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DISFASIAS PRIMARIAS

Del trastorno especfico del lenguaje al autismo


E. Mendoza, J. Muoz

DEL TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE AL AUTISMO Resumen. Introduccin. Desde las primeras caracterizaciones clnicas del trastorno semntico-pragmtico (TSP) se pens que, dada la sintomatologa de este problema, constitua un cuadro extrao, con difcil anclaje dentro de los distintos tipos de trastornos especficos del lenguaje (TEL). Surgi la polmica de si el TSP era un tipo de TEL, un trastorno del espectro autista o un cuadro intermedio entre el TEL y el autismo. El TSP tena difcil ubicacin diagnstica, puesto que, por un lado, a los nios con estos problemas no se les poda considerar autistas, ya que, excepto en los aspectos lingsticos y comunicativos, no presentan las restantes dificultades que caracterizan a la trada del autismo; por otro lado, tampoco se haban descrito en estos nios caractersticas propias del TEL, puesto que su fonologa y su expresin gramatical se podra situar dentro de la normalidad. Desarrollo. El objetivo de este trabajo ha consistido en revisar las aportaciones cientficas ms recientes que nos indican que: a) los nios autistas verbales manifiestan ms dificultades con los aspectos formales del lenguaje de lo que previamente se pensaba; b) los nios con TEL tambin presentan problemas pragmticos de tipo primario, no consecuencia de sus limitaciones estrictamente lingsticas; c) en el funcionamiento lingstico no existe una estricta dicotoma entre estructura y uso del lenguaje; y d) la falta de precisin de los instrumentos diagnsticos, sobre todo los relativos a la comprensin del lenguaje y al funcionamiento pragmtico, hace que se diagnostique de TSP tanto a nios con sintomatologa autista como a aquellos que presentan un TEL expresivo y receptivo. Conclusin. El TSP es un tipo del TEL en el que predominan los problemas discursivos y las dificultades de comprensin del lenguaje. [REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S91-8] Palabras clave. Autismo. Comprensin del lenguaje. Gramtica. Pragmtica. Trastorno especfico del lenguaje (TEL). Trastorno semntico-pragmtico (TSP).

INTRODUCCIN Desde la segunda mitad del siglo XX disponemos de documentacin clnica sobre unos tipos de trastornos del lenguaje que, en cierta forma, podramos considerar como raros y difcilmente catalogables dentro de los cuadros diagnsticos usuales. El trmino de trastornos del lenguaje con incontinencia verbal [1] puede muy bien caracterizar a estos nios, al no presentar el perfil tpico de los nios con trastornos lingsticos, caracterizado por utilizar un lenguaje muy pobre, con dificultades en la pronunciacin, en la construccin de oraciones y con un lxico bastante reducido. Por el contrario, se trata de nios con unos recursos expresivos relativamente bien desarrollados, con una buena fluidez verbal que puede llegar a la verbosidad y que, a su vez, manifiestan unos modelos comunicativos no adaptados al contexto ni al interlocutor, una cierta incoherencia verbal y unos desajustes pragmticos evidentes. Rapin et al [2], dentro de su taxonoma de los trastornos del lenguaje infantil, establecieron un subtipo denominado sndrome semntico-pragmtico que, segn las autoras, manifestaba un perfil que caracteriza bien a los nios con este problema. Los sntomas propios de este subtipo son los siguientes: lenguaje expresivo muy fluido; oraciones bien construidas, sintctica y fonolgicamente correctas; lenguaje poco comunicativo; alteraciones en la capacidad para codificar el significado relevante en situaciones conversacionales; dificultades importantes de integracin en discursos comunicativos; sin problemas de comprensin de oraciones cortas ni de palabras aisladas; trastornos de comprensin del discurso
Aceptado: 13.06.05. Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico. Universidad de Granada. Granada, Espaa. Correspondencia: Dra. Elvira Mendoza Lara. Facultad de Psicologa. Campus de Cartuja, s/n. E-18071 Granada. E-mail: emendoza@ugr.es

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conexo; respuestas totalmente irrelevantes a las preguntas; presencia de lenguaje ecollico y repetitivo. Las caractersticas de este cuadro clnico empezaron a plantear la duda de si se trataba de problemas propios de los trastornos especficos del lenguaje (TEL) o si, por el contrario, recordaban ms a las limitaciones comunicativas descritas en el autismo. Surgieron los debates y los oros de discusin sobre la caracterizacin del TSP que, segn estas descripciones, podra estar a medio camino entre el TEL y el autismo. As mismo se produjo un cambio en la denominacin, que pas de llamarse sndrome semntico-pragmtico a recibir el de trastorno semntico-pragmtico (TSP) [3]. Es cierto que la ubicacin diagnstica de estos nios era y es complicada: por un lado no son autistas, ya que excepto en los aspectos lingsticos y comunicativos, no presentan las restantes dificultades que caracterizan a la trada del autismo, dado que sus intereses sociales no se ven clnicamente disminuidos ni tampoco presentan la estereotipia e insistencia en la uniformidad necesaria para su diagnstico. Por otro lado, en estos nios no se haban descrito caractersticas propias del TEL, puesto que su fonologa y su expresin gramatical se podra situar dentro de la normalidad. En cierta forma fue Wing [4] quien ayud a resolver el conflicto diagnstico con su consideracin espectral del trastorno autista. Si lo que caracteriza al autismo tipo-Kanner es un funcionamiento deficitario en cada uno de los ejes de lo que denomin la trada social (eje de interaccin social recproca, eje de comunicacin social y eje de comprensin social, referido a una dimensin relativa a la cognicin social, centrada bsicamente en los aspectos de creatividad e imaginacin), pueden existir trastornos en los que slo uno de los tres ejes, o dos de ellos, funcionen de forma deficitaria, as como problemas que afecten de forma desigual a cada uno de ellos. Por ejemplo, en el eje de la comunicacin social, un nio con una afectacin

