - Distribucin. Volumen de distribucin de 0.6 L/ kg - Ms del 90% se metaboliza en el hgado. La cantidad de etanol oxidado (coeficiente de Widmark) es 7-10 g por hora (equivale a 287 mL de cerveza, 100 mL de vino, 25 mL de licor) y corresponde a una reduccin de la alcoholemia de 11-25 mg/dL/h (18 en promedio). Este ndice puede ser tan bajo como 8 g/dL/h para una persona no habituada, o tan elevada como 36 mg/dL en alcohlicos crnicos. - La principal va de metabolismo es la alcohol deshidrogenasa que cataliza la conversin de alcohol a acetaldehdo, y ste, se metaboliza por la aldehdo deshidrogenasa a agua y CO 2. - Eliminacin: por orina ya metabolizado. El 10% se elimina como etanol por rin y pulmn. Fisiopatologa - No se identifica ningn receptor especfico, afecta a un gran nmero de protenas de membrana que participan en vas de sealizacin: receptores de neurotransmisores como aminas, aminocidos y opioides, ATPasa Na/K, adenilatociclasa, fosfolipasa C, canales de calcio y receptores GABAA. - Deprime en forma selectiva al sistema activador reticular ascendente - Los lbulos frontales son los ms sensibles a bajas concentraciones, que resulta en euforia, desinhibicin. Luego se afecta el temporal, causando alteraciones visuales y el cerebelo explica la incoordinacin. - En la intoxicacin crnica se produce acidosis, elevacin del cido lctico y pirvico, acumulacin de triglicridos, gluconeognesis reducida, reduccin de sntesis proteica. Resorcin sea disminuida. Efectos clnicos 1. Intoxicacin aguda (Etilismo agudo, embriaguez) - Sedacin, liberacin de la ansiedad y con grandes dosis, disartria, ataxia, trastornos del juicio y conducta desinhibida (embriaguez). Tambin es depresor de SNC a grandes dosis y causa coma, depresin respiratoria y muerte. Depresin de la contractilidad miocrdica, vasodilata, relaja el msculo uterino. A largo plazo en cantidades ligeras (1-6 bebidas por semana) reduce la mortalidad, en dosis ms altas causa enfermedad heptica, cncer, accidentes y suicidios. - En altas dosis durante un periodo prolongado causa tolerancia y dependencia psicolgica y fsica. - Etapas de Bogen (alcoholemia y efectos txicos): - Sobriedad (10-50 mg/mL): 1. Euforia o subclnica (50-100 mg/dL): desinhibicin, exaltacin de funciones mentales, locuacidad, euforia, sociabilidad, fuerza fsica aumentada, excitacin sexual, piel caliente y hmeda, taquiesfigmia, se pierde eficiencia de funciones finas. Incapacidad para conducir a partir de los 100 mg/mL. 2. Excitacin (100-200 mg/dL): exaltacin de la fase anterior, inestabilidad emocional, deterioro de memoria y comprensin, incoordinacin muscular, incapacidad de reaccin al peligro, disartria, ataxia. Algunos se encolerizan y otros lloran. 3. Confusin (200-300 mg/dL): desorientacin, confusin mental, mareo, exageracin de estados emocionales, diplopa, alteracin en la percepcin de colores, formas, movimiento y dimensiones. Incoordinacin muscular, ataxia, marcha tambaleante, verborrea, coprolalia, perturba la tranquilidad pblica. 4. Emesis o estupor (300-400 mg/dL): apata, somnolencia, incoordinacin muscular acentuada, incapacidad para estar de pie o caminar (cadas), emesis, incontinencia, respiracin entrecortada, sueo. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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5. Coma (400-500 mg/dL): coma, anestesia, reflejos abolidos, hipotermia, incontinencia, disnea, cianosis, choque y probabilidad de muerte. 6. Muerte (>500 mg/dL). Paro respiratorio. Periodo medicolegal. La agresividad, incapacidad de comprender, discernir, juzgar hace que muchos obedezcan sin freno a sus instintos, lo que ocasiona comisin de delitos. 2. Intoxicacin crnica Sx de supresin: hiperexcitabilidad, temblor, ansiedad e insomnio. En casos graves: convulsiones, psicosis txica y delirium tremens. Dficit neurolgico. La anomala neurolgica ms frecuente es una lesin nerviosa perifrica simtrica que empieza por parestesias distales de manos y pies. El Sx de Wernicke-Korsakoff (parlisis de los msculos externos del ojo, ataxia, estado confusional progresivo que puede progresar a muerte) se debe a deficiencia de tiamina. La encefalopata de Wernicke representa la fase aguda, una caracterstica distintiva de la encefalopata es la gran duracin del estado confusional y ausencia de agitacin. La psicosis de Korsakoff se caracteriza por trastornos de la memoria e incapacidad crnica. Cardiomiopata dilatada, hipertrofia ventricular y fibrosis. Es responsable de 5% de casos de hipertensin, por lo que es una de las causas ms comunes de hipertensin reversible. Causa inmunosupresin. Los testculos se atrofian, la mujer tiene amenorrea. Laboratorio - Alcoholemia. Los valores ya se citaron anteriormente. Para la interpretacin correcta considerar: o En la toma de la muestra no debe usarse alcohol como antisptico. o La descomposicin postmortem produce alcohol, aunque raramente excede 50 mg/dL o Las venas femoral e yugular son los mejores sitios de muestra en el cadver o El humor vtreo permite distinguir entre el etanol exgeno y el endgeno - Determinacin en el aire espirado: o Se hace con aparatos comerciales o La confiabilidad de este mtodo sigue en discusin o 2100-2300 mL de aire alveolar son representativos de 1 mL de sangre; y 1 mg alcohol /100 mL en aliento equivale a 2.28 mg alcohol/100 mL en sangre. o Una precaucin elemental es tomar la muestra despus de al menos 15 minutos de la ingesta. Antes de este tiempo los resultados son falsos, porque corresponden a el alcohol que est humedeciendo la boca, an sin absorberse (es decir, no es representativo de la alcoholemia) y este mismo efecto se produce si la persona ya ha vomitado. Por esto, debe permitirse el enjuague de la boca con agua antes de la prueba. Peligros provocados por la ebriedad - Dao a terceros - Accidentes de toda clase - Violencia personal - Quemaduras - Aspiracin de vmito - Enfermedad heptica, cardiaca y cerebral. Tratamiento Tratamiento de la intoxicacin alcohlica aguda: sus objetivos son prevenir la depresin respiratoria grave y aspiracin del vmito. La tiamina se administra para proteger contra el Sx de Wernicke-Korsakoff. Soluciones electrolticas, potasio y fosfato. Tratamiento del Sx de supresin: prevenir las convulsiones, delirio y arritmias; mantener el equilibrio de potasio, magnesio y fosfato, administrar tiamina. Sustitucin del alcohol por un sedante hipntico de accin prolongada y despus retirarlo lentamente (las benzodiacepinas son las preferidas, las de accin larga son el clordiacepxido, cloracepato y diacepam). Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Tratamiento del alcoholismo. Terapia conductual Se intento en alguna poca con disulfiram, pero casi no se utiliza La naltrexona 50 mg al da + psicoterapia es la eleccin. No debe administrarse naltrexona con disulfiram ni en enfermedad heptica. Disulfiram (antabuse): es un antioxidante que provoca malestar extremo en los pacientes que consumen alcohol. Inhibe la aldehido deshidrogenasa y de esa manera se acumula el acetaldehido. Su eliminacin es lenta, su actividad se mantiene por varios das. Slo debe ser utilizado con psicoterapia a 250 mg al acostarse. Otros frmacos que tienen actividad disulfiram son el metronidazol, algunas cefalosporinas, hipoglucemiantes. 2. Abuso de sedantes hipnticos (barbitricos y benzodiacepinas) Benzodiacepinas La mayor parte del uso no mdico comprende las benzodiacepinas de accin corta. Con las de vida media de 8-24 horas se provoca un Sx de supresin grave de rpida evolucin, con las de vida media de 48-96 horas el Sx de supresin es ms lento y menos grave, pero dura ms tiempo. Gran parte de la dependencia es psicolgica. Los efectos que causa al usuario son similares a los del alcohol (al inicio desinhibicin y euforia y posteriormente sedacin). Sx de supresin: Es muy similar al del alcohol: prdida de peso, cambios en la percepcin, parestesias, cefalalgia, ansiedad, temblores, contracciones espasmdicas, nuseas y vmitos durante las siguientes 16 horas. Puede haber delirio, alucinaciones y otras manifestaciones de psicosis. Tratamiento. Desintoxicacin sustituyendo la benzodiacepina por fenobarbital como frmaco equivalente, despus se suspende este de manera gradual. Tambin se ha usado Diacepam (porque al tener vida media muy larga no se presenta Sx de supresin comnmente y permite mantener al paciente estable) y carbamacepina. Barbitricos Clasificacin. Accin corta: tipental, hexobarbital, ciclibarbital, secobarbital. Causan la muerte en 30 min, los valores sanguneos en casos mortales son 5-50 mg/L Accin intermedia: Amilobarbital, alobarbital y butobarbital. Las concentraciones mortales son 10-70 mg/L Accin prolongada: barbital fenitona, fenobarbital. Concentracin mortal: 10-70 mg/L Cuadro clnico Pesadez de la cabeza, ataxia, alucinaciones, disfagia, trismus, diplopia, miosis y a veces delirio. Signos de gravedad: cianosis, humedad de piel y estertores. Muerte por parlisis del centro respiratorio Uso crnico: alteraciones del lenguaje, prdida de memoria y peso, astenia, vrtigo. Dosis letal. 7-15 g Autopsia Ampollas barbitricas: aparecen en piel que cuelga (muslos, regin tricipital, trax. No son especficas de los barbitricos, pero se suelen encontrar en cualquier coma inducido por drogas. Edema pulmonar Hiperemia y edema de meninges Hiperemia en hgado y riones, degeneracin epitelial de tbulos contorneados Corazn dilatado 3. Abuso de opioides (herona, morfina) - Los opioides pueden usarse para obtener efectos placenteros (fumada o inyectada) o para aliviar el dolor. Las drogas de abuso ms comunes de este grupo son la herona, morfina, oxicodona y meperidina (en profesionistas de la salud).

