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Medicina, Ribeiro Preto, 36: 214-240, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS RESPIRATRIAS Captulo II

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: DIAGNSTICO E TRATAMENTO


PULMONARY THROMBOEMBOLISM: DIAGNOSIS AND THERAPY

Flvia Alvares ; Adriana Igncio de Pdua


1 2

& Joo Terra Filho

Mdicas Assistentes. Docente. Diviso de Pneumologia. Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. CORRESPONDNCIA : Flvia Alvares. Diviso de Pneumologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro PretoUSP. Avenida Bandeirantes, 3900. CEP 14048-900. Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil. Telefone: (16) 602-2631. Fax: (16) 633-6695 . Email: falvares@doctor.com

ALVARES F; PDUA AI & TERRA FILHO J. Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento. Medici-na, Ribeiro Preto, 36: 214-240, abr./dez. 2003.

RESUMO - O tromboembolismo pulmonar uma doena freqente, porm pouco diagnosticada, fato justificado, em primeiro lugar, por ser doena que apresenta sinais e sintomas pouco especficos, causando demora na suspeita clnica, alm disso, apesar de haver vrios exames complementares, que podem auxiliar no seu diagnstico, muitos no esto disponveis na mai-oria dos servios mdicos. A demora, no diagnstico, tem repercusses muito srias, culminan-do no aumento da mortalidade de pessoas com tromboembolismo pulmonar. Dessa forma, fundamental empenhar todo esforo no diagnstico e no tratamento precoce dessa doena. Assim, esta reviso tem como objetivos principais estimular a suspeita diagnstica e orientar a investigao e o tratamento da referida doena. UNITERMOS - Embolia Pulmonar. Embolia e Trombose. Anticoagulao. Diagnstico

1- CONCEITO

palmente norte-americana. Estudos recentes, realizados em comunidades, mostraram uma incidncia anuTromboembolismo pulmonar (TEP) consiste na al de 60-70 casos/100.000 habitantes (3, 4). obstruo aguda da circulao arterial pulmonar pela A despeito do desenvolvimento cientfico e instalao de cogulos sangneos, geralmente, oriun- tecnolgico, ocorrido nas ltimas trs dcadas, o TEP dos da circulao venosa sistmica, com reduo ou ainda uma das principais causas diretas de bito em cessao do fluxo sangneo pulmonar para a rea indivduos hospitalizados, alm de ser a mais freqenafetada. Essas condies inter-relacionadas constitute complicao pulmonar aguda nesse grupo de paciem o tromboembolismo venoso (TEV), no qual, a entes. Assim, tambm, a freqncia presumida para trom-bose venosa profunda (TVP) o evento bsico e diagnstico clnico de TEP, na dcada de 90, no foi (1, 2) (5) o TEP, a principal complicao aguda . maior do que h 20 anos atrs . A mortalidade por um evento agudo ocorre, predominantemente, nas primeiras horas de instalao dos 2- EPIDEMIOLOGIA sintomas. A mortalidade, em pacientes hospitalizados, Os principais dados epidemiolgicos sobre TEP, varia entre 6 e 15%. O diagnstico correto e a instituide que dispomos so de literatura estrangeira, princio precoce do tratamento diminuem a mortalidade e 214

Tromboembolismo pulmonar

o risco de recorrncia do fenmeno tromboemblico. Para pacientes que se apresentam com instabilidade hemodinmica ou que apresentem comorbidades as(6, 7) sociadas, a mortalidade aumenta para 20 a 30% .

3- ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Os fatores de risco do TEV/TEP so aqueles que proporcionam as condies bsicas de trombognesevenosa (Trade de Virchow): estase do fluxo venoso, leso ou inflamao enQuadro 1 - Fatores de risco para tromboembolia venosa (TEV) dotelial e estados de hipercoagulabilida-de. Fatores Maiores de Risco (risco relativo 5 a 20) Os vrios exemplos de condies cl-nicas, predisponentes ao desenvolvimento de Cirurgia abdominal ou plvica TEV/TEP esto relacionados no QuaPr tese de joelho ou quadril Cirurgia
dro 1(8/13).

Durante os 12 meses que seguem ao primeiro episdio de TEV, principalmente nos casos recorren-tes ou naqueles onde outro fator de risco no foi de-tectado, (21,22) h um aumento na incidncia de cncer . Nesses casos, alm de uma avaliao clnica (histria e exame fsico) detalhada, o paciente dever ser sub-metido a uma radiografia de trax e a exames gerais de sangue. No h indicao para realizar outros exa-mes (ultrasonografia, tomografia computadorizada,

Os trombos esto localizados, principalmente, no sistema venoso profundo (81%), sendo que as veias proximais dos membros inferiores (ilacas e femorais) esto relacionadas com maior risco de TEP. As cavidades cardacas direitas contribuem com cerca de 19% dos mbolos, relacionando-se, principalmente, com as cardiopatias dilatadas e isqumicas e com as
(14, 15, 16).

Necessidade p s-operat ria de UTI Gravidez tardia Obsttricos

Parto cesria, pr-eclampsia, multiparidade Puerprio


Fratura Varizes

Membros inferiores

Neoplasias malignas

Abdominal ou plvica Avan ada ou metasttica


Hospitaliza o Institucionaliza o
Epis dio prvio de TEV

arritmias Previamente, o tabagismo era considerado como fator de risco para TEV, o que, atualmente, no tem sido confirmado (13) . A idade aumenta exponencialmente o risco de TEV, mas, ainda, no est clara sua contribuio como fator de risco inde(3, 9, 12) pendente . Exames para diagnstico de trombofilia (hereditria ou adquirida) so capazes de detectar alteraes (principalmen-te, a sndrome do anticorpo antifosfolpede e deficincias de antitrombina, fator V de Leiden, protena C ou protena S) em 25 (17) 50% dos pacientes com TEV . Geralmente, essas alteraes precisam se associar com fatores de risco adquiridos, para (10) causarem trombose . Sendo assim, indica-se realizar os testes para trombofilia apenas nos pacientes com menos de 50 anos que apresentam episdios recorren-tes de TEP, sem outro fator de risco evi-dente, e, em pacientes (18, 19, 20). com histria famili-

Diminui o da mobilidade

Outros

Fatores Menores de Risco (risco relativo 2 a 4)

Cardiovascular

Insuficincia cardaca congestiva Doen as cardacas congnitas Hipertens o arterial sistmica Trombose venosa superficial Cateter venoso central Contraceptivo oral Terapia de reposi o
DPOC

Estr genos

hormonal

Incapacidades de origem neurol gica Tumores ocultos Doen as tromb ticas Viagens de longa dist ncia Obesidade Doen a intestinal inflamat ria Sndrome nefr tica
Dilise

Outros

Doen as mieloproliferativas Hemoglobinria paroxstica noturna Doen a de Beh et

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ar de TEV, com acometimento de mais de uma gerao

Alvares F; Pdua AI & Terra Filho J

endoscopia) para rastreamento, a menos que haja al(23) guma evidncia clnica que os justifique . Aps um evento de TEP, ocorrem alteraes respiratrias e hemodinmicas, estando a mortalidade freqentemente relacionada s complicaes cardacas e no necessariamente s pulmonares. 3.1- Conseqncias respiratrias Imediatas: aumento do espao morto do compartimento alveolar, efeito shunt, broncoconstrio e pneumoconstrio associadas, respectivamente, ao aumento da resistncia de vias areas e reduo da complacncia pulmonar, distrbio difusional, hipoxemia, hipo ou hipercapnia, taquipnia (Figura 1).

Tardias (aps 18 h): reduo da produo do surfactante, com tendncia ao colapso alveolar e edema pulmonar, aumento da resistncia de vias areas e diminuio da complacncia pulmonar, distrbio difusional, distrbios V /Q, hipoxemia, taquipnia (Figura 2).
A

3.2- Conseqncias hemodinmicas Reduo do leito arterial pulmonar, aumento da resistncia vascular, aumento na presso da artria pulmonar, aumento da ps-carga e do trabalho do ven-trculo direito (ocasionando at sua falncia eCor pulmonale), queda do volume/minuto circulatrio, taquicardia, diminuio da perfuso coronariana, isque-

OBSTRUO SBITA DE RAMO DA ARTRIA PULMONAR

Interrupo ou diminuio do fluxo distal

Conseqncias respiratrias imediatas

Efeito espao morto (alveolar)

Edema Liberao de mediadores Vias areas Constrio de vias areas e ductos alveolares Pneumoconstrio Intersticial

resistncia das vias areas resistncia pulmonar complacncia esttica e dinmica

Distrbio difusional

Dispnia

Estmulo de receptores

Hipoxemia arterial

Distrbio V A/Q (efeito shunt) Shunts intrapulmonares

Shunt intracardaco Saturao venosa VMC

Figura 1 - Fisiopatologia do TEP Conseqncias respiratrias imediatas

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Tromboembolismo pulmonar

OBSTRUO SBITA DE RAMO DA ARTRIA PULMONAR

Interrupo ou diminuio do fluxo distal

Conseqncias respiratrias (aps 18 h)

Reduo do surfactante

Alteraes acentuadas da permeaabilidade capilar

Colapso alveolar

Atelectasia Edema alveolar

Atelectasia hemorrgica resistncia pulmonar complacncia esttica e dinmica

Distrbio difusional Distrbio V A/Q Shunts

Hipoxemia arterial

Dispnia

Figura 2 - Fisiopatologia do TEP Conseqncias respiratrias (aps 18 horas)

mia miocrdica, prejuzo de enchimento do ventrculo esquerdo com sua posterior disfuno e at choque circulatrio (Figura 3). Assim, o quadro clnico e sua gravidade iro depender da carga emblica, das condies cardiopulmonares prvias e da capacidade de resposta humoral. 4- MANIFESTAES CLNICAS
O TEP pode apresentar-se, clinicamente, de vrias maneiras e, com grande freqncia, de forma silenciosa.

