You are on page 1of 2

* coret yang tidak perlu

DATA RESPONDEN
1. Berapa jam rata-rata Anda tidur pada saat kuliah (Senin-Sabtu)?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Anda rata-rata tidur pukul ... WIB
Anda rata-rata bangun pukul ... WIB
Total tidur sepanjang malam rata-rata ... jam
2. Berapa jam rata-rata Anda tidur pada saat libur/Minggu?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Anda rata-rata tidur pukul ...
WIB Anda rata-rata bangun pukul ... WIB
Total tidur sepanjang malam rata-rata ... jam
3. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit kronik?
Tidak.
Ya. Sebutkan (asma, diabetes, penyakit jantung bawaan, hiper/hipotiroid, gangguan
pola tidur (insomnia, parasomnia, gangguan jadwal tidur, hipersomnia) kanker,
lainnya:
...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. Apakah Anda mengonsumsi alkohol?
Ya (selalu/sering/kadang-kadang/jarang)
Tidak
5. Apakah Anda merokok?
Ya. Berapa batang/bungkus per hari? (..... batang/bungkus)
Tidak.

6. Apakah Anda sedang mengonsumsi obat tertentu saat ini?


Tidak.
Ya. Sebutkan (obat flu, obat alergi, anti nyeri , lainnya: .....................................
...............................................................................................................................
7. Apakah Anda memiliki riwayat keluarga yang memiliki berat badan berlebih/obese?
Tidak.
Ya. Sebutkan:........................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
8. Apakah Anda memiliki pekerjaan selain menjadi mahasiswa FK USU?
Tidak.
Ya: Guru privat, guru di bimbingan, programmer, lain-lain (sebutkan: ..............
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
INDEKS MASSA TUBUH
Berat badan (kg) :
Tinggi badan (m) :
Berat Badan (kilogram)
IMT=
Tinggi Badan2 (meter2)

Klasifikasi :