MAKALAH PLENO

ADMINISTRASI KESEHATAN dan EVALUASI PROGRAM PUSKESMAS

Disusun oleh: Kalista Yeni Lion Pamungkas Chandra Medianto Shelly Yoshianne A Yunita Ksatria Putra Abadi Kabakoran Vien Stefani R.A. Lukitasari Ayu Galuh Ardhi Nurhafizah Bt Kamal 102009133 102009158 102009199 102010060 102010152 102010213 102010238 102010270 102010371

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat
1

Pendahuluan
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dari pembangunan nasional. Dalam undang-undang Kesehatan No. 23 Tahun 1992 dinyatakan bahwa pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang, agar terwujud kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan pembangunan nasional. Untuk mencapai tujuan tersebut, diselenggarakan upaya-upaya yang bersifat menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Salah satu upaya pemerintah dalam mewujudkan hal tersebut yaitu membentuk Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS). Puskesmas merupakan unit organisasi pelayanan kesehatan terdepan yang mempunyai misi sebagai pusat pengembangan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu untuk masyarakat yang tinggal di suatu wilayah kerja tertentu. Puskesmas sebagai salah satu organisasi fungsional pusat pengembangan masyarakat yang memberikan pelayanan promotif (peningkatan), preventif (pencegahan), kuratif (pengobatan), rehabilitatif (pemulihan kesehatan). Dalam tiap program puskesmas yang telah direncanakan, ada sistem yang mengatur mulai dari perencanaan hingga penilaian. Disinilah dibutuhkan peranan dokter puskesmas yang selain dapat menjadi dokter yang merawat pasien, dokter juga dapat menjadi seorang manager ataupun pendamping ahli dari kepala desa/camat.1

Pengertian Puskesmas Suatu kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat disamping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok.2 Fungsi puskesmas:2 1. Sebagai pusat pembangunan kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. 2. Membina peran serta masyarakat di wilayah kerjanya dalam rangka meningkatkan kemampuan untuk hidup sehat. 3. Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat wilayah kerjanya Proses dalam melaksanakan fungsinya, dilaksanakan dengan cara:2
2

a) Merangsang masyarakat termasuk swasta untuk melaksanakan kegiatan dalam rangka menolong dirinya sendiri. b) Memberikan petunjuk kepada masyarakat tentang bagaimana menggali dan menggunakan sumberdaya yang ada secara efektif dan efisien. c) Memberi bantuan yang bersifat bimbingan teknis materi dan rujukan medis maupun rujukan kesehatan kepada masyarakat dengan ketentuan bantuan tersebut tidak menimbulkan ketergantungan. d) Memberi pelayanan kesehatan langsung kepada masyarakat. e) Bekerjasama dengan sektor-sektor yang bersangkutan dalam melaksanakan program puskesmas. Manajemen dan Administrasi Puskesmas2,3 Dalam usaha melaksanakan program-program di puskesmas atau mana-mana pusat kesehatan harus dimulai dengan manajemen atau administrasi. Administrasi adalah proses penyelenggaraan kerja yang dilakukan bersama-sama untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. administrasi, baik dalam pengertian luas maupun sempit di dalam

penyelenggaraannya diwujudkan melalui fungsi-fungsi manajemen, yang terdiri dari perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, dan pengawasan. 1. Masukan (input) Masukan merupakan suatu struktur yang berupa sumber daya manusia (man), dana (money), sarana fisik perlengkapan dan peralatan (material), organisasi dan manajemen (method).3 2. Proses Proses meliputi perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, pencatatan, dan pelaporan, serta pengawasan. Perencanaan Perencanaan merupakan proses penyusunan rencana tahunan Puskesmas untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas. Perencana akan memberikan pola pandang secara menyeluruh terhadap semua pekerjaan yang akan dijalankan, siapa yang akan melakukan dan kapan akan dilakukan. Puskesmas merupakan unit pelaksana pelayanan kesehatan masyarakat tingkat I yang dibina oleh DKK, yang bertanggungjawab untuk melaksanakan identifikasi
3

kondisi masalah kesehatan masyarakat dan lingkungan serta fasilitas pelayanan kesehatan meliputi cakupan mutu pelayanan, identifikasi mutu sumber daya manusia dan provider, serta menetapkan kegiatan untuk menyelesaikan masalah. Perencanaan meliputi kegiatan program dan kegiatan rutin puskesmas yang berdasarkan visi dan misi puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan primer dimana visi dan misi digunakan sebagai acuan dalam melakukan setiap kegiatan pokok puskesmas.2 Budgeting dalam perencanaan menejemen keuangan dikelola sendiri oleh puskesmas sesuai tatacara pengelolaan dan pertanggungjawaban keuangan, adapun sumber biaya didapatkan dari pemerintah daerah, retribusi puskesmas, swasta atau lembaga sosial masyarakat dan pemerintah adapun pembiayaan tersebut ditujukan untuk jemis pembiayaan layanan kesehatan yang mempunyai cirri-ciri barang atau jasa publik seperti penyuluhan kesehatan, perbaikan gizi, P2M dan pelayanan kesehatan yang mempunyai ciri-ciri barang atau jasa swasta seperti pengobatan individu.2

Pengorganisasian Dinas Kesehatan Kota mempunyai tugas untuk menenetukan menetapkan struktur organisasi puskesmas dengan pertimbangan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat tingkat I. Pola organisasi meliputi kepala, wakil kepala, unit tata usaha, unit fungsional agar tidak terjadi tumpang tindih dalam pelaksanaan kegiatan yang nantinya akan berpengaruh terhadap kualitas program yang ditangani.2 Struktur organisasi puskesmas :2

Unsur pimpinan : Kepala Puskesmas. Unsur pembantu pimpinan : Tata usaha. Unsur pelaksana : Unit I, II, III, IV, V, VI, VII.

Pelaksanaan Pelaksanaan (actuating) merupakan fungsi penggerak semua kegiatan yang telah dituangkan dalam fungsi pengorganisasian untuk mencapai tujuan
4

organisasi yang telah dirumuskan pada fungsi perencanaan. Fungsi manajemen ini lebih menekankan tentang bagaimana manajer mengarahkan dan menggerakkan semua sumber daya untuk mencapai tujuan yang telah disepakati. Dalam menggerakkan dan mengarahkan sumber daya manusia dalam suatu organisasi, peranan pemimpin, motivasi staf, kerjasama dan komunikasi antar staf merupakan hal-hal pokok yang perlu diperhatikan oleh seorang manajer.2 Secara praktis fungsi pelaksanaan ini merupakan usaha untuk menciptakan iklim kerjasama di antara staf pelaksana program sehingga tujuan organisasi tercapai secara efektif dan efisien. Fungsi pelaksanaan ini haruslah dimulai dari diri manajer, di mana manajer harus menunjukkan kepada stafnya bahwa ia mempunyai tekad untuk mencapai kemajuan dan peka terhadap lingkungannya. Ia harus mempunyai kemampuan bekerjasama dengan orang lain secara harmonis.2,3 Tujuan fungsi pelaksanaan:2 Menciptakan kerjasama yang lebih efisien. Mengembangkan kemampuan dan ketrampilan staf. Menumbuhkan rasa memiliki dan menyukai pekerjaan ini. Mengusahakan suasana lingkungan kerja yang dapat meningkatkan motivasi dan prestasi kerja staf. Membuat organisasi berkembang lebih dinamis.

Pengawasan Pengawasan (controlling) dalam manajemen puskesmas merupakan fungsi terakhir yang berkait erat dengan fungsi manajemen yang lainnya. Melalui fungsi pengawasan dan pengendalian, standard keberhasilan selalu dibandingkan dengan hasil yang telah dicapai atau yang mampu dikerjakan. Jika ada kesenjangan atau penyimpangan diupayakan agar penyimpangannya dapat dideteksi secara dini, dicegah, dikendali atau dikurangi. Kegiatan fungsi pengawasan dan pengendalian bertujuan agar efisiensi penggunaan sumber daya dapat lebih berkembang, dan efektifitas tugas-tugas staf untuk mencapai tujuan program dapat lebih terjamin.2

Tiga langkah penting untuk melakukan pengawasan:2

5

 Mengukur hasil/prestasi yang telah dicapai. Membandingkan hasil yang dicapai dengan standar yang telah ditetapkan sebelumnya. Memperbaiki penyimpangan yang dijumpai berdasarkan faktor-faktor penyebab terjadinya penyimpangan. Bila diperkirakan terjadi penyimpangan, pimpinan perlu berusaha lebih dulu untuk mencari faktor penyebabnya, kemudian menetapkan langkah-langkah untuk mengatasinya.

