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TRAUMA VASCULAR CERVICAL Dr. Renato Mertens M.

Consideraciones Anatómicas y Funcionales El cuello puede ser dividido en tres zonas anatómicas descritas por Monson et al. La zona 1 tiene su límite superior a un centímetro por sobre las cabezas claviculares. La zona 2 se extiende desde este último plano hasta el ángulo de la mandíbula y la zona 3 desde éste hacia superior. Esta clasificación tiene utilidad práctica en cuanto al pronóstico de una lesión, la forma de estudio antes de una eventual intervención y la vía de abordaje quirúrgico.

En esencia, la clasificación de Monson divide el cuello en dos zonas que están rodeadas por planos óseos, las que dificultan su estudio y abordaje (zonas 1 y 3) y una zona intermedia, accesible al examen físico y fácilmente abordable quirúrgicamente.

Desde el punto de vista anatómico-funcional las estructuras vasculares del cuello se pueden clasificar en dos grupos. El primero está constituido por el eje arteria carótida común e interna, cuya función es la irrigación del hemisferio cerebral ipsilateral y un segundo grupo constituido por la arteria carótida externa con sus ramas y estructuras venosas. La función de este último grupo es secundaria desde un punto de vista netamente quirúrgico.

Entonces, resulta evidente que se deben realizar los máximos esfuerzos para la reparación en continuidad de las lesiones del primer grupo y en ellas nos concentraremos en esta discusión. Las segundas son susceptibles de una reparación simple y rápida o de ligadura sin trascendencia para el paciente. Las arterias vertebrales, por su particular condición anatómica de unirse a distal y constituir ambas la arteria basilar son también ligables en la gran mayoría de los casos, salvo cuando se trata de una arteria única o dominante, en cuyo caso debe intentarse su reparación.

Mecanismos de Daño. El mecanismo de daño es extremadamente variable de región a región, siendo la agresión física la causa más frecuente de heridas penetrantes, el uso de distintas armas por "moda" o

Isquemia con reperfusión luego de una oclusión temporal prolongada (ej. robo circulatorio del territorio arterial afectado e incluso como insuficiencia cardiaca de alto débito. Se debe sospechar en pacientes con "intervalo lúcido".disponibilidad hace que las lesiones por arma de fuego sean más frecuentes en países desarrollados y las por arma blanca en países en desarrollo. El mecanismo de daño neurológico central es la isquemia. Mecanismos de Daño Neurológico Central. . Sindrome de Claude Bernard Horner o en presencia de accidentes isquémicos transitorios. clampeo)en un paciente con colaterales insuficientes. secundaria a hiperextensión del cuello en accidentes automovilísticos por atrapamiento contra las apófisis transversas de la columna cervical. siendo la más común la trombosis de arteria carótida interna. Desde el punto de vista patológico consisten en un defecto de la pared arterial a través del cual se llena una cavidad organizada que forma el falso aneurisma. Las fistulas arteriovenosas son una comunicación anormal entre una arteria y una vena y pueden debutar como sindrome de hipertensión venosa. Los primeros debutan como masa pulsátil o por síntomas derivados de la compresión. su evolución natural es a crecer y romperse o a embolizar hacia distal por lo que deben ser reparados. si el cortocircuito es cuantitativamente importante. con elongación del vaso. Las lesiones cerradas son menos frecuentes. No es infrecuente el desarrollo de déficit neurológico profundo con oclusión de la arteria antes del diagnóstico. La forma en que esto puede ocurrir son las siguientes: Trombosis de la arteria carótida interna con propagación ascendente del trombo hasta la arteria cerebral media. Embolía trombótica u otra (ej. gaseosa) desde una zona denudada de endotelio por el traumatismo o su tratamiento. Las lesiones vasculares penetrantes pueden pasar inadvertidas en la etapa aguda y presentarse en forma crónica como pseudoaneurismas o fístulas arteriovenosas.

