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Traitement chirurgical de la lithiase biliaire
et de ses complications
A Gai nant
S Bouvi er
M Mathonnet
Rsum. Le traitement chirurgical de la lithiase biliaire a pour objectifs deffectuer en un seul temps
lablation des calculs traduisant la maladie, la prvention de leur rcidive par la cholcystectomie ou le
drainage des voies biliaires, et lradication des complications quils ont entranes. Au cours de ces dernires
annes lvolution de la chirurgie biliaire a t marque par lavnement de la laparoscopie interventionnelle,
et le dveloppement de mthodes dinvestigation propratoires non invasives telle la cholangio-imagerie par
rsonance magntique. Dans le mme temps, les mthodes dendoscopie interventionnelle se sont aussi
dveloppes et sont devenues plus performantes et plus sres. Si la chirurgie garde le monopole pour le
traitement de la lithiase vsiculaire, ses indications dans le traitement de la lithiase des voies biliaires
intrahpatiques ou de la voie biliaire principale sintgrent dans un algorithme multidisciplinaire pouvant
associer plusieurs mthodes. Si lextraction endoscopique des calculs de la voie biliaire principale simplie le
geste chirurgical en cas de calculs vsiculaires associs, des tudes randomises ont cependant conclu que le
traitement en un temps tait prfrable. Pour les calculs des voies biliaires intrahpatiques, seule la chirurgie
permet lradication des lsions parenchymateuses, tiologie ou consquence de la prsence des calculs.
2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : lithiase biliaire, stule biliaire, cliochirurgie, cholcystectomie.
Introduction
La prsence de calculs dans les voies biliaires intra- ou
extrahpatiques est lorigine de symptmes et de complications
ncessitant un traitement au cours duquel la place de la chirurgie
reste privilgie. Les objectifs de ce traitement sont de retirer les
calculs, dassurer le drainage de la bile vers le tube digestif et de
traiter les consquences des complications. Au cours de ces dernires
annes, lvolution de la chirurgie biliaire a t domine par le
dveloppement de la laparoscopie et de limagerie. La chirurgie
laparoscopique permet de raliser, par un abord plus respectueux
de la paroi abdominale, la plupart des gestes prcdemment
effectus par laparotomie, mais le choix de cette mthode ne doit
pas conduire une modication ou une minoration des gestes qui
auraient t effectus ventre ouvert, et dont lefficacit a t
dmontre. Limagerie par rsonance magntique (IRM) (cholangio-
IRM) permet dexplorer de manire non invasive les voies biliaires
en propratoire, permettant de rserver la cholangiographie
transpapillaire lendoscopie interventionnelle.
Caractres communs la chirurgie
biliaire
CONTRE-INDICATIONS LA CHIRURGIE
Elles sont en fait des contre-indications anesthsiques. Celles-ci sont
devenues rares, lorsquil est possible de prparer les patients
lintervention. Elles relvent dune valuation pluridisciplinaire
associant le gastroentrologue, le chirurgien, lanesthsiste, les
spcialistes dorgane concerns. Les contre-indications absolues sont
linsuffisance cardiaque dcompense, linfarctus du myocarde
rcent, les troubles de la coagulation. Chez les patients haut risque
chirurgical, les mthodes endoscopiques constituent une alternative
la chirurgie.
ANESTHSIE
Les interventions sont en rgle ralises sous anesthsie gnrale.
Celle-ci simpose lorsquune laparoscopie est envisage. Lanesthsie
locale ne permet que des interventions limites portant sur la
vsicule biliaire. Lanalgsie pridurale a t utilise chez des
patients haut risque chirurgical. La ponction de lespace pridural
est effectue entre les 9
e
et 12
e
vertbres thoraciques, ce qui peut
provoquer une inefficacit des muscles abdominaux et intercostaux
aboutissant une hypoventilation. Celle-ci peut conduire la
ncessit dune ventilation assiste par masque laryng ou par
intubation endotrachale. Cette consquence limite le bnce de
cette analgsie. Dautres techniques danalgsie ont aussi t utilises
et constituent des voies de recherche. Ainsi des cholcystectomies
laparoscopiques ont pu tre ralises sous hypnose.
Lantibioprophylaxie est effectue de principe pour toute chirurgie
biliaire. Son efficacit sur la diminution de la prvalence des
complications infectieuses postopratoires a t dmontre. Les
recommandations proposes par la Socit franaise
danesthsiologie et ranimation (SFAR) consistent injecter lors de
linduction anesthsique une cphalosporine de 2
e
gnration. Elle
doit tre active sur les germes les plus souvent identis dans la
bile : Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Klebsiella. La molcule
retenue est la cfazoline. En cas dallergie, une association
clindamycine-gentamicine est recommande
[80]
. Si une infection
clinique, cholcystite ou angiocholite, motive lacte chirurgical, une
antibiothrapie probabiliste est prescrite, utilisant une association de
Alain Gainant : Professeur des Universits (chirurgie digestive), chirurgien des Hpitaux.
Stphane Bouvier : Praticien hospitalier, chirurgien des Hpitaux.
Muriel Mathonnet : Praticien hospitalier, chirurgien des Hpitaux.
Service de chirurgie digestive endocrinienne et gnrale, centre hospitalier universitaire Dupuytren,
2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France.
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7-047-G-10
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gainant A, Bouvier S et Mathonnet M. Traitement chirurgical de la lithiase biliaire et de ses complications. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits rservs), Hpatologie, 7-047-G-10, 2003, 11 p.
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 12/03/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
molcules diffrentes de celles utilises pour la prophylaxie. Cette
antibiothrapie sera adapte si ncessaire en postopratoire en
fonction de lantibiogramme des prlvements de bile.
VOIES D ABORD
La laparotomie, voie dabord classique est de plus en plus souvent
supplante par la laparoscopie ou clioscopie qui constitue
dsormais pour la cholcystectomie le gold standard. Elle garde
cependant des indications en raison des contre-indications de la
laparoscopie ou en cas de survenue de difficults lors de celle-ci
conduisant une conversion en laparotomie.
Laparotomie
Lincision est soit mdiane sus-ombilicale, soit sous-costale droite.
Lincision mdiane est indique si le patient est dj porteur dune
telle incision, en cas dangle sternocostal ferm chez les sujets
longilignes, ou en cas dintervention synchrone sur dautres viscres
de ltage sus-msocolique. Elle peut facilement tre agrandie vers
le bas. Ses inconvnients sont le risque dventration et la difficult
daccs lhypocondre droit chez les sujets thorax large ou obses.
Lincision sous-costale droite tait la plus frquemment ralise
avant lre de la laparoscopie. Elle permet un abord direct sur la
vsicule et la voie biliaire principale. Elle est moins gnratrice
dventration et moins douloureuse que lincision mdiane. Elle peut
tre agrandie vers la gauche si ncessaire pour raliser une
anastomose biliodigestive ou une hpatotomie. Les
minilaparotomies horizontales dans lhypocondre droit objectif
esthtique nont plus dindication, tant remplaces par la
laparoscopie qui permet une bien meilleure visualisation de la
rgion sous-hpatique.
