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EDITORIAL

El microbioma en la enfermedad pulmonar


obstructiva crnica: de qu estamos hablando?
JUAN L. GARCA RIVERO
Seccin de Neumologa. Hospital Comarcal de Laredo (Cantabria).

El ecosistema microbiano en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es
complejo, formado por muchas especies diferentes de bacterias, tanto aerobias como anaerobias o microaerfilas, y hongos que pueden ser o no viables en funcin de los tratamientos antibiticos recibidos por
el paciente. Este ecosistema no es esttico, sino variable en el tiempo en funcin de las caractersticas clnicas de cada paciente. Estas variaciones pueden ser tanto cualitativas (en cuanto a las especies existentes),
como cuantitativas (en cuanto a la carga microbiana, es decir, el porcentaje que cada especie representa
respecto al total de los microorganismos presentes en la mucosa del enfermo) o de viabilidad (porcentaje
de organismos viables presentes en cada situacin clnica). Los frecuentes tratamientos antibiticos que
reciben estos enfermos alteran este ecosistema en diferentes parmetros: nmero de microorganismos,
especies bacterianas y fngicas presentes y microorganismos viables presentes. En la prctica clnica actual,
mediante mtodos clsicos (cultivo de muestras respiratorias), se ha tratado de identificar los microorganismos implicados en las exacerbaciones y, en funcin de estos datos, instaurar el tratamiento antibitico
adecuado. Sin embargo, los mtodos clsicos de cultivo han resultado herramientas obsoletas a la hora de
identificar poblaciones bacterianas y fngicas tan complejas como las que estn presentes en las vas respiratorias de un paciente, ya que hay muchos microorganismos que no se pueden aislar por problemas
metodolgicos, como los microorganismos anaerobios o microaerfilos. Por este motivo, los tratamientos
antibiticos y antifngicos que actualmente se administran, generalmente de forma emprica, se basan en
recomendaciones y protocolos que se han diseado en base a datos parciales y pueden no recoger las necesidades reales del paciente.
Gracias a los avances recientes, las tecnologas de secuenciacin de ADN de nueva generacin tienen
capacidades muy mejoradas para la secuenciacin de los conjuntos de metadatos de gran tamao, y ofrecen una oportunidad sin precedentes para investigar las comunidades microbianas complejas relacionadas
con el cuerpo humano1. Esta nueva tcnica de pirosecuenciacin hace que sea posible estudiar genticamente las comunidades microbianas (toda la diversidad de bacterias en una muestra). La metagenmica
es una nueva herramienta ms sensible y especfica, respecto a los mtodos clsicos de diagnstico basados
en el cultivo, a la hora de estudiar las poblaciones bacterianas y fngicas presentes en la mucosa respirato-

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PUBEPOC - EL MICROBIOMA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA:


DE QU ESTAMOS HABLANDO?

ria. El anlisis, tanto a nivel de ADN ribosomal como de ARN ribosomal, permite conocer la verdadera
flora respiratoria de cada paciente (microbioma), as como discriminar la poblacin viva de microorganismos (que por tanto expresar ARN ribosomal) de la poblacin total (microorganismos tanto vivos como
muertos con el ADN ribosomal potencialmente identificable).
Aunque las tcnicas de cultivo independientes han demostrado que los pulmones no son estriles, poco
se sabe sobre el microbioma en la EPOC. Hilty et al.2 informan de algunas diferencias en la microbiota
de cinco pacientes con EPOC en comparacin con los controles. Huang et al.3 describen una gran diversidad de bacterias en ocho pacientes intubados por exacerbacin de la EPOC. Erb-Downward et al.4
observan diferencias microanatmicas significativas en las comunidades bacterianas dentro del mismo
pulmn de sujetos con EPOC avanzada. Utilizando muestras de tejido pulmonar, Sze et al.5 son los primeros en reportar el microbioma en biopsias de tejido pulmonar. A pesar de las enormes diferencias en la
ejecucin de la tcnica y la metodologa de anlisis de datos, los resultados de este trabajo son compatibles
con los estudios publicados previamente2-4, en los cuales se haban utilizado cepillados bronquiales, muestras de lavado broncoalveolar, aspirados endotraqueales y tejido pulmonar obtenido de manera asptica
desde explantes de pulmn concluyendo que el microbioma de pacientes con EPOC es diferente al observado en no fumadores y fumadores sanos. Sze et al.5 tambin comparan pulmones con EPOC con pulmones con fibrosis qustica, demostrando diferencias entre estas dos enfermedades.
Potencialmente, la metagenmica puede ser una alternativa til para conocer la situacin real de la
microbiota de estos pacientes a lo largo de su enfermedad, lo cual permitir disear mejor los protocolos
de terapia emprica y permitir adecuar los tratamientos de los pacientes a la realidad para mejorar su eficacia y disminuir su coste, minimizando los sesgos que presentan los mtodos clsicos.

Bibliografa
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ARTCULO DE REVISIN

Neumona adquirida en la comunidad en pacientes


con enfermedad pulmonar obstructiva crnica:
caractersticas, factores de riesgo y pronstico
ARTURO HUERTA GARCA 1,2 , MNICA GUERRERO PREZ 1 Y NSTOR SOLER PORCAR 1
1 Servicio de Neumologa. Centro de Investigacin Biomdica en Red-Enfermedades Respiratorias
(CibeRes, CB06/06/0028). Hospital Clnic de Barcelona.
2 Servicio de Urgencias Medicina. Hospital Clnic de Barcelona.

Introduccin
La neumona adquirida en la comunidad (NAC)
es una patologa grave que se ha asociado a un incremento en la frecuencia de hospitalizacin en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC)1. Los pacientes con NAC y EPOC comparados con los pacientes con solo NAC han mostrado tener peor pronstico en trminos de gravedad de la NAC2, ingresos en la unidad de cuidados
intensivos y mortalidad3.

Caractersticas clnicas: dependen


del fenotipo, de las clulas o de
ambos?
A diferencia de lo que sucedera en una poblacin
de individuos sanos, los pacientes con EPOC tienen unos mecanismos de defensa locales del microambiente alveolar y una respuesta inmune innata
alterada4. Esto motiva que algunos microorganismos (patgenos y potencialmente patgenos), que

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son eficazmente eliminados en individuos sanos,


puedan multiplicarse en la luz bronquial en pacientes con EPOC y colonizarlos5.
En el mbito celular, hay algunos factores que
pueden explicar que la expresin clnica de la infeccin en la EPOC sea diferente. El estudio de
Gutirrez et al.6 mostr que la activacin de los
macrfagos alveolares en el microambiente pulmonar es diferente cuando se compara con lo que sucede con estas mismas clulas en circulacin perifrica. Mientras unos pacientes con EPOC manifiestan
la respuesta a la infeccin como un infiltrado neumnico, otros lo harn con las caractersticas clnicas de una agudizacin de la EPOC (AEPOC). En
este estudio, los macrfagos se obtuvieron de muestras de esputo de pacientes con NAC y mostraron
incremento en la expresin de biomarcadores inflamatorios con activacin de la va clsica de los M1,
en los pacientes con NAC y EPOC. Sin embargo,
los autores observaron una moderada expresin,
no significativa, de citoquinas, especialmente TNFalfa, con ausencia de activacin de las vas M1 o

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PUBEPOC - NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR