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La tolerancia se desarrolla con el uso crnico. La curiosidad y las presiones sociales son los factores sociales para iniciarse. Los adictos prefieren la va IV porque va seguida casi inmediatamente a la aplicacin por euforia, sentimiento de tranquilidad y somnolencia. - Los efectos son pupila puntiforme, piel ancerina, respiracin lenta, hipotensin, paro respiratorio, - Adems, los usuarios de drogas IV sufren alto riesgo de: SIDA, hepatitis V, meningitis, osteomielitis y abscesos, homicidios, violaciones, suicidios y accidentes. Herona - La diamorfina o diacetilmorfina es un derivado semisinttico de la morfina que en el organismo humano se metaboliza a morfina. Fuentes - La mayora de las dosis de herona disponibles en la calle son <25 mg y su efecto dura 3-5 horas, por lo que los usuarios requieren varias dosis al da. En la mayora de los heroinmanos, el dinero y el suministro se acaban con lo que aparece el Sx de supresin. - La herona iran se conoce como pardo prsica, prsica, rufus y dava. Se vende en sobres de papel encerado y aluminio Su pureza es del 92%, se administra nasal, fumado, bucal, sublingual, rectal y a veces IV. - La herona mexicana alquitrn negro es 40 veces ms fuerte y 10 veces ms barata. Su pureza es de 37%. - Herona turca: pureza de 14%. - Herona rosada de malasia: pureza de 50% - Herona rosada de india: pureza de 98% - Herona mrmol de msterdam: pureza de 43% Toxicidad - La muerte ocurre en pocos minutos y se desconoce el mecanismo exacto. - Los paquetes de 20 mg son considerados potencialmente mortales para personas sin tolerancia a la droga. La dosis mortal es de 200 mg. Toxicocintica - Absorcin. Se absorbe por todas las vas, pasa rpidamente a sangre y atraviesa barrera hematoenceflica. - Distribucin. Vida media de 20 min. Se distribuye ampliamente en cerebro, hgado, rin, sangre y pulmn, en los cuales es desacetilada y transformada en 6-mono-acetilmorfina (6-MAM) y luego sta se hidroliza a morfina (vida media 38 min). - Eliminacin: por orina en forma de morfina. Clnica - Fase inicial: mareo, sensacin de euforia, estado de ebriedad, hiperactividad mental, el individuo ve muy claro. - Fase secundaria: sopor, miosis, bradipnea, ritmo cardiaco de Cheyne-Stokes, bradicardia, coma, cianosis e hipotermia. - La tolerancia es precoz. La evolucin hacia caquexia es rpida y grave. - Una vez dependiente, el sujeto es irritable, excitado y violento. Complicaciones - SNC: convulsiones, coma agudo, dao orgnico cerebral, acatisia, leucoencefalopata. - Msculo: rabdomilisis aguda - Cardiopulmonar: arteritis pulmonar, trombosis pulmonar por talco, embolia sptica, endocarditis, edema pulmonar (frecuente en la sobredosis, causa la muerte en 75% de los casos). - Hueso: osteomielitis, artritis sptica. - Infecciones - Sobredosis: o Coma flcido con sequedad de piel y enrojecimiento facial o Miosis con pupila puntiforme o Depresin respiratoria que llega al paro o Edema pulmonar Intoxicacin crnica. Prdida de peso, palidez, miosis, constipacin, disminucin de libido, dismenorrea, alteraciones de conducta. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Sx de supresin. A las 8-10 h de suspensin: lagrimeo, rinorrea, movimientos de masticacin y sudoracin; posteriormente aparecen sueo intranquilo, debilidad, escalofro, nasea, vmito, mialgia, movimientos involuntarios, hiperpnea, hipertermia e hipertensin. Suele durar de 7-10 das. Una fase secundaria de supresin dura de 26-30 semanas y se caracteriza por hipotensin, bradicardia, hipotermia, midriasis. Tratamiento 1. Establecer va area y endovenosa 2. Si hay conciencia: lavado gstrico y emesis en las 2 primeras horas. 3. Si ha habido inyeccin subcutnea, aplicar torniquete 4. Antdoto: naloxona (Narcan) IV 0.2-0.4 mg (0.01 mg/kg) y como sostn 0.4-0.8 mg IV repitindolo de ser necesario. Dependencia. Para usuarios crnicos se prefiere farmacolgico; para pacientes con uso breve se prefiere terapia psicosocial. o Para desintoxicar se sustituye la droga de abuso por un frmaco de accin prolongada farmacolgicamente equivalente, se estabiliza al paciente con este frmaco y luego se suspende. Las alternativas son: Metadona. El ms usado, con una sola dosis al da satura todos los receptores de opioides y evita el comienzo sbito deseado de los efectos en SNC. Clonidina. Una de sus ventajas es que no tiene accin narctica y no provoca adiccin. Buprenorfina. Opioide agonista parcial que se administra una vez al da a dosis pequeas 2-20 mg. o Posteriormente se utiliza un antagonista opioide, la naltrexona tres veces por semana, una vez que se alcanzan 100-150 mg/da. Anatoma patolgica - Marcas de inyecciones - Tatuajes, un tipo especfico es el tatuaje de nmeros, como el 13 en labio inferior. - Edema pulmonar 4. Abuso de estimulantes. Los estimulantes ms usados son la cafena, nicotina, cocana y anfetaminas. En la mayora el tratamiento es de sostn para una intoxicacin aguda y la terapia definitiva es psicolgica. Cocana Estimulante de SNC y simpaticomimtico obtenido de las hojas de la coca ( Erithroxylon coca). Se fija al transportador de recaptacin de dopamina en SNC lo que disminuye la recaptura de esta. La dopamina es muy importante en el sistema de recompensa enceflico y su incremento puede explicar la alta dependencia potencial a la cocana. - Las sobredosis suelen ser rpidamente letales, mueren en minutos por arritmias, depresin respiratoria o convulsiones. - La forma de presentacin tradicional ha sido como sal (clorhidrato o sulfato de cocana), polvo blanco, picante y con olor aromtico. Es termolbil y muy soluble en agua. - El crack o cocana base libre se obtiene al tratar la hoja de coca con una solucin alcalina (amonio) y un solvente (ter o acetona). La mezcla se separa en dos fases: la superior contiene cocana disuelta; el solvente se evapora y quedan los cristales de coca casi pura. Los cristales son transparentes, incoloros, inodoros y hace un crujido cuando se calienta (de ah el nombre de crack). Tambin puede prepararse al calentar una solucin de clorhidrato de cocana en una cacerola con bicarbonato hasta que se forma una roca slida. - La concentracin del alcaloide es de 2 g / Kg de hoja. Patrones de abuso - Inhalacin. Va favorita, como polvo fino que se coloca en lneas sobre una superficie dura, lisa. Cada lnea representa de 10-35 g. El efecto eufrico comienza en minutos y dura 20-45 min. - Ingestin. Alcanza niveles mximos en sangre de 50-90 min - Fumado. El crack se puede mezclar en un cigarro, se absorbe rpidamente y a travs de la circulacin pulmonar pasa al cerebro en menos de 10 segundos. El efecto eufrico se intensifica y condensa en 3-5 min. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Endovenoso. Se trata de adictos a mltiples drogas. Causa demasiada hiperactividad y excitacin. Toxicocintica - Absorcin. En general, es rpida y completa por todas las vas. - Distribucin. La concentracin ms elevada es en rin, seguida por cerebro, sangre, hgado y bilis. Vida media: 0.9-1.3 h. La cocana en sangre es detectable de 4-6 h. Difunde fcilmente a travs de la barrera hematoenceflica. - Rango de cocana en sangre/cerebro es de 4. Un rango >10 corresponde a sobredosis y uno de 1-1.5 a uso crnico. - Eliminacin. Por orina como metabolitos, el principal es la benzoilecgonina. La eliminacin es muy rpida. - Interacciones. Causa hiperglucemia. Aumentan sus efectos los antidepresivos tricclicos, la dopamina y la -metil dopa. - Dosis mortal: 200-300 mg en inyeccin hipodrmica y 1-1.5 g en dilucin. Fisiopatologa - Es un estimulante del SNC y un vasoconstrictor potente, efectos que explican la mayor parte de sus efectos. Estas acciones se deben a la potenciacin de los sistemas de catecolaminas (bloquea el consumo de epinefrina y norepinefrina) y deprimiendo las vas inhibitorias centrales. Clnica Fases de Gay: 1. Estimulacin temprana: a. SNC: euforia, locuacidad, excitacin, aprensin, irritabilidad, midriasis, cefalea, nuseas, vmito, mareos, temblores, tics, psicosis, alucinaciones, sacudidas, bruxismo. b. Cardiovascular: taquicardia, taquiesfigmia, hipertensin, fiebre, palidez, extrasstoles. c. Respiratorio. Polipnea. 2. Estimulacin avanzada: a. SNC: convulsiones, hiperreflcticas, alteracin de la conciencia. b. Cardiovascular: taquiesfigmia marcada, hipertensin. c. Respiratorio: cianosis, disnea, respiracin irregular. 3. Depresin: a. SNC: parlisis muscular, arreflexia, coma y muerte b. Cardiovascular: hipotensin, hipertermia, insuficiencia circulatoria, pero cardiaco y muerte. c. Respiratorio: insuficiencia respiratoria, edema pulmonar, cianosis y muerte. Cocasmo crnico: excitacin cerebral y fsica, perforacin de tabique nasal, impotencia sexual, convulsiones, delirios, cardipatas, hipertensin arterial sistmica. Muerte - Las muertes por sobredosis pasan inadvertidas con frecuencia, por la rpida eliminacin del txico. - IAM. Sospechar en caso de presentarse en adulto joven (19-44 aos) - La mitad de las muertes por cocana ocurren por inyeccin IV. - La muerte rpida ocurre por: o Paro cardiorrespiratorio o Arritmia cardiaca Complicaciones - Cardiovasculares: IAM, hipertensin, arritmias. - Psiquitricas: o Sx de euforia o Sx de disforia o Psicosis esquizofreniforme. Hay alucinaciones tctiles, cree sentir animales caminando por su piel (Signo de Magnan), alucinaciones visuales (luces relampagueantes en visin perifrica). Laboratorio - Se prefiere la cromatografa txicos lmites son >1.5 mg/kg. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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En sangre: o Nivel txico de cocana en plasma: 0.0184 g/mL o Nivel txico de cocana en suero: 2 g/mL o Nivel mortal de cocana en sangre: 0.1-0.6 g/mL o Muerte sbita con psicosis y agitacin: 0.6 mg/L Tratamiento - Convulsiones: diacepam 0.1-0.3 mg/kg hasta 10 mg en el adulto - Hipertermia: medios fsicos - Arritmias cardiacas: propanolol - Hipotensin: dopamina y norepinefrina - Psicosis: haloperidol 2-5 mg IM - Dependencia crnica: o Terapia conductual: ayuda al adicto a reconocer el efecto destructivo o Terapia de soporte: formacin de grupos de autoayuda y apoyo familiar o Terapia psicodinmica Anatoma patolgica - Piel o Callosidad en el lado radial del pulgar o Excoriaciones en piel de antebrazos y piernas por las alucinaciones tctiles o Marcas de puncin numerosas o Cicatrices planas y atrficas o lceras en piel de fondo claro, mrgenes perlados, mltiples, confluentes, no necesariamente en los sitios de puncin. - Senos paranasales y boca o Por vasoconstriccin del septo nasal se provoca necrosis e infecciones o Perforacin septal: rinorrea, dolor, costras, epistaxis, congestin, anosmia, nariz en silla de montar, rinolalia, silbido y reflujo oronasal por perforacin del paladar duro. o Con el uso crnico se puede destruir el septo por completo y la mucosa adyacente es eritematosa. o Engrosamiento de la tnica media de arteriolas de submucosa por vasoespasmo crnico. o Gingivitis necrosante despus de la aplicacin en las encas atribuido a la vasoconstriccin. - Corazn o Necrosis en bandas de contraccin por contraccin temporal de vasos del corazn o Enfermedad isqumica del corazn por liberacin de histamina por las clulas cebadas puede originar vasoespasmo en coronarias ateroesclerticas, el cual resulta en trombosis. o Miocarditis linfoctica se presenta con fibrosis microfocal e intensa necrosis de bandas de contraccin. o Insuficiencia cardiaca crnica - Pulmn o Hemorragia pulmonar por anoxia o Edema pulmonar por efecto directo de la cocana base libre inhalada o Trastornos vasculares: Microembolismo Hipertrofia de la tnica media de arterias Espasmo con trombosis e infarto pulmonar o Enfermedades intersticiales por los adulterantes de las preparaciones (talco, celulosa) o Enfermedad pulmonar por hipersensibilidad o Neumotrax y neumoperitoneo - Cerebro o Infarto y hemorragia por hipertensin o vasoespasmo - Tracto gastrointestinal Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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o Hgado o