3. Keluaran Keluaran adalah hasil akhir dari kegiatan dan tindakan tenaga kesehatan profesional terhadap pasien atau terhadap suatu program yang dilaksanakan.2 4. Sasaran Sasaran merupakan golongan yang menjadi tumpuan terhadap pelaksanaan suatu program yang direncanakan. Sasaran dapat berupa perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat.2 5. Dampak Hasil dari pelaksanaan yang dijadikan indikator apakah kebutuhan dan tuntutan kelompok sasaran terpenuhi atau tidak. Dampak merupakan indikator yang sulit untuk dinilai.2 6. Umpan balik Umpan balik merupakan hasil dari keluaran yang menjadi masukan dari suatu sistem.2 7. Lingkungan Lingkungan fisik (faktor kesulitan geografis, iklim, transport, dan lain-lain) dan non fisik (sosial budaya, tingkat pendapatan ekonomi masyarakat, pendidikan masyarakat, dan lain-lain).2

Puskesmas mempunyai wewenang dan tanggung-jawab atas pemeliharaan kesehatan masyarakat dalam wilayah kerjanya. 1. Wilayah Puskesmas4 Wilayah kerja Puskesmas meliputi satu kecamatan atau sebagian dari kecamatan. Faktor kepadatan penduduk, luas daerah, keadaan geografik dan keadaan infrastruktur lainnya merupakan bahan pertimbangan dalam menentukan wilayah kerja Puskesmas.
6

Sasaran penduduk yang dilayani oleh sebuah Puskesmas rata-rata 30.000 penduduk setiap Puskesmas. Untuk perluasan jangkauan pelayanan kesehatan maka Puskesmas perlu ditunjang dengan unit pelayanan kesehatan yang lebih sederhana yang disebut Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling. 2. Pelayanan Kesehatan Menyeluruh4 Pelayanan Kesehatan yang diberikan di Puskesmas ialah pelayanan kesehatan yang meliputi pelayanan: kuratif (pengobatan). preventif (upaya pencegahan). promotif (peningkatan kesehatan). rehabilitatif (pemulihan kesehatan) 3. Pelayanan Kesehatan Integrasi (terpadu) Sebelum ada Puskesmas, pelayanan kesehatan di dalam satu kecamatan terdiri dari Balai Pengobatan, Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak, Usaha Hygiene Sanitasi Lingkungan, Pemberantasan Penyakit Menular dan lain sebagainya. Usaha-usaha tersebut masing-masing bekerja sendiri dan langsung melapor kepada Kepala Dinas Kesehatan. Dengan adanya sistem pelayanan kesehatan melalui Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas), maka berbagai kegiatan pokok Puskesmas dilaksanakan bersama di bawah satu koordinasi dan satu pimpinan.4

4. Upaya kesehatan puskesmas

Untuk tercapainya visi pembangunan kesehatan melalui puskesmas, yakni terwujudnya Kecamatan Sehat Menuju Indonesia Sehat, puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat, yang keduanya jika ditinjau dari sistem kesehatan nasional merupakan pelayanan kesehatan tingkat pertama. Upaya kesehatan tersebut dikelompokkan menjadi dua yakni:4

a) Upaya Kesehatan Wajib Upaya kesehatan wajib puskesmas adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan komitmen nasional, regional dan global serta yang mempunyai daya ungkit tinggi untuk peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Upaya kesehatan wajib ini harus
7

diselenggarakan oleh setiap puskesmas yang ada di wilayah Indonesia. Upaya kesehatan wajib tersebut adalah: 5 1. Program pengobatan (kuratif dan rehabilitatif) yaitu bentuk pelayanan kesehatan untuk mendiagnosa, melakukan tindakan pengobatan pada seseorang pasien dilakukan oleh seorang dokter secara ilmiah berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan pemeriksaan 2. Promosi Kesehatan yaitu program pelayanan kesehatan puskesmas yang diarahkan untuk membantu masyarakat agar hidup sehat secara optimal melalui kegiatan penyuluhan (induvidu, kelompok maupun masyarakat). 3. Pelayanan KIA dan KB yaitu program pelayanan kesehatan KIA dan KB di Puskesmas yang ditujukan untuk memberikan pelayanan kepada PUS (Pasangan Usia Subur) untuk ber KB, pelayanan ibu hamil, bersalin dan nifas serta pelayanan bayi dan balita. 4. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit menular dan tidak menular yaitu program pelayanan kesehatan Puskesmas untuk mencegah dan mengendalikan penular penyakit menular/infeksi (misalnya TB, DBD, Kusta). 5. Kesehatan Lingkungan yaitu program pelayanan kesehatan lingkungan di

puskesmas untuk meningkatkan kesehatan lingkungan pemukiman melalui upaya sanitasi dasar, pengawasan mutu lingkungan dan tempat umum termasuk pengendalian pencemaran lingkungan dengan peningkatan peran serta masyarakat, 6. Perbaikan Gizi Masyarakat yaitu program kegiatan pelayanan kesehatan, perbaikan gizi masyarakat di Puskesmas yang meliputi peningkatan pendidikan gizi, penanggulangan Kurang Energi Protein, Anemia Gizi Besi, Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY), Kurang Vitamin A, Keadaan zat gizi lebih, Peningkatan Survailans Gizi, dan Perberdayaan Usaha Perbaikan Gizi Keluarga/Masyarakat.5

b) Upaya Kesehatan Pengembangan Upaya kesehatan pengembangan puskesmas adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat serta yang

disesuaikan dengan kemampuan puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok puskesmas yang telah ada, yakni:5 Upaya Kesehatan Sekolah. Upaya Kesehatan Olah Raga. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat . Upaya Kesehatan Kerja. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut. Upaya Kesehatan Jiwa. Upaya Kesehatan Mata. Upaya Kesehatan Usia Lanjut . Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional Pemilihan upaya kesehatan pengembangan ini dilakukan oleh puskesmas bersama Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan masukan dari BPP. Upaya kesehatan pengembangan dilakukan apabila upaya kesehatan wajib puskesmas telah terlaksana secara optimal, dalam arti target cakupan serta peningkatan mutu pelayanan telah tercapai. Penetapan upaya kesehatan pengembangan pilihan puskesmas ini dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.5 Peran Dokter Puskemas1 1. Care Provider Mampu menyediakan perawatan. Dalam hal ini dokter dituntut untuk menangani pasien secara holistik sebagai individu, sebagai bagian dari keluarga dan masyarakat, serta yang menyediakan perawatan berkelanjutan yang berkualitas dalam lingkup hubungan dokter-pasien yang berdasarkan kepercayaan dan saling menguntungkan. Dokter sebagai seorang yang mampu mengobati pasiennya yang merupakan bagian integral dari keluarga dan masyarakat sekelilingnya dengan kualitas pelayanan kesehatan yang memadai serta melakukan berbagai pencegahan khusus dalam jangka waktu yang cukup lama. Beberapa hal yang harus diperhatikan antara lain menghargai kepercayaan pasien terhadap segala sesuatu yang menyangkut penyakitnya serta penggunaan bahasa yang santun, mudah dimengerti dan dipahami oleh pasien sesuai dengan umur, tingkat pendidikan. Selain itu, seorang dokter harus mempertimbangkan
9

faktor-faktor yang dapat mempengaruhi psikologis pasien. Kewajiban yang harus ditangani yaitu pelayanan yang maksimal sesuai kondisi pasien, menjawab segala pertanyaan pasien maupun keluarga, jujur atau memberi informasi apa adanya.1 2. Decision Maker Mampu menjadi penentu keputusan.1 Dalam hal ini dokter dituntut untuk mampu memilih teknologi tepat guna untuk digunakan dalam mempertinggi pelayanan kesehatan yang layak dan berbiaya terjangkau, dengan kata lain dokter adalah pengambil keputusan, menentukan teknologi mana yang akan dipakainya dalam pengobatan pasien dengan memperhatikan cost-effectiveness. Dalam melakukan prosedur klinis, seorang dokter dalam hubungannya sebagai decision maker melakukan kewenangannya.1 3. Communicator Mampu menjadi komunikator yang baik. Dalam hal ini dokter dituntut seorang yang mampu meningkatkan gaya hidup yang sehat dengan penyuluhan yang efektif dan nasehat yang tepat dalam konteks budaya dan ekonomi, dengan demikian kesehatan pada perorangan dan masyarakat akan meningkat dan terjaga sehingga membantu individu maupun kelompok masyarakat dalam mengubah gaya hidupnya ke arah perilaku sehat. Sebagai communicator, dokter diharapkan mampu menguasai area komunikasi efektif yaitu menggali dan bertukar informasi secara verbal atau non verbal dengan pasien pada semua usia, anggota keluarga, masyarakat, kolega dan profesi lain. Proses yang harus diperhatikan baik dalam berkomunikasi dengan pasien maupun keluarganya yaitu rasa kesinambungan, pengumpulan informasi, mendiagnosa, dan memberi penjelasan.1 4. Community Leader Mampu menjadi pemimpin dalam komunitas atau masyarakat. Dalam hal ini dokter sebagai seorang yang mendapatkan kehormatan dan kepercayaan masyarakat setempat, mampu mengetahui kebutuhan kesehatan perorangan maupun kelompok sehingga dapat berperan dalam memotivasi masyarakat untuk turut berpartisipasi meningkatkan kesehatan umum serta khususnya pada masyarakat.1 perlakuan sesuai masalah, kebutuhan pasien, dan sesuai

10

5. Manager Mampu dan bisa memiliki skill manajerial yang baik untuk menjalankan fungsi-fungsi diatas. Dalam hal ini dokter sebagai seorang yang dapat bekerja secara efektif dan harmonis dengan orang lain baik di dalam maupun di luar organisasi sistem pelayanan kesehatan untuk mengetahui apa yang dibutuhkan pasien dan masyarakat. Dokter menjadi orang yang memperdalam dan mengembangkan ilmunya untuk mengetahui berbagai penyakit yang berada di lingkungannya dalam upaya meningkatkan pelayanan kualitas hidup manusia, dan bukan menjadi seorang yang bisa menyembuhkan penyakit saja tetapi mereka juga dididik untuk berpikir
1

bagaimana

memerdekakan

masyarakat/lingkungannya dari berbagai penyakit.

