You are on page 1of 117

Introducere

Introducere
Descrise pentru prima dată de Rayer în anul 1841 în celebrul „Traité des maladies des reins et des altérations de la sécrétion urinaire etudiées en elles-mêmes et dans leurs rapports avec les maladies des uretères, de la vessie, de la prostate, de l'urèthre, etc,”, tumorile uroteliale înalte reprezintă leziuni maligne ale uroteliului de la nivelul calicelor până la nivelul ureterelor terminale. Carcinomul primar de tract urinar superior, deşi este o boală urologică rară, reprezentând aproximat iv 5% din totalitatea tumorilor uroteliale şi 7% din totalitatea neoplaziilor, prezintă o tendinţă la multifocalitate, la recidivă şi la metastazare. Tumorile uroteliale înalte prezintă o analogie epidemiologică, diagnostică şi terapeutică cu tumorile vezicale, dar ele sunt mai puţin frecvente decât acestea, iar diagnosticul şi tratamentul endoscopic este mai puţin confortabil decât în cazul vezicii urinare, chiar în condiţiile unui progres formidabil al instrumentarului endoscopic. Istoria naturală a tumor ilor de câmp urotelial superior este diferită de cea a tumorilor vezicale, ele fiind invazive în 60% din cazuri în comparaţie cu 15% pentru tumorile vezicale [1, 6]. Deşi carcinoamele tranziţionale de tract urinar înalt sunt relativ rar întâlnite, prezintă o gravitate evolutivă deosebită, fapt ce a motivat abordarea acestei teme în prezenta lucrare de diplomă. Scopul acestui studiu este analiza amănunţită a tumorilor uroteliale înalte, în funcţie de o multitudine de factori clinici, anatomopatologici, de diagnostic, de tratament, precum şi urmărirea, pe o perioadă de 5 ani, a pacienţilor care au luat parte la studiu. Lucrarea este structurată în două părţi: Partea Generală şi Partea Specială. Partea Generală reprezintă stadiul actual al cunoaşterii, fiind elaborată pe baza informaţiilor existente în literatura naţională şi internaţională de specialitate cu privire la tumorile uroteliale înalte şi abordează următoarele subiecte: Epidemiologie, Etiologie şi Factori de risc, Noţiuni de anatomie, Noţiuni de histologie, Anatomie patologică, Localizare şi distribuţie tumorală, Evoluţie naturală, Stadializare, Diagnostic, Diagnostic diferenţial, Prognostic, Tratament, Monitorizarea postoperatorie. Partea Specială este un studiu retrospectiv realizat pe un lot de 111 pacienţi cu tumori uroteliale înalte, trataţi în Clinica de Urologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila”, Bucureşti, în perioada ianuarie 2000 - ianuarie 2007 şi cuprinde capitole în care sunt prezentate contribuţiile personale la tema de cercetare: Scop şi Obiective, Material şi Metodă, Rezultate, Discuţii, Concluzii.
1

Partea Generală

I. PARTEA GENERALĂ

1. Epidemiologie

Incidenţă. Tumorile uroteliale înalte reprezintă leziuni maligne dezvoltate la nivelul mucoasei caliceale, bazinetală şi ureterală. Sunt relativ rare, fiind întâlnite într-un procent de aproximativ 7% din totalitatea neoplaziilor. Incidenţa anuală a tumorilor uroteliale înalte este estimată la 1-2 cazuri noi la 100.000 de locuitori. S-a constatat ca incidenţa este în creştere continuă, dar nu se poate aprecia cu certitudine dacă este o creştere reală a incidenţei, sau aceasta este rezultatul unui diagnostic mai precoce, prin metode de screening general, cu utilizare tot mai largă [1]. Tumorile pielocaliceale reprezintă între 5 şi 10% din totalitatea tumorilor renale şi aproximativ 5% din totalitatea tumorilor dezvoltate din epiteliul urotelial al întregului tract urinar. În ceea ce priveşte topografia se constată că cel mai frecvent afectate sunt calicele, bazinetul (66%) şi apoi ureterul (34%), treimea distală a acestuia fiind de 7 ori mai des afectată faţă de cea proximală [2]. Din punct de vedere microscopic 82-90% din tumorile uroteliale înalte sunt reprezentate de carcinoame tranziţionale, urmate de carcinoamele ep idermoide (scuamoase) în proporţie de 10-17% şi adenocarcinoame în mai puţin de 1% din cazuri [1]. Tumorile uroteliale înalte sunt considerate tumorile decadei a VII-a , vârsta medie la care sunt diagnosticate fiind de 65 de ani, deşi în ultimii ani se observă apariţia lor la vârste tot mai tinere, de mai puţin de 40-50 de ani. Raportat la sexe, incidenţa este de două pană la trei ori mai mare în cazul bărbaţilor decât al femeilor. Afectează de două ori mai frecvent populaţia caucaziană decât pe cea afroamericană [3,4].

