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Ilostomie et colostomie

A. Vidal, P. Frileux, D. Bertoli, L. Bernard, C. Bourgeois, S. Chatte, L. Wisniewski,


N. Roussel
La confection des stomies reste un problme dactualit et on ne saurait souligner, malgr les progrs
constants de lappareillage, limportance de la ralisation technique de celles-ci. Elle a de multiples
indications : protger, dcomprimer, drainer. Les stomies peuvent tre ralises tout niveau du tube
digestif (jjunal, ilal, ccal, colique droit transverse gauche). Elles sont souvent temporaires mais aussi
parfois dnitives, latrales ou terminales. Outre les complications mcaniques ou hmorragiques
accessibles la chirurgie, on observe des complications mtaboliques, hydrolectrolytiques et
nutritionnelles, imposant des prises en charge mdicales spciques, ponctuelles ou au long cours. La
gestion de la stomie doit tre initie par un personnel spcialis. Linrmire entrostomathrapeute est la
partenaire incontournable du stomis en termes de soutien technique et psychologique pour son
autonomisation et une rinsertion rapide dans la vie active. Les associations de stomiss peuvent
soutenir, hors hpital, le stomis face des problmes spciques dadaptation ou disolement inhrents
cette chirurgie souvent vcue comme une mutilation.
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Colostomie ; Ilostomie ; Stomathrapie
Plan
Introduction 1
Indications et techniques 2
Choix et emplacement dune stomie 2
Ilostomies 2
Colostomies 2
Autres types de colostomie 3
Retentissement physiologique 3
Ilostomie terminale 3
Ilostomie prterminale 4
Colostomie 4
Complications des stomies 4
Complications chirurgicales prcoces 4
Complications chirurgicales tardives 5
Lsions cutanes pristomiales 5
Pochite 5
Complications mtaboliques 5
Traitement et prvention des complications mtaboliques 6
Notion dinsuffisance intestinale chronique (IIC) 6
Matriel et soins 6
Ilostomie 6
Colostomie 7
Irrigation colique 7
Problmes psychologiques du stomis 7
Dcouverte de la stomie 7
Relations antrieures avec le corps 7
Capacit antrieure faire un deuil 7
Personnalit antrieure du sujet 7
Ractions psychologiques 7
Acceptabilit 8
Alimentation et stomies 8
Vie quoditienne 8
Sexualit 8
Grossesse 9
Loisirs, mtiers 9
Entrostomathrapeutes 9
Associations de stomiss 9
Introduction
Le terme de stomie vient du grec stoma qui signifie
bouche . Dans le langage mdical, une stomie est labouche-
ment dun viscre la peau en dehors de son emplacement
naturel. Cela peut concerner lappareil urinaire, lappareil
digestif. Les stomies digestives peuvent tre temporaires ou
dfinitives. Il sagit en particulier daboucher un segment de
tube digestif sain la peau. Les indications des stomies ont
chang ces dernires annes. On note en effet une diminution
du nombre des ilostomies et des colostomies terminales et
paralllement une augmentation des stomies latrales dites de
protection et donc temporaires. La ralisation dune anastomose
ilo-anale, aprs coloproctectomie totale a permis de rduire les
indications des ilostomies terminales dans le traitement de la
rectocolite ulcrohmorragique (RCH) et de la polypose adno-
mateuse familiale. Aprs rsection du rectum pour cancer,
lanastomose coloanale manuelle ou mcanique a rduit la
frquence des colostomies iliaques gauches dfinitives. Aprs ces
deux types dintervention, une stomie temporaire latrale
pendant 8 semaines est de rgle.
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1 Gastro-entrologie
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Indications et techniques
Choix et emplacement dune stomie
La dcision de raliser une stomie est prvisible en propra-
toire. Le chirurgien qui prend en charge le patient se doit de
linformer de la ncessit de cette drivation, quelle soit
temporaire ou dfinitive. Lemplacement cutan de la stomie est
fondamental car il conditionnera la vie du stomis. Mal place,
la stomie peut tre inappareillable et handicaper fortement le
patient. La stomie doit tre bien visible et accessible par le
patient lui-mme. Le sige doit tre dtermin en propratoire
sur un patient examin en position couche, mais aussi debout
et assis (Fig. 1, 2)
[1]
. Cette dernire prcaution est indispensable
pour que lappareillage sadapte parfaitement. La stomie doit
tre place distance de lincision mdiane, des reliefs osseux
(crte iliaque, rebord costal), de lombilic, dune cicatrice, ou
dun repli cutan. Le sige est marqu par une croix, laide
dun marqueur indlbile. Thoriquement, les stomies doivent
tre places mi-distance entre lombilic et le rebord costal. Il
nexiste pas en fait de rgle absolue, il faut adapter le sige en
fonction de la morphologie et de ladiposit du patient. Chez le
sujet maigre, la stomie est souvent facile placer selon les
critres prcits, chez le sujet obse sa confection est plus
difficile et le reprage propratoire est particulirement
important. Si on se contente de choisir lemplacement de la
stomie sur le patient couch, ceci amne placer la stomie trop
bas, non visible par le patient. Une stomie place trop haut, au
niveau de la ceinture ou de la taille, gnerait lhabillage.
Ilostomies
Ilostomie terminale
Cette stomie tait la rgle, il y a encore 10 ans, pour le
traitement de la RCH et de la polypose adnomateuse familiale.
Elle est dfinitive aprs coloprotectomie totale, elle est tempo-
raire aprs colectomie subtotale ralise pour colite aigu grave.
Ilostomie latrale
Cest une ilostomie temporaire confectionne par mesure de
scurit en amont dune anastomose fragile : colorectale basse,
coloanale ilorectale, ilo-anale. Elle comporte deux orifices :
lun damont et lautre daval. lheure actuelle, lilostomie
latrale est prfre la colostomie latrale dans lindication de
stomie de protection des anastomoses colorectales basses ou
coloanales
[2]
. En effet lilostomie est plus simple raliser et
plus simple fermer que la colostomie. Linconvnient de
lilostomie est sa productivit plus leve mais un traitement
par des ralentisseurs du transit (lopramide, 2 ou 4 mg 3
4 fois/j) est efficace et bien tolr.
Autres types dilostomies
Ilostomie continente
Cette ilostomie terminale propose par Kock
[3]
consiste
crer un rservoir intra-abdominal par plastie ilale dont lanse
effrente, abouche la peau, constitue une valve antireflux par
invagination sur elle-mme. Ce montage vite le port dune
poche permanente ; la seule servitude est une vidange du
rservoir plusieurs fois par jour au moyen dune sonde bout
mousse type Foley. La ralisation est de technique difficile, ne
devant tre effectue que par un chirurgien entran. Cette
poche sacrifie au moins 40 cm de grle. Elle ne garde actuel-
lement que peu dindications, en raison du dveloppement de
lanastomose ilo-anale ; elle est contre-indique dans la maladie
de Crohn.
