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Enfermedades Frecuentes en Atención Primaria
Grupo de Enfermedades Frecuentes
Miembros del Grupo:
Eloy González Barbero Coordinador, Médico de Familia, C. Salud Utrera Sur Ana Sánchez Pedrosa Farmacéutica, Distrito A.Primaria Sevilla Sur Juan Carlos Sanguino Fabre Pediatra, C. Salud Doña Mercedes (Dos Hnas) Daniel Benítez Merelo Médico de Familia, C. Salud Olivar de Quinto Mª Carmen Saborido Cansino Farmacéutica, Distrito A. Primaria Sevilla Sur Celia María López Jiménez Médico de Familia, C. Salud Los Palacios Carmen Bettina Berenguer Froehner Farmacéutica, Distrito A. Primaria Sevilla Sur Ana Palma Amaro Médico de Familia, C. Salud Los Montecillos

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© 2012 Bubok Publishing S.L. 1ª edición ISBN: 978-84-686-0837-2 ISBN Ebook: 978-84-686-0838-9 Impreso en España / Printed in Spain Impreso por Bubok Contacto autoría: Eloy González Barbero Correo electrónico: eloygbp@yahoo.es Diseño de logotipo y portada: Fernando Fabiani Rodríguez Correo electrónico: ffabiani@gmail.com

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PRESENTACIÓN Estimado lector, Si con la edición del manual Infecciones Frecuentes en Atención Primaria (AP) se me encomendó la agradable tarea de hacer la Introducción, en este caso me llena de satisfacción encabezar con unas líneas, muy breves, este manual por varias razones, que trataré de desarrollar a continuación. Para empezar, el empeño del Coordinador del Grupo de Enfermedades Frecuentes del Distrito de Atención Primaria Sevilla Sur, para que este deseo se convierta en realidad gracias a su perseverancia y para que el conocimiento sobre las enfermedades más prevalentes en AP sean difundidos a través de un instrumento como éste que facilite al médico mantener su nivel de competencia profesional. Disponer de un documento de referencia sobre enfermedades frecuentes en AP con metodología de MBE, recogiendo los aspectos más relevantes que se deben tener en cuenta para practicar la medicina ha sido un reto permanente del que su coordinador, el Dr. Eloy González, ha sido plenamente consciente y ha logrado transmitir al grupo y a los autores de todos y cada uno de los capítulos, con su compromiso y entusiasmo. Y aunque este manual pueda ampliarse con futuras ediciones y/o mejorar con las aportaciones de los lectores del Sistema Sanitario Público Andaluz o de otras CCAA, mi enhorabuena por esta iniciativa que pone de manifiesto el enorme talento y el compromiso de algunos profesionales con auténtica vocación y dedicación a mejorar la salud del ciudadano. José Sánchez Blanco Adjunto Dirección de Salud. Unidad de Calidad

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INTRODUCCIÓN El presente libro pretende ser una fuente de ayuda en el manejo de enfermedades y problemas médicos frecuentes en el ámbito de la atención primaria, no solo en las consultas ambulatorias, sino también en servicios de urgencias, inclusive hospitalarios. Los principios que rigen los distintos temas desarrollados son, la síntesis de la mejor evidencia disponible y su simplicidad. Se han revisado principalmente las más prestigiosas fuentes bibliográficas secundarias, tanto nacionales como internacionales, que figuran al final de cada capítulo para que los profesionales que quieran profundizar más las tengan localizadas. Destaca, a diferencia de otros textos, la síntesis de lo fundamental, evitando lo superfluo, la homogeneidad en el diseño de cada uno de los temas, revisados por un grupo reducido de personas, y su carácter práctico, siendo todos los autores médicos asistenciales. Debajo de cada título o encabezamiento de los temas, aparecen los autores, y la fecha de su redacción, no obstante se han revisado recientemente, lo que garantiza su vigencia. Queremos destacar igualmente, que el presente manual es fruto del trabajo personal de autores, miembros del grupo y revisores, no habiéndose recibido ningún tipo de financiación pública o privada para su elaboración, edición ni difusión. Por último, agradecer a autores y revisores que desinteresadamente han colaborado con nosotros. Esperamos que os sea de utilidad y que entre todos mejoremos la atención a nuestros pacientes. Grupo de Enfermedades Frecuentes