Laparoscopie
La laparoscopie a supplant pour la cholcystectomie les incisions
abdominales, ses indications slargissent maintenant la chirurgie
de la voie biliaire principale. La premire cholcystectomie sous
contrle laparoscopique a t ralise en France en 1987
[63]
. Cette
mthode ncessite classiquement la cration dun pneumopritoine
destin refouler vers lavant la paroi abdominale antrieure et ainsi
crer un espace de travail pour le chirurgien. Il en rsulte des
modications hmodynamiques lies laugmentation de la
pression intrapritonale, et se traduisant par laugmentation du
dbit cardiaque et de la pression artrielle moyenne. Ces
consquences peuvent tre limites en diminuant la pression
dinsufflation, ou en ralisant des laparoscopies sans insufflation,
dites sans gaz. La cration de lespace de travail intrapritonal est
assure par la suspension de la paroi abdominale antrieure. Cette
mthode ne saccompagnerait pas dallongement de la dure
opratoire, et raccourcirait mme la priode de convalescence par
rapport la laparoscopie avec insufflation
[67]
. Les antcdents de
chirurgie abdominale sus-msocolique ayant gnr des adhrences
postopratoires entranent des difficults, voire limpossibilit
daborder la rgion sous-hpatique et constituent une des limites de
la mthode. Au l du temps, les contre-indications anesthsiques de
la laparoscopie sont devenues exceptionnelles. Les contre-indications
la cration du pneumopritoine sont lhypertension intracrnienne,
linsuffisance cardiaque dcompense, lischmie myocardique
rcente ou non quilibre, le glaucome non trait, le choc ne
ragissant pas au remplissage, lemphysme pulmonaire
[4]
. Le
laparoscope et les instruments ancillaires sont introduits dans
labdomen par des trocarts de 5 et 10 mm. Quatre cinq trocarts
sont habituellement utiliss. Les calculs et la vsicule sont extraits
par un orice de trocart. Les calculs de plus de 10 mm sont extraits
aprs lithotritie ou largissement dun orice de trocart. Labord de
la voie biliaire principale, lextraction des calculs, la choldocoscopie,
lchographie sont ralisables sous contrle laparoscopique. Des
anastomoses biliodigestives ont aussi t confectionnes.
EXPLORATION PEROPRATOIRE DE VOIES BILIAIRES
La palpation, mthode simple mettre en uvre par laparotomie,
permet de dceler les calculs de la vsicule biliaire, mais aussi ceux
de la voie biliaire principale. Le dcollement rtroduodno-
pancratique permet de palper la portion intrapancratique de la
voie biliaire. Par laparoscopie, la palpation, seffectuant par
lintermdiaire des instruments, est moins sensible et se limite la
vsicule biliaire.
Cholangiographie peropratoire
Elle permet de diagnostiquer les calculs de la voie biliaire principale,
de montrer les variations anatomiques biliaires exposant la
blessure des voies biliaires, de dpister ces blessures, et de vrier
la vacuit des voies biliaires aprs dsobstruction. Elle est ralisable
par laparoscopie dans 90 100 % des cas
[59, 85]
. Les causes dchec
sont limpermabilit du canal cystique, ou son diamtre trop troit.
La cholangiographie constitue un facteur indpendant de prvention
des plaies et stules biliaires
[31]
. Sa sensibilit est de 80 96 % pour
le diagnostic des calculs, et sa spcicit de 98 %
[22]
. Le principal
inconvnient que lui opposent ses dtracteurs est lallongement de
la dure dintervention de 12 20 minutes
[21]
. Elle est actuellement
ralise de principe lors de toute chirurgie biliaire par la plupart des
chirurgiens, et constitue un document mdicolgal. Elle est ralise
par voie transcystique dans la majorit des cas grce une canule
permettant linjection du produit de contraste. Si le cystique nest
pas cathtrisable, une ponction directe du choldoque laiguille
ne permet la ralisation de lexamen. Cependant si la voie biliaire
est ne, il est prfrable de ne pas chercher la raliser, au risque de
plaie de la voie biliaire, compte tenu du faible risque de calcul. Sa
seule contre-indication est lallergie liode.
chographie peropratoire
Elle a t propose an de visualiser la voie biliaire et de dceler
des calculs. Ralisable par laparoscopie, elle permettrait de diminuer
la frquence des complications biliaires et des lithiases rsiduelles
[5]
.
Sa sensibilit a t value 92 % pour le diagnostic des calculs de
la voie biliaire principale, sa spcicit 100 %
[94]
. Elle pourrait,
terme, remplacer la cholangiographie peropratoire.
Traitement de la lithiase vsiculaire
MTHODES
Certaines techniques ne sont utilises que de faon exceptionnelle. Il
sagit de la cholcystendse qui consiste en la simple vacuation des
calculs par ouverture de la vsicule qui est laisse en place et
referme. Cette technique na aucun intrt, la rcidive des calculs
est la rgle. La cholcystostomie consiste aboucher la vsicule la
peau, soit directement, soit par lintermdiaire dun drain. Elle est
ralisable sous anesthsie locale et permet de drainer la vsicule et
la voie biliaire lors de complications infectieuses lorsque les autres
mthodes ne sont pas utilisables.
La cholcystectomie, consistant en lablation de la vsicule biliaire et
de son contenu aprs section du canal et de lartre cystiques et
dcollement du foie au niveau du lit vsiculaire, est lintervention
de choix. Elle permet une gurison des troubles en rapport avec la
prsence des calculs. La justication de lexrse vsiculaire se fonde
sur le rle de la vsicule biliaire dans la lithogense. Deux
circonstances favorisent la formation des calculs vsiculaires
cholestroliques : le dsquilibre des scrtions muqueuses et la
stase. Lhyperscrtion par la muqueuse vsiculaire de
mucoprotines et de facteurs nuclants favorise la prcipitation du
cholestrol sous forme de microcristaux. La nuclation serait aussi
favorise par la diminution de la synthse de protines inhibitrices
de la nuclation. Lhypotonie vsiculaire, facteur de stase, favorise
lagglomration des microcristaux, puis leur croissance, aboutissant
la formation dun calcul. Ce dernier facteur intervient dans la
formation de tous les types de calculs.
7-047-G-10 Traitement chirurgical de la lithiase biliaire et de ses complications Hpatologie
2
TECHNIQUE
Deux voies dabord permettent la ralisation de la cholcystectomie :
la voie classique dite ouverte par incision abdominale mdiane
ou sous-costale droite, et labord laparoscopique qui est devenu le
gold standard. Quelle que soit la voie dabord, les mmes principes
chirurgicaux doivent tre respects. Le premier temps de
lintervention est lexploration de la cavit pritonale, la recherche
dune pathologie associe. La dcouverte dune lsion organique
mconnue pourra modier la stratgie thrapeutique prvue.
Cholcystectomie laparoscopique
Cest la premire intervention de chirurgie digestive par
laparoscopie dont lindication a t valide (cf Cholcystectomie
laparoscopique EMC 7-047-G-15). Sa ralisation implique lutilisation
de quatre trocarts. Un trocart sus-ombilical est destin recevoir
loptique, cest le premier tre mis en place. Son introduction peut
se faire aprs cration du pneumopritoine laiguille de Palmer,
ou sous contrle de la vue aprs incision de laponvrose des
muscles droits et du pritoine, selon la mthode dite dopen
laparoscopie. Cette technique est recommande, surtout en cas
dantcdents de cliotomie sus- ou sous-ombilicale gnratrice
dadhrences entroparitales exposant au risque de blessure dune
anse. Les autres trocarts sont introduits sous contrle vidoscopique.
Un trocart pigastrique de 5 mm reoit lcarteur foie. Un trocart
de 5 mm dans lhypocondre droit sert lintroduction dune pince
prhension pour mobiliser la vsicule, puis de la canule de
cholangiographie. Un trocart de 10 mm au niveau de lhypocondre
gauche permet dintroduire les ciseaux dissecteurs, la pince clips,
le sac dextraction de la vsicule, et dextraire celle-ci. La rgion
sous-hpatique est expose en relevant le bord infrieur du foie. La
traction sur le collet vsiculaire permet dexposer le triangle de Calot
dlimit par le canal hpatique en dedans, lartre cystique en haut
et en dehors, le canal cystique en bas et en dehors. Le canal cystique
est identi, dissqu distance de la voie biliaire principale, puis
clipp an dviter toute migration lithiasique lors de la mobilisation
vsiculaire. Lartre cystique est ensuite identie et clippe. La
cholangiographie peropratoire est ralise aprs incision et
cathtrisme du canal cystique. En labsence danomalie, le canal
cystique proximal est ligatur ou clipp et sectionn ainsi que
lartre cystique. La vsicule est spare du foie en utilisant le plan
de clivage avasculaire du lit vsiculaire. Elle est extraite de
labdomen travers un orice de trocart de 10 mm, dans un sac an
dviter tout contact direct avec les berges de lincision. Cette
prcaution a pour buts de prvenir linfection paritale,
lensemencement mtastatique en cas de cancer mconnu et la perte
de calculs dans la cavit pritonale. Si les calculs ont un diamtre
suprieur 10 mm, leur extraction ncessite une lithotritie
mcanique la pince ou la curette. La rgion sous-hpatique est
ensuite lave au srum physiologique tide et le plan aponvrotique
des orices de trocart de 10 mm sutur. Lvacuation complte du
pneumopritoine en n dintervention permet dviter les douleurs
scapulaires postopratoires. Le drainage du lit vsiculaire est
indiqu lorsque les circonstances locales exposent un risque
septique ou hmorragique postopratoire
[64]
. Le drainage biliaire
transcystique a pour but dviter une hyperpression dans les voies
biliaires et permet de raliser une cholangiographie postopratoire.
