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Pediatría

HISTORIA CLINICA
I.- ECTOSCOPIA: Paciente varón de aproximadamente 5 años de edad, de facie no característica, despierta, en aparente regular estado general en posición decúbito dorsal activa y vía permeable en antebrazo izquierdo. II.- ANAMNESIS: Directa/Indirecta. 1.- Filiación  Nombre: O. O. S.  Edad: 5 años  Fecha de nacimiento: 17/06/1998  Sexo: Masculino  Raza: Mestizo  Ocupación: Estudiante  Estado Civil: Soltero  Religión: Católico  Idioma: Español  Lugar de nacimiento: Huánuco  Lugar de Procedencia: Huánuco  Dirección: Jr. General Prado cuadra J #363  Persona responsable: Lina Santacruz Zevallos  Fecha de Ingreso: 15/09/2013  Modo de Ingreso: Emergencia  Fecha de la historia clínica actual: 18-09-2013  Hora: 11:30 a.m. 2.- Enfermedad Actual:  Tiempo de Enfermedad: 4 días  Forma de inicio: Brusco  Curso: Progresivo  Signos y síntomas principales:     Dolor abdominal Constipación Distensión abdominal Pérdida de apetito

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no hipertensión arterial. Radiografía de abdomen.Revisión Anamnésica de Sistemas y Aparatos (RASA) CABEZA: No refiere cefalea. NEUROPSIQUIÁTRICO: No refiere temblores. además refiere que presentó distensión abdominal y refiere que no ingirió alimentos todo el día por los cuales lo trae a las 8:00 pm. OIDOS: Audición conservada. BOCA: No refiere trastornos del gusto. disnea. voz conservada. GLÁNDULAS MAMARIAS: No refiere tumoraciones ni dolor. Lactulosa. evaluación por gastroeneterología. APARATO CARDIOVASCULAR: No refiere palpitaciones. CUELLO: No refiere dolor en la región de la nuca. Constipación 3. En donde lo atendieron y lo pidieron los análisis respectivos. movilidad conservada. Malformación anorectal por ano semiperforado En el servicio de pediatría lo indicaron NPO.Pediatría  Relato Cronológico: Madre refiere que hijo el día domingo (15/09/13) presentó dolor abdominal tipo cólico a predominio de epigastrio y mesogastrio que se iba incrementando con el transcurrir de las horas. hemograma lo cual salió normal. no pleuresía. no prurito. no obstrucción nasal. APARATO RESPIRATORIO: No refiere tos con expectoración. no polaquiurea. NARIZ: No refiere problemas en la olfación. APARATO GASTROINTESTINAL: No refiere náuseas. no dolor ni secreciones. Refiere presentar gastritis. También refiere que le pusieron enema evacuante con lo cual logró hacer la deposición. no refiere constipación. ni trastornos en la deglución. Suboclusión intestinal 4. al servicio de pediatría por la modalidad de emergencia del Hospital Essalud Huánuco. El día lunes (16/09/13) el servicio de cirugía general respondió a la interconsulta. Realiza abundantes heces post enema. 2 . Abdomen B/D. 3. radiografía de abdomen simple en el cual se observó impactación fecal en intestino grueso y una imagen redonda radioopaca que parece ser pila de reloj y luego se hizo la interconsulta a cirugía general. Lo diagnosticaron: 1. se aprecia cuerpo extraño. APARATO URINARIO: No refiere disurea. Al examen físico AREG. no disfagia. OJOS: Agudeza visual conservada. No refiere dolor precordial. no hemoptisis. FARINGE-LARINGE: No refiere dolor. no hematemesis. no melena. no dolor ni inflamación. no convulsiones.. ni refiere golpes ni traumatismos en la cabeza. Abundantes heces en asas intestinales. no dolor lumbar. 2. no vómitos. Síndrome doloroso abdominal. no asma bronquial ni vómica. Enema evacuante evacuante a baja presión. RHA (+/+++). ranitidina. no dolor retroesternal. No refiere historia de enfermedad psiquiatrita.

 Peso: kg. predominio almuerzo.Pediatría APARATO LOCOMOTOR: No refiere limitación funcional por dolor articular. no presencia de varices en ambos miembros inferiores.-Funciones Biológicas:  Apetito: disminuido  Sed: conservado. poca cantidad de color marrón.  Natales: parto eutócico.  Orina: 3-4 veces al día. PIEL Y ANEXOS: No refiere lesiones primarias ni secundarias en piel.Fisiológicos:  Pre – natales: gestación normal sin complicaciones. no debilidad muscular.. o Nº de habitantes: 3 habitantes o Crianza de animales:.  Post – Natales: peso 3800 gr y talla al nacer 53 cm lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y luego se complementa con papilas y otros.Antecedentes Personales A. Tabaco( ). No erupciones ni cambios en la coloración y temperatura.. C. no equimosis.. Café( ). y ablactancia a los 2 años desarrollo psicomotor. almuerzo y cena). SISTEMA LINFÁTICO: No refiere adenopatías en el cuello y en la región iguinal. 4. Madre refiere que a los 2 meses de edad se percató que su hijo tuvo el orificio anal muy pequeño y sufriia mucho de estreñimiento por lo cual lo lleva al Hospital del Niño en Lima en donde estuvo internado y lo deciden operar pero por cuestiones económicas no lograron operarlo. Pero cuando su hijo cumplió el año de edad madre refiere que gracias al tío de su padre lo llevaron al Hospital de Piura en donde lo operaron la malformación anorectal.. 3 .  Alimentación: 3 veces al día (desayuno. o Servicios Básicos: cuenta con luz. no refiere cantidad por vez. infusiones(+)  Situación económica: media . Te.baja  Inmunizaciones: refiere hasta el año de vida  Residencias Anteriores: huánuco  Viajes recientes: no refiere B.  Vestimenta: De acuerdo a la estación. color amarillo claro.Generales  Vivienda: o Tipo de Vivienda: material rústico. o Hábitos nocivos: Alcohol( ).  Sueño: en las noches 6 – 8 horas. 5. no refiere molestias  Deposiciones: 1 vez cada al día.Patológicos:  Enfermedades congénitas: malformación anorectal. agua y desagüe.

Pediatría  Enfermedades de la infancia:  Enfermedades de la adolescencia:  Enfermedades de la adultez:  Hospitalizaciones:  Intervenciones quirúrgicas:  Transfusiones sanguíneas: No refiere.Madre: no refiere..  No sanguíneos: .Esposa: 4 .  Medicamentos que utiliza: D.  Alergias medicamentosas: Niega  Alergias alimenticias: Niega.Padre: No refiere .  Colaterales: . Hermano con diagnóstico de síndrome de Aper.Sanguíneos: 2 hermanos de 15 y 8 años.Familiares  Ascendentes: .