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ÍNDICE DE AUTORES Aranda Lara, Francisco Javier Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Utrera Sur Avilés Vázquez, Inmaculada Médico residente en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Los Palacios Bazuzaga Portillo, José Antonio Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Arahal Benítez Merelo, Daniel Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Olivar de Quinto (Dos Hermanas) Fabiani Rodríguez, Fernando Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Montequinto (Dos Hermanas) Fernández Florencio, Carmen Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, C. Salud La Oliva (Alcalá de Guadaira) Gallego Piñero, Ana Mª Médico residente en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Utrera Norte García Martín, Elvira Médico residente en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Utrera Sur García Moreno, Samuel Médico residente en medicina familiar y comunitaria, UGC La Oliva (Alcalá de Guadaira) González Barbero, Eloy Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Utrera Sur González Bejines, Vanesa Médico residente en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Utrera Sur Guzmán Pueyo, Pablo Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Montequinto (Dos Hermanas) Hernández Delgado, José Ángel Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Utrera Sur

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Lario Fernández, Mª Dolores Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Utrera Sur López Jiménez, Celia María Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Los Palacios Luque Escalante, Mª Luisa Médico residente en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Utrera Sur Medrano Sánchez, Mª Isabel Médico residente en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Utrera Norte Moreno Borrego, Roberto Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Utrera Norte Navarro Suárez, Elia Cristina Médico residente en medicina familiar y comunitaria, C. Salud La Oliva, (Alcalá de Guadaira) Palma Amaro, Ana Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Los Montecillos (Dos Hermanas) Palomino Páez, Mónica Médico residente en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Utrera Norte Ramos Corpas, Antonio Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Utrera Sur Rey Soria, Manuela Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, C. Salud La Oliva (Alcalá de Guadaira) Sánchez Blanco, José Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, Adjunto Dirección de Salud. Unidad de Calida, Distrito Atención Primaria Sevilla Sur Soriano López, Elizabeth Médico residente en medicina familiar y comunitaria, C. Salud Utrera Norte Urbano Fernández, Víctor Médico especialista en medicina familiar y comunitaria

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REVISORES EXTERNOS Fernández Romero, Antonio Médico especialista en cardiología, hospital de alta resolución de Utrera. García Jiménez, José Domingo Médico especialista en neumología, hospital de alta resolución de Utrera. López Domínguez, José Manuel Médico especialista en medicina familiar y comunitaria y en neurología, hospital universitario Virgen de Macarena, Sevilla. Muñoz López, Juan José Médico especialista en medicina interna, hospital de alta resolución de Utrera. Nieto Fernández, José Rufino Médico especialista en otorrinolaringología, hospital de alta resolución de Utrera. Poyato Galán, Juan Manuel Médico especialista en medicina familiar y comunitaria y en urología, hospital de alta resolución de Utrera. Pumar López, Alfonso Médico especialista en endocrinología y nutrición, hospital Virgen del Rocío de Sevilla "Los revisores han valorado solamente los temas de su especialidad, mostrando su acuerdo en líneas generales con su contenido, pero no han redactado ni adaptado ninguno de los temas expuestos, por lo que eventualmente pueden existir distintos puntos de vista, especialmente en aspectos terapéuticos" “El orden en que aparecen los fármacos en ciertos temas es por relevancia, pero dentro de un mismo grupo terapéutico suele ser por orden alfabético”