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muy importante puede que no haga ningn intento para iniciar una conversacin o para participar en una ya iniciada; si el nio presenta una afectacin ms moderada es probable que utilice el lenguaje para alcanzar un fin concreto, tal como conseguir un objeto; por ltimo, en las formas ms leves de afectacin en este eje se pueden observar algunas dificultades ms sutiles para reconocer las necesidades de los interlocutores en una conversacin. Wing consider que se puede ubicar a un nio en el continuo (espectro) autista si presenta esta trada de deficiencias sociales, con independencia de la existencia o no de otros sntomas. Bishop [5], siguiendo las directrices generales de Wing, propuso un sistema de clasificacin espectral bidimensional (dimensin de intereses y relaciones sociales y dimensin de comunicacin verbal significativa), en el que encuadr al autismo, al trastorno de Asperger y al TSP, no como entidades distintas y separadas, sino como cuadros solapados. El debate sobre el TSP o trastorno pragmtico del lenguaje (TPL), segn el cambio de denominacin propuesto por Bishop [6], se centra en el tema de si: Debe considerarse como un cuadro dentro del espectro autista. Debe considerarse como un subtipo de TEL, siguiendo las directrices de la propuesta inicial. Debe considerarse como un cuadro diferente o intermedio entre el TEL y al autismo que comparte caractersticas de ambos trastornos. Es un tema controvertido al que intentaremos aportar alguna clarificacin. Cada una de estas posturas asume que los problemas de habla y de lenguaje que se manifiestan en el autismo son de un tipo completamente diferentes a los de los nios con TEL; mientras que en el autismo estos problemas seran esencialmente de tipo pragmtico, en el TEL estaran esencialmente referidos a los aspectos computacionales del lenguaje, especialmente al mbito morfosintctico. Si esta divisin estuviera tan clara, los nios con TSP, en funcin de su perfil lingstico y comunicativo, se encuadraran dentro de un grupo o de otro segn predominaran los problemas pragmticos sobre los gramaticales o a la inversa. Si, por el contrario, presentaran un perfil lingstico mixto, constituira ese grupo intermedio que supondra el puente de unin entre ambos. No obstante, la investigacin en los ltimos aos tiende a complicar algo ms el tema, puesto que en los intentos de determinacin de los fenotipos del TEL y del autismo se est vislumbrando que los perfiles lingsticos y comunicativos en el TEL y en el autismo no son tan diferentes como previamente se haba pensado; si esto es as, podramos estar en el camino de aproximacin a la comprensin de las dificultades lingsticas de ambos trastornos. Este es el tema central que queremos desarrollar en este trabajo, que se centrar en los siguientes puntos: los problemas de lenguaje en el autismo, los problemas pragmticos en el TEL, y la reconsideracin del TSP, segn los hallazgos en los puntos anteriores. PROBLEMAS DE LENGUAJE EN EL AUTISMO Desde las primeras descripciones clnicas del autismo [7] se ha asumido que las dificultades del lenguaje constituyen uno de los principales componentes del trastorno y pueden ser factores clave en el pronstico. Estudios de Rutter et al [8,9] demostraron que uno de los principales indicadores de una buena recuperacin del autismo en la edad adulta era el desarrollo de habla til

y significativa a la edad de 5 o 6 aos. Las deficiencias lingsticas en los autistas se asocian con sus modelos de funcionamiento cognitivo, puesto que presentan los peores resultados en tests que evalan los conceptos verbales, la abstraccin, la simbolizacin y el uso del lenguaje para determinar el significado de una situacin [10-12]. En general, los hallazgos de distintas investigaciones sugieren que los trastornos cognitivos y lingsticos estn altamente relacionados en el autismo, aunque la naturaleza de esta asociacin y el papel que representan las dificultades lingsticas no estn, por el momento, completamente clarificados. El cuadro se complica por el hecho de que muchos nios con trastornos del desarrollo del lenguaje, concretamente los que presentan TEL, pueden manifestar algunos problemas no lingsticos que, en ciertos aspectos, son similares a los descritos en el autismo, como, por ejemplo, problemas de coordinacin motora y dificultades en tareas que requieren discriminacin espacial, memoria y teora de la mente [13]. Hace ya ms de 20 aos, Bartak et al [14] se cuestionaron si el autismo era simplemente una forma extrema de un trastorno del lenguaje. Compararon dos grupos de nios, uno de ellos con diagnstico de autismo y el otro con trastorno mixto del lenguaje expresivo y receptivo; ambos grupos fueron igualados en el cociente intelectual (CI) no verbal y en las puntuaciones de lenguaje expresivo. Los principales hallazgos de su estudio comparativo fueron que existan similitudes lingsticas entre ambos grupos, como el balbuceo anormal o reducido, las respuestas inconsistentes a los sonidos a edades tempranas, las anormalidades en la sintaxis, la entonacin, el uso de palabras y la comprensin; no obstante, tambin encontraros importantes diferencias entre ambos grupos. En general, las dificultades lingsticas en el grupo de autistas eran ms profundas que en el grupo de lenguaje. La ms notoria es que puntuaban ms bajo en subtests con una carga verbal elevada, como los de comprensin, semejanzas y vocabulario del WISC. Su comprensin del lenguaje tambin estaba ms deteriorada y la ecolalia y la inversin pronominal eran ms frecuentes en el grupo de autistas. La nica rea en la que los nios del grupo de lenguaje obtuvieron peores resultados fue en la referida a las destrezas articulatorias. No obstante, aunque las diferencias entre ambos grupos fueron estadsticamente muy significativas, permaneca algn grado de solapamiento entre ellos. Los autores se encontraron con un pequeo grupo de sujetos que compartan caractersticas de ambos grupos y que, aunque mostraban algunos sntomas de autistas, eran insuficientes como para asignar un claro diagnstico de autismo. Estos primeros estudios sobre las habilidades lingsticas en los nios con autismo adolecan de importantes problemas metodolgicos [15]: criterios diagnsticos del autismo relativamente laxos, heterogeneidad de la muestra seleccionada, inclusin de nios con retraso mental, etc. Otro problema metodolgico aadido consista en la inclusin de nios de diferentes edades, cuando en la actualidad disponemos de evidencias que nos indican que las categoras diagnsticas cambian sensiblemente con la edad, tanto en los individuos con autismo [15], como en los que presentan TEL [16]; igualmente, algunos aportes indican que en la infancia es relativamente fcil establecer un diagnstico diferencial entre autismo y trastornos del lenguaje receptivo (TEL-ER), aunque a medida que avanza la edad las diferencias entre ambos grupos diagnsticos tienden a reducirse [17], si bien otros estudios apuntan hacia una mayor diferenciacin [18].