Il est indiqu en cas de raction pancratique, dabsence de passage
duodnal lors de la cholangiographie, ou lorsquune image suspecte
a conduit raliser une exploration instrumentale transcystique du
choldoque. La cholcystectomie peut aussi tre ralise en utilisant
des trocarts et des instruments de diamtre 2 et 3 mm. Cette
technique qui ncessite la mise en place dun trocart ombilical de
10 mm nest ralisable que pour les vsicules non inammatoires, et
ne semble pas avoir dautre avantage que le raccourcissement de la
longueur totale des incisions
[13]
.
Cholcystectomie par laparotomie
Elle relve des contre-indications ou des checs de la laparoscopie.
Les temps opratoires sont les mmes que par laparoscopie.
Variantes techniques
Elles sont ncessites par les phnomnes inammatoires locaux.
La cholcystectomie antrograde permet de librer la vsicule du
foie en partant du fond vsiculaire. La dissection progresse vers le
triangle de Calot, en restant distance des structures nobles du
pdicule hpatique. Le canal et lartre cystiques sont abords en
dernier.
La cholcystectomie partielle consiste laisser contre le parenchyme
hpatique une partie de la paroi vsiculaire an de protger celui-ci,
lorsque le plan de dissection interhpatovsiculaire a disparu en
raison de la brose inammatoire postcholcystite, en particulier
aprs traitement mdical prolong, la libration de la vsicule
exposant alors au risque de plaie hpatique.
FORMES COMPLIQUES
Fistules cholcystodigestives
Elles se rencontrent dans moins de 2 % des cholcystectomies. Elles
sont suspectes en propratoire lorsquil existe une arobilie. Leur
traitement impose en plus de la cholcystectomie la suture de
lorice stuleux. Les plus frquentes sont les stules
cholcystoduodnales. La dissection doit tre mene au plus prs de
la vsicule, en tant conome de rsection tissulaire sur le
duodnum. Lorice stuleux tant en rgle de petite taille, il est
sutur par des points spars, de manire viter toute stnose. Ces
procdures sont ralisables sous laparoscopie par des chirurgiens
expriments
[8]
. Si la stule est cholcystocolique, la brche colique
est aussi suture en un plan et protge par une piplooplastie. En
cas de stule cholcystocholdocienne, la perte de substance de la
voie biliaire principale est suture sur un drain de Kehr.
Cancer de la vsicule biliaire
La suspicion propratoire de cancer vsiculaire impose un abord
par laparotomie. Si le cancer nest suspect quen peropratoire, il
faut demander un examen anatomopathologique extemporan de la
vsicule. La conrmation du cancer impose une rsection hpatique
complmentaire et une lymphadnectomie pdiculaire. Si le cancer
nest identi quen postopratoire, la rintervention pour
complment dexrse est discute en fonction du stade et de la
localisation de la tumeur, et de ltat gnral du patient.
SOINS POSTOPRATOIRES
La ralimentation est dbute ds que lopr ne prsente plus de
nauses, le soir mme ou le lendemain de lintervention. Le lever est
prcoce, entre la 6
e
et la 24
e
heure. Chez les sujets risque, la
prvention des complications thromboemboliques est assure par
linjection quotidienne dune hparine de bas poids molculaire. Les
antalgiques banals ou morphiniques, utiliss de principe au cours
des 24 premires heures, sont ensuite prescrits la demande. La
douleur aprs cholcystectomie laparoscopique, bien que modre,
nest pas absente. Sa diminution dintensit se traduit par un retour
la normalit des taux des mdiateurs hormonaux du stress plus
rapide quaprs cholcystectomie par laparotomie
[ 50]
. La
cholcystectomie laparoscopique peut tre ralise en ambulatoire
pour des patients classs ASA I ou II, nayant pas de complication
infectieuse, et dont lintervention sest droule sans problme
[84]
.
RSULTATS
Accidents peropratoires
Rupture peropratoire de la vsicule biliaire
Elle survient dans 8 30 % des cas et est favorise par la fragilisation
inammatoire de la paroi vsiculaire. Le passage intrapritonal de
bile et de calculs nentrane pas de consquence srieuse si le
pritoine est lav abondamment, et tous les calculs retirs.
Hpatologie Traitement chirurgical de la lithiase biliaire et de ses complications 7-047-G-10
3
Plaie de la voie biliaire principale
Elle a une prvalence comprise entre 0,15 et 0,20 %, dautant plus
faible que le chirurgien a une plus grande exprience de la chirurgie
biliaire. Elles est favorise par les variations anatomiques de la
jonction cysticohpatique pouvant conduire une confusion entre
la voie biliaire principale et le canal cystique. Celui-ci peut
saboucher dans le canal hpatique droit, au bord gauche du canal
hpatique commun, ou tre absent, la vsicule sabouchant
directement dans la voie biliaire principale. La prvention de ces
plaies et leur reconnaissance immdiate sappuie sur la ralisation
de principe de la cholangiographie peropratoire. La rparation
extemporane de la plaie a un pronostic favorable, mais si la voie
biliaire principale est ne, le risque de stnose secondaire est accru.
Une plaie non diagnostique se traduit par un coulement biliaire si
un drain sous-hpatique a t laiss ou une pritonite biliaire sil
ny a pas eu de drainage. Lavnement de la laparoscopie sest
accompagn, au cours de la premire moiti des annes 1990, dune
augmentation de la prvalence des plaies biliaires qui a atteint 0,2
0,78 %
[1, 27, 58, 81, 89]
. Celle-ci a maintenant diminu 0,06 % grce la
standardisation de la technique de cholcystectomie laparoscopique,
et la ralisation nouveau de principe dune cholangiographie
peropratoire aprs un abandon transitoire
[21]
. Une autre tiologie
de ces plaies est lutilisation de llectrocoagulation qui a t accuse
de favoriser la survenue retarde de stule par chute descarre et de
stnose ischmique de la voie biliaire principale.
Plaies vasculaires
Elles sont le plus souvent la consquence de la non-identication
des variations anatomiques de lartre hpatique. Sa branche droite,
qui est le plus souvent intresse, peut tre blesse lors de la
dissection du canal cystique ou ligature lors de difficults
dhmostase de lartre cystique. Sa ligature nentrane pas de
consquence grave. Lors de la chirurgie laparoscopique, un
saignement intense gnant la vision constitue une cause de
conversion en laparotomie. Il est alors facile de contrler le pdicule
hpatique par la manuvre de Pringle, et deffectuer lhmostase.
Lorsquune plaie de la voie biliaire principale est associe une plaie
artrielle hpatique, des complications infectieuses, tels des abcs
hpatiques, surviennent dans 50 % des cas
[39]
. Les plaies veineuses
sont rares, favorises par les dilatations lies lhypertension
portale.
Plaies viscrales
Elles concernent le duodnum et le clon droit et surviennent
lorsque la vsicule adhre ces viscres, ou en cas de stule
cholcystodigestive. Lorsque la plaie est reconnue, elle doit tre
suture extemporanment. Lors de la chirurgie laparoscopique, des
plaies du grle ont t dcrites au cours de lintroduction des
trocarts, en particulier lorsquil existait des antcdents de
laparotomie.