2

Partea Generală

2. Etiologie şi factori de risc

Etiologia tumorilor uroteliale înalte este parţial cunoscută, fiind identificaţi mai mulţi agenţi cu rol în iniţ ierea si promovarea procesului neoplazic. Durata şi intensitatea expunerii, tipul de substanţă cancerigenă, eventuala asociere a factorilor de risc (fumat si expunere profesionala) au importanţă în iniţierea procesului neoplazic. Mecanismele carcinogenezei: Modificarea neoplazică a uroteliului este un fenomen complex. Sub acţiunea unui iniţiator sau metabolit al acestuia se produce o alterare a ADN- ului celular, ceea ce permite transformarea unei celule normale într-o celula malignă. Transferul informaţiei genetice de la ADN la ARN si formarea de proteine sunt perturbate [2]. Intervin ulterior promotorii, care se leagă de receptori aflaţi pe suprafaţa celulelor deja transformate neoplazic si determina proliferarea acestora, având astfel efect de extindere a fenotipului malign.

Figura 1. Cele trei etape ale carcinogenezei chimice (după Barile, 2004).
3

tumori ale mucoasei care. reprezintă o unitate morfo-funcţională.metilendianilin.6]. Se considera că tumorile pielocaliceale diseminează în sens distal. Proporţia de tumori uroteliale ce pot fi atribuite factorilor ocupaţionali pare să fie de circa 15-35% din totalitatea tumorilor uroteliale la bărbaţi şi circa 1-6% la femei [2]. Substanţele dovedite a fi la originea apariţiei tumorilor uroteliale sunt: 2-naftilamina.fiică) a fost ulterior infirmată de către observaţiile clinice [5. se pot dezvolta. Natura exactă a progresiei neoplazice nu este bine cunoscuta. a coloranţilor si a vopselelor. benzidina. unde acestea determină noi tumori ale mucoasei vezicale. a textilelor. deşi s-a elaborat o teorie care identifica 3 etape probabile ale acestui proces: fixarea celulelor tumorale la membrana bazala. permiţând invazia şi. indiferent de localizarea la nivelul tractului urinar. a pielăriei. Factorii ocupaţionali În anul 1885. tumori „fiice” similare celor pielocaliceale. Din această teorie a rezultat că întregul uroteliu. Rehn a demonstrat caracterul profesional al tumorilor uroteliale.Partea Generală Leziunea neoplazica apare pe epiteliul normal. un singur „organ”. supus aceloraşi agresiuni carcinogenetice. recunoscând acelaşi mecanism etiopatogenic. Cancerul rezultat poate rămâne superficial sau poate progresa spre infiltraţie (musculara. hiperplazic sau metaplazic. tipografică). au aceeaşi evoluţie şi pot fi tratate prin aceleaşi metode. în sensul că diversele tumori uroteliale sunt „surori” de vârstă diferită [7]. 4. Evenimentele genetice care conduc la aceasta transformare sunt probabil multiple şi implică activarea unor oncogene şi inactivarea sau pierderea unor gene supresoare tumorale. 4-aminobifenil. metastazarea [5]. Aceasta teorie clasica (mamă . în etape diferite. aşa cum se întâmplă în diferite industrii (chimică. cu o fiziologie unică şi cu aceleaşi posibile manifestări patologice. a maselor plastice. orto- 4 . eventual.4’. Astfel relaţia etiopatogenică iniţială de tumoră „mamă-fiică” se schimbă. structuri anatomice vecine) si metastazare.4’-metilen-bis (cloroaniline). este un important factor de risc. semnalat de multă vreme. a petrolului. prin evidenţierea numărului mare de tumori pielocaliceale la lucrătorii din industria de coloranţ i (coloranţi pe baza de anilină). 4. conform căreia în întregul tract urinar excretor acoperit cu uroteliu. de la calice şi până în uretra posterioară. a cauciucului. prin vezica urinară. Expunerea profesională îndelungată. În anul 1890 Hanseman a imaginat teoria carcinogenezei uroteliale multicentrice . degradarea acesteia sub acţiunea unor proteaze (colagenază tip IV) şi motilitatea celulara indusa de citokine.