OBSTRUCTIVA CRNICA: CARACTERSTICAS, FACTORES DE RIESGO Y PRONSTICO

M2. Estas diferentes activacin y respuesta de los


macrfagos podran depender del fenotipo y
podran estar relacionadas entre s con el patrn
inflamatorio perifrico especfico de los pacientes
con NAC y EPOC.
En las obras publicadas se describe, sin embargo, que los pacientes con EPOC tienen adems una
deficiencia inmunitaria en trminos de eliminacin
de bacterias, particularmente en la respuesta de fagocitosis de los macrfagos alveolares y macrfagos
derivados de los monocitos para patgenos comunes en las vas respiratorias, en especial bacterias4.
Esta actividad fagocito-reducida, probablemente
relacionada con una adaptacin crnica, no se ha
correlacionado ni se suprime con el uso de corticoides inhalados, lo que sugiere que es innata en
pacientes con EPOC.
La NAC asociada a EPOC constituye una entidad que no es fcil de distinguir claramente, y cuyo
diagnstico suele ser complicado basndose solamente en las caractersticas clnicas, ya que la fiebre,
la leucocitosis, la presencia de esputo y la elevacin
de los reactantes de fase aguda son caractersticas
que pueden ser comunes a ambos procesos. Incluso
durante la evaluacin y con la ayuda de una radiografa de trax, hay pacientes enfisematosos (o pacientes con EPOC con alguna disrupcin parenquimatosa) con infiltrados pulmonares dudosos en los que
finalmente no se acaba de aclarar la diferencia clnica entre ambos procesos7.
Para poder caracterizar la gravedad de los pacientes con NAC, comnmente se utilizan algunas escalas que ayudan en la decisin del sitio de ingreso,
ya sea en una unidad de cuidados intensivos (UCI)
o en una sala de hospitalizacin convencional, o
bien si puede ser tratado de manera ambulatoria.
De estas escalas, una de las ms utilizadas es la PSI
(Pneumonia Severity Index)8, un modelo pronstico de la gravedad de la NAC. Mientras que algunas neoplasias o la diabetes mellitus puntan alto
en este ndice, parece ser que la EPOC no se asocia
con un riesgo ms elevado de la mortalidad, a pesar

de que al hacer la estratificacin de factores de riesgo se agrup de manera conjunta con el asma o la
enfermedad pulmonar intersticial.
Si la EPOC es una enfermedad que empeora o
protege cuando se presenta asociada a una NAC es
un hecho que a da de hoy sigue siendo controvertido y ha sido sujeto de debate en diversas series de
pacientes.
En un estudio prospectivo espaol, la mortalidad fue del 8 %, lo que no parece estar por encima de las tasas reportadas para la poblacin general9. En consecuencia, en un subanlisis de un ensayo
clnico aleatorizado, la mortalidad fue del 8 %, y
no fue mayor en los pacientes con EPOC hospitalizados con NAC. Sin embargo, el nmero de
pacientes era limitado y la proporcin de pacientes con EPOC fue mayor de lo habitual (57 %)10.
En una serie grande de pacientes con NAC no respondedores al tratamiento, Menndez et al.11 encontraron que la EPOC es un factor protector contra
el fracaso del tratamiento con antibiticos iniciales. En consecuencia, recientemente se ha publicado que, en una serie que incluye miles de pacientes hospitalizados con NAC, la mortalidad de la
EPOC fue la ms baja (10 %) en comparacin con
otras varias comorbilidades, con una mortalidad
de hasta el 25 %12. Por el contrario, en un estudio
observacional retrospectivo de los EE. UU. que
inclua 744 pacientes, 215 de los cuales tenan
EPOC, hubo una mayor mortalidad a los 30 y
90 das en los pacientes con EPOC en comparacin con aquellos sin EPOC (10,6 % frente a
8,7 %)13. Del mismo modo, en un estudio multicntrico prospectivo de 710 pacientes (244 con
EPOC), la EPOC constituy un factor de riesgo
independiente para la mortalidad en los pacientes
con NAC (odds ratio 2,62)14.
Recientemente se ha publicado una serie que
caracteriza la respuesta inflamatoria sistmica en
pacientes con NAC y con NAC asociada a EPOC15.
Las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes
descritas en este estudio con referencia a los pacien-

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OBSTRUCTIVA CRNICA: CARACTERSTICAS, FACTORES DE RIESGO Y PRONSTICO

tes con NAC y EPOC fueron especficas y distintas


de otros pacientes con solo NAC. Las manifestaciones clnicas de los pacientes con NAC y EPOC,
segn lo informado por otros autores, parecen peores de acuerdo con las escalas de neumona especfica que estn relacionadas principalmente con la
edad, el sexo (mayor porcentaje de hombres) y el
nmero de comorbilidades. Sin embargo, en una
evaluacin detallada de las caractersticas de gravedad clnica al ingreso en el hospital (la PaO2/FiO2,
la estancia intrahospitalaria, el ingreso en la UCI
y la necesidad de ventilacin mecnica no invasiva), no se encontraron diferencias significativas entre
los grupos. Esta aparente incongruencia con respecto a la gravedad en los pacientes con NAC y
EPOC sugiere que las escalas de PSI y CURB-65
podran no ser tan buenos marcadores, y esto indicara que la EPOC probablemente debera considerarse dentro de un apartado diferente cuando se
evalan las escalas de gravedad de la neumona comu-

nitaria. Este estudio tambin demostr que existen


patrones de respuesta inflamatoria sistmica que
son propios de cada uno de estos procesos y especficos de la enfermedad.
En el espectro del diagnstico etiolgico, los autores describen una mayor prevalencia de P. aeruginosa en el grupo con NAC y EPOC (tabla 1). Quiz
el deterioro del parnquima pulmonar y/o las vas
respiratorias constituya un factor de riesgo para infeccin, debido en parte al uso crnico y previo de corticoides16.

Factores de riesgo de neumona


en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica:
no todo son los corticoides
En diversas series de pacientes, es habitual encontrar factores de riesgo asociados a la presencia de

Tabla 1. Diagnstico microbiolgico de la neumona adquirida en la comunidad de acuerdo a la presencia o ausencia


de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

Patgeno

NAC
(n = 112)

NAC + EPOC
(n = 58)

44 (39)

25 (43)

0,389

S. aureus

5 (4)

4 (7)

0,413

H. influenzae

3 (3)

3 (5)

0,337

M. catarrhalis

0 (0)

1 (2)

0,143

L. pneumophila

15 (13)

2 (3)

0,068

Otros atpicos

18 (16)

4 (7)

0,155

Virus respiratorios

3 (3)

0 (0)

0,243

P. aeruginosa

4 (4)

8 (14)

0,009

Enterobacterias

4 (4)

5 (9)

0,123

Anaerobios

6 (5)

3 (5)

0,925

A. niger

1 (1)

0 (0)

0,493

S. pneumoniae

NAC: neumona adquirida en la comunidad.


Adaptado de Crisafulli et al.15.

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NAC y EPOC: edad (>65 aos), ndice de masa


corporal bajo (<25), funcin pulmonar deteriorada (volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] < 40 %), uso de oxigenoterapia domiciliaria crnica y uso de terapia nebulizada17. Estos
factores de riesgo, tradicionalmente descritos en
series de neumona comunitaria, parecen sumarse
a los ya descritos habitualmente en las series de
AEPOC, como el tabaquismo previo o activo, el
sexo masculino y comorbilidades como insuficiencia cardaca crnica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica avanzada y enfermedades neurolgicas y hepticas.
La edad habitualmente constituye un factor de
riesgo con asociacin positiva, pues, al ser la prevalencia ms elevada en este grupo de pacientes
(>65 aos), una vez el paciente acude a solicitar
atencin a los servicios sanitarios, la sospecha diagnstica suele ser ms alta18, con lo que el tratamiento antibitico suele instaurarse antes.
En relacin al tabaquismo, la literatura mdica
es sistemtica en presentarlo como un factor de riesgo en los pacientes con EPOC para desarrollar NAC
o AEPOC19. Una de las teoras ms aceptadas acerca del dao del tabaco se relaciona con la respuesta
que el epitelio respiratorio proporciona (como primera barrera celular) a irritantes inhalados. Estas
clulas, a travs de la produccin de mediadores
inflamatorios, probablemente inician la quimiotaxis y la acumulacin de un patrn especfico de clulas inflamatorias, incluidos los neutrfilos, macrfagos y linfocitos. Esta inflamacin pulmonar es
amplificada por el estrs oxidativo y las proteasas,
y en ltima instancia conduce a que se acenten
los cambios patolgicos observados en la EPOC,
en concreto, bronquitis crnica y enfisema20. El
humo del cigarrillo ha demostrado que compromete la integridad del epitelio respiratorio, de particular relevancia para la defensa del husped, proporcionando a los patgenos un punto de entrada
en el tejido.