Mortalit
Exceptionnellement en rapport avec une complication chirurgicale,
elle est surtout lie aux pathologies associes. Elle varie de 0 %
0,28 %
[20, 69]
. Les facteurs accroissant la mortalit sont lintervention
en urgence, la lithiase complique et lge suprieur 65 ans. Le
taux de mortalit atteignait 0,5 % chez les sujets de plus 65 ans
versus 0, 03 % chez les patients plus j eunes
[ 76]
. Aprs
cholcystectomie laparoscopique, la mortalit varie de 0 0,2 %
[14,
21, 27, 82, 89]
. Chez les patients de plus de 80 ans, une tude colligeant
18 500 cas suggre que la mortalit de 1,8 % aprs laparoscopie est
plus faible quaprs laparotomie
[57]
.
Morbidit postopratoire
Aprs laparotomie, le taux global de morbidit varie de 12 % 14,7 %.
Des complications surviennent au niveau du foyer opratoire dans
5,4 % des cas : stules biliaires, abcs. La prvalence des
complications gnrales est de lordre de 7,7 % : accidents
cardiaques, pneumopathies, infections urinaires. Les facteurs de
risque de complication ont t identis par une tude
multifactorielle. Il sagissait de lge suprieur 65 ans, des troubles
cardiocirculatoires, de limmunodcience, du sexe masculin, de
lobsit et de lexploration peropratoire de la voie biliaire
principale. Chez les sujets de plus de 75 ans, le taux de complication
atteignait 25,7 % versus 10,1 % en de.
Aprs laparoscopie, la morbidit est moins importante : 4,9 7,6 %
[14,
21]
. Une tude multicentrique rtrospective comparant la morbidit
de la cholcystectomie par laparotomie et de la cholcystectomie
laparoscopique a montr une diminution des complications
gnrales et des complications chirurgicales lexception des fuites
biliaires
[81]
. Dans une mta-analyse de 83 sries de cholcystectomies
laparoscopiques incluant 3 052 patients, la morbidit globale variait
de 3,17 % 10,6 %, les complications gnrales de 0,99 % 4,96 %,
les complications chirurgicales de 2,18 % 5,70 %
[82]
. Au dbut de
lexprience laparoscopique, un taux de conversion lev
contrebalanait la diminution de la morbidit. Une tude portant
sur 957 patients a montr quen intention de traiter, la morbidit par
laparoscopie de 5,6 % ne diffrait pas de la morbidit par
laparotomie de 6 %. La diminution du taux de conversion grce
laccroissement de lexprience des oprateurs sest accompagne
dune diminution de la morbidit 3,1 %
[92]
. Certaines complications
sont spciques la laparoscopie et la cration du
pneumopritoine. Il sagit des plaies viscrales ou vasculaires lors
de la ponction pritonale et de lembolie gazeuse exceptionnelle
mais pouvant entraner le dcs
[21]
.
Fistule biliaire
Elle est en rapport avec une plaie de la voie biliaire principale, un
lchage de la ligature du canal cystique, ou une plaie dun canalicule
biliaire du lit vsiculaire. Sa prvalence varie de 0,02 % 0,65 %
[21,
76]
. Le diagnostic en est ais si un drain sous-hpatique ramne de la
bile. Lorsque le dbit est faible, infrieur 200 mL par 24 heures,
lvolution est en rgle spontanment favorable. Le drainage est
laiss en place, et lcoulement se tarit en quelques jours. Si le dbit
est suprieur 500 mL/24 h, il faut suspecter une plaie de la voie
biliaire principale. Le traitement de premire intention est la mise
en place dune endoprothse biliaire par voie endoscopique. En cas
dchec ou dinefficacit, une rintervention est ncessaire pour
suturer la plaie sur un drain de Kehr. Si la fuite se produit en
labsence de drainage de la rgion, une collection sous-hpatique se
constitue. Le traitement repose sur le drainage de la collection par
voie transcutane aprs reprage chographique. Une dfense
abdominale gnralise doit faire voquer une pritonite biliaire par
diffusion de la bile dans la grande cavit pritonale. La
rintervention en urgence simpose pour effectuer un lavage
pritonal et une fermeture de la plaie biliaire sur un drain de Kehr.
Aprs cholcystectomie laparoscopique, la diminution des
adhrences dans la rgion opratoire peut favoriser la diffusion
dune fuite biliaire dans la cavit pritonale et conduire plus
souvent quaprs laparotomie une rintervention. Celle-ci peut tre
mene avec succs par voie laparoscopique, mais labord de scurit
reste la laparotomie
[24, 73]
.
Abcs sous-phrnique
Consquence dune fuite biliaire ou dun hmatome infect du foyer
opratoire, il peut tre trait par drainage percutan. Des calculs
oublis dans la cavit pritonale, aprs cholcystectomie
laparoscopique, peuvent provoquer des abcs sous-phrniques,
sous-hpatiques, intra-abdominaux ou pelviens. Le traitement
prventif repose sur lablation de la vsicule dans un sac, le recueil
de la totalit des calculs, en particulier dans lespace interhpato-
rnal. Le taux global des infections postopratoires a t divis par 4
depuis lavnement de la cholcystectomie laparoscopique
[7]
.
4
Complications paritales
Les infections paritales sont corrles la prsence dune infection
biliaire. Leur prvalence aprs laparotomie varie de 0,14 %
4,56 %
[81]
. Depuis lintroduction de la laparoscopie, leur prvalence
est comprise entre 0,5 % et 1 %
[81, 82]
. Les abcs au niveau des orices
de trocarts peuvent tre la consquence de fragments calculeux
oublis dans la paroi lors de lextraction de la vsicule biliaire. Les
ventrations nont pas compltement disparu. Leur prvention
repose sur la fermeture aponvrotique des orices de trocart de
diamtre suprieur ou gal 10 mm.
Complications gnrales
Complications pulmonaires ou cardiaques, elles constituent la
principale cause de morbidit aprs cholcystectomie par
laparotomie. Leur prvalence se situe entre 0,7 % et 3,42 %
[20, 47]
. Elle
a diminu depuis lapparition de la laparoscopie et ne dpasse pas
0,05 %
[81, 82]
. Cela peut sexpliquer par une moindre altration
postopratoire de la fonction respiratoire aprs laparoscopie.
RSULTATS LONG TERME
Dix ans aprs cholcystectomie, 81 85 % des patients sont
asymptomatiques. Ces rsultats sont globalement meilleurs chez les
patients qui prsentaient en propratoire des signes typiques de
pathologie biliaire, que chez ceux qui prsentaient des signes
atypiques tels que dyspepsie, pesanteurs postprandiales, douleurs
abdominales non systmatises
[2, 47]
. Dix-huit pour cent des oprs
se plaignent de douleurs ou dune gne rsiduelle
postcholcystectomie, dont 4,6 % peuvent tre rattachs une
pathologie de la voie biliaire principale, et 1,2 % des squelles
paritales en cas de laparotomie. Les 12 % restants nont pas
dtiologie prcise. Ces troubles ont t regroups sous le nom de
syndrome postcholcystectomie. Plusieurs hypothses
pathogniques ont t mises pour les expliquer : labsence de
relation entre les symptmes initiaux et la pathologie vsiculaire, la
persistance de calculs dans larbre biliaire, et la survenue dune
nouvelle pathologie biliaire. La prvention de cette pathologie passe
en partie par llimination propratoire des pathologies
gastroduodnales, coliques ou pancratiques. Il faut aussi prvenir
les patients que la cholcystectomie ne fera disparatre que les signes
directement lis la prsence des calculs et naura pas deffet sur la
constipation, les douleurs dues une colopathie ou les migraines.
Les douleurs postopratoires ont aussi t attribues la longueur
excessive du moignon cystique favorisant la stase et exposant la
formation de nouveaux calculs.
La suppression de la fonction rservoir de la vsicule biliaire et de
son rle dans la concentration des sels biliaires a aussi des
consquences. Ainsi la diarrhe qui survient chez 9 % des oprs a
t attribue la malabsorption des acides biliaires. Elle peut tre
traite par la colestyramine. Le reux gastro-sophagien pourrait
aussi tre favoris par la cholcystectomie qui entranerait une
diminution de la comptence sphinctrienne du bas sophage et
une aggravation des symptmes chez les patients dj porteurs dun
reux. Malgr ces inconvnients, la cholcystectomie reste le
traitement le plus efficace de la lithiase vsiculaire symptomatique.