Entrostomies de sauvetage
[4]
Ces entrostomies ralises en cas de perte de la continuit
du grle peuvent siger du jjunum lilon terminal afin
dviter toute suture ou anastomose en milieu septique prito-
nal. La stomie proximale jjunale ou ilale est ralise comme
une stomie terminale selon le procd de Brooke ; lorifice distal
exclu est fix la peau sans artifice particulier. Ces entro-
stomies de sauvetage sont souvent difficiles extrioriser, en
raison de lpaississement du tube digestif et des msos, en
rapport avec les phnomnes septiques et occlusifs.
Colostomies
Colostomie terminale
Elle est principalement ralise aprs amputation abdomino-
prinale pour cancer du bas rectum, elle est alors dfinitive.
Figure 1. Reprage thorique dune sigmodostomie. 1. Ombilic ;
2. pine iliaque antrosuprieure ; 3. stomie ; 4. pubis.
Figure 2. Reprage thorique de lilostomie.
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Elle est parfois temporaire aprs intervention de Hartmann qui
associe une colostomie terminale une fermeture du moignon
rectal.
Colostomie latrale
Elle est le plus souvent temporaire, ralise comme premier
geste sur un cancer colique en occlusion ou pour la protection
dune anastomose colorectale basse ou coloanale. Elle est parfois
dfinitive pour le traitement palliatif dune lsion colorectale
sous-jacente inextirpable. Elle assure une diversion plus ou
moins totale des matires et est facilement appareillable. Le
segment daval peut tre irrigu ou utilis pour instillation.
Cette stomie a galement comme avantage sa facilit de
fermeture par voie lective.
Autres types de colostomie
Colostomie terminalise
II sagit dune colostomie latrale dont le segment daval est
ferm pour assurer une drivation complte des matires ; en
fait ce segment se repermabilise aprs un certain temps et une
colostomie latrale standard, bien verse, drive de faon
suffisante.
Colostomie double
Les deux extrmits coliques sont spares et abouches la
peau par un mme orifice ou deux orifices distincts spars par
un pont cutan. Ce type de stomie est ralis chaque fois que
lon rsque un segment de clon mobile et que lanastomose
nest pas possible en un temps : clon non prpar, terrain
septique.
Sigmodostomie ou stule muqueuse
II sagit dune colostomie terminale en fosse iliaque gauche,
aprs colectomie subtotale pour colite aigu grave. Dans le
mme temps, est ralise une ilostomie terminale. Elle se fait
donc sur un clon pathologique dont lextriorisation parat
prfrable la fermeture du moignon rectal intra-abdominal
permettant son traitement postopratoire par des irrigations.
Ccostomie
Elle a t abandonne car elle nassure quune drivation
incomplte des matires et sassocie une morbidit et une
mortalit importantes. La technique propose par Palma
[5]
permet une drivation satisfaisante ; elle consiste extrioriser
langle iloccal ralisant colostomie et ilostomie simultan-
ment. La ccostomie classique , rejete par la plupart, garde
quelques partisans ; seule la ccostomie vraie est encore
ralise, avec le clon amen la peau, la ccostomie sur tube
tant abandonne par tous.
Colostomie prinale
Cest une alternative la colostomie iliaque gauche dfinitive
aprs amputation du rectum, qui permet par son emplacement
prinal labsence de modification du schma corporel. Plusieurs
quipes
[6, 7]
ont propos une colostomie prinale pseudo-
continente qui associe la colostomie prinale un auto-
transplant libre de musculeuse lisse selon Schmidt
[8]
et des
irrigations coliques postopratoires prcoces. Les rsultats
fonctionnels sur un faible nombre de patients sont encoura-
geants
[6, 7, 9]
. On peut y associer des lavements antrogrades par
une appendicostomie
[10]
. On a galement dcrit des colostomies
prinales continentes avec une plastie des muscles gracilis
associe une lectrostimulation
[11]
. Les colostomies prinales
ont lavantage de ne pas modifier limage corporelle mais sont
plus difficiles contrler que les colostomies abdominales
classiques.
Surveillance postopratoire
La surveillance postopratoire immdiate de la stomie est
essentielle. La stomie est immdiatement appareille avec une
poche transparente. On peut ainsi surveiller pendant les
premiers jours la couleur de la muqueuse. Un dme de la
stomie peut se voir, il est transitoire. Au bout de 2 3 jours, la
poche se gonfle de gaz traduisant la reprise du transit ; un retard
la reprise des gaz au-del de 5 6 jours doit faire rechercher
un problme mcanique par un toucher digital prudent ou
lintroduction dune sonde de Foley.
Retentissement physiologique
[12]
Ilostomie terminale
Bilan alimentaire
Les selles de lilostomie donnent moins de 2 g dazote/j
(moyenne 1 g/j), 4 g de lipides (moyenne 2,2 g/j) soit une
digestion et une absorption normale des protides et lipides. La
quantit damidon digestible reste normale. Le pH des selles est
plus acide que la normale (pH moyen 6,3). On observe en
grande quantit les indigestibles fibreux qui sont normalement
digrs par les bactries coliques (feuilles de salade, pelures,
graines de fruit, etc.). Le poids des matires sches limines
dans les selles est trs lgrement suprieur la normale 38 g
contre 24 30 g.
Lodeur des selles est modifie par rapport celle des selles
normales, odeur daliments ferments. La couleur varie du jaune
au vert, voire vert olive, en fonction des variations de ltat de
la bilirubine.
Eau et lectrolytes
Chez lilostomis dit bien adapt , les selles sont plus
hydrates que normalement contenant 92 % deau versus
78 % pour une selle normale. Le poids moyen des selles
est de 500 mg/24 h. Le dbit de sodium est en moyenne
55 mmol/24 h. Il existe un paralllisme troit entre le dbit de
sodium, le poids des selles et leur teneur eau
[13]
. La concentra-
tion du sodium par litre deau fcale est de 115 mmol/l
(100-230 mmol/l). Il existe une perte obligatoire de sodium de
24 mmol/24 h chez lilostomis jeun strict
[14]
. Laldostrone
agit sur lintestin grle en augmentant la rabsorption du
sodium et de leau
[15]
. Le dbit de potassium est de
5 mmol/24 h (3 6 mmol), la concentration est de 8 mmol/l
(5 11 mmol/l). Leau totale et le potassium total corporels sont
normaux
[16, 17]
. Le dbit de chlore est de 20 mmol/24 h (cart
de 15 30 mmol). La diffrence entre le dbit de sodium et
celui de chlore, soit 25 mmol, est faite de bicarbonates pour
lessentiel et dacides organiques. Les dbits moyens de calcium,
de magnsium et de phosphore sont respectivement de
18 mmol/24 h, 8 mmol/24 h et 150 mg/24 h
[15]
. Les pertes
hydrolectrolytiques fcales entranent un dsquilibre que le
rein de lilostomis compense. Le volume durines de lilo-
stomis est en moyenne infrieur de 0,5 l celui des sujets
normaux afin de compenser leau limine dans les selles
[18]
.
Les urines sont pauvres en sodium du fait de la rabsorption
rnale compensant les pertes fcales. Chez lilostomis, 9 % du
sodium limin lest dans les urines et 91 % dans les selles, ce
qui est une situation inverse celle de la normale o le rein
excrte 98 % du sodium
[15]
. Cette rtention de sodium par le
rein est obtenue grce un hyperaldostronisme permanent
[18]
.