Corticoides inhalados: el debate


contina
Desde la publicacin del estudio TORCH
(TOwards a Revolution in COPD Health) en
200721, mucho se ha escrito sobre la eficacia y la
seguridad de las combinaciones de los agonistas
beta de larga accin con corticoides inhalados y su
posible asociacin con el desarrollo de neumona.
En un estudio de anlisis post hoc sobre los resultados del estudio TORCH en 6184 pacientes durante
3 aos, Crim et al.22 encontraron una asociacin
entre el uso de fluticasona, sola o en combinacin
con salmeterol, y el riesgo de desarrollo de neumona.
Singh et al. 23 concluyeron en un metanlisis
con 16 996 pacientes que el uso durante al menos
24 semanas de corticosteroides inhalados incrementa el riesgo relativo (RR) en 1,60 para desarrollar neumona y un riesgo relativo de 1,71 para
adquirir neumona grave. Otro de los estudios
sobre este tema es el metanlisis de Drummond
et al.24, en el que la poblacin total de 14 426 pacientes mostr un RR de 1,34 para desarrollar neumona estando bajo tratamiento con corticoides
inhalados. Estos dos metanlisis mostraban la presencia de algunos subgrupos de pacientes ms vulnerables: a) pacientes con FEV1 < 50 %; b) pacientes que estaban recibiendo grandes dosis de
corticoides inhalados, y c) pacientes que recibieron ciclos cortos de corticoide inhalado y luego
lo suspendieron. Aunque estos estudios hayan
corroborado esta asociacin, el mayor riesgo de
NAC no se corresponde con mayor mortalidad
por neumona.
Recientemente se ha descrito que, en pacientes
con EPOC bajo tratamiento con corticoides inhalados, las complicaciones pulmonares de la NAC
son menos frecuentes que en la poblacin sin EPOC,
con menos frecuencia de derrame paraneumnico
y empiema25. En un subanlisis del mismo estudio, la terapia previa con corticoides inhalados se

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asoci de forma independiente con un menor nmero de complicaciones pulmonares. Aunque la EPOC
se incluy en el anlisis, no se asocia de forma independiente con complicaciones pulmonares, por lo
que la hiptesis del potencial efecto protector de
este grupo podra estar relacionada con el uso de
corticoides inhalados26.
Actualmente existen en el mercado dos productos que combinan un corticoide inhalado y un agonista beta-2 de accin prolongada en un inhalador de polvo seco: budesonida/formoterol y
fluticasona/salmeterol. Estos tratamientos parecen
ser igualmente eficaces en la disminucin de las
exacerbaciones y la mejora de la calidad de vida
en pacientes con EPOC1. Este estudio observacional identific una asociacin vinculada con la dosis
entre el corticoide inhalado y una mayor incidencia de ingresos hospitalarios relacionados con la
neumona y la mortalidad en pacientes ancianos
con COPD. A da de hoy, los estudios publicados
que el tema de corticoides inhalados sigue siendo
controvertido, aunque parece ser que el uso de los
mismos modula la respuesta inflamatoria en la
EPOC; si bien puede ser un factor de riesgo para
NAC, cuando sucede, no suele tener complicaciones graves.

Pronstico
Las tasas de mortalidad durante el corto plazo y largo plazo descritas en las obras publicadas son similares en NAC y en NAC asociado a EPOC, lo que
confirma la falta de efecto de la EPOC en el pronstico de los pacientes con NAC9,25. En el estudio de Crisafulli et al.15, tampoco se encontr una
diferencia en la mortalidad durante la hospitalizacin y a los 30 das, 90 das y un ao. Sin embargo, s se describieron diferencias estadsticamente
significativas en las tasas de reingreso hospitalario
al mes, a los 90 das y al ao (ms altas en el grupo
de NAC asociado a EPOC).

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Conclusiones
La NAC en pacientes con EPOC sigue siendo una
entidad clnica frecuente y presente en la prctica
clnica diaria. Todava quedan muchas incgnitas
por resolver, tales como el uso de dosis altas de corticoides inhalados en la aparicin de NAC, el uso
de corticoides endovenosos y/o orales en la modulacin de la respuesta y la mortalidad en subgrupos
especiales (obesos, ancianos, etc.). El incremento
con creces del coste social y sanitario de ambas enfermedades invita a seguir haciendo estudios sobre la
asociacin de estas dos patologas en un mismo
paciente.

Bibliografa
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05_pubepoc:Maquetacin 1 19/07/13 10:16 Pgina 11

LA OPININ DE
CARLES LLOR VILA
Mdico de familia. Universidad Rovira i Virgili. Centro de Salud Jaume I. Tarragona.

Antibiticos en las exacerbaciones ambulatorias


de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Introduccin
La exacerbacin o agudizacin se define como un
episodio agudo de inestabilidad clnica que acontece en el curso natural de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), que se caracteriza
por un empeoramiento mantenido de los sntomas
respiratorios que va ms all de sus variaciones diarias. Los principales sntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo. La
intensidad, la duracin y la frecuencia de las agudizaciones varan enormemente de unos pacientes
a otros pero, en promedio, los pacientes experimentan entre una y cuatro exacerbaciones al ao1. No
obstante, la distribucin es muy variable y, mientras algunas personas no sufren estos episodios, otros
los presentan de forma repetida, lo cual es caracterstico del fenotipo agudizador2. Distintos estudios
sugieren que las exacerbaciones producen un deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud,
generan elevados costes, afectan a la progresin multidimensional de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte1,2.

PubEPOC. 2013;5:11-17

El porcentaje de consultas por exacerbaciones


de la EPOC en atencin primaria es alto y se incrementa conforme aumenta la edad de los pacientes3. Sin embargo, utilizando registros diarios de
sntomas, solo se comunican a los sanitarios el 50 %
de las exacerbaciones, por lo que existe un infradiagnstico de las mismas.
El tratamiento de la exacerbacin debe centrarse en aliviar la sintomatologa, por lo que es prioritario ajustar el tratamiento broncodilatador, aumentando su dosis o frecuencia; no obstante, el uso de
antibiticos, corticoides sistmicos, oxigenoterapia o el propio manejo de la comorbilidad variarn segn las caractersticas de la propia exacerbacin. La decisin de ingreso en el hospital de un
paciente con una exacerbacin de EPOC debe basarse en la interpretacin de una serie de datos clnicos, tales como la gravedad de la disnea, la insuficiencia respiratoria, la pobre respuesta al tratamiento
durante la estancia en el servicio de urgencias o la
presencia de neumona o de otras comorbilidades4.
En funcin de la gravedad de la exacerbacin, el
paciente deber recibir asistencia ambulatoria u hospitalaria. La tabla 1 recoge los criterios que se deben

11

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PUBEPOC - ANTIBITICOS EN LAS EXACERBACIONES AMBULATORIAS DE LA ENFERMEDAD PULMONAR


OBSTRUCTIVA CRNICA

Tabla 1. Indicaciones para remitir al paciente a valoracin hospitalaria

Sospecha de otros diagnsticos como neumona, neumotrax, insuficiencia cardaca o embolia pulmonar
Fracaso teraputico en las exacerbaciones moderadas
Deterioro del estado general
Apoyo domiciliario insuficiente
Exacerbacin grave o muy grave, con la presencia de cualquiera de los siguientes criterios:
Disnea de grado 3-4 (escala de la Medical Research Council)
Inestabilidad hemodinmica
Alteracin del nivel de consciencia
Cianosis de nueva aparicin
Utilizacin de musculatura accesoria
Edemas perifricos de nueva aparicin
SpO2 < 90 % o PaO2 < 60 mmHg
Comorbilidad significativa grave (cardiopata isqumica reciente, insuficiencia renal crnica, hepatopata
moderada-grave)
Complicaciones (arritmia grave, insuficiencia cardaca)
Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica estable graves o muy graves y exacerbaciones frecuentes
(2 en el ao previo)

considerar para remitir al paciente al hospital en el


transcurso de una exacerbacin.