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ÍNDICE DE CAPÍTULOS 1. ECG normal e interpretación ……………………… 017 Eloy González Barbero y Pablo Guzmán Pueyo 2. Arritmias I, taquiarritmias ………………………... 023 Pablo Guzmán Pueyo y Eloy González Barbero 3. Arritmias II, bradiarritmias ………………………… 032 Pablo Guzmán Pueyo y Eloy González Barbero 4. Fibrilación auricular ……………………………….. 039 Eloy González Barbero y Pablo Guzmán Pueyo 5. Insuficiencia cardiaca ……………………………… 047 Pablo Guzmán Pueyo 6. Cardiopatía isquémica…………………………….. 053 Víctor Urbano Fernández 7. Hipertensión arterial …………………………….. 059 Elvira García Martín y FranciscoJavier Aranda 8. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica…… 068 Eloy González Barbero 9. Asma ………………………………………………... 077 Eloy González Barbero 10. Rinitis alérgica …………………………………….. 086 Mª Isabel Medrano Sánchez 11. S. apnea/hipopnea del sueño ……………………. 090 Ana Mª Gallego Piñero 12. Cefaleas …………………………………………….. 094 Mª Luisa Luque Escalante 13. Vértigo y mareo …………………………………… 100 Vanesa González Bejines 14. Demencia …………………………………………… 108 J Ángel Hernández Delgado y Daniel Benítez Merelo 15. Trastorno de ansiedad ……………………………. 117 Eloy González Barbero y Fernando Fabiani Rodríguez 16. Depresión …………………………………………… 124 Eloy González Barbero y Fernando Fabiani Rodríguez 17. Insomnio …………………………………………….. 130 Mónica Palomino Páez 18. Reflujo Gastroesofágico ………………………….. 135 Samuel García Moreno 19. Dispepsia ……………………………………………. 140 José Antonio Bazuzaga Portillo

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20. Síndrome de intestino irritable ………………...... Inmaculada Avilés Vázquez 21. Obesidad …………………………………………… Antonio Ramos Corpas 22. Diabetes Mellitus, diagnóstico …………………... Celia Mª de López Jiménez 23. Diabetes Mellitus, tratamiento ………………….. Eloy González y José Sánchez 24. Dislipemias ………………………………………… Celia Mª de López Jiménez 25. Hipotiroidismo ……………………………………... Celia Mª de López Jiménez 26. Enfermedad renal crónica ……………………….. Manoli Rey y Carmen Fernández 27. Urolitiasis y cólico nefrítico …………………….. Mª Dolores Lario Fernández 28. Hiperplasia benigna de próstata ………………... Elisabeth Soriano López y Roberto Moreno Borrego 29. Osteoporosis ………………………………………. Eloy González Barbero 30. Hiperuricemia y gota ……………………………… Elia Cristina Navarro Suárez 31. Acufenos …………………………………………… Ana Palma Amaro

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GLOSARIO DE TÉRMINOS: A: IECAS o ARA-II (solo en tema de HTA) AAS: Ácido acetilsalicílico AB: Alfabloqueantes adrenérgicos ACO: Anticoagulación/Anticoagulantes orales ACTH: Adenocorticotropina hormona AD: Antidepresivo ADA: American diabetes association ADH: Hormona antidiurética ADT: Antidepresivo tricíclico AF: Antecedentes familiares AI: Aurícula izquierda AINES: Antiinflamatorios no esteroideos AIT: Accidente isquémico transitorio Alb/Cr: Cociente albúmina /creatinina en orina Anti-TG: Anticuerpos anti-Tiroglobulina Anti-TPO: Anticuerpos anti-Tiroperoxidasa AMPA: Automedida domiciliaria de la presión arterial AP: Antecedentes personales ARA-II: Antagonista del receptor de angiotensina II ATB: Antibióticos AVC: Accidente vascular cerebral AVD: Actividades de la vida diaria BAV: Bloqueo auriculo-ventricular BB: Betabloqueantes BD: Broncodilatadores BF: Bifosfonatos BNP: Péptido natriurético BRD: Bloqueo de rama derecha BRDHH: Bloqueo de rama derecha del haz de Hiss BRIHH: Bloqueo completo de rama izquierda del haz de Hiss BZ: Benzodiacepinas C: Contraindicaciones C: Calcioantagonistas (solo en los temas de CI y HTA) cHDL: Colesterol-HDL (High density lipoprotein) CI: Cardiopatía isquémica ClCr: Aclaramiento de creatinina cLDL: Colesterol-LDL (Low density lipoprotein) CN: Cólico nefrítico

