You are on page 1of 9

1

Ministerul Sntaii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie " Nicolae Testimianu " Catedra de Dermatovenerologie

Foaie de observaie clinic


eful catedrei: d.h..m., prof. univ. Gh.
Muet

Conductorul grupei:Gogu

Curator: studentul Victor urcanu anul V , gr. 1530 Facultatea: Medicin General
1

Chiinu
1.Date de paaport:
Numele i prenumele: Farco Alexandra Anul naterii: 11.02.2001 Sex: feminin Domiciliul: raionul Nisporeni s.Mrzoaia Ocupaia: elev clasa I Data internrii: 09.10.2007 Data externrii:

2007

Diagnoza:
-La internare: Psoriazis vulgar diseminat. -Clinic: a) de baz:. Psoriazis a prii piloase a capului. b) complicaii :nu prezint c) boli intercurente : nu prezint

2.Acuze:
Pacienta acuz erupii cutanate diseminate pe tot corpul i pe scalp,prurit de caracter moderat. Generale: nu prezint

3.Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):


Debutul bolii: Primul semn aprut cu 4 sptmni n urm brusc fr cauze vizibile,la pacient au fost erupiile localizate iniial pe scalp apoi torace i cu extindere spre membrele superioare i cele inferioare. Pe tot parcursul evoluiei lor a fost prezent pruritul de intensitate moderat. S-a adresat la medicul de familie i a fost indreptat la DDVR N3 din municipiul Chiinu. Evoluia bolii: de la debutul bolii i pn n prezent bolnavul acuza erupii localizate iniial pe scalp, suprafaa extensorie a membrelor inferioare, cu extinderea ulterioara pe suprafaa extensorie a membrelor superioare, torace ; prurit de caracter moderat.

4.Istoricul vieii bolnavului:


a) Date biografice :

3 Pacienta s-a nscut la termen n or.Nisporeni, masa =3500g, talia=50cm,este al doilea copil ntr-o familie cu trei copii. b) Antecedente patologice Din spusele mamei bolnavei, bunelul, tata, toi copii din familie sufer de psoriazis. Contact cu bolnavi cu tuberculoz, boli virale n anamnez neag. c) Anamneza alergologic : Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, ali alergeni neag

Examenul obiectiv:
Starea general -satisfctoare. Constinta-clara; Pozitia-activa; Tipul constituional este normostenic Tegumentele : suprafaa tegumentelor de culoare roie-aprins, prezenta papulelor psoriazice de form plan, cu o suprafa aspr. Se remarc o descuamare moderat, furfuracee pe pielea capului i a membrelor superioare i inferioare. Pe papulele recente scuamele sunt localizate n centru, iar la periferie rmne un gulera ngust rou. Papulele au mrimi diferite cu predispunere la rspndire spre periferie cu formarea plcilor psoriazice a cror contur e neregulat. Se remarc fragilitatea i cderea prului. esutul adipos subcutanat: esutul adipos este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea inghinal este de 1,5 cm. .Sistemul limfatic: Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se determin. Muchii: Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm la exremiti. n regiunea lombar paravertebral bilateral se determin ncordare reflectotonic. Oasele: Vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie. Articulaiile: n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor. Gtul: Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de hiperfuncie ) nu se determin.

Sistemul respirator:
Inspecia: Forma cutiei toracice este normostenic, fr deformaii vizibile. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambele pri.Respiraia este ritmic, frecvena micrilor respiratorii este de 16/min., ambii hemitorace particip n actul de respiraie. Pe suprafaa tegumentar sunt prezente papulele psoriazice acoperite cu scuame furfuracee de culoare alb-argintie, care la raclare se descuameaz uor. 3