Evaluasi Program Evaluasi adalah suatu kegiatan untuk mengumpulkan data secara statistik lalu dianalisis dan digunakan untuk menjawab apa yang diharapkan pada suatu program terutama mengenai efektivitas dan efisiensi dan orang-orang. Batasan penilaian banyak macamnya. Beberapa di antaranya yang dianggap cukup penting adalah:3 a) Penilaian adalah suatu cara belajar yang sistimatis dari pengalaman yang dimiliki untuk meningkatkan pencapaian, pelaksanaan, dan perencanaan suatu program melalui pemilihan secara seksama berbagai kemungkinan yang tersedia guna penerapan selanjutnya (The World Health Organization). b) Penilaian adalah suatu proses untuk menentukan nilai atau jumlah keberhasilan dari pelaksanaan suatu program dalarn mencapai tujuan yang telah ditetapkan ( The American Public Association). c) Penilaian adalah suatu proses yang teratur dan sistematis dalam, membandingkan hasil yang dicapai dengan tolok ukur atau kriteria yang telah ditetapkan, dilanjutkan dengan pengambilan kesimpulan serta penyusunan saran-saran, yang dapat dilakukan pada setiap tahap dari pelaksanaan program (The International Clearing House on Adolescent Fertility Control for Population Options). d) Penilaian adalah pengukuran terhadap akibat yang ditimbulkan dan dilaksanakannya suatu program dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Riecken).3
11

Jenis Penilaian Sesuai dengan pengertian bahwa penilaian dapat ditemukan pada setiap tahap pelaksanaan program, maka penilaian secara umum dapat dibedakan atas tiga jenis yakni :3 1. Penilaian pada tahap awal program Penilaian yang dilakukan di sini adalah pada saat merencanakan suatu program (formative evaluation). Tujuan utamanya adalah untuk menyakinkan bahwa rencana yang akan disusun benar-benar telah sesuai dengan masalah yang ditemukan, dalam arti dapat menyelesaikan masalah tersebut. Penilaian yang dimaksud mengukur kesesuaian program dengan masalah dan atau kebutuhan masyarakat ini sering disebut pula dengan studi penjajakan kebutuhan (need assessment study).

2. Penilaian pada tahap pelaksanaan program Penilaian yang dilakukan disini adalah pada saat program sedang dilaksanakan (promotive evaluation). Tujuan utamanya adalah untuk mengukur apakah program yang sedang dilaksanakan tersebut telah sesuai dengan rencana atau tidak, apakah terjadi penyimpangan-penyimpangan yang dapat merugikan pencapaian tujuan dari program tersebut. Pada umumnya ada dua bentuk penilaian pada tahap pelaksanaan program ini ialah pemantauan (monitoring) dan penilaian berkala (periodic evaluation).

3. Penilaian pada tahap akhir program Penilaian yang dilakukan di sini ialah pada saat program telah selesai dilaksanakan (summative evaluation). Tujuan utamanya secara umum dapat dibedakan atas dua macam yakni untuk mengukur keluaran (output) serta untuk mengukur dampak (impact) yang dihasilkan. Dari kedua macam penilaian akhir ini, diketahui bahwa penilalan keluaran lebih mudah dari pada penilaian dampak, karena pada penilaian dampak diperlukan waktu yang lama.3 Peranan dan arti dari ketiga macam penilaian ini sama pentingnya. Karena sebenarnyalah hasil yang diperoleh dari ketiga macam penilaian ini amat berguna untuk membantu dalam pengambilan keputusan. Dengan dilaksanakannya penilaian, akan dapat dihindari terjadinya sesuatu yang sia-sia, yang dalam bidang yang terpenting adalah mencegah terjadinya
12

penghamburan sumber, tata cara dan kesanggupan (tenaga, dana, sarana, dan metoda) yang keadaamya memang selalu amat terbatas sekali.3 Ruang Lingkup Untuk kepentingan praktis, ruang lingkup penilaian tersebut secara sederhana dapat dibedakan atas empat kelompok saja yakni :3 Penilaian terhadap masukan Termasuk kedalam penilaian terhadap masukan (input), ini ialah yang menyangkut pemanfaatan berbagai sumber daya, baik sumber dana, tenaga dan ataupun sumber sarana. Penilaian terhadap proses Penilaian terhadap proses (process) lebih dititikberatkan pada pelaksanaan program, apakah sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan atau tidak, proses yang dimaksudkan disini mencakup semua tahap administrasi, mulai dari tahap perencanaan,

pengorganisasian, dan pelaksanaan program. Penilaian terhadap keluaran Yang dimaksud dengan penilaian terhadap keluaran (output) ialah penilaian terhadap hasil yang dicapai dari dilaksanakannya suatu program. Penilaian terhadap dampak Penilaian terhadap dampak (impact) program mencakup pengaruh yang ditimbulkan dari dilaksanakannya suatu program.

LINGKUNGAN

MASUKAN

PROSES

KELUARAN

DAMPAK

UMPAN BALIK

13

Gambar 1. Bagan Sistem Kesehatan

Langkah-langkah Melakukan Penilaian Untuk kepentingan praktis, langkah langkah yang ditempuh pada waktu melaksanakan penilaian agaknya merupakan perpaduan dan keempat pembagian diatas. Langkah-langkah yang dimaksud lain :3 1. Pahami dahulu program yang akan dinilai. Langkah pertama yang harus dilakukan pada penilaian ialah memahami dahulu program yang akan dinilai. Untuk dapat memahami program dengan baik, perhatian haruslah ditujukan kepada semua unsur program yang meliputi:3 Latar belakang yang dilaksanakannya program. Masalah yang mendasari lahirnya program. Tujuan yang ingin dicapai oleh program. Kegiatan yang dilakukan untuk mencapai tujuan program. Organisasi dan tenaga pelaksana program. Sumberdaya yang dipergunakan oleh program. Waktu dan pentahapan program. Tolak ukur, kriteria keberhasilan dan rencana penilaian program (jika ada). 2. Tentukan macam dan ruang lingkup penilaian yang akan dilakukan. Apabila pemahaman program telah berhasil dilakukan, lanjutkanlah dengan menentukan macam dan ruang lingkup penilaian. Pekerjaan yang seperti ini makin bertambah penting jika kebetulan tidak ditemukan keterangan apapun tentang penilaian dalam rencana kerja yang ditetapkan sebelumnya.3 3. Susunlah rencana penilaian Setelah ditentukan macam dan ruang lingkup penilaian, lanjutkan dengan menyusun rencana penilaian. Pada dasarnya rencana penilaian harus memenuhi semua syarat rencana yang baik, yakni yang mengandung keterangan tentang :3 a) Tujuan penilaian Rumuskan tujuan penilaian dengan jelas yakni yang mempunyai tolak ukur ataupun criteria sehingga memudahkan pengambilan kesimpulan.
14

b) Macam data Tetapkan macam data atau keterangan yang diperlukan untuk penilaian yang tentu saja berbeda antara satu program dengan program lainya. c) Sumber data Lanjutkan dengan menetapkan sumber data yang akan dipergunakan. Sumber data yang baik ialah yang dapat dipercaya, akurat dan lengkap. d) Cara mendapatkan data Tetapkan cara yang dipergunakan untuk mendapatkan data atau keterangan yang dibutuhkan tersebut. Pada dasarnya ada empat cara mendapatkan data yakni dengan wawancara, dengan pemeriksaan, dengan pengamatan dan ataupun dengan peran serta.3 e) Cara menarik kesimpulan Tetapkan cara mengambil kesimpualan yang akan dipergunakan. Secara umum kesimpulan dapat dilakukan dengan lima cara yakni : Membandingkan hasil yang diperoleh dengan data awal. Jika cara ini yang dipergunakan, harus diyakini bahwa data awal yakni data sebelum dilaksanakannya program, tersedia dengan lengkap. Membandingkan hasil yang diperoleh dengan tujuan program. Kesimpulan dapat pula ditarik dengan membandingkan hasil yang diperoleh dengan tujuan yang telah ditetapkan. Cara ini dapat dipergunakan jika rumusan tujuan jelas dan lengkap. Membandingkan hasil yang diperoleh dengan hasil program lain Jika kesimpulan ditarik dengan membandingkan hasil yang diperoleh dengan hasil dari program lain, haruslah diupayakan bahwa program lain tersebut, selalu ditemukan beberapa faktor yang berbeda, misalnya keadaan sosial budaya masyarakat tempat dilakukanya program, waktu pelaksanaan program, pelaksana program dan lain sebagainya yang seperti ini.3 Membandingkan hasil yang diperoleh dengan sesuatu tolak ukur, Kesimpulan dapat pula ditarik dengan membandingkan hasil yang dicapai dengan suatu tolak ukur berupa indikator dan atau yang dicapai dengan
15

