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Versión traducida de penetrante de cuello injuries.

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Heridas penetrantes de cuello Autor Kim Newton, MD Editores de sección Maria E Moreira, MD Richard G Bachur, MD Editor Adjunto Jonathan Grayzel, MD, FAAEM Revelaciones Todos los temas se actualizan en la medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisión se ha completado. Actual revisión de la literatura a través de: Jul 2013. | El tema fue actualizada hace 8 del 2013. INTRODUCCIÓN - lesiones cervicales penetrantes (PNI) se refieren a las lesiones cervicales inducidos por heridas de bala, heridas de arma blanca, o escombros penetrante, como el vidrio o la metralla. Antes de la Segunda Guerra Mundial, todos los PNI fueron tratados con expectación y las tasas de mortalidad fueron de hasta el 35 por ciento [ 1]. En un intento de reducir las altas tasas de mortalidad asociadas a la PNI, se adoptó un enfoque quirúrgico obligatoria, incluso para los pacientes estables. Este enfoque reduce las tasas de mortalidad [ 2 ]. Exploración quirúrgica obligatoria sigue siendo ampliamente aceptada hasta bien entrada la década de 1990, cuando se hizo evidente que, si bien la tasa de mortalidad es baja, la tasa de exploraciones quirúrgicas negativas era inaceptablemente alto (58 por ciento en una serie) [ 3 ]. A partir de esta observación fue el concepto de manejo quirúrgico selectivo, que ofrece una gama de métodos diagnósticos. PNI, definido por platisma violación, cuenta con un número importante de lesiones traumáticas en los adultos y sigue siendo un problema de difícil manejo [ 1 ]. Si bien la intervención quirúrgica es necesaria en aproximadamente el 15 al 20 por ciento de los casos PNI, la gestión de los pacientes estables sigue siendo una fuente de debate [1,4,5 ]. La gestión de PNI se revisará aquí. Choque traumático y otros temas de trauma se tratan por separado. (Ver "Evaluación y manejo del shock inicial de trauma para adultos" y"Manejo inicial del trauma en adultos" .) EPIDEMIOLOGÍA - lesión en el cuello penetrante (PNI) comprende del 5 al 10 por ciento de las lesiones traumáticas en los adultos y es causada principalmente por las balas, cuchillos y otros objetos empalar (por ejemplo, metralla, vidrio) [ 6 ]. Las heridas causadas por armas de fuego de baja velocidad u objetos empalar tienden a causar lesiones menos aerodigestivo y vasculares [ 7 ]. Lesiones de alta velocidad tienen una mayor probabilidad de sufrir lesiones graves y la muerte [ 8 ]. Rangos de mortalidad global del 3 al 10 por ciento [ 9,10 ]. PNI se clasifica por zonas anatómicas, que se describen a continuación. La mortalidad en los pacientes con PNI parece ser mayor con lesiones I de zona (por debajo del cartílago cricoides), debido a la naturaleza de las lesiones vasculares y de los riesgos inherentes a las exploraciones quirúrgicas más difíciles [ 1 ]. El desangrado es la causa más común de muerte, y la arteria carótida es la estructura más frecuentemente implicado [ 1,2 ]. La incidencia de la lesión de la arteria carótida en rangos PNI del 6 al 17 por ciento [ 11,12 ]. (Ver 'Anatomía' a continuación.)

el esófago. El triángulo posterior se encuentra dentro de los límites del músculo esternocleidomastoideo anterior. y superiormente por el borde inferior de la mandíbula. especialmente los más cefálicos.1 por ciento). posteriormente por el músculo esternocleidomastoideo. Lesión de la médula espinal se produjo en 3 por ciento. y el conducto torácico. ANATOMÍA . El cuello también se puede dividir en triángulos ( figura 2 ). lleva una probabilidad mucho menor de daño significativo. superficial al músculo cutáneo del cuello. ápices de los pulmones. arterias vertebrales y carótidas común. Como un ejemplo. La mortalidad por trauma penetrante laringotraqueal se informó de que el 20 por ciento [ 5 ].7 por ciento lesión de la arteria carótida. y la porción distal de las arterias carótidas internas. Lesiones vasculares III Zona. Para evitar restricciones artificiales en los diagnósticos considerados y disminuir la dependencia de pruebas invasivas. El diez por ciento de esos pacientes tenían lesiones de laringe o la tráquea y el 9. dependiendo del instrumento o del proyectil y su ángulo de penetración. los médicos deben considerar la posibilidad de lesiones en zonas distintas de las que contiene el orificio de entrada. El músculo cutáneo del cuello. laringe. Las lesiones penetrantes pueden transgredir los límites de zona.2 por ciento). La mortalidad por lesiones faringoesofágicas es tan alto como el 22 por ciento [11. la arteria vertebral (1. Lesiones de la zona I pueden implicar el mediastino y el control de las lesiones vasculares pueden ser difíciles. Zona III (parte superior del cuello) incluye la región por encima del ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo y contiene la faringe junto con las venas yugulares. Los médicos por lo general describen trauma penetrante de cuello según la zona de la lesión [ 15 ]. Se extiende desde la muesca y clavículas esternal en el cartílago cricoides. así como la tráquea. la clavícula inferiormente. el tracto respiratorio digestivo se lesionó con más frecuencia. la tráquea. Por lo tanto.9 por ciento). El triángulo anterior está delimitado anteriormente por la línea media. y el borde anterior del músculo trapecio posterior.3 por ciento). también pueden lesionar los pulmones y las estructuras mediastínicas. seguidos de la zona I y luego la zona III [ 2 ]. y las ramas interna y externa de las arterias carótidas. Estos compartimientos pueden ayudar a contener la hemorragia de algunas lesiones vasculares.6 por ciento tenía lesiones faríngeas o esofágicas. Las lesiones vasculares fueron también comunes: 9 por ciento tenía lesión de la vena yugular interna y 6. un algoritmo de "ninguna zona" se ha introducido [ 16 ]. Traumatismo en el triángulo posterior.Una revisión de los estudios publicados desde 1963 hasta 1990 incluyó más de 2. arterias carótidas vertebrales y proximal. los nervios craneales 9 y 10 (0. médula espinal. plantean un desafío quirúrgico. Lesiones de la columna vertebral cervical inestables son raras después de PNI [ 14 ].Cuello anatomía es compleja con las estructuras neurovasculares aerodigestivos y confinados a un área pequeña. y contiene las venas yugulares. que se origina . Zona I es la más caudal e incluye la base del cuello y la entrada torácica. plexo braquial (1.9 por ciento). Zona I contiene la vasculatura de la salida torácica. Lesiones menos comunes incluyen la arteria subclavia (2. La fascia más superficial se encuentra justo debajo de la piel. y la médula espinal.495 pacientes con PNI e informó que las lesiones de la zona II son los más comunes. El cuello tiene varios compartimentos fasciales. el esófago. Estructuras más importantes se encuentran en el triángulo anterior.13 ]. y el conducto torácico (<0. sin contar la espina. las arterias vertebrales. El cuello se divide en tres zonas ( figura 1 ). PNI sostenida de una herida de arma blanca hacia abajo que entra en la parte anterior del cuello en la zona II. Designación de Zona tiene implicaciones para el tratamiento y el pronóstico. Zona II (midneck) continúa cefálica del cartílago cricoides para el ángulo de la mandíbula. Según esta opinión.