Etiologa de las exacerbaciones


En la tabla 2 se describen las causas ms frecuentes
de exacerbacin de la EPOC5,6. En atencin primaria no se recomienda la bsqueda etiolgica de
la exacerbacin, ya que la rentabilidad de las pruebas complementarias no es ptima en este mbito
asistencial, y se recomienda el tratamiento emprico. La causa principal de la exacerbacin es la infeccin del rbol traqueobronquial, presente entre el
50 % y el 70 % de las ocasiones4. Con el uso de las
pruebas de cultivo bacteriano tradicionales, se ha
observado en los pacientes con EPOC que hay evidencia de la presencia de bacterias en las vas areas
bajas en aproximadamente el 50 % de los pacientes
en fase estable7. Las infecciones virales representan
cerca del 30 % de todas las exacerbaciones de causa
infecciosa, aunque algunos estudios recientes, emple-

12

ando tcnicas ms sofisticadas, elevan hasta el 50


% el nmero de exacerbaciones infecciosas causadas por virus. Las bacterias identificadas con mayor
frecuencia son Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae y Moraxella catarrhalis, aunque, en exacerbaciones graves, las enterobacterias y Pseudomonas
aeruginosa pueden ser tambin frecuentes8. La presencia de coinfeccin por bacterias y virus se ha descrito hasta en un 25 % de los pacientes hospitalizados, sugirindose una cierta susceptibilidad a la
infeccin bacteriana tras el proceso viral. Otra causa de exacerbacin es la contaminacin ambiental,
que puede ser la causante del 5-10 % de las mismas.

Antibioterapia en las exacerbaciones


ambulatorias
Aunque hay pocos datos publicados sobre la proporcin de exacerbaciones de la EPOC tratadas
con antibiticos en atencin primaria, los pocos

PubEPOC. 2013;5:11-17

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PUBEPOC - ANTIBITICOS EN LAS EXACERBACIONES AMBULATORIAS DE LA ENFERMEDAD PULMONAR


OBSTRUCTIVA CRNICA

Tabla 2. Recomendacin sobre el uso de antibiticos en la exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica segn su gravedad

Gravedad
de la exacerbacin

Grmenes

Antibitico de eleccin

Alternativas

Exacerbacin leve

H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis

Amoxicilina y cido clavulnico


500/125 mg/8 h/7 d

Moxifloxacino 400 mg/d/5 d


Levofloxacino 500 mg/d/7 d

Exacerbacin
moderada

H. influenzae
S. pneumoniae
(incluye cepas
parcialmente
resistentes)
M. catarrhalis

Amoxicilina y cido clavulnico


500-875/125 mg/8 h/7 d o
2000/125 mg/12 h/7 d

Moxifloxacino 400 mg/d/5 d


Levofloxacino 500 mg/d/7 d

Exacerbacin gravemuy grave sin riesgo


de infeccin por
Pseudomonas

H. influenzae
S. pneumoniae
(incluye cepas
resistentes)
M. catarrhalis
Enterobacterias

Moxifloxacino 400 mg/d/5 d


Levofloxacino 500 mg/d/7 d

Amoxicilina y cido clavulnico


875/125 mg/8 h/7 d o
2000/125 mg/12 h/7 d

Exacerbacin gravemuy grave con riesgo


de infeccin por
Pseudomonas

H. influenzae
S. pneumoniae
(incluye cepas
resistentes)
M. catarrhalis
Enterobacterias

Ciprofloxacino 750 mg/d/10 d o


400 mg/12 h/10 d
Levofloxacino 500 mg/12 h/7 d

Tratamiento hospitalario con


una betalactamasa con actividad
antiseudomnica por va
endovenosa*

*Ceftazidima, cefepima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem

trabajos publicados apuntan a una elevada prescripcin antibitica. Un estudio realizado en consultas de atencin primaria en seis pases, con un
total de 1233 pacientes con exacerbaciones de
EPOC y bronquitis crnica, mostr una prescripcin media del 79 %9. En el estudio GRACE, se
recetaron antibiticos a un 76 % de los pacientes
con tos aguda y con un diagnstico de EPOC. Sin
embargo, en un estudio reciente realizado en Espaa,
Miravitlles et al. observaron que slo el 57 % de
los pacientes con exacerbaciones de EPOC que
ingresaban en el hospital haban recibido tratamiento antibitico, cuando estos estaban indicados en
hasta un 91 % de los casos, aunque tambin un 10-

PubEPOC. 2013;5:11-17

20 % de los pacientes que los recibieron no los necesitaban10. Ello reflejara, por tanto, que existe una
clara inadecuacin de cundo utilizar antibiticos
en las exacerbaciones de la EPOC. Este aspecto es
muy importante, ya que sabemos que el abuso de
antibiticos conduce a un aumento de las resistencias antimicrobianas. La EPOC no es una excepcin, ya que las infecciones con neumococos resistentes a los antibiticos en pacientes con EPOC
crnica se asocian con la exposicin antibitica11.
Un metaanlisis de siete estudios de bacterias respiratorias, que incluy un total de 2605 participantes, mostr una odds ratio de resistencia de 2,4
(intervalo de confianza [IC] 95 %: 1,4-3,9) den-

13

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PUBEPOC - ANTIBITICOS EN LAS EXACERBACIONES AMBULATORIAS DE LA ENFERMEDAD PULMONAR


OBSTRUCTIVA CRNICA

tro de los primeros 2 meses despus de haber dado


el tratamiento antibitico, y de 2,4 tambin (IC
95 %: 1,3-4,5) dentro de los primeros 12 meses12.

Evidencia sobre el beneficio


del tratamiento antibitico
en las exacerbaciones ambulatorias
La recomendacin de utilizar antibiticos en las
exacerbaciones de la EPOC se ha basado clsicamente en los resultados del estudio publicado por
Anthonisen et al., quienes observaron mayor beneficio del tratamiento antibitico en aquellos pacientes con aumento de la disnea, incremento en la cantidad de expectoracin y aumento de la purulencia
del esputo13. Sin embargo, de los tres criterios recomendados, el criterio que mejor predice la infeccin bacteriana es el cambio en la coloracin del
esputo (purulencia)14.
Una revisin reciente de la Cochrane Library sobre
el beneficio del tratamiento antibitico en las exacerbaciones de la EPOC, en el que se incluyeron
un total de 16 ensayos clnicos con 2068 participantes, constata que el tratamiento antibitico es
claramente beneficioso en las exacerbaciones graves
y muy graves en pacientes hospitalizados (sin incluir
a los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos), alcanzando un riesgo relativo (RR)
de fracaso de 0,77 (IC 95 %: 0,65-0,91) entre los
tratados con antibiticos, comparado con los que
no los tomaron15. En el nico ensayo clnico en el
que se incluyeron pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos se observ que el tratamiento antibitico era muy eficaz para reducir fracasos (RR: 0,19; IC 95 %: 0,08-0,45).
Sin embargo, en el estudio de Anthonisen et al.
se incluyeron pacientes con EPOC mayoritariamente grave y muy grave y su extrapolacin a las exacerbaciones ambulatorias puede no ser real. En la
misma revisin de la Cochrane Library, en la que
se evalu la efectividad del tratamiento antibitico
en siete ensayos clnicos controlados con placebo,

14

realizados con exacerbaciones ambulatorias con un


total de 931 individuos, no se observ evidencia
clara del beneficio de la antibioterapia, aunque s
que se advirti una reduccin estadsticamente significativa en el riesgo de fracasos teraputicos entre
los 7 das y 1 mes de haber iniciado el tratamiento
antibitico (RR: 0,75; IC 95 %: 0,60-0,94) (tabla
3)15. En un ensayo clnico reciente, se observ cmo
el tratamiento antibitico fue efectivo en las exacerbaciones de la EPOC leve-moderada en atencin primaria, comparado con el placebo, alcanzando un nmero necesario para tratar (NNT) de
8, de forma que, segn este estudio, sera necesario
tratar con antibiticos a ocho pacientes con exacerbacin de EPOC con un volumen espiratorio mximo en un segundo (FEV1) superior al 50 % para
evitar un fracaso16. Este beneficio se observ preferentemente entre los pacientes con esputo purulento y en aquellos con niveles de protena C reactiva
(PCR) superiores a 40 mg/dl. Sin embargo, en este
estudio un 80 % de los pacientes no tratados con
antibiticos tuvieron xito clnico, principalmente
entre aquellos pacientes con niveles bajos de PCR
y sin esputo purulento (datos no publicados). No
obstante, el nmero de eventos adversos fue mayor
entre los pacientes en tratamiento con antibiticos
(14 % frente a 8 % en el grupo placebo)16.
Por todo ello, se recomienda utilizar un antibitico durante una exacerbacin ambulatoria siempre que exista un aumento en la purulencia de la
expectoracin, como expresin indirecta de posible infeccin bacteriana, entre aquellos pacientes
con una EPOC leve-moderada. En pacientes con
un FEV1 inferior al 50 %, tambin estar indicado
cuando, en ausencia de purulencia, exista incremento de la disnea y del volumen del esputo.