Sndrome del cuerpo de empaque: Obstruccin intestinal Presencia de bolsas o condones con la droga Muerte rpida precedida de agitacin, disnea, hipertermia, convulsiones, midriasis y coma Isquemia intestinal y colitis por vasoconstriccin

Hepatotoxicidad con necrosis periportal, medozonal y perivenular por formacin de radicales libres - Rin y musculoesqueltico o Rabdomilisis aguda con mioglobinuria - Muestras para toxicologa analtica o En el vivo: sangre y orina o Cadver: tejido cerebral Anfetaminas El principal producto es la dextroanfetamina, la ms peligrosa es el xtasis (metilendioximetanfetamina). Otras son: desoxineoefedrina. Actan centralmente de manera principal al aumentar la liberacin de catecolaminas, incluyendo la dopamina. 10-30 mg producen euforia, disminucin de la fatiga, aumento de la actividad motora, confianza, vivacidad e iniciativa, insomnio. No se conocen dosis mortales ni peligro de adiccin, pero la absorcin prolongada de cantidades importantes causa psicosis txica, delirio de persecucin, sndrome similar a esquizofrenia paranoide, delirio de que caminan bichos bajo la piel, sensacin de cansancio, persona exhausta. La sobredosis en raras ocasiones es letal, se trata con haloperidol. 5. Inhalantes (solventes orgnicos) Solventes industriales (tolueno, gasolina, thinner, pegamento, pinturas), propelentes en aerosol (fluorocarbonados) y nitritos orgnicos. El ter y el cloroformo se usan en trapos empapados con el material para la inhalacin; despus de un breve periodo de regocijo, se pierde el conocimiento. Los solventes son debido a su accesibilidad, ampliamente utilizados, los nios de clases socioeconmicas bajas son los principales usuarios. Los efectos duran 5-15 minutos, consiste en euforia, sensacin de borrachera que se siguen por desorientacin, sensacin de paso lento del tiempo y alucinaciones. Estos productos son importantes porque causan: dao heptico, renal, de nervios perifricos, dao cerebral, mielosupresin y neumopatas. El tratamiento es terapia psicolgica. 6. Marihuana (canabinoides) - Es la droga ms usada, el principal canabinoide encontrado como psicoactivo es el tetrahidrocanabinol (THC). - Se extrae de hojas y plantas cannabis sativa. Usos y fuentes - Su uso es como droga recreacional - Se consume como cigarrillo y, menos frecuente, fumada en pipa o bebida. - La mayor concentracin de THC se encuentra en los extremos floridos (brcetas) y, en orden decreciente, flores, hojas, estambres, semillas y races. Las plantas femeninas producen marihuana ms potente. - Cada planta equivale a 1 kg de marihuana - Tipos de sustancia psicoactiva: o Marihuana. Se obtiene de las flores y hojas de la planta desecada. o Hashish o hachs. Es la resina desecada que se recoge de las flores superiores. Es un aceite oscuro. o Bhang, siddhi o sabji. Se obtiene de los pimpollos de la fruta y hojas secas. Contiene 15% de principio activo. Se bebe. o Granja. Masa resinosa compuesta de pequeas hojas y flores secas. Contiene 25% del principio activo. Se fuma en pipa. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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o Charas. Exudado resinoso de hojas y tallos. Tiene 25-40% del principio activo. Toxicocintica - Absorcin: o Inhalacin: se absorbe 18% de la dosis de THC alcanza concentraciones mximas sricas en 7-8 min. o Ingestin: se absorbe 6% de la dosis de THC, niveles sricos mximos en 45 min y duran de 4-6 h. - Distribucin. El THC es muy liposoluble, el 100% est unido a protenas. Los usuarios crnicos metabolizan ms rpido el THC. La vida media en no usuarios es 25-57 h, en adictos es 28 h. - Eliminacin. Metaboliza en hgado y es excretado principalmente en heces a travs de la bilis. Una fraccin se excreta renal. Fisiopatologa - SNC. Se cree que se unen a un supuesto ligando endgeno llamado anandomida. Los sitios de accin ms abundantes estn en los ncleos eferentes de los ganglios basales (locus niger), partes reticuladas, globo plido, hipocampo y tallo cerebral. Aumenta el apetito. - Sistema cardiovascular: un cigarrillo de 20 mg de THC provoca taquiesfigmia en 53% y aumento del volumen sistlico en 24%. - Sistema respiratorio: broncodilata - Ojos: congestin conjuntival, miosis con reflejo fotomotor intacto. Efectos clnicos 1. Intoxicacin aguda - El efecto se percibe a las 2-3 inhalaciones. Conforme se fuma, los efectos aumentan y son mximos a los 20 minutos de terminar el consumo y se desvanecen en 3 horas. Se siente ligereza, euforia, risa incontrolable, alteracin del sentido del tiempo, despersonalizacin, visin ms aguda (aumenta la percepcin de los colores). Ms tarde se relaja, experimenta estados introsceptivos y similares a los sueos y amnesia retrgrada. - Hay sequedad de boca y garganta, dificultad para escupir, aliento a heno quemado, aumenta el hambre. - El individuo es consciente de su estado, pero no puede dominarse. - Dos signos caractersticos de la intoxicacin son taquicardia y enrojecimiento de conjuntivas. - El tamao de las pupilas no cambia. Tambin es antiemtico, causa debilidad muscular, temblores, inestabilidad, aumento de ROTS. 2. Intoxicacin crnica - Es rara - Confusin mental, delirios, conjuntivitis crnica, anomalas en la espermatognesis, aumenta la incidencia de bronquitis, sinusitis, faringitis y rinitis. 3. Sndrome de supresin - Se ha observado un leve sndrome de supresin despus de dosis muy altas caracterizado por desasosiego, hiporexia, insomnio, sudoracin, nusea, debilidad. Laboratorio -Niveles en sangre: 50-70 mg/mL -Orina. o Slo indican posibilidad de uso previo. o Despus de fumar un cigarrillo, los cannabinoides pueden ser detectados por 1-2 das y a veces hasta 7 das despus. o En el usuario crnico se identifican los metabolitos de THC por varias semanas, porque el THC se acumula en la grasa corporal. Tratamiento - Estabilizacin. Mantener equilibrio hidroelectroltico. Ante depresin del estado de conciencia deben agregarse glucosa, naloxona y tiamina. - Estabilizacin psiquitrica. En casos de intoxicacin crnica administrar diacepam 5 mg IV o 10-15 mg VO. En caso de alucinaciones haloperidol 5 mg IM. - Descontaminacin. Lavado gstrico en las primeras horas. Tambin es til el carbn activado. - El tratamiento de la adiccin es a base de psicoterapia. Referencias 1. Vargas Alvarado E. Medicina Legal, 2 ed, Mxico, Trillas, 1999: 325-34, 341-59 y 370-95 Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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2. Masters SB. Alcoholes, en: Katzung B. Farmacologa bsica y clnica. 8 Ed, Mxico, manual Moderno, 2002: 435-49 3. Kosten TR, Hollister LE. Abuso de Drogas, en: Katzung B. Farmacologa bsica y clnica. 8 Ed, Mxico, manual Moderno, 2002: 599-616 4. Martnez Murillo, Saldivar L. Medicina Legal. 16 ed, Mxico, Mndez Editores, 1991: 12134, 333-6, 353-85 5. Knight B. Medicina Forense de Simpson. 2 ed en Espaol de la 11 en ingls, Mxico, manual Moderno, 1999: 1-7, 209-47 6. Cdigo Penal Federal Vigente (14 de Agosto de 1931, ltima reforma 26/05/2004) 7. Ley General de Salud Vigente (29 de Abril de 2000) 8. Psiquiatra Forense -Es la aplicacin de los conocimientos psiquitricos a la administracin de justicia. -Objetivos: - Auxiliar al juez sobre los aspectos mentales del imputado - Fundamentos cientficos para el tratamiento judicial del enfermo mental - Establecer la capacidad mental de una persona en el campo civil Capacidad civil - Es la aptitud que una persona tiene de ser titular de derechos privados y ejercitarlos. Se compone de: o Capacidad de goce. Es la aptitud que tiene una persona de ser titular de un derecho. o Capacidad de ejercicio. Capacidad de ejercer por s mismo los derechos. o Responsabilidad civil. Obligacin de reparar el dao y perjuicio nacido de la violacin del deber de no causar dao a nadie. - Para fines legales, capacidad civil se equipara con capacidad mental, y se refiere como la aptitud de un individuo para manejar sus asuntos sabia y prudentemente. - Nadie puede ser declarado incapaz sino mediante sentencia judicial y con base en las causales que la ley establece. sta declaracin la hace el juez, fundamentado en la pericitacin del psiquiatra forense. Capacidad para testar - Testamento es el acto por medio del cual un individuo dispone la distribucin de sus bienes para despus de su muerte. El testador debe cumplir: o Conciencia plena del significado del acto o Naturaleza y extensin de su generosidad o Saber de la existencia de sus herederos o Facilitacin de los medios, verbales o escritos, para ejercer su voluntad o Voluntad del testador expresada libremente sin violencia fsica o moral ni trastorno mental - La capacidad de testar exige condiciones normales de todas las funciones psquicas. Responsabilidad penal Para ser responsable de sus propios actos ante la ley, todo individuo debe ser consciente del mundo exterior, razonar y juzgar acerca de lo que es moralmente correcto y controlar su propia conducta. - La responsabilidad penal est relacionada con: o Capacidad del individuo para comprender el carcter de sus acciones (funcin cognitiva) o Capacidad del individuo para controlar sus impulsos (funcin volitiva). Cuando esta capacidad est conservada, hay imputabilidad; cuando est atenuada o ausente, hay inimputabilidad. - Imputabilidad: aptitud para soportar las consecuencias de las acciones y omisiones realizadas, es la aptitud para ser culpable. - Culpabilidad: juicio de reproche. -

