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AVANCES EN EL MANEJO DE TUBERCULOSIS XDR Dr.

Daniel Yumpo Castaeda Mdico Internista-Neumlogo

HOSPITAL NACIONAL MEDICO QUIRURGICO D.A. CARRION

TB XDR
Definition: Resistance to INH/RIF + FQ + one of the following AG (amikacin , kanamycin , or capreomycin)

Caso de Tuberculosis Multidrogoresistente (TB MDR):


Es aquella Tuberculosis ocasionada por bacilos mutidrogoresistentes. Bacilos Multidrogoresistentes: Son bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y Rifampicina. La Multidrogoresistencia era la forma ms severa de resistencia bacteriana en la actualidad. XDR, XXDR CDR ?

Caso de Tuberculosis extensamente resistente (TB XDR):


XDR TB was defined as : TB with resistance to at least isoniazid, rifampin, a fluoroquinolone, and 1 of 3 injectable second-line drugs (amikacin, kanamycin, or capreomycin). Pre-XDR TB was defined as: TB with resistance to isoniazid and rifampin and either a fluoroquinolone or second-line injectable agent but not both. CDR ??????
Clin Infect Dis. 2008 Aug 15;47(4):450-7. .

La TB XDR, problema de salud pblica emergente en el Per, ubicndose entre los pases de la regin que reportan el mayor nmero de casos en las Amricas. Hacia fines de Junio de 2012 el Per registr 432 casos de TB XDR, observndose un incremento en los ltimos 5 aos. El 90% de los casos se reportan en las regiones de Salud de Lima y Callao.

La letalidad de la TB XDR en cohortes nacionales llega al 51% al cabo de 1.5 aos luego de ser diagnosticada y slo el 21% de los pacientes tratados tuvieron un resultado favorable y este se asoci a diagnstico precoz, ciruga teraputica, contacto intra-domiciliario de caso ndice. La TB XDR se transmite activamente y afecta preferentemente a poblacin adulta joven (edad promedio: 31 aos).

Estrategia PCT del HDAC.

Caso de tuberculosis extensamente resistente (TB XDR) confirmado: Persona con tuberculosis pulmonar o extra-pulmonar que, a travs de una prueba de sensibilidad convencional (proporciones o MGIT), muestra resistencia a isoniacida, rifampicina, una fluoroquinolona (ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina o moxifloxacina) y por lo menos a uno de las tres drogas inyectables de segunda lnea (amikacina, capreomicina o kanamicina). Caso de tuberculosis extensamente resistente (TB XDR) por prueba molecular: Persona con tuberculosis pulmonar que cumple criterio de TB XDR a travs de la prueba molecular Genotype MTBDRsecond-line*. Requiere de confirmacin de patrn resistencia completo por prueba convencional

Condicin de egreso al trmino de tratamiento de TB XDR: calificacin operativa que se asignara a los casos que reciban tratamiento para TB XDR, segn las siguientes definiciones:
Curado: Paciente que luego de lograda la conversin bacteriolgica mantenga cultivos negativos hasta culminar el tratamiento de la TB XDR. Fracaso: Paciente que no logre conversin bacteriolgica al 8 mes de tratamiento o cuando haya reaparicin de ms de 2 cultivos positivos despus del 8 mes de tratamiento. Fallecido: Paciente que ha fallecido por cualquier razn durante el curso del tratamiento de la TB XDR. Abandono: paciente que ha interrumpido su tratamiento por al menos un mes por cualquier razn sin aprobacin mdica.

Tratamiento compasivo: Utilizacin de un medicamento restringido a casos excepcionales antes de su autorizacin para el tratamiento de determinadas enfermedades en pacientes que padecen una enfermedad crnica o gravemente debilitante, o que se considera pone en peligro su vida y que no pueden ser tratados satisfactoriamente con un medicamento autorizado

El esquema de tratamiento para TB XDR tendr como ncleo base necesario a: Linezolid Moxifloxacina Carbapenem: Imipenem/Cilastatina o Meropenem ms cido Clavulnico (administrado como Amoxicilina ac. clavulnico) Tioridazina y/o Clofazimina Aminoglucosido segunda lnea al que sea sensible o al que haya sido menos expuesto (capreomicina, kanamicina o amikacina) A este ncleo se agregarn los medicamentos de los otros grupos farmacolgicos a los cuales sea sensible la cepa aislada.

