You are on page 1of 5

CURS 6

LEZIUNI PRECANCEROASE CERVICALE
Deşi colul uterin este un organ accesibil examenului clinic prin examenul cu valve, depistarea cancerului cervical se face în stadii tardive. Este, deci, posibilǎ şi importantǎ depistarea leziunilor preneoplazice. Problema are conotaţii de sǎnǎtate publicǎ nu numai prin severitatea / incidenţa patologiei, ci şi prin încadrare, în prezent, a cancerului de col în categoria bolilor cu transmitere sexuală - datoritǎ implicǎrii HPV (Human Papiloma Virus) în etiologia bolii.

A. Oncogeneza - Factori favorizanţi

1. VIRALI • HPV cu risc crescut: 16, 18, 31 (risc scăzut: 6, 11, 43) • CMV (citomegalovirus) • ± herpes simplex 2 (cofactor, nu este direct carcinogen) 2. IMUNITARI • HIV • tratament imunosupresiv (citostatice, cortizonice, imunosupresoare) HORMONALI • estrogeni

B. Nomenclatura
Modificările displazice ale epiteliului pavimentos (anomalii de structură şi atipii celulare) până la stadiul de CIS ( carcinom in situ) sunt grupate după diverse sisteme, cu semnificaţie diagnostică, prognostică şi terapeutică: CIN (CERVICAL INTRAEPITELIAL NEOPLASIA) – RICHART, 1968 • CIN 1 – modificări la nivelul ⅓ profunde a epiteliului • CIN 2 – modificări până la ⅓ medie a epiteliului • CIN 3 - modificări pe totă grosimea epiteliului, inclusiv CIS BETHESDA (1989) • LG – SIL (low grade squamous intraepithelial lesions) leziune de grad scăzut, corespunde CIN 1 şi leziunilor HPV • HG – SIL (high grade squamous intraepitelial lesions) - grad scăzut, corespunde CIN 2 şi CIN 3

C. Evoluţie
• regresie • persistenţă • agravare FACTORI DE RISC • Parteneri multipli • Femei căsătorite cu un bărbat care a avut o soţie (parteneră) bolnavă de cancer de col (se presupune existenţa unui agent oncogen în sperma). • Debutul precoce al vieţii sexuale: < 16-17 ani (epiteliu cervical imatur). • Alţi factori: fumatul; nivel socio-economic scăzut; carenţe vitaminice (A, C)

D. Etape diagnostice

1. FROTIU CITOLOGIC BABEŞ-PAPANICOLAU • prelevare de frotiuri de la nivelul exo- şi endocolului care sunt fixate imediat şi colorate (coloraţia Papanicolau). Clasificarea frotiurilor • tip I: lipsa atipiilor • tip II: atipii, fără semne de malignitate • tip III: atipii care sugerează malignitatea, fără să fie evidentă • tip IV: celule cu mare probabilitate malignă • tip V: citologie sigur malignă Aspecte citologice care sugerează infecţia cu HPV. • existenţa koilocitelor (celule cu halou perinuclear clar): • citoplasmă spre periferie • nucleu mărit hipercrom, contur neregulat • mai mulţi nuclei Examenul citologic reprezintă metoda de screening in depistarea precoce al cancerului de col uterin. Avantaje: • Cost redus • Fiabilitate • Acceptabilitate Se practica la femeile care au început viata sexuala sau la cele > 18 ani Daca nu există leziuni suspecte examenul citologic se practică annual (după 3 frotiuri normale, frecvenţa poate fi rărită); pentru femeile cu risc crescut, examenul rămâne anual.