Os sinais e sintomas presentes em casos comprovados de TEP, quando analisados isoladamente, variam em freqncia, nas diversas sries, trazendo

grande dificuldade diagnstica, sobretudo por serem inespecficos e por mimetizarem outras condies mrbidas. Os principais sinais e sintomas (24, 25, 26) esto listados no Quadro 2 . O TEP, geralmente, manifesta-se sob a forma de um dos seguintes quadros sindrmicos: dispnia aguda, infarto pulmonar, cor pulmonale agudo, choque cardiognico e morte sbita. Na forma de dispnia aguda, o quadro muito inespecfico e exige grande suspeio clnica para o diagnstico. Outros sintomas e sinais podem se associar em maior ou menor freqncia. A presena de fatores de risco para TEP deve ser considerada para reforar a possibilidade diagnstica. 217

Alvares F; Pdua AI & Terra Filho J

OBSTRUO SBITA DE RAMO DA ARTRIA PULMONAR

Interrupo ou diminuio do fluxo distal perfuso coronariana Conseqncias hemodinmicas plaquetasdasMediadores trombodo Hipoxemia tenso intraluminal VD Obstruo do leito vascular pulmonar

Obstruo mecnica

Dilatao VD Adelgaamento da parede VD

resistncia vascular

Vasoconstrio

consumo O2

ps-carga VD trabalho VD

presso na artria pulmonar

VMC taquicardia Cor pulmonale

Isquemia

funo contrtil VD acentuao da dilatao VD

Falncia VD

dbito VE

Prejuzo enchimento VE

Disfuno VE

Choque circulatrio
Figura 3 - Fisiopatologia do TEP Conseqncias hemodinmicas

No infarto pulmonar, o indivduo, geralmente, apresenta dispnia, taquipnia, dor torcica pleurtica e tosse com hemoptise. O exame fsico do trax pode revelar discretos estertores, sibilos ou sinais de pequeno derrame pleural. O cor pulmonale agudo pode manifestar-se de forma isolada ou associado ao choque cardiognico. Quando isolado, podemos observar sinais de hipertenso pulmonar e dilatao de cmaras cardacas direitas, 218

associadas ou no s manifestaes clnicas de insuficinciacardaca com congesto venosa. Sua forma mais grave est associada ao choque cardiognico. Ocorre, quando h obstruo de 50-70% da circulao pulmo(27, 28) nar , ou mesmo em nveis menores, em pacientes (29) com doena cardiopulmonar prvia . O paciente apresenta-se com taquicardia, hipotenso, palidez, sudore-se fria, turgncia jugular, terceira bulha, hiperfonese de P2. Pode haver sncope ou mesmo morte sbita.

Tromboembolismo pulmonar

Quadro 2 - Sinais e sintomas em pacientes com TEP confirmado por arteriografia. Sinais e Sintomas Dispnia Dor pleurtica Tosse Dor nos membros inferiores Hemoptise Freq ncia respirat ria > 20 ipm Estertores crepitantes Freq ncia cardaca > 100 bpm Hiperfonese de P2 Atrito pleural UPET/USPET (%) 84 74 50 39 28 85 56 58 57 18 PIOPED (%) 73 66 37 26 13 70 51 30 23 3

de fatores de risco conhecidos, com ou sem anormalidades radiogrficas ou gasomtricas, e, se presentes, explicveis (9) por outro diagnstico . Porm, para tornar menos subjetiva a estratificao de risco, alguns autores sugerem a realizao de um escore para uma determinao mais objetiva do grau de suspeita clnica. Entretanto, deve ser escolhido um escore (Quadro 3) de menor complexidade, para que possa ser realizado numa si(30, 31, 32) tuao de sala de urgncia . 5.2- Radiografia de trax

5- DIAGNSTICO

Como os achados clnicos de TEP so inespecficos, torna-se necessria uma investigao diagnstica complementar, de maior ou menor complexidade, segundo as disponibilidades do local. Sendo assim, podemos utilizar: Quadro 3 - Modelo para estimar a probabilidade clnica de TEP - suspeita clnica (cenrio clnico e fatores de risco), Variveis N de Pontos - radiografia de trax, - gasometria arterial, Sinais e sintomas de TVP 3,0 - D-dmeros, Outros diagn sticos s o menos provveis que o TEP 3,0 - eletrocardiograma e ecocardiograma, Freq ncia cardaca > 100 bpm 1,5 - cintilografia VA / Q, Imobiliza o ou cirurgia nas ltimas quatro semanas 1,5 - tomografia computadorizada helicoiEpis dio prvio de TEP ou TVP 1,5 dal (angiotomografia), Hemoptise 1,0 - arteriografia pulmonar, C ncer (atual ou nos ltimos seis meses) 1,0 - avaliao de membros inferiores (flebografia/ duplex-scan / flebotomoProbabilidade Clnica grafia), Baixa < 2,0 - algoritmos diagnsticos. Intermediria 2,0 - 6,0

A radiografia de trax , habitualmente, o primeiro mtodo de imagem utilizado durante a elaborao diagnstica na suspeita de TEP. Alm da sua capacidade em evidenciar imagens compatveis com o diagnstico de TEP, pode, muitas vezes, demonstrar a presena de outras alteraes, conduzindo a diagnsticos alternativos, como pneumonia, pneumotrax, fratura de arco costal, edema agudo de pulmo e tamponamento pericrdico.

As alteraes radiolgicas dependem do momento em que foi realizado o exame, a partir da chegada do mbolo na circulao pulmonar, cuja presen-a desencadeia diversos distrbios fisiopatolgicos, que podem resultar em alteraes estruturais e anatmicas, responsveis pelas anormalidades radiolgicas identificveis (Quadro 4).

5.1- Suspeita clnica

Alta

> 6,0

Considera-se suspeita clnica de alta probabilidade a identificao de um quadro clnico compatvel, em pacientes com fatores de risco definidos para TEV, com ou sem anormalidades radiogrficas ou gasomtricas associadas, e, se presentes, inexplicveis por outro diagnstico. Suspeita clnica de baixa probabilidade constituda por um quadro clnico compatvel, na ausncia 219

Alvares F; Pdua AI & Terra Filho J

Quadro 4 - Seq ncia de eventos no TEP Diminui o do surfactante Perda do surfactante Congest o pulmonar Hemorragia alveolar Pneumoconstri o Infarto pulmonar Resolu o da hemorragia Resolu o do infarto 02 a 03 h 15 a 16 h

24 a 48 h

01 a 07 dias 07 a 10 dias 02 a 03 semanas

Segue a definio de algumas das alteraes radiolgicas, encontradas no TEP. - Sinal de Westermark corresponde a uma regio de oligoemia (reduo do fluxo sangneo), associada amputao e ingurgitamento do ramo da artria pulmonar, correspondente quela rea. - Pneumoconstrio a diminuio volumtrica de uma regio pulmonar por reduo da atividade local do surfactante. visualizada como faixas de atelectasias paralelas cpula diafragmtica, com ou sem a sua elevao. - O infarto pulmonar costuma apresentar-se sob a forma de uma rea de consolidao, grosseiramente triangular e de base voltada para a pleura. Geralmente, est localizado nos lobos pulmonares inferiores. Quando o cone mostra-se arqueado no senti-do do hilo, recebe a denominao de Giba ou Corcova de Hampton. As alteraes radiolgicas mais freqentes, no TEP, so as atelectasias e reas de opacidade no parnquima pulmonar. O derrame pleural no to freqente e, quando presente, no ocupa mais do que 1/3 do hemitrax. Outras alteraes, como oligoemia (sinal de Westermark), proeminncia da artria pulmonar (sinal de Fleischner), opacidades triangulares, redistribuio vascular e elevao de cpula diafragmtica, mesmo quando presentes, so pobres em pre(26, 32) dizer o diagnstico de TEP . importante lembrar que a radiografia de trax ainda pode ser normal em at 12 - 16% dos paci(26, 32) entes com diagnstico confirmado de TEP . 5.3- Gasometria arterial
Os principais achados gasomtricos so a hipoxemia (PaO2 < 80 mmHg) e a hipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg). Os mecanismos envolvidos no desenvolvimento da hipoxemia so as alteraes na

relao ventilao/perfuso e a reduo da presso parcial de oxignio no sangue venoso, que chega aos pulmes para ser oxigenado (PvO2), em funo da diminuio do dbito cardaco. A hipocapnia deve-se hiperventilao. A diferena alveoloarterial de oxignio tambm pode estar aumentada. Seu clculo est descrito no Quadro 5. Embora as alteraes ocorram na maioria dos pacientes, uma gasometria normal no pode excluir o diagnstico de TEP, da mesma forma que as altera-es encontradas no so especficas para seu (26, 27) diag-nstico . Outros fatores que podem prejudicar ainda mais a anlise da gasometria arterial, nesses pacientes, so: a oferta de oxignio antes da sua coleta e/ou a sua realizao em pacientes com cardiopatia ou pneumo-patia prvias.
Quadro 5 - Clculo da diferen a alvolo-arterial de oxignio D (A - a)O2 = PAO2 - PaO2 PAO2 = (PB - 47) x FIO2 - PaO2 / 0,8 Onde: PAO2: press o alveolar de oxignio PaO2: press o arterial de oxignio PB: press o baromtrica FIO2: fra o inspirada de oxignio

5.4- D-Dmero O D-Dmero (DD) um fragmento dos produtos de degradao da fibrina (PDF), presentes no sangue, quando o mecanismo de fibrinlise ativado. Quando h um fenmeno tromboemblico, h ativao do sistema fibrinoltico, elevando as concentraes sricas dos PDF. Mtodos imunolgicos so utilizados para detectar a presena de DD no sangue. O primeiro mtodo a ser desenvolvido e rotineiramente utilizado o teste de aglutinao do ltex, um mtodo qualitativo e rpido. O teste quantitativo (ELISA) mais acurado, porm mais demorado. H inmeros kits comercializados para a deteco de DD srico, cada qual com suas prprias caractersticas. So exemplos de testes: (9, 33) SimpleRED, Vidas e MDA D-dimer .