Laugmentation du dbit sod ilal est corrle une diminu-
tion du rapport Na/K urinaire
[19]
. Une estimation de la balance
sode peut ainsi tre faite par la dtermination du rapport Na/K
sur un seul chantillon durines
[19]
. Les urines tant pauvres en
sodium, le rein limine pour compenser un autre cation : lion
ammonium. Lapport alimentaire tant gal entre chlore et
sodium, les selles des ilostomiss liminant 35 mmol de
chlore de moins que de sodium (20 mmol/24 h versus
.
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55 mmol/24 h), lilostomis retient donc chaque jour 35 mmol
de chlore, ce qui peut induire une acidose. Cette situation
entrane llimination durines plus acides que normalement
contenant 35 mmol de chlore de plus
[15, 18]
. Llimination
durines acides fortement concentres (car de faible volume)
favorise la prcipitation de lacide urique et la formation de
calculs dacide urique.
Microbiologie
Lcologie microbienne de lilostomis est particulire, ce
nest ni celle de lilon ni celle du ccum normal. Le millilitre
de selles dilostomis contient, en moyenne, 8.10
7
germes soit
un chiffre 80 fois plus grand que celui de lilon normal et
25 fois plus petit que celui des selles normales
[15]
. Les bactries
de lilostomis se rpartissent en 50 % anarobies et 50 %
arobies comme dans lilon terminal. Les diffrentes espces
sont peu prs les mmes. Les lactobacilles arobies et anaro-
bies sont 2 500 fois plus nombreux chez lilostomis que dans
lilon normal. Il ny a pas dans la selle de lilostomos de
bactrodes anarobies caractristiques de la flore colique
[15]
.
Les travaux de Kramer
[13]
ont montr que leau, le lait (470
700 g/j), le jus dorange (200 g, 3 fois/j), les ufs, la viande, le
bacon, un sandwich au fromage, les pommes de terre, la viande
de porc, le mas (2 pis/j), le pain de seigle (4 tranches/j), les
boissons carbonates (600 1000 g/j), le poivre noir (0,15 g,
3 fois/j) ne modifient pas les selles des ilostomiss (eau,
lectrolytes, poids sec, azote, graisses, bilirubine) ; trois aliments
modifient les selles : le jus de prune, le chou cuit, les haricots
blancs. Le jus de prune augmente le poids des selles de 50 %,
le dbit de sodium de 50 %, le dbit de potassium de 50 %, le
poids des matires sches de 20 %. Le chou cuit augmente le
poids des selles et le poids sec de la selle de 30 %. Les haricots
blancs augmentent le poids des rsidus secs de la selle de 40 %.
Le doublement de la ration hydrique quotidienne naugmente
pas le dbit ilal mais augmente la diurse
[13]
. Lapport de fibres
augmente le dbit dhydrates de carbone dans leffluent ilal
[20]
.
Laugmentation du taux de lipides dans lalimentation ne
modifie ni le temps de transit dans lintestin grle ni labsorp-
tion des glucides, accrot le dbit ilal, le poids sec des selles, les
pertes en eau et en azote et le pourcentage dabsorption des
graisses
[21]
. Le bilan de lilostomis est donc excellent mais il
est en dpltion sode et en acidose hyperchlormique
latente
[15]
. Il ny a pas dadaptation intestinale. Lintestin de
lilostomis et les excreta ne changent pas. La composition de
la selle la fin du premier mois reste la mme au bout dune
ou plusieurs annes
[15]
.
Ilostomie prterminale
Ce sont les ilostomies dbit lev : 900 ml en moyenne
avec des extrmes variant de 600 ml 6 l/24 h
[22]
. Les cons-
quences varient selon la longueur de lintestin rsqu. Lorsque
la rsection est de 50 cm, les pertes lipidoazotes sont modres
et ne retentissent pas sur ltat nutritionnel. La gravit de ce
type dilostomie rside dans la frquence et la svrit des
complications hydrolectrolytiques : dpltions sode et potas-
sique, pisodes de dshydratation aigu dacidose hyperchlor-
mique. La fuite excessive dacides biliaires complique environ
30 % des ilostomies prterminales
[23]
. Une rsection de 50 cm
environ dilon entrane une rduction du poids, de la masse
grasse totale, de lazote total, du potassium total
[22]
. Si lon
compare des patients ayant eu une rsection ilale de 50 cm en
moyenne des patients dont la rsection ilale na t que de
4 cm en moyenne, il ny a pas de diffrence significative pour
leau totale, le potassium total, le sodium total, le chlore total,
le calcium total, le phosphore total, lazote total ; les apports
oraux en nutriments et en minraux suprieurs de 15 % 20 %
dans le premier groupe expliquent probablement les don-
nes
[22]
. Lorsque la rsection ilale dpasse 1 mtre, les troubles
de la digestion et de labsorption sont majeurs, lorigine dun
syndrome de grle court.
Colostomie
Une colostomie donne lieu, au cours des premiers jours qui
suivent sa confection, un flot pratiquement ininterrompu de
matires plus ou moins liquides
[24]
. Mais rapidement le dbit de
la colostomie diminue, et, aprs quelques semaines, moins de
40 % des patients ont cinq mouvements dexpulsion coliques
ou plus par jour, 50 % en ont entre deux et quatre et 10 % nen
ont quun seul
[24]
. Il se produit donc une adaptation du tube
digestif dont leffet est de diminuer la teneur en eau des selles
et qui fait intervenir en particulier une hyperscrtion daldo-
strone et de vasopressine
[24]
. Ce phnomne lui seul joue
vraisemblablement un rle significatif dans lhypomotilit du
colostomis
[24]
. Il existerait chez ces patients une hypomotricit
de nature la fois propulsive et tonique
[25]
. Une ccostomie
dbite environ 500 g dexcreta par jour contenant 25 mmol de
sodium (concentration : 50 60 mmol/l) et 20 mmol de
potassium (concentration : 40 mmol/l). Une colostomie situe
la fin du transverse dbite 200 300 g dexcreta, contenant de
4 10 mmol de sodium (concentration : 20 30 mmol/l) et
20 mmol de potassium (concentration : 100 mmol/l). La
bactriologie de la transversostomie est diffrente de celle des
selles normales et des excreta de lilostomie
[15]
. Par rapport
aux selles normales, le nombre total des bactries est dix fois
moindre ; cette diffrence porte sur les anarobies, notamment
sur les bactrodes. Cette concentration en anarobies est
nanmoins dix fois suprieure celle de lilostomie
[15]
. Les
selles mises par une colostomie gauche sont des selles moules
normales, rsultats dune digestion et dune absorption intesti-
nale complte
[26]
. Les selles sont quasi normales en cas de
colostomie transverse gauche
[26]
.
Complications des stomies
Complications chirurgicales prcoces
[27]
Le chirurgien et la prise en charge en ranimation chirurgi-
cale postopratoire sont des facteurs pronostiques majeurs. Il
existe des preuves de plus en plus nettes montrant quune
importante activit chirurgicale est corrle une amlioration
des suites postopratoires. Les complications prcoces peuvent
tre vites par :
une hmostase minutieuse de la bouche et du mso ;
une stomie bien vascularise et fixe sans traction ;
un orifice parital adapt la taille de lintestin et du mso ;
labsence de point transfixiant et de fixation du grle ou du
clon la paroi.
