You are on page 1of 25

BAB I PENDAHULUAN

Kista adalah tumor jinak yang paling sering ditemui. Bentuknya kistik, berisi cairan kental dan ada pula yang berbentuk anggur. Kista juga ada yang berisi udara, cairan, nanah ataupun bahan – bahan lainnya. Kista termasuk tumor jinak yang terbungkus selaput semacam jaringan. Kumpulan sel – sel tumor itu terpisah dengan jaringan normal sekitarnya dan tidak dapat menyebar ke bagian tubuh lain. Itulah sebabnya tumor jinak relatif mudah diangkat dengan jalan pembedahan dan tidak membahayakan bagi kesehatan penderitanya. Berdasarkan tingkat keganasannya, kista terbagi dua, yaitu non-neoplastik dan neoplastik. Kista non-neoplastik sifatnya jinak dan biasanya akan mengempis sendiri setelah 2 hingga 3 bulan. Sementara kista neoplastik umumnya harus dioperasi, namun hal itu pun tergantung pada ukuran dan sifatnya.Selain pada ovarium kista juga dapat tumbuh di vagina dan di daerah vulva (bagian luar alat kelamin perempuan). Kista yang tumbuh di daerah vagina, antara lain inklusi, duktus gartner, endometriosis, dan adenosis. Sedangkan kista yang tumbuh di daerah vulva, antara lain pada kelenjar bartholini, kelenjar sebasea serta inklusi epidermal. Organ kelamin wanita terdiri atas organ genitalia interna dan organ genitalia eksterna. Kedua bagian besar organ ini sering mengalami gangguan, salah satunya adalah infeksi,infeksi dapat mengenai organ genitalia interna maupun eksterna dengan berbagai macam manifestasi dan akibatnya. Tidak terkecuali pada glandula vestibularis major atau dikenal dengan kelenjar bartolini. Kelenjar bartolini merupakan kelenjar yang terdapat pada bagian bawah introitus vagina. Jika kelenjar ini mengalami infeksi yang berlangsung lama dapat menyebabkan terjadinya kista bartholini, kista bartholini adalah salah satu
1

bentuk tumor jinak pada vulva. Kista bartolini merupakan kista yang terbentuk akibat adanya sumbatan pada duktus kelenjar bartolini, yang menyebabkan retensi dan dilatasi kistik. Dimana isi di dalam kista ini dapat berupa nanah yang dapat keluar melalui duktus atau bila tersumbat dapat dapat mengumpul di dalam menjadi abses. Kista bartolini ini merupakan masalah pada wanita usia subur, kebanyakan kasus terjadi pada usia 20 sampai 30 tahun dengan sekitar 1 dalam 50 wanita akan mengalami kista bartolini atau abses dalam hidup mereka, sehingga hal ini merupakan masalah yang perlu untuk dicermati. Kista bartolini bisa tumbuh dari ukuran seperti kacang polong menjadi besar dengan ukuran seperti telur. Kista bartolini tidak menular secara seksual, meskipun penyakit menular seksual seperti Gonore adalah penyebab paling umum terjadinya infeksi pada kelenjar bartolini yang berujung pada terbentuknya kista dan abses, sifilis ataupun infeksi bakteri lainnya juga dianggap menjadi penyebab terjadinya infeksi pada kelenjar ini.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Kista adalah setiap rongga atau kantong dalam tubuh, rongga tertutup abnormal, dilapisi epitel yang mengandung cairan atau bahan semisolid. Kista Bartholin adalah kista berisi musin akibat obstruksi duktus glandulae vestibulae major atau kelenjar Bartholin. Kelenjar Bartolini bisa tersumbat karena berbagai alasan, seperti infeksi, peradangan atau iritasi jangka panjang. Apabila saluran kelenjar ini mengalami infeksi maka saluran kelenjar ini akan melekat satu sama lain dan menyebabkan timbulnya sumbatan. Cairan yang dihasilkan oleh kelenjar ini kemudian terakumulasi, menyebabkan kelenjar membengkak dan membentuk suatu kista. Suatu abses terjadi bila kista menjadi terinfeksi.