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Tromboembolismo pulmonar

De forma geral, apresentam especificidade e valor preditivo positivo, baixos. Por outro lado, possu-em sensibilidade alta na presena de embolia pulmo-nar, onde uma concentrao abaixo do cut-off (500ng/ ml) permite afastar tal diagnstico (dependendo do teste utilizado e levando em conta a probabilidade clnica), com valor preditivo negativo acima de 94%
(34, 35)

minando naqueles de maior gravidade e conseqentemente associados com disfuno ventricular direita. Mesmo assim, o ECG tem um papel importante durante a investigao diagnstica de TEP, pois auxi-lia na confirmao ou excluso de importantes diag-nsticos diferenciais, como o infarto agudo do mio-crdio e a pericardite.

A dosagem de DD deve ser interpretada sempre em conjunto com a probabilidade clnica. Assim, em pacientes com alta probabilidade clnica, no h necessidade de realizar testes para a deteco de DD, pois nessa situao, nenhum teste ser capaz de ex(9, 31) cluir TEV . Um teste negativo para DD (SimpleRED, Vidas, MDA) exclui diagnstico de TEV em pacientes com baixa probabilidade clnica. Pacientes com probabilidade clnica intermediria necessitam de testes com maior sensibilidade (Vidas, MDA) para excluir (9, 31) esse diagnstico . H, ainda, situaes onde os DDs podem es-tar aumentados, mesmo na ausncia de TEV, constituindo os resultados falso-positivos. So exemplos dessas situaes: trauma ou cirurgia nos ltimos trs meses, inflamao, tumores malignos, CIVD, doena heptica (bilirrubina > 2mg/dl), infeces e septicemia, pr-eclampsia e eclampsia, leucocitose e hema(34) tcrito baixo . 5.5- Eletrocardiograma O eletrocardiograma (ECG) no um exame sensvel ou especfico para o diagnstico de TEP. Contribuem para seu baixo rendimento a presena de ECG normal, em pacientes com TEP (em at 30%), a possibilidade de desaparecimento rpido das alteraes, dificuldades de interpretao em funo de alteraes secundrias a doenas cardiopulmonares (26, 27, 36) pr-existentes .
As alteraes eletrocardiogrficas, na fase agu-da do TEP, dependem do nvel de gravidade da embolia e so, na maioria, inespecficas. Entre tais alteraes, podemos citar: flutter ou fibrilao atrial, onda P pulmonale, desvio do eixo para direita ou esquerda, bloqueio completo ou incompleto de ramo direito, complexos de baixa voltagem, depresso ou elevao do segmento ST e inverso da onda T . A maioria dos (26) pacientes (90%) com TEP apresenta ritmo sinusal .

5.6- Ecocardiograma Ainda no h um consenso, na literatura, sobre o real papel do ecocardiograma (ECO) no manejo do TEP, pois pode estar normal em at 45% dos pacientes com diagnstico confirmado, (37, 38) e h trabalhos,

mostrando que ele no capaz de predizer sobre a (39) mortalidade . Outros estudos, porm, mostram que a presena de disfuno ventricular direita, identificada pelo ECO, um preditor independente de bito, alm de possibilitar medidas seriadas durante a evoluo (40, 41, 42). do quadro As principais alteraes descritas no ECO, em pacientes com diagnstico de TEP, so: presena de disfuno ventricular direita, moderada ou grave, hipertenso pulmonar, forame oval patente e presena de trombo livre em cmaras cardacas direitas (42, 43). A razo entre o maior dimetro diastlico final do ventrculo direito (VD) sobre a mesma medida no ventrculo esquerdo (RVEDA/LVEDA), quando su-perior a 0,6, tem sido considerada a melhor forma de identificao e quantificao do (39) distrbio hemodin-mico . A elevao aguda da presso pulmonar pelo TEP pode causar isquemia miocrdica regional, com a subseqente liberao de troponina, que pode ser quantificada. Recentemente, o nvel srico de troponina tem mostrado correlao com a presena de disfuno ventricular direita, e considerado como um indicador isolado, de pior prognstico (44, 45). Outro aspecto, que freqentemente questionado, a correlao entre os achados do ECO e a extenso do tromboembolismo. Pacientes com menos de 30% de comprometimento da circulao pulmonar pelo TEP tm 6,8 vezes mais chances de apresentar um ECO normal, enquanto que, pacientes com 30% ou mais de comprometimento da circulao pulmonar apresentam, em 92% dos casos, disfuno (46, 47) de ventr-culo direito .

O padro S1Q3T3 (presena de onda S em DI, presena de onda Q e inverso da onda T em DIII), descrito como clssico no TEP, no muito freqen-te, (36) ocorrendo em menos de 12% dos casos , predo-

5.7- Cintilografia VA / Q A cintilografia pulmonar de ventilao e perfuso considerada um dos exames diagnsticos mais 221

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importantes em embolia pulmonar. Como o mtodo baseado na injeo, em veia perifrica, de macroagregado marcado com material radioativo, a ausncia de captao em determinada regio prova incontestvel de ausncia de fluxo sangneo. Isso ocorre no s na embolia pulmonar, mas, tambm, em outras condies, como massas tumorais, leses cavitrias e resseces pulmonares. O radiofrmaco utilizado, atualmente, o tecncio. O mapeamento de ventilao obtido com a inalao de partculas radioativas, tambm marcadas com tecncio. Os distrbios no pareados, com perfuso ausente e ventilao presente, caracterizam a embolia pulmonar. Devido dificuldade de interpretao dos mapeamentos, vrios autores se preocuparam em padroniz-la. A interpretao dos achados cintilogrficos em TEP, derivados do Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Detection (PIOPED), esto ilustrados no Quadro 6 e seus resultados foram aferidos por anlise de arteriografias pulmonares, realizadas na populao estudada, e a probabilidade clnica estimada foi (25) incor-porada sua interpretao . Assim, nos casos de alta probabilidade clnica, cuja cintilografia VA/Q de alta probabilidade, a possibilidade diagnstica de TEP de 96%. No outro extremo, em casos de baixa probabilidade clnica, em que a cintilografia VA/Q de baixa probabilidade ou normal, o diagnstico de TEP muito improvvel, sendo de apenas 2 4%. Todas as outras possibilidades tornam o resultado inconclusivo, o que costuma ocorrer em 2/3 dos casos. Na presena de insuficincia cardaca ou de DPOC, a possibilidade de que a cintilografia (25) pulmonar traga resultados definitivos ainda menor . Na ausncia da cintilografia de ventilao, a cintilografia de perfuso deve ser comparada com a radiografia de trax. Preconiza-se que, sendo normal a cintilografia de perfuso, no h necessidade de se

realizar a cintilografia de ventilao. Se a cintilografia de perfuso mostrar alteraes perfusionais segmen-tares, em regies normais radiografia de trax, assu-me-se a alta probabilidade para TEP e, mais uma vez, no h necessidade de realizar a cintilografia de venti-lao. Porm, se este exame for realizado em pacien-tes com doenas cardiopulmonares prvias, indica-se que se realize a (35) cintilografia de perfuso e a de venti-lao . Atualmente, a cintilografia VA/Q continua tendo importante papel no diagnstico de TEP. Entretanto, alguns aspectos devem ser salientados. Primeiro, ela deve ser realizada em pacientes sem alteraes cardiopulmonares prvias, segundo, um resultado normal tem a capacidade de excluir o diagnstico de TEP; por outro lado, uma cintilografia de alta probabilidade no (9, 25, 31) capaz de, sozinha, confirmar tal diagnstico . 5.8- Tomografia computadorizada helicoidal A utilizao da tomografia computadorizada, na investigao de TEP, pode ser considerada um dos maiores avanos nessa rea. Alm de possibilitar a visualizao direta do trombo, ela permite a identifica-o de alteraes no parnquima pulmonar. Com isso, ela pode contribuir para o diagnstico de TEP ou mos-trar outras possibilidades diagnsticas. Para a tomografia helicoidal, as taxas de sensibilidade esto entre 57 a 100% , com especificidade de (48, 49) 78 a 100% . Na deteco de mbolos localizados em artrias subsegmentares, a sensibilidade cai para 71 (50) a 84% , porm, o tromboembolismo isolado desses ramos no usual, ocorrendo em 6 a 30% dos pacien(51, 52) tes com TEP, em diferentes sries estudadas . Atualmente, com o uso de novas tcnicas, a visualizao das artrias segmentares e subsegmentares tem aumentado e melhorado, ainda mais, a concordncia (53) entre vrios examinadores .