vapori de vopsea. Într-un alt studiu efectuat în SUA se demonstrează că 7 din 10 bărbaţi şi 4 din 10 femei au dezvoltat tumori uroteliale consecutiv fumatului de ţigarete [9]. ortodianisidina. diclorobenzidina. în engleză) ce se găsesc în gudroanele volatile rezultate prin arderea cărbunilor. β-naftilamina. Cei care prin natura profesiei sunt expuşi la derivaţi de petrol. fier. S-a observat că şi muncitorii din industriile de aluminiu. frizeri. solvenţi au risc sporit de a dezvolta tumori uroteliale. zinc. fapt dovedit încă de la sfârşitul anilor ’60. azbest. În urina fumătorilor se elimină substanţe carcinogene: nitrosamine. Se apreciază că 50% din tumorile uroteliale la bărbaţi şi 30% din aceeaş i categorie tumorală la femei. pun în contact indivizii cu substanţe nocive sunt: tehnician dentar. aldehidele. 4-cloro-ortotoluidina. curăţătorii chimice. în particular prin arderea incompletă a materiilor organice [2]. formate prin procese de piroliză. fumatul contribuie în mod substanţial la apariţia tumorilor uroteliale înalte. Studiul sugerează că asocierea cancerului urotelial înalt cu fumatul este chiar mai importantă decât în cazul cancerului vezical. Gazele de eşapament. praf de piatră. Se pare că perioada de latenţă sau de „inducţie” este destul de mare. 5 . ajungând la aproximativ 20 de ani. dioxan. în special cele emise de motoarele Diesel conţin cantităţi însemnate de PAH si nitro -PAH. Alte profesii care. metaboliţ i ai triptofanului endogen. α-naftilamina. oţel pot fi afectaţi într-o proporţie mai mare prin expunerea la aminele aromatice şi hidrocarburile aromatice policiclice (PAH = polycyclic aromatic hydrocarbours. industria textilă. erbicide. metilenclorid. durata expunerii şi gradul de inhalare a fumului. sunt induse de fumat. gaze. formaldehida. coafeze. lucrători în fabricile de hârtie. doctori. Riscul se corelează cu numărul de ţigări fumate. se consideră că fumatul de ţigarete este cel mai semnificativ factor de risc dobândit pe ntru tumorile uroteliale înalte. Astfel. prin specificul lor. Fumatul Ca şi în cazul tumorilor vezicale. acesta crescând de circa 3 ori riscul apariţiei tumorilor uroteliale [8]. Într-un studiu efectuat în Danemarca se evidenţiază că 56% din tumorile uroteliale înalte au fost cauzate de fumatul de ţigarete.Partea Generală toluidina.