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Kjelgaard et al [19] llevaron a cabo una investigacin que tena como finalidad estudiar las habilidades lingsticas de nios autistas y comparar el perfil lingstico de estos nios con el que es caracterstico de los nios con TEL. Como era de esperar, los resultados de su investigacin evidenciaron una gran heterogeneidad en los perfiles lingsticos de los autistas. No obstante, dividieron la muestra total en tres grupos. El primer grupo, constituido aproximadamente por un cuarto de la muestra, puntuaba dentro del rango normal en todos los tests de lenguaje administrados y su CI, con algunas excepciones, tambin se encontraba dentro de la normalidad. Un segundo grupo de nios, en el que se encontraba la mitad de la muestra, puntuaba entre una y dos desviaciones tpicas por debajo de la media en la mayora de los tests de lenguaje administrados y constituy el grupo con deterioro. En este grupo haba nios con CI normal y nios con retraso mental. Por ltimo, el tercer grupo, denominado borderline, estaba formado por el cuarto restante de la muestra y puntu por debajo de la media en los tests de lenguaje, aunque sin llegar a situarse por debajo de una desviacin tpica. En este ltimo grupo no se encontr ningn modelo consistente. El perfil lingstico del grupo con deterioro fue muy llamativo; se caracterizaba por dificultades articulatorias y por unas puntuaciones ms bajas en medidas sintcticas y semnticas de orden superior que en las obtenidas en test de vocabulario. Este perfil puede corresponder muy estrechamente con el descrito en nios con TEL [20]. En otra investigacin posterior, Tager-Flusberg [21] ha comprobado que los nios con autismo con bajas puntuaciones en los tests estandarizados de lenguaje puntan muy bajo en los tests de repeticin de pseudopalabras y omiten los trminos morfolgicos que marcan el pasado simple de los verbos en ingls, mostrando el mismo modelo de error que los nios con TEL. Otros estudios han llegado a conclusiones similares a las de Tager-Flusberg [22,23]. Los trastornos mixtos expresivorreceptivos son ms prevalentes en nios con autismo que en nios con TEL [22], as como los trastornos fonologicosintcticos [23]. Estos resultados contradicen igualmente la nocin de que la fonologa y la sintaxis estn conservadas en el autismo. No obstante, en otras investigaciones se han encontrado perfiles lingsticos diferentes entre nios con TEL y nios del espectro autista [24]. Tal vez en el tamao de la muestra y en las medidas utilizadas se pueda encontrar el origen de las diferencias. En definitiva, podemos concluir este apartado diciendo que los problemas que afectan a los componentes formales del lenguaje no son tan especficos del TEL como previamente se haba pensado. Ya hemos visto que una considerable proporcin de nios autistas presentan problemas similares, de la misma forma que estn bien documentadas las dificultades de los nios con sndrome de Down en las habilidades lingsticas formales con respecto a su nivel cognitivo [25]. PROBLEMAS PRAGMTICOS EN EL TEL En los albores del siglo XX, la pragmtica iba camino de convertirse en una de las disciplinas integradas en la semitica, junto con la sintaxis y la semntica [26]. La sintaxis atendera a la relacin formal entre un signo y otro, la semntica a los vnculos entre los signos y los objetos a que se refieren, mientras que la pragmtica se ocupara de la relacin entre los signos y sus intrpretes. As considerada, la pragmtica abarca todos los fenmenos psicolgicos, biolgicos y sociolgicos que tienen lu-

gar en el funcionamiento de los signos. En otras palabras, la pragmtica estudiara todo lo relacionado con el uso de la lengua. De esta forma nacera la semntica generativa, que posteriormente sera atacada firmemente por Chomsky, desterrndola fuera de los confines de la gramtica en un terreno que no haba llegado a desarrollarse: la pragmtica. A partir de los aos setenta, los lingistas que se haban ocupado del estudio de los usos de la lengua intentaron delimitar el objeto de la pragmtica y cimentar sus bases tericas. En la actualidad buena parte de esos investigadores consideran que la pragmtica no es un componente de la teora lingstica como pueda serlo la fonologa, la morfologa, la sintaxis o la semntica; tampoco pertenece a las disciplinas que relacionan el lenguaje con la realidad extralingstica, como la psicolingstica, la sociolingstica o la neurolingstica. En opinin de Portols [26], la pragmtica constituye una perspectiva de estudio que puede ocuparse de cualquiera de estas disciplinas. La sintaxis, la semntica y la realidad extralingstica pueden considerarse bajo una perspectiva pragmtica. Existen dos consideraciones diferentes de la pragmtica que van a marcar sus lmites y sus mbitos de aplicacin. Por un lado, nos encontramos con la concepcin modular, segn la cual la pragmtica quedara confinada al dominio especfico del uso social del lenguaje. Bajo esta orientacin la pragmtica se podra definir como las reglas que gobiernan el uso del lenguaje en un contexto social [27]; hara referencia a los participantes en una conversacin, a las reglas conversacionales de turno de palabra y de mantenimiento de una conversacin y a las habilidades sociales y comunicativas. Por otro lado, la pragmtica se puede considerar como una perspectiva de estudio de las relaciones entre el hablante y el contexto, sea este contexto intrnsecamente lingstico o pertenezca al mbito extralingstico. En esta segunda orientacin, la pragmtica se podra definir como el conjunto de procesos por los que se usa el lenguaje para comunicar nuestras ideas y sentimientos a los dems [28]. Bajo esta perspectiva pragmtica podemos llegar a la comprensin de los fenmenos implcitos en los mensajes verbales, como las diferentes formas de emitir un enunciado con cambios inferenciales sutiles en su significado (hiprboles, metforas, humor, sarcasmo), as como otras interpretaciones que van ms all de la mera literalidad. Dos formas de interpretar la pragmtica y dos orientaciones diferentes para analizar las dificultades pragmticas que pueden presentar los nios con TEL. Segn la primera orientacin, los nios con TEL no tendran problemas pragmticos primarios, sino que su escaso dominio de los aspectos formales del lenguaje repercutiran en el uso social del mismo; esto es, los problemas pragmticos seran secundarios en el TEL y consecuencia de la falta de recursos fonolgicos y gramaticales. La segunda perspectiva considera que las dificultades pragmticas constituyen un rea de dificultad primaria en el TEL, no simplemente una consecuencia de la falta de recursos lingsticos. A continuacin nos centraremos en el estudio pragmtico en el TEL bajo cada una de las orientaciones propuestas. Dificultades pragmticas secundarias en el TEL En general, aunque con algunos datos discrepantes, bajo esta consideracin de la pragmtica como un aspecto ms de la competencia lingstica, los resultados de distintas investigaciones han indicado que los nios con TEL no presentan problemas pragmticos per se. Las dificultades observadas no son de tipo

