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Catedra Extraordinaria de Clinica Pediatiica del Prof. Eugenio.Cienfnegos.

SINDROME DE /WATERHOUSE-FRIDERfCHSEN Estudio an&tomo-clinlco <*e 10 casos. (*) Pot los Ores. JULIO MENEGHELLO, JUAN SOHWARZ y ADALBERTO STEEGER

Desde mediadcs del ano 1941 sufre nuestro pais la primera epidemia de lo que actualmeate se designa con el nombre de infeccion meningococcica. El maximo de intensidad fue senaladq por las estadisticas un ano mas tarde, es decir, entre los meses de Julio a diciembre de 1942. Con posterioridad a esa fecha, la infeccion declina visiblementc, pero no desaparece. Las cifras registradas en Sanidad acusan los siguientes datos: casos presentados en Chile hasta agosto de 1944, 9,669; casos presentados en Santiago hasta la misma fecha, 2,504. La infeccion meningococcica mostro sus diferentes modalidades, llamando especial atendon los casos fulminantcs, por la brusquedad de la iniciacion y su evolucion fatal en pocas horas o dias. Estos casos tuvierqn su maximo de aparicion en el brote epidemico de Julio hasta novdembre de 1942; pero siguieron tambien observandose durante todo el ano 1943 en forma esporadica. Las caracteristicas de estos cuadros fulminantes podemos esquematizarlas asi: l.p Comienzo brusco, con cefalea, vomitos, exdtacion psicomotora, convulsiones.
(*) Entregado para su pnblicacion el 4 de agosto de 1944.

la cianosis de las extremidades. se comprueban las lesiones anatomos patologicas descritas mas adelante y la lepto meningitis purulenta. Grace (7). 3. Ultimamente. Steeger y Banfi (21) son los primeros en mencionar casos del sindrome de Waterhouse-Friderichsen. hacen notar la extrema rareza de este sindrome en los adultos. aspecto marmoreo de ciertas partes del cuerpo. q a veces. tension de la fontanela) y pus en liquido-cefalo-raquideo. salvo el cerebro donde macroscopicamente no hay lesiones purulentas que demuestren una afeccion aguda piogena de las lepto meninges. purpura y colapso vasomotor con signos meningeos. Aparecen pequenas hemorragias punti formes en cualquier sitio de la piel o sufusiones sanguineas mas extensas que comienzan generalmente como matichas marmoreas. Baumann (4). La historia del sindrome y trabajos de conjunto sobre los casos publicados ba sido hecha por Banks (3). Lindsay (14). descenso de la presion arterial y. como la usamos nosotros. o con leves alteraciones quimicos citologicas en su composicion. las lesiones anatomo patologica son identicas al grupo anterior. que se destaca la adinamia. Thomas (27) menciona 23 casos autopsiados. seria: sepsis fulminante con toxemia causada principalmente por el meningococo. Monfort (15) y Herbut (11). 5. Los casos que no presentan signos meningeos.fl A estos signos cardinales. refiriendose a la epidemia chilena. Brudzinsky. constituyen formas fulminantes con meningitis purulenta franca.p En los casos fulminantes con meningitis purulenta. embrocardia. pero sin detalle alguno. para transformarse luego en hemorraglas subcutaneas extensas si el enfermo sobrevive -alguna$ horas. pueden ser con liquido-cefalo-raquideo normal. Este ultimo autor.SINDROME DE WATERHOUSE^FRIDE RICH SEN 1011 2. Levinson (13). La definicion de sindrome de Waterbouse-Friderichsen. 4. En Chile. taquicardia. acompafiadas de hemorragias de las capsulas suprarrenales. . pueden agregarse o no -sintomas meningeos. Horwitz (12) y Alessandri y colaboradores (2).(? Colapso de la circulacion periferica en. Kernig. logra recopilar 125 casos en la literatura mundial. Aegerter •(1). Los casos que presentan signos meningeos (rigidez de la nuca. En los casos sin liquido-cefalo-raquideo purulento. Cuadro hemorragico. en un trabajo reciente. pulso fillforme.

Luego aparece el cuadro hemorragicq. La conciencia esta afectada desde el primer momento y llega rapidamente a la inconsciencia y al coma. el examen macroscopico nada hacia sospechar. labios y cara. hay hipctonia muscular y a veces flacidez total. El tonus muscular puede presentarse en el sindroma de Waterhouse-Fridericbsen. de modo que presentamos aqui solamente un cuadro de conjunto para poder analizar Las lesiones principales encontradas en la autopsia. La palidez livida del comienzocede luego a la cianosis de las extremidades. Se trata casi siempre dc ninos con buen estado nutritive. Otras veces el cuadro se inicia en forma dramatica con ccnvulsiones que no ceden al tratamiento y se mantienen durante horas.7 fueron descritos con^ todo detalle en un trabajo publicado recientemente por uno de nosotros ( 1 6 ) . . de la mucosa bucal. en' general. primero pequenos elementos petequiales que se generalizan. o aparecen verdaderas equimosis y sufusiones sanguineas que suelen abarcar los gluteos. pues el comienzo es brusco y muy defmido. siendo la exception el hallazgo de pus. la region lumbar. El cerebro siempre edematoso con aplanamiento de las circunvoluciones. cefalea.aumentado de peso y con las demas caracteristicas del edema cerebral. Se agregan en este momento bemorragias subconjuntivales. en general. Los padres notan. embriocardia y enfriamiento de las extremidades. es facil establecer la duracion del cuadro. vomitosr diarrea. y el enfermo suele morir en uno de los ataques convulsivos. hipertermia. Sin embargo. muchos de ellos de aspecto pastoso. confluyen. mucb'as veces se alternan periodos de profunda apatia y de excitacion psicomotora. La evolucion total del sindroma en general es menor de 48 horas y hay casos en que la enfermedad no duro mas de 6 horas. el examen microscopico de 6 casos.. los tonos cardiacos estan muy apagados. Afecta generalmente a lactantes y pre-escolares. hay pulso imperceptible. El comienzo es brusco. o el dorso. en los cuales. como manifestacion de hemorragias gastricas. epistaxis y tambien aparecen vomitos de aspecto cafe. se presentaron transparentes y solo en algunos casos con opalescencia circunsmta. El colapso circulatorio esta siempre presente. Las leptomeninges. en general. revelo una . dolores abdominales. una creciente intranquilidad. En general.Jmcbse'n. Los hallazgos anatomo-patoi6gico. excitacion psicomotora. exaltado pasajeramente.1012 REVISTA CHILENA DE PEDIATRIA Caracteres elinicos del sindrome de Waterhouse-Fri.