Gambar 1. Kista Bartholini

3

B. Epidemiologi Gangguan pada saluran kelenjar Bartholini ini dapat menjadi pembesaran kista yang bernilai hampir 2 % dari semua temuan kasus ginekologi. 2 Dua persen wanita mengalami kista Bartholini atau abses kelenjar pada suatu saat dalam kehidupannya. Abses umumnya hampir terjadi tiga kali lebih banyak daripada kista. Salah satu penelitian kasus kontrol menemukan bahwa wanita berkulit putih dan hitam yang lebih cenderung untuk mengalami kista bartholini atau abses bartholini daripada wanita hispanik, dan bahwa perempuan dengan paritas yang tinggi memiliki risiko terendah. Kista Bartolini, yang paling umum terjadi pada labia majora. Involusi bertahap dari kelenjar Bartholini dapat terjadi pada saat seorang wanita mencapai usia 30 tahun. Hal ini mungkin menjelaskan lebih seringnya terjadi kista Bartholini dan abses selama usia reproduksi. Biopsi eksisional mungkin diperlukan lebih dini karena massa pada wanita pascamenopause dapat berkembang menjadi kanker. Beberapa penelitian telah menyarankan bahwa eksisi pembedahan tidak diperlukan karena rendahnya risiko kanker kelenjar Bartholini (0,114 kanker per 100.000 wanita-tahun). Namun, jika diagnosis kanker tertunda, prognosis dapat menjadi lebih buruk. Sekitar 1 dalam 50 wanita akan mengalami kista Bartholini atau abses di dalam hidup mereka. Jadi,hal ini adalah masalah yang perlu dicermati. Kebanyakan kasus terjadi pada wanita usia antara 20 sampai 30 tahun. Namun, tidak menutup kemungkinan dapat terjadi pada wanita yang lebih tua atau lebih muda

C. Anatomi, Histologi, fisiologi, patofisiologi Kelenjar Bartholin terletak posterolateral dari vestibulum arah jam 5 & 7, mukosa kelenjar dilapisi oleh sel-sel epitel kubus, panjang saluran pembuangannya sekitar 2,5 cm dan dilapisi oleh sel-sel epitel transisional. 5 Saluran pembuangan ini berakhir diantara labia minor dan hymen dan dilapisi sel-sel epitel skuamosa. Oleh karena itu dapat timbul
4

keganasan berupa adenokarsinoma maupun karsinoma skuamosa. Sekresi dari kelenjar Bartholin tidak diperlukan untuk aktivitas seksual jadi bila diangkat tidak masalah. Vulva terdiri atas komponen-komponen sebagai berikut: mons veneris, labia mayor, labia minor, klitoris, vestibulum dengan orificium urethra eksterna, glandula Bartholini, dan glandula paraurethralis.

Gambar 2. Anatomi genitalia eksterna

5

Gambar 3. Anatomi kelenjar bartholini Histologi Kelenjar bartholini dibentuk oleh kelenjar racemose dibatasi oleh epitel kolumnar atau kuboid. Duktus dari kelenjar bartholini merupakan epitel transisional yang secara embriologi merupakan daerah transisi antara traktus urinarius dengan traktus genital. Fisiologi Kelenjar ini mengeluarkan lendir untuk memberikan pelumasan vagina. Kelenjar Bartolini mengeluarkan jumlah lendir yang relatif sedikit sekitar satu atau dua tetes cairan tepat sebelum seorang wanita orgasme. Tetesan cairan pernah dipercaya menjadi begitu penting untuk pelumas vagina, tetapi penelitian dari Masters dan Johnson menunjukkan bahwa pelumas vagina berasal dari bagian vagina lebih dalam. Cairan mungkin sedikit membasahi permukaan labia vagina, sehingga kontak dengan daerah sensitif menjadi lebih nyaman bagi wanita Patofisiologi • Bentuk Infeksi Bentuk kista duktus Bartholini akan berakibat langsung pada obstruksi saluran keluar. Sehingga produksi mukus untuk membasahi berkurang. Terlepas dari pengertian ini, penyebab utama dari terjadinya kista ini masih tidak diketahui.
6