Hmorragie pristomiale
Elle est la consquence dun dfaut dhmostase au niveau de
la paroi intestinale ou du msentre. Lhmorragie non extrio-
rise, ralisant un hmopritoine, ncessite une rintervention
chirurgicale en urgence.
Ncrose de la stomie
Elle se traduit par une modification de la couleur de celle-ci,
devenant cyanose, puis noire. Si le sphacle est limit la
muqueuse, une surveillance rigoureuse permet dviter une
reprise chirurgicale. En revanche, si la ncrose stend la partie
visible du grle ou du clon extrioris une intervention
simpose. Cette ncrose est lie une stomie extriorise sous
traction, plus rarement, il sagit dune compression du msen-
tre ou du msoclon par une ouverture aponvrotique
insuffisante.
Rtraction prcoce de la stomie
Elle survient si la stomie a t faite sous tension, elle expose
au risque dabcs pristomial et, un stade plus avanc, de
pritonite.
.
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Abcs pristomial
Il peut survenir par simple contamination du trajet parital
par le passage de lextrmit digestive extriorise ou tre
secondaire une stomie rtracte ou une hmorragie
pristomiale.
Fistules pristomiales
Elles sont la consquence de la dchirure de la paroi intesti-
nale par des points transfixiants. Elles peuvent tre superficielles
(sous-cutanes) ou profondes (sous-aponvrotiques) avec alors
un risque de pritonite.
viscration parastomiale
Elle survient lorsque lorifice aponvrotique est trop large ou
cause dune mauvaise fixation du msentre au pritoine.
Lviscration est plus frquente aprs stomie ralise pour
occlusion, en raison de la distension grlique ou colique
ncessitant pour leur extriorisation un orifice parital plus
large.
Occlusion aigu du grle
Elle est soit une complication de la laparotomie (bride), soit
une complication de la stomie. Dans ce dernier cas, elle est due
soit lengagement dune anse dans un hiatus parital, entre
lintestin et la paroi, soit au passage du grle entre la stomie et
la paroi dans le trajet parital lui-mme.
Occlusion colique prcoce
Elle se traduit par labsence de reprise du transit. Il peut sagir
dune occlusion fonctionnelle (ilus paralytique) avec reprise
retarde du transit ou bien dune cause mcanique : stnose
paritale aponvrotique, torsion colique, volvulus.
Complications chirurgicales tardives
[27, 28]
Mauvais emplacement de la stomie
Une stomie situe dans un pli de flexion ou proche dune
saillie osseuse peut nuire la qualit et lefficacit de lappa-
reillage
[29]
. Chez lobse, les stomies ont tendance tre places
trop bas ce qui les rend difficilement accessibles la vue du
patient car souvent enfouies en position assise dans le pli de
laine
[29]
.
ventration
Elle survient chez environ 10 % 50 % des patients colosto-
miss
[30]
. Elle est plus rare chez lilostomis. Lventration
prcoce survient dans les 6 mois postopratoires. Lventration
tardive peut tre favorise par une dficience de la paroi et/ou
lhyperpression intra-abdominale. Lventration peut tre
centre par la stomie. Elle peut tre parastomiale et donc
latralise par rapport lorifice de stomie, souvent elle est la
consquence dun orifice aponvrotique trop large. Lindication
une intervention chirurgicale de correction est pose quand le
patient ne peut plus appareiller correctement sa stomie ou que
la fonction dvacuation de la stomie nest plus satisfaisante.
Prolapsus
Sa frquence est denviron 20 %. Il survient aussi frquem-
ment sur une stomie terminale que latrale. Il peut relever
dune erreur technique : anse trop longue dun clon mobile,
colostomie transpritonale, orifice parital trop large ou
fixation insuffisante dune ilostomie terminale. Le prolapsus
devient chirurgical sil est volumineux, difficile rduire et
menace de strangler.
Stnose stomiale
Elle est favorise par une rsection cutane ou paritale trop
petite, une rtraction de la stomie ou des lsions inflammatoires
cutanes pristomiales. Lorsquelle est serre, elle peut tre
lorigine dune stase colique ou de fcalomes
[29]
. Les dilatations
digitales ou instrumentales peuvent suffire lorsque la stnose est
peu serre. Dans la plupart des cas, un geste chirurgical est
ncessaire.
Saignements
Les saignements de la stomie sont frquents et sans gra-
vit
[29]
. Ils sont le plus souvent lis des microtraumatismes
provoqus par lappareillage ou des soins locaux inadapts. Ces
hmorragies superficielles doivent tre distingues des hmor-
ragies damont qui ncessitent une exploration endoscopique.
Lsions cutanes pristomiales
Lintgrit de ltat cutan pristomial joue un rle fonda-
mental dans la qualit de vie des stomiss
[31, 32]
. Les causes
favorisantes sont varies :
lies la stomie : une mauvaise localisation, une rtraction
stomiale, une viscration parastomiale, une ventration, un
prolapsus, une stnose ne permettent pas un appareillage
correct et favorisent les fuites ;
lies aux soins inadapts : remplacement trop frquent de
lappareillage, dcapage intempestif des rsidus adhsifs,
rasage de la peau, utilisation de produits irritants ou allergi-
sants (ther, alcool, osine) ;
lies ltat du patient : sudation importante, fragilit
cutane, affection dermatologique. Les lsions cutanes
peuvent aller du simple rythme la brlure au deuxime
degr avec ulcration souvent complique de mycose.
Pochite
Il sagit de linflammation du rservoir ilal dans les ilo-
stomies continentes. La pochite, pouchitis ou encore pouch ileitis
des auteurs anglo-saxons, apparat dans prs de 50 % des cas
aprs 10 ans de suivi
[33]
. Le diagnostic repose sur des arguments
cliniques, endoscopiques et histologiques
[34]
. Les signes
cliniques sont, des douleurs abdominales, une augmentation de
la frquence des selles qui sont plus liquides, parfois hmor-
ragiques, associes ou non de la fivre. Lexamen endo-
scopique met en vidence des lsions inflammatoires. Les
biopsies perendoscopiques, faire systmatiquement mme en
labsence de lsions macroscopiques, objectivent des lsions
inflammatoires aigus (polynuclaires neutrophiles, abcs
cryptiques, ulcrations muqueuses), lments indispensables
pour le diagnostic de certitude. Le principal facteur impliqu
dans la survenue de cette complication est le flux fcal,
lorigine dune mtaplasie colique du rservoir ilal. Il sen suit
une colonisation de la muqueuse ilale sur laquelle apparais-
sent des lsions similaires celles observes au cours de la RCH.
Cette complication sobserve particulirement chez les patients
atteints dune RCH. Le traitement de la pochite aigu repose sur
les antibiotiques, principalement le mtronidazole, par voie
orale ou topique. En cas dchec ou de rcidives frquentes et
rapproches, on peut proposer les mmes thrapeutiques que
pour la RCH, savoir drivs salicyls, corticodes, lavements
dacides gras chane courte ou immunosuppresseurs.