suatu tolak ukur berupa indikator dan ataupun kriteria tertentu. Indikator (indicator) dipergunakan jika yang ingin diukur adalah suatu perubahan, mudah dimengerti karena indikator mengandung tolak ukur berupa variabel. Misalnya angka kematian, angka komplikasi, angka kesembuhan dan lain sebagainya yang seperti ini, jika menggunakan kriteria (criteria) maka yang diukur adalah hasil dari suatu perbuatan, karena kriteria mengandung tolak ukur berupa standar. Misalnya standar pelayanan medis, yang baik atau tidaknya ditentukan oleh beberapa kriteria. Antara lain anamnesis, pemerikasaan fisik, pemerikasaan penunjang, diagnosis, tindakan dan lain sebagainya yang seperti ini. Membandingkan hasil yang diperoleh dengan hasil dari kontrol. Jika cara ini yang dipergunakan, haruslah diyakini bahwa program lain sebagai kontrol tersebut memang ada.3 f) Laksanakan penilaian Apabila rencana penilaian telah berhasil disusun, lanjutkan dengan melaksanakan penilaian tersebut. Catatlah semua kegiatan serta hasil yang diperoleh.3 g) Tarik kesimpulan Hasil penilaian haruslah disimpulkan. Tariklah kesimpulan tersebut sesuai dengan cara yang telah ditetapkan dalam rencana penilaian. Pada dasarnya ada dua macam kesimpulan yang sering dirumuskan yakni :3 Kesimpulan tentang keberhasilan program Yang dinilai di sini ialah sampai seberapa jauh program telah berhasil mencapai tujuan yang telah ditetapkan baik berupa keluaran dan ataupun dampaknya. Lazimnya kesimpulan tersebut ditarik dengan membandingkan hasil yang diperoleh terhadap tolak ukur yang telah ditetapkan.

Kesimpulan tentang nilai program Nilai program ada dua yakni efektivitas dan efisiensi. Program dinilai efektif jika dapat menyelesaikan masalah, sedangkan jika dalam menyelesaikan masalah tersebut diperlukan penggunaan sumber dana
16

yang sedikit maka program tersebut dinilai efisien. Karena penilaian efisiensi dikaitkan dengan biaya (cost), maka pada saat ini banyak dikembangkan berbagai teknik perhitungan biaya program kesehatan. Perhitungan seperti ini menjadi perhatian utama para ahli ekonomi kesehatan (health economist) yang banyak membantu dalam pengambilan keputusan tentang alokasi biaya. Dua contoh perhitungan biaya yang sering dipergunakan ialah cost benefit analysis dan cost effectiveness analysis.3 h) Susunlah saran-saran Langkah terakhir yang dilaksanakan pada penilaian ialah menyusun saran-saran sesuai dengan hasil hasil penilaian. Tujuanya ialah untuk lebih memperbaiki pelaksanaan program pada masa yang akan datang.3 Sistem Kesehatan Suatu sistem disebut sebagai suatu wujud (entity), apabila bagian-bagian atau elemen-elemen yang terhimpun dalam sistem tersebut membentuk suatu wujud yang cirri-cirinya dapat didiskripsikan dengan jelas. Tergantung dari sifat bagian-bagian atau elemen-elemen yang membentuk sistem, maka sistem sebagai suatu wujud dapat dibedakan atas dua macam:3 a. Sistem sebagai suatu wujud yang konkrit Pada bentuk ini, sifat dari bagian-bagian atau elemen-elemen yang membentuk sistem adalah konrit dalam arti dapat ditangkap oleh panca indera. Contohnya adalah suatu mesin yang bagian-bagian atau elemen-elemennya adalah berbagai unsur suku cadangan. b. Sistem sebagai suatu wujud yang abstrak Pada bentuk ini, sifat dari bagian-bagian atau elemen-elemen yang membentuk sistem adalah abstrak dalam arti tidak dapat ditangkap oleh panca indera. Contohnya adalah sistem kebudayaan yang bagian-bagian atau elemen-elemennya adalah berbagai unsur budaya.3 Pendekatan sistem

17

Dibentuknya suatu sistem pada dasarnya untuk mencapai suatu tujuan tertentu yang telah ditetapkan. Untuk terbentuknya sistem tersebut perlu dirangkai berbagai unsur atau elemen sedemikian rupa sehingga secara keseluruhan membentuk suatu kesatuan dan secara bersamasama berfungsi untuk mencapai tujuan kesatuan. Apabila prinsip pokok atau cara kerja sistem ini diterapkan pada waktu menyelenggarakan pekerjaan administrasi, maka prinsip pokok atau cara kerja ini dikenal dengan nama pendekatan sistem (system approach).3 Pendekatan sistem adalah penerapan suatu prosedur yang logis dan rasional dalam merencanakan suatu rangkaian komponen-komponen yang berhubungan sehingga dapat berfungsi sebagai satu kesatuan mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Dari batasan tentang pendekatan sistem ini, dengan mudah dipahami bahwa prinsip pokok pendekatan sistem dalam pekerjaan administrasi dapat dimanfaatkan untuk dua tujuan. Pertama, untuk membentuk sesuatu sebagai hasil dari pekerjaan administrasi. Kedua, untuk menguraikan sesuatu yang telah ada dalam administrasi. Untuk tujuan yang terakhir ini, biasanya dikaitkan dengan kehendak untuk menemukan masalah yang dihadapi, untuk kemudian diupayakan mencari jalan keluarnya yang sesuai.3 Jika pendekatan sistem dapat dilaksanakan, akan diperoleh beberapa keuntungan, antara lain :3 1. Jenis dan jumlah masukan dapat diatur dan disesuaikan dengan kebutuhan, dengan demikian penghamburan sumber, tata cara dan kesanggupan yang sifatnya selalu terbatas, akan dapat dihindari. 2. Proses yang dilaksanakan dapat diarahkan untuk mencapai keluaran sehingga dapat dihindari pelaksanaan kegiatan yang tidak diperlukan. 3. Keluaran yang dilaksanakan dapat lebih optimal serta dapat diukur secara lebih tepat dan objektif. 4. Umpan balik dapat diperoleh pada setiap tahap pelaksanaan program. Sekalipun pendekatan sistem dapat menjamin lengkapnya suatu saran pemecahan yang diajukan, bukan berarti pendekatan sistem tidak memiliki kelemahan. Salah satu kelemahan yang dipandang penting ialah dapat terjebak ke dalam perhitungan yang terlalu rinci, sehingga menyulitkan pengambilan keputusan dan dengan demikian masalah yang dihadapi tidak akan dapat diselesaikan.3
18

Analisis Sistem Karena sistem terdiri dari kumpulan elemen atau bagian yang mempunyai fungsi masingmasing, maka untuk dapat menjamin baiknya sistem tersebut, harus dapat diupayakan agar fungsi yang dimaksud tetap sesuai dengan yang direncanakan. Ini berarti harus dilakukan penilaian berkala terhadap sistem tersebut. Penilaian yang dapat dilakukan banyak macamnya, jika penilaian tersebut berupa kajian terhadap setiap kumpulan elemen atau bagian yang ada di dalam sistem, maka kajian ini disebut dengan nama analisis sistem (system analysis).3 Analisis sistem adalah suatu cara kerja yang dengan mempergunakan fasilitas yang ada, dilakukan pengumpulan berbagai masalah yang dihadapi untuk kemudian dicarikan berbagai jalan keluarnya, lengkap dengan uraiannya, sehingga membantu administrator dalam mengambil keputusan yang tepat untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.3 Untuk dapat melakukan analisis sistem yang baik, perlu diketahui langkah-langkah yang harus dilakukan. Langkah-langkah tersebut dapat dibedakan atas enam macam yakni :3 Mula-mula lakukanlah penguraian sistem sehingga menjadi jelas bagian-bagian yang dimiliki serta hubungannya satu dengan yang lain. Agar penguraian sistem ini dapat dilakukan dengan baik, terapkanlah prinsip pokok pendekatan sistem. Lanjutkan dengan merumuskan masalah yang dihadapi oleh bagian-bagian tersebut atau sistem secara keseluruhan. Masalah yang dimaksud dapat berupa ketidak jelasan fungsi, peranan, hak dan tanggung jawab dan ataupun hubungan satu sama lain. Lakukan pengumpulan data atau informasi untuk lebih menjelaskan masalah yang ditemukan serta untuk merumuskan kemungkinan jalan keluar yang dapat dilakukan. Berdasarkan data atau informasi yang dimiliki, kembangkan model-model sistem yang baru. Model-model tersebut adalah yang dinilai dapat menyelesaikan masalah yang ditemukan. Lakukan uji coba, jika perlu lakukan perbaikan dan catatlah setiap hasil yang diperoleh. Atas dasar catatan tersebut, pilihlah model yang paling