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pragmtico, sino estrictamente gramaticales, aunque, indirectamente, afecta a las funciones comunicativas [29,30]. De ser cierto, tendramos que esperar que las destrezas comunicativas mejoraran a medida que se van dominando las formas del lenguaje y van disminuyendo los errores gramaticales de comisin u omisin. No obstante, en un trabajo de revisin de Guilford [31] sobre trastornos de lenguaje y aprendizaje, se pone da manifiesto que los nios y adolescentes con dichos trastornos presentan bastantes dificultades con los aspectos pragmticos comunicativos. Miller [32] consider que los nios con trastornos del lenguaje evidenciaban destrezas comunicativas adecuadas, que eran receptivos y responsivos; no obstante, su comunicacin era menos eficiente porque no saban expresar lo que queran de forma que sus interlocutores comprendieran su mensaje. Evidentemente, al otorgarle a la pragmtica este carcter secundario, se ha obviado su evaluacin adecuada, al asumir que una vez que mejoraran las destrezas lingsticas de los nios que no se comunicaban de forma adecuada, estos problemas desapareceran por s solos. Si algunos nios manifestaban dificultades comunicativas persistentes, sencillamente no entraran en la categora de TEL y habra que buscarles otra ubicacin clnica, tal vez dentro del espectro autista [6]. Nos preguntamos si esta exclusin de los problemas pragmticos en el TEL no podra estar marcando el origen de los TSP, puesto que no se les poda diagnosticar como TEL a causa de sus problemas pragmticos, ni tampoco de autistas porque no alcanzaban el criterio diagnstico mnimo. Las repercusiones clnicas de la consideracin secundaria de la pragmtica fueron muy importantes y negativas, puesto que los intentos de intervencin no acababan de resolver los problemas comunicativos. La primera excepcin a este supuesto casi universal de la normalidad pragmtica en el TEL proviene de Craig et al [33], al comprobar empricamente que los nios con TEL de 4 o 5 aos no interrumpan a su interlocutor adulto, lo que indujo a los autores a pensar que estos nios no captaban el valor adaptativo que tienen las interrupciones conversacionales. No consideraron que esto fuera consecuencia de las limitadas habilidades lingsticas de estos nios, puesto que los nios lingsticamente normales eran capaces de interrumpir a su interlocutor desde muy pequeos, cuando slo emitan palabras aisladas, sino que se deba a que los nios con TEL carecan de la conciencia del valor conversacional de las interrupciones, lo que sugiere un dficit bsico sociointeractivo. En la actualidad ya disponemos de un cuerpo de investigacin importante sobre los problemas pragmticos en el TEL y sobre la naturaleza de los mismos. Al menos algunos nios con este diagnstico tienen dificultades pragmticas no atribuibles a sus insuficientes recursos lingsticos. A continuacin comentaremos algunos de los hallazgos ms importantes. Dificultades pragmticas primarias en el TEL En este apartado vamos a comentar algunos de los hallazgos de investigacin sobre los problemas pragmticos que se han estudiado en los nios con TEL bajo la consideracin de dificultad pragmtica per se, no derivada de sus limitaciones gramaticales. Nos centraremos en los siguientes mbitos: el discurso y las habilidades conversacionales, la comunicacin no verbal, y la pragmtica y la cognicin social. Otras dificultades pragmticas que se han estudiado en el TEL ya se han comentado en otro lugar [34], al que remitimos al lector.

Pragmtica y discurso Las dos cuestiones ms estudiadas sobre la conducta pragmticoconversacional de nios con TEL han sido, por un lado, sus habilidades para iniciar y mantener un tema de conversacin y, por otro, los intercambios comunicativos referidos a turnos de habla, sus interrupciones, y mecanismos de cohesin conversacional. Con respecto a las iniciaciones y mantenimiento de temas de conversacin, y a pesar de la dificultad que implica el estudio de los intercambios conversacionales, la evidencia de la que disponemos sugiere que algunos nios con TEL manifiestan ciertas dificultades de manipulacin de los temas de conversacin [35]. Estas dificultades no obedecen a los problemas lingsticos especficos de estos nios, puesto que los siguen manifestando al compararlos con otros nios ms pequeos con nivel lingstico similar. Craig et al [36] han estudiado las conductas de intercambios conversacionales entre nios con TEL y adultos. En general, sus resultados sugieren que el nivel de comprensin lingstica es el factor ms determinante en la calidad y cantidad de intercambios comunicativos que protagonizan los nios con TEL: los nios con mejores destrezas de lenguaje receptivo se comportan a nivel comunicativo de una forma ms similar a como lo hacen los nios con un desarrollo normal del lenguaje, mientras que los nios con peor lenguaje receptivo se diferencian de forma significativa de los controles. Especficamente, los nios con TEL-ER difieren de los nios con TEL-E en los siguientes aspectos: interrumpen menos a su interlocutor adulto, utilizan menos uniones conectivas (p. ej., quieres ir al cine? pero no me deja mi mam) y ms conexiones lxicas (hblame de tus juguetes una mueca), lo que puede indicar una mayor dependencia de los indicadores lxicos ante un uso reducido de pronombres y conjunciones. Consideraron los autores la necesidad de reinterpretar los datos sobre las dificultades pragmaticocomunicativas de los nios con TEL bajo otro prisma diferente, que implica el control de la comprensin lingstica para poder interpretar e integrar las diferencias encontradas en estudios previos. Ms recientemente, Bishop et al [37] han seguido con el estudio de los intercambios conversacionales entre nios con TEL y adultos y han vuelto a encontrar diferencias con respecto a los nios ms pequeos con nivel lingstico similar. Clasificaron las respuestas que daban los nios a los adultos en tres tipos: Adecuadas: de acuerdo con lo esperado. Inadecuadas: no de acuerdo con lo esperado, aunque esta falta de acuerdo se podra explicar por sus limitaciones de comprensin o expresin del lenguaje. Pragmticamente inapropiadas: inadecuadas, aunque la falta de adecuacin no se puede explicar por limitaciones lingsticas. Los nios ms pequeos tendan a responder de forma inadecuada, mientras que los nios con TEL presentaban mayor variabilidad, aunque se detect un predominio de respuestas pragmticamente inadecuadas. Este estudio es un intento de diferenciar los problemas pragmticos secundarios a una falta de recursos lingsticos de los que no son consecuencia directa de carencias lingsticas. Concluyen diciendo que en muchos nios con TEL este ltimo tipo de respuesta es relativamente comn. Comunicacin no verbal Ya es clsica la consideracin de que se puede establecer claramente un diagnstico diferencial entre los trastornos del lengua-