ruidos respiratorios disminuidos de manera unilateral.lesiones cervicales penetrantes ocurren comúnmente en las pistolas. los sonidos respiratorios deben ser auscultados y los signos vitales evaluados frecuentemente. BMV puede llegar a ser problemático. (Ver "gestión Airway" a continuación. Cuando se viola el platisma. El esófago es directamente posterior a la tráquea. pistolas de aire) típicamente no penetran hueso. siguiendo los planos del tejido. La fascia pretraqueal atribuye a las estructuras cartilaginosas en la parte anterior del cuello (cricoides y la laringe) antes de cursar parte inferior y profundo con el esternón. MECANISMO . la vena yugular interna y el nervio vago [ 17 ]. Heridas de bala se dividen en lesiones de alta y baja velocidad. . Armas de alta velocidad pueden causar lesiones lejos de la pista de bala a través de la liberación de alta energía con un impacto (es decir. Dentro de esta vaina se encuentran la arteria carótida. Bolsa de ventilación de la máscara (BMV) se puede utilizar durante el transporte. Hipotensión. La vaina de la carótida se compone de todas las tres capas de la fascia cervical profunda. en última instancia. La ubicación de esta fascia permite que se derrame el contenido de un esófago dañado en el mediastino. los pacientes deben poder asumir una posición que les permite respirar. (Ver "La medicina prehospitalaria del paciente traumatizado adulto" . efecto de la explosión).) Gestión de la vía aérea en el paciente con PNI puede ser difícil. y enfisema subcutáneo sospecha aumento de un neumotórax a tensión. BMV puede forzar el aire hacia los planos de tejido blando que conducen a la distorsión anatómica. Armas de guerra y rifles de caza puede disparar a velocidades de más de 2000 a 3000 pies por segundo (610 a 910 metros por segundo) y sigue un curso predecible más directa a través del hueso y el tejido blando. Profundo en el platisma es la fascia cervical profunda. se extiende superiormente sobre las clavículas y cubre el cuello anterolateral antes de conectar a los músculos faciales inferiores. Estos pacientes a menudo requieren intervención quirúrgica de emergencia. Este se divide en capas prevertebral. sin embargo. La penetración del hueso requiere una velocidad de aproximadamente 350 pies por segundo (107 metros por segundo). Los médicos pueden subestimar daño a los tejidos de este efecto [ 18 ]. Atención prehospitalaria Gerencia General . Documentación de violación platisma y la zona de la lesión es esencial en la evaluación de pacientes con PNI. otras armas cortas. Dado que las armas de baja velocidad (por ejemplo. y la inversión. En general. Manejo prehospitalario general del paciente traumatizado se discute en otra parte. Esto es particularmente cierto si la hemorragia es extensa y crea dificultad para respirar. cuchillos y otros objetos empalamiento. la inserción en el esternón y el pericardio.en la parte superior del pecho. pretraqueal. y se discute en detalle más adelante. que tienden a producir una trayectoria más errático a través del tejido suave. Los paramédicos deben realizar toracotomía con aguja si el paciente es inestable y se sospecha de neumotórax a tensión. si la lesión vía aérea está presente. Una vaina se encuentra lateral a cada lado de la línea media de la tráquea. taquipnea. Objetos Impaled no debe retirarse en el campo. Durante el transporte.) intubación orotraqueal es el enfoque principal de las vías aéreas de estabilización cuando se requiere una vía aérea definitiva inmediatamente.Cualquier paciente con una lesión penetrante de cuello (PNI) puede descompensar rápidamente y debe ser transportado inmediatamente al centro de trauma más cercano. armas de fuego de calibre 22. se debe realizar una búsqueda cuidadosa de lesiones aerodigestivo y neurovascular.

calibre 14) en el brazo opuesto de la lesión. disfonía o sensibilidad anterior del cuello.26.1922 ].lesiones vasculares pueden implicar la arteria carótida (común. Inmovilización de la columna cervical . pero disfagia. pero se asocian con una alta morbilidad y mortalidad [ 11. y soplos o emociones. hemiplejía) pueden ser causados por una lesión vascular.27 ]. estridor.13 ]. derrame cerebral). aire subcutáneo. este tipo de lesiones no son comunes con el trauma penetrante de cuello (particularmente heridas de arma blanca) y la inmovilización puede dificultar la gestión en algunos casos. hemiplejía) sugieren lesión de la médula espinal. Un paciente con una exploración física normal. al impedir la visualización de las vías respiratorias o oscureciendo otras lesiones [ 14. Signos obvios incluyen hemorragia severa. que es por lo demás asintomática es poco probable que haya sufrido una lesión vascular quirúrgica [ 25 ]. Pulsos intactos no niegan la posibilidad de una lesión vascular.lesión penetrante del cuello (PNI) pueden implicar el sistema nervioso central (médula espinal) o el sistema nervioso periférico (nervios craneales incluyendo VII . como la ruptura tardía y la fístula arteriovenosa. Sin embargo. sangrado leve e hipotensión transitoria que responde a la reanimación con líquidos. sangre en la saliva. Signos sutiles incluyen hematomas nonexpansile. odinofagia. Los médicos deben buscar agresivamente lesiones faringoesofágicas en pacientes con signos sugestivos utilizando estudios auxiliares apropiados. Una revisión sistemática realizada por los Prehospital Trauma Life Support coincide Programa con este enfoque y se va a enfatizar que inmovilización de la columna no debe realizarse a expensas de un examen preciso o el tratamiento de condiciones que amenazan la vida en un paciente con traumatismo penetrante [ 24 ]. Los pacientes con burbujas o chupar heridas del cuello idealmente deben colocarse cabeza abajo (por ejemplo. Lesiones faringoesofágicas . que establecen que la inmovilización de cervicales sólo es necesario cuando un déficit neurológico está presente o un examen físico adecuado no se puede realizar (por ejemplo. hematoma expansivo.columna cervical (C-espina dorsal) inmovilización debe aplicarse si los hallazgos clínicos (por ejemplo. hematemesis y aire subcutánea sugieren el diagnóstico [ 27 ]. Heridas vasculares no siempre son evidentes y si se perdió pueden dar lugar a complicaciones tardías. Los pacientes que necesitan de la C-espina inmovilización que tienen dificultad para respirar debido a la hemorragia pueden necesitar su camilla colocada de lado. o pueden tener que sentarse erguido mientras precauciones C-espina dorsal se mantienen de la mejor manera posible. (Ver 'La gestión de emergencias " a continuación. pacientes inconscientes) [ 23 ]. hemoptisis. Déficits neurológicos globales (por ejemplo. Gasa impregnada con vaselina se debe aplicar a la herida para prevenir la embolia de aire venoso. las arterias subclavia y vertebral. Pueden ser difíciles de detectar clínicamente y parecen ser la principal causa de muerte retardada de trauma en el cuello [ 23. interna y externa). Busque señales obvias y sutiles de lesión. Estas lesiones pueden causar dificultad respiratoria. Estamos de acuerdo con las directrices de buenas prácticas de la Asociación Oriental de la Cirugía de Trauma (este). Las lesiones vasculares . disminución o ausencia de pulsos periféricos.) Lesiones del sistema nervioso . braquiocefálicas y yugular (internos y externos).lesiones traqueales son en su mayoría confinados a la tráquea cervical.Coloque un gran agujero IV (por ejemplo. déficits neurológicos focales o globales (por ejemplo. y las venas vertebrales. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Lesiones traqueales .faringoesofágicas lesiones son poco frecuentes. No hay signos patognomónicos de la lesión de esófago. si es posible y el control de la hemorragia activa con presión directa. la posición de Trendelenburg) en su lado izquierdo para evitar una posible embolia vascular.