Es más lenta y cara que la radiología convencional y de más baja sensibilidad. Esto con o sin la adición de color. Es debatible la indicación de angiografía en las heridas penetrantes de zona 2. Si estos pacientes van a ser explorados de cualquier forma y el examen no puede ser obtenido en forma expedita la mayor parte de los grupos están de acuerdo en proceder a la cirugía sin angiografía. este examen es indispensable si se plantea el tener una conducta conservadora. glosofaringeo (deglución) y facial (expresión facial). Ecografía dúplex: Se trata de la unión de imágenes de ultrasonido a tiempo real con doppler pulsátil. Sin embargo.Estudio diagnostico. Se debe constatar la indemnidad de nervios craneanos de la región. En trauma su uso está reportado en la literatura como útil. Se logran imágenes cercanas a la angiografía convencional. función que asigna un color arbitrario a áreas de flujo sanguíneo dentro de la imagen ecográfica. sin la administración de contraste y sin punción arterial. sin embargo con la mejoría de la tecnología podría ser el "examen del futuro" al entregar información acerca de otros órganos durante el mismo estudio. hipogloso (movilidad de la lengua). Es extremadamente operador dependiente y en este momento es aconsejable su uso en conjunto con angiografía hasta lograr experiencia suficiente. Su uso en patología vascular cervical ateroesclerótica está claramente estandarizado y en expansión. Esto fundamentalmente por la diferencia de abordaje quirúrgico que requieren y la complejidad de la reconstrucción a realizar. sin perder tiempo realizando otros exámenes. . Examen neurológico: La presencia de déficit hemisférico ipsilateral tiene importancia pronóstica y puede cambiar la conducta a seguir. puntualmente vago (cuerdas vocales). Otros: La angiografía por resonancia nuclear magnética se encuentra aún en desarrollo en patología arterial no traumática. con o sin compromiso de la vía aérea debe ser llevado al pabellón y explorado quirúrgicamente de inmediato. Aclarar el mecanismo y determinar la localización (zonas de Monson) de la lesión es el segundo paso a realizar. Angiografía: Las lesiones penetrantes de zonas 1 y 3 deben ser estudiadas mediante angiografía para descartar lesiones vasculares mayores que pasen inadvertidas al examen físico. Examen clínico general y local: En primer lugar se debe determinar el estado hemodinámico y de la vía aérea. El paciente con sangramiento externo evidente o hematoma en expansión. en algunos casos reemplazando a la angiografía como estudio diagnóstico.

control proximal se obtiene a través de una toracotomía izquierda. Existe debate en la literatura acerca de la indicación quirúrgica en . Zona 1: Como concepto general el problema fundamental de estas lesiones es el control arterial proximal. luego de obtenido control proximal. lo que se debe realizar antes de iniciar la cirugía. En lesiones de subclavia derecha y ambas carótidas comunes proximales se puede obtener control a nivel del arco aórtico en forma expedita a través de una esternotomía media. La incisión a utilizar es la misma de la zona 2 con extensión hacia superior. Se debe dividir la vena facial para rechazar la vena yugular interna hacia lateral y así exponer la arteria carótida común y su bifurcación. es conveniente comenzar la disección desde proximal para tener control de la arteria carótida común en caso de sangramiento y para identificar con mayor facilidad estructuras anatómicas importantes como el nervio hipogloso.Vías de Abordaje quirúrgico según zona de Monson. se requiere de un diagnóstico preciso de la lesión en el preoperatorio para decidir si será necesaria la subluxación de la mandíbula. una vez abierta la herida se puede tener sangramiento masivo extremadamente difícil de controlar. Resulta tentador el abordar una herida supraclavicular con lesión de arteria subclavia directamente. Durante la disección se puede dividir el músculo digástrico y resecar el apófisis estiloides para ganar dos o tres centímetros adicionales de exposición. a través de incisiones supraclaviculares o cervicales con o sin extensión de la incisión original. Todo paciente con lesión vascular e integridad neurológica o déficit inestable o leve debe ser considerado para cirugía. siendo la colocación de clamps "a ciegas" peligroso por la estrecha relación con el plexo braquial. Sin embargo. En lesiones de la arteria subclavia izquierda. Zona 3: El paciente debe ser intubado por vía nasal. La lesión puede ser abordada directamente. Zona 2: El abordaje clásico mediante incisión longitudinal paralela al borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo ofrece la mejor exposición de los vasos del cuello. Tratamiento quirúrgico: Opciones. orientandose hacia el lóbulo de la oreja para evitar lesión del ramo mandibular del nervio facial.