Seleccin de antibiticos
La seleccin antibitica ptima debe basarse en los
factores de riesgo de pobre evolucin4. La tabla 2
indica cules son los principales antibiticos que

PubEPOC. 2013;5:11-17

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PUBEPOC - ANTIBITICOS EN LAS EXACERBACIONES AMBULATORIAS DE LA ENFERMEDAD PULMONAR


OBSTRUCTIVA CRNICA

Tabla 3. Caractersticas de los ensayos clnicos controlados con placebo realizados en las exacerbaciones ambulatorias
de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica para conocer el fracaso del tratamiento antibitico hasta las 4 semanas

Estudio

Fracasos en
Fracasos en
el grupo asignado
el grupo
a antibioterapia asignado a placebo

Riesgo relativo
(IC 95 %)

Observaciones

Total

Total

Elmes20

42

46

0,49 (0,18-1,46)

Antibitico: oxitetraciclina 1g/d,


5-7 d. No hubo diagnstico
espiromtrico

Berry21

26

27

0,09 (0,01-1,62)

Antibitico: oxitetraciclina 1g/d,


5 d. No hubo diagnstico
espiromtrico, pacientes con
bronquitis crnica incluidos

Anthonisen13

19

57

28

59

0,70 (0,45-1,11)

Antibiticos: cotrimoxazol 1,9 g/d


o amoxicilina 1 g/d o doxiciclina
0,1-0,2 g/d, 10 d. FEV1 medio del
33,9 %

Jrgensen22

49

132

49

136

1,03 (0,75-1,41)

Tratamiento: amoxicilina 1,5 g/d,


7 d. No hubo diagnstico
espiromtrico

Sachs23

40

21

1,05 (0,21-5,27)

Tratamiento: amoxicilina y cido


clavulnico 1,5 g/d o cotrimoxazol
1,9 g/d, 7 d

ABC24

18

17

0,94 (0,22-4,05)

Tratamiento: amoxicilina y cido


clavulnico 1,5 g/d + prednisolona
30 mg, 7 d frente a prednisolona
sola

Llor16

15

158

30

152

0,48 (0,27-0,86)

Tratamiento: amoxicilina y cido


clavulnico 1,5 g/d, 8 d

Total

94

473

136

458

0,75 (0,60-0,94)

d: da; FEV1: volumen espiratorio mximo en un segundo; IC: intervalo de confianza.


Modificada de Vollenweider et al.15.

pueden utilizarse durante una exacerbacin de


EPOC. La eleccin del mismo depender en primer lugar del conocimiento de las especies bacterianas involucradas y de las resistencias antibiticas
locales. En este sentido, es importante destacar que
los porcentajes de las cepas de Haemophilus productoras de betalactamasas han disminuido en los
ltimos aos en Espaa, y ahora menos de un 15 %

PubEPOC. 2013;5:11-17

las producen17. Algo parecido pasa con los neumococos resistentes a la penicilina; en el estudio SAUCE4, en el que se aislaron en 2006 y 2007 un total
de 2559 cepas neumoccicas en distintos hospitales espaoles, procedentes en un 54,3 % de muestras respiratorias, fueron resistentes frente a la penicilina oral (concentracin mnima inhibitoria [CMI]
>2 g/ml) un 0,9 % de las cepas y presentaban resis-

15

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PUBEPOC - ANTIBITICOS EN LAS EXACERBACIONES AMBULATORIAS DE LA ENFERMEDAD PULMONAR


OBSTRUCTIVA CRNICA

tencia intermedia (CMI 0,12-1 g/ml) un 22 %,


siendo estos porcentajes del 1,2 % y 4,4 % frente a
la amoxicilina17. Por este motivo, debera recomendarse como tratamiento de eleccin en la exacerbacin leve de la EPOC la asociacin de amoxicilina
y cido clavulnico a dosis normales. Es importante que el mdico de atencin primaria conozca tan
solo unos pocos antibiticos (tabla 2). La eleccin
del antibitico tambin depender de la gravedad
de la propia exacerbacin y del riesgo de infeccin
por P. aeruginosa. Este riesgo se define por el uso
de ms de cuatro ciclos de tratamiento antibitico
en el ltimo ao, una funcin pulmonar con un
FEV1 inferior al 50 % del predicho, la presencia de
bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de Pseudomonas en esputo en fase estable o en
una exacerbacin previa4.
Distintos estudios han reportado que el fracaso
clnico se observa en entre un 12 % y un 30 % de
las exacerbaciones de EPOC18,19, dependiendo de
la gravedad de la enfermedad y de cmo se defina
el fracaso. Son factores de riesgo de fracaso un FEV1
menor del 35 %, una historia frecuente de exacerbaciones previas, la presencia de cardiopata isqumica y el uso de oxigenoterapia18,19. En estos casos,
deber recomendarse la utilizacin de quinolonas
(tabla 2).

Conclusiones
Existe en nuestro pas un alto porcentaje de inadecuacin de tratamiento antibitico en las exacerbaciones ambulatorias de la EPOC. El uso apropiado
de antibiticos es importantsimo en la prevencin de las resistencias bacterianas. Para ello, es fundamental que el mdico de atencin primaria reconozca las situaciones en las que deber tratar con
antibiticos aquellas exacerbaciones de la EPOC
que puede tratar en su mbito. En este sentido, la
purulencia del esputo sigue siendo el factor predisponente ms importante de infeccin bacteriana
en las vas areas bajas en la EPOC y su presencia

16

es, en base a la evidencia cientfica, la nica caracterstica clnica predictora de etiologa bacteriana
en las exacerbaciones de la EPOC leve-moderada.
En pacientes con EPOC grave, deberemos seguir
confiando en los criterios de Anthonisen para guiar
el uso de antibiticos. El mdico de atencin primaria deber adems conocer los pocos tratamientos antibiticos recomendados segn la gravedad
de las exacerbaciones, los criterios de derivacin al
hospital y los criterios de fracaso teraputico.

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CASO CLNICO

Espectro clnico
del dficit de
alfa-1-antitripsina
MIRIAM BARRECHEGUREN FERNNDEZ
Servicio de Neumologa. Hospital Universitari
Vall d'Hebron. Barcelona.

Caso 1
Varn de 65 aos natural de Portugal. Alrgico a la
penicilina y el metamizol (exantema cutneo), ex
fumador desde hace 19 aos con un factor de exposicin de 50 paquetes/ao. Historia de paludismo
a los 33 aos y dermatitis seborreica.

En 1994, a los 46 aos de edad, consulta por clnica de disnea de esfuerzo. Se realiz una espirometra que determin una obstruccin grave, con
unos valores de capacidad vital forzada (FVC) de
1510 ml y volumen espiratorio mximo en un segundo (FEV1) de 580 ml. La radiologa convencional
y la tomografa computarizada (TC) mostraron un
enfisema pulmonar bilateral avanzado (fig. 1). Dada
su edad y la gravedad de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC), se remiti al paciente
para evaluacin de trasplante pulmonar. Como parte del protocolo de evaluacin, se realiz una determinacin de alfa-1-antitripsina (AAT) en suero,
obteniendo valores de 24 g/dl con un fenotipo PiZZ.
Fue aceptado para trasplante pulmonar y se le incluy en lista activa, que el paciente abandon por
voluntad propia, por lo que en el ao 1996 se inici tratamiento sustitutivo con AAT a dosis de
8 g/15 das por va intravenosa.
Inici oxigenoterapia domiciliaria por insuficiencia respiratoria crnica en 1998. Ha requerido mltiples ingresos hospitalarios y consultas a urgencias
por agudizaciones. En 2005, se detect una infec-

Figura 1. Radiografa de trax con importante atrapamiento areo.