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cp: comprimido CPAP: Continuous positive airway pressure CS: Corticosteroide CT: Colesterol total CV: Cardioversión CVE: Cardioversión eléctrica CVF: Cardioversión farmacológica D: Dosis D: Diuréticos tiazídicos (solo en tema de HTA) DD: Diagnóstico diferencial DHP: Dihidropiridinicos DM: Diabetes Mellitus DMO: Densidad de masa ósea DXA: Dual x-ray absortiometry, densitrometría ósea Dz: Diazepam E2º: Efectos secundarios EA: Enfermedad de Alzheimer EC: Enfermedad coronaria ECV: Enfermedad cardiovascular ECG: Electrocardiograma EEF: Estudio electrofisiológico EPO: Eritropoyetina EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ERC: Enfermedad renal crónica ERGE: Enfermedad por reflujo gastroesofágico ESC: European Society of Cardiology Escala MRC: Escala Medical Research Council ESV: Extrasístole supraventricular ETV: Enfermedad tromboembólica venosa EV: Extrasístole ventricular F resp: Frecuencia respiratoria F: Fármaco FA: Fibrilación auricular FC: Frecuencia cardiaca FEV1: Volumen espirado máximo en el primer segundo FF: Fractura por fragilidad FG: Filtrado glomerular FR: Factor de riesgo FRCV: Factores de riesgo cardiovascular FRP: Factores de riesgo principales de fracturas

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FSH: Foliculoestimulante hormona FV: Fibrilación ventricular FVC: Capacidad vital FVc: Fractura vertebral por compresión Fx: Fractura GDS: Global deterioration scale, escala de deterioro global GEA: Gastroenteritis aguda GH: Hormona del crecimiento (Growth Hormone) GI: Gastrointestinal Gr-A: Grado de recomendación A Gr-B: Grado de recomendación B HBAI: Hemibloqueo anterior izquierdo HBP: Hiperplasia benigna de próstata HBPI: Hemibloqueo posterior izquierdo HDA: Hemorragia digestiva alta HSA: Hemorragia subaracnoidea HTA: Hipertensión arterial HVI: Hipertrofia ventricular izquierda Ia: Nivel de evidencia Ia Ib: Nivel de evidencia Ib i.m.: Vía intramuscular i.v.: Vía intravenosa IACE: Inhibidor de la acetilcolinesterasa IAM: Infarto agudo de miocardio IBP: Inhibidor de la bomba de protones IC: Insuficiencia cardiaca ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva ICDS: Insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica ICS: Corticosteroide inhalado IECA: Inhibidor de la enzima conversora de angiotensina IMAO: Inhibidor de la monoamino oxidasa IMC: Índice de masa corporal INR: International normalized ratio IPSS: International prostate symptom score IR: Insuficiencia renal IRSN: Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina ISRS: Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina K: Potasio LABA: Agonistas beta 2 de acción larga

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LAMA: Anticolinérgico de acción larga LBD: Broncodilatador de acción larga LDL: Lipoproteína de baja densidad LH: Luteinizante hormona lpm: Latidos por minuto LUTS: Lower urinary tract symptoms (en español STUI) MAP: Médico de Atención Primaria MAPA: Monitorización ambulatoria de la presión arterial MDRD: Modification of diet in renal disease MEC: Miniexamen cognoscitivo MMII: Miembros inferiores MP: Marcapasos ms: milisegundo NASSA: Noradrenérgico y serotonérgico selectivo NDHP: no dihidropiridina NMDA: N-metil D-Aspartato NTG: Nitroglicerina NYHA: New York Heart Association OMS: Organización Mundial de la Salud OP: Osteoporosis P: Precauciones PAC: Presión arterial en consulta PAD: Presión arterial diastólica PaO2: Presión parcial arterial de oxígeno PAS: Presión arterial sistólica PCR: Proteína C reactiva PEF: Flujo espiratorio pico Pte.: Paciente PTH: Hormona paratiroidea RA: Rinitis alérgica RAO: Retención aguda de orina/urinaria. RATU: Retención aguda del tracto urinario RCP: Resucitación cardiopulmonar RCV: Riesgo cardiovascular RGE: Reflujo gastroesofágico RIMA: Inhibidor selectivo y reversible de monoamino oxidasa RMN: Resonancia magnética nuclear RS: Ritmo sinusal Rx: Radiografía s.c.: Vía subcutánea