Las zonas de cuello se han definido anteriormente. Lesión de la médula espinal dorsal produce flacidez muscular. evaluar los pulsos y los signos vitales. punzante). El síndrome de Brown-Sequard (hemisección lateral de la médula espinal) en los resultados de hemiplejía ipsilateral y contralateral pérdida de dolor y sensación de temperatura. Inmediatamente evaluar la vía aérea de un paciente con PNI. Por otra parte. cambios en los reflejos. Para el sangrado persistente y potencialmente mortal de una herida en el cuello que no se detiene con presión directa. Lesiones de la zona I pueden causar daño a las estructuras intratorácicas (por ejemplo. y la pérdida bilateral del dolor y la sensación de temperatura. la creación de lesiones. MANEJO DE EMERGENCIAS Evaluación e intervención inicial . Aplique presión directa a heridas sangrantes. Si es posible. alteración de la voz. varias zonas pueden estar involucrados. el movimiento del paladar (CN IX. pero se conserva la propiocepción. (Ver "gestión Airway" a continuación. sobre todo para decidir si el paciente necesita intubación temprana. del plexo braquial).aunque XII. y encogimiento de hombros (NC XI) hombro. tanto en el cuello y el pecho. cadena simpática. raíces de nervios periféricos.) Una vez que la vía aérea se ha estabilizado. Lesión de la médula espinal es infrecuente siguiente baja velocidad PNI (por ejemplo. XII). A continuación. evaluar el habla del paciente (CN IX. hemorragia o hematoma significativo. estridor) [ 28-31 ]. X) y la lengua (NC XII). Se proporciona un algoritmo para heridas que penetran el platisma ( algoritmo 1). Unilateralmente disminución de los sonidos respiratorios o palpable enfisema subcutáneo sugiere neumotórax. aire subcutánea. Lesiones de la médula parciales crear combinaciones variables de los déficits motores y sensoriales en función de la lesión. inspeccionar y auscultar el tórax. Aunque no existe un consenso. pero pueden descompensar rápidamente. Estas funciones implican los nervios craneales más frecuentemente lesionadas.Pacientes con lesión penetrante de cuello (PNI) pueden parecer estables. Esto puede temporalmente taponamiento sangrando hasta que haya un tratamiento definitivo disponible. mientras que los déficits sensoriales se producen una y cincuenta y nueve niveles superiormente. comprometen las vías respiratorias. Lesiones de los nervios periféricos o craneales (CN) pueden no ser evidentes a menos que se realice un examen neurológico cuidadoso. Consulta quirúrgica se debe obtener para todos los PNI a menos que las heridas están decididos a ser superficial. pulmón). En casi todos los casos. ni la presión directa ni un catéter Foley controla eficazmente la . Si el sangrado es grave. (Ver "inmovilización de la columna cervical" más arriba. el médico puede insertar una sonda de Foley en la herida y llenar el globo con 10 a 15 ml de solución salina o hasta que se sienta resistencia [ 32-34 ] . X. la mayoría de los expertos abogan por la intubación inmediata en pacientes con evidencia de daño significativo o dificultad respiratoria (por ejemplo. Hemiplejía se produce a nivel de la lesión. La evaluación puede ser difícil. Lesión en la médula espinal anterior produce parálisis bilateral o déficits motores de gravedad variable. la herida no debe explorarse en el departamento de emergencia (ED). hiporreflexia. Síndrome de Horner se produce con la lesión de la cadena simpática. y produce miosis ipsilateral con ptosis del párpado superior y anhidrosis del lado ipsilateral de la cara.) High lesión de la médula espinal puede resultar en shock neurogénico con hipotensión y bradicardia. Trauma penetrante del cuello debe ser abordado de manera sistemática.Se observa con mayor frecuencia en las lesiones de la zona I. ataxia y pérdida de la propiocepción.

hemorragia y ningún cirujano es disponible. las venas yugulares. al igual que otras glándulas submandibulares. (Ver"Características clínicas" arriba. Entre las posibles causas de la detención incluyen shock hemorrágico. Considere la posibilidad de lesiones concomitantes como una fuente de angustia del paciente. Tipo de sangre y pruebas cruzadas. Los análisis de sangre para obtener varían con las circunstancias clínicas. esófago. (Ver "El manejo inicial del trauma en adultos" . no detecta algunas lesiones importantes. quirófano o unidad de cuidados intensivos (UCI).Evaluación general de la paciente traumatizado se examina por separado. que puede incluir la angiografía con embolización. Un estudio cuidadoso trauma primaria y secundaria debe realizarse en busca de otras lesiones. Las vías intravenosas deben colocarse contralateral a la lesión. plexo braquial. la colocación de una pinza) . Lleve a cabo nuevos exámenes frecuentes y mirar de cerca para detectar signos de lesión en la laringe.) Los pacientes inestables con hemorragia activa se gestionan en la sala de operaciones. Traumatismo cervical izquierda rara vez puede implicar el conducto torácico. si es posible. nervios craneales bajos. y proporcionar oxígeno suplementario. en preparación para la transfusión y obtener muestras de sangre para la prueba. comprometer la vía aérea. Aquellos con hallazgos sugestivos de lesión grave requieren una evaluación adicional. Los signos de lesión se han descrito anteriormente. Coloque dos taladro de gran tamaño (por ejemplo. el neumotórax a tensión. ya que pueden existir lesiones venosas ipsilateral. Heridas en el cuello más bajas pueden causar lesiones a las estructuras torácicas. el médico de emergencia puede no tener más remedio que tratar de explorar la herida sangrante y el control por otros medios (por ejemplo.Perjuicio directo a las vías respiratorias o el cuello puede requerir protección inmediata vía aérea. Gestión de las vías respiratorias en estos pacientes puede . en particular los del esófago.) Gestión de las vías respiratorias . faringe. pero incluyen generalmente:  El tiempo de protrombina (PT) con el índice internacional normalizado (INR) y tiempo de tromboplastina parcial activada (PTT)   Hemoglobinas serie Nitrógeno ureico en sangre y creatinina y electrolitos séricos Arresto traumática en el servicio de urgencias en un paciente con una PNI es una indicación de toracotomía de emergencia. las arterias carótidas. la tráquea. y la embolia de aire. y la médula espinal. Pueden ser llevados a la sala de angiografía. Coloque los pacientes en un monitor cardíaco y oximetría de pulso. Realizar un examen neurológico cuidadoso en busca de deficiencias graves y los signos menos evidentes de lesión del nervio craneal o periférico. la glándula tiroides puede ser lesionado. Aunque es poco frecuente. Los pacientes estables con signos menos obvios de lesiones a menudo son evaluados con más detalle en el servicio de urgencias. ED toracotomía se examina por separado. (Ver "Evaluación y manejo del shock inicial de trauma para adultos" . Aunque el examen físico cuidadoso identifica heridas más arteriales.) Los pacientes estables deben ser estrechamente vigilados durante su evaluación. y los pulmones. Lesiones venosas también se puede perder. un bronquio principal. calibre 14) líneas IV. incluyendo la aorta. Los médicos deben realizar diagnóstico por imágenes si existe la más mínima preocupación por lesiones ocultas.