18

PubEPOC. 2013;5:18-20

05_pubepoc:Maquetacin 1 19/07/13 10:16 Pgina 19

PUBEPOC - ESPECTRO CLNICO DEL DFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA

cin por Micobacterium avium, por lo que realiz


tratamiento con etambutol, claritromicina y rifampicina durante un ao.
En la actualidad, presenta insuficiencia cardaca
secundaria a cor pulmonale en tratamiento diurtico. Refiere disnea de mnimos esfuerzos, pero mantiene una vida autnoma con ciertas limitaciones
de las actividades bsicas de la vida diaria.
Su tratamiento habitual es tiotropio, teofilina,
salmeterol con fluticasona 50/500 g y salbutamol
de rescate.
Funcionalmente se ha mantenido estable a lo largo del tiempo, con unas ltimas pruebas funcionales respiratorias en abril de 2012: FVC 1,68 (34 %),
FEV1 0,49 (13,8 %), FEV1 28 % y una gasometra
arterial con 1 lpm O2, pH 7,38, pCO2 54, pO2 69,
bicarbonato 31.

Caso 2
Paciente de 61 aos, no fumador, con antecedentes de hipertensin arterial, litiasis renal y divertculos de Meckel.
Diagnosticado de dficit de AAT (DAAT) en el
ao 2006 a raz de un estudio de dolor abdominal
y elevacin de transaminasas. Se detect cirrosis
heptica con varices esofgicas y en el estudio etiolgico se objetivaron niveles de AAT de 22 mg/dl
con un fenotipo PiZZ.
El paciente se hallaba asintomtico desde el punto de vista respiratorio, con pruebas funcionales
respiratorias normales y sin afectacin de parnquima pulmonar en la TC.
La funcin heptica present una evolucin trpida con descompensaciones asctico-edematosas,
episodios de encefalopata heptica y hematemesis,
por lo que se incluy en lista activa de trasplante
heptico. En marzo de 2012 ingres por cuadro de
choque septicmico secundario a una peritonitis
bacteriana espontnea con encefalopata heptica
de grado IV e insuficiencia renal, que requiri intubacin e ingreso en la unidad de cuidados intensi-

PubEPOC. 2013;5:18-20

vos. Durante dicho ingreso, present empeoramiento de la funcin heptica, y finalmente se le realiz
trasplante heptico sin complicaciones y con buena evolucin posterior. En la biopsia del explante,
se observ cirrosis heptica asociada a intensa bilirrubinostasis y depsito focal de AAT.
Se halla estable desde la intervencin, en controles por hepatologa y neumologa, y persiste asintomtico.
Tras el diagnstico de DAAT, se realiz un estudio familiar que detect DAAT en un hermano de
48 aos, con valores de AAT en sangre de 24 mg/dl
y fenotipo PiZZ.
En el estudio de este paciente destaca que no era
fumador, estaba asintomtico al diagnstico y las
pruebas funcionales respiratorias mostraron valores dentro de la normalidad: FVC 4,87 (90 %), FEV1
4,14 (100 %), FEV1/FVC 85 %, volumen residual
82 %, capacidad pulmonar total 95 %, constante
de difusin para el monxido de carbono (KCO)
103 %. El cribado de afectacin heptica detect
elevacin de transaminasas en la analtica, pero con
ecografa heptica sin alteraciones. Sigue controles
anuales por hepatologa y neumologa.

Discusin
El DAAT es una enfermedad congnita potencialmente mortal con una gran variabilidad en su manifestacin clnica. La AAT es una protena que se
produce principalmente en los hepatocitos, para
distribuirse posteriormente a sangre y tejidos, y cuya
funcin es proporcionar proteccin contra las proteasas1. La afectacin ms frecuente es el enfisema
pulmonar y las hepatopatas (colestasis neonatal,
hepatitis juvenil, cirrosis heptica y hepatocarcinoma)2, por lo que se debe considerar como una enfermedad sistmica3. El enfisema se ve favorecido por
la baja concentracin de AAT en sangre y tejido
pulmonar, insuficiente para proteger el tejido conectivo del pulmn frente a los efectos destructivos de
las proteasas, mientras que las hepatopatas son secun-

19

05_pubepoc:Maquetacin 1 19/07/13 10:16 Pgina 20

PUBEPOC - ESPECTRO CLNICO DEL DFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA

darias a la acumulacin intraheptica de polmeros. El AAT tambin se ha descrito como causa de


paniculitis necrotizante y vasculitis sistmicas y se
sospecha que podra estar relacionada con un aumento del riesgo de desarrollar determinados cnceres4.
El gen de la AAT se caracteriza por un gran polimorfismo, pero en la prctica clnica el riesgo de
presentar enfermedades se limita a los fenotipos
PiZZ y a los raros fenotipos nulos o variantes raras4.
Es una enfermedad infradiagnosticada que generalmente se detecta en fases avanzadas de la enfermedad.
Existe una importante variabilidad en la edad
de inicio de los sntomas. Hasta un 60 % de los individuos ZZ pueden desarrollar obstruccin crnica
al flujo areo4, sobre todo si son fumadores. Sin
embargo, ms de la tercera parte de los individuos
con DAAT no presenta manifestaciones patolgicas, lo que indica que el DAAT por s solo puede
no ser suficiente para desarrollar la enfermedad, y
que deben existir otros factores genticos o ambientales favorecedores1,5. La clnica respiratoria no aparece hasta la edad adulta, como demuestra un estudio realizado en Suecia en 103 adolescentes PiZZ
diagnosticados en un cribado neonatal. En este estudio, no se encontraron diferencias en las pruebas
de funcin pulmonar en los sujetos PiZZ frente a
un grupo control de la misma edad6. En individuos
fumadores, los sntomas aparecern en una edad
ms temprana y sern ms graves, mientras que en
no fumadores y sin factores de exposicin aparecern ms tardamente o pueden no aparecer, por lo
que sern diagnosticados frecuentemente mediante estudio familiar7. La afectacin heptica es ms
frecuente en edades tempranas; los adultos desarrollan manifestaciones hepticas con mucha menor
frecuencia que pulmonares y es infrecuente encontrar en una misma persona afectacin pulmonar y
heptica graves1.
El conocimiento de la historia natural de esta
enfermedad ha mejorado desde su descubrimiento, pero an quedan muchos aspectos por aclarar.

20

Se desconoce el porqu de esta variabilidad clnica,


pero parece claro que el DAAT no es una enfermedad, sino una condicin que predispone al desarrollo de diversas enfermedades1.
En el estudio de estos casos se observa que:
Los pacientes con DAAT grave que reciben tratamiento sustitutivo, realizan un tratamiento adecuado para la EPOC y siguen las medidas higinico-dietticas oportunas pueden presentar una
buena evolucin con perodos de estabilidad clnica y funcional prolongados.
Destaca la importancia de realizar un cribado en
los familiares de los pacientes diagnosticados de
DAAT que permita detectarlos a tiempo, ya que
el diagnstico precoz es clave para prevenir el
desarrollo de complicaciones.

Bibliografa
1. Blanco I, coord. Dficit de alfa-1-antitripsina: fisiopatologa, enfermedades relacionadas, diagnstico y tratamiento. Barcelona: Editorial Respira; 2012.
2. Vidal R, Casas F, Jard R, Miravitlles M; Comit del
registro nacional de pacientes con dficit de alfa-1-antitripsina. Diagnstico y tratamiento del dficit de alfa-1antitripsina Arch. Bronconeumol. 2006;42(12):64559.
3. Sveger T, Piitulainen E, Arborelius M Jr. Lung function
in adolescents with alpha-1-antitrypsin deficiency. Acta
Paediatr. 1994;83(11):1170-3.
4. Needham M, Stockley RA. Alpha-1-antitrypsin deficiency: clinical manifestations and natural history.
Thorax. 2004;59:441-5.
5. Stockley RA. Alpha-1-antitrypsin: more than just deficiency. Thorax. 2004;59:363-4.
6. American Thoracic Society/European Respiratory
Society Statement: Standards for the diagnosis and
management of individuals with alpha-1-antitrypsin
deficiency. Am J Resp Clin Care Med. 2003;168:818900.
7. DeMeo DL, Silverman EK. Alpha-1-antitrypsin deficiency 2: genetic aspects of alpha-1-antitrypsin deficiency: phenotypes and genetic modifiers of emphysema risk. Thorax. 2004;59(3):259-64.

