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1. IDENTIFICAO NOME: D.

N: Estado Civil: Ocupao (Atual/Anterior): Residncia (Atual/Anterior): Grau de escolaridade: Religio: Responsvel: Informante e qualidade das informaes:

ROTEIRO DE ANAMNESE E EXAME FSICO PIESC III USF Salobrinho II SADE DO ADULTO
IDADE: Cidade Natal: Local de Nascimento: Outros:

DATA: __________ HORA: __________


SEXO: COR:

2. QUEIXA PRINCIPAL E DURAO 3. HISTRIA DA DOENA ATUAL 4. INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO Geral e nutrio Febre, calafrios, peso e variaes, fraqueza, fadiga, sudorese, histria prvia de anemia, predisposio a sangramentos. Pele Ictercia, leses, prurido, alopecia, hirsurtismo, leses ungueais. Cabea Tontura, cefalia, dor facial. Aparelho ocular Alterao da viso, prurido, secreo, lacrimejamento, sensao de corpo estranho, fotofobia, diplopia, dor ocular, catarata, glaucoma (histria familiar). Aparelho auditivo Deficincia auditiva, vertigem, dor, secreo, zumbido e sensao de presso. Nariz e seios paranasais Epistaxe, secreo, prurido, crises de espirro, histria de plipo (carne esponjosa) . Boca e orofaringe Leses mucosas, alteraes nos dentes, estomatorragia, gota, ps-nasal. Pescoo Disfonia, protuberncias, dor ao movimento, disfagia, odinofagia, doena da tireide. Mamas Ndulos, secreo, dor, relao dos sintomas com o ciclo menstrual, auto-exame, histria familiar de mastopatia. Sistema respiratrio Dor torcica, tosse, dispnia, expectorao, hemoptise, sibilncia. Sistema circulatrio Dor torcica, hipertenso arterial, palpitaes, dispnia aos esforos, dispnia paroxstica noturna, ortopnia, histria de infarto do miocrdio ou febre reumtica, sopro, claudicao intermitente, edema de extremidades, varizes, tromboflebites, alteraes trficas. Sistema digestrio Apetite, dor abdominal, distenso abdominal, uso crnico de laxantes, vmitos, hematmese, nuseas, pirose, hbito intestinal normal e alteraes, hematoquezia, enterorragia, melena, fezes em fita, acolia. Sistema geniturinrio Noctria, polaciria, urgncia, incontinncia, ardncia miccional, hematria, colria, eliminao de clculos, dor no flanco, leses genitais, infertilidade, histria de IST. No homem: impotncia sexual, massas na bolsa escrotal, diminuio do jato urinrio. Na mulher: prurido vaginal, corrimento, dispareunia, anticoncepo, menorragia, metrorragia, amenorria, gestaes e abortamentos, menarca e menopausa. Sistema endcrino Intolerncia ao frio ou ao calor, alteraes da espessura dos cabelos, mixedema, retardo psicomotor (ou acelerao), polifagia, polidipsia, poliria, retardo do crescimento, hirsurtismo, virilizao (nas mulheres). Sistema Fraqueza, artralgia, mialgia, dor mobilizao, limitao do movimento, deformidades, musculoesqueltico traumatismos e cibras. Sistema nervoso e Paralisia, parestesias, sncope, histria de transtornos circulatrios enceflicos, movimentos psquico involuntrios, amnsia, disfasia, alterao da marcha e funes do ego. 5. ANTECEDENTES PESSOAIS:
a) Fisiolgicos (Gestao, nascimento, peso e tamanho, fala, engatinhar, controle dos esfncteres, dentio, escola, puberdade, menstruao, atividade sexual, climatrio). b) Patolgicos: (Estado habitual de sade, doenas da infncia, infeces e infestaes, doenas degenerativas, alergias, imunizaes, traumas e cirurgias, transfuses, doenas psquicas e medicamentos);

c) VACINAIS (Observar o carto de vacinas, e atualiz-lo sempre). d) ANTECEDENTES ALIMENTARES (histrico de alimentao do paciente). e) ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS E OCUPACIONAIS (ocupao anterior, detalhamento das atividades realizadas, dentre outras caractersticas). f) ANTECEDENTES GINECOLGICOS (em pacientes do sexo feminino):
Menarca Ciclo/Durao Fluxo (Quant.) N de dias Sintomas menstruais (dismenorreia, cefalia, ingurgitao mamria, hipersensibilidade, irritabilidade): 1 relao sexual Dispareunia DST Doena inflamatria plvica: Alteraes mama (Familiares e pessoais): Vulvovaginites: Infeco Urinria: ltimo preventivo (resultado) Cirurgia Ginecolgica Esterilidade/Infertilidade: Contraceptivo atual (Tempo de uso) Contraceptivos anteriores (Tempo de uso) D.U.M.