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SA: Sino-auricular SABA: Agonista beta 2 de acción corta SAMA: Anticolinérgico de acción corta SAHS: Síndrome de apnea/hipopnea del sueño SAOS: Síndrome de apnea obstructiva del sueño Sat O2: Saturación de oxígeno SBD: Broncodilatador de acción corta SCPD: Síntomas conductuales y psicológicos de la demencia SF: Suero fisiológico SIADH: Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética SII: Síndrome de intestino irritable spm: Sístoles por minuto SpO2: Oximetría de pulso st.: sobre todo STUI: Síntomas del tracto urinario inferior T3L: Hormona tiroidea-3 libre T4L: Hormona tiroidea-4 libre TA: Tensión arterial (tema IC, algoritmo) TAC: Tomografía axial computarizada TAG: Tolerancia alerada a la glucosa TBC: Tuberculosis TEP: Tromboembolismo pulmonar TG: Triglicéridos THS: Terapia hormonal sustututiva TOC: Trastorno obsesivo compulsivo TPSV: Taquicardia paroxística supraventricular TTOG: Test de tolerancia oral a la glucosa TSH: Hormona estimulante del tiroides TSV: Taquicardia supraventricular Tto.: Tratamiento TV: Taquicardia ventricular UIV: Urografía intravenosa v.n.: Vía nasal v.o.: Vía oral VEF1: Volumen espiratorio forzado al primer segundo VI: Ventrículo izquierdo VPPB: Vértigo paroxístico posicional benigno VSG: Velocidad de sedimentación globular

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1. ECG NORMAL Y SU INTERPRETACIÓN
Eloy González y Pablo Guzmán, Febrero 2010

Ondas: Onda P: duración <0.12seg., amplitud ≤ 2.5mm, + en DII y – en aVR El aumento de amplitud refleja un crecimiento auricular derecha (ej: cor pulmonale). Una duración aumentada sugiere crecimiento auricular Izq (ej: valvulopatía mitral). Intervalo PR: isoeléctrico (no más de ±0.5mm), duración: 0.12-0.20 seg (hasta 0.22 seg en ancianos). Ligera depresión del segmento PR pueden darse en taquicardias o en pericarditis (específico, poco frecuente). Un PR corto puede darse en algunas taquiarritmias y un PR largo es característico del bloqueo auriculo-ventricular (BAV) 1º: -BAV 1er grado: todas las P conducen con PR>0.2seg. -BAV 2º: algunas P no conducen previo alargamiento del PR progresivo (Mobitz I o fenómeno de Wenckeback) o sin alargamiento previo del PR (Mobitz II) -BAV 3º: ondas P no conducen y los ventrículos llevan ritmo independiente (ritmicidad PP ≠ RR) QRS: Q (1ª negativa), R (1ª positiva), S (negativa que sigue a R). La onda Q normal debe ser estrecha (duración < 0.04 seg y poco profunda (<2mm y < 25% de la R). Una onda Q aislada en III no es patológica y la ausencia de r inicial en V1 y V2 puede ser normal.