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je expresivorreceptivo (TEL-ER) y el autismo en base a la cantidad y riqueza de comunicacin no verbal, que, supuestamente, no estara afectada en el TEL-ER, lo mismo que sucedera en los nios con grave prdida auditiva. No obstante, la comunicacin no verbal en nios con TEL est mucho menos documentada que la de los nios sordos, aunque las escasas aportaciones de que disponemos no sugieren esta supuesta normalidad. El 40% de una muestra de nios con trastornos receptivos del lenguaje no utilizaban gestos [14] y, en general, los nios con TELER tienen dificultades tanto para utilizar gestos y expresiones faciales como para interpretar las de los dems [38]. En el trabajo ya comentado de Bishop et al [37] sobre intercambios conversacionales entre nios y adultos, muchos de los nios tenan importantes problemas pragmticos, mientras que el resto manifestaban los tpicos problemas del TEL. De forma sorprendente encontraron que los nios con TEL, tuvieran o no problemas pragmticos evidentes, utilizaban menos respuestas no verbales que los nios con desarrollo normal y similar nivel lingstico. Por tanto, este escaso uso de indicadores de comunicacin no verbal no se puede interpretar como una seal de inmadurez lingstica ni ser una consecuencia de la misma. Pragmtica y cognicin social La expresin teora de la mente (TM) fue propuesta por Premack [39] para hacer referencia a la habilidad de explicar, predecir e interpretar la conducta en trminos de estados mentales, tales como creer, pensar o imaginar. El constructo de TM nos ha permitido establecer una estrecha conexin entre la investigacin bsica en psicologa del desarrollo y las aplicaciones clnicas, plasmadas principalmente de la reinterpretacin de los trastornos del espectro autista; igualmente nos ha ayudado a incrementar nuestra comprensin de la cognicin social [40]. De especial inters son los trabajos que han investigado el desempeo en tareas de TM de nios con TEL, si bien su nmero es bastante escaso y contradictorio. La misma identificacin del TEL, debido a la heterogeneidad de la poblacin que presenta este trastorno, hace muy difcil su investigacin, empezando por la misma definicin de los controles experimentales para nios con TEL [13]. Shields et al [41] llevaron a cabo una investigacin sobre algunos aspectos de la cognicin social (entre ellos, ejecucin de tareas de creencias falsas) en nios con autismo de alto rendimiento, nios con TEL y nios con TSP, comparndolos con nios con desarrollo normal. Sus resultados indicaron que los nios del grupo TSP fracasaban en las tareas de creencias falsas, de forma similar a los nios autistas de alto rendimiento. Sin embargo, el nivel alcanzado por los nios con TEL se encontraba prximo al de los nios con desarrollo lingstico normal. Los autores atribuyeron las mnimas diferencias que se registraron entre el grupo TEL y el control a las demandas de comprensin lingstica de las tareas de TM. Por tanto, las pequeas diferencias existentes entre nios normales y nios con TEL obedecen, no a un dficit de TM, sino a las posibles diferencias en comprensin del lenguaje. Otro problema que suele presentarse en los estudios sobre la habilidad de TM en TEL es que no siempre los nios que se incluyen en la muestra experimental alcanzan los criterios establecidos de definicin del trastorno, como sucede en la investigacin ya mencionada de Shields et al [41]. Igualmente, para que estos nios tengan un nivel lingstico similar al de los nios del grupo control, se seleccionan nios de mayor edad [42].

En funcin de los datos de los que disponemos en la actualidad, no parece probable que se puedan desarrollar las habilidades de TM en ausencia de unos requisitos lingsticos mnimos: desde la pura gramaticalidad del mensaje [43] hasta la comprensin del significado de determinados verbos sobre actividad mental, tales como pensar, saber o recordar [44], por lo que, a pesar de tratarse de un tema no totalmente clarificado, no podemos descartar un desarrollo tardo de las habilidades de TM en nios con TEL. Es probable que sus dificultades lingsticas a edades tempranas impidan el desarrollo de los modelos comunicativos idneos que facilitan la emergencia de la TM [45]. Algunas aportaciones [46] nos indican que, por ejemplo, las madres de nios hablantes tardos usan en las conversaciones con sus hijos menos trminos sobre estados mentales que las madres de nios con desarrollo normal, probablemente ante la percepcin de que sus hijos no captan plenamente el significado de estos trminos. En otras poblaciones que, por definicin, son no hablantes o hablantes tardos, como los nios sordos, se ha comprobado igualmente un retraso significativo en el desarrollo de la TM, a pesar de una presentacin signada de las tareas [47-49]. DEL TEL AL AUTISMO, O DE LA GRAMTICA A LA PRAGMTICA? Siguiendo el hilo de la exposicin previa, en un momento de nuestra historia ms reciente nos llegamos a encontrar con una disyuntiva de difcil solucin: si los nios con TEL slo manifiestan dificultades con los aspectos formales del lenguaje y si los problemas pragmticos son exclusivos del autismo, cmo catalogar a unos nios que presentan en mayor o menor grado ambos tipos de manifestaciones? No se les poda diagnosticar de TEL, debido a sus problemas pragmtico-comunicativos, ni tampoco entraban en la categora de autismo, puesto que no manifestaban dificultades significativas en los otros dos componentes de la trada del autismo (relacin social y conductas estereotipadas y restringidas). Estos nios entraban en la categora de TSP y en torno a ellos se gener el debate ya comentado [50]. A esta situacin pudo contribuir la primera caracterizacin del sndrome semntico-pragmtico [2], que consideraba que el lenguaje en estos nios era completamente normal en sus aspectos gramaticales y semnticos, circunscribiendo sus problemas al mbito estrictamente comunicativo. Unos aos ms tarde, Bishop et al [3] ya sealaron que el lenguaje de los nios con TSP no era tan normal, puesto que presentaban un retraso en sus desarrollo hasta los 6 aos aproximadamente y tambin detectaron un retraso del lenguaje receptivo con respecto al expresivo. En un trabajo posterior, Rapin [51] reformul la sintomatologa del TSP, aadiendo al cuadro inicial dificultades semnticas, referidas a problemas de evocacin de palabras y dficit de comprensin del habla conexa, por lo que ya el problema no era exclusivamente pragmtico. En la actualidad, como hemos expuesto previamente, el debate en torno a la categora diagnstica de TSP se debe plantear en otros trminos, puesto que los problemas estructurales del lenguaje no parece ser exclusivos del TEL ni los problemas pragmticos se circunscriben nicamente al espectro del autismo. Por tanto, si los nios con TEL pueden presentar problemas pragmticos, adems de los propiamente gramaticales, por qu hay que considerar que los nios cuyas principales dificultades se circunscriben al rea pragmtica deben necesariamente asemejarse a los nios con autismo?