Quadro 6 - Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Detection (PIOPED) Cintilografia V/Q Alta Intermediria Baixa Normal Probabilidade Clnica Estimada (%) 80-100 96 66 40 0 20-79 88 28 16 6 0-19 56 16 4 2 Total 87 30 14 4 N 118 345 296 128

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Tromboembolismo pulmonar

Entretanto, uma cintilografia normal exclui o diagnstico de TEP, o mesmo no acontecendo com a
tomografia (31, 35, 54, 55).

Assim, a venografia continua sedo o padro-ouro para a avaliao de membros inferiores e tem importan-te (58, 60) papel, quando se avalia esse grupo de pacientes .

5.9- Arteriografia pulmonar o mtodo ainda considerado como o padroouro, no diagnstico de TEP. Porm, a inacurcia revelada em alguns estudos, principalmen-te no que se refere variabilidade de interpretao entre observadores independentes, e o seu elevado custo sugerem a necessidade de outras estratgias diagnsticas. Entretanto, apesar do carter invasivo, (56, 57) um mtodo seguro , embora pouco utilizado na prtica clnica. 5.10- Avaliao de membros inferiores A duplex ultrassonografia positiva em 10 a 20% dos pacientes sem sinais ou sintomas de TVP, e em aproximadamente 50% nos pacientes com TEP (58) confirmado . Tem grande papel na investigao de TEV, pois um resultado positivo, em um paciente com suspeita clnica de TEP, que apresente alguma alterao de membro inferior que sugira TVP, suficiente para a concluso diagnstica. Entretanto, um exame normal no exclui o diagnstico de TEP. Por outro lado, um resultado po-sitivo, em um paciente sem sinais ou sintomas de mem-bros inferiores, deve ser interpretado com (59) cautela . A presena de um ou mais dos fatores relacionados no Quadro 7, aumenta a chance de (58) resultados falso-positivos .
Quadro 7 - Fatores que diminuem o valor preditivo, positivo, do US de membros inferiores, em pacientes com TEP agudo - Paciente assintomtico para TVP - Baixa suspeita clnica de TVP - Altera o restrita a um pequeno segmento de veia proximal - Anormalidade restrita s veias da panturrilha - Epis dio prvio de TVP - Resultado negativo de teste sensvel para TVP (exemplo: dosagem de D-dmeros)
Adaptado de Kearon C et al., 1998
(58)

A flebotomografia tem sido incorporada ao arsenal de exames para o diagnstico de TVP, porm no de forma independente. Com o paciente mantido na mesma posio e utilizando o mesmo contraste injetado por bomba em veia perifrica, visando pesquisa de TEP (angiotomografia pulmonar), so realizados cortes de espessuras variveis, conforme o protocolo preconizado na instituio, desde a cavidade plvica at a extremidade distal das pernas. Com a flebotomografia, haveria a vantagem de avaliar pulmes e membros inferiores com um nico exame e visualizar stios de trombose que no estariam no cam-po de avaliao da ultra-sonografia. Assim, tal mto-do tem sido elaborado cada vez mais, com o objetivo de diminuir o tempo do exame e a dose de radiao. Os resultados, na literatura, ainda no so (61) uniformes, porm alguns dados so promissores . 5.11- Algoritmos diagnsticos Fundamentados nas diversas informaes, vrios algoritmos diagnsticos tm sido formulados. As Figuras de 4 a 7 mostram alguns dos algoritmos pro-postos mais recentemente, baseados, (31) inicialmente, na suspeita clnica. . Pacientes com doena pulmonar prvia (paren-quimatosa ou de via area) ou pacientes com outros diagnsticos diferenciais devem realizar, preferencial-mente, a angiotomografia pulmonar, pois, nestes ca-sos, a cintilografia V/Q pode no (62, 63) auxiliar muito no diag-nstico de TEP . Pacientes com TEP podem permanecer com alteraes perfusionais mesmo aps trs meses de tratamento. Dessa forma, na suspeita de recidiva de TEP, a arteriografia o exame de escolha, pois consegue diferenciar as alteraes crnicas de um novo (31, 64) episdio tromboemblico . Em pacientes com insuficincia renal, a angiotomografia deve ser evitada e a investigao diagnstica deve ser feita com cintilografia V/Q e ultrasonografia de membros inferiores. Se esses exames no forem suficientes para firmar o diagnstico de (65) TEP, dever-se- realizar a arteriografia pulmonar . Alm disso, em pacientes instveis, prefervel o uso de mtodos que tragam resultados rpidos e definitivos, como a arteriografia pulmonar. J, nos pacientes em ventilao mecnica, a ultra-sonografia de membros inferiores deve ser o primeiro exame a ser (31) realizado . 223

Alvares F; Pdua AI & Terra Filho J

ALTA PROBABILIDADE CLNICA

Angio CT ou Cintilo V/Q

Angio CT ou Cintilo V/Q com alta probabilidade de TEP

Angio CT negativa para TEP ou Cintilo V/Q de baixa ou mdia probabilidade

Cintilo V/Q negativa para TEP

Diagnstico confirmado

US de membros inferiores

Diagnstico excludo

Negativo

Positivo

Arteriografia pulmonar

Diagnstico confirmado

Negativa

Positiva

Diagnstico excludo

Diagnstico confirmado

Figura 4 - Algoritmo diagnstico em pacientes com alta probabilidade clnica para TEP, utilizando, inicialmente, Angio CT ou Cintilo

V/Q. Fedullo PF et al., 2003

(31)

BAIXA PROBABILIDADE CLNICA

D-dmeros

Negativo Diagnstico excludo

Positivo
Necessidade de realizar Angio CT

ou Cintilo V/Q
Figura 5 - Algoritmo diagnstico em pacientes com baixa probabilidade clnica para TEP, utilizando inicialmente D-dmeros. (31) Fedullo PF et al, 2003 .

224

Tromboembolismo pulmonar

BAIXA PROBABILIDADE CLNICA

Angio CT ou Cintilo V/Q

Angio CT positiva para TEP

Cintilo V/Q de alta probabilidade

Angio CT negativa para TEP ou Cintilo V/Q de baixa ou mdia probabilidade

Cintilo V/Q negativa para TEP

Diagnstico confirmado

US de membros inferiores

US de membros inferiores

Diagnstico excludo

Negativo

Positivo

Negativo

Arteriografia pulmonar

Diagnstico confirmado

Diagnstico excludo

Negativa

Positiva

Diagnstico excludo

Diagnstico confirmado

Figura 6 - Algoritmo diagnstico em pacientes com baixa probabilidade clnica para TEP, utilizando, inicialmente, Angio CT ou Cintilo (31) V/Q. Fedullo PF et al., 2003 .

225

Alvares F; Pdua AI & Terra Filho J

PROBABILIDADE CLNICA INTERMEDIRIA

Angio CT ou Cintilo V/Q

Angio CT positiva TEP

Angio CT negativa para TEP ou Cintilo V/Q de baixa ou mdia alta probabilidade

Cintilo V/Q negativa para TEP

Diagnstico confirmado

US de membros inferiores

Diagnstico excludo

Negativo

Positivo

Arteriografia pulmonar

Diagnstico confirmado

Negativo

Positivo

Diagnstico excludo

Diagnstico confirmado

Figura 7 - Algoritmo diagnstico em pacientes com probabilidade clnica intermediria para TEP, utilizando, inicialmente, (31) Angio CT ou Cintilo V/Q. Fedullo PF et al, 2003 .

226

Tromboembolismo pulmonar

Na ausncia de exames complementares mais sofisticados, a suspeita clnica (baseada nos sinais, sintomas e fatores de risco) assume papel fundamental, e a investigao disponvel ser realizada com o obje-tivo principal de excluir outros diagnsticos, e no com o objetivo de confirmar o TEP. Se um outro diagnsti-co no for estabelecido (pneumotrax, infarto agudo do miocrdio, edema pulmonar, pneumonia, entre ou-tros), dever-se- iniciar o tratamento para TEP, mes-mo sabendo que alguns pacientes sero tratados sem que, realmente, tenham o diagnstico correto. Entre-tanto, em determinadas situaes, mais de um trata-mento dever ser institudo, em funo da impossibili-dade de se fazer um diagnstico de certeza. Nestes casos, a avaliao seqencial e evolutiva do paciente fundamental e indispensvel, pois permite o esclarecimento diagnstico em um segundo momento. No entanto, a aplicao desses algoritmos ir depender dos recursos disponveis e da experincia de cada servio.