Bentuk abses cenderung berkembang pada populasi dengan penyebaran penduduk yang sama pada mereka yang beresiko tinggi terinfeksi penyakit menular seksual. Tercatat wanita dengan kista kelenjar duktus bartholini bilateral akan dianggap terinfeksi Neiseria Gonorrhoeae (GO). Akan tetapi penelitian telah membuktikan bahwa spektrum luas dari organisme yang bertanggung jawab atas terbentuknya kista dan abses ini, oleh Tanaka dan teman (2005) telah menguji 224 pasien dan hampir 2 spesies bakteri per kasus telah terisolasi. Mayoritas disebabkan oleh bakteri aerob, dengan E Coli pada umumnya. Yang menarik hanya 5 kasus yang terkait Neiseria Gonorrhoeae atau Chlamidyia Trachomatis. 2 Teori lain, obstruksi duktus termasuk perubahan konsistensi mukus, trauma mekanik dari penjahitan episiotomi yang buruk, atau kelainan kongenital. Sejak penyimpanan mukus mudah menjadi kista distensi. Ukuran dan kecepatan pertumbuhan dipengaruhi oleh stimulasi seksual. Karena itu, penumpukan cepat diobservasi selama rangsangan seksual memuncak.2

Bentuk Keganasan Setelah menopause, kista dan abses duktus kelenjar Bartholini yang tidak biasa harus dicurigai sebagai keganasan. Karsinoma kelenjar Bartholini jarang dijumpai, insidensinya 0,1 per 100.000 wanita (Visco, 1996). Mayoritas lesi bersifat karsinoma skuamosa atau adenokarsinoma. Oleh karena kanker jarang, eksisi kelenjar Bartholin tidak diindikasikan, sebagai gantinya pada wanita usia >40 tahun dengan drainase kista dan biopsi dari dinding kista cukup untuk menghilangkan kecurigaan kearah keganasan.2

7

D. Etiologi Kista Bartholini berkembang ketika saluran keluar dari kelenjar Bartholini tersumbat. Cairan yang dihasilkan oleh kelenjar kemudian terakumulasi, menyebabkan kelenjar membengkak dan membentuk suatu kista. Suatu abses terjadi bila kista menjadi terinfeks. Abses bartholini dapat disebabkan oleh sejumlah bakteri. Ini termasuk organisme yang menyebabkan penyakit menular seksual seperti klamidia dan Gonorrhea serta bakteri yang biasa ditemukan di saluran pencernaan seperti Eschericia coli. Umumnya abses ini melibatkan lebih dari satu jenis organisme. Obstruksi distal saluran bartholini bisa menyebabkan retensi cairan, dengan dihasilkannya dilatasi dari duktus dan pembentukan kista. Kelenjar Bartholini adalah abses polimikrobial. Meskipun Neisseria gonorrhea adalah mikroorganisme aerobik yang dominan mengisolasi, bakteri anaerob adalah patogen yang paling umum. Chlamydia trachomatis juga mungkin menjadi organisme kausatif. Infeksi pada kelenjar ini disebabkan oleh kuman gram negative, yaitu antara lain:

Gambar 4. Bakteri gram negatif

8

Gambar 5. Bakteri penyebab E. Gejala-Gejala Klinik Kebanyakan kista kelenjar Bartholini kecil dan tanpa gejala kecuali

ketidaknyamanan selama timbul bangkitan seksual. Saat lesi menjadi besar dan infeksi, wanita mungkin mengalami nyeri berat pada vulva yang menghalangi mereka dari berjalan, duduk atau melakukan aktivitas seksual.6 Gejala akut biasanya terjadi akibat dari infeksi, yang mengakibatkan rasa sakit, nyeri, dan dispareunia. Jaringan sekitarnya menjadi membengkak dan meradang.1 Penyakit ini cukup sering rekurens. Dapat terjadi berulang, akhirnya menahun dalam bentuk kista Bartholin. Kista tidak selalu menimbulkan keluhan, tapi dapat terasa berat dan mengganggu coitus.2

F. Diagnosis Pembesaran kelenjar Bartholin dapat menyerupai massa vulvovaginal yang lainnya. Kebanyakan kista unilateral, bulat/lonjong, keras. Disekeliling abses secara khas ada eritem dan sakit pada palpasi. Massa biasanya terlokalisasi di labia mayor posterior atau vestibula bawah. Mengingat kebanyakan kista dan abses pasti asimetri dari anatomi labial, beberapa kista kecil terdeteksi dengan palpasi. Abses Bartholin yang pecah secara spontan akan memperlihatkan suatu area yang lembut dimana akan lebih mudah terjadi ruptur.22
9

Gambar 6. kista bartholini

Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan ginekologi yang dapat diperoleh dari pemeriksaan terhadap Kista Bartholin adalah sebagai berikut:

Pasien mengeluhkan adanya massa yang tidak disertai rasa sakit, unilateral, dan tidak disertai dengan tanda – tanda selulitis di sekitarnya.