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Segn el DSM-IV [52], el trastorno autista es el prototipo de trastorno generalizado del desarrollo, lo que quiere decir que afecta a varias reas de funcionamiento, que son las que constituyen la trada del autismo: trastornos de lenguaje, de las relaciones sociales y del repertorio conductual e imaginativo. El TEL, por el contrario, es un ejemplo paradigmtico de un trastorno especfico del desarrollo, esto es, que afecta a un nico dominio, en este caso al lingstico [6]. Si el perfil lingstico del autismo y del TEL es el mismo o diferente ocupa gran parte del inters investigador actual, aunque parece claro que el trastorno lingstico central en el autismo es de tipo pragmtico, siendo ms variables los trastornos que afectan al plano formal del lenguaje, todo lo contrario a los que sucede en el TEL. Precisamente, la categora de TSP estara reservada para casos de TEL en los que sus principales dificultades lingsticas seran de tipo pragmtico, lo mismo que sucede en el autismo, aunque existen tambin casos de nios con el tpico cuadro de TEL que tambin presentan dificultades pragmticas. Bishop [6] ejemplifica de una forma didcticamente magistral el cambio de orientacin de la investigacin sobre el tema del TSP. Si en los aos ochenta se consideraba que el trastorno fonolgico-sintctico (que parece corresponder a lo que en la actualidad corresponde al grupo ms tpico de TEL) era opuesto al TSP, puesto que en el primero las dificultades se circunscriban al plano estructural del lenguaje, mientras que en el TSP se producan en el plano referido al uso del lenguaje, en la actualidad est cambiando la consideracin de que estructura y uso son dos polos que se excluyen mutuamente: puede haber casos de trastornos que afectan especialmente a la estructura del lenguaje, otros que se manifiesten principalmente en el uso del lenguaje, mientras que tambin puede haber casos de TEL con funcionamiento deficitario, en mayor o menor grado, tanto en la estructura como en el uso. Por tanto, en funcin de los resultados de distintas investigaciones y de las sugerencias extradas de los mismos, el trastorno semntico-pragmtico o trastorno pragmtico del lenguaje sera un tipo de TEL en el que las principales dificultades lingsticas estaran referidas a las dimensiones de contenido y uso comunicativo del lenguaje. Implicaciones para la evaluacin de lenguaje El debate en torno al TSP nos conduce a una reflexin sobre las tcnicas ms usuales para la evaluacin del lenguaje en los distintos tipos de TEL. Son las adecuadas?, son lo suficientemente precisas como para diferenciar entre trastornos gramaticales y pragmticos? En una serie de trabajos conducidos por Botting et al [53,54] se ha intentado delimitar el perfil psicolingstico de un grupo de nios diagnosticados inicialmente de TSP en base a la puntuacin de corte que establece el Childrens Communication Checklist (CCC) [55], mediante la aplicacin de una amplia batera de tests. Llegaron a las siguientes conclusiones: Aproximadamente la mitad de los nios de la muestra presentaban problemas estructurales del lenguaje, tanto a nivel expresivo como comprensivo. El resto de los nios diagnosticados como TSP manifestaban indicadores diagnsticos propios del sndrome de Asperger o del autismo de alto rendimiento. Aluden a la heterogeneidad de la poblacin, compuesta por sujetos que slo tienen en comn la presencia de problemas pragmaticocomunicativos. Diferenciaron claramente dos gru-

pos de sujetos dentro del grupo inicial con diagnstico de TSP: los casos considerados puros, cuyo perfil psicolingstico se asemejaba al tpico TEL, y un segundo grupo con sntomas adicionales caractersticos del espectro autista. Tal vez no sea el propio problema pragmtico en s mismo lo que conduce a la confusin diagnstica, sino la escasa sensibilidad de algunos de los instrumentos de evaluacin de determinados aspectos del desarrollo del lenguaje. Retomando la reflexin relativa a las aportaciones ms recientes sobre los problemas pragmticos del lenguaje, podemos especular que un importante proceso psicolingstico, como es la comprensin del lenguaje, puede ayudarnos a clarificar parte del debate en torno al TSP. Hace ya una dcada, Craig et al [36] propusieron que los errores gramaticales que presentaban los nios con TEL no constituan una constante, sino que variaban en funcin de las demandas del discurso. Tras analizar los modelos discursivos de nios con TEL, determinaron que no todos se comportaban de la misma forma ni cometan el mismo tipo de errores gramaticales en funcin de sus demandas, sino que se llegaron a diferenciar dos claros subgrupos en la conducta discursiva: nios con deficiencias expresivas (TEL-E) y nios con deficiencias expresivas y receptivas (TEL-ER). Mientras que los nios TEL-E tendan a omitir en su discurso morfemas de enlace (conjunciones y preposiciones, principalmente) y flexiones en los momentos discursivos ms demandantes, los nios con TEL-ER omitan todo tipo de morfemas y flexiones en diferentes categoras discursivas, independientemente de que fueran ms o menos demandantes. La consideracin de las diferencias entre los dos grupos de nios con TEL nos parece que tiene un gran inters a la hora de abordar los problemas relativos a la pragmtica discursiva. Deberamos, tal vez, retomar la caracterizacin del DSM-IV [52] sobre el trastornos mixto del lenguaje receptivo-expresivo: el nio puede seguir instrucciones de manera incorrecta o no seguirlas en absoluto, y dar respuestas tangenciales o inadecuadas a las preguntas que se le formulan. El nio puede ser excepcionalmente silencioso, o por el contrario, muy locuaz. Las habilidades para la conversacin (p. ej., respetar turnos, mantener un tema) suelen ser muy deficientes o inadecuadas. Ante esta descripcin, una vez realizada una minuciosa evaluacin de la comprensin del lenguaje y una exclusin de los nios con probable sintomatologa propia del espectro autista, no consideramos que sea necesario apelar a una nueva categora diagnstica independiente al TEL. La probable diferencia entre el trastorno mixto del lenguaje expresivo-receptivo (TEL-ER) segn el DSM-IV y el TSP es que en los primeros deben existir ms dificultades de comprensin del significado estrictamente estructural y literal, mientras que en el TSP estos problemas de comprensin se deben centrar especialmente en el mbito discursivo. No obstante, la informacin de la que disponemos no nos permite afirmar la normalidad de la comprensin literal y gramatical en el TSP, por las importantes influencias contextuales que intervienen en dicha comprensin. Consideramos que la investigacin actual sobre los trastornos del lenguaje en la infancia debera avanzar hacia el diseo de instrumentos para la evaluacin de la comprensin del lenguaje en todas sus dimensiones (lxica, gramatical y pragmtica), con suficientes garantas psicomtricas, para poder llegar a diferenciar entre el TEL-ER y el TSP o para unificar su diagnstico. Igualmente, abogamos por una estricta aplicacin de los criterios diagnsticos del autismo para evitar esa especie de vaco en el que se ha querido ubicar al TSP. Especificidad fren-