el organismo aumenta su poder defensivo. En estas circunstancias.SINDROME DE WATERHOUSE-FRIDERICHSEN 1013 fuerte reaccion inflamatoria mono y mas tarde polinuclear. 2) que las meninges representan la localizacion mas precoz y mas constante en la septicemia merringococica. cuando macroscopicamente no se sospecha nada. sean estas de naturaleza inflamatoria. con exception de un caso. hormona-cortical (Grollmann (8 y 9). Las capsulas suprarrenales tenian hemorragias bilaterales. 19 y 20) han llamado "alarm reaction". Este hecho nos ha llevado a pensar que las supra-renales no sean culpables de la muerte brusca. podria mencionarse tambien el aumento de peso que sufren las supr'arenales en las experiencias que Selye y colaboradores (17. la unica. En este lugar. segun sus autores. La alarm reaction o reaccion de alarma. no explica en modo alguno la rapida muerte de los ninois. dada la desorientacion reinante sabre la significacion verdadera del sindrome de Waterhouse-Friderichsen. la parte medular es la mas afectada. Mientras algunos autores hablan de septicemia sin localization meningea o simplemente de un cuadro toxico sin produccion de ' exudado. En los casos de WaterhouseFriderichsen vemos exactamente 10 contrario: disminucion del volumen de las supra-renales (con destruccion parcial o completa) y gran peso timico. mientras que la zona cortical. es aquella que el organismo animal y probablemente humano.hemorragia va acompanada de destfuccion completa de la parte medular e incompleta de la parte cortical. disminuye el peso del timo y aumenta el volumen de las capsulas supra-renales. podriamos decir que estos ninos . siendo frecuentemente ademas. es decir. Este hecho nos parece de gran importancia. toxica o hasta mecanica. 18. tiene a su disposicion para defenderse de agresiones. de modo que la destruccion de esta ultima. de modo que si nos fuera posible argumentar "a posteriori". Goldzieher (6). o no muestra lesiones o son mucho menos intensas que la de la medula. En general. y 3) que no bastan en absoluto un examen macroscopico. acompafiada de destruccion parcial de la corteza. de modo que la histologia es indispensable para el diagnostico de estos casos precoces. la. donde se encontro esta lesion solamente en un lado. Sabemos que animales supra-renalectomizados sobreviven varios dias sin alteraciones visibles y que pueden mantenerse durante mucho timpo con desoxycorticoesterina. En los casos de Waterhouse-Friderichsen. casos muestran con toda claridad que: 1) las meninges ya pueden estar afectadas microscopicamente en etapas. nuestros.

en un nino de 5 meses y con uno minimo de 15 grs.. o de la mucosa de la faringe o de las amigdalas. que solamente la via hematogena puede explicar la generalizacion del germen. El hallazgo de metastasis en algunas articulaciones en presencia de una meningitis meningococica. mientras que en la alarm reaction. Su lo~ calizacion preferente fueron las extremid^des inferiores. Ya muchos autores describieron un aumento del timo y del aparato linfo-folicular en general. Histologicamente se encontro una hiperplasia. del aparato linfo-folicular de la base de la lengua. que capacita al cuerpo a reslstir contra infecciones. del intestino y del bazo. de numero y tamaiic en pocos minutes. Como puerta de entrada. sin atreverse a sacar conclusions por la circunstancia de disponer unicamente de . alcanzando hasta el tamano de la palma de la mano de un adulto de color intensamente violaceo en una piel generalmente cianotica. no lo consideramos como hechos accidentales. Creemos poder hablar dc una verdadeta constitucion timo-linfatica t la cual probablemente influye mucho en el desarrollo del cuadro infecciosp. especialmente de las amigdalas. Existe cierto paralelismo entre la gravedad de las hemorragias cutaneas y la destruccion suprarenal. se encontro grande en todos los cases. pone de manifiesto. El cuadro anatomico. Estas manchas se producen rapidamente y aumenta. con un peso maximo de 55 grs. sino como situacion constante y de gran influencia en el desarrollo del cuadro clinico. se encuentran supra-renales hiperplasicas y un timo disminuido. segun rtuestra opinion. la hipoplasia e hipervulnerabilidad de las supra-renales. se encontro una hiperhemia intensa de las vias respiratorias superiores. casi sin participacion de la corteza. El timo.f en un nino de 3 meses.. etc. en la submucosa de la faringe. El desarrollo exagerado del aparato linfo-folicular en nuestros casos. esta hiperplasia estuvo constantemente acompafiada por una hiperplasia generalizada del aparato linfo-folicular. como signo de una inflamacion catarral. especialmente en la parte medular. no permite otra explicacion que la que indica que estamos en presencia de un cuadro agudo infeccioso toxko en ninos con una predisposicion o idiosincrasia especial. Aidemas. En la piel se encontraron bemorragias petequiales y otras mucho mas extensas y confluentes.1014 REVISTA CHILENA DE PEDIATRIA ban tenido una resistencia disminuida. comt> ya hemos indicado. que anatomicamente se manifiest'a con la presencia de un timo grahde y suprarenales pequenas.