Complications mtaboliques
[27, 35, 36]
Malabsorption des macronutriments
Ces complications sont dpendantes du type de rsection
(jjunale, ilale, colique) et de la longueur du grle ou du clon
restant en amont de la stomie. Pour la mme longueur de grle
restant en amont de lilostomie, la malabsorption est plus
importante pour les rsections ilales que jjunales. Seules les
rsections intressant lilon distal sont suivies dune diarrhe
de type entropathie cholrrhique.
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Dpltion hydrosode
Elle est souvent au premier plan du tableau clinique en cas
de malabsorption avec apparition dune dshydratation et dune
hypovolmie.
Dpltion potassique
[36]
Le risque dhypokalimie est li la dpltion potassique en
rapport avec les pertes digestives majores par lhyper-
aldostronisme frquent, consquence de lhypovolmie res-
ponsable dune augmentation des pertes urinaires de potassium
avec alcalose mtabolique.
Dpltion en magnsium et calcium
En cas de malabsorption lipidique majeure, les acides gras en
excs dans la lumire prcipitent le calcium et le magnsium et
empchent leur absorption. En dpit de la supplmentation
orale, une hypocalcmie et une hypomagnsmie svres vont
sinstaller lorigine de crises de ttanie et daccidents neuro-
logiques
[35]
. Le dficit en magnsium est susceptible dentraner
une dpltion du pool potassique intracellulaire de lordre de
25 %, avec augmentation de leau extracellulaire et parfois des
dmes
[37]
.
Carence vitaminique (A, D, E, K, B
12
)
La malabsorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K) est
corrle la malabsorption lipidique, donc essentiellement
observe en cas de rsection ilale. La malabsorption de la
vitamine B
12
est frquente en cas de rsection ilale dpassant
60 cm
[38, 39]
.
Lithiase urinaire et hyperoxalurie
[35, 40]
La concentration leve dacides biliaires et dacides gras dans
leau fcale tend majorer les absorptions passives par la
muqueuse colique. Loxalate alimentaire prsent dans la lumire
colique est absorb en grande quantit sous forme doxalate de
sodium, les acides gras libres malabsorbs captent le calcium
pour former des savons. Loxalate de sodium diffuse dans la
circulation puis est excrt par le rein, il prcipite avec le
calcium dans les voies excrtrices pour former des cristaux
doxalate de calcium et des calculs. Ces conditions sont runies
si la malabsorption lipidique est majeure et un segment colique
est en circuit. Ces lithiases rnales sont bilatrales et rci-
divantes, souvent peu sensibles au traitement (rgime sans
oxalate, apport supplmentaire de calcium, agents chlateurs
des acides biliaires).
Lithiases biliaires
[35, 40]
Le dficit dacides biliaires au niveau de la vsicule biliaire
diminue la solubilisation du cholestrol et favorise la lithiase
biliaire dont la frquence est de 30 % 40 % en cas de rsec-
tion tendue. Certains prconisent, du fait de la morbidit lie
la lithiase biliaire, une cholcystectomie prophylactique
[41]
.
Traitement et prvention des complications
mtaboliques
Les ralentisseurs du transit (lopramide, codine) sont
souvent efficaces. Ils diminuent de prs dun quart le dbit ilal
des malades ilostomiss
[42]
. Loctrotide a t propos pour
diminuer les pertes fcales, notamment des jjunostomies, ce
qui peut permettre de diminuer, voire darrter la supplmenta-
tion hydrolectrolytique par voie veineuse.
Lhyperphagie est un moyen de compenser la malabsorp-
tion
[43]
. Laugmentation de la ration calorique peut tre
obtenue par majoration des ingesta, avec laide dune nutrition
entrale
[44]
ou parentrale. Lapport de minraux, vitamines et
oligolments est indispensable ds que la statorrhe dpasse
10 % des ingesta. Le calcium peut tre apport sous forme de
laitages et de supplments oraux associ la prise de vitamine
D. Des supplments oraux de zinc sont conseills. Les vitamines
A, D, E, K peuvent tre prises per os. En cas de rsection ilale,
la vitamine B
12
est apporte par voie intramusculaire la dose
de 1 000 gamma tous les 2 mois.
Notion dinsuffisance intestinale chronique
(IIC)
[45]
Il sagit dune complication svre des entropathies svres
tendues imposant un recours permanent la nutrition paren-
trale (NP) du fait de la rduction de la masse intestinale
fonctionnelle en de du minimum requis pour une absorption
adquate des nutriments. Il en rsulte un bilan nergtique
et/ou hydrolectrolytique ngatif, il sagit dun syndrome de
grle court (SGC) qui peut tre de type I (entrostomie termi-
nale, pas de clon en continuit) ou de type II (anastomose
jjunocolique en amont dune stomie, une partie du clon en
continuit).
Les facteurs prdictifs dune IIC imposant le maintien de la
nutrition parentrale vie sont :
une longueur de grle infrieure 150 cm dans le SGC de
type I ou une longueur de grle infrieure 100 cm dans le
SGC de type II ;
un taux plasmatique de citrulline (acide amin non incorpor
dans les peptides ou les protines) infrieur 20 mol/l
plus de 2 ans de la chirurgie et labsence dhyperphagie
compensatrice, prrequis indispensable une autonomie
orale
[46]
.
Lhormone de croissance recombinante humaine
[47]
associe
un traitement enrichi en glutamine et en glucides fermentes-
cibles peut permettre une diminution de la frquence des cycles
de NP. Le glucagon-like peptide 2
[43]
en agissant davantage sur la
diminution des pertes hydrolectrolytiques ( 400 ml) que sur
lamlioration de labsorption (+ 11 %) rduit la dpendance
la NP de 20 % avec une adaptation morphologique chez
lhomme. On voque aussi la chirurgie rhabilitatrice du grle
court par confection dune anse jjunale distale antipristaltique
(AJAP)
[48]
et la transplantation intestinale
[49]
.
Matriel et soins
[50, 51]
Lappareillage est un ensemble de matriel performant et
confortable ncessaire au recueil, stockage et vacuation des
selles, tanche aux odeurs et adapt au type des matires
vacues. Tous les laboratoires proposent des matriels varis. La
stomie nest pas une plaie mais de la muqueuse intestinale
abouche la peau, elle ncessite des soins dhygine simples.
Ilostomie
Systmes une pice ou monobloc
La poche de recueil vidangeable est indissociable de la partie
en contact avec la peau. Elle est ouverte et peut tre vide, il en
existe de diffrentes capacits, transparentes ou opaques, munies
de filtre, avec voile protecteur. la partie infrieure de la poche
se trouve une manchette avec son extrmit un dispositif de
fermeture intgr.
Systmes deux pices ou bibloc
Ils se composent de deux parties, la partie en contact avec la
peau et la poche. La partie en contact avec la peau, linterface,
socle ou support, indpendante de la poche de recueil. Trois
types de supports sont proposs : les supports plats en protec-
tion cutane totale, les supports plats mixtes (avec protection
cutane pristomiale et adhsif en priphrie) et les supports
convexes. Ils sont prdcoups, dcouper ou modelables. Ils
assurent la tenue de lappareillage ainsi que ltanchit. Les
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poches ont les mmes caractristiques que les poches une pice
la diffrence quelles sont fixes un support par embote-
ment ou fixation adhsive.