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Inimputabilidad: aspecto negativo de la imputabilidad, no basta que un individuo padezca una enfermedad mental, sino que es necesario que la enfermedad sea trascendente en el momento de la comisin del hecho. Son enfermedades determinantes de inimputabilidad: o Retraso mental moderado o severo o Esquizofrenia en fase de psicosis franca o Paranoia en forma de delirio o Epilepsia en situacin de demencia, crisis convulsiva o estado epilptico - Conviene aclarar al evaluar estados de inimputabilidad: 1. Conciencia. Estado de percepcin del mundo exterior y de la posicin que en l ocupa el individuo. La alteracin de la conciencia es un atenuante para la justicia. 2. Lucidez. Capacidad de atencin, percepcin y memoria, mediante la cual el individuo entabla relacin con el medio. 3. Raciocinio. Capacidad de pensar y razonar sobre el mundo exterior. 4. Juicio. Capacidad de entender y apreciar el valor de las cosas que el individuo piensa y sobre la cuales razona. Utiliza la memoria, el conocimiento, educacin, entrenamiento y experiencia. 5. Impulsividad. Consiste el instinto irresistible de atacar, tomar cosas ajenas y disfrutarlas. Interesa en su diagnstico los antecedentes de rias, accidentes de trnsito repetidos, conducta antisocial, crueldad con animales, asaltos sexuales, brutalidad criminal. Se observa en casos de retraso mental, lesin orgnica de temporal, trastorno de personalidad, manas, hipomanas, intoxicacin alcohlica aguda. 6. Estado mental en el momento del hecho o Para determinarlo de manera exacta se debe considerar: No limitarse al examen de los actos que motivan el juicio Recabar las actuaciones del imputado que figuran en el expediente judicial Si este documento no da idea clara del estado mental en el momento del hecho, entonces de debe obtener informacin de conocidos y familiares. 7. Trastorno mental transitorio (TMT) o Estado de perturbacin mental pasajera y curable, debido a causas ostensibles sobre una base patolgica probada, cuya intensidad llega a anular el libre albedro con su repercusin en la imputabilidad. o Caractersticas: Desencadenada por causas inmediatas y de fcil demostracin. Aparicin es brusca Duracin breve Curacin rpida, completa, sin secuelas y sin probabilidades de repeticin Base patolgica probada Anulacin completa del libre albedro e inconsciencia u obnubilacin temporal o Formas: Trastorno mental transitorio incompleto. El juicio sufre obnubilacin temporal, las funciones mentales superiores y el control de impulsos estn disminuidos. El paciente no recuerda partes (amnesia lacunar) o poco (hipomnesia) de los hechos inmediatamente anteriores o posteriores al trastorno. Se observa en los estados de emocin violenta, estado puerperal, neurosis severas y depresiones severas. Trastorno mental transitorio completo. Psicosis en la que el juicio crtico sufre anulacin pasajera, las funciones mentales superiores estn abolidas, el individuo no recuerda nada del hecho antes, durante y despus. Suele ser por ebriedad (no intencionada), epilepsia psicomotora, paroxismos epilpticos, brote psictico agudo, intoxicacin psictica por drogas u otras sustancias. o Aspectos psiquitricos: Personalidad emotiva preexistente Intensa reaccin emocional Factores orgnicos o txicos agregados Relacin con tendencias afectivas primarias (miedo, clera, amor) o Aspectos jurdicos: Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Circunstancias calificativas: provocacin o justo dolor (afeccin de seres que son del afecto del sujeto) Elementos cronolgicos. Pueden presentarse tres eventualidades: o Reaccin inmediata a la provocacin. Es lo ms frecuente. o Reaccin tarda. Resultado de conflictos de largo planteamiento, pero hay proximidad entre el ltimo acto de provocacin y la crisis emocional. o Reaccin diferida. Aqu lo que se pospone es la descarga psicomotora, habiendo coincidencia entre el estmulo y la emocin. Medio empleado. El individuo durante estas crisis no busca medios complicados ni formas complejas de lesionar o matar. o Pericitacin medicolegal: Estudio del delito Estudio de la estructura psquica del imputado Intensidad de la crisis en el momento del hecho Gravedad de la ofensa que la desencaden Estado peligroso o Peligro: condicin atribuible a algo o alguien que entraa riesgo o contingencia inminente de un evento daino o resultado desvalioso. Confiere el riesgo de una actividad agresiva hacia s mismo o hacia terceras personas. o Estado peligroso: o Variedad predelictual (peligrosidad social). Condicin de aquellos individuos que, sin haber delinquido, renen todas las caractersticas que los predisponen a cometer delitos. o Variedad posdelictual (peligrosidad criminal). Condicin de aquellos individuos que ya habiendo cometido un delito, hace probable su reincidencia. o Debe ser juzgado por el juez. El mdico slo emitir un juicio psiquitrico que servir al juez como un criterio ms para elevar el grado de peligrosidad. Legislacin CPF: Causas de exclusin del delito. Artculo 15. El delito se excluye cuando: I.- El hecho se realice sin intervencin de la voluntad del agente; II.- Se demuestre la inexistencia de alguno de los elementos que integran la descripcin tpica del delito de que se trate; III.- Se acte con el consentimiento del titular del bien jurdico afectado, siempre que se llenen los siguientes requisitos: a) Que el bien jurdico sea disponible; b) Que el titular del bien tenga la capacidad jurdica para disponer libremente del mismo; y c) Que el consentimiento sea expreso o tcito y sin que medie algn vicio; o bien, que el hecho se realice en circunstancias tales que permitan fundadamente presumir que, de haberse consultado al titular, ste hubiese otorgado el mismo; IV.- Se repela una agresin real, actual o inminente, y sin derecho, en proteccin de bienes jurdicos propios o ajenos, siempre que exista necesidad de la defensa y racionalidad de los medios empleados y no medie provocacin dolosa suficiente e inmediata por parte del agredido o de la persona a quien se defiende. Se presumir como defensa legtima, salvo prueba en contrario, el hecho de causar dao a quien por cualquier medio trate de penetrar, sin derecho, al hogar del agente, al de su familia, a sus dependencias, o a los de cualquier persona que tenga la obligacin de defender, al sitio donde se encuentren bienes propios o ajenos respecto de los que exista la misma obligacin; o bien, lo encuentre en alguno de aquellos lugares en circunstancias tales que revelen la probabilidad de una agresin; V.