6.2- Heparina no fracionada (HNF)


A administrao da heparina deve ser endovenosa, com uma dose de ataque seguida da manuten-o por infuso contnua. Para a anticoagulao ve-nosa contnua, so dois os esquemas possveis de administrao, um com dose baseada no peso do pacien-te e outro com dose emprica, conforme ilustrado nos (66) Quadros 8 e 9 . Qualquer que seja o esquema adotado, ele ser baseado nos resultados do TTPA (tem-po de tromboplastina parcial ativada), pois a heparina padro (ou no fracionada) apresenta caractersticas farmacolgicas, que tornam imprevisveis os seus resultados em diferentes pacientes, ou seja, a administrao de uma dose fixa de heparina no garante a anticoagulao. O esquema com dose baseada no peso do (66) paciente mostrou-se mais efetivo e seguro . A heparina deve ser mantida por um mnimo de cinco dias e no deve ser suspensa at que nveis adequados de anticoagulao oral tenham sido atingidos (INR > 2,0). O anticoagulante oral deve ser iniciado simultaneamente, devendo ter um perodo de sobreposio de 04 a 05 dias. Em pacientes com TEP macio ou com extensa trombose leofemoral, a anticoagula(67) o com heparina deve se estender por 10 dias . Sugesto de preparo da soluo de heparina para infuso contnua:

6- TRATAMENTO 6.1- Medidas gerais de suporte O paciente deve ser mantido em ambiente hos-pitalar. Como o pulmo possui trs fontes possveis de suprimento de oxignio para seus tecidos (artrias pulmonares, vias areas e artrias brnquicas), deve-r sempre ser fornecido oxignio suplementar para os pacientes com TEP. Analgesia pode ser utilizada, quan-do houver necessidade.

Soro glicosado 5% - 250ml Heparina-padro - 5 ml (25.000 U) 1ml = 20 gotas = 60 microgotas = 100 U

Quadro 8 - Hepariniza o com dose baseada no peso do paciente Dose inicial Manuten o 80 U/Kg, endovenosa Infus o contnua de 18 U/Kg/h e ajuste da dose, segundo resultado de TTPA colhido a cada 6 h*.

TTPA < 1,2 1,2 TTPA 1,5 1,5 < TTPA 2,3 < TTPA TTPA > 3,0 2,3 3,0

Novo bolus de 80 U/Kg e aumento da infus o contnua em 4 U/Kg/h Novo bolus de 40 U/Kg/h e aumento da infus o contnua em 2 U/Kg/h Manter a infus o sem altera es Redu o da infus o contnua em 2 U/Kg/h Interrup o da infus o contnua por 1 h, seguida da redu o da infus o contnua em 3 U/Kg/h

* Ap s dois resultados de TTPA, na faixa teraputica, o exame passa a ser realizado a cada 24 h. Se o TTPA sair da faixa teraputica, retorna-se ao esquema inicial.

227

Alvares F; Pdua AI & Terra Filho J

Quadro 9 - Hepariniza o com dose emprica Dose inicial Manuten o 5000 U, endovenosa Infus o contnua de 1000 U/h e ajuste da dose, segundo resultado de TTPA colhido a cada 6 h*.

TTPA < 1,2 1,2 TTPA 1,5 1,5 < TTPA 2,3 < TTPA TTPA > 3,0 2,3 3,0

Novo bolus de 5000 U e aumento da infus o contnua em 200 U/h Novo bolus de 2500 U e aumento da infus o contnua em 100 U/h Manter a infus o sem altera es Redu o da infus o contnua em 100 U/h Interrup o da infus o contnua por 1 h, seguida da redu o da infus o contnua em 200 U/h

* Ap s dois resultados de TTPA na faixa teraputica, o exame passa a ser realizado a cada 24 h. Se o TTPA sair da faixa teraputica, retorna-se ao esquema inicial.

Uma das complicaes do tratamento com heparina o sangramento. Sua freqncia varia de 0 a 7%. A freqncia de sangramento fatal de 0 a 2 %. Esse risco aumenta em funo da dose de heparina (68) utilizada e da idade do paciente . Outra complicao a trombocitopenia, ocorrendo em menos de 1% dos pacientes, quando a heparina administrada por no mais do que 05 a 07 dias. Geralmente, ocorre entre o stimo e o dcimo quarto dia de uso da heparina. Sendo assim, aconse-lhvel a o o contagem de plaquetas em trs tempos: entre o 3 e o 5 o o o dia, entre o 7 e o 10 dia e no 14 dia. Deve ser interrompido seu uso, quando a contagem de pla-quetas 3 atingir nveis abaixo de 100.000/mm ou quan-do ocorrer (66) uma queda de 50% do valor inicial . Essa sndrome mediada imunologicamente e pode estar associada com tromboembolismo arterial e extenso ou recorrncia do (69) TEV . A heparina de baixo peso mole-cular tem reao cruzada com a heparina, em at 90% dos casos (in vitro) e, portanto, no deve ser usada na fase aguda da complicao. No tratamento da trom-bocitopenia induzida pela heparina e associada trom-bose, temos: danaparoide, hirudina recombinante, plas-maferese e IgE imune. Tal quadro no deve ser confun-dido com a trombocitopenia moderada, transitria, que ocorre freqentemente nos primeiros dias de terapia com heparina e no necessita de nenhuma interveno. A osteoporose pode ocorrer com o uso prolongado da heparina (acima de trs meses) e sua incidncia e severidade proporcional dose e durao do tratamento. Conforme ocorre perda progressiva da densidade ssea, o processo torna-se menos 228

reversvel. Nenhuma terapia preventiva foi comprovada para diminuir esse risco, porm suplementos de vitamina D e clcio podem ser oferecidos, principalmente para gestantes.
Outras complicaes mais raras so: alteraes discretas na funo heptica (elevaes de transami(70) nases, bilirrubinas e fosfatase alcalina) , hipercale-mia (71) (em alguns pacientes com hiperaldosteronismo) e diminuio dos nveis de antitrombina III (o que cau-sar (72) trombose generalizada) . Os efeitos da heparina administrada endovenosamente desaparecem em poucas horas, aps sua suspenso. Sendo assim, sangramentos leves e superfici-ais no requerem tratamentos especiais a no ser a sua suspenso. Nos sangramentos mais graves, a re-verso da heparinizao feita com sulfato de prota-mina. Cada 1 mg de protamina reverte 100 U de he-parina. A dose usual no deve exceder 50 mg de pro-tamina, e deve ser administrada em infuso venosa durante 10 a 20 min. Quando em infuso, apenas a heparina administrada na ltima hora deve ser includa no clculo da dose a ser neutralizada, pois a meia-vida da heparina no fracionada, quando administrada en-dovenosamente, de, aproximadamente, 60 min. Os efeitos colaterais da protamina so raros e incluem: hipo-tenso e bradicardia (que podem ser minimizadas com a infuso mais lenta da protamina) e reaes alrgicas, incluindo anafilaxia (mais comum em pacientes que recebem insulina, vasectomizados ou com anteceden-te de alergia a peixe). Pacientes com risco de apre-sentar anticorpos antiprotamnicos devem ser previa-mente tratados com corticides e anti-histamnicos
(73)

Tromboembolismo pulmonar

6.3- Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

pela HBPM, preconiza-se o seguinte esquema: dentro das primeiras oito horas, aps a administrao da heparina, 1 mg de protamina para cada 1 mg de enoxaOs trabalhos de reviso mais atuais recomendam que as HBPM devem ser usadas no s na parina ou para cada 100 U de dalteparina. Se o sanprofilaxia, mas, tambm, como tratamento nos casos gramento persistir, uma segunda dose ser necess-ria, (9, 67) porm, agora, na proporo de 0,5 mg de protami-na de TEV . para cada 1 mg de enoxaparina. Doses menores podem As HBPM tm peso molecular de aproximaser necessrias aps oito horas da administra-o da damente 1/3 do peso da heparina no-fracionada, (67) com peso mdio entre 4000 e 5000d. Por elas HBPM . apresenta-rem uma menor ligao celular e proteica, As heparinas de baixo peso molecular de que oferecem efeitos biolgicos vantajosos, como dispomos, no momento, so a nadroparina, a enoxapailustrado no Qua-dro 10. rina e a dalteparina. A posologia de cada uma delas est Sua resposta anticoagulante (mensurada pelo nvel ilustrada no Quadro 11 e a durao do tratamento a plasmtico de anti Xa U/ml) correlacionada com o peso mesma preconizada para a heparina no fracionada. corporal e a HBPM efetiva na maioria dos pacientes, quando administrada com base no peso cor-poral (anti Xa 6.4- Heparina no fracionada x HBPM U/Kg) sem a necessidade de posterior monitorizao Ainda no h, na literatura, um consenso sobre (74) qual a melhor heparina no tratamento do TEV e, por laboratorial ou ajuste de dose . H, no entanto, enquanto, elas so consideradas equivalentes (67). algumas situaes clnicas que justificam a (80, 81) monitorizao da dose da HBPM: pacientes com Apesar de alguns trabalhos j terem de(67) monstrado um benefcio no uso das HBPMs em paciclearance de creatinina < 30 ml/min , uma vez que essa heparina tambm tem excreo renal; gestantes, pelo entes com cncer, reduzindo a mortalidade das pesso-as desse grupo, o assunto ainda exploratrio. Em alguns possvel aumento do clearance da heparina; obe-sos (IMC > 30), pois ainda no h estudos com esse grupo de estudos animais, a administrao de HBPM diminuiu a (82) incidncia de metstases e a angiognese necessria pacientes; e ainda, pacientes idosos ou com maior risco (83) (75, 76, 77) para o crescimento tumoral . de sangramento . A forma preconi-zada para o acompanhamento da anticoagulao com HBPM aquela 6.5- Hirudina atravs da dosagem plasmtica do anti Xa, que deve ser A hirudina um peptdeo que inibe a trombina realizada quatro horas aps sua administrao de forma direta, independentemente da sua interao subcutnea. Para os esquemas terapu-ticos com dose fracionada (duas vezes ao dia), o nvel srico do anti Xa com a antitrombina. uma droga promissora no tratamento e na profilaxia de TEV, em especial nos cadeve estar entre 0,6 a 1,0 U/ml. Para os esquemas com (84) dose nica diria, o valor srico do anti Xa deve estar sos com reao alrgica ao uso da heparina . (76, 77) entre 1,0 a 2,0 U/ml . 6.6- Anticoagulante oral A protamina no neutraliza completamente a atividade do antiXa e novas drogas com tal ao, ainO anticoagulante oral mais utilizado, no trata(78, 79) mento da TEV/TEP, a warfarina. Entre suas cada esto em estudo . Enquanto isso, nos casos ractersticas farmacocinticas temos que o pico plasem que h necessidade de reverter a anticoagulao

