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Alteraciones Parlisis La parlisis, o su grado menor la paresia, implica la existencia de una interrupcin en un punto cualquiera de las vas motoras,

desde la corteza cerebral hasta la fibra muscular misma. Si la parlisis se debe a lesin de la motoneurona central, superior o piramidal, se denomina supranuclear, mientras que cuando se debe a lesin de la motoneurona perifrica o inferior se denomina nuclear o infranuclear, segn la lesin est en el cuerpo neuronal o en el nervio. La lesin de cualquiera de ambas neuronas origina parlisis, pero los caracteres de sta varan segn la neurona afectada, porque mientras la neurona central estimula la motilidad voluntaria e inhibe las otras motilidades, refleja, automtica y esttica, la neurona perifrica no es sino un agente efector y ejecutor, va final comn, hacia donde convergen los estmulos de todas las clases de motilidad.

Parlisis Corticoespinal (Lesin de Neurona Motriz Central) 1. La parlisis abarca muchos msculos; es polimuscular, nunca monomuscular. 2. Puede existir hipertona o contractura en los msculos paralizados. 3. Pueden existir, al realizar ciertos movimientos voluntarios, movimientos asociados en el sitio paralizado. 4. No hay atrofia muscular, salvo la dependiente de la inactividad muscular. 5. Hay evidencia de lesin piramidal en ciertas reacciones elctricas. No hay en general denervacin. 6. Los reflejos profundos de los miembros afectados estn exagerados o, por lo menos, conservados. Los cutneos abdominales, muy disminuidos o abolidos. 7. Hay signo de Babinski. Parlisis Espino muscular (Lesin de Neurona Motriz Perifrica) Puede afectar a msculos aislados. Existe atona o flacidez en los msculos paralizados. No hay movimientos asociados. Hay atrofia de los msculos paralizados. Hay reacciones elctricas de denervacin. Los reflejos profundos de los msculos paralizados estn abolidos, o por lo menos, disminuidos. Los reflejos cutneos abdominales, normales. No hay signo de Babinski.

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Hemiplejias La hemiplejia es un sndrome caracterizado por la prdida de la motilidad voluntaria en una mitad del cuerpo. La hemiplejia orgnica se debe generalmente a una alteracin anatmica en un punto cualquiera de la va piramidal, por lo que sus causas y su lugar de origen varan de un caso a otro. La hemiplejia funcional (facticia, psicgena o por simulacin) es aquella en la que no hay justificacin anatmica que la justifique. La causa ms comn de hemiplejia es un ictus cerebrovascular, debido a infarto o hemorragia cerebral. El paciente queda privado de movimiento, y a veces de conciencia, en coma. Presenta abolicin de la motilidad del lado contrario a la lesin cerebral, y aunque est en coma es posible determinar por ciertos signos la existencia de hemipleja. Reconocimiento de la hemipleja durante el coma. 1. Signo del fumador de pipa (Parlisis del buccinador).

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Sndrome de Horner de origen Central. Desviacin Conjugada de Cabeza y ojos. Maniobra de Foix. Comparacin de Miembros superiores e inferiores. Signo de Milian. Signo de Babinski.

Cuando la hemiplejia se constituye sin ictus, el enfermo puede asistir al establecimiento de su parlisis observando que en pocas horas sta abarca la mitad de su cuerpo; a veces ciertos prdromos como cefalea, trastornos de la conciencia, parestesias, prdida visual en el ojo del lado que no se afectar o dificultad para hablar preceden a la parlisis. Cualquiera sea la manera de comenzar, la hemipleja suele pasar por dos fases sucesivas, la primera de hemipleja flcida y la segunda de hemiplejia espstica. 1- Hemipleja Flcida. En este estadio se observa una parlisis facial inferior; la afectacin del facial superior siempre es de menor entidad; aunque el enfermo pueda cerrar los ojos, lo hace con menor fuerza en el lado paralizado de la cara y no puede cerrar el ojo que est afectado de forma aislada (signo de Rvilliod). La parlisis lingual es muy discreta si es que existe. Los reflejos de automatismo medular van disminuyendo de intensidad a medida que el enfermo avanza en este estadio. El enfermo va recuperando la conciencia progresivamente. Lentamente el enfermo progresa hacia el estadio de hemipleja espstica.