en un caso autopsiado muy cuidadosamente. laringea y ttiaqueal. especialmente la del lobulp temporal izquierdo. Meniniges edematosas y lig«rLimentc turbias.» 1. Rabinowitz y tambien Aegerter (1). 35 gtamos. donde se comprueba.escaparse. 8 boras despues llega al Hospital. que tuvo un panfigo a la edad de 2 meses. La enfermedad duro 16 horas y 35 minutos. en su recopilacion ^ie la literature. 8 boras deques presenta vomitos pertinaces y 2 horns mas tarde se comprneba un punteado hemorragico de la piel.idemas. Anatomia-jpatologica: Purpura difuso. hiperhemia y edema discrete del cerebro. extremidades frias y. No K hizo puncion lumbar. rojo. Cultivo del liquido cefalo-raquideo positive para el meningococo. CASO N.9 2.ciainoticas. Bruscanvente enierma con fi^ebre. cspecialmente del tronco. . Asi. puede . por ejemplo. petequias de la mucosa bucail. — M. Una v media bora despoes de hospitalizada faMece en shock. igualmente. Se inyecta un ^ramo y medio de sulfopiridina en la vena y tonicos dardioyasculares. Sz inyecta por via endovcnoza un gramo de sulfapirina y 2 cc. anota la hiperplasia del timo. Bazo. Hiperplasia generalizada del aparato folicular. el hallazgo de un timo grande al lado de las graves lesiones de las suprarenales y otros organos. con grandes folioulos. que enferma bruicamente en la> manana con fiebre y decaimiento. fiebre de 2 9 grados.200 gramos. cianosis intensa de la piel de las extremidades inferiores. Timo. pulso imperceptible. Cap&ulas suprai«nales compktamente destruidas por hemorxagias difusas. 1. de extracto suprarrenal.SINDROME DE WATERHQUSE-FRIDERJtCHSEN 1015 uno 6 de pocos casos. Liquido cefalo-raqnideo claro. Psiqms liicido. Ghon (5). vomitos. contra la constitucion timo-linfatica. 40 gramas. S. menciona 9 casos con biperplasia timica. aspecto marm6teo d« la piel. — Observacion 64546Gemelo de 1 afib 6 meses de edad. CASO N. junto con un progresivo agrav2<miento d«l estado general hasta Hegar a la inconsciencia. Liquido cefakxrbquideo claro y normal. S. H. Diagnostico clinico: Sepsis meningococica fulminante. . Oidos normales. ligeramente distr6fico. especialmente cuando el patologo tiene ciertos prejuicios. Cerebro. que va aumentando en numero y extension. ingles y velo del paladar. — Observacidn 64130Nino de 3 afios de edad. -PeKquias -plcurales y de h1 serosa intestinal. A su ingreso se comprueba un nino •en €stado grave: purpura int«nso. Naturalmente. con frecuencia bien fundados. Hiperhemia de la mucosa faringea. otros slgnos meningeos negatives. firme. — A. decaimiento e insomnio. petequias minusculas en los plkgues de los codos. Z. Kemig esbozado. Hiperhemia discrtta dc las meninges. Lindsay (14). sin signos meningeos.