Este enfoque debe concederse al procedimiento de sedación del paciente y . Si se considera necesaria la intubación endotraqueal en un paciente inicialmente estable. pero las estructuras anatómicas y relaciones se conservan. Otros centros han encontrado resultados similares [ 37 ]. el médico puede optar por utilizar un enfoque "mirada despierta" a través de la laringoscopia. dificultad respiratoria. shock) requieren estabilización inmediata de la vía aérea. aunque las lesiones medulares son infrecuentes con PNI. (Ver "La vía aérea difícil en los adultos" . Estabilización en línea de la columna cervical por un asistente está indicada si se sospecha lesión de la médula. Una revisión retrospectiva de la gestión de las vías respiratorias en pacientes con PNI se realizan en un importante centro de trauma urbano encontró RSI para ser un método seguro y eficaz [ 36 ]. En estos casos. basado en el supuesto previsto de una lesión. especialmente ronquera ("voz de papa caliente") Cuando las vías respiratorias se sentía amenazada. máscara laríngea) se pueden usar si la colocación de un tubo endotraqueal no tiene éxito siempre y esto no retrasar el establecimiento de una vía aérea quirúrgica necesaria. hemorragia grave. Se necesita un enfoque sistemático.36 ]. y debe responder a las siguientes preguntas ( algoritmo 2 ):   ¿El paciente requiere proteger la vía aérea emergente? ¿Cuál es el mejor método y la técnica para la protección de las vías respiratorias? Los pacientes con lesión penetrante de cuello (PNI) en evidente peligro (por ejemplo. extenso o succionar la herida del cuello. la porción caudal de la tráquea expuesta se puede estabilizar con un clip de toalla o abrazadera y intubado directamente.35. Una discusión general sobre la forma de abordar la vía aérea difícil se examina por separado.(Ver "secuencia rápida de intubación en adultos" y "inmovilización de la columna cervical" más arriba. Dispositivos de vía aérea de rescate (por ejemplo.) Los signos que denotan claramente la necesidad de asegurar la vía aérea de forma urgente incluyen:          Sangrado significativo o hematoma Hemoptisis Enfisema subcutáneo Bruit o emoción Déficit neurológico Distorted anatomía del cuello Estridor Dificultad o dolor al tragar las secreciones Voz anormal.ser difícil. y las vías respiratorias se prevé que sea difícil debido a la distorsión de la anatomía. secuencia de intubación rápida (RSI) es conveniente establecer una vía aérea [ 20.) RSI no debe ser utilizado y se recomienda una vía aérea quirúrgica si es probable que impide exitosa colocación de un tubo endotraqueal (TET) trauma significativo o la obstrucción por encima de la laringe. La parálisis neuromuscular es a menudo innecesario cuando lesión penetrante provoca transección y la exposición de la tráquea parcial o completa. o si la anatomía es suficientemente distorsionado que los puntos de referencia de la superficie anterior normal de las vías respiratorias no pueden ser identificado. Otros pacientes con trauma en el cuello pueden requerir protección de la vía aérea basado en el trayecto proyectado de su enfermedad.

Los pacientes con traumatismo cervical pueden deteriorarse rápidamente y pueden tener anomalías que dificultan la colocación de ETT. Se recomienda una configuración de doble para los pacientes con PNI en los que se intenta la intubación orotraqueal. si las condiciones son favorables. Sin embargo. pero puede ser la única opción en algunos pacientes con PNI. (Ver "cricotirotomía quirúrgica urgente (cricotiroidotomía)" . ventilación debe hacerse tan suavemente como sea necesario. cricotiroidotomía) representa el enfoque estándar cuando la intubación orotraqueal. La colocación de un tubo endotraqueal a ciegas en un segmento traqueal desgarrada puede crear una falsa luz fuera de la tráquea o convertir una laceración traqueal parcial en una transección completa. no es correcta o está contraindicada.  Ventilación con mascarilla Bolsa de Valores (BMV) para Preoxigenar en preparación para RSI o reoxygenate después de un intento fallido de intubación puede forzar aire dentro de los planos del tejido lesionado y distorsionar la anatomía de la vía aérea. Tenga a mano y listo para el uso de dos dispositivos de succión. trauma del tercio medio facial masiva. mientras se hacen los arreglos para establecer una vía aérea .) Se recomienda la preparación simultánea de RSI y una vía aérea quirúrgica (es decir. aire subcutánea está presente en los tejidos blandos del cuello). Cuando se sospecha una lesión directa de las vías respiratorias (por ejemplo. y los recursos hospitalarios [ 39 ]. esta afirmación no está comprobada. los pacientes cuyos puntos de referencia externos están suficientemente distorsionado para hacer difícil o imposible cricotirotomía generalmente intubados despiertos usando un endoscopio flexible de fibra óptica intubación. y la incapacidad de visualizar la glotis debido a sangrado. sección "técnica Awake ' . el doble setup) si se utiliza un enfoque de "mirada despierta". A pesar de que es apropiado realizar BMV a los pacientes cuando sea necesario oxigenar. y con la vigilancia para asegurarse de que no está creando más daño que beneficio.) Cricotirotomía puede ser difícil en un paciente con una distorsión anatómica. por cualquier método. El enfoque de "mirada despierta" se examina por separado. o interrupción anatómica. Las indicaciones de una vía aérea quirúrgica incluyen la distorsión masiva de vías aéreas superiores. Sin embargo. un enfoque de fibra óptica o una traqueotomía inferior a la lesión puede ser necesario. El procedimiento es relativamente contraindicado si existe un hematoma anterior del cuello o se sospecha de una lesión en la laringe. si está disponible. debido a la preocupación de que puede precipitar el colapso las vías respiratorias. El mejor método para lograr el control de la vía aérea definitiva en el ajuste de PNI puede variar de acuerdo a las circunstancias clínicas. (Ver "La vía aérea difícil en los adultos". y un kit de vía aérea quirúrgica.  Esté preparado para las dificultades inesperadas. dispositivos de vía aérea de rescate. Ventilación jet percutánea transtraqueal aguja o cricotiroideo puede proporcionar oxígeno a los pacientes adultos y pediátricos. una intubación oral guiada de fibra óptica puede ser el mejor enfoque. ya que permite al médico determinar la integridad del interior de la las vías respiratorias por encima y por debajo de las cuerdas vocales [ 38 ]. los siguientes conceptos se aplican en general:  Evite las que no se realizan bajo visualización directa o de fibra óptica. pero no son evidentes externamente. Si los recursos y experiencia necesarios están disponibles. una gama de diferentes ETTs tamaño. Algunos médicos sugieren evitar un enfoque de "mirada despierta". edema.anestesia tópica para permitir la laringoscopia e intubación directa o fibra óptica. habilidad clínico. Manejo de vías aéreas invasivas (por ejemplo. Si el médico sospecha que la transección laríngea parcial o completa.