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Una Q patológica debe estar presente en al menos dos derivaciones contiguas, suele aparecer en el infarto de miocardio (IAM) que traduce una necrosis transmural, aunque también puede darse en la miocardiopatía hipertrófica. Amplitud QRS variable (R en V5 + S en V2 ≤35 mm), pero en jóvenes y delgados sanos pueden ser mayores. Un aumento de amplitud suele darse en la hipertrofia V. y bajo voltaje en obesos, derrame pericárdico, miocardiopatías infiltrativas y cardiopatía dilatada evolucionada Duración total: 0.06 seg< QRS <0.10 seg. Un QRS>0.12 seg. suele darse en bloqueos de rama y en crecimientos ventriculares. ST: ± 0.5 mm de desnivelación. En las taquicardias puede descender hasta 1 mm y en vagotónicos un ascenso de hasta 3 mm con concavidad superior con T+, denominándose repolarización precoz. Un ascenso del ST es típico de lesión subepicárdica en el IAM o angina vasoespástica (ST en ciertas derivaciones) y en la pericarditis aguda (ST de concavidad superior y difuso) Onda T: asimétrica (ascenso lento y descenso más rápido), positiva, salvo: aVR (siempre −), DIII, aVL, aVF, V1 y V2 (puede ser +,−, plana). En general tiene la misma polaridad que el QRS precedente. Una T simétrica híper-aguda (+ ó −) debe hacer sospechar isquemia o trastornos hidro-electrolíticos. Una T negativa asimétrica puede indicar sobrecarga ventricular o vagotonía.

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QT: 0.35-0.42 seg, aunque su duración depende de la FC (QT Corregido QTc): QT en relación a la frecuencia < 0.44 seg. (QT= QT/√RR), suele usarse una regleta. Las causas de QT corto son: isquemia, miocardiopatía, hipotiroidismo y antiarrítmicos clase I. El QT largo tiene mayor trascendencia pues puede ser un hallazgo útil para detectar arritmias graves o intoxicaciones. Onda U: normalmente no apreciable. Un aumento de su amplitud + puede verse en bradicardias sobre todo en ancianos, en intoxicación digitálica y en hiperK o hipercalcemia. Una U negativa puede verse en hipertrofia VI y cardiopatía isquémica. Derivaciones: Der. de los miembros: DI: de brazo D (+) a brazo Izq (–), DII: de BD (+) a pierna (–) y DIII: de BI (+) a pierna (–). Der. ampliadas de los miembros: aVR: del centro al brazo D (+), aVL al brazo Izq (+), y aVF a la pierna (+). Precordiales: V1, V2, V3, V4, V5, V6

Interpretación y lectura: Ritmo: el ritmo sinusal normal (RS) se caracteriza por ser regular, P normales (+II, -aVR) y similares en todas las derivaciones, seguidas de QRS a intervalos regulares y con frecuencia cardiaca (FC) normal (60-100). Arritmia respiratoria: variante de la normalidad, en la que la frecuencia cardiaca (FC) varía con la respiración (↑inspiración/ ↓espiración).

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Frecuencia: normal entre 60-100/min. En el trazado normal el papel se desplaza a 25 mm/seg. de forma que si entre dos ondas homólogas consecutivas hay 25mm (5 cuadros de 5mm) la FC será de 60/min. Del mismo modo podemos calcular la FC dividiendo 300/nº de cuadros de 5mm entre 2 ondas R consecutivas: FC de 300-150-100-75-60-50 corresponde a intervalos R-R de 1-2-3-4-5-6 cuadros de 5 mm respectivamente. Ondas P: su morfología, tamaño y relación con el QRS. Intervalo PR: isoeléctrico y de 0.12-0.2seg. QRS: amplitud (1 mv=10 mm, vertical), duración 0.06 seg < normal <0.10 seg, morfología y determinación del eje QRS: que se mide trazando unos vectores en el eje de coordenadas proporcional a la amplitud.

-90º aVR aVL -30º I +0º aVF +90º II

III

Para el eje frontal se suele elegir DI (eje X, + a la decha) y aVF (eje Y, + abajo); el eje normal está entre −30º y +100º. Sus alteraciones traducen hipertrofia (amplitud) o bloqueos de rama (mayor duración, desvío del eje,…) ST, onda T: sus alteraciones denotan trastornos de repolarización ventricular (isquemia, sobrecarga, etc.) Segmento QT: importancia si está alargado o acortado por probabilidad de arritmias, varía con la FC (QTc).

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