4 Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin. Percuia comparativ: Sunet clar pulmonar. Percuia topografic: 1. Limitele pulmonare apexiene a) anterioare b) posterioare 2. Aria cmpului Krnig Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice a) parasternal b) medioclavicular c) axilar anterioar d) axilar medie e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie Dreapta 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 5 cm Dreapta Spaiul intercostal 6 Marginea superioar a coastei 6 Marginea superioar a coastei 7 Marginea superioar a coastei 8 Marginea superioar a coastei 9 Marginea superioar a coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm Stnga 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 5 cm Stnga

Marginea inferioar a costei 7 Marginea inferioar a costei 8 Marginea inferioar a costei 9 Marginea inferioar a costei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 16/min.Pe ntreaga arie pulmonar respiraie vezicular liber, zgomote supraadugate nu se depisteaz.

Sistemul cardiovascular:
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent. Palpaia regiunii precordiale: ocul apexian este situat n spaiul intercostal 5 din stnga, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular.Puterea, amplituda, rezistena ocului apexian snt moderate. Limea aproximativ1,5 cm. oc cardiac, freamt catar sistolic, sau diastolic nu se determin. Percuia cordului: Percutor limita dreapt a matitii relative cordului se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stng a matitii relative n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclavicular stng, limita superioar la nivelul coastei 3, pe linia parasternal stng. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului este de 14 cm. Configuraia cordului este mitral. Auscultaia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri , dedublri. Frecvena contraciilor cardiace este de 80/min Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz. Tensiunea arterial: TA este 120/80 mm.Hg. Ps=80 b/min 4

Sistemul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa cavitii bucale este roz-pal, curat. Limba umed, curat. Inspecia abdomenului: abdomenul nu particip la rspiraie, forma oval.. Pe suprafaa tegumentar sunt prezente papulele psoriazice acoperite cu scuame furfuracee de culoare alb-argintie, care la raclare se descuameaz uor. Palpaia superficial: La palpaia superficial abdomenul indolor. Lipsete defansul muscular i simptomul ciotkin Blumberg este negativ. Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: abdomenul moale , indolor. Percuia: La percuia abdomenului sunet timpanic pe toat suprafaa peretelui abdominal,nu se determin fluctuaia lichidului. Percutor limitele ficatului i splinei nu se apreciaz. Auscultaia: Auscultativ garguiment intestinal . Frotaie pleural nu se auscult.

Sistemul uro genital:


Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor. Miciunea liber indolor. Percuia regiunii lombare: Simptomul Giordani este negativ. Auscultaia regiunii lombare: Nu se auscult sufluri .

Status localis
La inspecie vizual observm c procesul patologic prezint un caracter acut, diseminat, monomorf. Toat suprafaa tegumentelor acoperit de papule psoriazice de culoare roz ( simptomul Pilnov) Localizarea erupiilor: papulele psoriazice sunt localizate n regiunea scalpului, cu localizare maxim pe partea extensorie a membrele inferioare i superioare, ntr-o cantitate mai mic pe suprafaa toracelui i abdomenului. Iniial papulele au aprut pe scalp apoi pe torace cu extindere pe tot corpul. Caracteristica detaliat a elementelor morfologice: a) papulele psoriazice de culoare roz, form plat, cu suprafaa aspr, cu conturul rotund, de dimensiunea de 5-7 mm., acoperite de scuame furfuracee de culoare alb-argintie, care la raclare se descuameaz uor. Pe parcursul progresrii procesului aceste papule psoriazice se rspndesc spre periferie, se mresc formnd b) plci care se reprezint ca elemente secundare morfologice de dimensiuni mari, cu contururi neregulate, acoperite cu scuame sidefii La raclarea papulei psoriazice apare triada psoriazic care include: 1) descuamarea abundent cu scuame albe-argintii ce amintesc stearina ( semnul picturii de stearina); 2) dup nlturarea scuamelor apare o suprafa umed i strlucitoare ( fenomenul peliculei terminale ori psoriazice) 3) hemoragie punctiform, ce apare la raclarea de mai departe ( fenomenul de rou sanguin) (Auspitz). Fenomenul Kobner( apariia erupiilor psoriazice pe acele suprafee ale pielii ce au fost supuse factorilor chimici i mecanici) este negativ.