coposcopie • Frotiuri tip IV . Tratament • Electrocoagulare. Aspecte colposcopice anormale • Zona de transformare atipică – cu leziuni displazice.se trece la etapa a II-a de investigare: colposcopie / biopsie: 2. leucoplazie).repetarea examenului după tratament (în special antiinflamator / tratarea colpitelor specifice). TEST LÄHM-SCHILLER Reprezintă bandijonorea colului cu o soluţie iod-iodurată (Lugol). vaporizare cu laser . • etapa III: examinare după badijonaj cu soluţie Lugol. BIOPSIE Preferabil – ţintită. în celule epiteliale pluristrastificate sau în celule ale epiteliului cilindric unistratificat. CANCERUL DE COL CLINIC MANIFEST Ocupă locul II în ţara noastră după cancerul de sân la femei. dacă persistă . Lipsa colorării (zone iod-negative) identifică arii suspecte unde. pubertate . Din aceste zone suspecte se va preleva biopsie (chiar în imposibilitatea colposcopiei). Epiteliul normal exocervical se va colora brun -cafeniu (celulele normale au capacitatea de a stoca glicogenul). criogulare. mozaic • Aspecte colposcopice ce sugerează cancerul invaziv (depăşirea membranei bazale): vase atipice. • Vascularizaţia anormală – vase „în tirbuşon” cu calibru neregulat care îşi schimbă brusc direcţia.capacitatea „celulelor de rezervă” (la nivelul zonei de transformare) de a se evolua. tratament cu citostatice şi imunosupresoare • leziunea debutează la nivelul joncţiunii scuamocilindrice. • Epiteliul aceto-alb . • Conizaţia / electrorezecţia .joncţiunea nu se vizualizează) • metaplazie . COLPOSCOPIE Reprezintă vizualizarea colului cu un sistem optic care măreşte de 10-40 ori : • etapa I: examinare directă • etapa II: examinare după badijonaj cu acid acetic 3-5%. incluzând şi canalul cervical. E. Aspecte colposcopice normale: • epiteliu scuamos pluristratificat . în funcţie de necesităţi.la nivelul exocolului • epiteliu cilindric (columnar) . poate fi realizată cu bisturiul sau cu ansă diatermica (electrorezecţie). vizibile şi cu ochiul liber (numită. Etiopatogenie • necunoscută • implicarea HPV • rolul spermei (existenţa unui agent cancerigen în spermă) • HIV. constă în excizia leziunii de la nivelul exocolului până la ţesutul sănătos. trecând prin fazele CIN 1 .după badijonarea cu acid-acetic 3%. din zonele suspecte Conizaţia (conbiopsia) .la nivelul endocolului • zona de transformare (joncţiunea scuamo-cilindrică) – la nivelul exocolului sau în interiorul canalului cervical (menopauză. anomalii vasculare tip punctaţie. joncţiunii scuamo-cilindrice şi endocolului. supradenivelate.CIN3 (care include şi CIS) şi apoi cancer clinic manifest. într-un interval de 7-10 ani . Epidemiologie • vârsta medie 45 ani • tendinţa de creştere spre vârste mai tinere FACTORI DE RISC • debut precoce al vieţii sexuale • parteneri multipli • prostituate • vărstă tânără la prima sarcină • multiparitate • factorii de risc ai leziunilor precanceroase B.în situaţia în care joncţiunea scuamo-cilindrică este pofundă în canalul cervical / nu se vizualizează. • Punctaţia – capilarele apar ca nişte puncte de culoare roşie • Mozaicul – linii întretăiate de culoare roşie • Hipercheratoză – formaţiuni albe. rezervele de glicogen sunt reduse. II. sub colposcop. A.numai în condiţiile în care leziunile depistate citologic şi colposcopic nu sunt suspecte. 3. în trecut. • Aspecte colposcopice care sugerează infecţia cu HPV : epiteliul aceto-alb. datorită ratei mari de diviziune celulară. proeminenţe nodulare 4.• Frotiuri tip III .implică şi studiul anatomo patologic prin prelevarea de probe de la nivelul exocolului.

Diagnostic 1. vezică.infiltrarea parametrelor (rol în stadializare) Depistare precoce: • screening – citologie Papanicolaou • test Lähm Schiller. colposcopie. LIMFATICĂ staţii ganglionare implicate: a. promontorieni • gg latero-sacraţi c. HEMATOGENĂ • pulmon şi oase (corpuri vertebrale) în stadii tardive ale bolii D. ligamente largi (cu obstrucţia ureterelor. vegetante. chiuretaj biopsic fracţionat (endocol + cavitate uterină).sau endofitice).Leveuf-Goddard) • gg. staţia II: • gg. în stadiile avansate ale bolii • tenesme vezicale sau rectale – tardiv 2. cu celule mici – prognostic mai puţin favorabil • necheratinizat. corp uterin. col cu leziuni proliferative (exo.C. Evoluţie / Propagare 1. pericavi 3. cu celule mari – prognostic intermediar 2. GRADDING CELULAR G1 – tumoare bine delimitată – pronostic bun G2 – tumoare moderat diferenţiat G3 – slab diferenţiat – pronostic slab E. Lucas-Championnière – încrucişarea ureterului cu artera uterină (inconstant) b. SIMPTOME • asimptomatic mult timp • leucoree murdară. leziuni sângerânde la atingere. urât mirositoare (peşte stricat). staţia III: extrapelvină: gg. LOCALĂ • din aproape în aproape spre vagin. prognostic mai prost şi invazie limfatică mai frecventa.în cancerul: • endometrial • ovarian • mamar • intestinal 3. Anatomie patologică 1. iliaci externi (în special gg. iliaci primitivi • gg. rect). a) forme primitive: • adenocarcinom endocervical endometrial • adenocarcinom cu celule clare • adenocarcinom adenoid chistic • adenocarcinom scuamos b) forme metastazate . CARCINOM EPIDERMOID proces malign localizat la nivelul epiteliului pavimentos – exocervical): • cheratinizat – prognostic favorabil • necheratinizat. ecografie 3. Tact vaginal • consistenţa colului • consistenţa şi mărimea uterului • infiltrarea pereţilor vaginali (cartonati) Tact rectal . ulcerate. 2. PARACLINIC – BILANŢ DE EXTENSIE • radiografie pulmonară • urografie • cistoscopie . galben-verzuie (se poate asocia cu trichomoniază vaginală) • sângerare după contactul sexual / toaleta intravaginală • durere – semn tardiv. hipogastrici (în special Cunèo-Marcile . staţia I: • gg. aortici. obturator .la bifurcaţia venei iliace comune) • gg. EX. biopsie cervicală. ADENOCARCINOM epiteliul cilindro-cubic – endocol). GINECOLOGIC Examen cu valve: leucoree ± sângerare.