19

menguntungkan. Terapkanlah model sistem yang terpilih dan lakukanlah pemantauan dan penilaian berkala sesuai dengan yang diperlukan.3 Menetapkan Prioritas Masalah Telah disebutkan bahwa yang terpenting dalam perencanaan adalah yang menyangkut proses perencanaan (process of planning). Yang dimaksud dengan proses perencanaan disini adalah langkah-langkah yang harus dilakukan dalam menyusun suatu rencana. Untuk bidang kesehatan, langkah-langkah yang sering dipergunakan adalah mengikuti prinsip lingkaran pemecahan masalah (problem solving cycle). Sebagai langkah pertama dilakukan upaya menetapkan prioritas masalah (problem priority). Adapun yang dimaksud dengan masalah disini ialah kesenjangan antara apa yang ditemukan (what is) dengan apa yang semestinya (what should be).3 Ditinjau dari sudut pelaksanaan program kesehatan, penetapan prioritas masalah ini dianggap sangat penting. Paling tidak ada dua alasan yang ditemukan. Pertama, karena terbatasnya sumber daya yang tersedia dan karena itu tidak mungkin menyelesaikan semua masalah. Kedua, karena adanya hubungan antara satu masalah dengan masalah lainnya dan karena itu tidak perlu semua masalah diselesaikan.3 Cara menetapkan prioritas masalah banyak macamnya. Sebagian lebih mengutamakan institusi, sebagai lainnya lebih mengandalkan ilham atau petunjuk atasan. Ketiga cara menetapkan masalah ini, meskipun hasilnya sering tepat tetapi tidak dianjurkan. Cara menetapkan prioritas masalah yang dianjurkan adalah memakai teknik kajian data. Untuk dapat menetapkan prioritas masalah dengan teknik kajian data, ada beberapa kegiatan yang harus dilakukan. Kegiatan yang dimaksud adalah:3 1. Melakukan pengumpulan data Kegiatan pertama yang dilakukan adalah mengumpulkan data. Adapun yang dimaksud dengan data di sini ialah hasil dari suatu pengukuran dan ataupun pengamatan. Agar data yang dikumpulkan tersebut dapat menghasilkan kesimpulan tentang prioritas masalah, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan yakni :3 a. Jenis data

20

Jenis data yang harus dikumpulkan banyak macamnya. Sekedar pegangan dapat dipergunakan pendapat Blum yang membedakan data kesehatan atas empat macam yakni data tentang perilaku (behaviour), lingkungan (environment), pelayanan kesehatan (health services) dan keturunan (heredity). Kumpulkan keempat macam data tersebut. Tetapi, apabila waktu, tenaga, sarana dan dana cukup tersedia, tidak ada salahnya mengumpulkan data yang lebih lengkap. Data lengkap yang dimaksud adalah :3 Keadaan Geografis Yang dimaksud dalam data geografis banyak macamnya. Yang terpenting antara lain tentang luas dan batas-batas wilayah, keadaan tanah, keadaan iklim dan cuaca, keadaan flora, keadaan flora, keadaan fauna. Peranan data geografis amat besar dalam memberikan arahan tentang ada atau tidaknya suatu masalah kesehatan. Jika di wilayah tersebut banyak ditemukan rawa misalnya, mungkin saja penyakit malaria akan banyak ditemukan. Kecuali itu data geografis juga bermanfaat untuk menetapkan prioritas jalan keluar. Jika keadaan geografis tidak menguntungkan, misalnya jika tidak ada sarana transportasi, perlu dipertimbangkan pelayanan kesehatan yang bersifat mobil. Pemerintahan Data yang perlu dikumpulkan disini antara lain tentang bentuk pemerintahan, peraturan perundang-undangan yang berlaku, anggaran pendapatan dan belanjat kesehatan, serta mekanisme dan proses pengambilan keputusan. Keemua data ini penting artinya pada waktu menyusun rencana, terutama pada waktu merumuskan prioritas jalan keluar. Kependudukan Data kependudukan yang diperluakn antara lain tentang jumlah, penyebaran (susunan umur, jenis kelamin dan geografis), angka pertumbuhan serta angka kelahiran penduduk. Peranan data kependudukan bukan saja penting dalam menetapkan masalah kesehatan, tetapi juga dalam menyususn cara untuk masalah kesehatan tersebut. Pendidikan
21

Kumpulkan pula data tentang pendidikan, yang meliputi tingkat pendidikan serta fasilitas pendidikan yang tersedia. Sama halnya dengan kependudukan, peranan data pendidikan ini juga penting dalam menetapkan masalah dan cara penyelesaian masalah kesehatan. Pekerjaan dan Mata Pencaharian Data lain yang perlu dikumpulkan ialah tentang pekerjaan dan mata pencaharian penduduk. Uraikanlah data tersebut dengan lengkap. Keadaan Sosial Budaya Data tentang sosial budaya meliputi pandangan, kebiasaan, larangan dan anjuran yang ada kaitannya dengan bidang kesehatan. Kesemua data ini mempunyai peranan yang amat penting dalam membantu menetapkan masalah dan jalan keluar mengatasi maslah kesehatan tersebut. Kesehatan Data terakhir yang perlu dikumpulkan adalah tentang kesehatan penduduk. Secara umum data kesehatan dapat dibedakan atas tiga macam yakni: (a). data yang menunjuk status kesehatan penduduk, seperti angka kematian (umum, bayi, ibu dan penyakti tertentu), angka harapan hidup rata-rata angka penyakit dan sebaginya yang seperti ini. (b) data yang menunjuk keadaan kesehatan lingkungan pemukiman, seperti persentase penduduk yang mempunyai sumber air bersih, mempunyai jamban, mempunyai tempat sampah, mempunyai rumah sehat dan lain sebagianya yang seperti ini. (c). data yang menunjuk keadaan fasilitas dan pelayanan kesehatan, seperti ratio penduduk/sarana kesehatan, jumlah dokter, jumlah paramedis, jumlah kunjungan, luas cangkupan, jumlah dan pemakaian tempat tidur dan lain sebagainya yang seperti ini.3

b. Sumber Data Apabila jenis data yang akan dikumpulkan telah ditetapkan, lanjutkanlah dengan mrnetapkan sumber data yang akan dipergunakan. Untuk ini ada tiga sumber data yang dikenal yakni sumber primer, sumber sekunder dan sumber tertier. Contoh sumber data primer adalah hasil pemeriksaan atau wawancara langsung dengan
22

masyarakat. Contoh sumber data sekunder adalah laporan bulanan Puskesmas dan Kantor Kecamatan. Sedangkan contoh sumber data tersier adalah hasil publikasi badan-badan resmi, seperti Kantor Dinas Statistik, Dinas Kesehatan dan Kantor Kabupaten. Pilihlah sumber data yang sesuai.3

c. Jumlah Responden Jika kemampuan tersedia dengan cukup, kumpulkan data dengan lengkap dalam arti mencakup seluruh penduduk. Dalam praktek sehari-hari, pengumpulan data secara total ini sulit dilakukan. Lazimnya diambil data dari sebagian penduduk saja, yang besarnya, karena hanya merupakan suatu survei diskriptif, ditentukan dengan mempergunakan rumus sampel.3

d. Cara Mengambil Sampel Jika jumlah smpel telah ditentukan, lanjutkan dengan menetapkan cara pengambilan sampel. Untuk ini ada empat cara pengambilan sampel yang dikenal, yakni cara simple random sampling, sistematic random sampling, stratified random sampling dan cluster random sampling. Pilihlah yang sesuai.3

2. Melakukan Pengolahan Data Kegiatan kedua yang harus dilakukan ialah mengolah data yang telah dikumpulkan. Adapun yang dimaksud dengan pengolahan data disini ialah menyusun data yang tersedia sedemikian rupa sehingga jelas sifat-sifat yang dimilikinya. Cara pengolahan data secara umum dapat dibedakan atas tiga macam yakni secara manual, mekanikal serta elektrikal. Pilihlah cara pengolahan data yang paling dikuasai.3

3. Melakukan Penyajian Data Kegiatan ketiga yang harus dilakukan menyajikan data yang telah diolah. Ada tiga macam cara penyajian data yang lazim dipergunakan yakni secara tekstular, tabular dan grafikal. Pilihlah cara penyajian data yang paling tepat.3

4. Memilih prioritas masalah

23

Hasil penyajian data akan menampilkan berbagai masalah. Apa berbagai masalah ini perlu diselesaikan? Tidak perlu. Pertama, kasrena antar masalah mungkin terdapat keterkaitan. Yang perlu diperhatikan hanya menyelesaikan masalah pokok saja. Masalah lainnya akan selesai dengan sendirinya. Kedua, karena kemampuan yang dimiliki oleh organisasi selalu bersifat terbatas. Dalam keadaan yang seperti ini, lanjutkan kegiatan dengan memilih prioritas masalah. Untuk itu banyak cara pemilihan yang perlu dipergunakan. Cara yang dianjurkan adalah memakai kriteria yang dituangkan dalam bentuk matriks. Dikenal dengan nama tekhnik kriteria matrik (criteria matrix tecnique).3 Kriteria yang dapat dipergunakan banyak macamnya. Secara umum dapat dibedakan atas tiga macam :3 Pentingnya masalah Makin penting (importancy) masalah tersebut, makin diprioritaskan penyelesaiannya. Ukuran pentingnya masalah banyak macamnya. Beberapa diantaranya yang terpenting adalah : 3 Besarnya masalah (prevalence) Akibat yang ditinbulakan oleh masalah (severity) Kenaikan besarnya masalah (rate of increase) Derajat keinginan masyarakat yang tidak terpenuhi (degree of unmeet need) Keuntungan sosial karena selesainya masalah (social benefit) Rasa prihatin masyarakat terhadap masalah (public concern) Suasana politik (political climate)

Kelayakan Teknologi Makin layak teknologi yang tersedia dan yang dapat dipakai untuk mengatasi masalah (technical feasibility), makin diprioritaskan masalah tersebut. Kelayakan teknologi yang dimaksudkan disini adalah menunjuk pada pengasaan ilmu dan teknologi yang seusai.3 Sumber daya yang tersedia Makin tersedia sumber daya yang dapat dipakai untuk mengatasi masalah (resources availabitlity) makin diprioritaskan masalah tersebut. Sumber daya yang
24

dimaksdukan di sini adalah yang menunjuk pada tenaga (man), dana (money) dan sarana (material). Berilah nilai antara 1 (tidak penting) sampai dengan 5 (sangat penting) untuk setiap kriteria yang sesuai. Prioritas masalah adalah yang jumlah nilainya paling besar.3