Diagnosticul prezumtiv :
Pe baza urmtoarelor date: 5

6 Acuze:bolnava acuz erupii cutanate diseminate pe tot corpul i pe scalp. Aceste erupii sunt nsoite de prurit de caracter moderat . Istoricul actualei boli : Debutul bolii: Primul semn aprut cu 4 sptmni n urm brusc fr cauze vizibile,la pacient au fost erupiile localizate iniial pe scalp apoi torace i cu extindere spre membrele superioare i cele inferioare. Pe tot parcursul evoluiei lor a fost prezent pruritul de intensitate moderat. S-a adresat la medicul de familie i a fost indreptat la DDVR N3 din municipiul Chiinu. Examenului obiectiv a tegumentelor : Toat suprafaa tegumentelor este de culoare roie-aprins, papulele psoriazice sunt de form plan, cu o suprafa aspr. Se remarc o descuamare pronunat, furfuracee pe pielea capului i a membrelor superioare i inferioare.Papulele au mrimi diferite cu predispunere la rspndire spre periferie cu formarea plcilor psoriazice a cror contur e neregulat. Status localis: La inspecie observm c procesul patologic prezint un caracter acut,diseminat monomorf. Toat suprafaa tegumentelor este acoperit de papule psoriazice de culoare roz palide. Localizarea erupiilor: papulele psoriazice sunt localizate n regiunea scalpului, cu localizare maxim pe membrele inferioare i superioare, ntr-o cantitate mai mic pe suprafata toracelui i abdomenului. Iniial papulele au aprut pe scalp apoi torace cu ulterioar extindere. Caracteristica detaliat a elementelor morfologice: a) papulele psoriazice de culoare roz, form plat, cu suprafaa aspr, cu conturul rotund, de dimensiunea de 5-7 mm., acoperite de scuame furfuracee de culoare albargintie, care la raclare se descuameaz uor. Pe parcursul progresrii procesului aceste papule psoriazice se rspndesc spre periferie, se mresc formnd b) plci care se reprezint ca elemente secundare morfologice de dimensiuni mari, cu contururi neregulate, acoperite cu scuame sidefii La raclarea papulei psoriazice apare triada psoriazic care include: 1) descuamarea abundent cu scuame albe-argintii ce amintesc stearina ( semnul picturii de spermanet); 2) dup nlturarea scuamelor apare o suprafa umed i strlucitoare ( fenomenul peliculei terminale ori psoriazice) 3) hemoragie punctiform, ce apare la raclarea de mai departe ( fenomenul de rou sanguin) (Auspitz). Fenomenul Kobner( apariia erupiilor psoriazice pe acele suprafee ale pielii ce au fost supuse factorilor chimici i mecanici) este negativ. Putem confirma diagnosticul prezumtiv de:- Psoriazis vulgar diseminat.

Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:


1. analiza general a sngelui 2. analiza general a urinei;;

Rezultatele analizelor efectuate: 6

7 1. Analiza general a sngelui : (10.10.07) Hemoglobina 130,0 g/l; Eritrocite 4,5 *1012/l; Indice de culoare-0,9; Leucocite 7,3*109/l; Neutrofile: Segmentate-55*109/l; Nesegmentate-3*109/l; Eozinofile 2*109/l; Limfocite 35*109/l; Monocite 5*109/l; VSH-8 mm/h 2. Analiza general a urinei : (10.10.07) Cantitatea 50,0 ml Culoare galben Transparena- transparent; Densitatea 1015 Reacia acid Proteine lipsesc Glucoz lipsete Epiteliu unic Leucocite 1-2n c.v.