Colostomie
Systmes une pice ou monobloc
Ils se composent dune poche de recueil ferme munie dun
protecteur cutan solidaire. Les poches sont transparentes ou
opaques. Lensemble doit tre renouvel chaque fois que
ncessaire, soit une deux fois par jour en gnral. Le principal
avantage de ce systme est la souplesse et le confort de
lappareillage.
Systmes deux pices ou bibloc
Le support cutan et la poche de recueil ferme sont spars.
Les poches fermes peuvent tre transparentes ou opaques,
munies de filtres. Elles peuvent tre changes plusieurs fois par
jour sans risque de traumatisme pour la peau pristomiale car
le support reste en place plusieurs jours.
Irrigation colique
[50, 51]
Elle concerne essentiellement les patients porteurs dune
colostomie iliaque gauche dfinitive. Le matriel comprend un
rservoir gradu prolong par un tuyau dvacuation muni dun
rgulateur de dbit, un cne souple, une grande poche adhsive
(ou manchon) ouverte aux extrmits, deux pinces et des
minipoches.
Technique
Lapprentissage de lirrigation colique se fait avec laide dune
infirmire diplme dtat entrostomathrapeute (IDEET).
Linstallation doit tre confortable. Le patient peut tre assis soit
sur la cuvette des toilettes ou sur une chaise place ct ou
tre debout. Le rservoir gradu doit tre rempli jusqu 600
800 ml deau tide du robinet ; il est suspendu un crochet de
manire ce que sa base soit la hauteur de lpaule du
patient. Il est purg avant utilisation. Il faut fixer le manchon
la stomie puis y aboucher le cne. Un toucher stomial de
reprage est effectu en cas de premire irrigation. Le rgulateur
de dbit permet la pntration de leau crescendo afin que toute
leau scoule en 2 3 minutes. Les irrigations doivent se faire
tous les 2 ou 3 jours heure fixe. Elles permettent dobtenir une
absence quasi totale de selle entre les irrigations, la stomie
devient continente permettant simplement le port dun
pansement protecteur ou de minipoche munie dun filtre
absorbant les gaz vacus.
Changement de lappareil
Il faut avoir porte de main le matriel ncessaire (compres-
ses non striles ou mouchoirs en papier, poche et support [avoir
le modle de la dcoupe], ciseaux, protecteur cutan). Les temps
sont les suivants : prparer la peau en nettoyant la stomie avec
de leau du robinet, la scher, dcoller le support, mettre un
protecteur cutan pristomial de faon systmatique pour
lilostomie et ponctuelle (si peau irrite) pour une colostomie.
Appliquer le support cutan autour de la stomie en laissant
2-3 mm de peau saine que lon comble avec un joint de
protection en cas dilostomie. Mettre en place la poche pour le
matriel bibloc. La poche est place en mme temps que le
support pour le systme monobloc. Le changement de la poche
peut se faire sans changement du support. Sil sagit dune
ilostomie, un joint de pte est fait systmatiquement sur le
support en place aprs avoir nettoy cette dernire leau claire.
La poche est change une trois fois par jour pour les mono-
blocs et aussi souvent que ncessaire pour les biblocs. Les
supports indpendants restent en place 2 3 jours en labsence
de fuite ou de lsion pristomiale.
Accessoires de stomie
Ils ont une utilit dmontre et augmentent le confort. La
ceinture assure par son action mcanique le maintien du
dispositif de recueil. Les protecteurs cutans se prsentent sous
forme de plaques, pte, poudre, barrettes, anneaux, spray. Ils
renforcent ltanchit pristomiale. Les poches hublot ou
couvercle amovible permettent deffectuer des soins sans enlever
la poche.
Problmes psychologiques
du stomis
Dcouverte de la stomie
[27]
En postopratoire, le patient dcouvre et prend conscience de
sa stomie. La perte du contrle sphinctrien et lincontinence
qui en dcoulent entranent des soins, la manipulation dun
matriel spcifique et inhabituel. Le patient peut avoir peur des
fuites, de salir, de sentir mauvais. Un accident peut lui faire
craindre dtre un objet de dgot, de ne plus tre accept par
son entourage. En pratique, prs dun patient sur cinq a des
problmes psychologiques significatifs selon White cit par
Burch
[52]
.
Relations antrieures avec le corps
Chacun, tout au long de sa vie, labore une ide intrieure de
lui-mme avec laquelle il va entretenir des relations plus ou
moins aises. Une stomie intestinale reprsente une modifica-
tion fondamentale de la relation du sujet avec son corps. Elle
devient en effet un nouvel organe auquel le stomis va devoir
sadapter
[53]
. Elle ncessite un remaniement de limage que le
patient a de son corps et des relations intimes quil entretient
avec lui. Lintgration de ces nouvelles donnes se fait de faon
plus satisfaisante si la relation antrieure avec le corps et ses
fonctions tait simple. Cela ne veut pas dire que la premire
raction sera sereine. Un sujet bien avec son corps peut
ragir dans un premier temps de faon tout fait dramatique
puis sadapter de faon satisfaisante ; alors quune personne qui
parat accepter avec facilit au dbut, peut ne jamais saccom-
moder des contraintes de sa stomie.
Capacit antrieure faire un deuil
La pose dune stomie entrane toujours une situation de crise
psychologique dont la rsolution se fait dans laboutissement de
nombreux deuils en rapport avec la perte, de sa fonction
excrtrice anale, de lintgrit de la surface de son ventre, de
son appartenance au monde de ceux qui nont pas les probl-
mes que pose la vie avec une stomie.
Personnalit antrieure du sujet
La personnalit sorganise peu peu au cours de la vie autour
de la conciliation ncessaire de la vie sociale et des pulsions
agressives et sexuelles. Dans notre culture, lapprentissage du
contrle du sphincter anal reprsente un moment important car
il sassocie lapprentissage du contrle des pulsions et des
motions. Il sagit dune tape importante dans la socialisation.
Le fait de ne pas retenir ses selles est vcu par notre socit
comme une attitude trs mprisable ou trs agressive, comme
lattestent les injures et mots grossiers connotation scatologi-
que. Pour cette raison, le stomis qui doit se confronter la
perte du contrle de la fonction excrtrice excrmentielle peut
prouver des sentiments de honte et/ou de culpabilit
[53]
.
Ractions psychologiques
Les situations psychologiques dcoulent de ce qui vient dtre
expos. La difficult faire un deuil peut entraner une patho-
logie de deuil : un tat maniaque avec dni et comportement
.