Menetapkan Prioritas Jalan Keluar Apabila prioritas masalah telah berhasil ditetapkan, langkah selanjutnya yang dilakukan adalah menetapkan prioritas jalan keluar (solution priority). Untuk ini ada beberapa kegiatan pokok yang harus dilakukan sebagai berikut:3 1. Menyusun Alternatif jalan keluar Kegiatan pertama yang harus dilakukan ialah menyusun alternatif jalan keluar untuk mengatasi prioritas masalah yang telah ditetapkan. Menyusun alternatif jalan keluar dipandang penting, karena terkait dengan upaya memperluas wawasan, yang apabila berhasil diwujudkan akan besar peranannya dalam membantu kelancaran pelaksanan jalan keluar. 3 Untuk dapat menyusun alternatif jalan keluar, cobalah berpikir kreatif (creative thinking). Teknik berpikir kreatif banyak macamnya. Salah satu diantaranya dikenal dengan teknik analogi atau populer pula dengan sebutan synectic technique. Jika dengan teknik berpikir kreatif masih belum dapat dihasilkan alternatif jalan keluar, cobalah tempuh langkah-langkah sebagai berikut:3 Menentukan berbagai penyebab masalah Untuk dapat menentukan berbagai penyebab masalah, lakukan curah pendapat (brain storming) dengan membahas data yang telah dikumpulkan. Gunakanlah alat bantu diagram hubungan sebab-akibat (cause-effect diargam) atau populer pula dengan sebutan diagram tulang ikan (fish bone diagram). Dengan memanfaatkan pengetahuan dan pengalaman yang ada, serta dibantu oleh data yang tersedia, dapat disusun berbagai penyebab masalah secara teoritis.3 Memeriksa kebenaran penyebab masalah Karena daftar penyebab masalah yang telah disusun baru bersifat teoritis, perlu dilakukan pemeriksaan tentang kebenaran penyebab masalah (confirmation). Untuk ini, jika perlu, lakukanlah pengumpulan data tambahan. Coabalah lakukan uji statistik untuk

25

mengidentifikasi penyebab masalah yang sebenarnya. Sisihkan daftar penyebab masalah yang hasil uji statistiknya tidak bermakna.3 Mengubah penyebab masalah kedalam bentuk kegiatan Apabila daftar penyebab masalah yang hasil uji statistiknya telah berhasil disusun, lanjutkan dengan mengubah daftar penyebab masalah tersebut kedaam bentuk kegiatan. Usahakan untuk satu penyebab masalah tersusun satu kegiatan penyelesaian masalah. Hasil yang diperoleh dari pekerjaan ini ialah tersusunnya alternatif cara penyelesaian masalah.3

2. Memilih prioritas jalan keluar Karena kemampuan yang dimiliki oleh suatu organisasi selalu bersifat terbatas, untuk mengatasinya, pilihlah salah satu dari alternatif jalan keluar yang paling menjanjikan. Untuk dapat memilih prioritas jalan keluar, pelajarilah dengan seksama berbagai alternatif yang tersedia. Sebelum melakukan pilihan, ada baiknya jika dicoba padukan dahulu. Siapa tahu berbagai alternatif tersebut sebenarnya hanya merupakan bagian dari satu paket kegiatan yang sulit dipisahkan.3 Apabila keterpaduan tersebut sulit dilakukan, antara lain karena adanya perbedaan antar alternatif yang terlalu tajam, atau karena keterbatasan sumber daya dalam melaksanakan program yang telah dipadukan, barulah dilakukan macamnya. Cara yang dianjurkan adalah memakai teknik kriteria matriks. Untuk ini ada dua kriteria yang lazim dipergunakan. Kriteria yang dimaksud adalah : 3 a. Efektivitas jalan keluar Tetapkanlah nilai efektivitas (effectivity) untuk setiap alternatif jalan keluar, yakni dengan memberikan angka 1 (paling tidak efektif) sampai dengan angka 5 (paling efektif). Prioritas jalan keluar adalah yang nilai efektivitasnya paling tinggi. Untuk menentukan efektivitas jalan keluar, pergunakanlah kriteria tambahan sebagai berikut :3 Besarnya masalah yang dapat diselesaikan Hitunglah besarnya masalah (magnitude) yang dapat diatasi apabila jalan keluar tersebut dilaksanakan, untuk setiap alternatif. Makin beasr masalah dapat diatasi, maki tinggi prioritas jalan keluar tersebut.
26

 Pentingnya jalan keluar Hitunglah pentingnya jalan keluar (importancy) dalam mengatasi masalah yang dihadapi, untuk setiap alternatif. Pentingnya jalan keluar yang dimaksudkan disini dikaitkan dengan kelanggengan selesainya masalah. Makin langgeng selesainya masalah, makin penting jalan keluar tersebut. Senstivitas jalan keluar Hitunglah sensitifitas jalan keluar (unerabilty) dalam mengatasi masalah yang dihadapi, untuk setiap alternatif. Sensitivitas yang dimaksud disini dikaitkan dengan kecepatan jalan keluar mengatasi masalah. Makin cepat masalah teratasi, makin sensitif jalan keluar tersebut.3

b. Efisiensi jalan keluar Tetapkanlah nilai efisiensi (efficiency) untuk setiap alternatif jalan keluar, yakni dengan memberikan angka 1 (aling tidak efisien) sampai dengan angka 5 (paling efisien). Nilai efisiensi ini biasanya dikaitkan dengan biaya (cost) yang diperlukan untuk melaksanakan jalan keluar. Makin besar biaya yang diperlukan, makin tidak efisien jalan keluar tersebut.3

3. Melakukan uji lapangan Kegiatan ketiga yang harus dilakukan pada penetapan prioritas jalan keluar ialah melakukan uji lapangan untuk prioritas jalan keluar terpilih. Uji lapangan ini dipandang penting, karma wring ditemukan jalan keluar yang diatas kertas baik, temyata sulit dilaksanakan. Patutlah diingat dalam melaksanakan uji lapangan, tujuan utama yang ingin dicapai bukan lagi mempermasalahkan jalan keluar yang telah terpilih, melainkan hanya untuk menilai berbagai faktor penopang dan faktor penghambat yang kiranya akan ditemukan, apabila jalan keluar tersebut dilaksanakan. Catatlah berbagai faktor penopang dan penghambat yang ditemukan.3

4. Memperbaiki prioritas jalan keluar Selesai melakukan uji lapangan, lanjutkan dengan memperbaiki prioritas jalan keluar, yakni dengan memanfaatkan berbagai faktor penopang, dan bersamaan dengan itu
27

meniadakan berbagai faktor penghambat yang ditemukan pada uji lapangan.3

5. Menyusun uraian rencana prioritas jalan keluar Kegiatan terakhir yang harus dilaksanakan pada penetapan prioritas jalan keluar adalah menyusun uraian rencana prioritas jalan keluar selengkapnya. Untuk ini uraikanlah semua unsur rencana sebagaimana telah dikemukakan, sehingga dapat dihasilkan suatu rencana yang lengkap. Langkah-langkah dan kegiatan menetapkan prioritas masalah saling terkait dengan langkah-langkah dan kegiatan menetapkan prioritas jalan keluar. 3

Kerjasama Lintas Program dan Lintas Sektoral Kerja sama lintas program merupakan kerja sama yang dilakukan antara beberapa program dalam bidang yang sama untuk mencapai tujuan yang sama. Kerja sama lintas program yang diterapkan di puskesmas berarti melibatkan beberapa program terkait yang ada di puskesmas. Tujuan kerja lintas program adalah untuk menggalang kerja sama dalam tim dan selanjutnya menggalang kerja lintas sektoral.6 Kerja sama lintas sektoral melibatkan dinas dan orang-orang di luar sektor kesehatan yang merupakan usaha bersama mempengaruhi faktor yang secara langsung atau tidak langsung terhadap kesehatan manusia. Kerja sama tidak hanya dalam proposal pengesahan, tetapi juga ikut serta mendefinisikan masalah, prioritas kebutuhan, pengumpulan, dan interprestasi informasi serta mengevaluasi. lintas sektor kesehatan merupakan hubungan yang dikenali antara bagian atau bagian-bagian dari sektor yang berbeda, dibentuk untuk mengambil tindakan pada suatu masalah agar hasil yang tercapai dengan cara efektif, berkelanjutan atau efisien dibanding sektor kesehatan bertindak sendiri. Prinsip kerja lintas sektor melalui pertalian dengan program di dalam dan di luar sektor kesehatan untuk mencapai kesadaran yang lebih besar terhadap konsekuensi kesehatan dari keputusan kebijakan dan praktek organisasi sector-sektor yang berbeda.6 Terdapat faktor-faktor yang mempengaruhi kerjasama lintas sector penganggulangan yang meliputi anggaran, peraturan, komunikasi, komitmen, peran, dan tanggung jawab. Masalah anggaran sering membuat beberapa institusi membentuk kerja sama. Pengendalian melalui
28