Elle diminue le risque de survenue dun cancer des voies biliaires
extrahpatiques.
La survenue postopratoire dun ictre rtentionnel doit faire
voquer un calcul rsiduel ou rcidiv de la voie biliaire principale,
une stnose cicatricielle aprs plaie de la voie biliaire principale, ou
la migration intracanalaire dun clip plac proximit de la voie
biliaire principale. Le diagnostic repose sur la cholangio-IRM qui
montre laspect de lobstacle. Le traitement est prfrentiellement
endoscopique par dsobstruction de la voie biliaire principale en cas
de calculs. En cas de stnose, compte tenu du bon pronostic, la
confection dune hpaticojjunostomie sur anse en Y parat
prfrable la mise en place dune endoprothse lorsque ltat du
patient le permet.
INDICATIONS OPRATOIRES
Selon la clinique
Lithiase asymptomatique
Il sagit dune lithiase de dcouverte fortuite, soit au cours dune
laparotomie motive par une autre pathologie, soit par une
chographie dindication non biliaire, ou sur une radiographie
dabdomen sans prparation. Lorsque le calcul est palp au cours
dune laparotomie, la cholcystectomie est indique an de prvenir
le risque de cholcystite postopratoire condition de ne pas
modier la voie dabord. Si la dcouverte est fortuite par limagerie,
aucun traitement nest justi, le risque de complication tant faible,
compris entre 1 et 2 % par an. Le risque volutif vers la
cancrisation, bien que trois fois suprieur celui de la population
gnrale, ne justie pas non plus la cholcystectomie car son
incidence est faible, de un pour mille habitants et par an
[33]
. En
revanche, en cas de vsicule porcelaine , le risque de cancer
atteignant 20 60 % justie la cholcystectomie. De mme doivent
tre cholcystectomiss les patients soumis un risque potentiel de
complication grave tels les candidats une transplantation dorgane.
La simplicit apparente de la cholcystectomie laparoscopique ne
doit pas conduire un largissement des indications chirurgicales.
Lithiase vsiculaire symptomatique non complique
La cholcystectomie permet la disparition dnitive des troubles
chez 85 % des patients. Elle est indique toutes les fois o la relation
symptmes-calculs est tablie.
Lithiase vsiculaire complique
La cholcystite aigu relve de la cholcystectomie qui doit tre
ralise dans les heures qui suivent le diagnostic. En effet, la
dissection est plus aise un stade prcoce en raison de ldme
parital qui optimise le plan de clivage interhpatovsiculaire.
Linammation locale entrane un allongement de la dure
opratoire
[12, 49, 52]
. En labsence de cholcystectomie prcoce,
lvolution de linammation vers la brose rend la dissection plus
difficile et plus hmorragique. Un dlai de plus de 48 72 heures
entre le diagnostic et la cholcystectomie laparoscopique se traduit
par une augmentation des taux de conversion et de complications,
et de la dure de sjour qui passe de 6 11 jours
[30, 71, 77]
. Le drainage
percutan dune cholcystite aigu pralablement la
cholcystectomie namliore ni les suites opratoires, ni le taux de
conversion
[45]
. Cette mthode doit tre rserve aux patients
inoprables provisoirement ou dnitivement. Une alternative est
reprsente par la cholcystostomie sous anesthsie locale. Les
autres complications, stules cholcystodigestives ou
choldociennes, relvent aussi de la cholcystectomie associe la
suture du viscre stulis. En cas dilus biliaire, le calcul intestinal
obstructif doit tre retir par entrotomie qui est ensuite suture par
des points spars ou un surjet. De la mme manire, le syndrome
de Bouveret est trait par extraction du calcul gastrique par
gastrotomie. Les problmes soulevs par la dcouverte dun cancer
de la vsicule ont t prcdemment envisags.
CHOIX DE LA VOIE D ABORD : LAPAROTOMIE
OU LAPAROSCOPIE
La cholcystectomie sous contrle laparoscopique est devenue la
mthode de choix. En France, 67,2 % des 87 000 cholcystectomies
ralises en 1997 ltaient selon cette technique
[35]
. La grossesse, quel
que soit son stade, lobsit, la cirrhose hpatique, ne contre-
indiquent pas la laparoscopie
[10, 28, 72]
. En revanche, le cavernome
portal, la suspicion de cancer vsiculaire, les troubles de la crase
sanguine, ltat de choc restent des contre-indications formelles. La
mortalit et la morbidit de la cholcystectomie laparoscopique sont
infrieures celles de la cholcystectomie par laparotomie. La
laparotomie reste le recours en cas de difficults rencontres lors de
la laparoscopie. Ces difficults peuvent rsulter de difficults dabord
de la rgion vsiculaire en cas dantcdents de chirurgie sus-
msocolique, de la dfaillance du matriel vidoendoscopique,
5
dune hmorragie incontrlable, de difficults de dissection en cas
de cholcystite aigu, de stule cholcystocholdocienne, ou de
dcouverte dune lithiase de la voie biliaire principale. Le taux de
conversion global varie de 0,08 % 6,9 %. En cas de cholcystite
aigu, il atteint 15 % 30 %
[29, 43, 46, 48, 71]
. Le recours la laparotomie
ne doit en aucun cas tre considr comme un chec, mais comme
une attitude de sagesse et de prudence assurant la meilleure scurit
de lopr. La laparotomie relve aussi des contre-indications la
laparoscopie. Elle est indique de principe en cas de suspicion de
cancer vsiculaire en raison du risque de dissmination
mtastatique. Les tudes prospectives comparant les deux
techniques ont conclu que lorsquelle pouvait tre mene son
terme, la cholcystectomie laparoscopique permettait, par rapport
la cholcystectomie par laparotomie, une diminution de la
morbidit, de la dure de sjour, de la convalescence, au prix dun
allongement moyen de la dure opratoire de 12 minutes.
Traitement de la lithiase de la voie
biliaire principale
Les objectifs du traitement sont dextraire les calculs, de prvenir
leur rcidive, dassurer le drainage de la bile vers le tube digestif, et
de traiter les consquences des complications. Les mthodes
chirurgicales sintgrent dans le cadre dun algorithme
thrapeutique incluant les mthodes endoscopiques. Labord
laparoscopique de la voie biliaire principale a tendance supplanter
progressivement la laparotomie, les avantages reconnus pour la
ralisation dune cholcystectomie tant transposables la chirurgie
de la voie biliaire principale. Le taux de conversion en laparotomie
est cependant lev, voisin de 13 %, rendant compte de la difficult
technique de la mthode
[23]
. Labord de la voie biliaire principale
est en rgle associ une cholcystectomie.
EXTRACTION DES CALCULS
Elle est ralise laide de sondes panier type Dormia, de sondes
ballonnet de type Fogarty, ou de pinces de Desjardins ou de
Mirizzi, angulations diffrentes qui permettent de saisir ou de
fragmenter les calculs. Diffrentes canules permettent aussi de laver
sous pression la voie biliaire. Des lithotripteurs ultrasoniques de
contact peuvent permettre de fragmenter les calculs difficiles
extraire en raison de leur taille. Ces instruments sont introduits dans
la voie biliaire, soit par voie transcystique, soit par choldocotomie.
La voie transcystique vite douvrir la voie biliaire principale. Elle
diminue les risques de fuite biliaire postopratoire, et prvient les
stnoses cicatricielles sur suture. Elle nest utilisable que si le
diamtre du canal cystique est suprieur 2 mm. Lintroduction des
sondes peut ncessiter une dilatation prudente laide de bougies
en gomme. Elle a pour inconvnient de ne pas permettre dans 80 %
des cas l introduction des instruments dans le canal hpatique en
raison de langulation de la jonction cysticohpatique qui ne permet
pas lexploration ascendante. Elle nautorise lextraction que des
calculs de diamtre infrieur celui du cystique. Aprs clairance de
la voie biliaire, le cystique est ligatur sur une drain transcystique,
type Escat ou Pdinielli, qui permet la ralisation dune
cholangiographie de contrle postopratoire (g 1).
