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SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS

FECHA LUGAR

DATOS DEL EMPLEADO / FUNCIONARIO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE (S)

NÚMERO DE NÓMINA NÓMINA A LA QUE CORRESPONDE

Dirección Nómina Jubilado

DEPARTAMENTO

TELÉFONO/EXT.

NOMBRE DE ASISTENTE Y RED

CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN (UBICACIÓN FÍSICA BANAMEX)

NÚMERO DE SUCURSAL / NÚMERO DE CUENTA / BANCO / CLAVE INTERBANCARIA

ATENCIÓN A TITULAR ESPOSA (O) HIJO HIJA PADRES NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE

HONORARIOS MÉDICOS

CONCEPTO CONSULTA (PERSONAS FÍSICAS Y MORALES)

IMPORTE RECLAMADO

GASTOS PRESENTADOS IMPORTE A PAGAR

RECLAMACIÓN

CONCEPTO

IMPORTE RECLAMADO

GASTOS PRESENTADOS IMPORTE A PAGAR

RECLAMACIÓN

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ORTOPEDIA

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CIRUGÍA (PERSONAS FÍSICAS Y MORALES)

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ÓPTICA

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AMBULANCIA / OXÍGENO HONORARIOS DENTALES MEDICAMENTOS $ $ $ $ $

CONSULTA (PERSONAS FÍSICAS Y MORALES)

GASTOS MÉDICOS EN EL EXTRANJETO $ $ $ $ $

CIRUGIA (PERSONAS FÍSICAS Y MORALES)

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OBSERVACIONES

LABORATORIO, RAYOS "X" Y GABINETE $ $

IMPORTE TOTAL RECLAMADO IMPORTE TOTAL A

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HOSPITAL

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REEMBOLSAR (exclusivo VITAMÉDICA)

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PARA EVITAR DEMORA EN SU PAGO FAVOR DE SEGUIR LAS INDICACIONES SIGUIENTES 1. Requisitar una solicitud de Reembolso por cada Derechohabiente (Titular, esposa, hijos o padres) 2. Requisitar una solicitud por concepto de gastos médicos y otra por concepto de gastos dentales 3.- Ingresar original y copia del trámite de reembolso. 4. Anexar comprobantes fiscales vigentes, originales y emitidos a nombre del Titular, INDISPENSABLE RFC ( viudas) 5. Los Recibos de Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos deberán especificar claramente el concepto del gasto y nombre del paciente 6. Por concepto de Gastos de Farmacia incluir las recetas correspondientes. EN EL CASO DE JUBILADOS POR MEDICAMENTOS INDICADOS PARA PADECIMIENTOS CRONICOS SERÁ NECESARIO INGRESAR COPIA DE LA RECETA EXTENDIDA POR SU MEDICO TRATANTE, MISMA QUE DEBERÁ RENOVARA ANUALMENTE. 7. Por concepto de Estudios de Laboratorio, Gabinete o Rayos X, anexar orden médica 8. Se requiere Informe Médico detallado en los siguientes casos: Tratamientos de Medicina Física y Rehabilitación, Tratamientos psiquiátricos, Tratamientos odontológicos y hospitalizaciones, El informe médico deberá contener los siguientes datos: Diagnóstico, pronóstico, programa de tratamiento y tiempo probable de duración. 9. Los recibos de rehabilitación y fisioterapia deberán incluir el número de sesiones y sus fechas, así como precios unitarios. 10.Reembolso de lentes, sera necesario incluir la orden médica indicando la graduación para cada ojo. Aclarando que dicha prestación es cada dos años o antes si existe cambio de graduación. 11. Los gastos de Enfermería deberán llevar número de horas por turno, número de turnos y precio por turno. 12. Es muy importante que se identifique el beneficiario que requirio la atención y erogo el gasto. 13. En caso de médicamentos crónicos, será necesario renovar anualmente la receta que ampare los médicamentos prescritos. Aviso de Privacidad de Datos Personales VITAMÉDICA Vitamédica, S.A. de C.V., con domicilio en Av. Xola No. 535, piso 17, Col. Del Valle, Del. Benito Juárez, C.P. 03100, México, D.F., le avisa que de conformidad con la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, sus datos personales, los cuales pueden incluir datos sensibles, recabados con motivo de la relación jurídica que tiene celebrada con esta empresa, o que en su caso, se celebre, los que se obtengan a través de terceros y aquellos que generamos, con motivo de los servicios prestados por esta Institución, se tratarán para identificación, operación, administración y comercialización de productos. Sus datos personales, los cuales pueden incluir datos sensibles, no serán transferidos a terceros, para fines distintos a los antes mencionados, salvaguardando la privacidad de los mismos. Usted podrá limitar el uso o divulgación de sus datos personales solicitando su registro para ello en cualquiera de nuestras oficinas de servicio ubicadas en el D.F., Área Metropolitana, Interior de la República o en el Registro Único de Usuarios (REUS). El ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, podrá efectuarse por escrito en cualquiera de nuestras oficinas de servicio antes mencionadas, a partir del 6 de enero de 2012, de acuerdo con el precitado ordenamiento. El cambio del presente aviso podrá efectuarse por esta Institución cuando ello se requiera y se hará de su conocimiento a través de formatos visuales, colocados en las precitadas oficinas y de manera digital en la página www.vitamedica.com.mx

Nota Importante

Autorizo en caso de devolución se envíen mis documentos a la dirección que anexo en esta solicitud. En caso de no pasar por los finiquitos a Recepción Vitamedica en un lapso de 60 días serán enviados al archivo
AUTORIZO A VITAMEDICA, S.A. DE C.V. PARA DEPOSITE EN MI CUENTA BANCARIA EL IMPORTE QUE CONSIDERE PROCEDENTE DE ACUERDO A LA NORMATIVIDAD VIGENTE.

Otorgo mi consentimiento para que se traten mis datos personales y/o sensibles para identificación, operación, administración y tratamiento médico, los cuales podrán ser transferidos a terceros sólo para éstos fines.

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