Mcninges basales transparentes con disereta hiperhemia de la convexidad. 45 gramos.080 gramos.9 4. Hiperplasia linfitica intensa y generalizada. y con tapones de pus. Diagn6stico clinico: Sepsis meningoc6cica f ulminante. Hiperhemia y edema del «rebro. Petcquias en la capsula fibrosa del timo. glucosa. La enfermedad duro 15 boras 15 minutos. Inconscicncia. quejido. con fiebre. especialmente del tronco y de. enferma bru^camente a las 8 A. sin exudado. torax. petequias en la boca y faringe. morragias de las conjuntivas y del velo del paladar. — Observacion 66983. Timo. sin signos mening«os. no puede hablar y luego aparecen los v6mitos y manchas purpuricas de la piel. el colapso vasomotor (cianosis. eutr6fica. pulso imperceptible. Pulso blando incontable y taquicardia. eutrofico.30. Cultivo: Hay desarrollo de menuigococos. a las 2 boras 45 minutos de hospitalizado. Tratamiento: 1 gramo de sulfopiridina endovenosa y bormona cortical. Autopsia: Pu'rpura intense. con hemorragias en el parenquima y con foliculos grandes y numerosos. enfriamie-nto. Purpura intenso. enfriami«nto. con babito pastoso. Liquido cefalo-ra- . rojjs.42 gramo por mil. Nada pulmonar. 7 gramos por mil. Time. Petequias pn la mucosa intestinal y de la. . Bazo. He.1016 El cuadjo t6xico aumenta progresiyamente. No se hizo examen bacteriol6gico. pierde la consciencia. 0. pulso imperceptible) aumenta y las hemorragias sc extiend«n como aceite. CASO N.sobre la piet. 55 gramos. abdomen y extremidades. Nino de 5 meses de edad. 1. excitacion y 12 boras mas tarde se agrava y se agrega un cuadro purpurico. 55 gramos. espedalmente en la piel dc los musics y del dorso. Cianosis difusai muy marcada. el nino pasa excitado. purpura generaJizada. falkce 2 boras 15 minutos desputs de su ingress. Nina de 19 meses. rojo oscuro y duro.Hiperhemia intensa de las m-enin^es y •del cerebro (sin cxudado). Oidos normales. Diagnostico clinico. Hiperplasia generalizada del aparato folicular. Antopsia: Edemas de las pkrnas. cloiuros. G. M. 0. Bazo. Capsulas suprarrenales con ckstrucci6n cornpleta por hemorragias. y cianosis marcada y dtfnsa. febril. Amigdalas grandes. 20 leucocitos con 90 % d« linfocitos. meningococica fulminante. con foliculos 'numerosos y grandes. — A. Capsulas suprarrenales completamente destiuidas por hemorragias. GASO N.9 3. 50 gramos. duro. hasta qne fallece. Brudzimky positivo debil. liquido cefalo-raquid'eo: albumina. con ' calofrios. Hiperhemia intensa de la mucosa de la faringe. disnea. Hiperhemia de la mucoca de la faringe. Cercbro. laringe y traqnea.. vejiga urinaria. — Observation 66970. con un peso de 850 gramos. La «nfermedad se inicia< bruscamente 11 hora« antes de su ingreso al hospital. Sepsis. algunas sufusiones sanguineas con tinte cianotico. En el hospital S€ comprueban manchas bemorragicas de la piel de la cafa. Me"dula espinal sin alteraciones. los brazos. Oidos normaks.

Caltivo: Negative. enferma bruscanuente a las 10 A. — Obs. que pesa 1. Fallece al cabo de 3 horas 35 minutes. Capsplas supna-rcnales completamente destruidas pot hemorragia-s. Hay taquicardia. ciano&is intensa cor.mas tarde se comprueban. cianosis marcada. Se inyectan 2 gramas de sulfapiridina endovenosa. la misma localizacion. Edema intense del cerebro. Grandes manchas purpiiricas. Examen histologico: Meninges con edema e hiperhemia.9 5.5 9 de fiebre. Nino de 10 afnos de edad. decaimiento. Edema e hiperhemia del cerebro. . B. Hiperhemia •£ hiperplasia de las amigdalas. Hiperhemia de la mucosa de la faringe. con color rojo oscnro. se comprueba un lactante bien desarrollado. Evolacion total de la enfermedad. U disnea se acentiia. Diagnostico clinico: . El examen histologico revda destruccion completa de la parte meduhr por hemorragias y destruccion pafcial de la parte de la corteza.Los signos de K«rnig y Brudzinsky aparecen esbozados. vcr mitos. L. inconsciente. Siete horas . Anatomia patologica.cefalo-raquideo es claro y normal. Meninges con cierta opale?cencia en la region frontal muy circunscrita y discreta. 35 gramos. — M. Como tratamiento se inyecta por via endovenosa. 45 gramos. que va en aumento.c. Timo. con 40. Petequias en la mu•cosa intestinal. 4 griamos de sulfopiridina. el pnlso se hace 'filiforme y aparece hipotermia brusca. . aparece cianosis. 67513. elementos purpuricos generalizados y heraorragias subconjuntivales.SINDROME DE WATERHOUSE-'FRIDERICHSEN 1017 quideo. Autopsia: Discretas petequias en la <piel del tronco y cuello. disnea y ausencia de signos Tnieningeos. — G. Aparato linfatico hiperplasico. V. El liquido . Fallece a las 20 boras y 20 minutos de iniciada su enfermedad. CASO N.agregandose inconsci-encia e bi-pertermia. 64992. ya1 que se intensifka la inconsckncia. con cefaka rebelde. — Obs. En recepcion.. No se hizo cultiTO. excitacion psicomotora.350 grs. y elementes purpuricos dlseminados. . con 4 c. Medula espinal con hiperhemia intensa de las meninges.030 gramos. Capsulas supra-renales con zonas hemorragicas. -vomitos repetidos. ademas. lo que no logra1 detener la evolucion del cuadro. Hiperplasia generalizada del aparato folicular. Bazo. Sepsis meningococica fulminante. Infiltracion inflamatoria difusa mono y polimiclear con abundantes eosinofilos. qae pesa 1. Titno. especialmente en la piel de las sxtremidades. hemorragias en el parenquima pplmonar.? 6. las hemorragias se generalizan. 38 gramos. de hormona cortical. 14 horas 35 minstos. espe<ialmente en la cara posterior. 24 horas despnes. petequias en la mucosa del eEtomag'o e intestino. Diagnostico clinico: Sepsis meningococica fulminante. de las amigdalas y del paladar dnro. firme y con folicoloa numerosos y grandes. Nino de 16 aneses que enferma bruscamente con fiebre. honnoria cortical y tonicos periflericos. Meninges algo hiperhemicas con las vainas perivasculares Itgeramente turbias. CASO N. M. laringe. claro y normal. H.