2- Hemipleja espstica. La zona lesionada del cerebro es incapaz de controlar ciertos msculos que aunque no estn daados se tornan rgidos y pueden llegar a atrofiarse por falta de uso. De esta forma se adquiere un estado de tensin muscular caracterstica denominada espasticidad. En el hemipljico pueden comprobarse las siguientes sincinesias: a. De coordinacin. b. De imitacin. c. Globales. La marcha es posible gracias a la hipertona y reviste un aspecto caracterstico: el enfermo efecta con su pierna paralizada un movimiento de circunduccin o semicrculo alrededor de la sana. Es la marcha de Todd, marcha en guadaa, o de segador. Tambin se la denomina helicptoda. Variedades topogrficas de hemipleja a) Hemiplejas directas: Son aquellas en las que la va piramidal est afectada antes de su decusacin y segn el punto donde se produzca la lesin estas hemiplejas directas pueden ser: 1. Hemipleja cortical: La lesin afecta a la zona motora de la corteza cerebral y rara vez afecta a la totalidad del hemisferio ya que la irrigacin hemicerebral no es potestad de una sola arteria (arteria silviana y cerebral anterior). En este caso, casi siempre se produce una monopleja branquial o crural acompaada de manifestaciones corticales como convulsiones y dficit intelectual as como alteraciones sensitivas.

2. Hemipleja subcortical: La lesin afecta al centro oval antes de que el haz motor piramidal alcance la cpsula interna. En este tipo de hemipleja ya no son frecuentes las monoplejas aunque s las manifestaciones corticales. 3. Hemipleja capsular: Es la ms frecuente de todas y responde a la definicin de hemipleja tpica. Cuando la lesin se encuentra en la cpsula interna izquierda puede aparecer afasia (en sujetos diestros) que merece un comentario aparte. 4. Hemipleja talmica: La lesin es talmica y ataca al haz piramidal con contigidad existiendo variadas manifestaciones de la sensibilidad. 5. Hemipleja piramidoextrapiramidal: Las lesiones afectan a la va piramidal y a los centros extrapiramidales por tanto la hemipleja aparece asociada a manifestaciones extrapiramidales como son: rigidez, temblor, bradilalia, etc.

b) Hemiplejas alternas.- En estas hemiplejas las lesiones se sitan ms debajo de la cpsula interna, en el tronco cerebral, combinndose con parlisis de uno o varios pares craneanos del lado opuesto al hemipljico debido a que las fibras de los ncleos craneanos ya se han cruzado. Con frecuencia hay alteraciones sensitivas, cerebelosas y extrapiramidales por contigidad. Las hemiplejas alternas pueden ser: 1. Hemiplejas pedunculares (Sndrome de Weber): Est afectado el haz piramidal que ocupa el pie del pednculo cerebral afectndose el III par. Queda afectado el motor ocular comn del mismo lado de la lesin (no de la parlisis) y el facial del lado opuesto. 2. Hemiplejas protuberenciales: La lesin afecta a la regin anterior de la protuberancia en su porcin inferior. La hemipleja cursa con parlisis facial del mismo lado de la lesin afectndose tanto el facial superior como el inferior, esto es debido a que estn afectadas las fibras radiculares del facial; existe por lo general parlisis del motor ocular externo (VI par) del mismo lado de la lesin debido a la vecindad de ambos pares craneales. 3. Hemiplejas bulbares: La lesin afecta a la parte anterior del bulbo interrumpiendo el haz piramidal en su decusacin. La hemipleja respeta la cara y se produce al lado contrario de la lesin acompandose de parlisis del hipogloso (XII par). c) Hemipleja espinal.- La lesin se encuentra por encima del engrosamiento cervical de la mdula. Es un cuadro muy raro apareciendo parlisis o paresia del mismo lado de la lesin, respetando la cara. Existe piramidalismo (hiperreflexia, clonus, contraccin rpida e involuntaria, espasticidad, Babinski +) y alteraciones variadas de la sensibilidad sobre todo alterndose la sensibilidad profunda en el lado de la lesin. Ej.: Sndrome de BrownSquard: Hemiseccin transversa medular. Causas de hemiplejas: Traumatismos. g) Epilepsia. Vasculares. h) Causas congnitas. Masas ocupantes y compresiones. i) Neurodermatosis. Infecciones e inflamaciones. j) Funcionales (Trauma emocional, no Enfermedades desmielinizantes. hay signos piramidales) Enfermedades degenerativas. Parapleja

a) b) c) d) e) f)

