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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO DEPARTAMENTO DE MEDICINA I

ROTEIRO DE SEMIOLOGIA

IDENTIFICAÇÃO Nome, idade, sexo, local de nascimento, local de residência (procedência) atividade principal (profissão), estado civil, cor (branco, preto ou pardo), religião

QUEIXA PRINCIPAL Relatar até três queixas que trouxeram o paciente ao médico, com as palavras do paciente, e o tempo das queixas.

HDA Relatar a história do paciente, com especial informação sobre a cronologia dos eventos. A história deve ter início, meio e fim, que coincide com a data atual. Se o paciente já estiver internado há muito tempo, relatar eventos ocorridos durante a internação. Cada sinal ou sintoma de importância deve ser investigado quanto ao tempo de aparecimento, início súbito ou progressivo, ritmo e periodicidade, eventos associados, fatores agravantes, fatores que melhoram, evolução do referido sinal ou sintoma (melhora, piora ou estabilidade) e medicamentos utilizados. A história deve ser colhida cuidadosamente e relatada com termos médicos apropriados, de forma bem objetiva. Devem ser filtradas informações desnecessárias, mas devem ser questionados detalhes importantes não lembrados espontaneamente. Se não foram citados como parte da história, questionar sobre ritmo alimentar e sono, transito intestinal e transito urinário, perda de peso (quantos quilos em quanto tempo). Dor (é importante esmiuçar o decálogo da dor): localização, irradiação, qualidade/caráter, intensidade, duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores de agravo, fatores de alívio e fatores associados.  Localização: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra região ou é localizada?  Irradiação: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que fique melhor para o entendimento do paciente).  Qualidade/caráter: queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial.  Intensidade: é a dor mais forte que o Sr. já sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa dor?  Duração: Após o início quanto tempo dura a dor? É Constante? É intermitente?  Evolução: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor já foi com a mesma força que é atualmente? Ou Começou mais leve e foi piorando (progressiva)?  Relação com funções orgânicas: p. ex.: dor retroesternal associada à vômitos.

diplopia.sensibilidade. a dor? Posição. alterações tróficas dermatofibrose). obstrução. decúbito. epistaxe. otorréia. glossalgia. surdez e anacusia). alteração do sono. cianose. o Artérias: dor.). o Nariz: espirros. xantopsia. sangramento (gengival. chieira. Lembrar de perguntar e colocar aqui tudo que tiver relação com o sintoma guia. nistagmo. • Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas (ISDAS):  Sintomas Gerais: febre. sensação de olho seco.)  Fatores de alívio: Existe algo que alivia/melhora. desmaio (síncope e lipotímia).  Sistema Respiratório: . queimação ou ardência. pescoço: dor.. quantidade. úlceras e o Veias: dor. hemoptise. vertigem e tontura. disacusia (hipoacusia. dor ocular e cefaléia. lacrimejamento ou epífora. sudorese. volume. Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posição.. astenia e posição de cócoras. modificações da cor e da temperatura da pele. palpitações. halitose. tamanho. pêlos. eczema.. (celulite. prurido. alterações do revestimento cutâneo. consistência. zumbidos. prurido. alteraçõe tróficas e edema. cloropsia. nódulos.  Cabeça e pescoço o Face.ok? Não precisa repetir no ISDAS. fotofobia. adenomegalia. alteração do peso(ganho/perda. mobilidade. o Ouvidos: diminuição da acuidade auditiva. escotoma e secreção (purulenta. otorragia.. astenia. hiperpigmentação. aquosa. alteração na fonação. diminuição da acuidade visual (ambliopia ou amaurose). alteração dos cabelos. alimentação. calafrios. iantropsia. o Olhos: sensação de corpo estranho. sialose. edema. dispnéia.  Sistema Cardiovascular: o Coração: dor. rinorréia. Características do nódulo: localização. o Linfonodos: dor. mialgia. alterações na pele. medicação (qual?). cianose. textura. vermelhidão. movimentação. o Tireóide: dor.  Fatores associados: demais fatores relacionados à dor. movimentação. icterícia. intolerância aos esforços. alucinações visuais. alterações do desenvolvimento físico. tosse e expectoração. lingual). o Boca e anexos: alterações do apetite. diminuição do alfato. dor. horário do dia. prurido. hemorragias e hiperidrose. de tanto para tanto).

