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GUAS DIAGNSTICAS DE CONSULTA EXTERNA 1.

- CEFALEAS DEFINICIN: La cefalea es un sntoma que se refiere generalmente como dolor que, semnticamente, debera englobar a todos los dolores localizados en la cabeza pero que en la prctica se restringe a molestias originadas en la bveda craneana, de caractersticas e intensidad variables dependiendo de la causa que las origina. EPIDEMIOLOGIA: En el 33% de los pacientes ambulatorios con cefalea, sta es de tipo tensional. La migraa corresponde al 20-25% de los casos y el resto consta sobre todo de la variedad de la "combinacin" de la clasificacin antigua (contraccin de msculos en tensin y migraa) y menos del 0.5% se relacionan con tumores cerebrales. El aspecto clave en el diagnstico es la diferenciacin de cefaleas con pronsticos benignos de las de aqullas con consecuencias graves (tumores, infecciones y accidentes cerebrovasculares). CLASIFICACION:International Headache Society (IHS) 1988
I.Cefaleas Primarias 1) Migraa 2) Cefalea tipo tensional 3) Cefalea en racimos y hemicrnea paroxstica crnica 4) Cefaleas miscelneas no asociadas a lesiones estructuraales II. Cefaleas Secundarias 1) Cefalea asociada con traumatismo crneoenceflico 2) Cefalea asociada con trastornos vasculares. 3) Cefalea asociada con trastorno intracraneal no vascular 4) Cefalea asociada con abuso o supresin de sustancias 5) Cefalea asociada con infeccin no ceflica 6) Cefalea asociada con trastorno metablico 7) Cefalea o dolor facial asociados con trastornos del crneo, cuello, odos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras craneales 8) Neuralgias craneales, dolor de tronco nervioso y dolor por desaferentacin 9) Cefaleas no clasificables

CEFALEAS PRIMARIAS Este grupo de cefaleas recurrentes y benignas constituyen el principal campo de accin del mdico de atencin primaria en lo que a cefaleas se refiere. DEFINICIN: La cefalea tensional, tambin denominada cefalea por contraccin muscular, es la cefalea ms frecuente. Su patogenia es desconocida aunque en la mayora de los casos parece existir una tensin excesiva de la musculatura cervical y pericraneal. La migraa es un tipo de cefalea que generalmente es unilateral y pulstil, casi siempre se asocia con aura visual, nusea, vmito y fotofobia. EPIDEMIOLOGIA: Al menos 21% de la poblacin sufren una cefalea tensional en algn momento de su vida , es ms frecuente en mujeres y suele iniciar a partir de los 20 aos en crisis de duracin variable. Se calcula que entre el 10-15% de la poblacin padece migraas. Es ms frecuente en las mujeres que en los hombres (2-4: 1) y la mitad tiene antecedentes familiares de migraa. El 80% de los pacientes tienen su primer episodio antes de cumplir los 30 aos y en menos del 3% se produce despus de los 50 aos. CUADRO CLINICO: en la cefalea tensional el dolor es continuo aunque respeta el descanso nocturno y de forma caracterstica desaparece o disminuye durante las actividades cotidianas recreativas. La localizacin es occipitonucal, frontal, holocraneal e, incluso, hemicraneal (15% de los casos). Se describe como una sensacin de pesantez o tirantez y, a veces, como un escalofro. Es frecuente la presencia de una sensacin inespecfica de mareo y de dificultad subjetiva para la concentracin mental. Son clave los aspectos psicopatolgicos y asociacin con estrs, ansiedad o depresin generalmente leve. En la migraa el dolor se describe como pulstil aunque puede ser sordo u opresivo cuando el paciente est inmvil, empeora con el ejercicio, la maniobra de Valsalva o los cambios posturales; la mayora tiene fotofobia y sonofobia. Como sintomatologa asociada, el 90% tiene nusea y casi el 50%, vmito, anorexia, diarrea e intolerancia al olor de la comida o el tabaco. La exploracin fsica suele ser normal y slo se debe poner nfasis en