La pi*l fue tomando aspecto marmoreo. La enfermedad dura 29 horas. Histologia: Meningitis incipient*. cianosis de los labios y escasos elementos pnrpuricos en ^1 t6rax y abdomen.8 dc cloruros. 5 ' grs. palidpz marcada. aparece inten-sa cianosis y el nino fallece a la hora y 45 minutes. por via endovenosa. en las meninges. — G. cianosis de las extremidades y mocoSas y enfriamiento de las extre- . con 2 c. del cerebro. Fallece al cabo de 4 boras. con predominio de los linfocitos. En est« estado pasan 24 boras y brnscamente apareoe un vioknto ataque convulsive generaliza-do. 'fulminante. Cianosis. Aparato linfatico hiperplasico.* 7. FoJcos b.c. La fontsnela anterior esta ckprimida. L. Kino de 2 afios 6 meses que enferma bruscamente. Destruccion dc ambas capsulas supra-renalci por bemorragias. la derecha con.c. En rec-epcion « encuentra un lactante embotado. Petequias pen la mucosa de la vejiga urinaria. enferma bruscamente con ftebte alta. — Qbservaci6n 70119. — Observacioa 69674. Capsula supra^-renal izquieida normal. con e-nfriamiento de las extremidades y danosis gtneralizada. d*. de los cua-tes el 85 % son linfocitos. CASO R9 . pulso imperceptible. hormona cortical. CASO N. de sutfopiridina con 4 c. de hormona cortkal.38 de glucosa y 72 elementos celnlares. Edema. La enfermedad duro 26 horas. Hiperplasia m>uy intensa del aparato folicular. Meninges con escaso exudado en la cisterna cerebeloimedular y en las vainas perivasculares de la convexid. Signos meningeos negativos. Time. G. El liquido c*falo-taquideo ea purulcnto y t\ cultivo es positive para el meningococo. Hiperhemia de la faringt. Nino de 2 meses de ed^d. Cultivo: Desarrollo de meningococos. 35 gramos. inconsciencia. Antopsia: Cerebro con un peso de 1. Intensa infiltracion mono y polinuclear.50 gramo de sulfopiridma. Se inyecta por via endovenosa 0. purpura. y hay escasos elementos purpuricos en el dorso y musilos. 6. Diagnostico clinico: Sepsis meningococica.1018 REVISTA ChlLENA DE PBDIATRIA con convulsions t6noco-cl6nicas generalizadas. con decaimiento. Intensa hiperhemia de la mucosa de las vias ' respiratorias superiores. Como tratamiento se inyectan. Meninges transparentes. Bazo con grandes foliculos. Diagnostico clinico: Sepsis miningococica fulminante con meningitis parulenta. Poliartritis purulenta. Autopsia: Purpura discrete de las extrsmidades Jnferiores.id. Pandy positive intense.005 gramas.8. 25 gramos. La histologia revela focos hemorragicos con destruccion del parenquima en la nredula y corteza de la supra-renal derecha. Los signos m«nvngcos eran negatives.ronconeumonicoa Kcientes de caracter hemoiragico. Purpura difuso de la piel. Timo. intensa hiperhemia de los dos tercios inferiores. Luego se agregai fiebre. 0. palidez y vomitos. quejido e inapetencia.

Pete^uias en la mucosa del estomago.'. intcstino. Liquido cefalo-raquideo normal. Nifto de . Autopsia: Grander manchas pnrpuricas del dorso e intensa cianosis difusa.» 9. da hormona cortical. Capsulas supra-renales completamcnte destruidas por hemorragias. Enferma bruscam^nte con un ataque convulsive £€guido de inconsciencia. Oidos normaks. especialmente en ambas regiones silvianas. Hgeramente hiperhemicas. Cinco horas despues en recepcion. Bazo con grander foliculos. La autopsia revela intensa cianosis con eseasas petequias. . Dia^nostico -clinico: Sepsis meningococica fulminante. |C«rebiro: edema discrete de hs m«ninge5 con ligera infiltracion linfocitaria. sin pulso. Como tratamiento se inyecta 1. foliculos. Histologia: Edema de la aracnoides e infiltracion mono y polinuclear con predommio de los linfocitos. El nino fallece a las 8 horas de hospitalizado-. 38 gramos. se comprueba . de raodo que la enfermedad duro 9 horas 30 minutos en total. T«jiga nrinaria. Petequias en la mucosa de la vejiga urinaria. Bazo con numerosos. Hay enfriamiento de las extremidades. nistagmus y las -petequias se ban exKndido en num*ro y superficie. Hiperhemia de las meninges y edema del cerebro. palido.1 ano de edad. Timo. el?mentos purpurico-s en el dorso y la nuta e hip. el cuadro se ha agravado con^ider^bknTente.SINDROME DE WATERHOUSE-FRIDERICHSEN 1019 midades. intensa trip^i^mia. Cultivo: negative. Diagnostico clinico: Sepsis meningococica fulminante. el cual p^Sa 1. Signos m-eningeos negatives. 'Este Maquc ce rcpite '2 horas mas tard. enolftalmo. Como tratamiento se le inyecta 1. .£ralizada. Hipethtmia de la mucosa faitingea. R. CASO N.c. Cerebro: 570 gramos de peso.un nifio pastoso.y timo (en la capsula fibrosa y sustancia). Histologia: Hemorragias en la medula y corteza de las cipsalas suprarenales. — L.5 gramo de sulfopiridina por via cndovenosa y 2 ampolletas de hormona cortical.u totalidzd por hemorragias. pero tiansparentes. Hiperhemta de las amigdabs y de h faringe. con cianosis.5 gramo de sulfopiridina por via endovenosa. Hiperplasia linfatica gen. iFalkce 1 bora y 30 nunu-' tos mas tarde. I>uracion d. en el resto de la corteza. 30 gramas. la enfermedad: 15 horas y 35 minutos. — Obsarvacion 70120. con destruccion completa d> la primera y en partc de la segunda. H. Capsulas supra-renales con destruccion compkta por hemorragias difusas. Timo. Tres horas mas tarde. No se hizo puncion por la gravedad del caso. Hiperplasia de los ganglios.120 gramos.Meninges algo edematosas. Capsulas supra-renalcs dsstmidas en .srterraia. Meningococos -en el cultivo de la piamadre. Meninges basiles ligeramente turbias. con 4 c. Oidos normal-es.