urina turva). náuseas. transparência e consistência – serosa. icterícia. porfirinúria. manifestações cutâneas.  Sistema Hemolinfopoiético: astenia. corrimento uretral. Inapetência ou anorexia). cornagem e tiragem. dor. vômica. esteatorréia. alterações da voz. icterícia.  Mama: dor. ortopnéia. o Traquéia. pequenos esforços ou repouso – paroxística noturna. tosse. flatulência e dispepsia. nódulos e secreção papilar. urgência. tosse e pigarro. distensão abdominal. prurido anal. mioglobinúria. alterações do olfato. rinorréia ou corrimento nasal. brônquios. tonalidade. dor. modificação do jato urinário. epistaxe. soluço. icterícia. dor esofagiana. platipnéia. polaciúria. reto e ânus: dor. retenção urinária. o Esôfago: disfagia. pulmões e pleura: dor torácica. disúria. vesícula e vias biliares: dor. o Intestino delgado: diarréia. odor. período em que predomina) e halitose. obstrução nasal. dispnéia (aos grandes. trepopnéia). relação com o decúbito. presença ou não de expectoração – seca ou produtiva -. náuseas e vômitos. hepatomegalia. hemoglobinúria. adenomegalias. o Fígado. pirose. disfagia. soluço e dispnéia. . expectoração (volume. odinofagia. o Pâncreas: dor. purulenta e hemoptóica). priapismo. edema e febre. médios.  Órgãos genitais masculinos: dor. anúria. hemorragia digestiva (hematêmese. halitose e sangramento gengival. incontinência). dispnéia. alterações do cheiro da urina.o Nariz e Cavidades paranasais: dor. náuseas. hemoptise (precedida por náusea e vômito?). sangramento anal. espirro. poliúria. vômitos. eructação. tosse (frequência. anemia e emagrecimento. sialose e hematêmese.  Sistema Gastrointetinal o Cavidade bucal: dor. alteração do volume e do ritmo urinário (oligúria. mucóide. frequência. dispnéia. o Estômago: dor. dispepsia e pirose. o Diafragma e mediastino: dor. diarréia. diarréia e esteatorréia. hemorragia. regirgitação. odinofagia. o Faringe: dor de garganta. disfunções sexuais e manifestações relacionadas com a atividade endócrina dos testículos. enterorragia e melena). vômitos. dipnéia e alterações da fonação. náuseas e vômitos. distensão abdominal. Alterações de apetite (polifagia ou hipororexia. hemospermia. o Laringe: dor. o Cólon. febre. noctúria). obstipação.  Rins e Vias urinárias: alterações miccionais (hesitação. esplenomegalia. alterações da cor da urina (hematúria. chieira. cor.

questionar sobre história gestacional. inclusive anticoncepcionais. dor na face. da motilidade voluntária e da marcha. etilismo (tipo de bebida. Especial ênfase para doenças congênitas em familiares e doenças infecto contagiosas. Em crianças. Questionar sobre homossexualismo e sexo seguro (número de parceiros. Questionar a saúde de pais. astenia. amnésia. Questionar sobre acidentes.  Sistema nervoso: transtornos da consciência. quantidade). uso de vacinas. uso de camisinha). presença de saneamento básico e água encanada. tempo que parou de fumar). transtornos do sono. uso de drogas ilícitas. convulsões e outros movimentos involuntários. Reforçar informações sobre diabetes. artrite. crepitação articular e algumas manifestações sistêmicas. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS Relatar passado de doenças e tratamentos anteriores.  Músculos: fraqueza muscular. transtornos visuais. ausências. alergias. dificuldade para andar. principalmente febre. mialgia. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES Relatar história de doenças em familiares ou pessoas que habitem na mesma casa. hipertensão. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS . exposição ocupacional e convívio com animais. alterações da sensibilidade. tempo de uso. transtornos auditivos. freqüência. tontura e vertigem. tipo de alimentação. rigidez pós-repouso. Ossos: dor e deformidades. cônjuge e filhos. tipo de residência. dor de cabeça. renda familiar. automatismos.  Articulações: dor. manifestações digestivas. Informar tabagismo (nº de cigarros. rigidez muscular. História de viagens. irmãos. amamentação. cirurgias. tipo principal de dieta. transtornos esfincterianos. HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA Questionar padrão de vida. transtornos das funções cerebrais superiores e do estado mental. histórias de uso de medicamentos. doenças infecto-contagiosas. número de pessoas na mesma casa.  Coluna vertebral: dor. perda de peso e anorexia.

data da última menstruação. quantos normais e quantas cesareanas. Exame Clínico . número de abortos.Questionar condições de nascimento e crescimento. . Para mulheres questionar idade da menarca. 2008. Quantas vezes engravidou. se naturais ou provocados. número de partos. regularidade). Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan. Fonte: PORTO. duração e intensidade do fluxo. Celmo Celeno.Bases para a Prática Médica. 6ª ed. ciclos menstruais posteriores (ritmo.