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UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

FICHA CLINICA DE ORTODONCIA

Nº:………………………………...

Fecha:……………………………….

I. FILIACIÓN
Nombre:…………………………………………… Fecha de Nacimiento:…………………………….
Sexo: …………………………………………….. Grado de Instrucción: …………………………….
Dirección:…………………………………………. Teléfono: ………………………………………..
Ocupación:………………………………………………………………………………………………..
Padre:……………………………… Ocupación:…………………………Teléfono:…………………...
Madre:……………………………….Ocupación:…………………………Teléfono:…………………..
Dentista de la familia:………………………………………………………Teléfono:…………………..
Médico de la familia:……………………………………………………… Teléfono:…………………..

MOTIVO DE LA CONSULTA

II. HISTORIA MÉDICA
Peso:………… Talla………… Pulso……………. Presión arterial……… Temperatura…….
1. ¿Goza su hijo de buena salud?.............................................................. Si
No
No sabe
2. ¿Cumple con su calendario de vacunaciones?........................................ Si
No
No sabe
3. ¿Cree usted que su hijo colaborará con el tratamiento?………………. Si
No
No sabe
4. ¿Tiene su hijo un problema sanitario?.................................................. Si
No
No sabe
En caso de ser afirmativo, explíquelo…………………………………………………………………….
5. Alergias (enumérelas por favor) ………………………………………………………………………
6. Medicamentos prescritos………………………………………………………………………………
7. Medicamentos en prescripción………………………………………………………………………...
8. Actividades extraescolares ……………………………………………………………………………

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9. ¿Ha tenido su hijo o ha recibido tratamiento por algo de lo siguiente? (marque con X)
Si

No

¿?

n) Artritis
o) Cáncer
p) Parálisis Cerebral
q) Convulsiones
r) Asma
s) Paladar hendido
t) Labio leporino
u) Problemas de habla o audición
v) Problemas oculares
w) Problemas cutáneos
x) Problemas de amígdalas o
adenoides
y) Problemas al dormir
z) Problemas emocionales

Si

No

¿?

a) Problemas al nacer
b) Soplos cardíacos
c) Cardiopatías
d) Fiebre reumática
e) Anemia
f) Hemorragias
g) Transfusiones sanguíneas
h) Hepatitis
i) Sida o VIH
j) Tuberculosis
k) Hepatopatías
l) Nefropatías
m) Diabetes

10. ¿ Ha tenido algún acelerón en su crecimiento? …… Si es así ¿Cuánto ha crecido?............................
11. Niñas ¿ Ha empezado a menstruar?.......................... ¿Cuándo? ……………………………………..
Observaciones
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Nombre de la persona que responde al cuestionario…………………………………………………….. …………….……………………………… Firma III. ANÁLISIS LOCAL PESO : ………………… TALLA:……………… EXAMEN EXTRAORAL FORMA DE CRANEO BRAQUI ( ) MESO ( ) DOLICO( BRAQUI ( ) MESO ( ) DOLICO( SIMETRÍA FACIAL SIMETRICO ( ) ASIMETRICO ( ) MUSCULATURA NORMAL ( ) ALTERADA ( ) P. ANTERO-POSTERIOR CONCAVO ( ) RECTO ( ) VERTICAL HIPO ( ) NORMO ( ) FONACIÓN NORMAL ( ) ALTERADA ( ) DEGLUCIÓN NORMAL ( ) ATIPICA ( ) RESPIRACIÓN NASAL ( NASOBUCAL ( ) PRESENTE ( ) AUSENTE ( ) ) FORMA DE LA CARA ) CONVEXO HIPER ( ) ) ) HÁBITOS Respiración bucal( ) Succión digital ( ) Respiración naso bucal ( ) Succión labial ( ) BUCAL ( .

Lineal ( Manipulación mandibular: Fácil ( Tipo de desoclusión Desoclusión canina ( ) ) Dolor Salto Ruido ) Con desviación ( Regular ( Función de Grupo ( ATM Izquierda Espontaneo Palpación Dinámica Inicio Mitad Final Click Crepitación Si/No Si/No Si/No ) Difícil ( ) ) ) Balance bilateral ( ) Conclusiones …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… .mm.. ANALISIS ARTICULAR Dolor Salto Ruido Si/No Si/No Si/No ATM Derecha Espontaneo Palpación Dinámica Inicio Mitad Final Click Crepitación Apertura: ……………………….UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Utiliza chupón Bruxismo ( ) ( ) Utiliza biberón Onicofagia ( ) ( ) INDICE DE HIGIENE ORAL I.P………………….