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DISFASIAS PRIMARIAS

te a generalizacin; aqu debe situarse, por el momento, la clave diagnstica precisa. EL FUTURO La evidencia de la que disponemos en la actualidad nos sugiere que se pueden delimitar reas de fuerzas y debilidades de las distintas dimensiones del lenguaje en diferentes condiciones clnicas [56]. Se ha documentado igualmente el alto riesgo de autismo entre hermanos de individuos con TEL [57]. Sabemos igualmente que personas diagnosticadas en su infancia de autismo pueden llegar, con el avance de la edad, a confundirse sus manifestaciones con las caractersticas del TEL-ER [17]. Parece existir un solapamiento entre los perfiles lingsticos del TEL y del autismo, que puede tener importantes implica-

ciones tericas y abrir nuevos mbitos de investigacin; en definitiva, es probable que los fenotipos del autismo, del TEL y de otras patologas que afectan al lenguaje nos conduzcan a la bsqueda de un posible genotipo comn y compartido entre ellas. Es probable que en un futuro los avances cientficos nos conduzcan a una mejor comprensin del lenguaje, de las personas que presentan distintos tipos de trastornos que afectan al lenguaje, as como a la bsqueda de nexos de unin entre los trastornos que afectan a los aspectos ms puramente computacionales del lenguaje y aquellos en los que estn ms implicados los problemas ms vinculados con el contenido y el uso del lenguaje. Poco a poco los avances de investigacin nos estn ayudando a buscar conexiones comunes entre distintos trastornos y esperamos que en un futuro nos clarifiquen este continuo entre el TEL y el autismo.