La choldocotomie, transversale ou longitudinale, est indique
lorsque la voie prcdente nest pas suffisante. Si le terme gnrique
signie que lincision porte sur le canal choldoque, les variations
anatomiques font quelle peut aussi porter sur le canal hpatique
commun. Il sagit alors dune hpaticotomie. Elle permet daborder
et dexplorer la totalit de la voie biliaire extrahpatique, les canaux
hpatiques droit et gauche, quelques canaux segmentaires. Sa
longueur est adapte au diamtre du choldoque et la taille des
calculs extraire. Le taux de succs de lextraction est proche de
100 %. Les calculs enclavs dans lampoule de Vater peuvent tre
mobiliss par pression manuelle aprs dcollement
rtroduodnopancratique lorsque lon intervient par cliotomie.
Cette manuvre nest pas ralisable par clioscopie en raison de
limpossibilit dutilisation de la main. Les calculs peuvent aussi tre
pousss dans le duodnum, pour tre limins par les voies
naturelles. Toutes ces manuvres endoluminales doivent tre
effectues avec prudence de manire ne traumatiser ni la voie
biliaire ni la papille, et viter le risque de pancratite postopratoire.
Les incidents de dsobstruction sont rares. Il peut sagir de fausses
routes entranant une lsion de la paroi biliaire et une hmorragie,
ou de lincarcration de la sonde de Dormia dans le duodnum.
Cette complication peut ncessiter un abord de la papille par voie
transduodnale.
La sphinctrotomie transduodnale est exceptionnellement ralise.
Elle permet dextraire des calculs enclavs non extirpables par voie
haute. Actuellement la collaboration mdicochirurgicale permet
dextraire ces calculs par sphinctrotomie endoscopique ralise en
peropratoire.
VRIFICATION DE LA VACUIT DES VOIES BILIAIRES
Elle a pour but dviter les calculs rsiduels. Trois techniques sont
utilisables : la cholangioscopie souvent appele choldocoscopie, la
cholangiographie, et lchographie. Toutes sont utilisables ventre
ouvert ou par laparoscopie. La mthode de choix est la
cholangioscopie. Deux types de cholangioscopes sont notre
disposition. Les cholangioscopes souples ont un diamtre de 3
5 mm. Ils peuvent tre introduits dans des canaux cystiques larges
aprs dilatation douce ventuelle, mais ont linconvnient de ne
possder quun canal oprateur troit, nadmettant quune gamme
limite dinstruments. Les cholangioscopes rigides ont un diamtre
de 5 7 mm. Une chemise amovible permet dobtenir un canal
oprateur admettant sans difficult une sonde de Dormia,
permettant lextraction des calculs sous contrle de la vue. La
cholangioscopie doit explorer le totalit de larbre biliaire
extrahpatique. Le cholangioscope est introduit successivement dans
la partie proximale de la voie biliaire, puis dans sa partie distale. Le
passage dans la lumire duodnale permet de sassurer que la voie
biliaire est libre. Vers le haut, le cholangioscope est pouss le plus
haut possible, en fonction de sa longueur et du calibre des voies
1 Drains biliaires.
A. Drain transcystique dEscat.
B. Drain de Kehr intracholdocien.
*A
*B
6
biliaires segmentaires. La cholangioscopie, par sa ralisation en
milieu aqueux, assure aussi le lavage de la voie biliaire. La
cholangiographie est ralise soit par voie transcystique aprs
fermeture de la choldocotomie, soit par un drain de Kehr.
Lchographie peropratoire, technique plus rarement utilise, est
non invasive et vite toute irradiation. Sa sensibilit est
oprateur-dpendante.
COMMENT TERMINER L INTERVENTION ?
Dans tous les cas, un drain est laiss dans la rgion sous-hpatique
de manire viter la formation d une collection en cas de fuite
biliaire au niveau des sutures. Au niveau de la voie biliaire,
plusieurs ventualits sont envisageables : la fermeture de la voie
biliaire sans drainage, la suture avec drainage biliaire externe, le
drainage biliaire interne.
La suture biliaire sans drainage est la mthode la plus simple,
ralisant la choldocotomie idale . Elle implique la certitude de
la vacuit de la voie biliaire, et une permabilit oddienne faible
pression. Cette suture est ralise par des points spars ou un surjet
de l rsorption lente de manire viter la formation de calculs
sur corps trangers. Ses avantages sont la simplicit et la
suppression de la morbidit lie au drainage externe. Elle a pour
inconvnient limpossibilit de raliser une cholangiographie de
contrle postopratoire.
Drainages externes
Le drainage biliaire externe consiste laisser dans la voie biliaire un
drain extrioris en transcutan dans la rgion pigastrique ou
hypocondrale droite. Ce drain peut tre plac dans la voie biliaire
principale par voie transcystique, que lextraction des calculs ait t
ralise par cette voie ou que la choldocotomie ait t suture. Il
sagit alors de drains de type Escat ou Pdinielli. Les drains de Kehr
en T sortent de la voie biliaire par la choldocotomie (g 1). Ce
drainage externe transitoire permet de dcomprimer les voies
biliaires, de rduire le risque de dhiscence suturaire de la
choldocotomie, deffectuer une cholangiographie de contrle
postopratoire entre le troisime et le sixime jour. Si elle est
normale, le drain peut tre clamp. Il ne sera retir que dans un
dlai de 21 jours aprs sa mise en place. Durant cette priode, une
raction breuse se produit autour du drain formant un nocanal
qui vitera lors de son ablation une fuite de bile intrapritonale. Si
la papille est permable, un ventuel coulement biliaire succdant
lablation du drain se tarit en quelques heures. Un coulement
persistant doit faire rechercher un obstacle. En cas de calcul rsiduel,
le drain de Kehr constitue en outre une voie daccs la voie biliaire
pour raliser des lavages, voire des manuvres instrumentales
[34]
.
Drainages internes
La sphinctrotomie transduodnale nest plus quexceptionnellement
utilise depuis le dveloppement des mthodes endoscopiques
transpapillaires. Elle tait lorigine de complications graves :
pancratites aigus et stules duodnales mettant en jeu le pronostic
vital.
Les anastomoses biliodigestives ont pour objectif dassurer le
drainage de la bile vers le tube digestif lorsquil existe un obstacle
au niveau du choldoque. Elles vitent les dperditions biliaires lies
aux drainages externes. Leur ralisation est dautant plus aise que
le diamtre de la voie biliaire est large. Les anastomoses sur une
voie biliaire de moins de 5 mm exposent au risque de stnose
cicatricielle. La voie biliaire principale peut tre drive, soit dans le
duodnum, soit dans une anse jjunale en Y.
La choldocoduodnostomie ou hpaticoduodnostomie en fonction
du sige de lanastomose est labouchement de la voie biliaire dans
le duodnum (g 2). La ralisation technique de cette intervention
est simple, le duodnum se situant proximit immdiate de la voie
biliaire. Lanastomose est latrolatrale ou terminolatrale. Ce type
danastomose expose au risque dangiocholite par reux de liquide
digestif dans la voie biliaire. Elle est cathtrisable par voie
endoscopique.
Lanastomose hpatico- ou choldocojjunale consiste aboucher la
voie biliaire dans une anse jjunale en Y (g 3). Cette deuxime
technique a pour avantage de prvenir le reux de liquide digestif
dans la voie biliaire condition que lanse exclue ait une longueur
dau moins 70 cm. Sa ralisation est plus longue que celle de la
choldocoduodnostomie, et elle ncessite une anastomose digestive
supplmentaire au pied de lanse. En cas danastomose
terminolatrale, il ne sera plus possible daccder la voie biliaire
par voie endoscopique.
RSULTATS
L extraction des calculs de la voie biliaire principale est ralisable
avec succs par voie transcystique dans 53 62 % des cas
[23]
et dans
prs de 100 % par choldocotomie. Le taux de clairance des calculs
est suprieur 94 %
[88, 90]
.
Aprs abord de la voie biliaire principale, la mortalit varie de 0
1,6 %, mais atteint 4 % chez les patients haut risque chirurgical. La
morbidit globale varie de 8,5 23 %
[60, 66, 90]
. La complication la
plus frquente est la fuite biliaire dont lvolution est en rgle
spontanment favorable lorsquun drainage sous-hpatique a t
laiss en place et quil ny a pas dobstacle biliaire.