- Se obre por la necesidad de salvaguardar un bien jurdico propio o ajeno, de un peligro real, actual o inminente, no ocasionado dolosamente por el agente, lesionando otro bien de menor o igual valor que el salvaguardado, siempre que el peligro no sea evitable por otros medios y el agente no tuviere el deber jurdico de afrontarlo; Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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VI.- La accin o la omisin se realicen en cumplimiento de un deber jurdico o en ejercicio de un derecho, siempre que exista necesidad racional del medio empleado para cumplir el deber o ejercer el derecho, y que este ltimo no se realice con el solo propsito de perjudicar a otro; VII.- Al momento de realizar el hecho tpico, el agente no tenga la capacidad de comprender el carcter ilcito de aqul o de conducirse de acuerdo con esa comprensin, en virtud de padecer trastorno mental o desarrollo intelectual retardado, a no ser que el agente hubiere preordenado su trastorno mental dolosa o culposamente, en cuyo caso responder por el resultado tpico siempre y cuando lo haya previsto o le fuere previsible. Cuando la capacidad a que se refiere el prrafo anterior slo se encuentre considerablemente disminuida, se estar a lo dispuesto en el artculo 69 bis de este Cdigo. VIII.- Se realice la accin o la omisin bajo un error invencible; A) Sobre alguno de los elementos esenciales que integran el tipo penal; o B) Respecto de la ilicitud de la conducta, ya sea porque el sujeto desconozca la existencia de la ley o el alcance de la misma, o porque crea que est justificada su conducta. Si los errores a que se refieren los incisos anteriores son vencibles, se estar a lo dispuesto por el artculo 66 de este Cdigo; IX.- Atentas las circunstancias que concurren en la realizacin de una conducta ilcita, no sea racionalmente exigible al agente una conducta diversa a la que realiz, en virtud de no haberse podido determinar a actuar conforme a derecho; o X.- El resultado tpico se produce por caso fortuito. Referencias 1. Vargas Alvarado E. Medicina Legal, 2 ed, Mxico, Trillas, 1999: 419-27 2. Martnez Murillo, Saldivar L. Medicina Legal. 16 ed, Mxico, Mndez Editores, 1991: 311-30 3. Knight B. Medicina Forense de Simpson. 2 ed en Espaol de la 11 en ingls, Mxico, manual Moderno, 1999: 1-7, 183-8 4. Cdigo Penal Federal Vigente (14 de Agosto de 1931, ltima reforma 26/05/2004) 5. Cdigo Penal para el Distrito federal 6. Mtodos de identificacin Mdico Legal Identidad: conjunto de caractersticas que hacen a una persona distinta de las dems y solo igual a s misma. Identificacin: mtodos para establecer la identidad.

Segn Cdigo Procesal Penal:

Artculo 194. (Reconocimiento corporal o mental). Cuando, con fines de investigacin del hecho punible o de identificacin, fuere necesario el reconocimiento corporal o mental del imputado, se podr proceder a su observacin, cuidando que se respete su pudor. El examen ser practicado con auxilio de perito si fuere necesario y por una persona del mismo sexo. Se proceder de la misma manera con otra persona que no sea el imputado, cuando el reconocimiento fuere de absoluta necesidad para la investigacin. Artculo 195. (Identificacin de cadveres). En caso de muerte violenta o sospechosa de criminalidad, si el extinto fuere desconocido, antes de procederse al entierro del cadver, o despus de su exhumacin, se har la descripcin correspondiente y la identificacin por testigos, y se tomarn sus impresiones digitales.
Identificacin del individuo vivo Elementos generales 1. Diagnstico de edad Puntos de osificacin. Para estudiarlos se procede al estudio radiolgico. Tercer molar. Puede ser til para establecer la edad mayor de 18 aos (una de las edades que ms interesa establecer es la comprendida entre 17 y 18 aos) Caracteres sexuales: o Mujer: a lo 9-16 aos hay menarca, precedida por le vello pbico y a la que le siguen el desarrollo mamario, maduracin de vulva y aparicin de vello axilar. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Hombre: es ms tardo. El signo inicial es el vello pbico y el desarrollo del pene y testculos, crecimiento de la barba, cambio de voz y produccin de semen Piel y anexos o A los 35 aos aparecen arrugas en el ngulo externo del prpado (patas de gallo) y encanecimiento en regin temporal. o A los 40 aos hay arrugas en la frente o A los 45-50 aos crece pelo en orejas y en las mujeres en el mentn y labio superior. Arrugas nasogenianas. o De los 50-55 aos empieza a encanecer el vello pbico 2. Diagnstico de estatura y peso 3. Diagnstico de sexo Se basa en los genitales externos y en caso de duda, mediante corpsculo de Barr o cariotipo. 4. Diagnstico de raza Se clasifica como raza blanca (caucsica), negra y amarilla (mongolide) Elementos individuales 1. Mtodos precientficos (seas particulares): a. Vicios de conformacin. Son las anormalidades morfolgicas distintivas. b. Marcas. Anomalas en la piel, congnitas o adquiridas, descritas o ubicadas, que permiten identificar a una persona. Corresponden a lunares, manchas, mancha monglica, mutilaciones, pezones supernumerarios, etc. Cicatrices. Son seales indelebles y persistentes que resultan de los procesos de reparacin de las heridas. Interesa su antigedad y el origen. Tatuajes. Depsito de polvos inertes en la dermis. c. Estigmas profesionales. Son modificaciones en el cuerpo relacionadas con el trabajo. Ejemplos: cifosis de sastres, trax en embudo del zapatero, aplanamiento del arco plantar y vrices en personas que pasan mucho tiempo de pie. 2. Mtodos cientficos (identificacin policial) Mtodo de Bertilln (bertillonaje). Sealamiento antropomtrico. Est en desuso. Se basaba en: El esqueleto humano no cambia despus de los 20 aos de edad No hay 2 personas con los huesos exactamente iguales Las medidas se toman con facilidad con instrumentos sencillos. Meda 11 puntos, entre ellos: longitud y anchura de la cabeza, longitud del dedo medio de la mano izquierda, longitud del pie izquierdo, longitud del antebrazo. Sealamiento descriptivo. Comprende el retrato hablado (descripcin minuciosa de una persona mediante palabras convencionales) y los lbumes signalpticos (colecciones de fotografas con caractersticas del retrato hablado). Retrato Hablado: o Tipo de pelo o Frente: Amplia, mediana, grande Vertical, saliente u oblicua o Cejas: pobladas (abundantes) o escasas (ralas) o Color de ojos o Nariz: Chica, mediana, grande Recta, convexa, cncavo-convexa o Boca: grande, regular, chica o Labios: gruesos, delgados, regulares, superior arriscado, inferior cado o Mentn: describir la forma geomtrica o Color de piel o Oreja derecha o