Jika berukuran besar, kista dapat tender. Discharge dari kista yang pecah bersifat nonpurulent

Sedangkan hasil pemeriksaan fisik yang diperoleh dari pemeriksaan terhadap abses Bartholin sebagai berikut:

Pada perabaan teraba massa yang tender, fluktuasi dengan daerah sekitar yangeritema dan edema.

Dalam beberapa kasus, didapatkan daerah selulitis di sekitar abses. Demam, meskipun tidak khas pada pasien sehat, dapat terjadi
10

Jika abses telah pecah secara spontan, dapat terdapat discharge yang purulen Kista Bartholin harus dibedakan dari abses dan dari massa vulva lainnya. Karena

kelenjar Bartholin mengecil saat usia menopause, suatu pertumbuhan massa pada wanita postmenopause perlu dievaluasi terhadap tanda – tanda keganasan, terutama bila massanya bersifat irreguler, nodular, dan keras. G. Penatalaksanaan Kista yang kecil, tanpa keluhan tidak perlu ditangani, kecuali untuk mengeluarkan neoplasma pada wanita 40 tahun lebih. Teknik multiple berlaku untuk penanganan kista yang menyebabkan gejala atau menjadi infeksi. Ini termasuk incisi dan drainasi, marsupialisasi, eksisi kelenjar bartholin yang terjadi pada kasus yang recurent.5 Seperti yang telah dijelaskan bahwa kista dapat terjadi berulang dan biasanya terinfeksi. 6 Untuk itu pemberian antibiotik diperlukan untuk meringankan infeksinya kemudian dilakukan tindakan marsupialisasi. Pada wanita menopause, eksisi bedah dianjurkan karena risiko adenokarsinoma Bartholin, yang cenderung berada di jaringan yang berdekatan ke dinding kista.5 Salah satu penanganan kista dan abses kelenjar bartholin yang memiliki gejala nyeri dan pembengkakan pada kelenjar bartholin adalah incisi dan drainase. Anestesi lokal diinjeksikan diatas abses, dan incisi dibuat di permukaan sebelah dalam dari pintu masuk vagina. Setelah bahan abses dikeluarkan, rongga abses dibalut dengan gauze atau kateter kecil ( kateter word ).1 Word catheter ditemukan pertama kali pada tahun 1960-an. Merupakan sebuah kateter kecil dengan balon yang dapat digembungkan dengan saline pada ujung distalnya, biasanya digunakan untuk mengobati kista dan abses Bartholin. Panjang dari kateter karet

11

ini adalah sekitar 1 inch dengan diameter No.10 French Foley kateter. Balon kecil di ujung Word catheter dapat menampung sekitar 3-4 mL larutan saline Kateter word ini memang dirancang untuk kasus kista/abses bartholin, setelah dipasang, kateter word ini dibiarkan selama 4 minggu, dan penderita dianjurkan untuk tidak melakukan aktifitas seksual, sampai kateter dilepas. Setelah 4 minggu akan terbentuk saluran drainase baru dari kista bartholin, secara kosmetik hasilnya cukup bagus karena orifisiumnya akan mengecil dan hampir tidak kelihatan. Ini menahan rongga terbuka dan membantu pengaliran berikutnya.

Gambar 7. Kateter word Dengan gauze, maka alat dikeluarkan setelah 24-48 jam. Jika memakai kateter kecil maka dibiarkan sampai beberapa minggu untuk mengurangi dari dampak rekuren. Karena penyebab kista bartholin juga bisa dari penyakit menular seksual maka pemberian antibiotik sangat dianjurkan.4 Kelenjar bartholini yang terinfeksi ditangani dengan antibiotik misalnya, Ceftriaxon 125 mg atau Cefixime 400 mg, Clindamycin atau flagyl dapat ditambahkan untuk kuman yang anaerob. Azitromisin dapat diberikan jika terdapat Chlamydia trachomonas.4 Namun incisi dan drainase dapat memberikan bantuan yang sementara, namun pada akhirnya dapat menjadi terhambat dan berulang. Eksisi kista mungkin diperlukan dalam