como se describió anteriormente. BNI puede agravar lesiones preexistentes vías respiratorias. no detecta algunas lesiones importantes. lo que puede forzar el aire en los tejidos y distorsionar la anatomía normal de la vía aérea.) Intubación nasotraqueal ciega (BNI) no debe ser intentado en estos pacientes. elevación de la presión intracraneal. Los médicos deben tener cuidado para evitar la mala colocación del catéter o desprendimiento. Dos estudios prospectivos subrayan esta diferencia de opinión.) Examen físico . Lesiones venosas también se puede perder. La evaluación diagnóstica Enfoque general . la respiración y la circulación (ABC) como se describe anteriormente.(Ver "La evaluación inicial y las intervenciones de ' arriba y 'Airway gestión " más arriba. bruit) fiable predicho importante traumatismo vascular que requiere tratamiento [ 7 ]. grandes hematomas en expansión.Si el examen físico puede detectar con fiabilidad las lesiones viscerales o vasculares importantes de trauma penetrante de cuello sigue siendo motivo de debate. No existe consenso sobre el papel del examen físico para detectar lesiones quirúrgicas. incluso en áreas con servicios de traumatología limitados. la mayoría de especialistas en trauma utilizan pruebas complementarias más que una pequeña minoría sigue promoviendo la exploración quirúrgica obligatoria. exploración quirúrgica obligatoria de las lesiones de la zona II se puede realizar para evitar la pérdida de una lesión que se presenta de otra manera en forma tardía. (Ver "El tratamiento definitivo" a continuación. choque no responder a los fluidos. El primero evaluó 393 pacientes consecutivos con PNI y encontró que el 30 por ciento tenía lesiones significativas descubiertas durante la exploración quirúrgica del cuello a pesar de no evidencia de dicha lesión durante el examen inicial [ 3 ]. Por lo tanto. hemorragia activa grave. (Ver "cricotiroidotomía Aguja con ventilación transtraqueal percutánea" . hemorragia y en pacientes despiertos. el médico de emergencia a menudo se inicia la búsqueda de lesiones en la pulmonar. Múltiples estudios sugieren que los pacientes asintomáticos con PNI se pueden manejar sin cirugía. y la técnica es mejor reservarlo para los niños pequeños en quienes cricotiroidotomía formal es difícil o imposible. No hay pruebas que apoyen el uso de oxigenación percutánea en pacientes con PNI. cuando no se podría proporcionar un tratamiento emergente. el movimiento de la columna cervical dolor [ 40 ]. vascular. También puede causar vómitos y aspiración. En contraste. Los médicos deben realizar diagnóstico por imágenes si se sospecha razonable de lesiones ocultas. Estos pacientes son llevados a la sala de operaciones con prontitud y las pruebas de diagnóstico se lleva a cabo allí. lesión de los cornetes. Aunque el examen físico cuidadoso identifica heridas más arteriales. Sin embargo. digestivo y neurológico. tras la evaluación inicial de trauma. El trabajo en marcha para lesiones específicas se discute a continuación.) Los pacientes estables con PNI deben ser estrechamente monitorizados. un enfoque más selectivo a la exploración quirúrgica puede ser razonable [ 41 ]. Un número de estudios de observación retrospectivos sugieren examen físico puede ser más preciso para determinar la presencia de una lesión arterial [ 42-45 ]. Los médicos deben permanecer alerta para las presentaciones tardías de comprometer la vía aérea u otras lesiones. En los hospitales de la comunidad y los centros remotos nontrauma. mientras que el producto de diagnóstico de evaluación. pulso radial disminuida.definitiva. Estudios similares sugieren .Los pacientes con lesiones penetrantes de cuello inestables (PNI) se reanimados con énfasis en la rápida estabilización de la vía aérea. en particular aquellos en el esófago. un segundo estudio de 223 pacientes con PNI llegó a la conclusión de que un cuidadoso examen usando un protocolo escrito que identifica señales objetivas de lesión (por ejemplo.

y en la práctica quirúrgica local [ 23. mientras que otros requieren de diagnóstico por imágenes. al igual que ciertos tipos de separación LT y la perforación de la mucosa. Estructuras cartilaginosas pediátricos están mal calcificados y puede ser más difícil de visualizar la laringe de un adulto. Endoscopia o laringoscopia ofrece alternativas para el diagnóstico de trauma LT. CT-A es sensible para la lesión vascular y generalmente disponibles [ 52 ]. hematoma. pero es dependiente del operador y no siempre está disponible. mientras laringoscopia flexible permite la evaluación de las estructuras más distales.47 ]. El estudio diagnóstico de elección varía según el hospital y la selección debe hacerse en consulta con el cirujano de trauma. y se prefiere en algunos hospitales [ 55. Estudios adicionales pueden ser necesarios en pacientes con signos clínicos de la lesión o en alto riesgo de lesión oculta cuya imagen inicial es no diagnóstico. cartílago desnudo menor.46. tales como menor edema. no existe consenso sobre la mejor aproximación diagnóstica y la práctica varía en función de los recursos y protocolos institucionales. La endoscopia permite la evaluación a fondo cuando artefacto de dispersión de los objetos metálicos oscurece las imágenes de TC. La sensibilidad y la especificidad de la TC-A para la detección de heridas vasculares significativos en . TCMD proporciona mejores imágenes del cartílago mineralizado de radiografías simples. Degloving lesiones del cartílago con mucosa denudada se puede perder. Nasofaringoscopia flexible que permite la visualización de la hipofaringe y estructuras supralaríngeo en un paciente despierto o sedado. Resumen los estudios de diagnóstico . Se necesitan ensayos prospectivos y estudios de seguimiento. Como un ejemplo. Si se sospecha una lesión aerodigestivo. algunos cirujanos prefieren broncoscopia para lesiones zona I. lesiones inadvertidas por TCMD no requieren reparación quirúrgica. la TC sola o en conjunción con estudios esofágicas (golondrina contraste y endoscopia) proporciona un diagnóstico preciso en la mayoría de los casos. Los estudios que no sean CT-A generalmente se realizan mejor en consulta con el cirujano de trauma para garantizar un funciona-up adecuado y eficaz. TCMD proporciona detalles acerca de la integridad anatómica de laringe y es útil cuando se necesita inmovilización de la columna cervical [ 53-55 ]. multidetector TAC helicoidal con la angiografía (CT-A) ha sustituido a la angiografía convencional para la evaluación del daño vascular en el PNI [ 48.58 ]. Lesión esofágica puede ser difícil de diagnosticar y no "estándar de oro" para la prueba ha sido establecida. Endoscopia rígida permite la evaluación de la vía aérea distal. Sospecha de lesión vascular solicita estudios vasculares que pueden variar según la institución.Algunas lesiones laringotraqueales (LT) son evidentes. pero requiere anestesia general. Lesiones venosas también pueden ser difíciles de detectar.48-51 ].Algunas existe gran controversia sobre la mejor manera de evaluar la lesión vascular en pacientes estables con PNI. En la mayoría de los centros de trauma. los más probables lesiones. TCMD tiene algunas limitaciones. Por lo general. La angiografía convencional puede ser necesaria si los desechos metálicos oscurece trayectoria de la bala y el detalle anatómico.examen físico es menos preciso en la detección de lesiones de esófago [ 23.Aunque muchos especialistas abogan por trauma tomografía computada con la angiografía (CT-A) para la evaluación de pacientes estables con PNI. CFD es cada vez más utilizada. Las opciones incluyen CT-A y la ecografía Doppler color de flujo (CFD). Lesión laringotraqueal . y las fracturas no desplazadas [ 56 ]. TC helicoidal multidetector (TCMD) es la herramienta más utilizada para la detección de estas lesiones en los pacientes estables. Lesiones vasculares .57 ].