Dada la desastrosa experiencia en el tratamiento de las lesiones ateromatosas de esas características. Destinado a casos de destrucción de parte de la arteria con bordes de dudosa vitalidad lo que hace riesgoso o imposible una reparación primaria. La ligadura de la arteria carótida interna lleva a AVE en el 50% de los casos. Consiste en ligadura distal y división de la arteria carótida externa con anastomosis de esta a la carótida interna distal. Cirugía clásica: Nos referiremos a las lesiones del eje arteria carótida común e interna. la decisión de cual utilizar se basará en la experiencia del equipo tratante. Desarrolladas inicialmente por un cirujano vascular argentino.pacientes en coma o déficit profundo secundario a oclusión de la arteria carótida interna. En caso de circulación insuficiente se debe considerar la inserción de un shunt temporal. Preservación de la circulación cerebral durante la reparación: El clampeo de la arteria carótida común o interna puede llevar a isquemia cerebral. Indicada sólo en casos desesperados. estos se han aplicado a casos de trauma. hipertenso (hipervolémico. Siendo esta mayor de 50 mmHg se asume que la circulación colateral es suficiente. Para esto existen diversos tipos. La presencia de colaterales suficientes se puede inferir de la presencia de sangramiento retrógrado pulsátil desde la carótida interna o por la medición de la presión de muñón. Bypass con vena safena o material protésico. Con el fin de preservar la circulación cerebral las formas más corrientes de reparación son tres: Reparación primaria o reanastomosis. Se utiliza en casos de sección limpia. las endoprótesis vasculares han sido utilizadas en lesiones crónicas . uso de dextrán) e idealmente anticoagulado con heparina por un periodo variable. Se utiliza en pacientes con lesiones como las descritas en el segundo punto. Transposición de la arteria carótida externa. El paciente debe ser mantenido en reposo absoluto en cama. el paciente debería ser heparinizado sistémicamente de no mediar contraindicación general para esto. en general una semana. Ligadura de los vasos carotídeos. parcial o total. esta conducta parece bien fundamentada. ya que el resto de las lesiones cervicales son tratables mediante ligadura simple. con o sin shunt. La reparación de lesiones de arterias subclavias sigue los principios generales de reparaciones vasculares en otros territorios. Debe recordarse que sólo se debe utilizar material protésico cuando la posibilidad de infección es baja. Se debe recordar que durante el clampeo. en los cuales una reparación es imposible tecnicamente o las condiciones del paciente impiden el prolongar el acto quirúrgico. Otros tratamientos: Luego de la reciente introducción de los llamados procedimientos endovasculares.

. Thal ER et al. Philadelphia: WB Saunders. Wind and R. 76: 955-962. Rutherford (Ed). Perry MO. First Ed. Carotid Artery Trauma: A Review of Contemporary Trauma Center Experiences. El procedimiento consiste en la exposición de la arteria braquial ipsilateral y el avance a través de esta de un dispositivo llamado "stent" (tubo de malla de metal expandible mediante un balón de angioplastía) "cubierto" por un segmento de prótesis vascular o vena. Third Ed. Los resultados a largo plazo son buenos una vez superada la etapa aguda.21: 46-56. En grandes series mortalidades generales entre 6 y 10% son la regla. Carotid-Vertebral Trauma. James Valentine. Baltimore: Williams & Wilkins. J Vasc Surg 1988. Lecturas Sugeridas: Textos.9: 987-999. Los resultados a largo plazo son desconocidos. Vascular Surgery: A Comprehensive Review.secundarias a traumatismos de arterias subclavias con éxito inicial. Management of Carotid Artery injuries. J Vasc Surg 1995. et al. Wesley S. Expandiendo el Stent en el sitio de (por ejemplo) una fístula arterio-venosa. 1995. así como la seguridad de estos dispositivos en el territorio carotídeo. 1991. Artículos. Surgery 1974. Vascular Surgery. 1991. Resultados del tratamiento. Philadelphia: WB Saunders. Gary G. Basic Considerations in the Diagnosis and Management of Carotid Artery Injuries. Anatomic Exposures in Vascular Surgery. Robert B. Fourth Ed. J Trauma 1969.8: 193-194. La mortalidad en la etapa aguda está dada fundamentalmente por el daño neurológico presente al momento de la reparación o como consecuencia de esta. Moore (ED). Monson DO et al. se puede "reparar" el defecto en la arteria. Ramadan F.