Cultivo: negative*. del V. — En general. Hiperplasia moderada de los ganglios. Histo'logia: La sastancia mediilar -de la-s capsulas supra-renaks estan totalmente destruidas. En las menmges se encuentra una. los que mayores cifras de mortalidad dan en las epidemias de meningitis epidemica. aparece mtensa cianosis y grandes zonas de la piel presentan un aspecto marmoreo con safusiones sanguineas. especialmente en la medala. como el resultado de las autopsias lo sugiere. Este porcentaje baj'a en las endemias. Bazo dnro con hetaorragias en el parenquima. Timo. — Hay 6 mujeres y 4 hombres entre los 10 casos. excitadon y decaimiento. espedalmente ap«ciables en forma simettica sobre las rodillas y <n la cara con €xcepcion de la fKnte.8 %. Sexo. 15 gramas. — La iniciacion es brusca en todos los cases. La enfermedad dnro 1'5 horas. Ocho horas mas tarde las petequias se han extendido «n numero y superficie. cuyo exarnen es normal. confluentes. Iniciacion del cuadro clmico. Los casos fulminantes aumentan en las epidemias donde pueden •alcanzar hasta el 7. aban-" dant: infiltracion mono y polinuclear difusa. Horas despues es traido al hospital y se comprueban elementos petequiales escasos. o bien que scan ninos de tipo linfatico y aun timo-linfatico. Intensa cianosis difusa. por lo tanto. Hiperh«mia de la mucosa de la faringe. — M. Llama la atencion que muchos de ellos tengan habito pastoso o tendencia a el. Como tratamiento se inyectan 2 grainos de sulfopiridina pot via endovenosa y tdakos vascular-es. H. Esta observacion es similar a la hecha en 1942. Oidos normales. son atacados los ninos mejor desarrollados.9 10. No hay signos meningeos. en las cuales las formas fulminantes suelen mostrarse excepcionalmente. .1020 REVISTA CHILENA DE FBDI ATRIA CASO N. — La edad de los ninos oscila entre los 2 meses y los 3 anos. Nino de 3 meses de edad qae cnferma bruscaraente con palidez. En la corteza hay multiples focos hemorragicos con intensa hiperhemia en el resto de ella. Estado nutritive. Fallece 2 horas mas tarde. de modo que puede esCablecerse la bora precisa en que Se inician los sintomas. el nino pasa del estado de salud al de enfermedad repentinamente. de modo que son los lactantes y preescokres jovenes los que con mayor frecuencia presentan los cuadros fulminantes y. Autopsia: Manchas purpuricas grandes. — Gbservacion 70905. Consid-eraciones clinicas sobre los 10 ca&os. hay un solo caso de 10 anos de edad. La pnnci6n lumbar deja salir un Hquido opalescent*. En general. Edema intense del cerebro con un peso de 660 gramos. Mcninges transparentes con ligera opalesccncia «n la base. Capsulas supra-renales -con -hemorragias.

tales como taquicardia. hipotermia. palidez pr'ogresiva. en los casos 4 y 5. 4. palidez y fiebre. que poco a poco se generaliza o aumenta de tamano. En los 10 casos este signo ha estado presente. Esta sintomatologia polimorfa se mantiene durante algunas horas (hasta 24 horas. enfriamiento y cianosis facilmente apreciables en las extremidades. con periodos de hipotermia. Junto a la fiebre se presentan vomitos.9 7). Al comienzo hay periodos de excitacion psicomotora.Q 9) comenzo el cuadro con convulsiones e inconsciencia. en general. Asi. progresiva y aparece desde un comienzo en forma de palidez. otras veces. El nifio pierde la consciencia poco a poco y pueden distinguirse grades. este 'estado de excitacion acompafiado de un grado leve de cianosis. embriocardia. para aparecer signos de coma y falla franca cardio-vascular. 7 y 9. 4 y 9). cefalea. el decatmiento alterna con periodos de excitacion e intranquilidad. que siempre ha sido intensa. No es raro observar que la cianosis rodea a las zbnas purpuricas. excitacion. — A medida que los sintomas iniciales se agravan minuto a minuto. aparece el purpura. Evolucion. siendo completa en los casos 2. En sumar podemos decir que el comienzo de la enfermedad es brusco. que alcanza todas las partes del cuerpo. En otros casos aparece en un principio el purpura (caso 1) en forma discreta. signos que casi nunca faltan. 8 y 10. decaimiento y palidez. El purpura. vomitando todo lo que se les ofrece. La excitacion la hemos encontrado como sintoma oca^ sional. labios y nariz. de caracter mediano. aparece algunas horas despues de iniciado el cuadro. decaimiento. disnea y quejido. con signos alarmantes: vomitos. junto al purpura hay una piel marmorea que luego se transforma en grandes sufusiones sanguineas subcutaneas. Paraleio con la palidez marcha la cianosis. 3. Suelen presentar disnea. pulso incontable. Estos signos denotan la presencia de un cuadro grave. en los casos 1. la inconsciencia fue leve. La falla cardiovascular es siempre intensa.SINDROME DE WATERHOUSE^FRIDERICHSEN 1021 hay fiebre entre 37 y 40 grades. Al cabo de pocas horas se agregan otros signos que llevan al enfermo rapidamente a la muerte. Es importante tener presente que. le da a estos en- . En los lactantes. fiebre. que pueden reaparecer mas tarde. Pronto se agregan los signos de desfal'lecimiento cardiovascular. simulando asi un cuadro pulmonar agudo. En un solo caso (caso N. Suele faltar en los casos en que se produce instantaneamente el coma (casos 1. como en el caso N. Tambien rechazan toda alimentacion y tienen sed intensa. hipotension.