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non adapt la ralit pathologique, fuite en avant avec repli
dans une hyperactivit morbide ou un tat dpressif. Lincapa-
cit supporter la modification corporelle peut tre la source de
dpersonnalisation, qui saccompagne dangoisse importante. La
culpabilit associe la perte du contrle de lvacuation des
selles peut aggraver et rendre pathologiques des traits de
personnalit nvrotique antrieure. Il peut sagir dune peur trop
dmesure de salir ou de sentir mauvais, avec une organisation
ritualise de la vie, des compulsions morbides au nettoyage. Un
sujet de nature phobique peut prendre sa stomie comme
prtexte viter toutes les situations de mise lpreuve, travail,
dmarches, responsabilits
[54]
. Le risque morbide principal est
celui de lisolement du sujet qui, narrivant pas saccepter, se
sent inacceptable pour les autres. Do limportance primordiale
de la prparation psychologique du patient et de son entourage
avant lintervention, autant que le soutien dans les jours et les
mois qui vont suivre.
Acceptabilit
Le patient stomis apprend regarder, toucher sa stomie puis
matriser les soins, la gestion de lalimentation puis lorgani-
sation de sa vie. Cet enseignement est donn progressivement
par linfirmire et/ou la stomathrapeute. son retour au
domicile, il est ncessaire que le patient se sente en scurit et
en confiance pour contacter la stomathrapeute, linfirmire, le
chirurgien si besoin. Il semble que cette prise en charge soit
insuffisante, ce qui impose une valuation continue suivant des
normes de qualit
[55]
. Il est ncessaire que le patient ait eu en
propratoire des informations sur ce que sera sa stomie. Ces
informations doivent tre transmises lors de la consultation de
chirurgie, par la stomathrapeute, au moyen de brochures
spcifiques : Standards, options et recommandations pour le
savoir des patients (SOR savoir patient)
[56]
.
Le soutien de lentourage favorise une bonne rinsertion
sociofamiliale. Il semble que la femme sadapte mieux une
stomie que lhomme et que le groupe des patients entre 60 et
70 ans soit celui o la tolrance est la meilleure
[57]
. Le contact
avec la nature, la campagne, un niveau dinstruction lev, un
dbut sur un mode paroxystique et grave de laffection causale,
une aisance conomique et sociale seraient en faveur dune
meilleure acceptabilit
[57]
. Lamlioration de la qualit de vie,
induite chez les patients atteints dune maladie inflammatoire
chronique intestinale, est un lment important de laccepta-
bilit du montage
[58]
. Le stomis dtermine peu peu sa
nouvelle conception de la qualit de vie, sadapte partir des
ressources personnelles dont il dispose. Le patient devient
expert de ses soins et de sa prise en charge. La mesure de la
qualit de vie a t valide par le questionnaire Stoma quality
of life (Stoma QOL)
[59]
.
Alimentation et stomies
Les prescriptions dittiques sont difficiles systmatiser en
raison de leur variabilit, fonction du dlai postopratoire, du
type de grle court et des possibilits thoriques du sevrage de
la nutrition artificielle. Il convient galement de tenir compte
des phnomnes dadaptation intestinale qui permettent un
nombre important de malades davoir moyen terme un
rgime non restrictif
[60]
. Lalimentation doit assurer un apport
deau, de sodium et de bicarbonates pour compenser les pertes
et maintenir une diurse et une natriurse satisfaisantes
[61]
.
Proscrire les rgimes dsods, prconiser la prise deau de Vichy
ou si leau plate est prfre, lassocier la prise concomitante
de glules de sel. Veiller un apport protinonergtique lev.
Les lipides : leur majoration par voie orale, chez les patients
porteurs dune jjunostomie permet daugmenter la quantit de
lipides absorbs sans majorer le volume de leffluent jjunal
[62]
.
En cas de prsence de clon (SGC type II), on prconise un
rgime normolipidique, voire lgrement hypolipidique.
Les glucides : une partie importante non absorbe au niveau
du grle lest au niveau du clon aprs fermentation. En effet,
le mtabolisme bactrien colique transforme les glucides en
acides gras chane courte absorbs par la muqueuse colique,
ce qui permet de rcuprer jusqu 50 % de lnergie glucidique
non absorbe au niveau du grle
[63-65]
. Les glucides complexes
doivent tre privilgis de faon rduire les risques dacidose
lactique ou de diarrhe osmotique.
Les fibres peuvent tre consommes de faon normale pour les
patients porteurs dune jjunostomie. Elles ne modifient ni le
dbit de la stomie, ni labsorption des nutriments
[61]
. Si le clon
est en continuit, le dbit fcal peut tre major, notamment en
augmentant lexcrtion fcale des bactries dont la croissance est
stimule par les fibres. Les fibres solubles pourraient avoir des
effets bnfiques sur ladaptation de la muqueuse grle dans le
SGC
[66]
.
Les produits lacts : en cas de jjunotomie, le lactose par son
pouvoir osmotique peut tre responsable dune augmentation
du dbit jjunal qui, chez certains patients, justifie un essai
dviction du lactose. Cependant, des quantits de lordre de
20 g/j apparaissent souvent bien tolres
[67]
. En prsence du
clon, le lactose sous forme de lait est deux fois moins bien
absorb que sous forme de yaourt
[68]
. Les quantits de lactose
modres (environ 20 g/j) consommes sous forme de yaourt ou
fromage ne semblent pas augmenter de faon significative le
poids des selles
[67, 68]
. Pas doxalate chez les patients ayant un
SGC avec clon en continuit du fait du risque de lithiase
oxalique rnale. Il faut viter le th, loseille, les pinards, le
chocolat, les fruits rouges. En pratique, on adapte le rgime de
faon personnalise sans restriction alimentaire.
Vie quoditienne
Sexualit
Dans certaines sries, les rsultats sont trs satisfaisants : aprs
colectomie, confection dune ilostomie et en labsence de
chirurgie rectale, il ny a pas de modification de la sexualit,
chez lhomme et chez la femme
[69]
. Les troubles sexuels sont
souvent le fait de lacte chirurgical dans un contexte damputa-
tion rectale et du canal anal. Les techniques chirurgicales visent
actuellement pargner les structures nerveuses assurant les
fonctions vsicales et sexuelles (technique TME : total mesorectal
excision). Cependant, un certain nombre de patients dvelop-
pent des troubles dficitaires aprs lacte chirurgical malgr le
respect des structures nerveuses (nerfs hypogastriques et nerfs
parasympathiques sacrs). Certains travaux
[70, 71]
dmontrent
une altration de la sexualit et de la vidange vsicale aprs
chirurgie du cancer rectal chez lhomme, 19 % des patients
navaient plus drection (13/68), 25 % prsentaient une
jaculation rtrograde (9/68). Enfin, pour 5,5 % des patients
toute relation sexuelle tait rendue totalement impossible
(3/68). Chez la femme, on met en vidence des problmes
danorgasmie et de dyspareunie (trouble de la lubrification)
[69]
.