PubEPOC. 2013;5:18-20

05_pubepoc:Maquetacin 1 19/07/13 10:16 Pgina 21

MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRGUEZ, SANTIAGO RODRGUEZ-SEGADE Y NATALIA URIBE GIRALDO
Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.

COPD: CDC report suggests progress in


prevention

Identifying respiratory events leads to


earlier COPD diagnosis

30 de abril de 2013

5 de mayo de 2013

Segn los datos de los Centers for Disease Control


and Prevention (CDC) publicados en Chest, en
Estados Unidos parece que existe una tendencia a
una disminucin en la prevalencia, hospitalizaciones
y mortalidad ajustada para la edad en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC). Esta buena noticia contrasta con el hasta
39 % de los pacientes con EPOC entrevistados
que admiten seguir fumando, lo que por otro lado
destaca la importancia de centrar esfuerzos en la
deshabituacin tabquica de estos pacientes.

En un estudio realizado en la Clnica Mayo, en


Scottsdale, Arizona, detectaron que un grupo de
706 pacientes con diagnstico reciente de EPOC
haban presentado un episodio clnico similar en
los dos aos previos. Este estudio incide an ms
en el importante infradiagnstico de la EPOC y
pone de manifiesto la necesidad de educacin y
concienciacin de la poblacin en relacin con la
sintomatologa y la necesidad de consultar a su
mdico.
www.about.com

www.medscape.com

Declaring war on severe asthma-COPD overlap syndrome highly prevalent but


terribly underappreciated
6 de mayo de 2013

Coincidiendo con el da mundial del asma, la Fundacin Mundial del Asma pone el foco sobre el
sndrome mixto EPOC/asma. Afirman que la prevalencia de exacerbaciones frecuentes y de
exacerbaciones graves es de ms del doble en este subgrupo de pacientes, comparado con los pacientes
con EPOC, y sealan la posible necesidad de tratar a estos pacientes de manera ms agresiva.
www.prnewswire.com

PubEPOC. 2013;5:21-22

21

05_pubepoc:Maquetacin 1 19/07/13 10:16 Pgina 22

PUBEPOC - MUNDO EPOC

Pedometers lead to more walking, fewer exacerbations in COPD


20 de mayo de 2013

No solo con decirles a los pacientes que padecen EPOC que se muevan es suficiente. Segn un
estudio chileno, facilitar a estos pacientes un podmetro y marcarles un objetivo de pasos que deben
recorrer al da ha demostrado su eficacia a la hora de reducir el nmero de exacerbaciones y a
incrementar la distancia caminada y calidad de vida con respecto a recomendaciones habituales del
estmulo verbal. La picaresca tuvo su lugar en el estudio, al confesar un paciente que el podmetro se lo
puso a su perro.
www.medscape.com

La exposicin al humo de lea aumenta


el riesgo de sntomas de EPOC
21 de mayo de 2013

COPD steroid treatment: less may be


more
21 de mayo de 2013

En el ltimo congreso de la American Thoracic


Society se expusieron los resultados del estudio
PREPOCOL (Prevalencia de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica en Colombia).
Este trabajo evalu la prevalencia de la EPOC
entre los adultos residentes en cinco ciudades
colombianas. Entre los hallazgos de este estudio,
destac que la exposicin al humo de lea es un
factor de riesgo independiente para el desarrollo
de la EPOC, y que la prevalencia de esta
enfermedad fue significativamente mayor en las
personas que fueron expuestas tanto al humo de
quemar la madera como al del tabaco, quienes,
por otro lado, sufrieron ms sntomas y ms
graves.

Menos puede ser ms cuando hablamos del


tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC.
Al menos si nos referimos a los resultados de un
estudio publicado en JAMA por un grupo de
cientficos suizos. En este, compararon un
tratamiento acorde a las recomendaciones
internacionales de 14 das de glucocorticoides
con un tratamiento de nicamente 5 das. Los
autores vieron que no haba diferencias en los
principales resultados analizados. Al mismo
tiempo, y fruto de la menor exposicin a los
esteroides, los pacientes tratados con la pauta
corta presentaron una menor incidencia de
hipertensin arterial y diabetes.

www.europapress.es

www.healthday.com

22

PubEPOC. 2013;5:21-22

05_pubepoc:Maquetacin 1 19/07/13 10:16 Pgina 23

SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Facultativa especialista de rea de Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa.
Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.

Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) no solo est asociada con inflamacin de
la va area, sino tambin con una considerable inflamacin sistmica, aunque la relacin exacta entre
la va area y los procesos inflamatorios sistmicos
en la EPOC debe esclarecerse. Se ha propuesto que
esta inflamacin sistmica es responsable de la comorbilidad que se ve en la EPOC, es decir, de trastornos que la acompaan y de la coexistencia de dos
o ms patologas no relacionadas con la enfermedad primaria. Por lo tanto, la EPOC es una enfermedad que va mucho ms all de los pulmones, y
la comorbilidad se encuentra en todas las etapas,
incluso en pacientes con EPOC leve o moderada
sobre la base del grado de afectacin del volumen
espiratorio mximo en un segundo (FEV1). Esta
entrega de Seleccin EPOC tiene como objetivo
hacer nfasis en los ms recientes estudios acerca
de las interrelaciones de la EPOC y la comorbilidad, un tema muy amplio y diverso, como puede
verse en la lista de contenidos. Esperamos que el
lector encuentre en este nmero un recurso til que
ayude a la comprensin del papel de la comorbilidad en la EPOC y la forma en que esta influye potencialmente en el manejo de la enfermedad.

PubEPOC. 2013;5:23-25

EPOC y trastornos
endocrinometablicos
Suplementos de vitamina D y rendimiento fsico en la EPOC: un estudio piloto aleatorizado.
La prevalencia de deficiencia de vitamina D, que
se define como la deteccin de concentraciones plasmticas de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) inferiores a 50 nmol L-1, parece ser ms alta en los
pacientes con EPOC que en los sujetos sin EPOC
coexistente, y parece estar relacionada con la gravedad de la enfermedad. En un reciente estudio de
cohortes, la prevalencia de la deficiencia de vitamina D fue mayor en los pacientes con EPOC que
en los controles, independientemente de la estacin del ao, la edad, el tabaquismo, las comorbilidades y el ndice de masa corporal. Adems, estratificando segn GOLD (Iniciativa Global para
la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica), la
prevalencia de la deficiencia de vitamina D fue del
39 % en pacientes en estadio GOLD I, 47 % en el
estadio GOLD II, 60 % en el estadio GOLD III y
77 % en el estadio GOLD IV. La deficiencia de vitamina D tambin puede causar disfuncin muscular y, por lo tanto, aumentar el riesgo de cadas y
fracturas. Aunque el papel de la vitamina D en la
salud sea est bien establecido en poblaciones sin