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Perfil. El frontonasal puede ser continuo o quebrado, anguloso, arqueado, ondulado. El nasobucal: ortognato, ortognatismo nasal, prognatismo inferior, prognatismo total, perfil metido. Sealamiento por seas (marcas) particulares Mtodos dermopapiloscpicos. Se basan en el estudio de la disposicin de las crestas papilares de la piel de los dedos, palmas y plantas. Estas crestas son permanentes, constantes, invariables desde los 6 meses de vida intrauterina. La posibilidad de que haya 2 iguales es de 1 en 64 mil millones. La grasa y el sudor que tenemos en las manos hace que imprimamos las huellas sobre objetos lisos. Se divide en: Dactioloscopia. Estudio de los dibujos de las papilas de la piel en los pulpejos de los dedos. Puede ser monodactilar o decadactilar. Sistema de Vucetich. o En cada huella pueden distinguirse tres sistemas de trazado. El ms superior se denomina marginal y consiste en lneas largas y arqueadas que recorren la yema del dedo. Y la cresta ms ntima que es la ms inferior se llama directriz marginal. El trazado inferior se llama basal y en su porcin ms superior presenta la directriz basal. Entre estos dos trazados se encuentra el sistema nuclear, cuya ltima cresta es la directriz nuclear. Las lneas directrices al aproximarse unas con otras mirndose por su convexidad dan nacimiento a una figura que se conoce como delta. o Hay 4 tipos fundamentales de huellas: Arco. Carece de deltas, su sistema basilar y marginal estn bien delineados y no existe el central. Se simboliza con la letra A para el pulgar y con el nmero 1 para los dems dedos. Presilla interna. Cuando la delta queda a la derecha del observador. Se simboliza con una I para el pulgar o con un 2 para el resto de los dedos Presilla externa. La delta queda a la izquierda del observador. Se simboliza con una E para pulgar y con un 3 para los dems dedos Verticilo. Tiene un delta a cada lado. Se simboliza con V para el pulgar y con un 4 para los dems dedos o Si falta un dedo se coloca un O y si hay lesin en el dedo una X. Ordenamiento clasificatorio: o En una ficha se colocan las huellas digitales de la siguiente manera: En la primera fila (llamada serie) las huellas de los dedos de la mano derecha, comenzando de izquierda a derecha por el pulgar (que se denomina fundamental) y seguidos por el 2, 3, 4 y 5 dedos, respectivamente (a los que se les llama divisiones). En la segunda fila (llamada seccin) las huellas de los dedos de la mano izquierda. Se procede igual que el anterior, aqu al pulgar se le denomina subclasificacin, y al resto, subdivisiones. Adems, dentro de cada casilla (donde se asent cada huella), se coloca la respectiva clasificacin del sistema de Vucetich. Pelmatoscopia. Estudio de las impresiones plantares. Se aplica para identificar neonatos. Se han descrito 13 figuras. Palametoscopia. Estudio de la impresin palmar. Se aplica a delincuentes reincidentes y en neonatos. Poroscopia. Estudio de los orificios o poros de las glndulas sudorparas. Aparecen como puntos blancos en las crestas. Estn en nmero de 9-18/mm 2. Es poco til. o

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Grafologa. Anlisis de los factores caligrficos mediante anlisis comparativo de trazos, rasgos distintivos, elementos, cualidades y caractersticas de la escritura. Fonografa. Estudio de los trazados de la voz grabada de una persona. Sistema de filiacin de Vucetich. Bertillonaje ms el sistema dactilar. Sistemas oftalmolgicos. Mtodo de Capdevielle. Mide el dimetro pupilar, la distancia interpupilar, interorbitaria y el ngulo corneal. Mtodo de Levinsohn. Fotografas de la red arterial del fondo de ojo. Sistemas venosos. Mtodo de Tamassia. Fotografas de la red venosa del dorso de las manos Mtodo de Amewille. Fotografas de la red venosa de la raz de la nariz Sistemas orales Sistema palatoscpico. Examina las rugosidades palatinas. Identificacin dental (ver ms adelante) Sistemas Cefalomtricos Sistema de Anfossu. Craneograma con un craneografo, que mide las distancias entre nasin e inin en sentido sagital, posteriormente se van haciendo estas mediciones en planos laterales. Sistema de Matheios. Fotografas de frente, se divide el rostro en cuadrantes por una lnea vertical que pasa por la lnea media de la cara y otra horizontal que pasa en el plano pupilar. Los cuadrantes se numeran as: 1, para el cuadrante superior derecho (del sujeto); 2, para el cuadrante superior izquierdo; 3 para el inferior izquierdo y, 4 para el inferior derecho.

Identificacin de restos esquelticos Primero, determinar que sean restos humanos y su antropologa: Los conductos de Havers son paralelos entre s, en el animal se anastomosan. Tienen un dimetro de 30 m, en el animal son mayores. Hay trece canales de Havers por mm3 Los osteoblastos son de 5 m. 1. Diagnstico de sexo Crneo: : los rebordes, procesos y crestas son ms gruesos y prominentes, la mastoides es ms grande y rugosa, el mentn es cuadrado. Su capacidad es de 1300-1400 mL : capacidad de 1200-1250 mL, el crneo es ms fino, el mentn redondeado o puntiagudo. Clavcula: : en forma de s itlica, gruesa, cara articular interna convexa. . Ms recta, delgada, su cara articular interna es plana o cncava. Pelvis: : pesada, rugosa, inserciones musculares marcadas, forma de corazn, la pelvis menor es pequea, estrecho superior de 10-11 cm de dimetro, ilion y acetbulos grandes, el acetbulo se dirige lateralmente, la rama isquiopbica es convexa, el agujero obturador es grande y oval, el cuerpo del pubis es triangular, la snfisis del pubis alta, el ngulo infrapbico es >75 y el sacro es plano, largo y estrecho. : ligera, lisa, forma redondeada, la pelvis menor es espaciosa, estrecho superior de 11-12.5 cm, el ilion es ms bajo y delgado, el acetbulo pequeo y dirigido anterolateralmente, la rama isquiopbica cncava, el agujero obturador pequeo y triangular, el pubis cuadrado, el ngulo infrapbico es de 90 y el sacro curvo, corto y ancho. 2. Diagnstico de edad En los certificados, se establecen rangos de edad, porque es imposible determinar la edad exacta. Los intervalos van de: En neonatos: de un da (hasta el da 8). Por ejemplo. Neonato mayor de 1 da y menor de 2 das de edad. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Lactantes: un mes de intervalo Nios: 1 ao de intervalo De los 12-20 aos: 2 aos de intervalo Adultos: 5 aos de intervalo. Cronologa de los puntos de osificacin: Aparicin de los centros primarios de osificacin. Poco til, por ser amorfos y pequeos son difciles de recuperar cuando caen las partes blandas. Su orden de aparicin es: 1er mes intrauterino: clavcula 2 mes intrauterino: columna y costillas 3er mes intrauterino: atlas y huesos largos, escpula 4 mes intrauterino: porcin petrosa temporal, huesecillos de odo 5 mes intrauterino: calcneo 6 mes intrauterino: astrgalo 7 mes intrauterino: cuerpo del esternn 8 mes intrauterino: sacro 9 mes intrauterino: punto de Beclard 18 meses edad: epfisis inferior del radio y peron 2 aos: trocnter mayor, tuberosidad menor del hmero 3-4 aos: epitrclea, rtula 4-5 aos: olcranon punto posterior, epfisis posterior de peron 5-6 aos: epfisis superior del radio y cabeza de 4 ltimos metacarpianos y metatarsianos 6-7 aos: extremidad superior de falanges de mano y pies 8-9 aos: trocnter menor, epfisis inferior de ulna 13-14 aos: tuberosidad inferior de tibia 15-16 aos: hueso iliaco, apfisis vertebrales 16-18 aos: apfisis marginales del sacro y del omoplato. Unin de los centros primarios de osificacin: Fontanelas: o Pterin (anterolateral o esfenoidea) y asterin (posterolateral o mastoidea): cierra despus del nacimiento o Lambdoidea (posterior): cierra antes del primer ao o Bregmtica (anterior). Cierra mximo a los 18 meses Snfisis mentoniana: cierra al segundo ao Sutura metpica. Cierra de los 2-8 aos. Atlas posterior: cierra al 3er ao Atlas posterior: cierra al 6 ao Apfisis odontoides, cuerpo y dos mitades del arco del Axis: 3-4 aos Escama occipital: unin competa al 5 ao Porciones basales del occipital: completa antes del 7 ao. Aparicin y fusin de epfisis: Son muy importantes estos momentos en que las epfisis se unen a la difisis. Los mejores indicadores de edad sea son: o Epfisis proximal del hmero: 16-23 aos o Epicndilo medial del hmero: 15-17 aos o Epfisis distal del radio: 18-21 aos o Cabeza de fmur: 16-19 aos o Epfisis distal del fmur: 17-20 aos o Cresta iliaca: 18-22 aos o Epfisis medial de la clavcula: 23-28 aos o Articulaciones primarias del sacro: 14-16 aos