Diagnostic diferential:
Lichen plan-se caracterizeaza prin formarea eruptiilor monomorfe,compuse din papuleplate,de forma poligonala,de culoare violacee,cu suprafata lucitoare si depresiune centrala nu formeaza placarde unice,caracteristic semnul drumului de caldaram,prurit intens. Localizarea specifica pe suprafetele flexoare ale antebratelor,reg.articulatiilor radiocarpiene,suprafata interna a coapselor si extensoare a gambelor,reg.inghinale si axilare,mucoasa cav.bucale. Micoze palmare si plantare-eruptiile sunt mai putin pronuntate,initial sunt atacate plicile interdigitale,ulterior procesul afecteaza pielea in intregime,care se infiltreaza devine uscata,cutele pielii se reliefeaza clar,se remarca o descuamare furfuracee. Procesul evoluiaza si pe partile laterale si dorsale ale degetelor,cu antrenarea in proces palamelor unghiale.

Diagnosticul clinic definitiv :


Psoriazis a partii piloase a capului.

Planul de tratament :
1.Dieta-alimentatie vegetariana ,saraca in grasimi,bogata in carotene,excluderea alcoolului. 2.Vitaminoterapie:vit.B6,B12 3.preparat combinat ce contine Retinol si Tocoferol,poseda proprietati antioxidante,participa la procesele de keratinizare,diferentierea epiteliului mucoaselor si pielii. 7

8 4.Pyrogenal i.m-p-n stimularea proceselor plastice 5.Ung.ac.salicylic 2%-pentu eliminarea depozitelor de scuame 6.Fizioterapie: RUV totala;PUVA-terapie

Zilnice :
10.10.07-Starea generala-satisfacatoare ; Constiinta- clara; Atitudinea-activa; Acuze: eruptii cutanate diseminate pe toata suprafata corpului asociata cu prurit moderat. Gangl.limfatici nu se palpeaza ; S.R.-auscultativ-murmur vezicular ; S.C-V.-zgomote cardiace ritmice,regulate ; S.G-I.-abdomenul la palpare moale indolor; Status localis : Procesul patologic cutanat cu dinamica lent pozitiva. Regresia eruptiilor.Descuamare intensa. Tratamentul suporta bine. 11.10.07-Starea generala-satisfacatoare ; Acuze :eruptii cutanate diseminate asociate cu prurit moderat. Ganglionii limfatici nu se palpeaza; Auscultativ-murmur vezicular ,zgomote cardiace ritmice,clare ; abdomenul moale indolor la palpare, Tranzitul intestinal pastrat, miciunea liber indolor. Status localis: Proces patologic cutanat in dinamica lent pozitiva. Regresia eruptiilor,descuamare intensa .

Epicriza:
Pacienta Farco Alexandra, anul nasterii 2001, domiciliat n s.Mrzoaia, Nisporeni,a fost internat pe 09.10.07 n DDVR, cu diagnosticul : Psoriazis a partii piloase a capului. Acuzele la internare :eruptii cutanate diseminate pe tot corpul asociata cu prurit moderat. Pe parcursul stationarii i s-au efectuat urmatoarele investigatii : HemoLeucograma : Hemoglobina 130,0 g/l; Eritrocite 4,5 *1012/l; Indice de culoare-0,9; Leucocite 7,3*109/l; Neutrofile: Segmentate-55*109/l; Nesegmentate-3*109/l; Eozinofile 2*109/l; Limfocite 35*109/l; Monocite 5*109/l; VSH-8 mm/h 8

9 Urograma : Culoare galben Transparena- transparent; Densitatea 1015 Reacia acid Proteine lipsesc Glucoz lipsete Epiteliu unic Leucocite 1-2n c.v. Pacientul a primit urmatorul tratament: -Pyrogenal i.m -Vit.B6,B12; -preparate cu amestec de tocoferol i Retinol -Ung.acid salicilic 2% - Fizioterapie PUVA Pe parcursul stationarii starea s-a ameliorat, rmne n continuare n staionar respectnd regimul i tratamentul conform fiei de indicaii.