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Causas da Interrupo:

N de parceiros

g) ANTECEDENTES OBSTTRICOS (em pacientes do sexo feminino):


Peso prvio Altura Ida. 1 Gestao N Gestaes N Partos normais N Partos Frceps N Cesarianas N Prematuros N Ps-termos N RN baixo peso N Abortos espontneos N Abortos provocados N Filhos vivos D.U.P. Isoimunizao Rh Ant. Toxemia Gravdica Ant. Gravidez Ectpica Aleitamento anterior Complicaes na gestao e puerprio anteriores GESTAO ATUAL D.U.M. (Certeza Sinais e Sintomas ou dvida) Data provvel do parto Internao Aceitao ou no da gravidez Medicamentos Complicaes Baixo/Alto Risco Data da 1 consulta ABO Rh HCV HBsAg V DRL CMV Ht/Hb Toxoplasmose Rubola HIV 1 e 2 HTLV Parasitolgico de fezes Glicemia de Jejum Sumrio de Urina

h) ANTECEDENTES FAMILIARES (DM, HAS, AVC, CA, ICC, dislipidemia, alergia, epilepsia, cardiopatia, doena renal, alcoolismo,
doena mental).

6. HBITOS DE VIDA CONDIES SOCIOECONMICAS E CULTURAIS

Sinais Vitais: FC FR Medidas Antropomtricas: Peso Altura IMC Envergadura

EXAME FSICO
Temperatura Pubovrtice PA (membro) C. Abdominal (88/102) RCQ <0,8/0,9

Puboplantar

ECTOSCOPIA (Estado geral, bitipo, cianose, ictercia,


hidratao, nutrio, respirao, conscincia, fala e linguagem, desenvolvimento fsico, fcies, atitude e decbito preferido, mucosas, pele, fneros movimentao, marcha, edemas);

EXAME DO PESCOO (Tireide, laringe, traqueia, cartidas,


turgncia jugular, coluna cervical, musculatura, movimentao, batimentos ectpicos, sopros, volume, forma);

EXAME DA CABEA (Crnio, couro cabeludo, face, olhos,


nariz, cavidades paranasais, boca);

EXAME DAS MAMAS (Inspeo esttica e dinmica, palpao


de linfonodos, palpao bimanual em p, palpao em decbito dorsal, espresso das mamas, caracterizar ndulos).

EXAME DO APARELHO RESPIRATRIO (Forma, cicatriz, padro respiratrio, expansibilidade, elasticidade, frmito, ausculta, percusso, sopros, rudos adventcios contnuos e descontnuos.) Avaliao Boca e nasofaringe, Buscas alteraes como cianose e baqueteamento digital, avaliar pulso presso Inicial pescoo e mos. venosa jugular, avaliar linfonodos e pesquisar massas Trax Inspeo Esttica Formas e simetrias do trax Inspeo dinmica Taquipnia; Postura ortopnica com uso de musculatura acessria; Dissincronia toracoabdominal; Hiperinsuflao; Tiragem; Sinal de Lemos Torres; Palpao 1. Identificar reas de dor; 2. Avaliar alteraes da inspeo; 3. Verificar a expanso respiratria (amplitude e simetria) nos pices e bases pulmonares. 4. Avaliar a presena de frmitos respiratrios (brnquico e pleural) e toracovocal. Percusso Comparar um lado a outro; Ausculta Sons respiratrios Som tubular (traqueal, brnquico, ou traqueobrnquico); normais Som broncovesicular; Sons adventcios Creptantes finos; Creptantes bolhosos; Sibilos; Roncos; Atrito pleural. Ausculta da voz Egofonia; (sussurrando) Broncofonia; Pectorilquia fnica; EXAME CARDIOVASCULAR (Baqueteamento digital, pulso, vasos, precrdio, ictus cordis, frmito, bulhas, ritmo, FC, rudo cardaco) Ectoscopia Observar posio de repouso em angina pectoris; Inquietao e abusa de posio mais confortvel so tpicas do IAM; A face pode revelar mixedema periorbital;