12

kasus

berulang

atau

pada

pasien

pascamenopause. 1

3

13

3

Marsupialisasi atau pembentukan kantong, dipakai terutama untuk tindakan pembedahan eksteriorisasi kista dengan melakukan reseksi pada bagian dinding anterior dan jahitan pada bagian tepi irisan sisa kista ke tepi kulit yang terdekat, sehingga membentuk kantong yang sebelumnya merupakan kista tertutup. Pilihan terapi apabila setelah penggunaan kateter word terjadi rekurensi.3 Prinsipnya membuat insisi elips dengan skalpel diluar atau didalam cincin hymen, tidak diluar labium mayor karena dapat timbul fistel selain itu hasilnya jadi jelek, insisi harus cukup dalam mengiris kulit dan dinding kista dibawahnya (untuk kemudian dibuang). Apabila terdapat lokulasi dibersihkan. Kemudian dinding kista didekatkan dg kulit menggunakan benang 3.0 atau 4.0 dan dijahit interrupted. Angka rekurens sekitar 10%.

Teknik marsupialisasi : 3

14

15

3

1. Pemeriksaan dalam (PD) dikerjakan untuk mengetahui luasnya abses. 2. Labia ditarik kemudian dijahit, dan pintu masuk vagina terlihat, dan incisi dibuat di atas mukosa vagina dan mempertemukan pintu vagina dengan dinding kelenjar.

16

17

Dinding kista diincisi dan isi didalamnya terlihat.
3

Kandungan abses dikeluarkan

Ambil kultur dari abses dan dinding abses dipegang dengan klem Allis

18

Dinding kista dijahit dengan benang jahit absorbable 3.0 ke kulit introitus lateral dengan mukosa vagina medial

19

Marsupialisasi komplit, umumnya tidak dibutuhkan pembalutan atau drain, antibiotik diberikan berdasarkan hasil kultur. Dapat melakukan aktivitas seksual setelah 4 minggu.3

Pengobatan Medikamentosa

20

Antibiotik sebagai terapi empirik untuk pengobatan penyakit menular seksual biasanya digunakan untuk mengobati infeksi gonococcal dan chlamydia. Idealnya, antibiotik harus segera diberikan sebelum dilakukan insisi dan drainase. Beberapa antibiotikyang digunakan dalam pengobatan abses bartholin: 1. Ceftriaxone Ceftriaxone adalah sefalosporin generasi ketiga dengan efisiensi broad spectrum terhadap bakteri gram-negatif, efficacy yang lebih rendah terhadap bakteri gram-positif, dan efficacy yang lebih tinggi terhadap bakteri resisten. Dengan mengikat pada satu atau lebih penicillin-binding protein, akan menghambat sintesis dari dinding sel bakteri dan menghambat pertumbuhan bakteri. Dosis yang dianjurkan: 125 mg IM sebagai single dose . 2. Ciprofloxacin Sebuah monoterapi alternatif untuk ceftriaxone. Merupakan antibiotik tipe bakterisida yang menghambat sintesis DNA bakteri dan, oleh sebab itu akan menghambat pertumbuhan bakteri dengan menginhibisi DNA-gyrase pada bakteri. Dosis yang dianjurkan: 250 mg PO 1 kali sehari 3. Doxycycline Menghambat sintesis protein dan replikasi bakteri dengan cara berikatan dengan 30S dan50S subunit ribosom dari bakteri. Diindikasikan untuk Ctra chomatis. Dosis yang dianjurkan: 100 mg PO 2 kali sehari selama 7 hari 4. Azitromisin

21

Digunakan untuk mengobati infeksi ringan sampai sedangyang disebabkan oleh beberapa strain organisme. Alternatif monoterapi untukC trachohomatis. Dosis yang dianjurkan: 1 g PO 1x