La angiografía demuestra sensibilidad y especificidad cercana al 100 por ciento y se ha considerado el estándar de oro en los pacientes estables durante décadas [ 6 ]. Angiografía por resonancia magnética no es un estudio de primera línea para detectar la lesión vascular después de un trauma penetrante de cuello.59. Estos factores. No hay grandes estudios prospectivos que comparen la RM para la angiografía.Continúa el debate sobre la mejor estrategia de gestión para la identificación de lesiones faringoesofágicas después de una lesión penetrante de cuello (PNI).62 ].61. y la cabeza y el pecho también se puede estudiar cuando sea necesario.64 ]. a partir de las fracturas óseas.65. La calidad de los estudios CFD depende de la habilidad del operador. Por otra parte. De acuerdo con un estudio prospectivo. pero este concepto es en gran parte obsoletos [ 6. y del arco aórtico con sus sucursales en la zona I lesiones. CFD es rápida. junto con un examen físico exhaustivo para la evaluación inicial de las posibles lesiones en el cuello vasculares [ 7. combinados con el elevado número de estudios negativos han llevado a muchos especialistas en trauma para utilizar pruebas no invasivas.el cuello se aproxima a la de la angiografía estándar [48. Lesiones faringoesofágica . Todo el cuello puede ser escaneado en menos de cinco minutos.66 ]. Esto puede retrasar la detección de lesiones del esófago y tales retardos puede aumentar la mortalidad [ 27 ]. Otros beneficios de la CT-A incluyen amplia disponibilidad. aire subcutánea) puede oscurecer las estructuras vasculares.63. cuerpos extraños metálicos. RM tiene varios inconvenientes. CFD y el examen físico cuidadoso son 100 por ciento sensible y específica en comparación con la angiografía convencional en la detección de una lesión vascular que requiere reparación quirúrgica [ 67 ]. Teniendo en cuenta las posibles dificultades en el diagnóstico y la consecuencia de los retrasos. invasivo (complicaciones se presentan en aproximadamente el 2 por ciento de los pacientes). Lesiones de la arteria carótida distal sospechosos pueden evaluarse mejor mediante la angiografía como estudios menos invasivos tienen limitaciones en esa región. Algunos han argumentado que la arteriografía permite una mejor planificación quirúrgica. Más centros de trauma están utilizando un enfoque selectivo a la exploración quirúrgica. muchos especialistas en trauma obtener estudios de imagen para descartar lesiones del esófago en todos los casos de PNI nonsuperficial.68 ]. como la falta de disponibilidad y tiempo de ciclo más largo. la angiografía debe incluir los vasos carótidas y vertebrales. A . Monitoreo de la paciente es difícil durante la realización de una resonancia magnética. la detección de lesiones no vasculares. no invasiva y de bajo costo. la porción intracraneal de la arteria carótida en las lesiones de la zona III. Dos o cuatro recipiente de la angiografía es costoso. especialmente si se prevé o cuando los procedimientos tales como la embolización o colocación de stent artefactos oscuros imágenes de TC de la vasculatura. persiste el debate sobre si las lesiones del esófago que requiere cirugía manifiestan evidentes hallazgos clínicos [27. Además.60 ].59. Si es elegido. CFD tiene limitaciones. incluyendo la incapacidad de imagen de las porciones intracraneales distales de la arteria y las porciones de la arteria vertebral y los vasos proximales subclavia carótida.Puede ser el mejor estudio para diagnosticar ciertas lesiones vasculares. y consume una gran cantidad de recursos. Color de flujo por ultrasonido Doppler (CFD) en combinación con un cuidadoso examen físico puede detectar o sugerir la presencia de una lesión vascular y puede representar una alternativa a la angiografía en pacientes seleccionados [ 61. CFD no puede detectar con precisión pseudoaneurismas y artefactos (por ejemplo. y la velocidad.

Endoscopia rígida expone a los pacientes despiertos a los riesgos de la anestesia general y puede ser complicado por la perforación. Otro grupo encontró que entre los pacientes estables que carecen de signos duros de lesiones respiratorio digestivo. Un estudio observacional prospectivo encontrado TCMD tener una alta sensibilidad y especificidad para las lesiones aerodigestivos [ 70 ]. Los pacientes inestables y aquellos con signos evidentes de lesión importante que se tomen de forma urgente a la sala de operaciones para el tratamiento definitivo [ 23 ]. Artefacto de dispersión de objetos metálicos puede oscurecer las imágenes de TC.72 ]. Otro estudio prospectivo sugiere que la TCMD puede carecer de sensibilidad para detectar lesiones de esófago [ 47 ]. vasculares y de esófago de forma simultánea y rápidamente. En tales casos. se obtiene consulta quirúrgica inmediata para determinar la gestión y la elección de una mayor formación de imágenes. disfagia. endoscopia no proporcionó información adicional en comparación con TCMD exploración por sí sola [ 73 ].multidetector TAC helicoidal (TCMD) es a menudo el primer estudio obtenido. estable con signos o síntomas que sugieren suaves lesión (por ejemplo. Proponen la realización de la endoscopia. Un estudio encontró que la combinación de esofagografía y endoscopia flexible para ser 100 por ciento sensible para detectar lesiones de esófago [ 26 ]. TCMD se utiliza cada vez más para evaluar a los pacientes con PNI. sugiere una lesión de esófago.26 ]. respectivamente. pero tampoco prueba es específica [ 69 ]. la obstrucción de las vías respiratorias. Estos estudios requieren la cooperación del paciente para obtener puntos de vista adecuados. Evidencia de una herida en estrecha proximidad con el esófago o un estudio no diagnóstico en un paciente con signos suaves de lesiones requiere consulta quirúrgica inmediata para determinar la prueba adicional. Endoscopia flexible no requiere anestesia general. que puede incluir esofagografía o endoscopia.Los pacientes con PNI se pueden categorizar como inestable con signos que reflejan lesiones graves (por ejemplo. El tratamiento definitivo Consulta y disposición . además de TCMD sólo en los pacientes que son sintomáticos. sangrado menor). derrame cerebral. nonexpanding hematoma. los estudios de estas técnicas en esta población de pacientes es pequeña y ambos enfoques tienen limitaciones. pero carecen de indicaciones claras para la exploración quirúrgica urgente. el paciente no debería proceder inmediatamente a la sala de operaciones. Sin embargo. esofagografía) para la lesión de esófago es aproximadamente del 80 al 89 por ciento [ 4. Una radiografía del cuello o el pecho plano mostrando el aire retrofaríngeo o neumomediastino. se prefiere ya sea en forma de la endoscopia. En tales casos. o asintomática . Sin embargo. Las guías prácticas de la Asociación Oriental para la Cirugía de Trauma (EAST) sugieren que ya sea endoscópica del esófago o esofagografía se puede utilizar para descartar una lesión esofágica significativa en pacientes con PNI [ 23 ]. disfagia). ya que puede detectar lesiones laringotraqueales. Otros pueden optar por la exploración quirúrgica. pero puede perder las lesiones del esófago proximal si las vistas son insuficientes. La sensibilidad de los estudios de contraste simples (es decir. choque).Los pacientes asintomáticos pueden generalmente ser observados y evaluados con exámenes físicos de serie o . TCMD formación de imágenes se obtiene a menudo en un paciente con una lesión en la zona I o suaves signos de lesión del esófago (por ejemplo. según un estudio retrospectivo pequeño y flexible endoscopia demuestra una alta sensibilidad para la lesión esofágica penetrante [ 71 ]. Se necesitan ensayos adicionales para determinar la exactitud de la prueba. Algunos creen esofagografía es una herramienta de evaluación adecuada si la sospecha clínica de lesión del esófago es baja [ 5.