Les facteurs significatifs favorisant ces troubles sont lge
suprieur 60 ans, le premier semestre postopratoire, le cancer
localis au bas rectum et la radiothrapie adjuvante. Dautres
travaux
[72]
sont plus optimistes et indiquent que sur 81 femmes
et 99 hommes oprs de cancer rectal, 32 % des femmes (versus
61 % avant la chirurgie) et 50 % des hommes (versus 91 %
avant la chirurgie) sont toujours sexuellement actifs en post-
chirurgie. En revanche, 29 % des femmes et 45 % des hommes
reconnaissent que la chirurgie a dgrad leur vie sexuelle. De
manire gnrale, la prsence dune stomie induit des troubles
de la sexualit au travers de troubles de la libido favoriss par
des troubles de limage corporelle
[73, 74]
. Il existe une perception
de corps dgrad, le stomis se considre alors comme incapable
et inadquat sur le plan sexuel. Il ne faut pas occulter les
difficults des partenaires des stomiss
[73]
qui doivent assumer
outre le caractre grave de la maladie, le fait de vivre avec une
personne au corps altr, ce qui peut avoir des effets impr-
.
9-068-X-10 Ilostomie et colostomie
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visibles au sein des couples
[75]
. Tout ceci nous conduit
souligner limportance dun encadrement et dune assistance de
qualit. Un accompagnement pluridisciplinaire (mdecin,
chirurgien, infirmier stomathrapeute, psychologue, sexologue)
permet la personne stomise de trouver une aide technique,
relationnelle et ducative
[76]
.
Grossesse
Les stomises peuvent avoir une grossesse mene terme
avec un accouchement par voie basse ou plus rarement par
csarienne
[77, 78]
. Il ny a pas plus davortement ou daccouche-
ment prmatur
[77]
. Il existe lors de la grossesse des problmes
inhrents la stomie dans ce contexte obsttrical comme
locclusion intestinale et le prolapsus stomial, du fait de
laugmentation du volume de lutrus
[77]
, la hernie pristomi-
ale, la rtraction stomiale, voire la stnose. Le risque de
dshydratation est surveiller particulirement chez les ilosto-
mises
[79]
. Il faut aussi prendre en considration les problmes
dappareillage du fait de la modification de forme du corps. Il
semble ncessaire de proposer un accompagnement tout parti-
culier ces parturientes stomises, qui en plus de mener bien
leur grossesse, doivent faire face des modifications quant la
gestion de leur stomie
[79]
.
Loisirs, mtiers
Le retour une vie sociale comparable celle existant avant
lintervention doit tre une priorit. Le stomis peut sortir au
restaurant, au spectacle, se baigner, se doucher avec ou sans
poche
[80-81]
. Le stomis doit pouvoir reprendre son activit
professionnelle, en dehors de certains mtiers de force. Il ny a
pas de restriction en ce qui concerne les voyages quel que soit
le moyen de transport, en particulier pas deffet dltre sur la
stomie ou sur la poche en cabine pressurise. Toutes les desti-
nations sont envisageables, il faut cependant prvenir la
dshydratation dans les pays chauds, tre attentif au risque de
dcollement de la poche (transpiration, fonte du Karaya),
prvoir des mdicaments antidiarrhiques en pays tropical et
toujours emporter du matriel en quantit suffisante en pays
tropical. Le port de la ceinture de scurit est autoris, cepen-
dant, elle ne doit pas tre en contact direct avec la stomie. Pas
de limite concernant la pratique sportive, hormis les sports de
combat pouvant entraner des traumatismes directs sur la
stomie. Il semblerait selon Holzer
[82]
quil existe un impact
ngatif en ce qui concerne lorigine gographique du patient
porteur dune stomie dfinitive. La qualit de vie du patient
porteur dune stomie dfinitive est significativement moins
bonne pour les patients du Sud de lEurope et pour les patients
dorigine arabe et asiatique. Dans cette tude, lge, le sexe, le
niveau denseignement nont pas t dmontrs statistiquement
significatifs. En cas dilostomie, lautonomie et la qualit de vie
sont comparables avant et aprs 60 ans.
Entrostomathrapeutes
Les entrostomathrapeutes sont des infirmires qui ont suivi
une formation spcifique permettant dacqurir une comptence
particulire sur les plans technique et relationnel. Elles taient
840 en France en 2001, irrgulirement rparties sur le territoire
national. Les entrostomathrapeutes peuvent rencontrer et
informer les futurs oprs avant lintervention. Elles ont pour
vocation dencadrer le patient en pr- et postopratoire afin de
le prparer la chirurgie, de lduquer aux soins de stomie, de
le soutenir psychologiquement, enfin de laider dans ses
dmarches administratives et de rinsertion professionnelle.
Elles sont en rapport avec les laboratoires et participent
lamlioration du matriel.
Il existe une association des entrothrapeutes de France :
lAssociation franaise dentrostomathrapeutes (AFET)
(http://www.afet.asso.fr/index.htm). Cette association regroupe
500 stomathrapeutes.
Associations de stomiss
La premire association franaise de stomiss a t cre en
juin 1976 : ILCO France est ne Nmes. Il existait aussi une
association dinformation et daide aux stomiss (IAS) cre
Lyon et lAssociation des jeunes stomiss de France (AJSF).
Depuis 1995, la Fdration des stomiss de France (FSF) repr-
sente la seule association de stomiss en France avec des
dclinaisons rgionales dont la liste exhaustive est consultable
sur le site de la FSF (http://www.fsf.asso.fr). Aujourdhui la FSF
compte environ 58 sections locales et 6 000 adhrents.
LInternational Ostomy Association est une association
internationale, en relation avec les associations nationales, base
actuellement Toronto.
Cet article a fait lobjet dune prpublication en ligne : lanne du copyright
peut donc tre antrieure celle de la mise jour laquelle il est intgr.
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Points importants
Encourager linformation mdicale et paramdicale.
Favoriser linformation sur les appareillages.
Donner aux laboratoires les informations leur permettant
damliorer les appareillages et le confort des stomiss.
Inciter la ralisation de centres de thrapie et de
radaptation.
Assurer les dmarches et les interventions auprs des
pouvoirs publics.
Dvelopper les changes internationaux avec les
associations analogues.
Mais surtout aider les stomiss qui le dsirent rsoudre
leurs problmes spciques dadaptation de manire
rompre leur isolement.
.
Ilostomie et colostomie 9-068-X-10
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Service de gastroentrologie, Centre mdical de Forcilles, 77150 Frolles-Attilly, France.
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Service de chirurgie digestive, Centre mdicochirurgical Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes cedex, France.
D. Bertoli.
Service de gastroentrologie, Centre mdical de Forcilles, 77150 Frolles-Attilly, France.
L. Bernard.
C. Bourgeois.
S. Chatte.
L. Wisniewski.
IDE stomathrapeutes, Centre mdical de Forcilles, 77150 Frolles-Attilly, France.
N. Roussel.
Service de gastroentrologie, Centre mdical de Forcilles, 77150 Frolles-Attilly, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Vidal A., Frileux P., Bertoli D., Bernard L., Bourgeois C., Chatte S., Wisniewski L., Roussel N. Ilostomie et
colostomie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gastro-entrologie, 9-068-X-10, 2011.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Irrigation colique. a. Protecteur de stomie. b. Retrait du protecteur. c. Remplissage du rservoir gradu. d. Mise en place du
manchon sur la stomie. e. Fixation du manchon sur la stomie. f. Cne souple vaselin. g. Introduction du cne dans la stomie au
travers du manchon. h. Ouverture du rgulateur de dbit. i. vacuation des selles. j. Retrait du dispositif. k. Mise en place d'une
minipoche.
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