Parlisis de dos mitades simtricas del cuerpo. Cuando no se da detalles y se dice parapleja se sobreentiende que se trata de la parlisis de los miembros inferiores. Para que haya paraplejia se requiere de una lesin bilateral de la va motora, que puede ser afectada a nivel de la neurona central o la perifrica. Clasificacin Paraplejias flccidas Paraplejias espsticas Paraplejias intermitentes

Paraplejias flccidas Resultan de una lesin bilateral de la neurona motriz perifrica que puede radicar a nivel medular o a nivel de los nervios perifricos. Pueden ser medulares o neuropticas. Paraplejia flccida medular Se caracteriza por: Instalacin brusca de una parlisis de miembros inferiores Impotencia absoluta Flaccidez o hipotona acentuada Parlisis de los esfnteres (origina retencin de orina y materias fecales, que luego se convierte en incontinencia) Arreflexia profunda

Paraplejia por alteraciones graves de la sensibilidad Paraplejias funcionales Paraplejias braquiales o diplejas

Signo de Babinski Reflejos de automatismo medular muy asentados Anestesia total hasta el lmite que le corresponde la lesin Fenmenos trficos de aparicin precoz Parlisis de los vasomotores

Paraplejia flcida neuroptica. Lesin sobre las races anteriores medulares (radiculares y neurticas). Se caracteriza por: Instauracin lenta Con prdromos: parestesias y dolores Atrofia rpida de las masas musculares Dolor a la presin de masas musculares paralizadas o trayectos de los nervios Reflejos profundos abolidos Reflejo cutaneoplantar normal o ausente

o sobre los mismos nervios perifricos

Ataxia No hay trastornos esfinterianos Perturbacin de la secrecin sudoral y cambios vasomotores. Sensibilidad objetiva alterada: hipoalgesia Tiene tendencia regresiva con aparicin de retracciones musculares

Etiologa paraplejias flcidas Poliomielitis anterior aguda Mielitis aguda transversa Hematomielia Secciones completas o totales de la medula por traumatismos Compresin brusca de la medula Mielitis de los buzos Polineuritis infecciosas Toxicas (alcohlica, saturnina)

Procesos traumticos Tumores radiculitis

Paraplejias espsticas Lesiones bilaterales de la va motriz piramidal originan paraplejias espsticas. Caracterizada por: Ms espasticidad que parlisis Hiperreflexia osteotendinosa, Miembros inferiores en clonus y sig. Babinski extensin. Reflejos cutneo-abdominales variable Muslos y rodillas juntos y apretados Reflejos de automatismo medular exagerados Pies en equinismo Masas musculares duras Perturbaciones esfinterianas oponiendo resistencia a los leves o marcadas. movimientos pasivos Marcha: digitgrada, de gallincea o pendular

Etiologa paraplejias espsticas 1- Compresin medular lenta: Mal de Pott Tumores menngeos Tumores medulares Cncer vertebral Aracnoiditis espinal crnica de Horsley 2- Sfilis: Originado por meningomielitis crnica, que da lugar a la paraplejia de Erb (con perturbaciones esfinterianas, sobre todo vesical) 3- Traumatismos 4- Esclerosis en placas 5- Siringomielia 6- Esclerosis medulares combinadas que sobrevienen de las anemias graves, pelagra, latirismo 7- Raras: lesiones en lbulos paracentrales paraplejia de Lhermitte nios con Enfermedad de Little Paraplejias intermitentes Son transitorias, duran minutos u horas y desaparecen para reaparecer ms tarde. Dependen de trastornos circulatorios de la medula. Entre ellas encontramos: Paraplejia peridica de Westphal Claudicacin intermitente medular de Djerine Paraplejia por alteraciones graves de la sensibilidad Se observa en la tabes, en ausencia de lesiones piramidales. La prdida de la motilidad es consecuencia de la prdida de las sensaciones que deben llegar de la periferia y que no se hacen conscientes por estar interrumpidas las vas medulares correspondientes, la paraplejia sobreviene de forma intermitente. Paraplejias funcionales No presentan ninguna lesin demostrable en el aparato neuromotor. Su tipo es la paraplejia histrica que puede ser flcida o espstica. Ausencia o falta de signos: - Piramidalismo. - Esfinteriano - Trfico Es comn observar anestesia completa y superpuesta al estado paralitico