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El resto son los siguientes: o Clavcula acromial: 18-21 aos o Cabeza del hmero: 13-16 aos o Epfisis distal del hmero: 13-16 aos o Epfisis proximal del radio: 14-17 aos o Epfisis proximal de ulna: 14-17 aos o Epfisis distal de ulna: 18-21 aos o Metacarpianos: 14-17 aos o Trocnter mayor del fmur: 16-19 aos o Trocnter menor del fmur: 16-19 aos o Epfisis proximal de fbula: 16-21 aos o Epfisis distal de fbula: 16-19 aos o Epfisis proximal de la tibia: 16-19 aos o Epfisis distal de tibia: 16-19 aos o Metatarsianos: 15-17 aos Cambios en la snfisis del pubis. Es el mejor criterio aislado para establecer la edad del esqueleto. Soldadura de las suturas craneales: Se debe verificar y slo es til en la superficie endocraneana. 2-8 aos: unin de la sutura metpica 20-35 aos: unin del 1/3 medio de la sagital 30-40 aos: unin de la parte lateral de la coronal 35-50 aos: unin del 1/3 inferior del parietal con el occipital 50-65 aos: unin de la escama temporal Por medio de la estatura en el feto: Mediante las tablas de Devieux y Balthazard se obtiene la estatura y edad del producto en das: (Difisis del fmur) x 5.6 + 8 = Talla bien: (Difisis de hmero o tibi) x 6.5 + 8 = Talla Talla x 5.6 = Edad en das Mediante la regla de Haase: Durante los primeros 5 meses lunares, la edad corresponde a la raz cuadrada de la estatura (ejemplo, 3 meses si mide 9 cm) y al cociente de la talla entre 5 en los ltimos 5 meses lunares (45 cm corresponden a 9 meses). Se puede aplicar en viceversa: la talla corresponde al cuadrado de la edad en meses durante los primeros 5 meses (lunares) y posteriormente corresponde a 5 veces la edad en meses. 3. Diagnstico de estatura Mtodo matemtico. La estatura se establece por la relacin entre la longitud de ciertos huesos y su proporcin con la estatura. Hay tablas definidas, como las de Devieux y Balthazard, Rollet, Orfila, Dupertius, Trotter y Gleser Mtodo anatmico. Consiste en colocar los huesos juntos reproduciendo las curvaturas de la columna y agregando el correspondiente a partes blandas. 4. Diagnstico de raza Se puede realizar mediante la denticin y las caractersticas seas. 5. Identificacin Por senos frontales: el contorno de los senos es diferente en cada persona. Son tiles en cadveres quemados o mutilados. Deben superponerse radiografas antemortem con las del cadver. Fotosuperposicin: se sobrepone una fotografa de la posible identidad con una radiografa del crneo encontrado se orientan y se hacen coincidir. Si ambos concuerdan, por correspondencia de marcas anatmicas (mentn, arcos ciliares, sutura metpica, meatos, etc.) pueden ser idnticos. Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Reconstruccin del crneo. Tcnica moderna desarrollada por Gerasimov. Se mide el promedio del espesor del tejido blando en muchos puntos del crneo y se reconstruye esa capa con arcilla o plastilinas. Recientemente se est haciendo con construcciones computarizadas. Identificacin dental (vase ms adelante). Determinaciones secundarias Intervalo postmortem. Auxilian: Partes blandas Olor Tierra o vegetacin Insectos Marcas de dientes Manchas o blanqueamiento Adipocira Causa de muerte Identificacin de pelos Un elemento piloso tiene tres partes: Raz o bulbo, que se encuentra en el vivo dentro del folculo piloso Tallo o caa. Porcin libre Punta El pelo se compone de tres zonas concntricas: Cutcula. Capa externa de 0.7 m de espesor, compuesta de clulas transparentes que carecen de ncleo, son planas, aserradas, borde libre orientado hacia la punta. Corteza. Zona media que constituye el cuerpo formado de clulas alargadas con ncleo. Tiene pigmento Mdula. Zona interna, es la ms caracterstica. Los elementos del estudio tricolgico son: Origen: determinar si es pelo humano y no animal o fibra: Prueba de alfa-naftol. Se coloca en un tubo de ensaye 1ml de cido sulfrico, 1 mL de agua destilada y 2 gotas de alfa-naftol, la fibra sinttica se deshace y el pelo no. Prueba del Timol. En un tubo de ensaye se coloca 1mL de agua destilada y 1 mL de timol. La fibra cambia a color azul, el pelo no. Raza Procedencia. Establecer si es cabello, vello pbico, pestaa, ceja, bigote, etc. Mutaciones. Alteraciones no naturales del tallo. Los elementos jalados o reventados muestran restos de vaina en su extremo proximal, si se someti a golpes el tallo muestra abultamientos. El calor provoca burbujas de aire en la mdula (imagen de racimo de uvas). Identificacin de manchas Manchas de semen Se pone la mancha en solucin fisiolgica y se buscan al microscopio espermatozoides. Si se obtiene una mancha fresca de vagina, recto, etc., se lleva al microscopio previa desecacin, fijacin y coloracin con azul de metileno. Mancha de una tela. Procedimiento de Corin-Stokes: se sacan hilos de la tela manchada, se coloca en portaobjetos, se deja caer una gota de eritrocina amoniacal al 0.5%, se deja un minuto y se lava, se disocia con agujas la tela, se seca, se monta y se observa bajo un cubreobjetos. Manchas de Calostro Se observa al microscopio y se notan los glbulos de grasa, plaquetas grumosas llamadas cuerpos granulosos de Donne. Los corpsculos de calostro son irregularmente esfricos y ovoides; miden de 3-35 m. Manchas de meconio

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Al microscopio se observa disuelto en agua bidestilada y se extiende en el portaobjetos. Se observan clulas epidrmicas, planas, epiteliales prismticas, cristales de colestina, moco, grasa y vello fetal. Manchas de unto sebceo (vernix caseosa) En ropa deja una mancha gris, al microscopio hay celdillas epiteliales pavimentosas, sustancia sebcea, clulas de forma globosa, imbrincadas y con granulaciones finas que desaparecen con el ter y se colorean con cido smico. Manchas de orina Reactivo de Richaud modificado (cido fosfotungsico 1g, agua bidestilada 50 mL). En un tubo de ensayo se coloca 1 mL de orina, 1 gota de solucin de sosa custica y el reactivo. La mezcla da un color azul de Prusia. Manchas de heces Si el examen a simple vista no basta, al microscopio se observan restos de clulas, alimentos, parsitos, etc. Identificacin de sangre Ubicacin. o En el cuerpo de la vctima o Sobre el acusado o En objetos o el escenario del crimen Morfologa o Manchas de proyeccin. Gotas y salpicaduras o Manchas de escurrimiento. Charcos, regueros y rebabas o Manchas por contacto. Impresiones sangrantes de pies y manos, etc. o Manchas de impregnacin. Producidas por imbibicin de la sangre en tejidos textiles. o Manchas de limpieza. Quedan sobre telas en que se limpi un arma blanca. o Manchas recientes: rojas, luego parduscas y por ltimo, negruzcas. Recoleccin y envo a laboratorio o Sangre lquida: se colectan 2 mL en pipeta limpia y se colocan en tubo de ensaye con solucin salina al 0.9%. Se tapa el tubo y se invierte dos o tres veces para mezclar. o Sangre seca: raspado con una hojilla de afeitar o de bistur y el polvillo se recoge en una hoja de papel. o Ropas manchadas: secado a temperatura ambiente y lejos de la luz directa del sol. Lo ideal es mandar la ropa u objeto completo. o Especificar lugar de procedencia, dimensiones y caractersticas de la mancha. Determinacin de manchas como sangre humana o Reacciones de certidumbre Tcnica de Kastel-Meyer: 130 mg de fenoftalena 1.3 g de hidrxido de potasio 100 mL de agua destilada La solucin se hierve hasta que aclara, se agregan 20 g de cinc en polvo. Se mezclan unas gotas de este lquido con un volumen igual de 20 veces perxido de hidrgeno. El lquido que resulta debe ser incoloro. Entonces se aade el qumico mezclado al papel filtro de recoleccin o al extracto de la mancha y casi de inmediato un intenso color rosa indica la presencia de sangre. Prueba de Takayama. Es ms especfica, produce un cristal hemocromognico de la hemoglobina. Pruebas espectroscpicas. Cristales de Teichman. Reaccin qumica de formacin de cristales alargados, romboidales, de extremidades oblicuas, marrn castao de clorhidrato de hemina o hematina. o Reacciones de orientacin Reaccin de Adler (Solucin de bencidina en alcohol de 95 o cido actico). En un tubo de ensaye se pone 1 mL de solucin de la mancha, se agrega 1 mL del reactivo Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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y unas gotas de sangre oxigenada. Si hay sangre se pone de color verde y luego torna a azul. Reaccin de Van Deen. Solucin de resina de guayaco (5 g en 100 mL de alcohol de 95). En un tubo de ensaye se pone 1 mL de solucin de la mancha, se agrega 1 mL del reactivo y unas 2-3 gotas de agua oxigenada. Si hay sangre se pone de color verde y luego torna a azul. Reaccin de catalasas. Se pone la solucin de sangre en un tubo de ensaye, se le agrega agua oxigenada y se forman por accin del fermento, burbujas que producen espuma blanca en la superficie. Edad de la mancha Regin orgnica de procedencia Menstrual: contiene epitelio endometrial y vaginal, bacterias, tricomonas, hongos y moco. Genital en violacin: puede acompaarse de vello pbico, semen, clulas de vulva Genital de parto: contiene unto sebceo, vello fetal, meconio y restos placentarios Hemoptisis. En forma de salpicaduras Hematemesis: restos alimenticios, clulas de mucosa digestiva Melena. La sangre contiene materia fecal y hematina cida