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Exame Pescoo do

Sinal de Musset Cianose central (provocada por shunts arteriovenosos extremidades aquecidas e perfuso perifrica adequada); Cianose perifrica (extremidades frias e sudorticas); Hemocromatose (pele cor de bronze e alopecias inguinal e axilar) Hipercolesterolemia e outras dislipidemias. Sndrome de Turner; Sndrome de Marfan; Baqueteamento digital;

Paciente em decbito dorsal Observar a pulsao da veia jugular interna encoberta pelo msculo a 45 com a cabea esternocleidomastoideo; levemente orientada para a esquerda. Palpao dos Palpar os pulsos: Bisferiens: Dois picos sistlicos separados por incisura pulsos 1. Radiais; mesossistlica; 2. Braquiais; Dicrico: Dois picos um durante a sstole e outro durante a distole 3. Carotdeos; (logo aps B2); 4. Femorais; Alternans: Regular e melhor detectado com auxlio de 5. Poplteos; esfigmomanmetros e em pulsos perifricos; 6. Tibiais posteriores; Bigeminus: de menor intensidade e sempre segue a contrao 7. Pediosos; prematura; Observar freqncia, Paradoxal: Reduo da amplitude do pulso durante a inspirao; regularidade, formato da onda e simetria; Medida da presso arterial (pode ser necessrio em mais de um membro e em mais de uma posio). Exame do Visualizar formato e padro respiratrio. Trax Visualizar vasos superficiais (a visualizao dos vasos superficiais na poro superior do trax pode sugerir compresso da veia cava superior e o fluxo sanguneo para o crnio pode indicar obstruo da cava inferior). Palpao A palpao do precrdio realizada com paciente em decbito dorsal com cabeceira a 30, utilizando toda a extenso dos dedos na regio apical e as demais regies com a extremidade. Delimita-se o ictus cordis e suas caractersticas. Ausculta 1. Foco mitral; Identificar a primeira bulha. 2. Foco tricspide; Auscultar sistematicamente com avaliao do incio meio e fim da 3. Foco pulmonar; sstole. 4. Foco artico; Auscultar a segunda bulha e definir suas caractersticas. 5. Foco artico acessrio; Auscultar sistematicamente com avaliao do incio meio e fim da distole. Realizar manobras se Observar sempre a ocorrncia de sopros. necessrio. EXAME DO ABDOME (Forma, cicatriz cirrgica e umbilical,
circulao colateral, peristaltismo, 1 ausculta anti-horrio rudos hidroareos e sopros, aorta, 2 palpao horrio, timpanismo e macicez, piparote, palpao fgado, rim e bao, pontos de dor).

EXAME

DO

APARELHO

MUSCULOESQUELTICO

(Regio lombar, coluna vertebral, movimentos musculares)

PRINCIPAIS MEDIMAMENTOS EM USO PELOS PACIENTES (Descrever o uso dos medicamentos utilizados pelos pacientes): Hidroclorotiazida Propanolol Captopril Enalapril Glibemclamida Metformina Insulina NPH Outros

EXAME GENITOURINRIO (Regio inguinal, hrnia,


palpao do escroto, veias varicosas, hmen, corrimento, gnglios)

EXAME DO SISTEMA NERVOSO (Estado mental, fcies, atitude, sinais meningorradiculares, pares cranianos, motilidade voluntria, disdiadococinesias, fora muscular, reflexos, provas de Barr e Minggazini, coordenao motora, marcha, hipercinesias, equilbrio, sinal Romberg, sensibilidade superficial e profunda, nervos perifricos inspeo e palpao) Atitude Ativa Indiferente: Quando no h desconforto, e o indivduo fica na posio que quiser. Eletiva: Quando uma posio peculiar a preferida por diminuir desconforto ou uma limitao funcional. Passiva Coma; Paralisia do movimento voluntrio das quatro extremidades (tetraplegia); Estados psiquitricos graves (catatonia e quadros dissociativos).