Quadro 10 - Caractersticas das HBPM Alvo Trombina Protenas Macr fagos Plaquetas Osteoblastos Efeito Biol gico anti IIa / anti Xa reduzida resposta anticoagulante mais previsvel depura o renal menor indu o de anticorpos menor ativa o de osteoclastos Conseq ncia desconhecida monitoramento desnecessrio meia-vida mais longa, possibilitando dose nica, diria menor risco de trombocitopenia menor incidncia de osteopenia

229

Alvares F; Pdua AI & Terra Filho J

Quadro 11 - Posologia das HBPM no tratamento da TEV Heparina


Nadroparina
(Fraxiparina )

Posologia 450 U/Kg/dia, subcut nea,


administrada de 12-12 h

(cada 0,3 cc = 3075 U)

2 mg/Kg/dia, subcut nea, Enoxaparina (Clexane ) administrada de 12-12 h

n o ultrapassar 180 mg/dia


200 U/Kg/dia, subcut nea, Dalteparina (Fragmin ) administrada de 12-12 h

n o ultrapassar 18000 U/dia

mtico ocorre aps 90 min da sua administrao oral e sua meia-vida de 36 a 42 h. Sua ao anticoagulante secundria inibio da sntese dos fatores da coagulao, dependentes de vitamina K (fatores II, VII, IX e X). Assim, seu efeito s surge, quando ocorre, na circulao, o desaparecimento desses fatores, j previamente sintetizados, o que, geralmente, acontece em (85, 86) 2 a 7 dias, dependendo da dose administrada . A dose de warfarina ajustada pelo tempo de protrombina, cujo resultado normatizado sob a forma de INR. Pode ser iniciada no primeiro dia de tratamento, na dose diria de 5 mg (um comprimido). A dose inicial preconizada de 5 mg por dia, entretanto, em pacientes idosos, desnutridos, portadores de doen-a heptica ou com alto risco de sangramento, a dose inicial pode ser menor. Em pacientes instveis ou com possibilidade de serem submetidos a procedimentos invasivos (traque-ostomias, punes venosas profundas, inseres de cateteres, bipsias ou cirurgias), o uso do anticoagu-lante oral deve ser adiado, pois a reverso da sua an-ticoagulao mais difcil do que a promovida pela heparina. A heparina pode ser descontinuada aps o INR ter atingido a faixa desejada, em, pelo menos, duas medidas consecutivas com intervalo de 24 h. O medo de a warfarina criar um estado prtrombtico, quando administrada isoladamente, na fase inicial do tratamento de TVP, em pacientes com defi-cincia de protena C (e que, portanto, no esto re-cebendo, simultaneamente, heparina) no tem sido substanciado. Entretanto, em pacientes com deficincia de protena C ou outra forma de trombofilia, julga-se prudente a administrao concomitante do (67) anticoa-gulante oral e da heparina .

O INR deve ser mantido entre 02 e 03. Os pacientes com sndrome do anticorpo antifosfolpide so de manejo clnico mais difcil, podendo ocorrer recidi-vas de fenmenos trombemblicos mesmo naqueles com nveis de anticoagulao na faixa teraputica; mesmo assim, esses pacientes devem ser (87) mantidos com INR entre 02 e 03 . A monitorizao da anticoagulao com o INR deve ser realizada diariamente, at atingir o intervalo teraputico, e tal medida deve ser mantida por, pelo menos, dois dias consecutivos, quando passa a ser usada duas a trs vezes por semana, durante uma ou duas semanas. Aps, deve ser usada a cada quatro (67) semanas, no mximo . Se houver necessidade de ajuste de dose, deve-se aumentar ou diminuir 20% da dose semanal e, novo INR deve ser solicitado em uma semana. No paciente que apresentar INR entre 1,8 e 2,0 ou entre 3,1-3,4, deve-se manter a dose do anti-coagulante, aps ser investigada a dieta e uso correto da medicao, ento solicitar novo INR em uma se-mana. Se o valor do INR permanecer dentro das fai-xas citadas acima, s ento que dever ser feita a correo em 20% da dose do anticoagulante. fundamental orientar o paciente a manter sempre, na dieta, a mesma quantidade de verduras verdes, de forma que a alimentao no cause variaes significativas de INR. Outro aspecto importante que algumas dro-gas podem influenciar a farmacocintica dawarfarina pela inibio da sntese ou pelo aumento do clearance de fatores da coagulao dependente de vitamina K ou, interferindo com outras vias da coagulao (Qua-dro 12). O cido acetilsaliclico (AAS), os antinflama-trios no esteroidais (AINE) e elevadas doses de pe-nicilina aumentam o risco de sangramento, associado ao uso de anticoagulante oral, por inibirem a funo (88, 89) plaquetria . Alm disso, tanto o AAS como os AINEs podem causar leso gstrica e, conseqentemente, hemorragia digestiva. O sangramento a principal complicao do uso da warfarina, estando associado com o nvel do INR, histria prvia de sangramento (principalmente do trato gastrointestinal), antecedentes de AVC, HAS, insufici(90, 91) ncia renal e anemia . Ainda no est estabelecido se a idade do paciente um fator de risco independente. Outra complicao, menos freqente, a ne-crose de pele, que, geralmente, ocorre entre o terceiro e o oitavo dia e mais comum entre pacientes com defici(92, 93) ncia deprotenas C ou S . Esse fenmeno conseqncia de extensa trombose das vnulas e capila-res da gordura do subcutneo. O tratamento dessa

230

Tromboembolismo pulmonar

Quadro 12 - Intera o da warfarina com outras drogas Potencializa Isoniazida Amiodarona Ester ides anabolizantes Cimetidina Omeprazol Clofibrato Cotrimoxazol Eritromicina Ciprofloxacina lcool em pacientes com doen a heptica Itraconazol Miconazol Fluconazol Metronidazol Dissulfiram Fenilbutazona Piroxican Propafenona Propranolol Acetaminofen Hidrato de cloral Fenitona Tamoxifeno Tetraciclina Vacina da gripe Inibe Barbitricos Carbamazepina Clordiazep xido Colestiramina Griseofulvina Nafcilina Rifampicina Sucralfato Dicloxacilina Alimentos com alto teor de vitamina K Sem intera o lcool Hidr xido de alumnio Atenolol Bumetadina Enoxacin Famotidina Fluoxetina Metoprolol Naproxen Psyllium Ranitidina Ibuprofeno Cetoconazol

complicao difcil, e sugere-se que a warfarina seja suspensa e o paciente volte a ser anticoagulado com heparina. Aps a melhora do quadro, a warfarina pode ser reintroduzida, porm em doses baixas (2 mg) e com aumento progressivo ao longo de semanas. A administrao de vitamina K pode reverter a anticoagulao decorrente do uso da warfarina. Pacientes com valores elevados de INR devem receber uma dose de vitamina K suficiente para restaurar o INR dentro da faixa de segurana, mas no subteraputica, o que poderia causar resistncia, por at uma semana, quando fosse reiniciada a terapia com anticoagulante oral. A vitamina K pode ser administrada via endovenosa, subcutnea ou oral. A forma endovenosa deve ser utilizada apenas para casos com urgncia de re-verso da anticoagulao, pois pode ocorrer reao anafiltica durante sua infuso. A administrao subcutnea proporciona uma resposta imprevisvel e demorada. Assim, a via oral tem sido a forma mais se(94) gura para a administrao de vitamina K . Para a reverso da anticoagulao pelo uso de warfarina, preconiza-se o seguinte esquema terapu(67) tico :

3 < INR 5, sem sangramento significante, sem necessidade de reverso aguda: diminuir a dose ou suspender a warfarina, repetir o INR a cada 48 h, retornar com dose menor, quando o INR atingir a faixa teraputica; 5 < INR 9, sem sangramento significante, sem necessidade de reverso rpida: suspender a warfarina e monitorizar o INR; reiniciar com dose mais baixa, quando o INR atingir a faixa teraputica, outra opo, principalmente em pacientes com maior risco de sangramento, suspender a warfarina e administrar Vitamina K (1 2,5 mg, via oral), nos pacientes que necessitam de reverso rpida, deve-se administrar vitamina K (2 4 mg, via oral) e, caso o INR permanea elevado aps 24 h, administrar dose adicional de vitamina K (1 2 mg, via oral); INR > 9, sem sangramento significante: suspender a warfarina e administrar Vitamina K (3 5 mg, via oral), caso o INR permanea elevado aps 2448 h, administrar dose adicional de vitamina K, retornar o tratamento com dose reduzida de warfarina, quando o INR estiver novamente na fai-xa teraputica; 231