Aprs anastomose biliodigestive, le taux de mortalit est de 3,8 %
quelle que soit la mthode utilise
[68]
. Ce taux est corrl lge des
patients. Nul avant 75 ans, il peut atteindre 14 % au-del. La
morbidit prcoce directement lie la mthode est constitue par
les stules anastomotiques dont la prvalence est de 1,3 4,5 %. La
morbidit distance est constitue par la cholangite lie au reux
de liquide digestif dans les voies biliaires. terme, cette
inammation favoriserait le dveloppement dun cholangio-
carcinome, comme le suggre une tude rtrospective qui montrait
2 Anastomose bilioduodnale.
A. Latrolatrale.
B. Terminolatrale.
*A
*B
7
une relation entre cholangite et cholangiocarcinome
[93]
. Cette mme
tude suggrait que lanastomose biliojjunale sur anse en Y tait
prfrable lanastomose bilioduodnale pour la prvention de ce
risque, la prvalence du cholangiocarcinome tant de 1,9 % dans le
premier cas et de 7,6 % dans le deuxime. Elle tait de 5,8 % aprs
sphinctrotomie. Une autre tude comparant les deux types
danastomose ne notait pas de diffrence concernant la prvalence
de la cholangite, et plaidait en faveur de lanastomose
bilioduodnale en raison de sa facilit dexcution et de la possibilit
de conserver un accs endoscopique vers les voies biliaires
[68]
. Au
total, si le patient est en bon tat gnral, et si son esprance de vie
est longue, lanse en Y parat tre la mthode de choix.
INDICATIONS
La chirurgie ne reprsentant quune des possibilits thrapeutiques
de la lithiase de la voie biliaire principale, il est ncessaire de dnir
sa place dans la stratgie thrapeutique. Deux ventualits se
rencontrent : soit la vsicule biliaire est en place, soit le patient a
prcdemment bnci dune cholcystectomie.
Lorsque la vsicule est en place, et que la lithiase de la voie biliaire
principale a t suspecte en propratoire, trois options
thrapeutiques sont envisageables : la sphinctrotomie endoscopique
seule, la chirurgie seule ou lassociation des deux mthodes. Trois
tudes contrles ont eu pour objectif de prciser si le meilleur
traitement tait la sphinctrotomie endoscopique ou la chirurgie
chez les patients avec ou sans haut risque chirurgical
[40, 88, 90]
. Ces
tudes ont conclu que la sphinctrotomie endoscopique entranait
signicativement plus de gestes secondaires, plus de complications
majeures ou mineures, plus de calculs rsiduels, et plus de morbidit
distance que la chirurgie. Trois autres tudes contrles ont eu
pour but de prciser si la meilleure stratgie associait lextraction
des calculs par sphinctrotomie endoscopique propratoire ou
reposait sur la chirurgie seule
[23, 66, 87]
. Elles montraient quil ny avait
pas de diffrence entre les deux protocoles concernant le taux de
clairance des calculs, la prvalence des complications majeures ou
mineures, la mortalit. La conclusion tait quil ny a pas davantage
raliser une sphinctrotomie endoscopique propratoire chez les
patients ASA I ou II. La sphinctrotomie endoscopique peut tre
propose chez les patients ASA III ou IV, et en cas dangiocholite ou
de pancratite aigu.
Lorsquun calcul de la voie biliaire principale est dcouvert lors
dune cholcystectomie, il doit tre enlev par voie transcystique ou
par choldocotomie si la voie biliaire principale a un diamtre
suprieur 5 mm. Cette exrse, en gnral aise par laparotomie,
est plus dlicate par laparoscopie. Les difficults dextraction doivent
conduire la conversion en laparotomie qui permet de retirer les
calculs dans prs de 100 % des cas. Si le chirurgien ne souhaite pas
convertir la voie dabord an de conserver les bnces de la
laparoscopie ou si la voie biliaire est ne, la sphinctrotomie
endoscopique peropratoire est la mthode la plus lgante. Si elle
nest pas ralisable, le canal cystique est referm sur un drain biliaire
externe dont lextrmit interne passant travers la papille sert, en
postopratoire, de guide lendoscopiste pour la ralisation de la
sphinctrotomie endoscopique et lextraction des calculs.
Lorsque la lithiase de la voie biliaire principale est dcouverte chez
un patient cholcystectomis, lextraction des calculs relve de la
sphinctrotomie endoscopique. La chirurgie nest indique quen cas
dinaccessibilit de la papille, en raison dantcdents de
gastrectomie suivie danastomose gastro- ou sojjunale excluant le
duodnum, ou dchec li la taille, au nombre ou linextirpabilit
des calculs.
Les stnoses bnignes de la voie biliaire principale, ou de la rgion
oddienne, les calculs rcidivs relvent de la confection dune
anastomose biliodigestive sur anse en Y, ou choldocoduodnale si
le patient est fragile ou g.
Lithiase des voies biliaires
intrahpatiques
GNRALITS
Sa prvalence est voisine de 20 % en Asie du Sud-Est, mais en France
et dans les pays occidentaux, des calculs sont prsents dans les
canaux biliaires intrahpatiques chez seulement 1 % des sujets
porteurs dune lithiase biliaire
[25, 70]
. Dans plus de 80 % des cas, les
calculs ont migr partir de la voie biliaire principale ou de la
vsicule biliaire, seuls 12 % dentre eux se sont forms in situ
[99]
. Ce
processus est favoris par les stnoses tumorales ou bnignes, la
dilatation congnitale de la voie biliaire principale et la maladie de
Caroli
[56]
. La prsence des calculs favorise linfection biliaire, qui se
traduit par des pousses dangiocholite ou des abcs hpatiques,
entrane la brose du parenchyme hpatique et peut provoquer une
cirrhose biliaire
[18]
. long terme, dans les canaux obstrus, apparat
une hyperplasie muqueuse ractionnelle susceptible dvoluer vers
un cholangiocarcinome
[19, 83]
.
Le traitement de la lithiase intrahpatique sarticule autour de deux
objectifs : extraire les calculs et viter leur rcidive en identiant et
supprimant le, ou les obstacles, stnoses ou tumeurs prsents sur
les voies biliaires.
MTHODES DE TRAITEMENT
Le traitement chirurgical sintgre une stratgie thrapeutique
incluant dautres techniques
[62, 79]
, mais il constitue la mthode la
plus utilise puisque 98 % des patients ayant une lithiase
intrahpatique sont oprs. lheure actuelle, la prise en charge de
cette pathologie en France et dans les pays occidentaux na pu faire
lobjet dun consensus du fait de sa raret.
Localisation des calculs
Le reprage des obstacles prsents dans les voies biliaires
intrahpatiques est indispensable. Le choix de la stratgie
thrapeutique est en effet guid par la morphologie des canaux
biliaires intrahpatiques et la localisation des calculs
[44]
. En
propratoire, la localisation des calculs repose sur le scanner
hlicodal en coupes millimtriques avec injection intraveineuse dun
produit de contraste biliaire ou lIRM qui permettent dexplorer les
voies biliaires et le parenchyme hpatique. LIRM a la meilleure
sensibilit pour la localisation des calculs, et la reconstruction des
3 Hpaticojjunostomie terminolatrale sur anse en Y.
8
canaux biliaires par cholangio-IRM diagnostique la totalit des
obstacles dans 85 100 % des cas
[11, 100]
. Lexploration peropratoire
des voies biliaires est indispensable. La cholangiographie
transcystique est ralisable chez 97 % des patients, mais
lopacication de larbre biliaire gauche est souvent difficile obtenir
alors que cest ce niveau que se situent 60 % des calculs
intrahpatiques. La cholangioscopie et lchographie peropratoire
compltent lexploration en montrant des calculs non accessibles aux
techniques prcdentes.
Dsobstruction des voies biliaires intrahpatiques
Elle peut tre effectue par abord indirect, partir du canal
hpatique commun, ou par abord direct transparenchymateux.