.. (RM) ( RC) ) (RC) (RMIZQ... TRIANGULAR ( ) CUADRANGULAR ( ) OVALADO SUP.. ) OJ……… OB…….. IV ANALISIS DENTARIO ARCO DENTARIO FORMA ( ) SUP. TRIANGULAR ( ) CUADRANGULAR ( ) OVALADO INF.. ALINEADO ( ) ESPACIADO ( ) APIÑADO ( ) TIPO ( ) ( ) RELACIÓN INTERMAXILAR DER. VESTÍBULOS:……………………………………………………………………………………………………….. OROFARINGE:…………………………………………………………………………………………………………… LENGUA:…………………………………………………………………………………………………………………… PISO DE BOCA:…………………………………………………………………………………………………………….. MORDIDA ABIERTA ANTERIOR POSTERIOR ( ) ( ) .UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS BLANDOS LABIOS:……………………………………………………………………………………………………………………….. FRENILLOS:………………………………………………………………………………………………………………… PALADAR:…………………………………………………………………………………………………………………... ALINEADO ( ) ESPACIADO ( ) APIÑADO INF.

........... Auxiliares.......................... ANALISIS FACIAL De frente Estudio Frontal Simetria Asimetria Funcional Esqueletal Requiere Ex.....................................UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA MORDIDA CRUZADA ANTERIOR POSTERIOR ( ) ( ) FUNCIONAL ESQUELÉTICA DENTARIA ( ) ( ) ( ) Observaciones…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… V...... Estudio de las líneas Medias ............................

...........UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Linea Media Interdentaria Coincide Linea Media Dentaria Sup............................mm Análisis Labial Abertura Interlabial en Reposo (3 mm.. De Perfil Perfil Biprotruid Ortognático o Prognatico Retrognatico Surco Labio Mentoniano Normal Surco Labio Mentoniano Acentuado Disminuído DIAGNOSTICO PRESUNTIVO …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… .......mm Linea Media Dentaria Inf..............mm...... Labios Delgados Normales Gruesos Relación Labio – Dental Exposición Dental en Reposo (2 a 3 mm) Exposición Dental en Sonrisa Plena (2/3) ..............mm........................................... ..) ..........................Plano Medio Sagital Coincide No Coincide ....Plano medio Sagital No Coincide Coincide No Coincide .....

Fotografías de las Radiografias (para la sustentación del caso) MODELOS DE ESTUDIO ( RADIOGRAFÍAS ) PANORAMICA ( ) LATERAL ( ) PERIAPICALES ( ) Antero superior e inferior BITEWING DERECHA ( ) ( ) ANALISIS EN TELERADIOGRAFIA LATERAL Análisis de tejidos blandos IZQUIERDA . lateral derecha e izquierda. Modelos articulados en céntrica sectores anterior y posterior derecha e izquierda. perfil derecho e izquierdo y sonriendo fotografías 45 grados postural y sonrisa Intrabucales: Sector anterior. arcada superior e inferior. Modelos de estudio arcada superior e inferior Modelos de estudio en oclusión habitual en los sectores anterior y posterior derecho e izquierdo.UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO FOTOGRAFÍAS ( • • • • • • ) Frente.

St.inf. sup.Me 57% Sn . inf .UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Analisis mm.Me.St. sup 1/3 St.Sn 43% Sn . (GAP) Conclusiones: 0–4 mm Resultados . 2/3 St. . Norma Na .Me 100% Na .

.................................... ANALISIS DE MODELOS SIMETRIA DE LAS ARCADAS Simetría de la arcada superior Simetría de la arcada inferior RELACION TRANSVERSAL Normal Si ( ) No ( Mordida cruzada........................................................................................................................ ....................................................................................... ............................. ........................................................... ...................................................................................................................................................................................... .............................................................................................. .................. RELACION MOLAR IZQ............UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA .................................................... Si ( ) Anterior No ( ) Posterior Derecha Mordida en tijera................................................................................................................. Si ( Derecho ) Izquierda Individual (señale las piezas) Izquierda ) No ( ) Individual (señale las piezas) b) ANALISIS SAGITAL DE LAS ARCADAS RELACIÓN MOLAR Y CANINA (Esquematice) DER............................