este toxic pentru mucoasa urotelială şi pare şi fie responsabil de leziunile ei de tip degenerativ [1. În regiunea balcanică tumorile uroteliale înalte reprezintă 40% din cancerele renale şi în 10% din cazuri pot apărea bilateral. al leucemiilor şi al altor tumori solide. cât şi de tract urinar superior. Bulgaria. De fapt se crede că acroleina . familial şi evoluţie inexorabilă spre insuficienţă renală cronică. nefropatie caracterizată prin capilaroscleroză. întâlnită într-o zonă geografică limitată la trei ţări riverane ale Dunării (România. Iugoslavia). Se foloseşte şi în tratamentul pacienţilor cu boli autoimune ca poliartrita reumatoidă. cu caracter endemic. În anul 1987. consumate într-un interval de 10 ani. Aceasta a fost asociată cu o frecvenţă crescută a tumorilor uroteliale înalte dar nu şi cu o creştere a incidenţei cancerului urotelial vezical. expun pacientul acestei patologii tumorale. au tendinţa de a avea un grad mic de anaplazie şi o creştere lentă. Palvio şi colaboratorii au observat capilaroscleroză la 15% din cazuri. Fenacetina a fost asociată la 22% dintre pacienţii cu tumori ale pelvisului renal şi la 11% dintre cei cu tumori ureterale. Se estimează că o cantitate de 5-15 Kg din acest tip de analgezice.Partea Generală Nefropatia balcanică Nefropatia endemică balcanică este o nefrită interstiţială cronică cu etiologie obscură. un metabolit al ciclofosfamidei. caracteristici ce încurajează o rezolvare conservatoare a acestor tumori [5.2]. într -un studiu al cazurilor de tumori uroteliale înalte la pacienţii consumatori de AINS.10]. Se pare că riscul relativ pentru tumori uroteliale înalte legat de abuzul de analgezice este mai mare la femei decât la bărbaţi [11.12]. Administrarea de ciclofosfamidă creşte riscul de apariţie a tumorilor vezicale. Abuzul de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) determină nefrită interstiţială. lupus eritematos diseminat şi poliarterita nodoasă. 6 . asociate cu nefropatia endemică balcanică. Ciclofosfamida Ciclofosfamida este un chimioterapic larg folosit în tratamentul limfoamelor. Tumorile uroteliale înalte. Analgezicele Consumul unor cantităţi excesive de analgezice conţinând fenacetină (amidă aromatică cu structură chimică asemănătoare coloranţilor anilinici) poate creşte semnificativ riscul de apariţie al tumorilor uroteliale înalte.

uretrei. Se consideră produşii de piroliză din mâncăruri (amine heterociclice).6]. retinol şi seleniu. infecţie provocată de Schistosoma Haematobium este corelată cu apariţia tumorilor uroteliale într-o proporţie însemnată. dar asocierea cu alte tumori uroteliale nu a fost demonstrată. compuşi cu acţiune antioxidantă. cloroform sau bromoform. Deşi mecanismul carcinogenezei nu este înţeles pe deplin. ar sta la originea acestei agresiuni cromozomiale [1]. produşi care apar la prepararea cărnii pe grătar sau frigerea în tigaie. C. scăzând astfel riscul de cancer [1]. care „detoxifică” organismul de r adicali liberi. E. Se consideră că formarea nitriţilor şi nitraţilor în cadrul proceselor metabolice parazitare şi bacteriene ale constituenţilor normali ai urinii. consumul de cafea şi consumul de îndulcitori artificiali. Despre implicarea papilomavirusului uman în procesul neoplazic urotelial există date oarecum contradictorii. O dietă bogată în fructe şi legume are rol protectiv prin conţinutul mare de vitamine A.Partea Generală Factorii infecţioşi Bilharzioza. regiunii ano -rectale şi penisului dar totuşi în cazul tumorilor uroteliale înalte o astfel de legătură nu a fost demonstrată [2. au efect mutagenic şi carcinogenic. Utilizarea de plante medicinale chinezeşti contaminate cu Aristolochia fangchi a fost asociată cu apariţia carcinomului urotelial. O implicare a dietei în apariţia tumorilor uroteliale înalte este plauzibilă atât timp cât toţi produşii de metabolism sunt excretaţi prin urină. 7 . dar cu toate acestea nu există dovezi suficiente care să certifice o relaţie de cauzalitate între acest ea. Factorii nutriţionali Există o serie de controverse privind legătura dintre tumorile uroteliale înalte şi consumul de alcool. În timpul procesului de clorinare a apei clorul reacţionează cu materialul organic din apă rezultând o sumă de produşi halogenaţi (trihalometani). se produc mutaţii genetice pe cromozomul 11 şi 17p. Acest ADN virus predispune la apariţia carcinomului scuamos al colului uterin şi carcinoamelor vaginului. Durata ingestiei şi cantitatea ingerată sunt direct proporţionale cu riscul de apariţie a neoplaziei [6]. ingredientul nociv fiind acidul aristolochic. în cazul acestor infecţii parazitare cronice. câteva studii în vitro si în vivo au arătat că. Persoanele care consumă apă clorinată sunt expuse la riscul apariţiei de tumori uroteliale. Infecţia bacteriană cronică de tract urinar superior a fost asociată cu dezvoltarea de carcinom cu celule scuamoase.