Paraplejias braquiales o diplejas braquiales Se observan solo en las lesiones que afectan bilateralmente a la neurona motriz perifrica. Son de tipo flcido con arreflexia. Su causa ms frecuente es la polineuritis saturnina. Cuadripleja Es la parlisis de ambas piernas y de ambos brazos. Para que tenga lugar es necesaria una lesin que interese a la medula espinal en su porcin cervical. La parlisis puede ser flcida o espstica segn la causa, o bien dispar: flcida en MMSS y espstica en MMII. Pueden adems existir trastornos respiratorios si se afectan los nervios de los msculos respiratorios. Etiologa: Son causadas por lesiones en la columna vertebral pero tambin pueden ser causadas por enfermedades nerviosas como la esclerosis mltiple y la esclerosis lateral amiotrfica, La mayora de las lesiones en la columna vertebral son causadas por accidentes (choques automovilsticos y lesiones deportivas).

Otras causas conocidas son: Flcida: Sndrome de Guillain Barr, infartos o hemorragias medulares altas y bulboprotuberanciales, mielitis aguda, mielomalacia. Espstica: Compresin medular lenta (Mal de Pott cervical, tumores vertebrales cervicales primitivos). En los infartos bulboprotuberanciales se presentan, segn el nivel afectado, dipleja facial y parlisis de los pares craneales inferiores, de manera que es imposible la ejecucin de movimiento alguno. El paciente solo es capaz de mover los ojos en sentido vertical y los prpados, este cuadro es conocido como el Sndrome de Cautiverio o Locked-in Syndrome de Plum y Posner. Monopleja Es la parlisis limitada a un miembro. Puede ser completa o incompleta, segn que se paralicen todos los msculos del miembro o slo algunos. Ser braquial o crural, segn se trate del miembro superior o inferior. La lesin que la provoca puede afectar la motoneurona central o piramidal (y es el caso de las monoplejas cerebromedulares) o a la perifrica (monoplejas radiculares y neurticas). Estas ltimas son generalmente incompletas. Segn la localizacin de la lesin causal, se distinguen: Monoplejas cerebrales: dependen de una lesin cortical que afecta el rea motora del miembro paralizado. Se debe a causas similares a las de las hemiplejias (lesiones vasculares, tumores, traumatismos, desmielinizaciones y otras), y evolucionan en forma semejante, y pueden ser flcidas o espsticas. No es raro que sean precedidas de accesos de epilepsia focal, a veces Jacksoniana, en el miembro que quedar paralizado. La lesin tambin puede ser sub-cortical interesando slo las fibras que corresponden a un miembro. Monoplejas medulares: pueden ser flcidas o espsticas, segn se afecte la motoneurona perifrica o la va piramidal. En el primer caso pueden deberse a la poliomielitis anterior aguda: suelen ser incompletas, con arreflexia, atrofia muscular y denervacin. La segundas son raras, se limitan a la monopleja crural, pues si la lesin es alta se afecta MMSS e inferior y se produce entonces una hemiplejia espinal. La monopleja crural de este origen suele formar parte del sndrome del Brown-Squard. Y se diferencian de las monoplejas corticales porque en las medulares se agregan trastornos sensitivos que permiten establecer la altura lesional.

Monoplejas radiculares: los procesos que afectan a las races correspondientes a los msculos de los miembros, pueden originar monoplejas braquiales o crurales, completas o incompletas, segn se afecten todas las races que inervan el miembro o slo alguna de ellas. La parlisis es flcida, con arreflexia, atrofia muscular y denervacin, como corresponde a las lesiones de la motoneurona perifrica. Si la parlisis es incompleta, la distribucin de la misma es de tipo radicular, es decir, comprende a los msculos que dependen de la raz afectada. Se pueden agregar tambin trastornos sensitivos de tipo radicular por hallarse comprendidas simultneamente las fibras de la raz posterior. Cuando estos trastornos sensitivos se hallan ausentes es muy difcil diferenciar la monopleja radicular de la producida por compromiso de la motoneurona perifrica en el asta anterior, como en la poliomielitis. Monoplejas neurticas o neuropticas: las monoplejas producidas por alteraciones de los troncos nerviosos perifricos son excepcionales, ya que deben afectarse varios troncos al mismo tiempo. Algunas mononeuropatas progresivas que afectan escalonadamente a distintos troncos (mediano, luego cubital, luego radial) pueden causar estas monoplejas. Monoplejas funcionales: existen monopleja, como las histricas, que sobrevienen sin que haya lesiones que las expliquen. Tienen caractersticas similares a las mencionadas para las hemiplejias y paraplejas funcionales.