5 a 3 mm.) c) ANALISIS VERTICAL DE LAS ARCADAS OVERBITE (Norma de +2.) Profunda Normal Invertida .UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Clase II Derecha Izquierda Completa Incompleta Completa Incompleta Clase I Derecha Izquierda Clase III Derecha Izquierda (En dentición temporaria analizar el tipo de escalón) …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… RELACION CANINA Clase I Clase II Clase III OVERJET (Norma +2 mm.5 mm.) CURVA DE SPEE (1.

. e) MALPOSICIONES INDIVIDUALES ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Conclusiones ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ANALISIS DE MODELOS EN RELACION CENTRICA a) ANALISIS SAGITAL DE LAS ARCADAS EN RC RELACIÓN MOLAR . Diastemas Si ( ) No ( ) Señale las piezas…………………………………………………………………………….....UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA d) ROTACIONES Y DIASTEMAS Rotaciones Si ( ) No ( ) Señale las piezas……………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………….

) d) ANALISIS VERTICAL DE LAS ARCADAS OVERBITE (Norma de +2.) MALOCLUSION .5 a 3 mm.UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Clase I Derecha Izquierda Clase II Derecha Izquierda Completa Incompleta Completa Incompleta Clase III Derecha Izquierda b) PUNTOS PREMATUROS DE CONTACTO E INTERFERENCIAS ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… c) RELACION CANINA Clase I Clase II Clase III OVERJET (Norma +2 mm.

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Clase II Clase I Division 1 Division 2 Clase III Conclusiones …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… DISCREPANCIA DENTARIA Y ANALISIS DE BOLTON PERIMETRO DE ARCO ARCO SUPERIOR Espacio Disponible mm.42 Espacio requerido (75%) Espacio disponible derecho MAXILAR INFERIOR . mm. Espacio Requerido mm.41. mm. ARCO INFERIOR Espacio Disponible Espacio Requerido Discrepancia mm. ANALISIS DE MODELOS EN DENTICION MIXTA MAXILAR SUPERIOR Discrepancia dentaria TABLAS DE MOYERS (75%) Suma 31. Discrepancia mm.32.

4 25.3 24.9 23.1 23.6 25.1 91 83.91 .7 Conclusiones: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………… DISCREPANCIA DE TAMAÑO DENTARIO (ANALISIS DE BOLTON) 12 mandibulares 12 maxilares Maxilar Mand. 41.8 25 25.5 25 25.2 102 93.4 d.6 22.5 29 20.6 86 78.32 .8 25.5 26 26.5 29 75% 20.8 108 98.3 101 92.8 95 86.5 87 79.5 22 22. mm.42 75% 19.7 24 24.5 99 90.3 100= Maxilar Mand.8 22 22.8 107 97.5 26 26.6 24.6 20.1 25.5 22.3 90 82. 94 85.4 23.3 21. 85 77.6 109 99.7 24 24.4 23.9 22.41.6 21.2 22.9 MAXILAR INFERIOR 31.5 21 21.1 92 84 93 84.5 23 23.9 mm.5 27 27.3 25.5 110 100.7 96 87.5 23 23.2 24.7 21 21.8 23.3 22.5 21 21.9 21.5 20 20.5 20 20.5 24.5 27 27.42 19.4 100 91.UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Espacio disponible izquierdo MAXILAR SUPERIOR 31.5 28 28.5 24 24.4 88 80.5 28 28.4 20.5 25 25.32 .s 1.9 106 96.2 21.6 98 89.6 97 88.1 Maxilar Mand.1 20.5 21. X Media 91.1 23.5 22 22.3 89 81.5 24 24. 103 94 104 95 105 95.