După cum la unii pacienţi recidivele sunt frecvente iar la alţii boala nu recidivează.Partea Generală Ereditatea Au fost raportate câteva cazuri de cancer urotelial înalt familial.2]. pielărie etc. cum ar fi de exemplu deleţia parţială sau totală a cromozomului 9.) şi nu toţi cei care fumează dezvoltă tumori uroteliale înalte. Astfel. este de aproximativ 2 ani. Interacţiunea constelaţie genetică – factori de mediu Nu toţi cei care lucrează în industriile cu risc ( cauciuc. caracterizată prin tumori sebacee şi cel puţin un cancer visceral) există o asociere frecventă cu cancerul urotelial înalt [13].2]. vopsele. plastic. Astfel. înseamnă de fapt o încetinire a proceselor de detoxifiere ce poate fi pusă în corelaţie cu un risc crescut de apariţie a tumorilor uroteliale înalte [1. 8 . deleţia parţială a cromozomilor 10 şi 21 au fost corelate cu tumorile uroteliale înalte dar şi cu tumorile uroteliale vezicale [1. în cazul familiilor cu sindrom Lynch II (cancer colonic nepolipoid) sau cu sindrom Muir-Torre (boală autozomală rară. coloranţi. intervalul până la manifestarea clinică a tumorii uroteliale se poate întinde între 10 şi 45 de ani. Aceste constatări au sugerat o anumită susceptibilitate a unor indivizi de a face această boală. Anomalii cromozomiale Anumite anomalii cromozomiale. de origine endogenă sau exogenă. consecinţa unei structuri genetice. Dacă timpul de expunere la acţiunea compuşilor orto -aminofenolici cancerigeni. o activitate de acetilare mai redusă.

La nivel renal există 8 -18 piramide.1. în forma literei „T”.Partea Generală 3. următoarea clasificare [14]: 1. Sampaio a propus. situată în dreptul vertebrei L1. ambele unindu -se cu bazinetul la un unghi de 90°. care se deschid la rândul lor. prin tijele sau infundibulele caliceale la nivel bazinetal. 9 . dar numai 7-13 calice minore. Grupul A: sistemul pielocaliceal are două grupe caliceale principale (superior şi inferior). unele către grupul caliceal superior şi altele către cel inferior. Urina de la nivelul ductelor colectoare (care străbat piramidele renale pentru a se des chide la nivelul papilelor) este colectată în calicele mici (minore sau secundare). Bazinetul renal se continuă prin intermediul joncţiunii pielo -ureterale. În funcţie de arhitectura sistemului pielocaliceal. Tipul B: calicele inferior se află în prelungirea calicelui superior. Subgrupul A2: zona medio-renală este drenată de calice încrucişate. zona medio-renală fiind dependentă de una dintre acestea. Grupul B: zona medio-renală este drenată independent de grupele caliceale superior şi inferior. Prin unirea acestor calice se formează calicele mari.   Subgrupul B1: zona medio-renală este drenată de un grup caliceal major independent de calicele superior şi inferior Subgrupul B2: zona medio-renală este drenată de 1-4 calice secundare care se deschid direct în bazinet. Graves descrie patru tipuri de sistem pielocaliceal: două primare (tipurile A şi C) şi două secundare ( tipurile B şi D). 2. Noţiuni de anatomie 3.   Subgrupul A1: zona medio-renală este drenată prin calicele secundare dependente de grupele caliceale superioare sau inferioare sau chiar de ambele simultan. uninduse într-un pelvis renal alungit.   Tipul A: tijele calicelui superior şi inferior sunt dispuse în forma literei „Y” . Sistemul pielocaliceal Sistemul pielocaliceal este compus din bazinet (sau pelvis renal) şi calice. cu ureterul. între ele şi bazinet delimitându-se un spaţiu numit inter-pielo-caliceal. unele dintre acestea din urmă prezentând mai mult de o papilă.