Table 1 Categories of antituberculosis drugs The table is adapted from World Health Organization.19 *Not routinely available in the UK.
WHO group 1 2 3 Category Drug name

First line Isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z), oral agents ethambutol (E) Injectables Streptomycin (S), kanamycin (Km),* amikacin (Am), capreomycin (Cm) Fluoroquino Moxifloxacin (Mfx), gatifloxacin (Gfx),* levofloxacin lones (Lfx), ofloxacin (Ofx), ciprofloxacin (Cfx)

Second line Ethionamide (Eto),* prothionamide (Pto),* cycloserine oral agents (Cs), terizidone (Trd),* para-aminosalicylic acid (PAS),* thioacetazone (Th)*
Unclear Clofazimine (Cfz), clarithromycin (Clr), amoxicillinefficacy (not clavulanate (Amx/Clv), linezolid (Lzd) recommend ed for routine use)

La administracin parenteral de los carbapenem y los aminoglucsidos debe hacerse por catteres de larga duracin, tipo port. Los aminoglucsidos se administrarn hasta obtener 6 meses con cultivos negativos o desarrollo de reaccin adversa severa. Los carbapenem se administrarn durante todo el tratamiento o hasta el desarrollo de reaccin adversa severa. Dada la fuerte evidencia de la asociacin entre ciruga torcica y buen pronstico de casos de TB XDR se recomienda operar a los casos de TB XDR lo ms precozmente posible y dentro de los dos primeros meses de haber sido diagnosticado.

Tuberculosis sensible
Nro de pacientes
Costo de tratamiento En cuanto tiempo deja de contagiar

MDR
1800
Aprox 4000 dolares 2 a 4 meses

XDR
60
Aprox 60000 dolares 6 meses? Quiz nunca

32000
Aprox 40 dolares 1 a 2 meses

Secuelas posteriores

No medido, relativamente frecuente: bronquiectasias, HRB, Fibrosis, Insuf. Respiratoria

Mas frecuente. 5% se deben operar. Van a requerir atencin medica periodica por el resto de su vida.

Los que se curan con frecuencia tiene las mismas secuelas que en TB MDR

Cuanto tiempo deja de trabajar o estudiar Perdida de labores escolares o universitarias

1 a 2 meses

6 meses?

??

1 a 2 meses

Puede perder un ao escolar Con frecuencia definitiva o ms de un ciclo universitario Puede ser causa de perdida laboral Con frecuencia definitiva

Perdida de trabajo

Paciente continua trabajando con el fin de no perder el empleo

Mortalidad

Aproximadamente 1000 muerte por ao

10%

35%

CASOS DE XDR
CASOS DE XDR POR DISAS/DIRESAS PERU 2012
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

CASOS DE XDR

LIMA CIUDAD
Series1 23

LIMA ESTE
29

LIMA SUR
5

LA DIRESA REGION AREQUI SAN UCAYAL ESSALU NO ANCASH LIBERTA CALLAO LIMA PA MARTIN I D HABIDO D 11 3 1 2 1 1 1 3 4

TOTAL 84

Fuente: Estadstica de la Unidad tcnica

SEGUIMIENTO DE CASOS LIMA CALLAO - ao 1999 2012

Fuente: casos presentados en CERN / Estadstica de la Unidad tcnica al 27.02.13

SEGUIMIENTO DE CASOS REGIONES al ao 2012


Curado Fallecido Abandono Activo No habidos ESSALUD PENDIENTE INICIO

2
2 1 3 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1

2
2 1 1

1 2 1

Fuente: casos presentados en CERN / Estadstica de la Unidad tcnica. AL 27.02.13

PACIENTE MDR/XDR

PRESENTACION DEL CASO A CONSULTOR

ESPIROMETRIA TAC

I/C A CIRUJANO DE TORAX

CONTINUA TTO. EN EE.SS INDICA CIRUGIA NO INDICA CIRUGIA EE.SS PREPARA EXPEDIENTE EVAL. CERI

ORDENES DE PREQUIRURGICO

APOYO PARCIAL O TOTAL PARA CIRUGIA

EVALUACION POR CERI

CIRUGIA

ANATOMO PATOLOGICA

EXPEDIENTE EVAL.CERN

NO CALIFICA

CONTINUA TTO. EN EEE.SS

PARSALUD/SIS

PIEZA DE TEJIDO PULMONAR

CULTIVO Y P.S CONVENCIONAL

ACTA CERN : REAFIRMA INDICACION DE CIRUGIA DE TORAX


INFORME A LA ESNPCT (EXPEDIENTE PACIENTE QUIRURGICO)

