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Valoración Clínica y Manejo Integral del AMI

Dr. Carlos Arce Gonzáles
Servicio Ap. Locomotor Octubre 2010

Aspectos estadísticos
ETIOLOGIA TRAUMÁTICA NO TRAUMÁTICA Disvascular Neoplásica INR (1982) H.N.G.A.I. (1971-75) 52 % 29 % 14.4 % Infecciosa 5%

82.7 %

10 %

5.5 %

1.8 %

H.N.G.A.I. (*) (1986-87)

61 %

29 %

6%

4%

(*) Revisión hecha por el autor acerca del perfil epidemiológico de los pacientes amputados (n=100)

durante el lapso de 1 año (1986-1987) en el HNGAI – EsSalud. Lima-Perú.

1985) .Aspectos estadísticos 60% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 21% 9% 5% 4% 2% Vascular Diabetes Traumática Neoplásica Congénita Infecciosa Amputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra .

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA .0 S98. NIVEL NO ESPECIFICADO AMPUTACION TRAUMATICA DEL PIE A NIVEL DEL TOBILLO AMPUTACION TRAUMATICA DE UN DEDO DEL PIE AMPUTACION TRAUMATICA DE DOS O MAS DEDOS DEL PIE AMPUTACION DEL PIE.DPTO.7 Z89. EXCEPTO ORTEJOS) AUSENCIA ADQUIRIDA DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES [CUALQUIER NIVEL] AUSENCIA ADQUIRIDA DE MIEMBROS NO ESPECIFICADOS S78.9 S98.1 S88.6 Z89.4 Z89.4 Z89.2 S98. NIVEL NO ESPECIFICADO AMPUTACION TRAUMATICA A NIVEL DE LA RODILLA AMPUTACION TRAUMATICA EN ALGUN NIVEL ENTRE LA RODILLA Y EL TOBILLO AMPUTACION TRAUMATICA DE LA PIERNA.8 Z89. NIVEL NO ESPECIFICADO AUSENCIA ADQUIRIDA DE PIE Y TOBILLO AUSENCIA ADQUIRIDA DE PIERNA A NIVEL DE O DEBAJO DE LA RODILLA AUSENCIA ADQUIRIDA DE PIERNA POR ARRIBA DE LA RODILLA AUSENCIA ADQUIRIDA DE AMBOS MIEMBROS INFERIORES [CUALQUIER NIVEL. DE REHABILITACION (2005-2007) AMPUTACIONES SEGÚN NIVEL Y ETIOLOGIA .5 Z89.CIE 10 DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO AMPUTACION TRAUMATICA DEL PULGAR (COMPLETA) (PARCIAL) AMPUTACION TRAUMATICA DE OTRO DEDO UNICO (COMPLETA) (PARCIAL) AMPUTACION TRAUMATICA DE DOS O MAS DEDOS SOLAMENTE (COMPLETA) (PARCIAL) AMPUTACION TRAUMATICA DE LA MANO A NIVEL DE LA MUÑECA AMPUTACION TRAUMATICA DE LA ARTICULACION DE LA CADERA DIAG S68.9 S88.9 173 4 7 92 1 8 4 27 7 22 159 319 72 4 8 TOTAL 1854 .1 S68.1 S78.2 S68.1 S98.0 S68.0 S88.0 Nº PAC.4 S78. 131 303 385 43 30 AMPUTACION TRAUMATICA EN ALGUN NIVEL ENTRE LA CADERA Y LA RODILLA AMPUTACION TRAUMATICA DE CADERA Y MUSLO.

7 Z89.98 Z89.5 S98. 9 8 .4 17.1 S98.9 0 100 200 300 Nº casos 1 600 .0 Disvasculares 477 241 % 35.1 S78.Aspectos estadísticos SERVICIO APARATO LOCOMOTOR (AA4) PROG. AK/BK Disvascular 1.MIEMBROS INFERIORES 2007-2008 R e l .0 5 1 8 135 8 262 39 D i s v a s c u l a r 400 500 Rel. AMPUTADOS .9 Z89.4 10.1 S88.94 Codigo CIE 10 Nivel AK BK n= 1348 Traumaticas 262 135 % 19. 7 91 477 A K / B K 241 Rel.6 Z89.0 S78. AK/BK Traumática 1.0 S88.

disvasculares es la factibilidad de preservar la rodilla anatómica. en contraste con el 40% de amp. AK (Warren & Record) . Amputados BK: Mejor registro de Rehabilitación protésica. disvascular: Tener en cuenta el status vascular de la extremidad contralateral (Doppler. cerca del 60% de casos usaron prótesis.Consideraciones específicas Amp. Índice isquémico y la resistencia CV al esfuerzo (ergometría modificada) Dilema esencial en amp.