22

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan
Kista adalah kantung yang berisi cairan atau bahan semisolid yang terbentuk di bawah kulit atau di suatu tempat di dalam tubuh. Kista kelenjar Bartholin terjadi ketika kelenjar ini menjadi tersumbat. Kelenjar Bartolini bisa tersumbat karena berbagai alasan, seperti infeksi, peradangan atau iritasi jangka panjang. Apabila saluran kelenjar ini mengalami infeksi maka saluran kelenjar ini akan melekat satu sama lain dan menyebabkan timbulnya sumbatan. Cairan yang dihasilkan oleh kelenjar ini kemudian terakumulasi, menyebabkan kelenjar membengkak dan membentuk suatu kista. Suatu abses terjadi bila kista menjadi terinfeksi. Kista Bartolini berkembang ketika saluran keluar dari kelenjar Bartolini tersumbat. Cairan yang dihasilkan oleh kelenjar kemudian terakumulasi, menyebabkan kelenjar membengkak dan membentuk suatu kista. Suatu abses terjadi bila kista menjadi terinfeksi. Abses Bartolini dapat disebabkan oleh sejumlah bakteri. Ini termasuk organisme yang menyebabkan penyakit menular seksual seperti Klamidia dan Gonore serta bakteri yang biasanya ditemukan di saluran pencernaan, seperti Escherichia coli. Umumnya abses ini melibatkan lebih dari satu jenis organisme. Obstruksi distal saluran Bartolini bisa mengakibatkan retensi cairan, dengan dihasilkannya dilatasi dari duktus dan pembentukan kista. Kista dapat terinfeksi, dan abses dapat berkembang dalam kelenjar. Kista Bartolini tidak selalu harus terjadi sebelum abses kelenjar. Kelenjar Bartolini adalah abses polimikrobial. Meskipun Neisseria gonorrhoeae adalah mikroorganisme aerobik yang dominan mengisolasi, bakteri anaerob adalah patogen yang paling umum. Chlamydia trachomatis juga mungkin menjadi organisme kausatif. Namun, kista saluran Bartolini dan
23

abses kelenjar tidak lagi dianggap sebagai bagian eksklusif dari infeksi menular seksual. Selain itu operasi vulvovaginal adalah penyebab umum kista dan abses tersebut. Pasien dengan kista dapat memberi gejala berupa pembengkakan labial tanpa disertai nyeri. Pasien dengan abses dapat memberikan gejala sebagai berikut:
• •

Nyeri yang akut disertai pembengkakan labial unilateral. Dispareunia Nyeri pada waktu berjalan dan duduk Nyeri yang mendadak mereda, diikuti dengan timbulnya discharge ( sangat mungkin menandakan adanya ruptur spontan dari abses)

Pengobatan kista Bartholin bergantung pada gejala pasien. Suatu kista tanpa gejala mungkin tidak memerlukan pengobatan, kista yang menimbulkan gejala dan abses kelenjar memerlukan drainase.

DAFTAR PUSTAKA
24

1. Alan H. DeCherney MD, Lauren Nathan MD, T. Murphy Goodwin MD, Neri Laufer MD. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. Chapter 37. Benign Disorders of the Vulva & Vagina. Copyright ©2006 The McGraw-Hill Companies. 2. Bradshaw, Cuningham FG, Halvorson, Hoffman, Shaffer, Schorge. Williams Gynecology, Section 1 Benign General Gynecology, chapter 4. Benign Disorders of the Lower Reproductive Tract. New York : McGraw-Hill 2008 3. Bradshaw, Cuningham FG, Halvorson, Hoffman, Shaffer, Schorge. Williams Gynecology, Section 6 Atlas of Gynecologic Surgery, Chapter 41. Surgeries for Benign Gynecologic Benign General Gynecology. New York : McGraw-Hill 2008 4. Curtis, Michele G.; Overholt, Shelley; Hopkins, Michael P. Glass' Office Gynecology, 6th Edition, Chapter 5. Benign Disorders of the Vulva and Vagina. Copyright ©2006 Lippincott Williams & Wilkins. 5. Fortner, Kimberly B.; Szymanski, Linda M.; Fox, Harold E.; Wallach, Edward E. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, The 3rd Edition Gynecologic Oncology, chapter 40. Diseases of the Vulva. Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins. 6. Wiknjosastro Hanifa, Prof, dr. DSOG. Bab 11 Radang dan beberapa penyakit lain pada alat-alat genital wanita. Ilmu Kandungan, Edisi kedua, Cetakan Ke VI. Penerbit PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2008.

25