3) signos cerebrals (excitacion.10 gramo por kilo de peso. 9 inyeccion endovenosa de sulfopiridina.1022 REVISTA CHILENA DE PEDIATRIA fermos una caracteristica. o sea. Con el objeto de combatir el cclapso periferico hemos usado coramina. sin lograr el menor resultado. con el procedimiento del gota a gota.. 2) la falla cardiovascular. En resumen. vomitos. en todos los casos de infeccion meningococica.. y 0. extracto supra-renal. repetidas y que duran horas. sin obtener exito alguno. que facilita mucho el diagnostico de presuncion. sulfothiazol en dosis correspondientes a 0. parece seguro que no basta la infeccion meningococica sola para dar lugar al cuadro clinico. que la infeccion prende y toma caracteres violentcs cuando ataca a un nino pequefio del tipo timolinfatico. etc. Tratamiento. . — En el Hospital Arriaran se p-rocedio. Tampoco el uso del suero antimeniiigococico por via endovenosa e intraperitoneal en cantidades que variaban entre 40 y 120 c. podemos decir que en este cuadro clinico fulminante se destacan cuatro sindromas.30 gramo por kilo de peso en los nifios menores de 3 anos. Las convulsicnes iniciaks son raras (caso 9). En el afio 1942 ensayamos la inyeccion de las sulfamidas en general. en dosis masivas y en inyeccion unica. En nuestros enfermos nc se encontraron signos meningeos. Por lo comun. salvo en forma esporadica en los casos 1 y 4. en cierto modo sut-generis. como dosis de ataque. convulsiones. pero aparecen en el curso del cuadro con cierta frecuencia (casos 6 y 7). Las dosis de mantencion se efectuaron suministrando su'lfodiazina o sulfothiazol por via oral. La hidratacion por medio de suero fisiologico o suero glucosado se hacia de acuerdo con las necesidades.c por dia. La patogenia de estos casos fulminantes no es completamente clara. de acuerdo con un plan previamente concebidc: I. hormona cortical.20 gramo por kilo de peso en los ninos mayores. en dosis de 0. son convulsiones generalizadas. dio resultado. 1) el hemorragico. El diagnostico clinico de este tipo constitucional no es facil y llama la atencion que en ninguno de lo» casos expuestos por nosotros se haya encontrado en los antecedentes manifestacion clinica alguna que correspondiera a la existencia de dicho tipo consti- . Es interesante que el estudio de -las autopsias revela una hiperplasia del teji-do linfatico en general y del timo en especial. y 4) signos meningeos o alteraciones del liquido cefalo-raquideo (este grupo es menos importante).

6. El diagnostico diferencial con los sindromes pulmonares agudos es tambien dificil en el primer momento. a pesar de la falta de exudado visible. 8. para que pueda describirse como patologico. es relativamentc facil en los tiempos de epidemia y la presencia de hemorragias facilita el diagnostico. Como acabamos de dejar consignado. El diagnostico clinico. puede confundirse. Diagnostico diferencial. durantc una epidemia de meningitis meningococica. nos parecen justificar completamente el diagnostico de constitucion timo linfatica. la palidez y la disnea llevan facilmente a un error diagnostico. el diagnostico clinico de los casos fulminantes no presenta dificultades en el diagnostico ni al clinico ni al anatomo-patologo. el vomito. La fiebre. pero no alcanza un nivel tan alto ni va acompanado de una hiperplasia muy marcada del aparato linfo folicular. el cual cjio tan sorprendentes resultados en _nuestros casos (5. La prolija revision de la garganta d'arS rapidamente el diagnostico. Igualmente las encefalitis. la ausencia de enfermedades antericres de relacion con el linfatismo. la fiebre. y la capsula supra-renal. — En las primeras boras el diagnostico precise es muy dificil. el vomito y la inapetencia llevan facilmente al diagnostico de un trastorno gastro-intestinal agudo tanto mas cuanto menor es el nifio. La difteria maligna que compromete tan frecuentemente el sistema cardiovascular. revelandose la presencia de una reaccion inflamatoria meningea. en ciertas ocasiones. 9 y 10). .SINDROME DE WATERHOUSE-FRIDERICHSEN 1023 tucional. con los cuadros en cuestion. la constitucion pastosa de los ninos. El hallazgo de hemorragias supra-renales en cadaveres sin meningitis yisibles deberia inducir al examen bacteriologico e histologico de las meningcs. Comentario. salvo que se inicie con purpura. Resalta al contrario. El timo grande. los foliculos linfaticos hiperplasicos. 7. el cual orienta rapidamente hacia el diagnostico de una meningococcemia. en efecto. con su ^corteza delgada. pueden facilmente confundirse con los casos. Ni aim la puncion lumbar da orientacion mis precisa en los primeros mementos. sin embargo. en estos cases. Desde Hammar (10) se concce la existencia de timo grande en ninos que fallecen subitamente. fulminantes de infeccion meningocpcica.