Pernot. 2000 . Winnubst et al. prosthetic supply. morbidity & mortality. "Amputees in Limberg: incidence. care utilisation and functional level after one year" Pros Orthot Intl 24:90-96.

Pros Orthot Intl 24:90-96. 2000 .

Gasto energético – Nivel de Amputación La amputación de MI. produce un gasto extra de energía durante la marcha. Diversos estudios han señalado que conforme el nivel de amputación asciende:  El costo energético se incrementa.  Eficiencia de la marcha disminuye.  El consumo de oxígeno permanece igual debido a que el amputado enlentece su actividad. El caminar con muletas requiere más energía que caminar con una prótesis. . c/s prótesis.

. Amp. TF unilateral la incrementa en un 65-100% sobre la media normal. La longitud del muñón en el Amp. TF bilateral o TT/TF aumenta el 100% sobre el nivel medio (Waters & et al). TT no afecta ni la velocidad de la marcha ni el consumo de oxígeno. Amp.Gasto energético – Nivel de Amputación Amp.TT unilateral aumenta la producción de energía en un 25-50% respecto al sujeto normal.

Enfoque multidisciplinario AMPUTADO MF&R Equipo Multidisciplinario TF TO Médico Fisiatra Diagnóstico Pronóstico TS Ps PROGRAMA INTEGRAL: METAS Protesista ENTRENAMIENTO PREPROTESICO (EPPI) ENTRENAMIENTO PROTESICO (EP) RP .

Fluxograma de manejo del Amputado AMPUTADO Miembro Superior Miembro Inferior EVALUACION INTEGRAL EVALUACION INTEGRAL      Médica Terapia Física Terapia Ocupacional Psicológica Sociolaboral Protetizable EPPI No Protetizable EAS ALTA .

superiores..  Características de la extremidad contralateral.Aspectos clínicos Criterios de Diagnóstico Antecedentes  Patológicos ( HTA.)  Quirúrgicos  Protésicos Valoración Clínico.  Evaluación protésica (estática – dinámica)  Alineamiento protésico y análisis de la marcha. DM. Dislipidemia.Protésica  Características intrínsecas del muñón.  Características de las ext.. . ..

Aspectos clínicos ? Fuerza de los músculos del Tronco ? Edema ? Cicatriz ? Sensibilidad .

Consideraciones acerca del muñón Areas tolerantes a la presión Areas sensibles a la presión University of California. . School of Medicine.

Vendaje inadecuado .Diabetes .Falla d bomba muscular .Desórdenes asociados .Consideraciones acerca del muñón .Enfermedad arterial Disbalance de la presión intersticial .Trauma o cirugía .Pobre retorno venoso .Problemas articulares .Enfermedad real EDEMA Dificultades de adaptación Puntos de presión Lesiones del muñon Retardo cicatrización Infección Dolor Tejido cicatricial Dificultades de adaptación Retardo de la Rehabilitación .

 Categoría II : Protetización posible.Aspectos clínicos Consideraciones Diagnósticas  Segmento amputado (MS/MI)  Nivel de amputación  Clasificación anatómica de Oxford  Clasificación topográfica de Schwartz  Código Internacional (CIE 10)  Código Deficiencias. .  Categoría III : No protetizable. Discapacidades y Minusvalías (ICIDH)  Categorías protésicas.  Categoría I : Protetizable.

Carlos Arce (comunicación personal .1990) .Categorización Protésica PARAMETROS CATEGORIA I CATEGORIA II CATEGORIA III Fuente: Dr.