5 33.6 Maxilar Mand.8 49.5 39.5 39 51 39. Max. ( paciente ) 12 mand.3 41 31.la longitud del arco inferior del paciente es excesivo. X Media 77.5 35.3 47. ( paciente ) 12 max.2 50 38.5 41.1 48. (exceso) ANALISIS DE LOS SEGMENTOS ANTERIORES 6 mandibulares 6 maxilares mm.9 40.5 34.4 42. Mand (exceso) Si el valor es menor que 91.1 52. 45 34.5 31.3 – la desviacion estandar de 1.2 100= . (tabla) Discrep._______________________ = 12 mand. la longitud del arco superior del paciente es exesivo.1 46 35.4 Maxilar Mand.4 51. mm.2 43. (tabla) Discrep. Delante estara el valor correspondiente del arco inferior.9 53. Maxilar Mand.3 54 41. 40 30.5 32 42 32.5 42.6 44 34 44.7 54.s 1. _______________________ .3 + la desviacion estandar de 1.7 45. _______________________ .91.9 47 36.5 38.8 52 40.7 48 37.91.5 36.5 37.5 d.UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Si el valor exede 91.5 35.5 40.7 41.8 43 33. La diferencia entre el valor del arco mandibular delpaciente y el de la tabla es la discrepancia.4 49 37. 50._______________________ = 12 max.65 .5 32.1 55 42. En la tabla superior se localiza la suma mesio distal de los 12dientes superiores.5 53 40.5 46.

( paciente ) 6 mand. el exceso de materialdentario ocurre en los dientes nateriores maxilares. (exeso) Conclusiones: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………… ANALISIS RADIOGRÁFICO. _____________________ . Mand. (tabla) Discrep. ( paciente ) 6 max.65. (exeso) Si es menor a 77._______________________ = 6 max. el exceso de material dentario ocurre en los dientes anteriores mandibulares _____________________ .65. ANALISIS CEFALOMETRICO Análisis de Steiner .UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Si el valor excede 77._______________________ = 6 mand. 1.2 – la desviacion estandar de 1. Max. PERIAPICALES Y BITEWING) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 3.2 + la desviacion estandar de 1. (tabla) Discrep. INFORME RADIOGRÁFICO (PANORÁMICA.

SN 32º Paciente Conclusiones:………………………………………………………………………………….NA 4 mm Is . NA 22º Ii .NB 4 mm Ii .SN 14º (Go-Gn). Interinc. NB 25º Ang.. . 131º Occl. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …… .UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Valor Normal SNA 82º SNB 80º ANB 2º SND 76º Is .

.... Profundidad Maxilar * 2mm + 2mm 90º + 3º DIENTES 8.... Posición del molar superior 11..... Eje Facial 2. Extrusión del incisivo inferior * 12.2 mm + 2mm BIOTIPO FACIAL SEGÚN RICKETTS Braquifacial ( ) Mesofacial ( ) Dolicofacial ( ) Conclusiones: ……………………………………………………………………………..UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Analisis cefalométrico resumido de Ricketts MAXILAR INFERIOR 1. Protrusión del incisivo inferior 9... .... Altura facial inferior 5. Convexidad facial 7. 25mm. Arco mandibular Valor Normal 90º + 3º 87º + 3º 26º +4º 47º + 4º 26º + 4º MAXILAR SUPERIOR 6. ........ Protrusión labial . Profundidad facial 3.. Angulo interincisivo * Paciente 1 mm + 2 mm 22º + 4º Edad + 3 ( + 3mm) 1.. Inclinación del incisivo inferior 10. + 2 mm 130º + 10º PERFIL BLANDO 13... Angulo del plano mandibular 4.. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….

Goniaco inf. Cuerpo Mand. 70 a 75 Base Craneal Post. 71 + 5 mm Altura Fac. 32 + 3 mm Altura de la Rama 44 + 5 mm Base Craneal anter. 71 + 3 mm Long.UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA • Análisis cefalométrico de Bjork – Jaraback Paciente Valor Normal Angulo de la silla 123 + 5 Angulo articular 143 + 6 Angulo Goniaco 130 + 7 Suma total 396 + 6 Ang. 52 a 55 Ang. Goniaco Sup.Posterior 70 a 85 mm Altura Facial Anterior 105 a 120 mm AFP x 100/ AFA 62 al 65% Horario 54% Al 58% Neutro 59 Al 61% 59% Al 63% Antihorario 61% Al 63% 64% Al 80% Conclusiones: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… .

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA IX. Problema Esqueletal …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……… Estética Facial ( Análisis de tejidos blandos) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……… Estética Dentaria …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……… Salud Periodontal …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……… Oclusión Funcional y articular …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………… DIAGNOSTICO DEFINITIVO …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……… PLAN DE TRATAMIENTO . DIAGNÓSTICO Lista de problemas.

. …………………………………………………………………. Docentes: …………………………………………………………………... …………………………………………………………………… ..UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……… APARATOLOGIA …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……… Tiempo estimado de tratamiento………………………………………………………… Fecha de reunión clínica ………………………………….

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