Dsobstruction par abord indirect
Aprs hpaticotomie effectue 1 cm en aval de la convergence
biliaire, les calculs sont extraits laide de pinces calculs, de
curettes, de sonde de Fogarty ou de Dormia, introduites dans les
voies biliaires. Le contrle cholangioscopique facilite ces manuvres
lorsque le calibre des voies biliaires permet de pousser le
cholangioscope proximit des calculs. Si ceux-ci sont trop
priphriques, lextraction est ralise sous contrle chographique.
Le lavage biliaire sous pression permet dvacuer les fragments
lithiasiques de petite taille, aprs lithotritie mcanique. La lithotritie
peut avoir t effectue en propratoire au cours dune exploration
endoscopique des voies biliaires sous anesthsie gnrale
[3]
.
Extraction des calculs par abord direct
Cette technique implique louverture des canaux biliaires et la suture
de lincision sur un drainage. Labord des canaux biliaires varie en
fonction du sige des calculs. Labord des canaux hpatiques droit
et gauche se fait proximit de leur convergence par dcollement
de la plaque hilaire ou par ouverture de la scissure hpatique
mdiane. Labord des canaux segmentaires est plus difficile et peut
ncessiter la rsection partielle du segment IV. En cas de cavits
kystiques intraparenchymateuses, lhpatotomie sous contrle
chographique permet lextraction de calculs inextirpables par voie
canalaire. Les canaux biliaires peuvent aussi tre abords par voie
transparitohpatique, aprs mise en place dun cathter de 16 F
admettant un choldoscope
[54]
.
Drainage biliaire
Drainage externe
Il a pour but dviter lhyperpression au niveau des sutures, de
permettre la ralisation dune cholangiographie de contrle, et un
complment de dsobstruction en cas de calculs rsiduels
[16, 99]
. Il
peut se faire par voie transhpatique : un ou deux drains placs dans
les canaux biliaires ressortent travers le parenchyme hpatique,
puis la peau. Un drainage plus classique consiste placer un drain
de Kehr dans le canal hpatique commun. Les deux mthodes
peuvent tre associes.
Drainage interne
Il consiste raliser une anastomose biliodigestive. Les hpatico- ou
choldocojjunostomies sur anse en Y sont privilgier car elles
assurent un bon drainage biliaire et prviennent le reux intrabiliaire
de liquide digestif
[99]
. De plus, il est possible de raliser une
anastomose hpaticojjunale latrolatrale et de placer sous la peau
lextrmit proximale de lanse monte qui y est laisse en attente
(g 4). Elle permet, si besoin, laccs aux voies biliaires
intrahpatiques par ponction transcutane. Par cette voie, des sondes
ou des dilatateurs peuvent tre introduits pour extraire des calculs
rsiduels ou noforms, et dilater des stnoses
[9]
. Enn, certains
auteurs proposent de placer des stents intrahpatiques dans les
stnoses de longueur suprieure 1,5 cm
[42]
.
Rsections hpatiques
Les rsections segmentaires, lobaires ou atypiques permettent
lexrse en bloc des calculs, des lsions parenchymateuses associes,
brose ou abcs, et des obstacles canalaires intrahpatiques
[19, 42]
.
Elles intressent le plus souvent le foie gauche. Dans certaines sries,
le taux de rsection hpatique atteint 50 % en cas dobstacle
intrahpatique. Un drainage biliaire interne leur est associ dans
95 % des cas.
INDICATIONS ET RSULTATS
Lithiase biliaire intrahpatique localise autochtone
Cest la forme classique extrme-orientale. Lextraction des calculs
repose sur les techniques instrumentales aprs hpaticotomie,
prolonge si besoin vers la convergence. Aprs dsobstruction,
lhpaticotomie est referme sur un drain de Kehr. Une
sphinctrotomie endoscopique peut lui tre associe pour permettre
lvacuation de petits calculs rsiduels. Les rsultats de ces
dsobstructions sont dcevants, la mortalit atteint 25 % et le taux
de rcidives 5 ans 38 % en raison de labsence de traitement des
stnoses canalaires associes. La lobectomie gauche ou les
segmentectomies constituent le traitement de choix des calculs
localiss un segment ou un lobe hpatique et associs une
stnose canalaire, ce qui est le cas chez 35 % des patients. La
mortalit postopratoire est infrieure 5 % et le taux de rcidive
3 ans quasi nul
[18, 42]
. La mise en place de stents au niveau des
stnoses canalaires diminue de manire signicative le risque de
rcidive. La rcidive stnotique 4 ans de 100 % sans stent sabaisse
21 % avec stent. Les stents internes semblent plus efficaces que les
stents internes-externes qui majorent le risque infectieux
[42]
.
Lithiase intrahpatique bilatrale
La dsobstruction des voies biliaires intrahpatiques par extraction
instrumentale des calculs est greve de mauvais rsultats distance
puisque, aprs dsobstruction apparemment complte, avec ou sans
lithotritie, le taux de rcidive atteint 90 %
[15]
. Lhpatotomie permet
4 Hpaticojjunostomie latrolatrale sur anse en Y. Lextrmit de lanse jjunale
est place sous la peau de manire permettre un accs aux voies biliaires intrahpati-
ques.
9
lexrse de volumineux calculs impacts dans les canaux biliaires
droits ou gauches au-dessus de la conuence, mais ce geste est
dangereux, ce qui lui fait prfrer la lithotritie intracorporelle. Les
calculs fragments sont vacus par lavage. Le drainage des voies
biliaires par anastomose biliodigestive diminue de manire
signicative le taux de rcidive : 32 % sans drainage versus 4 % avec
anastomose biliodigestive
[99]
. Mais les meilleurs rsultats long
terme sont obtenus par lassociation dune rsection hpatique
gauche, pouvant emporter tout le foie gauche, associe une
lithotritie intracorporelle et un drainage externe des voies biliaires
par drain de Kehr ou anse en Y sous-cutane. Avec ce traitement
combin, le taux de rcidive lithiasique 1 an est infrieur 10 %
[15]
.
Lithiase intrahpatique associe la maladie
de Caroli
Cest, en Occident, la cause la plus frquente de lithiase
intrahpatique. Lorsque les dilatations kystiques sont localises, le
traitement de choix est lhpatectomie qui supprime tout risque de
dgnrescence
[36, 65]
. Larbre biliaire restant peut tre drain par
cholangiojjunostomie. Dans les formes diffuses, les voies biliaires
dsobstrues sont draines par hpatico- ou choldocojjunostomie
sur anse en Y, mais les lsions biliaires restant en place, la rcidive
des calculs et lapparition de complications, angiocholite, cirrhose
ou cholangiocarcinome, sont la rgle. Ces formes peuvent relever
dune transplantation hpatique.
Lithiase intrahpatique associe une lithiase
de la voie biliaire principale
Il sagit de calculs ayant migr de la vsicule biliaire ou de la voie
biliaire principale vers les voies biliaires intrahpatiques qui sont
saines. Aprs cholcystectomie, lextraction des calculs seffectue par
une hpaticotomie sous contrle cholangioscopique. Lorsque la
dsobstruction semble complte, lhpaticotomie est referme sur un
drain de Kehr. Une hpaticojjunostomie est effectue chez les sujets
jeunes, sil reste des fragments lithiasiques. Chez les sujets gs, il
est possible deffectuer une hpaticoduodnostomie plus simple
mais exposant au reux de liquide digestif dans les voies biliaires,
ou une sphinctrotomie endoscopique per- ou postopratoire. La
rsection hpatique nest indique que sil existe un volumineux
calcul enclav inextirpable et aprs chec de la lithotritie.
Lithiase intrahpatique complique
Les abcs sont traits par drainage travers les voies biliaires. Il est
rare que les lsions enkystes imposent une hpatectomie.
La dcouverte dun cholangiocarcinome, risque valu entre 2,4 et
12,5 %, impose une exrse parenchymateuse. Ce geste doit tre
discut en fonction de ltat gnral du patient. Le pronostic est
dfavorable. En labsence de traitement curatif, la survie mdiane
est de 2,2 mois, alors quelle atteint 81 % 1 an et 51 % 2 ans
lorsque la rsection a t curative
[19]
.
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