menajemen lingkungan memerlukan kejelasan yang efektif antara sector klinis, kesehatan lingkungan, perencanaan pemukiman, institusi akademis, dan masyarakat setempat.6 Didalam menciptakan suatu kerjasama yang baik perlu dipahami beberapa hal sebagai berikut:3 a. Kemampuan membuna kerjasama yang intim dan harmonis dalam melakukan tihas adalah menjadi tanggung jawab masing-masing b. Kesediaan untuk membawakan kepentingan pribadi dan kelompok kepada kepentingan yang lebih luas. c. Kesediaan untuk menyerahkan kepada organisasi yang dibarengi oleh kesediaan untuk menerima kewajiban yang lebih besar. d. Adanya kepercayaan dan saling menghormati dan kesetiaan demi untuk mengadakan perubahan dan pengembangan organisasi. e. Adanya kemauan dan kemampuan serta menyempatkan diri untuk saling kerjasama dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan bersama.3 Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas Sistem pencatatan dan pelaporan terpadu puskesmas (SP2TP) merupakan satu-satunya Pencatatan dan Pelaporan yang berlaku di Puskesmas di seluruh Indonesia. Tujuan pelaksanaan SP2TP ini antara lain sebagai berikut :7 Tersedianya data dan informasi yang tepat waktu, up to date, mutahir secara periodik/ teratur, dapat digunakan untuk pengelolaan program kesehatan melalui Puskesmas di perbagai tingkat administrasi. Tujuan khusus :7 1. Tersedianya data, keadaan fisik, tenaga, sarana dan kegiatan pokok Puskesmas yang akurat, tepat waktu dan mutahir secara teratur. 2. Terlaksananya pelaporan tersebut secara teratur di berbagai administrasi sesuai dengan peraturan yang berlaku. 3. Pemanfaatan data tersebut untuk pengambilan keputusan dalam rangka pengelolaannya program kesehatan masyarakat melalui Puskesmas di berbagai tingkat administrasi.
29

Ruang Lingkup :7 SP2TP dilakukan oleh semua Puskesmas (termasuk Puskesmas dengan perawatan Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling. Pencatatan dan pelaporan meliputi data umum dan demografi wilayah kerja Puskesmas, data ketenagaan Puskesmas, data sarana yang dimiliki Puskesmas, data kegiatan pokok Puskesmas yang dilakukan dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas.

Pelaporan dilakukan secara periodik (bulanan, tribulanan dan tahunan dengan menggunakan formulir yang baku. Adapun laporan berjenjang : Puskesmas ke Dati II, Dati II ke Dati I, Dati I ke Pusat.7

Pelaksanaan SP2TP Pelaksanaan SP2TP terdiri dari 3 kegiatan, ialah:7 a) Pencatatan dengan menggunakan format. Pencatatan dilakukan dalam gedung puskesmas/puskesmas pembantu, yaitu mengisi: 1. Family forder (kartu identitas dan kartu tanda pengenal keluarga) 2. Buku register untuk: Rawat jalan/rawat nginap Penimbangan Kohort ibu Kohort anak Persalinan Laboratorium Pengamatan penyakit menular Imunisasi

3. Kartu indek penyakit (kelompok penyakit) yang disertai distribusi jenis kelamin, golongan, umur dan desa. 4. Kartu perusahaan 5. Kartu murid 6. Sensus harian (penyakit dan kegiatan puskesmas) untuk mempermudah pembuatan laporan.

30

b) Pengiriman laporan dengan menggunakan format secara periodik.7 Jenis dan periode laporan sebagai berikut: 1. Bulanan Data kesakitan Data kematian Data operasional (gizi, imunisasi dan KIA) Data manajemen obat

2. Triwulan Data kegiatan puskesmas

3. Tahunan Umum, fasilitas Saran Tenaga

Alur pengiriman laporan adalah sebagai berikut:7 1. Alur pengiriman laporan sampai saat terakhir pelita V adalah: 2. Alur pengiriman laporan jangka panjang (mulai pelita VI) adalah mengikuti jalur jenjang administrative organisasi. Departemen kesehatan menerima laporan dari kantor wilayah departemen kesehatan RI.

c) Pengolahan analisis dan pemanfaatan data/informasi Pengolahan, analisa dan pemanfaatan data SP2TP dilaksanakan di tiap jenjang administrasi yang pemanfaatannya disesuaikan dengan tugas dan fungsinya dalam mengambil keputusan. Ditingkat puskesmas, untuk tindakan segera serta untuk pemantauan pelaksanaan program (operative) sebagai early warning system. Pada tingkat Dati II dapat digunakan untuk pemantauan, pengendalian dan pengambilan tindakan koreksi yang diperlukan. Pada tingkat I dapat digunakan juga untu

31

perencanaan program dan pemberian bantuan diperlukan. Pada tingkat pusat digunakan dalam pengambilan kebijaksanaan yang diperlukan.7 1. Ruang lingkup kegiatan pengelolaan dan analisa meliputi:7 a. Mengkomplikasi data dari puskesmas pembantu, kegiatan lapangan termasuk posyandu dan kegiatan dalam gedung puskesmas. b. Mentabulasi data kesehatan yang diberikan kepada masyarakat, yang dibedakan atas masyarakat dalam wilayah dan luar wilayah puskesmas. c. Menyusun kartu index penyakit. d. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan. e. Melakukan denominator. f. Membuat penyajian dalam bentuk narasi, tabel dan grafik sesuai kebutuhan menurut waktu dan lokasi. Sebagai pembanding dapat dipergunakan data tahun-tahun sebelumnya. g. Melakukan beberapa analisa untuk kebutuhan pemantauan, intervensi serta perencanaan di masa mendatang. h. Membuat peta wilayah puskesmas termasuk sarana kesehatan. berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan data

2. Pemanfaatan data SP2TP Pada hakikatnya data dari SP2TP mempunyai peran ganda, karena:7 a. Data tersebut dilaporkan dari puskesmas untuk kebutuhan administrasi di atasnya, dalam rangka pembianaan, perencanaan serta penetapan kebijaksanaan. b. Data tersebut dapat dimanfaatkan oleh puskesmas sendiri dalam rangka peningkatan upaya kesehatan puskesmas, melalui perencanaan (microplanning), penggerakan, pelaksanaan (mini lokakarya) dan pengawasan, pengendalian, serta penilaian (statifikasi). c. Salah satu komponen dari pengawasan adalah pemantauan yang merupakan tindak lanjut secara kontinu dari kegiatan program yang dikaitkan dengan proses pengambilan keputusan serta tindakan (action).7 Contoh:

32

Data dari hasil SP2TP dapat dimanfaatkan untuk:7 Penyusunan profil puskesmas, dengan menggunakan data dasar. Penggambaran peran serta masyarakat, dengan menggunakan data jumlah kader (aktif/tidak aktif), pelaksanaan KB-kes terpadu melalui posyandu. Penggambaran tingkat kunjungan. Penggambaran tingkat cakupan sasaran pelayanan kesehatan dari berbagai program yang dilaksanakan dalam bentuk kegiatan pokok puskesmas.7 Peran Serta Masyarakat Pos pelayanan terpadu (Posyandu) merupakan wadah titik temu antara pelayanan profesional dari petugas kesehatan dan peran serta masyarakat dalam menanggulangi masalah kesehatan masyarakat, terutama dalam upaya penurunan angka kematian bayi dan angka kelahiran.4 Posyandu merupakan wadah untuk mendapatkan pelayanan dasar terutama dalam bidang kesehatan dan keluarga berencana yang dikelola oleh masyarakat, berasal dari PKK, tokoh masyarakat dan pemudi.4 Kader kesehatan merupakan perwujudan peran serta aktif masyarakat dalam pelayanan terpadu, dengan adanya kader yang dipilih oleh masyarakat, kegiatan diperioritaskan pada lima program yaitu: KB, Gizi, KIA, Imunisasi, penanggulangan diare. dan mendapat bantuan dari petugas kesehatan.4 Tujuan penyelenggaraan Posyandu Menurut Depkes tujuan diselenggarakan Posyandu adalah untuk: 4 1. Menurunkan angka kematian bayi, anak balita dan angka kelahiran. 2. Mempercepat penerimaan NKKBS. 3. Meningkatkan kemampuan masyarakat untuk mengembangkan kegiatan-kegiatan kesehatan dan lainnya yang menunjang, sesuai dengan kebutuhan. Penyelenggaraan Posyandu
33

pemanfaatan puskesmas, dengan menggunakan data

penyelenggaraanya

dilaksanakan oleh kader yang telah dilatih dibidang kesehatan dan KB, dimana anggotanya