Lograr una protetización eficiente en los pacientes candidatos a utilizar una prótesis para el logro de su independencia en AVD o marcha funcional. Evaluar e indicar arreglos o cambios protésicos ( según se requiera). especialmente en amputaciones de génesis disvascular.Objetivos de la Rehabilitación  Proporcionar tratamiento pre-protésico integral a todo paciente amputado (MS/MI) hasta alcanzar un nivel funcional adecuado de acuerdo a las condiciones especificas del paciente. Prevenir las posibles complicaciones en la extremidad contralateral. Facilitar una adecuada adaptación psicológica y una óptima integración sociolaboral.     .

 Clase III : Interior: Prótesis y 1 bastón. Clase VII : Se desplaza únicamente en SR.  Clase IV : Interior: Prótesis y 2 bastones o andador: Exterior: SR. Exterior: SR.    Clase V : Interior: Marcha para distancias cortas. Wikstrom J. pero necesidad de bastón en el exterior. Alaranta H.  Clase II : Marcha independiente en el domicilio. Prosthet Orthot Int 1989. Clase VI : Marcha con bastones pero sin prótesis. Pohjolainen T. . Primary survival and prosthetic fitting of lower limb amputees. 13(2): 63-9.Amputados: Escalas de Valoración Funcional Clasificación de Pohjolainen  Clase I : Marcha con prótesis y sin otra ayuda técnica. Exterior: 2 bastones o SR.

presenta un nivel de energía propio de la demanda caracteristica del niño. adulto activo o atleta.Amputados: Escalas de Valoración Funcional Niveles funcionales Nivel Funcional 0 : No capacidad de deambular con seguridad (c/s ayuda) y una prótesis no mejorará su calidad de vida o su movilidad. Nivel funcional 4 : Capacidad suficiente para efectuar una marcha con prótesis que supera las habilidades básicas. Nivel funcional 2 : Capacidad para efectuar marcha con potencial suficiente para superar las barreras ambientales: escaleras y superficies irregulares. Nivel funcional 1 : Capacidad o el potencial suficiente para utilizar una prótesis q le permite trasladarse o caminar sobre superficies niveladas a una cadencia fija. Nivel funcional 3 : Capacidad para realizar marcha con una cadencia variable y con potencial suficiente para superar la mayoría de las barreras arquitectónicas. .

 Tipo de prótesis y componentes.  Inicio de la confección protésica. Fuente: Dr.  Entrenamiento pre-protésico previo.  Factores de la prótesis  Adecuada adaptación del encaje. Carlos Arce (comunicación personal .  Procesos de comorbilidad.2003) .Factores relacionados a la Marcha Factores del paciente  Condiciones intrínsecas del muñon.  Tolerancia al esfuerzo.  Optimo alineamiento estático-dinámico.

2. Un dispositivo protésico debe proveer: 1. color) para la aceptación de la prótesis. Meta principal es la restauraciòn de la locomoción bipeda con un minimo costo de energía para el paciente.  Necesidades funcionales: El soporte y la ambulación son considerados de suma importancia. Control de cadencia: . Short C. textura.Velocidad: Long. Estabilidad.Consideraciones Protésicas  Necesidades cosméticas (forma. Biomechanics May 2010 (O&P) .: Biomechanical approach maximizes amputee rehabilitation. Mínimo gasto energético: Adaptación y alineamiento.N°pasos/minuto. “Suavidad” de acción : Balance muscular. no solamente en la posición estática sino también en todas las fases de la dinámica de la marcha. 3. MD. 4. del paso .

Criterios de Prescripción • Nivel de Amputación. • Nivel de Motivación • Nivel de Actividad • Peso • Cosmesis • Costo .

Componentes según nivel de actividad .

Niveles funcionales Niveles Nivel 0 Nivel 1 Capacidad No ambulador Ambulador domiciliario limitado o ilimitado Ambulador comunitario limitado Indicación No prótesis Pie SACH Pie eje simple Quilla Flexible/Rotación axial Nivel 2 Nivel 3 Ambulador comunitario activo Niño. atleta o adulto activo Respuesta dinámica Todos los pies cubiertos Nivel 4 .

Protética: Tipos de Prótesis Prótesis Endoprótesis Exoprótesis Diseño Exoesquelético Diseño Endoesquelético .

com arcesw@yahoo.arcesw.www.es .