BIBLIOGRAFA 1. De Ajuriaguerra J. Manual de psiquiatra infantil. 2 ed. Barcelona: Toray-Masson; 1975. 2. Rapin I, Allen DA. Developmental language disorders: nosologic considerations. In Kirk U, ed. Neuropsychology of language, reading and spelling. New York: Academic Press; 1983, p. 155-84. 3. Bishop D, Rosenbloom L. Childhood language disorders: classification and overview. In Yule W, Rutter M, eds. Language development and disorders. Oxford: Mac Keith Press; 1987. p. 16-41. 4. Wing L. Diagnosis, clinical description and prognosis. In Wing L, ed. Early infantile autism. Oxford: Pergamon; 1976. 5. Bishop D. Autism, Aspergers syndrome and semantic-pragmatic disorder: where are the boundaries? Br J Disord Comm 1989; 24: 107-21. 6. Bishop D. Pragmatic language impairment: a correlate of SLI, a distinct subgroup, or part of the autistic continuum?. In Bishop D, Leonard LB, eds. Speech and language impairment in children: causes, characteristics, intervention and outcome. Hove, UK: Psychology Press; 2000. p. 99-114. 7. Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nerv Child 1943; 2: 217-50. 8. Rutter M, Greenfeld D, Lockier L. A five to fifteen year follow-up of infantile psychosis: II. Social and behavioural outcome. Br J Psychiatry 1967; 113: 1183-9. 9. Rutter L, Lockyer L. A five to fifteen year follow-up of infantile psychosis: I. Description of the sample. Br J Psychiatry 1967; 113: 1162-82. 10. Frith U. Autism: explaining the enigma. Oxford: Blackwell; 1989. 11. Happ F. Current psychological theories of autism: the theory of mind account and rival theories. J Child Psychol Psychiatry 1994; 35: 215-30. 12. Lord C, Rutter M. Autism and pervasive developmental disorders. In Rutter M, Taylor E, Hersov L, eds. Child and adolescent psychiatry: modern approaches. 3 ed. Oxford: Blackwell; 1994. 13. Bishop D. Uncommon understanding. Development and disorders of language comprehension in children. Hove, UK: Psychology Press; 1997. 14. Bartak L, Rutter M, Cox A. A comparative study of infantile autism and specific developmental receptive language disorders. I. The children. J Autism Child Schizophr 1975; 7: 383-96. 15. Tager-Flusberg H. Strategies for conducting research on language in autism. J Autism Dev Disord 2004; 34: 75-80. 16. Crespo-Egulaz N, Narbona J. Perfiles clnicos evolutivos y transiciones en el espectro del trastorno especfico del desarrollo del lenguaje. Rev Neurol 2003; 36 (Supl 1): S29-35. 17. Mawhood L, Howlin P, Rutter M. Autism and developmental receptive language disorder a comparative follow-up in early adult life. I: Cognitive and language outcomes. J Child Psychol Psychiatry 2000; 41: 547-59. 18. Cantwell DP, Baker L, Rutter M, Mawhood L. Infantile autism and developmental receptive dysphasia: a comparative follow-up into middle childhood. J Autism Dev Disord 1989; 19: 19-31. 19. Kjelgaard MM, Tager-Flusberg H. An investigation of language impairment in autism: implications for genetic subgroups. Lang Cogn Processes 2001; 16: 287-308. 20. Tomblin JB, Zhang X. Language patterns and etiology in children with specific language impairment. In Tager-Flusberg H, ed. Neurodevelopmental disorders. Cambridge, MA: MIT Press; 1999. p. 361-82. 21. Tager-Flusberg H. Do autism and specific language impairment represent overlapping language disorders? In Rice M, Warren SF, eds. Developmental language disorders: from phenotypes to etiologies. Mahwah, NJ: Erlbaum; 2004. 22. Allen DA, Rapin I. Autistic children are also dysphasic. In Naruse H, Ornitz E, eds. Neurobiology of infantile autism. Amsterdam: Excerpta Medica; 1992. p. 73-80. 23. Tuchman RF, Rapin I, Shinnar S. Autistic and dysphasic children. Pediatrics 1991; 88: 1211-8. 24. Martos J, Ayuda R. Comunicacin y lenguaje en el espectro autista: el autismo y la disfasia. Rev Neurol 2002; 34 (Supl 1): S58-63. 25. Miller J. The search for the phenotype of disordered language performance. In Rice ML, ed. Toward a genetics of language. Mahwah, NJ: Erlbaum; 1996. p. 297-314. 26. Portols J. Pragmtica y sintaxis. Crculo de Lingstica Aplicada a la Comunicacin. URL: http://www.ucm.es/info/circulo/no16/portoles. htm. Fecha ltima consulta: 16.11.2003. 27. Bates E. Pragmatics and sociolinguistics in child language. In Morehead DM, Morehead AE, eds. Normal and deficient child language. Baltimore: University Park Press; 1976. 28. Frith U. Autism: explaining the enigma. Oxford: Blackwell; 1989. 29. Johnston JR. Specific language disorders in the child. In Lass NJ, McReynolds LV, Northern JL, Yoder DE, eds. Handbook of speech pathology and audiology. Toronto: Decker; 1988, p. 685-715. 30. Brinton B, Fujiki, M. Language, social skills, and socioemotional behavior. Lang Speech Hear Serv Schools 1993; 24: 194-8. 31. Guilford AM. Language disorders in the adolescent. In Lass NJ, McReynolds LV, Northern JL, Yoder DE, eds. Handbook of speech pathology and audiology. Toronto: Decker; 1988, p. 716-37. 32. Miller J. Research on language disorders in children. A progress report. In Miller J, ed. Research on child language disorders. Austin, TX: Pro-Ed; 1991. p. 3-22. 33. Craig HK, Evans J. Turn exchange characteristics of SLI childrens simultaneous and nonsimultaneous speech. J Speech Hear Disord 1989; 54: 334-47. 34. Mendoza E. La pragmtica en el TEL. In Mendoza E, ed. Trastorno especfico del lenguaje (TEL). Madrid: Pirmide; 2001. p. 133-64. 35. Brinton B, Fujiki M, Power JM. The ability of children with language impairment to manipulate topic in a structured task. Lang Speech Hear Serv Schools 1997; 28: 3-11. 36. Craig HK, Evans J. Pragmatics and SLI: within-group variations in discourse behaviors. J Speech Hear Res 1993; 36: 777-89. 37. Bishop D, Chan J, Hartley J, Adams C, Weir F. Conversational responsiveness in specific language impairment: evidence of disproporcionate pragmatic difficulties in a subset of children. Dev Psychopathol 2000; 12: 177-99. 38. Goldman LG. Social implications of language disorders. Reading, Writing and Learning Disability 1987; 3: 119-30. 39. Premak D, Woodruff G. Does the chimpanzee have a theory of mind? Behav Brain Sci 1978; 1: 515-26. 40. Baron-Cohen S, Tager-Flusberg H, Cohen DJ. Understanding other minds: perspectives from autism and developmental cognitive neuroscience. Oxford: Oxford University Press; 1993. 41. Shields J, Varley R, Broks P, Simpson A. Social cognition in developmental language disorders and high-level autism. Dev Med Child Neurol 1996; 38: 487-95.

REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S91-S98

S97

E. MENDOZA, ET AL

42. Leslie A, Frith U. Autistic childrens understanding of seeing, knowing, and believing. Br J Dev Psychol 1988; 6: 315-24. 43. De Villiers JG, Pyers JE. Complements to cognition: a longitudinal study of the relationship between complex syntax and false belief understanding. Cogn Dev 2002; 17: 1037-60. 44. Rivire A, Sotillo M, Sarri E, Nez M. Metarrepresentacin, intencionalidad y verbos de referencia mental: un estudio evolutivo. Est Psicol 1994; 51: 23-32. 45. Mendoza E, Lpez-Herrero P. Consideraciones sobre el desarrollo de la teora de la mente y del lenguaje. Rev Psicol Gral Apl 2004; 57: 49-68. 46. Lee EC, Rescorla L. The use of psychological state terms by late talkers at age 3. Appl Psycholing 2002; 23: 623-41. 47. Peterson C, Siegal M. Insights into theory of mind from deafness and autism. Mind Lang 2000; 15: 123-45. 48. Courtin C. The impact of sign language on the cognitive development of deaf children. The case of theory of mind. J Deaf Stud Deaf Educ 2000; 5: 266-76. 49. Jackson AL. Language facility and theory of mind development in deaf child. J Deaf Stud Deaf Educ 2001; 6: 161-76. 50. Boucher J. SPD as a distinct diagnostic entity: logical considerations and directions for future research. Int J Lang Comm Disord 1998; 33: 71-81.

51. Rapin I. Developmental language disorders: a clinical update. J Child Psychol Psychiatry 1996; 37: 643-55. 52. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. DSM-IV. Washington DC: APA; 1994. 53. Botting N, Conti-Ramsden G. Pragmatic language impairment without autism. Autism 1999; 3: 371-96. 54. Botting N, Conti-Ramsden G. Autism, primary pragmatic difficulties, and specific language impairment: can we distinguish them using psycholinguistic markers? Dev Med Child Neurol 2003; 45: 515-24. 55. Bishop D. Development of the Childrens Communication Checklist (CCC): a method for assessing qualitative aspects of communication impairment in children. J Child Psychol Psychiatry 1998; 39: 879-91. 56. Rice M, Warren SF, Betz SK. Language symptoms of developmental language disorders: an overview of autism, Down syndrome, fragile X, specific language impairment, and Williams syndrome. Appl Psycholing 2005; 26: 7-27. 57. Tomblin JB, Hafeman LL, OBrien M. Autism and autism risk in sibling of children with specific language impairment. Int J Lang Comm Disord 2003; 38: 235-50.

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REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S91-S98