Alvares F; Pdua AI & Terra Filho J

INR > 20 ou em vigncia de sangramento importante: suspender a warfarina, administrar Vitamina K (10 mg, em infuso endovenosa, lenta); dependendo da urgncia, pode-se associar plasma fres-co ou complexo de protrombina, se necessrio, a Vitamina K pode ser repetida a cada 12 h; sangramento com risco de vida: suspender a warfarina, administrar Vitamina K (10 mg em infuso endovenosa lenta), associada administrao de complexo de protrombina, repetir, se neces-srio, com base no INR.
Atualmente, o complexo de protrombina tem sido preferido ao plasma fresco, pois tem se mostrado mais eficiente na reverso da coagulopatia causada pelo uso de (95, 96) anticoagulante oral, alm de ser mais seguro quanto ao risco de transmisso de doenas infecciosas.

de fenmenos tromboemblicos, mas, tambm, aumenta o nmero de complicaes, principalmente (67, 97) re-lacionadas a sangramentos : primeiro episdio de tromboembolismo em pacientes homozigotos para deficincia do fator V de Leiden, pacientes com homocisteinemia ou com deficincia de protena C ou S; tromboembolia recorrente, porm associada a fatores de risco transitrios. Todas as recomendaes esto sujeitas a modificaes baseadas nas caractersticas individuais de cada paciente, como idade e comorbidades. 6.7- Trombolticos
A indicao absoluta do uso de trombolticos, no TEP, a presena de instabilidade hemodinmica (9, 67) (98, 99, 100) . No entanto, alguns trabalhos estendem a indicao dos trombolticos aos pacientes com pres-so arterial normal, porm com disfuno de ventr-culo direito pela ecocardiograma. Os trombolticos mais utilizados para o tratamento do TEP so a estreptoquinase e o rt-PA, infun-didos em veia perifrica, nos esquemas posolgicos apresentados a seguir. Estreptoquinase 250.000 UI endovenosa durante 30 min (ataque), seguida de 100.000 UI/h, durante 24 h. rt-PA 100 mg, em infuso venosa contnua, por 2 h. Aps quatro horas do trmino da administrao do tromboltico, deve-se realizar o tempo de trom-boplastina parcial ativada (TTPA). Se este estiver me-nor que duas vezes seu valor basal, devese iniciar a heparinizao em doses habituais, com o objetivo de manter o TTPA entre 1,5 e 2,5 vezes. A transio para a anticoagulao oral idntica dos pacientes que no receberam trombolticos.
Entre os benefcios dessa teraputica, esto a reduo do risco de recorrncia e a reduo da mortali-dade (101) pelo TEP . Embora o benefcio do uso do trom-boltico seja proporcional precocidade com que in-troduzido no (102) curso da doena , as evidncias susten-tam seu uso at (100) 14 dias aps o incio dos sintomas . A principal complicao decorrente do uso de trombolticos o sangramento, que ocorre em uma freqncia de at trs vezes maior do que no tratamento apenas com heparina. O sangramento mais comum o as-sociado a procedimentos invasivos, tais como inseres de cateteres, punes venosas e arteriais. O sangramento mais grave e mais temido o de sistema nervoso cen-tral, tendo freqncia de aproximadamente 1%
(79)

A durao da anticoagulao deve ser individualizada, caso a caso, levando-se sempre em considerao os riscos e benefcios de tal tratamento. Ob(67) servar as recomendaes abaixo : Primeiro episdio de tromboembolismo em um paciente com fator de risco temporrio ou reversvel (ex: cirurgia, trauma, imobilizao, uso de esterides): anticoagulao por trs a seis meses, optando-se geralmente, pela anticoagulao por seis meses.
Primeiro episdio de tromboembolismo em um paciente sem fator de risco evidente (tromboembolismo idioptico): anticoagulao por, no mnimo, seis meses.

Primeiro episdio de tromboembolismo em um paciente com fator de risco permanente (ex: neoplasia em atividade, sndrome do anticorpo antifosfolpede, deficincia de antitrombina): anticoagulao por, pelo menos, 12 meses, devendo ser considerada a possibilidade de anticoagulao permanente.
Atualmente, h recomendao para anticoagu(97) lao permanente apenas nas situaes que seguem :

Dois ou mais episdios de trombose idioptica. Um episdio de trombose idioptica em indivduos com deficincia de antitrombina ou com sndrome do anticorpo antifosfolpede. Pacientes com episdio quase fatal de TEP. Pacientes com trombose em veias mesentricas, cerebrais ou porta. Um episdio de trombose em paciente com mais de um defeito gentico, que predispe a fenmenos tromboemblicos. Ainda no h um consenso sobre a durao da anticoagulao nas seguintes situaes, pois um perodo maior de anticoagulao diminui a recorrncia 232

Tromboembolismo pulmonar

Outras complicaes so: febre, reaes alrgicas (eritema, urticria e hipotenso), nusea, vmitos, mialgia e dor de cabea. Estas reaes esto mais relacionadas ao uso da estreptoquinase. No h contra-indicao absoluta ao uso de trombolticos diante de um quadro de TEP macio com instabilidade hemodinmica. Em todos os casos, de-vero, sempre, ser pesados os riscos e benefcios dessa terapia. As contra-indicaes (100) relativas esto relacio-nadas no Quadro 13 . Assim, devido aos riscos envolvidos com tal tratamento, ele s dever ser institudo aps confirma-o diagnstica, de preferncia de forma menos invasiva, para no aumentar a chance de complica-o hemorrgica. Entretanto, em pacientes muito ins-tveis ou quando esses exames no forem dispon-veis, dados clnicos e ecocardiogrficos compatveis podem ser suficientes para se instituir o tratamento, visto ser essa uma condio de emergncia. 6.8- Tratamento cirrgico A tromboembolectomia, quando comparada com o tratamento clnico (heparina e trombolticos),
Quadro 13 - Contra-indica es relativas ao uso dos trombolticos AVC, tumor ou cirurgia intracraniana ou intraespinhal (nos ltimos dois meses) Doen a intracraniana ativa (aneurisma, malforma o vascular, neoplasia)
Sangramento interno significativo nos ltimos seis meses

Hipertens o arterial sistmica descontrolada (PAS 200 ou PAD 110 mmHg) Ditese hemorrgica, incluindo as associadas com insuficincia renal ou heptica
Cirurgia, bi psia de rg o, parto ou pun o n o compressvel recentes (menos de 10 dias) Trauma recente (incluindo ressuscita o cardiopulmonar)

Endocardite infecciosa Gravidez Retinopatia hemorrgica Pericardite Aneurisma

ambos na fase aguda do TEP, apresenta como desvantagens sua maior invasividade e sua menor disponibilidade. Entretanto, a tromboembolectomia pode ser utilizada como ltima alternativa nos casos de TEP macio com instabilidade hemodinmica e sem resposta ou com contra-indicao ao uso de tromboltico, desde que haja uma equipe com experincia na tcnica e ime(67) diatamente disponvel . Em se tratando de uma cirurgia de urgncia, em pacientes em estado extremamente (103) grave, o ndice de mortalidade pode chegar at 70% . Outra opo teraputica a colocao de filtros na veia cava inferior, com o objetivo de reduzir a ocorrncia de novos fenmenos tromboemblicos. importante ressaltar que uma medida profiltica, sem participao no trombo pulmonar j instalado. Suas (67) principais indicaes seriam as relatadas a seguir . Contra-indicao ao uso de terapia anticoagulante ou quando j ocorreu alguma complicao da terapia usada. Recorrncia do tromboembolismo, apesar da terapia anticoagulante adequada, Embolia paradoxal. Embolia pulmonar crnica, com hipertenso pulmonar. Pacientes submetidos tromboembolectomia ou tromboendarterectomia. So consideradas contra-indicaes para o fil-tro de veia cava. Presena de anormalidade anatmica do sistema venoso. Gravidez. Trombo localizado proximalmente ao ponto de im-plante do filtro. A tromboendarterectomia tem sido o tratamento preconizado para o TEP crnico, que evoluiu com hipertenso pulmonar e cor pulmonale. Como o trombo crnico fica firmemente aderido parede interna do vaso, a tentativa de sua retirada por trao promove sua fragmentao e permanncia nas regies distais da artria pulmonar. Assim, a localizao correta do plano anatmico de clivagem de fundamen-tal importncia para a retirada integral do trombo e o posterior sucesso da cirurgia. Um aspecto importante que a presso, na artria pulmonar, mesmo diminuindo, pode no normalizar e, mesmo assim, ainda h (103) melhora clnica . Outro ponto fundamental a preveno de novas obstrues arteriais, o que pode ocorrer por novos episdios tromboemblicos ou por trombose local, favorecida pela superfcie interna do vaso, desprovida de endotlio ps-endarterectomia. Por isso, mais uma vez, torna-se importante o plano de clivagem,

233

Alvares F; Pdua AI & Terra Filho J

para reduzir a irregularidade no interior do vaso, e o paciente deve ser novamente heparinizado nas primeiras horas do ps-operatrio, to logo quanto possvel. Ainda h discordncia, na literatura, quanto necessidade de implante de filtro de veia cava nos pacientes submetidos tromboendarterectomia; assim, sua colocao seria mais um cuidado na preveno de novos episdios tromboemblicos e sem muito risco adicional. A evoluo tardia ps-tromboendarterectomia satisfatria, com manuteno dos resultados a longo prazo
(104, 105)