observamos exactamente lo contrario en estos nifios que fallecen tan rapidamente. o a una destruccion de adrenalina en lugar de produccion. sino que tambien almacena adrenalina (Grollmann (8). Goldziehr (6). por otra parte. la propagacion hematogena del germen se ve confirmada por las metastasis articulares. Anatomicamente se vio que la mayor destruccion se encuentra en la medula supra-renal. reside exactamente en estos hecbos. acarrean una hipotension. La explkadon de una muerte "supra-renal". una rapida entrada en la circulacion de toda la adrenalina almacenada. Si se pudiera. Ni la inyeccipn de adrenalina ni de hormona cortical (desoxicorticoesterona) pueden influir el desarrollo de la enfermedad. etc.1024 - REVISTA CHILENA DE PEDIATRIA Nos parecen de gran importancia los trabajos de Selye y colaboradores (17. Podria pensarse entonces que la base anatomica de la debilidad y poca resistencia de estos ninos. Hechos experimentales nos ensenan que la inyeccion de dosis inmensas de adrenalina. suero glucosado. en animales resistentes. Por otra parte. Nosotros. Es sabido que la medula suprarenal no solamente produce. no puede mantenerse desde el punto de vista clinico y menos del anatomico. resultando un deficit de ella. las cuales aparentemente constituyen la segunda loc'alizacion en frecuencia despues de las meninges. demuestran con mucha claridad la entrada del germen. encontramos el catarro de las vias respiratorias superiores. 19 y '20). timo grande y supra-renaies chicas. despues de un corto aumento de la presion. ya que en la autopsia. demostrar la p. es decir. segran nuestra opinion. segun nuestra opinion. Estos autores encuentran. lo que acaso podria cambiar completamente el desarrollo de la enfermedad en enfermos sometidos al tratamiento rutinario con sulfodrogas. en algunos casos. en todos ellos. Estos casos fulminantes. la cual nos parece ser uno si no el mas importante de los factOres para el desarrollo fulminante de la infeccion menmgococica en el nifio. probablemente seria posible desvirtuar sus efectos can inyecciones de atropina. disminucion del peso timico y aumento del peso de las capsulas supra-renales. 18.resencia de tal hiperadrenalinemia en los enfermos. o al contrario. El numero relativamente grande de casos examinados por nosotros nos permite afirmar la presencia de una constitucion timo linfatica. de modo que la hemorragia teoricamente podria conducir a dos situaciones. estando la corteza lesionada en forma discreta. .

por vomitos. meningitis en muchos casos solamente microscopica). . suero glucosado y suero antimeningococico. faltando frecuentemente los signos meningeos. 9 y 10). La duracion del cuadro en los 10 casos fue de 18 horas como terminc medio (9-35 boras). El cuadro se observe especialmente en el periodo de la lactancia. El tratamiento debe combatir la infeccion con la toxemia. en los casos examinados microscopicamente (5. no dio resultado en estos casos. agitacion. eliminar las consecuendas de la bemorragia supra-renal y. junto con la localizacion meningea. No cabe duda que la propagacion del germen es por via hematogena. 6. fue constante y caracterizada por el gran numero de linfocitos. La destruccion supra-renal acontece predominantemente en la medula. Anatomicamente. si tiene alteraciones. el liquido cefalo raquideo. hormonas cortical. que se desarrolla en un cuerpo debil contra las infecciones (constitucion timo linfatica) y donde falta la reactibilidad normal o la reaccion aumentada. 8. a vieces. llegando. 7. metastasis artkulares. el defecto constitucional. si fuera posible. ya que es la falta de corteza y no de medula la que suele ser mortal. en pocas boras. La terapeutica con inyecciones de sulfamidados. lo que nos induce a pensar que la muerte subita de estos ninos no es prcxlucida por la insuficiencia suprarenal. solo demuestra Hgeras desviaciones de la normalidad. hallazgo de importancia desde el punto de vista patogenico y diagnostico. hir>erhemia intensa dc las puertas de entrada: faringe. al coma y a la muerte en colapso vasomotor. purpura de la piel y de las mucosas. Clinicamente el sindroma se caracteriza por la brusca aparicion. se caracteriza por hemorragias supra-renales.SINDROME DE WATERHOUSE-FRIDBRICHSEN 1025 Sumario. laringe. " La localizacion meningea. cianosis cutanea. encontrandose. La patogenia nos la explicamos como infeccion casi siempre meningococica de gran toxicidad. como se encuentra en la llamada "alarm reaction" (Selye). amigdalas. Se describen 10 cases de sindroma de Waterhouse-Friderichsen. hiperplasia linfo folicular e hipoplasia supra-renal (constitucion timo linfatica). y en nues^ tra serie aparecio en ninos con un timo grande. el eindrcma de Waterbouse-Friderichsen. junto con los analepticos.

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