Casos aprobados, ingresados, con Pruebas de Sensibilidad, y TB MDR demostrados por P.S. PERU, 199720111
2750 2500 2250 2000
1966 1825 2082 2436 2267

Casos Aprobados Casos Con PS Casos con PS MDR


Casos que iniciaron Rto

1785
1717

1841 1810

1750

1631 1623

1856 1818 1576


1696 1492 1424

1707

Casos

1500 1250
683 657

1182 1119 856 728

1451 1534 1353 1312 1204 984 884

1367 1198 1369 1191

1530

1120

1126 1036

1000 750
500 250 0 1997 1998 1999
66 62 48 44
404 391 293 252

500 451

839
779 697

394 375 293 265

2000

2001

2002

2003

2004 Ao

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Ao 2011:

Casos Aprobados : 471 Casos Con P.S. : 373 (79.2% de los aprobados) Casos MDR : 240 (51.0 % de los aprobados) 35

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis /DGSP/MINSA/PERU 1 RJSH Actualizado al 18-04-2011

Casos Aprobados, MDR, Poli/Mono resistentes, Pan sensibles y Sin P.S. DISAS/DIRESAS. 2010
NOMBRE LIMA ESTE LIMA CIUDAD LIMA SUR CALLAO REGION LIMA LA LIBERTAD ICA ANCASH AREQUIPA LAMBAYEQUE UCAYALI TACNA JUNIN TUMBES CUSCO MADRE DE DIOS PIURA I (PIURA) PIURA II (SULLANA) MOQUEGUA PUNO LORETO HUANUCO AYACUCHO SAN MARTIN Total general APROBADOS MDR 495 409 240 194 75 52 44 26 23 20 18 18 17 14 14 12 7 2 6 3 3 2 1 1 1696 283 300 136 112 36 29 27 9 19 9 9 12 8 7 8 6 4 2 5 3 3 Poli_Mono_r PANSENSIBLES SIN P.S. esistentes 78 46 35 55 11 3 7 4 6 1 4 1 1 2 3 1 51 14 18 10 8 4 4 2 2 3 2 2 2 2 2 83 49 51 17 20 16 6 11 2 2 6 6 4 2 3 2 % MDR 57.2% 73.3% 56.7% 57.7% 48.0% 55.8% 61.4% 34.6% 82.6% 45.0% 50.0% 66.7% 47.1% 50.0% 57.1% 50.0% 57.1% 100.0% 83.3% 100.0% 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% % Poli_Mono_resiste % PANSENSIBLES ntes 15.8% 10.3% 11.2% 3.4% 14.6% 7.5% 28.4% 5.2% 14.7% 10.7% 5.8% 7.7% 15.9% 9.1% 15.4% 7.7% 0.0% 8.7% 30.0% 15.0% 5.6% 11.1% 22.2% 11.1% 5.9% 11.8% 7.1% 14.3% 14.3% 14.3% 25.0% 0.0% 14.3% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 100.0% 0.0% 100.0% 0.0% 0.0% 100.0% % SIN P.S. 16.8% 12.0% 21.3% 8.8% 26.7% 30.8% 13.6% 42.3% 8.7% 10.0% 33.3% 0.0% 35.3% 28.6% 14.3% 25.0% 28.6% 0.0% 16.7% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

2 1 1 1027 261 127 281

60.6%

15.4%

7.5%

16.6%
36

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis /DGSP/MINSA/PERU 1 RJSH Actualizado al 07-04-2011