8- TROMBOEMBOLISMO EM GESTANTES
O diagnstico de TEP, na gestante, um grande desafio perante a grande diversidade de sintomas e as dificuldades inerentes exposio fetal, durante os procedimentos de diagnstico por imagem. Alm disso, o risco de TEV aumenta durante o terceiro trimestre da gestao e nas primeiras semanas aps o parto. a a No perodo entre a 2 a 16 semana de gestao, doses de radiao acima de 50 cGy (1 cGy = 1 rad) podem causar retardo no desenvolvimento, malformaes e at morte fetal. J, doses menores que 10 cGy no representam grande risco e nem indicam (112) a interrupo da gravidez . Cada procedimento diagnstico causa uma determinada exposio fetal (112, 113) radiao , conforme ilustrado no Quadro 14. Portanto, na suspeita clnica de TEP, em gestante, deve-se prosseguir a investigao, restringindo-se, ao mnimo, a exposio fetal radiao. Assim, a utilizao de uma estratgia diagnstica que inclua radiografia de trax, duplex ultra-sonografia dos membros inferiores e cintilografia pulmonar, mantm a exposio fetal em nveis de segurana. Quando essa investigao inicial no for suficiente para elucidar o caso, outros exames podem ser realizados, desde que seja analisado seu risco/benefcio e que seja assinado um termo de consentimento livre e esclarecido pelos pais ou responsveis. A tomografia computadorizada helicoidal e a arteriografia pulmonar devem ser realizadas com a utilizao de avental de chumbo. No caso da arteriografia, a insero do cateter deve ser reali-zada via braquial, em lugar da via femural. Feito o diagnstico de TEP, deve-se iniciar heparina (HNF ou HBPM), em doses teraputicas, durante toda a gestao. A HBPM dever ser interrompida 12 h antes do parto ou a partir do incio do trabalho
Quadro 14 - Estimativa da radia o absorvida pelo feto nos diferentes procedimentos diagn sticos

7- HIPERTENSO ARTERIAL PULMONAR TROMBOEMBLICA CRNICA


Geralmente, os dados da literatura sobre seguimento de pacientes com episdio agudo de TEP, restringem-se a valores gasomtricos e de tolerncia ao exerccio. H pouca caracterizao da evoluo ana(106, 107) tmica e hemodinmica de tais pacientes . Assim, pacientes com TEP podem apresentar um espectro de evolues: resoluo anatmica e hemodinmica completas (minoria dos casos), resoluo parcial, associada com perfil clnico normal (maioria dos casos) e progresso para hipertenso pulmonar (em al(108) guns pacientes) . Porm, a real incidncia da hipertenso arterial pulmonar tromboemblica crnica (HAPTC) no conhecida, estima-se que seja de apro-ximadamente 0,1% dos pacientes que (109) sobrevivem a um episdio de TEP .
J foi demonstrado que, aps um episdio agudo de TEP, a presso da artria pulmonar leva, aproximadamente, 38 dias para se estabilizar. Em pacientes, nos quais a presso sistlica da artria pulmonar, no mo-mento do diagnstico, superior a 50 mmHg, h um risco at trs (110) vezes maior de evoluo para HAPTEC .

O quadro clnico caracterizado por um pero-do inicial (meses a anos) assintomtico, evoluindo para dispnia progressiva, hipoxemia e disfuno de ventrculo direito. A velocidade da evoluo ir depender de um ou mais dos seguintes fatores: recorrncia do tromboembolismo, trombose in situ, alteraes na microvasculatura pulmonar e esgotamento dos meca(108) nismos adaptativos do ventrculo direito . Como o dfice perfusional vai estar sempre presente, a cintilografia de perfuso tem elevada sensibilidade no di(67, 111) agnstico desses casos . A preveno da HAPTEC pode ser feita com o uso de trombolticos na fase aguda do TEP, em paci(79) entes selecionados . Aps o seu desenvolvimento, a tromboendarterectomia a nica opo teraputica (104, 105) potencialmente eficaz .

Procedimentos Venografia unilateral sem prote o Arteriografia pulmonar (via femoral) Arteriografia pulmonar (via braquial) Cintilografia de perfus o (Tc-99m) Cintilografia de ventila o (Tc-99m) Cintilografia de ventila o (Xe-133) Radiografia de t rax

Radia o (Gy) 0,314 0,405 < 0,05 0,006 - 0,012 0,007 - 0,035 0,004 - 0,019 < 0,001

234

Tromboembolismo pulmonar

de parto. Quando a paciente tiver indicao, previamente ao incio de trabalho de parto, de anestesia epidural, a heparina dever ser interrompida 24 h an-tes (114) . Caso a paciente seja de alto risco para recidi-va de TEV (ex: TVP nas ltimas duas semanas), deve-se substituir a HBPM pela HNF e, esta dever ser (67) interrompida entre 4 e 6 h antes do parto .
A heparina (padro e de baixo peso molecular) no ultrapassa a placenta, podendo ser utilizada com (112, 113, 115) segurana . Alguns estudos mostraram comprometimento sseo pelo uso prolongado (> 1 ms) da heparina, sendo que houve reduo subclnica da densidade ssea em 1/3 dos casos e fraturas sintomticas em (116) menos de 2% . Os cumarnicos no devem ser a utilizados durante a gravidez, principalmente entre a 6 e a a 12 semana, pelo risco de causarem malformaes

fetais . Dentre as malformaes causadas, temos a hipoplasia nasal, a condrodisplasia epifisria e as anomalias no SNC; alm disso, hemorragias fetais ou neonatais e bito intra-uterino podem ocorrer mesmo com nveis adequados de anticoagulao materna. Aps, deve-se iniciar o esquema habitual de anticoagulao com heparina e anticoagulante oral, por, no mnimo, seis semanas. A heparina no secretada no leite materno e os cumarnicos no produzem efeito (67, 118, anticoagulante, induzido pela amamentao 119) . Outro aspecto, sempre muito importante, quan-do se trata de TEV, a profilaxia, que deve fazer parte integrante da orientao de toda gestante. Naqueles casos, onde h um risco maior para o desenvolvimen-to de TEV, h vrias recomendaes individualizadas para (67) cada caso, conforme ilustrado no Quadro 15 .

(117)

Quadro 15 - Orienta es para gesta o com risco aumentado de TEV Fator de risco Orienta o durante a gesta o Orienta o ap s o parto

Epis dio prvio de TEV em vigncia de Observa o clnica rigorosa fator de risco transit rio Epis dio prvio de TEV idioptico Epis dio prvio de TEV associado trombofilia* Observa o clnica rigorosa ou minidose de HNF ou dose moderada de HNF ou dose profiltica de HBPM

Anticoagula o por 4-6 semanas**

Observa o clnica rigorosa ou Trombofilia sem epis dio prvio de TEV ini-dose de HNF ou dose profiltica de HBPM TEV de repeti o prvio Dose teraputica de HNF ou dose profiltica de HBPM ou Em vigncia de anticoagula o, devido a dose teraputica de HBPM TEV idioptico ou associado trombofilia Minidose de HNF Dose-moderada HNF Dose teraputica de HNF 5000 UI, subcut nea, 12-12 h Suficiente para obter anti Xa*** entre 0,1-0,3 U/ml, subcut nea, 12-12 h Dose suficiente para manter TTPA em nveis teraputicos, subcut nea, 12-12 h 5000 U de dalteparina, subcut nea, 24-24 h ou 40U de enoxaparina, subcut nea, 24-24 h ou titular a dose, mantendo anti-Xa entre 0,2-0,6 U/ml Vide Quadro 11 Reinicia anticoagula o prolongada ap s o parto

Dose profiltica de HBPM Dose teraputica de HBPM

* para pacientes com deficincia de antitrombina, os cuidados devem ser mais intensivos; ** na anticoagula o p s-parto, inicia-se o anticoagulante oral e manter a heparina atque seja atingido um INR > 2,0; *** para a medida do anti-Xa, o sangue deverser colhido 4 h ap s a administra o da heparina

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Alvares F; Pdua AI & Terra Filho J

9- CONCLUSES
O TEV apresenta vrias dificuldades, no apenas no seu diagnstico, como, tambm, no seu tratamento. Alm disso, pela possibilidade de deixar seqelas (HAPTC, alteraes neurolgicas pela embolia paradoxal, entre outras) e por ser potencialmente fa-tal at mesmo em pacientes previamente hgidos, con-vm ressaltar dois pontos primordiais. O primeiro a profilaxia, que no ser abordada neste captulo, por ser um assunto extenso, embora

no menos importante. As medidas profilticas para os fenmenos tromboemblicos so realmente efetivas, porm cada paciente deve ser individualizado e estratificado quanto ao risco e, assim, submetido melhor estratgia profiltica. O segundo que, para se fazer o diagnstico de TEV, o primeiro passo a suspeita clnica. Assim, o mdico dever estar sempre atento para tal possibilidade diagnstica, para que o TEV possa ser confirmado precocemente, o que aumenta a chance de sobrevida do paciente.

ALVARES F; PDUA AI & TERRA FILHO J. Pulmonary thromboembolism: diagnosis and therapy. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 214-240, apr./dec. 2003 .

ABSTRACT - Pulmonary embolism is a frequent disease, but it is of low-occurrence diagnosis. This may be justified primarily by the fact that it features low specific symptoms and signs, leading to a delay in clinical suspicion. Furthermore, in spite of the existence of many complementary exams that can help diagnosis, many of them are unavailable in the majority of the medical institutions. This delayed diagnosis has severe repercussions, heading to increasing mortality rates. The main objectives of this revision is to awake about the diagnostic impression, to guide its investigation and its treatment. UNITERMS - Pulmonary Embolism. Embolism and Thrombosis. Anticoagulation. Diagnosis.

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