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Estado mental Funes cognitivas

Equilbrio e marcha Coordenao

Exame da motricidade Reflexos

Sensibilidade

Nervos cranianos

Viglia e ateno; Utilizar testes especficos para ateno e memria Memria Linguagem; Calculia, agnosia de dedos; Confuso direita-esquerda; Agrafia; Verificar a presena de sinal de Romberg. Teste de ir e vir (valorizar como o paciente gira 180 e demais caractersticas. Metria e composio Dedo-nariz; dos movimentos Dedo-nariz-dedo; Calcanhar-joelho; Observar fala do paciente; Observar movimentos oculares; Alternncia de Diadococinesia; movimentos Rebote e outros; antagnicos Trofismo; Movimentos involuntrios Tnus; Graduar de 0a 4 (ou 5) ou Reflexos miotticos clnicos; em cruzes (0/++++) Reflexos superficiais ou cutneos; Resposta cutaneoplantar; Reflexos posturais e de estiramento; Extereoceptivas Tato e presso; Dor; Temperatura; Proprioceptivas Sensibilidade vibratria (palestesia) Sensibilidade cineticopostural Utilizar os testes especficos para os principais nervos cranianos.

RESUMO ORIENTADO DO EXAME FSICO:

Paciente Sentado Exame da cabea 1. Crnio 2. Couro cabeludo 3. Face (Testar NC V e VII) 4. Olhos (Testar NC III, IV e VI) 5. Nariz (Testar NC I) 6. Orelha 7. Boca (Testar IX, X e XII) Exame Neurolgico 1. Limitao de movimentos (Motricidade voluntria) 2. Fora muscular dos membros superiores 3. Tono muscular 4. Movimentos alternados Exame Respiratrio Posterior 1. Inspeo (Tipo de trax) 2. Ausculta (Boca entreaberta)

Exame do pescoo 1. Coluna cervical (Testar XI) 2. Tireide 3. Laringe 4. Linfonodos

5. Reflexos Flexor dos dedos Supinador Pronador Bicipital Tricipital Patelar Aquileu 6. Sensibilidade

7. Estereognosia 8. Avaliao do estado mental Orientao Memria Linguagem

3. Percusso (Mos nos ombros) Anterior 1. Ausculta focos pulmonares Paciente em posio ortosttica Exame Neurolgico

Exame Cardiovascular Auscultar focos 1. Artico 2. Artico acessrio 3. Pulmonar 4. Regio Axilar Esquerda

1. Equilbrio dinmico- Marcha

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2. Equilbrio dinmico Prova de Romberg 3. Coordenao- Prova dedo-nariz 4. Prova de Braos estendidos Exame Respiratrio 1. Expansibilidade e Elasticidade 2. Palpao (FTV) Exame do aparelho Locomotor Coluna vertebral Inspeo

Postura Movimentao Regio Lombar 1. Inspeo 2. Palpao Canal inguinal- Hrnias Sensibilidade 3. Punho-percusso

Paciente em decbito dorsal Exame Neurolgico 1. Provas meningorradiculares Rigidez da Nuca (Sinal de Brudzinski) Lasgue Kernig 2. Provas deficitrias da fora muscular (se necessrio) Barr (decbito ventral) Mingazzini (decbito dorsal) 3. Fora muscular dos membros inferiores 4. Prova calcanhar-joelho 5. Reflexo Cutneo plantar 6. Reflexo cutneo abdominal superior, mdio e inferior Exame respiratrio Anterior 1. Inspeo (Padro respiratrio) Exame Cardiovascular 1. Cartidas (Palpao e ausculta) 2. Turgncia jugular 3. Ictus Cordis Foco Mitral (Decbito lateral esquerdo) Localizao Extenso Mobilidade Intensidade Ritmo 4. Focos de Ausculta Tricspide Borda esternal Lateral do pescoo Exame Abdominal 1. Inspeo 2. Ausculta 3. Percusso Traube Bao (IX a XI espao intercostal) 4. Palpao superficial e profunda Questionar dor Delimitar macicez heptica (Medir com fita mtrica, se ultrapassar rebordo costal) Palpao Renal
7) HIPTESES DIAGNSTICAS; 8) PLANO DIAGNSTICO (Descrever os exames complementares solicitados como eles ajudaro na elucidao das hipteses diagnsticas. 9) CONDUTAS ADOTADAS PARA COM O PACIENTE a) Medidas gerais de promoo e preveno da Sade. b) Plano teraputico (farmacolgico, fisitrico, nutricional, dentre outros); c) Encaminhamentos solicitados. 10) AGENDAMENTO DAS CONSULTAS SUBSEQENTES, SE NECESSRIO;

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