menţinute 48-72h • De obicei se practica 2 aplicaţii la interval de 2 săptămâni: sterilizează tumora şi parametrele in 2/3 interne c) Iradierea interstiţială se realizează prin implantări de ace de iridiu 192 în masa tumorală cervicală 2. cesiu 137 sau iridiu 192 . fara a ajunge la peretele excavaţiei • stadiul III – evoluţie extracervicală. IN FUNCŢIE DE INVAZIA GANGLIONARA • fără invazie ganglionara – 90% . în funcţie de examenul histopatologic al piesei operatorii (metastaze ganglionare) . 1cGy = 1 Rad). CHIRURGIE în stadiile 0-II.• irigografie • rectoscopie • CT. evisceraţii pelvine) G.stadiul III şi IV: • iradiere externă • iradiere intracavitară • ± chimioterapie • intervenţii chirurgicale paleative (derivaţii urinare sau intestinale. amputaţie de col / histerectomie . 2/3 superioare II B – extins în parametre (juxtauterin). RMN 4. în cancerele avansate sau recidivate • Scheme: hidroxiuree. fracţionată pe parcursul a 4-5săptămâni b) Iradiere intracavitară: (curieterapia uterovaginală) • Aplicarea intravaginală şi endometrială a unor perle de radiu 226. limfatici Doza 4000-5000 cGy (Gy=Gray. leziunea nu se vizualizează cu ochiul liber si constă în distrugerea membranei bazale şi invazie spre corion: I A 1 –<3mm I A 2 – > 3-5mm I B – leziuni vizibile macroscopic / invazie în corion > 5cm • stadiul II – carcinom în afara colului II A – extins la vagin. intrapelvină III A – vagin în totalitate (inclusiv 1/3 inferioara) III B – parametru în totalitate (până la peretele excavaţiei) sau rinichi mut funcţional / hidronefroză • stadiul IV extinderea în afara pelvisului IV A . CHIMIOTERAPIE • în scop paliativ. RADIOTERAPIE a) Iradiere externă: • Telecobaltoterapie – Cobalt 60 • Acceleratori liniari. vaginului . ÎN FUNCŢIE DE STADIALITATE • stadiul I – 80% • stadiul II – 58% • stadiul III – 34% • stadiul IV – 9% 2. cu agresivitatea tehnicii dependentă de stadiu 3. CLASIFICARE STADIALĂ • stadiul 0 – CIS (neoplazia nu depăşeşte membrana bazală) • stadiul I – carcinom limitat la col: I A – diagnostic histologic. betatroane (acceleratori de electroni) Scop • reducerea tumorii pelvine • sterilizarea 1/3 externe a parametrelor • acţiune asupra gg.metastaze la distanţă F. Tratament 1. methotrexat sau misonidazol pentru sensibilizarea celulelor la acţiunea radiaţiilor.1/3 superioară. paracervixului. INDICAŢII TERAPEUTICE IN FUNCŢIE DE STADIALITATE .stadiu I A – histerectomie . Prognostic Rata supraveţuirii la 5 ani: 1.stadiul IB şi II: • curiterapie – pauză 4-6 săptămâni • limfadenocolpohisterectomie totală lărgită (extirparea uterului. cisplatin. limfadenectomie pelvină) şi anexectomie • iradiere externă – după 4-6 săptămâni de la intervenţie.invadarea rect/vezică IV B .stadiu 0 – conizaţie. 4.

VÂRSTA • prognostic mai slab pentru femeile tinere. mai ales în cancerul de col asociat cu sarcina H.4% TRATAMENT • în funcţie de: stadialitate vârsta gestationala Atitudinea mamei faţă de sarcină • pentru CIS şi microinvazie: păstrarea sarcinii. iradiere apoi limfadenocolpohisterectomie totală I.02-0. Cancerul de col asociat cu sarcina INCIDENŢĂ • 0. după operaţie la 4 săptămâni.• cu invazie ganglionara este 55% 3. apoi limfadenocolpohisterectomie totală lărgită • vârsta gestationala < 20 SA: Iradiere externă – după care apare avortul spontan La 6 săptămâni după iradiere – limfadenocolpohisterectomia totală lărgită • > 26-28 SA se poate aştepta 4-12 săptămâni până la maturitate fetală: operaţie cezariană. fără riscul accelerării procesului neoplazic: naşterea prin operaţie cezariană. Recidivele cancerului de col • • supraveţuire la 1 an de la apariţia recidivelor 10 – 15% tratament paleativ: chimioterapie / radioterapie pelvină . Cancerul de bont restant (col rămas după histerectomie subtotală) • dacă leziunea apare la mai puţin de 3 ani de la operaţie ea a existat înainte de operaţie • tratament în funcţie de stadialitate J.