Posyandu dapat dikembangkan dari pos penimbangan, pos imunisasi, pos KB desa, pos kesehatan ataupun pembentukan yang baru. Satu posyandu sebaiknya melayani seratus (100) balita/700 penduduk atau disesuaikan dengan kemampuan petugas dan keadaan setempat, geografis, jarak antara rumah, jumlah kepala keluarga dalam kelompok dan sebagainya. Posyandu sebaiknya berada pada tempat yang mudah didatangi oleh masyarakat dan ditentukan sendiri. Dengan demikian kegiatan posyandu dapat dilaksanakan di pos pelayanan yang sudah ada, rumah penduduk, balai desa, tempat pertemuan RK/RT atau ditempat khusus dibangun masyarakat. Karena Posyandu ini diselenggarakan untuk kepentingan masyarakat, maka diharapkan masyarakat sendiri yang aktif membentuk, menyelenggarakan, memanfaatkan, mengembangkan dan membina Posyandu tersebut sebaik-baiknya.4 Kegiatan Posyandu diselenggarakan/ dibuka sebulan sekali dengan memakai Sistem Lima Meja. Uraian kegiatan pada hari buka Posyandu adalah sebagai berikut :4 a. Pendaftaran dilakukan oleh Kader (di meja 1). b. Penimbangan bayi dan anak balita dilakukan oleh Kader (di meja 2). c. Pengisian KMS (Kartu Menuju Sehat) dilakukan oleh Kader (di meja 3). d. Penyuluhan kepada ibu hamil dan ibu-ibu yang mempunyai bayi dan anak balita serta ibu usia subur dilakukan oleh Kader (di meja 4). Isi penyuluhan disesuaikan dengan permasalahan ibu-ibu yang disuluh. e. Pelayanan imunisasi, Keluarga Berencana (KB), pemeriksaan ibu hamil dan gizi dilakukan oleh petugas kesehatan atau petugas Keluarga Berencana (di meja 5). Analisis Penyebab Masalah Yang dimaksud dengan masalah adalah terdapatnya kesenjangan (gap) antara harapan dengan kenyataan. Dalam usaha mencapai visi puskesmas terdapat beberapa masalah yang dihadapi sehingga menyebabkan program yang diselenggrakan tidak mencapai target yang ditetapkan. Langkah awal yang harus dilakukan adalah menetapkan prioritas masalah. Kita bisa menggunakan teknik nonscoring / scoring. Teknik non scoring meliputi brain storming, Delphi technique, dan Delbeq technique. Sedangkan teknik scoring kita lakukan dengan kajian data yang diperoleh dari laporan bulanan puskesmas. Dalam pemilihan prioritas (scoring) kita dapat melakukannya dengan menggunakan teknik kriteria matrik.1

34

Misalnya pada kasus ditemukan cakupan ANC, imuniasi dan DHF yang belum memadai. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor antaranya akibat manajemen yang tidak efektif atau pelaksanaan program yang tidak efisien. Semua jenis hambatan atau penyebab timbulnya masalah dalam sesuatu program dapat dirumuskan pada saat melakukan analisis situasi (sistem) yang lebih difokuskan pada sumber daya dan proses (input dan proses).1 Analisis Masalah Evaluasi Identifikasi Istilah

Prioritas Masalah

PROBLEM
Pengawasan & Pengendalian

SOLVING CYCLE

Tujuan

Pemantauan Pelaksanaan & Penggerakan Rencana Operasional

Alternatif pemecahan Masalah

Gambar 2. Problem Solving Cycle 1. Input: - Man: jumlah staff kurang, ketrampilan, pengetahuan, dan motivasi kerja yang rendah. Tingkat partisipasi masyarakat juga rendah. - Money: sumber dana dari Dinas Kesehatan masih kurang dan sering terlambat padahal pemasukan dari retribusi karcis tidak banyak. - Material: jumlah peralatan medis yang kurang memadai dan jenis obat yang tersedia tidak sesuai dengan masalah kesehatan yang potensial berkembang di wilayah kerja Puskesmas. - Method: perlaksanaan program yang kurang efektif dan efisien. Waktu yang dimiliki oleh staf tidak cukup untuk menyusun rencana atau untuk mengadakan supervisi. Informasi juga dapat menjadi hambatan program karena datanya yang tersedia kurang
35

dapat dipercaya, kurang akurat, pemanfaatan data jarang dilakukan untuk perencanaan kegiatan program sehingga staf terperangkap pada rutinisme, dan laporannya belum dibuat.1

2. Proses: masalah ini dapat dikaitkan dengan fungsi manajemen (POAC)

- Planning: kurang jelasnya tujuan atau rumusan masalah program sehingga rencana
kerja operasional tidak relevans dengan upaya pemecahan masalah

- Organizing: pembagian tugas untuk staf tidak jelas bahkan sering tidak ada. Staf yang
ada jumlahnya belom memadai.

- Actuating: koordinasi dan motivasi staf kurang atau kepimpinan kepala Puskesmas tidak
disenangi staf. Pengumpulan data yang kurang baik, masih lemahanya sistem pencatatan dan koordinasi antar program.

- Controlling: pengawasan (supervisi) lemah dan jarang dilakukan serta pencatatan data
untuk monitoring program kurang akurat dan jarang dimanfaatkan.1

3. Lingkungan

- Misalnya hambatan geografis (jalan rusak). - Sarana transportasi yang kurang memadai. - Iklim atau musim yang kurang menguntungkan. - Masalah tingkat pendidikan yang rendah. - Sikap dan budaya masyarakat yang tidak kondusif (tabu terhadap KB, salah persepsi,
mitos). 4. Output : cakupan imunisasi dasar , ANC, dan DHF. 5. Sasaran : bayi , balita , ibu , ibu hamil, dan masyarakat beresiko tinggi DHF. 6. Dampak : Cakupan berbagai program belum mencapai hasil. Penyelesaian Pada kasus kita di dapatkan : 1. Input : MAN 1 dr.umum , 1 dr.gigi , 3 perawat , 1 sanitarian , 3 administrator
36

 MONEY-MATERIAL uang, vaksin, transportasi, alat kontrasepsi, alat-alat pemeriksaan hanya transportasi yang diketahui ( motor, perahu dan jalan kaki) METHOD kemampuan / keahlian tenaga medis, cara yang digunakan (tidak diketahui).

2. Proses : a) PLANNING Program yang dapat dilakukan untuk menangani berbagai cakupan program yang terdapat pada kasus yang dihadapi ( imunisasi dasar, ANC, dan DHF) adalah a) Menetapkan tujuan operasional program kesehatan bersifat SMART b) Menyusun program / kegiatan yang dapat mendukung suatu program utama c) Menggalakan program imunisasi dasar lengkap untuk bayi dan balita secara jelas dan terstruktur d) Melakukan promosi kesehatan 3M untuk menanggulangi vector penyebab DHF (dengue) e) Melakukan penyemprotan (fogging) berkala, jika didapatkan lingkungan puskesmas merupakan lingkungan rawan DHF f) Melakukan penyuluhan tentang DHF sehingga masyarakat dapat mengetahui penyakitnya secara benar dan tepat, sehingga bisa dilakukan penanganan yang cepat jika terjadi kasus DHF g) Melakukan promosi kesehatan tentang pentingnya melakukan pemeriksaan rutin bagi ibu hamil (K4) yakni minimal 4 kali selama kehamilan (1 kali pada trimester pertama, 1 kali pada trimester kedua dan 2 kali pada trimester akhir)

b) ORGANIZING a) Melakukan pembagian tugas dengan jelas dan tidak tumpang tindih. b) Menetapkan struktur organisasi yang jelas dan sesuai dengan jumlah staff yang ada. c) Mencari staff, tenaga medis, administrasi jika didapati masalah yang terjadi akibat kekurangan sumber daya manusia (man).

37

c) ACTUATING 1) Mengembangkan kemampuan dan ketrampilan staf. 2) Menciptakan kerjasama yang lebih efisien. 3) Mengusahakan suasana lingkungan kerja yang dapat meningkatkan motivasi dan prestasi kerja staf. 4) Melakukan kerjasama yang baik lintas program yang terpadu, sehingga cakupan program dapat saling mendukung dan mencapai hasil yang diinginkan bersama.

d) CONTROLLING 1) Melakukan evaluasi program secara berkala. 2) Jika ditemukan adanya penyimpangan dalam program yang terjadi, secepatnya di benahi oleh pimpinan / staf yang bertanggung jawab untuk mengawasi program tersebut. 3) Pimpinan harus lebih aktif dan mempunyai pikiran yang kritis, sehingga mampu melakukan analisa yang baik jika terjadi suatu penyimpangan.1 Kesimpulan Untuk mengatasi masalah di dalam puskesmas kita perlu memilih prioritas masalah terlebih dahulu, kemudiaan menganalisanya, menentukan kesenjangan yang terjadi ( input, proses, keluaran, lingkungan, dan sebagainya) kemudian mencari solusi yang tepat sehingga masalah cakupan program puskesmas yang tidak terpenuhi dapat terselesaikan. Daftar Pustaka 1. Chandra B. Ilmu kedokteran pencegahan dan komunitas. Jakarta: EGC;2009.h.227-235. 2. Muninjaya AG. Manajemen kesehatan. Edisi ke-2. Jakarta: EGC;2004.h. 170-250. 3. Azwar A. Pengantar administrasi kesehatan. Edisi ke-3. Jakarta: Binarupa

Aksara;1996.h.17-24, 181-241, 329-33. 4. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Kerja Puskesmas Jilid I. Jakarta: Bakti Husada;1991.h.B1-6, C2-4. 5. Departemen Kesehatan RI. Kebijakan dasar pusat kesehatan masyarakat: keputusan menteri kesehatan RI nomor 128/menkes/sk/II/2004. Jakarta: Bakti Husada;2004.h.5-31. 6. Hartono B. Penataan Sistem Kesehatan Daerah. Departemen kesehatan RI. 2001; hal 2842; 77-80.
38

7. Departemen kesehatan RI. Sistem pencatatan dan pelaporan terpadu puskesmas SP2TP Jilid I. Jakarta: Bakti Husada;1991.h.B52-5.

39