Conversin Bacteriolgica por DISAS/DIRESAS Cohorte Esquema Individualizado 2009/1


DISAS/DIRESAS ANCASH AREQUIPA CUSCO HUANUCO LAMBAYEQUE REGION LIMA MADRE DE DIOS PIURA TACNA UCAYALI LIMA SUR LA LIBERTAD LIMA ESTE LIMA CIUDAD CALLAO JUNIN ICA TUMBES PERU Casos 8 5 1 1 5 8 6 4 1 8 48 11 83 115 34 7 14 3 362 Mes 1 50.0 80.0 100.0 100.0 40.0 62.5 33.3 100.0 100.0 75.0 47.9 18.2 31.3 42.6 50.0 42.9 50.0 0.0 43.4 Mes 2 50.0 100.0 100.0 100.0 60.0 75.0 83.3 100.0 100.0 87.5 70.8 45.5 66.3 67.8 61.8 71.4 57.1 33.3 Mes 3 62.5 100.0 100.0 100.0 80.0 75.0 100.0 100.0 100.0 87.5 81.3 54.5 77.1 80.0 79.4 71.4 71.4 33.3 Mes 4 87.5 100.0 100.0 100.0 80.0 87.5 100.0 100.0 100.0 87.5 89.6 72.7 88.0 87.0 82.4 71.4 78.6 33.3 Mes 5 87.5 100.0 100.0 100.0 100.0 87.5 100.0 100.0 100.0 100.0 89.6 81.8 89.2 87.8 85.3 71.4 78.6 33.3 Mes 6 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 91.7 90.9 90.4 89.6 88.2 85.7 78.6 33.3

67.4

78.5

86.2

87.8

90.3

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis /DGSP/MINSA/PERU 1/ RJSH Actualizado al 30-03-2011

37

Casos TB XDR por departamento de origen . PERU

1999-Mar.2011/1

Tumbes

04
Amazonas Piura

Loreto

03

Cajamarca

Lambayeque

06
San Martn
La Libertad 02 Ancash Hunuco Pasco
Junn

Casos de TB-XDR. Por departamentos PERU 1999-Marzo 20111


Ucayali(a)
Madre de Dios
Cusco Apurimac Ica 10

02

Lima El departamento de Lima y Callao Concentra el 90.5% de los casos XDR.

03

280
Huancavelica

Ayacucho

Puno
Arequipa

03
Moquegua

01

Tacna 03

Unidad Tcnica de TB MDR


ESN-PCT/DGSP/MINSA/PERU
PERU: 1999-2010:

336 casos

Casos segn DISA/DIRESA origen.


/1. Actualizado Marzo 2011

Elaborado por : UTTBMDR/ESN PCT 1. Fecha de reporte: Marzo 2011

(a) Correcin: Segn tipif icacin el caso de Ucayali corresponde a Mycobacterium No TB.

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Caso de tuberculosis extensamente resistente (TB XDR) confirmado: Persona con tuberculosis pulmonar o extra-pulmonar que, a travs de una prueba de sensibilidad convencional (proporciones o MGIT), muestra resistencia a isoniacida, rifampicina, una fluoroquinolona (ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina o moxifloxacina) y por lo menos a uno de las tres drogas inyectables de segunda lnea (amikacina, capreomicina o kanamicina). Caso de tuberculosis extensamente resistente (TB XDR) por prueba molecular: Persona con tuberculosis pulmonar que cumple criterio de TB XDR a travs de la prueba molecular Genotype MTBDRsecond-line*. Requiere de confirmacin de patrn resistencia completo por prueba convencional

Condicin de egreso al trmino de tratamiento de TB XDR: calificacin operativa que se asignara a los casos que reciban tratamiento para TB XDR, segn las siguientes definiciones:
Curado: Paciente que luego de lograda la conversin bacteriolgica mantenga cultivos negativos hasta culminar el tratamiento de la TB XDR. Fracaso: Paciente que no logre conversin bacteriolgica al 8 mes de tratamiento o cuando haya reaparicin de ms de 2 cultivos positivos despus del 8 mes de tratamiento. Fallecido: Paciente que ha fallecido por cualquier razn durante el curso del tratamiento de la TB XDR. Abandono: paciente que ha interrumpido su tratamiento por al menos un mes por cualquier razn sin aprobacin mdica.

Tratamiento compasivo: Utilizacin de un medicamento restringido a casos excepcionales antes de su autorizacin para el tratamiento de determinadas enfermedades en pacientes que padecen una enfermedad crnica o gravemente debilitante, o que se considera pone en peligro su vida y que no pueden ser tratados satisfactoriamente con un medicamento autorizado

El esquema de tratamiento para TB XDR tendr como ncleo base necesario a: Linezolid Moxifloxacina Carbapenem: Imipenem/Cilastatina o Meropenem ms cido Clavulnico (administrado como Amoxicilina ac. clavulnico) Tioridazina y/o Clofazimina Aminoglucosido segunda lnea al que sea sensible o al que haya sido menos expuesto (capreomicina, kanamicina o amikacina) A este ncleo se agregarn los medicamentos de los otros grupos farmacolgicos a los cuales sea sensible la cepa aislada.