Identificacin dental El adulto cuenta con 32 dientes permanentes. Esta denticin se llama permanente desde los 14 aos de edad. Los dientes temporales son 20 y se extiende desde los 6 meses a los 3 aos de edad. Entre los 6 y 14 aos hay piezas tanto permanentes como temporales, por lo que se denomina denticin mixta. Edad de erupcin de dientes temporales Incisivos mediales: 6 - 8 meses Incisivos laterales: 8 - 10 meses Primeros molares: 12 - 16 meses Caninos: 16 - 20 meses Segundos molares: 20 - 30 meses Edad de erupcin de los dientes permanentes Primer molar: 5-8 aos Incisivo central: 6-8 aos Incisivo lateral: 7-9 aos Primer premolar: 9-12 aos Canino: 9-12 aos Segundo premolar: 11-14 aos Segundo molar: 10-14 aos Tercer molar: 17-25 aos Aplicacin de la odontologa forense Identificacin de los restos de una persona desconocida: Recoleccin de datos mediante inspeccin: condicin de dientes, nmero de piezas, caractersticas de maxilares y tejidos blandos. Nmero de dientes Restauraciones y prtesis Caries Malposicin y rotacin Formacin anmala de un diente Terapia del conducto radicular Patrones del hueso Oclusin Patologa bucal Cambios ocupacionales y patrn socioeconmico de la denticin Identificacin de un agresor Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Examen y evaluacin de dao bucal y dentomaxilar. Indicado en riesgos de trabajo, lesiones de nio maltratado, accidentes de trnsito, lesiones y mala prctica odontolgica. Diagnstico de edad. Las edades dental y sea se corresponden muy aproximadamente en el hombre, en la mujer la edad sea est un ao adelante de la edad dental Factores dentales para el diagnstico de edad: Atricin Insercin gingival Forma de la cmara pulpar por depsito de dentina secundaria Transparencia de la raz Espesor del cemento Resorcin de la porcin apical de la raz Diagnstico de raza Oriental: arco amplio, extensin del esmalte entre las races de los molares, terceros molares de 5 cspides, molares temporales de tres races. Europeo: arco estrecho y apiado, cspide de Carabelli. Negroide: primer molar inferior con 2-3 cspides. Diagnstico de sexo. Se establece por la longitud del canino. Identificacin individual: Puntos de comparacin entre datos antemortem y postmortem. Comparacin panormica radiolgica. Poblacin cerrada. La identificacin basada en uno o pocos dientes slo es posible cuando hay un grupo pequeo de identidades conocidas sospechosas. Identificacin de un agresor. La mordedura no es una reproduccin exacta de la arcada del agresor, debido a los cambios de los tejidos en el momento y despus de la mordedura. Las impresiones identificables en una mordedura son las de incisivos y caninos Registro de la mordedura: Notas y esquemas. Debe copiarse en papel traslcido lo antes posible. Registro fotogrfico Modelos plsticos Recoger muestra de saliva para determinar grupo sanguneo Patrn de marcas: Incisivos: rectangular Caninos: tringulos con alguna variacin Premolares: tringulos nicos o dobles Molares: raramente dejan marca. Lo hace en forma del rea mordedora Localizacin de las marcas: Por agresin no sexual: trax, miembros Por agresin sexual: abdomen, espalda, axila, hombros, genitales, mama, brazos, glteos, cuello. Anlisis de las mordeduras: Determinar si la mordedura es humana Determinar si la marca puede ser individualizada Determinar si las marcas se relacionan con el lapso en que ocurri en delito Determinar si pudo haber sido autoinflingida Determinar si es delito sexual o no Filiacin Es el establecimiento del parentesco Lo podemos hacer mediante:

a. Pruebas hemticas Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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Este tipo de investigaciones tiene por objetivo la determinacin de la filiacin mediante un anlisis de los antgenos que contiene la sangre. Este tipo de investigaciones se basan en un anlisis de los antgenos que comnmente son hallados en los eritrocitos o en los leucocitos de la sangre.

1. Investigaciones basadas en los antgenos en los eritrocitos de la sangre Este tipo de investigacin en los eritrocitos de la sangre ha llevado al descubrimiento de diversidad de antgenos que se encuentran en los mismos. Dentro de los antgenos que han sido encontrados en los glbulos rojos de la sangre se pueden mencionar los siguientes: a) A, B, AB y O: Estos antgenos han servido para la clasificacin de los grupos sanguneos basada en la denominacin de los mismos. Esta clasificacin se basa en la cualidad de aglutinar o de ser aglutinada que posee la sangre. b) M, N y MN: estos tipos fueron descubiertos por los cientficos Lancaster y Levine, los cuales fueron identificados biolgicamente con sueros de conejo sensibilizados. Por regla general se puede decir que los factores M y N no pueden aparecer en los hijos si no existen en los padres. Asimismo, se establece que un padre o una madre de tipo M no puede ser progenitor de un hijo N, y viceversa. c) FACTOR RHESUS: este factor es un aglutingeno descubierto en la sangre de los monos macacos (Macacus Rhesus). Su presencia en la sangre de un individuo la clasifica como RH positivo y su ausencia lo clasifica como RH negativo. d) FACTOR P: se divide en P positivo y en P negativo. e) FACTOR S: est relacionado con el subgrupo MN y es digno de tomarse en cuenta. Ha sido descubierto a consecuencia de experimentaciones referentes al factor Rhesus. Las pruebas hematolgicas basadas en los antgenos de los eritrocitos son pruebas excluyentes de la paternidad, lo que quiere decir que dependiendo del resultado se puede establecer que una persona no es hija de otra. Es excluyente, pero no confirmativo. Si se toman en cuenta nicamente los grupos ABO slo es posible excluir la paternidad en 20 %. Cuanto mayor es el nmero de factores que se utilicen en una prueba hematolgica, mas elevada es la probabilidad de descartar a quien no es el padre; si en la prueba se toman en cuenta los antgenos M y N, y el factor Rh ese poder excluyente aumenta hasta 84 %. 2. Investigaciones basadas en los antgenos en los leucocitos de la sangre Todas las personas tiene al menos uno de los antgenos HLA heredado de cada uno de los padres. Este tipo de investigacin basada en los antgenos en los leucocitos es una prueba concluyente de la paternidad, por lo que permite la determinacin positiva del nexo biolgico. Este tipo de investigaciones tiene por objetivo la determinacin de la filiacin mediante un anlisis del material gentico de las clulas del cuerpo del hijo comparado con los del presunto progenitor En la actualidad la prueba de ADN es la forma ms precisa para determinar la paternidad La tcnica es compleja y costosa. Depende del corte del DNA en puntos determinados por medio de enzimas de restriccin. Los fragmentos resultantes se identifican usando sondas. Al final se obtiene una serie de barras que se comparan con las del otro sujeto. Debe haber similitud exacta en alrededor del 25% en adelante. Si hay discrepancia del 100% es diagnstica de no parentesco.

b. Pruebas genticas

Referencias 1. Vargas Alvarado E. Medicina Legal, 2 ed, Mxico, Trillas, 1999: 54-86 2. Martnez Murillo, Saldivar L. Medicina Legal. 16 ed, Mxico, Mndez Editores, 1991: 181-6, 241-81 Dr. Dony Winston Cardona Diaz Medico y Cirujano

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3. Knight B. Medicina Forense de Simpson. 2 ed en Espaol de la 11 en ingls, Mxico, manual Moderno, 1999: 37-51

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