GUAS DIAGNSTICAS DE CONSULTA EXTERNA identificar signos neurolgicos locales, papiledema, alteraciones del estado mental o cambios en la personalidad especialmente si hay antecedentes de traumatismo en ancianos o alcohlicos. Los factores precipitantes ms comunes de una crisis migraosa son: a) estrs; b) alimentos ricos en tiramina (chocolate, vino tinto, lcteos, otros), en nitritos (bocadillos tipo Frankfurt) y en glutamato (conservas, comida china); c) estrgenos y anticonceptivos orales; d) analgsicos y ergotamnicos (uso crnico); e) vasodilatadores (nitritos, nifedipina); f) reserpina, indometacina, teofilina y derivados; g) menstruacin. CLASIFICACION DE LA MIGRAA: l) Migraa con aura o clsica: ms 5) Equivalente migraoso: sobre todo en la comnmente escotomas, fotopsias o infancia, aparece slo el aura no seguida hemianopsias. de cefalea. 2) Migraa acompaada: sensacin 6) Migraa complicada: tras un episodio hemicorporal de parestesias o debilidad tpico de migraa con aura, la focalidad 3) Migraa vertebrobasilar o de Bickerstaff: neurolgica persiste y aparece un infarto focalidad del tronco enceflico en forma de cerebral. El diagnstico de infarto coma, diplopia o parestesias periorales. migraoso se basa en una historia previa 4) Migraa oftalmolpljica o retiniana: de migraa con aura y en ausencia de debilidad de los msculos oculomotores o trastornos de la coagulacin o de otras aura consistente en amaurosis bilateral. patologas. LABORATORIO Y GABINETE: dado que no hay un sustento orgnico identificable, no hay estudios especficos y generalmente se recurre a ellos cuando cambian las caractersticas de presentacin de un dolor crnico o cuando se identifican signos de alarma como los mencionados, en cuyo caso son de utilidad la TAC y, en casos seleccionados, RMN, EEG y puncin lumbar. TRATAMIENTO: Es importante una anamnesis y exploracin adecuadas. En la cefalea tensional el tratamiento es sintomtico, se emplean analgsicos como paracetamol, ASA o AINES, es importante tranquilizar al enfermo y eventualmente pueden utilizarse miorrelajantes, calor hmedo y en casos seleccionados antidepresivos y psicoterapia. En casos de migraa es muy importante la eliminacin de agentes desencadenantes cuando es posible. Si hay pocos episodios de dolor (< 4/mes), el tratamiento es sintomtico (ASA, paracetamol o AINEs) y debe administrarse cuanto antes ya que una vez establecido el dolor, los frmacos orales son menos eficaces o requieren de manejo conjunto con antiemticos u otra va de administracin. Si estos medicamentos no controlan el dolor o no son tolerables, se indican derivados ergotamnicos (ergotamina y dihidroergotamina) con o sin cafena. Se dispone tambin de triptanos, agonistas selectivos de los receptores 5-HT, (sumatriptn, zolmitriptn, etc.) que, al igual que los ergotamnicos, estn contraindicados en pacientes con enfermedades cardiovasculares por la posibilidad de inducir vasoconstriccin; son ms costosos, tienen mayor incidencia de recurrencias, efectos secundarios subjetivos (50% generalmente banales) y no deben administrarse junto con ergotamnicos, ISRS y litio. Tratamiento preventivo de la migraa, est indicado cuando existe al menos un episodio por semana que incapacite al paciente; debe administrarse durante un perodo mnimo de 3 meses y mximo de 9. Se utilizan: Beta-bloqueadores (son los frmacos de primera eleccin, sobre todo el propanolol), bloqueadores de canales de calcio, gabapentina y cido valproico. BIBILOGRAFIA: 1.- Stem BJ: Cefalalgia. En: NMS Medicina Interna. 4 edicin. McGraw-Hill Interamericana. 2003. 785-789 2.- Escamilla C: Neurologa. En: Manual de Medicina Clnica, Diagnstico y Teraputica. Edicin, Nez B, Villa LF (edits), Ediciones Daz de Santos,S.A.,Madrid,Espaa, 1993, pp: 554-560. 3.-Adams Raymond D, Vctor M. Headache and other craniofacial pains, in Principles of Neurology, 6th edition (international),McGraw Hill, USA,1997, pp: 167-193. 4.- Gmez JP. Cefalea. En: Medicina Interna, Rods. Editorial Masson. 1997. 127-136. 5.- Aminoff MJ. Headache. In: Current Medical Diagnosis & Treatment. 42nd edition. Lange Medical Books/Mc Graw-Hill. 2003. 946-950.

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CEFALEA TENSIONAL
FACTORES PREDISPONENTES: tensin excesiva de musculatura cervical y pericraneal (estrs,ansiedad,depresin leve). Alteracin de la regulacin de dolor en rea hipotalmica.

CUADRO CLINICO: dolor continuo (respeta el descanso nocturno y disminuye durante actividades recreativas), localizacin occipital,frontal u holocraneal,tipo pesantez o tirantez; sensacin inespecfica de mareo o dificultad para la concentracin

EXPLORACION FISICA NORMAL


Historia clnica completa,identificar factores predisponentes

EF anormal: signos neurolgicos focales,papiledema, alteraciones del estado mental o de la personalidad, antecedentes de traumatismos (ancianos o alcohlicos)

TX NO FARMACOLOGICO: adecuada relacin mdico-paciente. TX FARMACOLOGICO: ASA,AINE'S,paracetamol

OBJETIVO ALCANZADO: reforzar tratamiento previo

OBJETIVO NO ALCANZADO: -Diazepam 2.5 mg c/8-12 hrs o - Amitriptilina 10-75 mg por la noche o - Alprazolam 0.25 - 0.5 mg c/8 hrs

REFERIR AL ESPECIALISTA

OBJETIVO ALCANZADO: reforzar tx establecido

OBJETIVO NO ALCANZADO: evaluar TAC,RNM o EEG

NORMAL: Reevaluar Tx considerar apoyo psiquitrico

RESULTADO ANORMAL