cerca exámenes seriados no siempre son posibles y la exploración quirúrgica obligatoria que sean necesarias para evitar la pérdida de una lesión que se presenta de otra manera en forma retardada. la práctica quirúrgica local y los recursos hospitalarios. La tomografía computarizada con la angiografía (CT-A) es una herramienta poderosa y el estudio inicial de elección para la mayoría de estos pacientes [ 50 ]. Gestión obligatoria versus selectivos quirúrgico . el enfoque selectivo ha ganado popularidad en la última década. mientras que la investigación posterior apoya un enfoque selectivo [ 4. una evaluación adicional (por ejemplo. evitando procedimientos innecesarios. Lesiones específicas  Lesión laringotraqueal . La intubación endotraqueal usando secuencia de intubación rápida (RSI) es segura en la mayoría de los pacientes. Recomendamos transferencia a un centro de trauma para cualquier paciente en riesgo de lesión importante. 80 ]. no puede excluir una lesión aerodigestiva"). todos los pacientes deben ser manejados en la sala de operaciones. o si los pacientes seleccionados pueden ser manejados sin cirugía.Una gran proporción de los pacientes con lesiones de las vías respiratorias traumáticas requieren vías respiratorias definitiva [ 79 .10.La controversia principal es si todos estos pacientes requieren exploración quirúrgica.protocolos de instituciones específicas que implican los estudios complementarios. Una revisión temprana conclusión de que las lesiones de la zona II tienen resultados similares con independencia de que se someten a cirugía obligatoria o la gestión selectiva. por tanto. aunque existen excepciones [ 36 ]. En los hospitales de la comunidad y los centros nontrauma. una lesión vascular alta (zona III) evidente en la TC-A puede ordenar la angiografía convencional y colocación de stent. que van desde la angiografía y la esofagoscopia con exámenes seriados sin estudios secundarios. Controversia surge con la gestión de los pacientes PNI estables que manifiestan signos suaves de lesión. Como un ejemplo. endoscopia) se indica. permite el tratamiento no quirúrgico seguro. Las pruebas adicionales se basa en hallazgos en la TC-A.34. la mayoría de especialistas en trauma utilizan pruebas complementarias pero algunos siguen defendiendo exploración quirúrgica obligatoria [ 63. independientemente de la estabilidad o signos de lesión hemodinámica. cuando no se podría proporcionar un tratamiento emergente.74-78 ]. Los defensores de la cirugía obligatoria con lesiones de zona II creen que la relativa facilidad de acceso a esta región hace que las lesiones más susceptibles de corrección quirúrgica y. especialmente para las lesiones de la zona II. No existe consenso sobre el papel del examen físico para detectar lesiones quirúrgicas. la lectura CT es: "las burbujas de aire se ven. esofagograma. La mayoría de investigaciones y muchos cirujanos de trauma a favor de algún tipo de gestión selectiva. Los partidarios de un enfoque selectivo creen que la multitud de opciones de diagnóstico. Gestión varía según la situación clínica. Sin embargo. sigue siendo motivo de debate entre los cirujanos de trauma. Las guías prácticas de la Asociación Oriental de la Cirugía de Trauma (ESTE) indican que ambos enfoques son justificables y seguro [ 23 ]. Continúa el debate sobre el mejor enfoque (cirugía obligatoria frente selectiva) por lesiones en las zonas I y III. sobre todo en pacientes estables. La gestión de las vías .La gestión de los PNI.70 ]. Generalmente obtenemos consulta quirúrgica inmediata para todos los casos de lesión en el cuello penetrante nonsuperficial (PNI) y colocar el paciente asintomático en un ambiente controlado con una estrecha observación. Si el CT-A es indeterminada por lesiones del tracto respiratorio digestivo (por ejemplo.

estenosis.  Esté preparado para proporcionar una vía aérea quirúrgica de inmediato si los intentos de intubación oral fracasan.Obtener una consulta inmediata con un cirujano vascular si se sospecha de una lesión vascular de un PNI. (Ver "gestión Airway" arriba. la reparación quirúrgica. la ligadura. Utilice una doble configuración. . Todos los pacientes con lesión medular cervical tuvieron un déficit neurológico en la presentación inicial. la colocación del stent. Coma augura un mal resultado. que puede causar secuelas potencialmente mortal. incluyendo la embolización. Los médicos deben comenzar el tratamiento con antibióticos de amplio espectro en todos los pacientes con posible PEI. La mayoría de los PEI son tratados quirúrgicamente. No permita que las lesiones torácicas dramáticos para distraer la atención de gestión esencial vías respiratorias. Existe una gama de opciones quirúrgicas y de intervención para la gestión de la lesión vascular. Revascularización temprana ofrece la mejor oportunidad para el éxito en el manejo de las lesiones de la arteria carótida [ 2. La incidencia de lesiones de la médula espinal fue aún menor. pero los pacientes seleccionados pueden ser manejados sin cirugía [ 5 ]. tales como el dolor crónico. TCMD y posiblemente MRI son útiles para el diagnóstico de estas lesiones [ 19 ]. con heridas de arma blanca en el cuello.35 por ciento. la médula espinal o lesión en la cabeza. PEI puede causar la formación de mediastinitis y el absceso o empiema de la fuga de contenido gástrico.respiratorias se discute en detalle más arriba. 6.lesión de la columna cervical está siguiendo raro trauma penetrante en el cuello.  Lesiones neurológicas . y la revascularización. No creemos que este procedimiento debe ser realizado a ciegas en el servicio de urgencias. Si no se diagnostica rápidamente. Un trauma o cirujano torácico pueden ser necesarios y deben ser consultados si la lesión vascular se sospecha una zona. Una revisión retrospectiva de una base de datos trauma grande encontró que la incidencia de fractura de la columna cervical sea 1.  Lesiones faringoesofágicas . o cambios en la voz.  Lesiones de la zona I pueden implicar lesiones torácicas que amenazan la vida. Errores y perlas  Concéntrese en los signos inminentes y retardados de comprometer la vía aérea.82 ].) reparación puntual de ciertas lesiones laringotraqueales es importante para prevenir las complicaciones a largo plazo.Obtener una consulta quirúrgica para toda lesión faringoesofágica sospecha (PEI). Incapacidad inicialmente para diferenciar coma debido a insulto neurológico de coma debido al abuso de drogas o alcohol puede confundir el cuadro clínico y las opciones de gestión.  Las heridas en la arteria carótida distal pueden causar déficits neurológicos que imitan derrame cerebral.  Mantener alta la preocupación por las lesiones esofágicas ocultas. la realización de un procedimiento ciego en un paciente con PEI implica riesgo significativo [ 2 ].81.12 por ciento. con heridas de bala y el 0. Aunque algunos especialistas en trauma abogan por la descompresión del estómago con una sonda nasogástrica.  Las lesiones vasculares .