23

05_pubepoc:Maquetacin 1 19/07/13 10:16 Pgina 24

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

EPOC, la investigacin en pacientes con EPOC es


limitada. Es por ello que Bjerk et al. llevaron a cabo
el estudio que comentamos. Participaron pacientes
con EPOC grave (FEV1 50 % de su terico), edad
50 aos, carga tabquica >10 paquetes/ao y capacidad de deambulacin autnoma. Los pacientes
fueron asignados aleatoriamente a tomar colecalciferol (2000 UI) a diario o placebo durante 6 semanas. El objetivo primario fue valorar el cambio en
un conjunto de pruebas mediante las que se evaluaba, en trminos generalmente cuantitativos, el
rendimiento fsico a las 6 semanas (en ingls, Short
Physical Performance Battery, SPPB). Entre los objetivos secundarios se incluyeron cambios en el
Cuestionario Respiratorio St. George (SGRQ) y
en los niveles sricos de 25(OH)D. Participaron
41 pacientes (con una edad media de 68 aos, todos
varones de raza caucsica, FEV1 medio de 33 % del
valor terico), de los cuales 36 completaron el estudio. A pesar de que se detect un aumento medio
de 25(OH)D de 32,6 ng/ml en el grupo de intervencin (frente a 22,1 ng/ml en el grupo de placebo), no se encontraron diferencias significativas en
la mejora de las puntuaciones de la SPPB (diferencia de 0,3 puntos; intervalo de confianza [IC]
95 % [-0,8 a 1,5]; p = 0,56) o SGRQ (diferencia
de 2,3 puntos; IC 95 % [-2,3 a 6,9]; p = 0,32). De
tal manera, los autores concluyeron que, en los
pacientes con EPOC grave, 2000 UI de vitamina
D al da durante 6 semanas aumentaron los niveles
sricos de 25(OH)D a un nivel ampliamente considerado como normal. Sin embargo, en comparacin con el placebo, esta suplementacin no tuvo
ningn efecto perceptible en el rendimiento fsico
a corto plazo.
Bjerk SM, Edgington BD, Rector TS, Kunisaki KM.
Supplemental vitamin D and physical performance
in COPD: a pilot randomized trial. Int J Chron
Obstruct Pulmon Dis. 2013;8:97-104.

24

EPOC y enfermedad infecciosa


Ciprofloxacino en polvo seco para inhalacin
en bronquiectasias no secundarias a fibrosis qustica: un estudio aleatorizado en fase II. Los antibiticos inhalados son una herramienta til en el
tratamiento de la infeccin crnica con Pseudomonas
aeruginosa en el contexto de la fibrosis qustica (FQ).
Estudios aleatorizados amplios en FQ nos han aportado informacin de las relaciones entre la eficacia
antimicrobiana y los resultados clnicos. Actualmente,
se est apostando por otras opciones teraputicas
en bronquiectasias no debidas a FQ (BnFQ) con
nuevas formulaciones de antibiticos y ensayos clnicos. El reciente desarrollo de polvos secos, preparados antibiticos que pueden administrarse mediante un dispositivo inhalador porttil, ha ampliado
nuestra forma de pensar y, por esto, comentamos
este interesante estudio en fase II, de polvo seco
con ciprofloxacino inhalado en las BnFQ que no
se limita a las personas con infeccin por P. aeruginosa. Los adultos con cultivo positivo para predefinidos potenciales patgenos respiratorios (incluyendo tanto P. aeruginosa como H. influenzae) fueron
asignados al azar a ser tratados con ciprofloxacino
en polvo seco para inhalacin (DPI) 32,5 mg o con
placebo administrado dos veces al da durante 28
das. Sesenta sujetos recibieron ciprofloxacino DPI
32,5 mg y 64 recibieron placebo. Los sujetos tratados con ciprofloxacino DPI tuvieron una reduccin significativa (p = 0,001) en la carga bacteriana
total al final del tratamiento (-3,62 log10 UFC/ml)
en comparacin con el placebo. En el grupo que
recibi ciprofloxacino DPI, el 35 % de las muestras de esputo demostraron la erradicacin de patgenos al final del tratamiento en comparacin con
un 8 % en el grupo placebo. No se detectaron resultados anormales de seguridad y las tasas de broncoespasmo fueron bajas. Por lo tanto, el escenario
est listo para un gran estudio que analice la tasa
de exacerbaciones en una poblacin similar. Otro

PubEPOC. 2013;5:23-25

05_pubepoc:Maquetacin 1 19/07/13 10:16 Pgina 25

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

de los retos del futuro es la identificacin de regmenes teraputicos que prolonguen el tiempo en
la produccin de resistencia a los antibiticos.
Wilson R, Welte T, Polverino E, De Soyza A, Greville
H, O'Donnell A, et al. DPI in non-cystic fibrosis bronchiectasis: a phase II randomised study. Eur Respir J.
2013;41:1107-15.

EPOC y enfermedad cardiovascular


Hipertensin pulmonar en la EPOC: resultados
del registro ASPIRE. A pesar de que la hipertensin pulmonar (HP) secundaria a EPOC es una entidad frecuente, son pocos y de escaso tamao muestral los estudios que describen su historia natural y
las posibles variables predictivas de supervivencia;
podramos estar ante un nuevo fenotipo? En este
interesante trabajo, sobre la base de datos de 1137 pacientes derivados a un centro de especialidades en
HP entre febrero de 2001 y febrero de 2010, se estudiaron a 101 pacientes con HP secundaria a EPOC.
Todos los pacientes de dicho registro haban sido
sometidos al protocolo diagnstico multidisciplinar estndar, que inclua ecocardiografa, prueba
de esfuerzo, cateterismo cardaco derecho, oximetra nocturna, gammagrafa de ventilacin-perfusin, funcionalismo pulmonar completo, tomografa computarizada torcica de alta resolucin (TCAR),
angiografa pulmonar y, desde 2004, resonancia magntica cardaca. Se compararon 59 pacientes con
HP secundaria a EPOC grave (presin arterial media
40 mmHg) con 42 pacientes con HP secundaria
a EPOC leve o moderada (25-39 mmHg). Se apreci que los pacientes con HP secundaria a EPOC
grave tenan peor oxigenacin venosa mixta y menor
capacidad de difusin de monxido de carbono
(DLCO), pese a un mejor FEV1, mayor capacidad
vital forzada (FVC) y un cociente FEV1/FVC superior en comparacin con aquellos con HP secundaria a EPOC leve o moderada. Asimismo, los
pacientes con HP secundaria a EPOC grave tuvie-

PubEPOC. 2013;5:23-25

ron mayor presin en la aurcula derecha, menor


ndice cardaco, superior resistencia vascular pulmonar y una capacidad de ejercicio ms limitada.
Curiosamente, no hubo diferencias significativas
en las medidas de enfisema o fibrosis por TCAR
entre los grupos. La mayora de los que tenan HP
secundaria a EPOC grave (42/101) recibi tratamiento vasodilatador especfico para la hipertensin arterial pulmonar (antagonistas de la endotelina, inhibidores de la fosfodiesterasa 5, prostaciclinas
y anlogos), pero este grupo mostr similar riesgo
de mortalidad (72 % frente a 63 % en el grupo sin
tratamiento vasodilatador especfico; p = 0,672),
aunque el grupo tratado tena peores parmetros
hemodinmicos basales. Estos datos sugieren que
la HP secundaria a EPOC tiene suficiente entidad
para ser considerada un fenotipo distinto dentro
de la EPOC, caracterizado por menor afectacin
del grado de obstruccin del flujo de areo y, curiosamente, deterioro precoz del intercambio gaseoso,
peores parmetros ecocardiogrficos y una supervivencia significativamente menor (70 % al ao y 33 %
a los 3 aos en el grupo de HP secundaria a EPOC
grave frente a 83 % y 55 %, respectivamente, en el
grupo de HP secundaria a EPOC leve o moderada;
p = 0,011). Aunque este estudio tiene una serie de
limitaciones metodolgicas, pues no deja de ser un
estudio retrospectivo sobre una base de datos prospectiva, en la que algunos datos del seguimiento no
estn disponibles, se concluye que los pacientes con
HP secundaria a EPOC grave (caracterizados por
un menor ndice cardaco y un mayor descenso de
la DLCO) tienen una supervivencia ms corta. Este
estudio deja abierta la hiptesis de que en un subconjunto de pacientes con EPOC exista una disfuncin vascular pulmonar que justifique una vasoconstriccin pulmonar hipxica desmesurada, con
mayor destruccin parenquimatosa e inflamacin.
Hurdman J, Condliffe R, Elliot CA, Swift A, Rajaram
S, Davies C, et al. Pulmonary hypertension in COPD:
results from the ASPIRE registry. Eur Respir J. 2013;
41:1292-301.

25

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