Table 1 Categories of antituberculosis drugs The table is adapted from World Health Organization.19 *Not routinely available in the UK.
WHO group 1 2 3 Category Drug name

First line Isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z), oral agents ethambutol (E) Injectables Streptomycin (S), kanamycin (Km),* amikacin (Am), capreomycin (Cm) Fluoroquino Moxifloxacin (Mfx), gatifloxacin (Gfx),* levofloxacin lones (Lfx), ofloxacin (Ofx), ciprofloxacin (Cfx)

Second line Ethionamide (Eto),* prothionamide (Pto),* cycloserine oral agents (Cs), terizidone (Trd),* para-aminosalicylic acid (PAS),* thioacetazone (Th)*
Unclear Clofazimine (Cfz), clarithromycin (Clr), amoxicillinefficacy (not clavulanate (Amx/Clv), linezolid (Lzd) recommend ed for routine use)

La administracin parenteral de los carbapenem y los aminoglucsidos debe hacerse por catteres de larga duracin, tipo port. Los aminoglucsidos se administrarn hasta obtener 6 meses con cultivos negativos o desarrollo de reaccin adversa severa. Los carbapenem se administrarn durante todo el tratamiento o hasta el desarrollo de reaccin adversa severa. Dada la fuerte evidencia de la asociacin entre ciruga torcica y buen pronstico de casos de TB XDR se recomienda operar a los casos de TB XDR lo ms precozmente posible y dentro de los dos primeros meses de haber sido diagnosticado.

ACUMULADO DE XDR SEGUN DISAS/DIRESAS DEL 1999 AL 2012


180 160 140

CASOS XDR

120 100 80 60 40 20 0 1999 2000 3 1 1 1 2001 3 3 1 2 2 2002 2003 4 2 1 2004 4 4 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 3 2 3 2 2 1 1 2005 7 6 2 2006 8 12 2 1 2007 17 21 2 6 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2008 22 24 12 7 2009 21 10 10 12 2010 17 11 7 5 2011 31 17 9 14 1 2012 23 29 5 11 3 0 1 Total general 160 142 56 57 8 5 6

Lima Ciudad Lima Este

Lima Sur
Lima Callao DIRESA LIMA Lambayeque Arequipa Junin Piura Tacna

0
0 0 2 1 1 1 0

2
3 2 4 3 1 5 13

Ancash
San Martin Ucayali LA LIBERTAD ICA

Fuente: Estadstica de la Unidad tcnica

Flujograma de atencin a pacientes XDR


Paciente XDR

Hospital seleccionado

2 meses Hasta tolerar medicamentos

Residencia sanitaria
(ubicado en hospital)

4-6 meses Hasta tener cultivo negativo

Hasta completar tratamiento de 18-24 meses

Casa
+/- 70% de casos

Albergue
+/- 30% de casos

Comunidad teraputica seleccionada


Para usuarios de drogas ilegales

INPE (Penales)
Para personas privadas de libertad

48

IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS
1. Diagnstico tardo de casos XDR. 2. Debilidad en el seguimiento de pruebas de Sensibilidad de los pacientes en tratamiento por no acceso al Net Lab . 3. Presentacin tarda de Expedientes XDR. 4. Notificaciones de inicio de tratamiento XDR fuera de tiempo 5. Personal no acompaa al paciente a las interconsultas con Cirujano de trax programadas por apoyo de PAR SALUD. 6. Falta de inters del paciente para su tratamiento 7. Pacientes que rechazaron la Cirugas: desconocimiento de la condicin actual de dichos pacientes. 8. Desconocimiento de los resultados de bacteriologa e histopatologa de las piezas quirrgicas.

RECOMENDACIONES
1. Fortalecer el acceso al NETLAB y RME 2. Mejorar la cobertura de PS convencional y Genotype second line 3. Socializar el flujo de atencin de casos TB XDR y cirugas 4. Completar la oferta hospitalaria de los CENEX 5. Mejorar el seguimiento de los pacientes con indicacin de ciruga. 6. Consejera y sensibilizacin al paciente con indicacin quirrgica y sus familiares

dyumpo@hotmail.com