Inicialmente los pacientes PNI estables pueden requerir protección vía aérea basado en el trayecto proyectado de su enfermedad.)  El manejo inicial de los pacientes con trauma PNI sigue los protocolos estándar. Se proporciona atención traumatológica prehospitalaria estándar. RESUMEN Y RECOMENDACIONES  La mortalidad en los pacientes con lesión penetrante de cuello (PNI) parece ser mayor con las lesiones de la zona I (por debajo del cartílago cricoides) ( figura 1 ). trauma) requieren estabilización inmediata de la vía aérea. (Ver 'Epidemiología' arriba y 'Anatomía' arriba. Arresto traumática en el departamento de emergencia (ED) es una indicación de toracotomía de emergencia si es factible en pacientes con PNI. Ventilación con mascarilla Bolsa de Valores (BMV) puede convertirse en un problema si una lesión de las vías respiratorias es el presente y el aire es forzado en planos de tejidos blandos que conducen a la distorsión anatómica. Esté preparado para la dificultad inesperada. en el servicio de urgencias. las lesiones superficiales. hemorragia grave. Lesión de la columna cervical del PNI es raro y la inmovilización no es necesario en muchos casos. secuencia de intubación rápida (RSI) se puede utilizar para establecer una vía aérea cuando sea necesario.)  Cualquier paciente con una PNI puede descompensar rápidamente y debe ser transportado inmediatamente al centro de trauma más cercano si es posible. dificultad respiratoria. Los signos que denotan claramente la necesidad de asegurar la vía aérea de forma urgente incluyen:  Sangrado significativo o hematoma  Hemoptisis  Enfisema subcutáneo  Bruit o emoción  Déficit neurológico  Distorted anatomía del cuello  Estridor  Dificultad o dolor al tragar las secreciones  Voz anormal. Nunca retrasar la consulta quirúrgica.)  Los pacientes con PNI en peligro evidente (por ejemplo. especialmente ronquera ("voz de papa caliente") (ver "gestión Airway ' arriba). Consideraciones especiales en PNI son las siguientes: Zona de lesiones en el cuello I pueden involucrar estructuras intratorácicas. La intubación se debe realizar bajo visión o laringoscopia directa con fibra óptica. preparar al mismo tiempo la gestión orotraqueal y quirúrgicos vía aérea (por ejemplo. No NO explorar heridas en el cuello. (Ver "gestión Airway" arriba. doble set-up). Los pacientes estables con frecuencia requieren estudios de imágenes adicionales y la observación en un entorno controlado. extenso o chupar herida en el cuello.Anatomía del cuello clínica se ha descrito anteriormente.  En la mayoría de los casos de PNI. además de. obviamente. (Ver "evaluación inicial" y las intervenciones anteriores. Los pacientes estables en los . Obtener la consulta quirúrgica de emergencia para todos los PNI.)  Los pacientes inestables con PNI reciben tratamiento definitivo en la sala de operaciones. (Ver "La medicina prehospitalaria" arriba. Objetos Impaled debe NO se eliminarán en el campo.

a menudo oculta. CT. (Ver 'lesiones' faringoesofágicas arriba. es necesario para cualquier PNI que viole los platysmas evaluación adicional (por ejemplo. (Ver "lesiones traqueales ' arriba y 'Las lesiones vasculares " arriba. (Ver 'La gestión de emergencias "más arriba. Pulsos intactos qué no descartan una lesión vascular. derrame cerebral). Lesiones específicas se describen en el texto. hemoptisis. estridor. no existe consenso en cuanto al mejor abordaje diagnóstico y la práctica varía en función de los recursos institucionales y protocolos.)  La mayoría de la investigación apoya la gestión operativa selectiva de pacientes estables con PNI. aire subcutáneo.  Exploración física cuidadosa identifica heridas más arteriales. raíces de nervios periféricos. Las ventajas y desventajas relativas de las pruebas disponibles para lesiones específicas se discuten en el texto. hematemesis.(Ver 'tratamiento quirúrgico Obligatorio versus selectivos " arriba. sobre todo en las lesiones de la zona II. odinofagia. esofagoscopia). déficits neurológicos focales o globales (por ejemplo. cadena simpática. las lesiones más probables y locales la práctica quirúrgica. Los signos de lesión vascular incluyen sangrado significativo o hematoma. Estos pueden incluir disfagia. y aire subcutánea.  Lesiones traqueales pueden causar dificultad respiratoria. la sangre en la saliva.) El uso de Dia está sujeta a la suscripción y el contrato de licencia . (Ver "lesiones del sistema nervioso ' arriba. Los médicos deben buscar agresivamente lesiones faringoesofágicas en pacientes con signos sugestivos.)  Faringoesofágicas lesiones son poco frecuentes y. disfonía o sensibilidad anterior del cuello. pero se puede perder lesiones esofágicas y venosas importantes.)  Aunque muchos especialistas abogan por trauma tomografía computada con la angiografía (CT-A) para la evaluación de pacientes estables con PNI. El tratamiento definitivo de los pacientes estables con PNI varía según la institución y la práctica quirúrgica local. . pero se asocian con una alta morbilidad y mortalidad.)  Lesión penetrante del cuello puede implicar el sistema nervioso central (médula espinal) o el sistema nervioso periférico (nervios craneales incluyendo VII aunque XII. y soplos o emociones. del plexo braquial). La controversia rodea a las indicaciones de la exploración quirúrgica obligatoria. En general.centros nontrauma con sobre síntomas o signos deben ser trasladados a un centro de trauma si el cuidado definitivo no puede ser proporcionada. disminución o ausencia de pulsos periféricos.