10 . Vascularizaţie Vascularizaţia sistemului pielocaliceal este asigurată de ramuri ale arterei ureterale superioare şi ale arterei renale. Tipul D prezintă un bazinet mic. În 32% din cazuri acest grup caliceal prezintă raporturi posterioare cu o ramură a arterei segmentare posterioare. Calicele mijlocii au raporturi anterioare în 65% din cazuri cu o arteră segmentară sau infundibulară şi în 75% din cazuri cu o venă.15]. Sampaio a studiat raporturile dintre sistemul pilocaliceal şi arterele şi venele intrarenale. Posterior. în porţiunea mijlocie a acestuia. iar în 21% din cazuri cu un ram de calibru important al venei renale. arterele îşi au originea la nivelul ramurii anterioare a arterei renale. Pentru zona medio-renală. descriind un model cu implicaţii endoscopice deosebit de importante [14. iar în 21% din cazuri cu un ram venos tributar venei re nale [3]. calicele fiind scurte şi groase. Sampaio a descris intr-un procent important de cazuri un inel venos în jurul tijelor calicelor secundare inferioare [14]. având în continuare un traiect orizontal la nivelul pelvisului renal. precum şi cu o venă intrarenală. Calicele inferior prezintă raporturi anterioare cu o ramură a arterei segmentare inferioare sau antero-inferioare. Sursele arteriale ale polului inferior îşi au originea în ramul anterior sau posterior al arterei renale. Arterele polului superior îşi au originea în ramura anterioară a arterei segmentare antero-superioare. iar posterior ce cea de a cincea arteră segmentară. Bazinetul poate fi situat intrasinusal sau extrasinusal având anterior raporturi cu vena renală şi patru artere segmentare. precum şi cu vene anastomozate în plexuri în 84. atât pe faţa anterioară cât şi pe cea posterioară cu artere segmentare sau interlobulare în 86% din cazuri. cu tije lungi. Grupul caliceal superior are raporturi strânse.Partea Generală   Tipul C prezintă un pelvis tip „balon”. rotund şi calice proeminente. cel puţin un calice mijlociu prezintă raporturi strânse cu ramura mijlocie a arterei segmentare posterioare (artera retro-pielică). De asemenea.6% din cazuri. ramuri ale arterei renale.

1. deşi el nu prezintă formaţiuni anatomice care să delimiteze aceste diferenţe de calibru. organ pereche. ureterului i se descriu trei porţiuni: superioară – de la pelvisul renal până la marginea superioară a sacrului. mijlocie. este un conduct musculos prin care urina este transportată din pelvisul renal până în vezica urinară. pelviană – aşezată în întregime în pelvis. Luând ca reper osul sacru. mijlocie – între marginea superioară şi cea inferioară a sacrului. Lungimea lui. Formă. unde diametrul e ste cuprins între 5-10 mm şi zone mai înguste. în poziţie subdiafragmatică etc. Sunt descrise trei strâmtori: superioară. două porţiuni:      abdominală – de la pelvisul renal până la strâmtoarea superioară a bazinului.18. la nivelul joncţiunii pielo -ureterale. în general.Partea Generală 3. Traiect. unde diametrul variază între 2 -4 mm. ureterului i se descriu. mai lung în stânga. numite strâmtori. Ureterul drept este mai scurt cu circa 1 cm [16]. denumite „fuse” ureterale (situate în porţiunea lombară şi pelvină).2. la nivelul joncţiu nii ureterovezicale [17. Scheletotopic. Ureterul 3. iar începutul porţiunii pelviene se proiectează la nivelul articulaţiei sacro -iliace [20]. variază de la un individ la altul şi de la o configuraţie anatomică la alta – mai scurt la rinichiul în ectopie joasă. inferioară – de la marginea inferioară a sacrului până la vezica urinară. la nivelul vârfului apofizelor transverse. Pe lângă aceste trei strâmtori se mai descriu două angulări: la nivelul încrucişării oaselor iliace şi la trecerea în spatele vezicii urinare. Organ retroperitoneal. Sunt descrise zone cu calibru crescut. 11 . apreciată în medie la 22-30 cm. Dimensiuni. cu un traiect postero -medial. la încrucişarea cu vasele iliace şi distală.19]. ureterul se proiectează astfel: în porţiunea abdominală. Calibrul ureterului nu este uniform. Ureterul.2. unde rinichiul este fixat sus.

Treptat. care trece medial. ureterul vine în raport cu artera hipogastrică şi cu ramurile ei (artera ombilicală şi ramura ei – artera vezicală superioară) pe care ureterul le acoperă.2. În partea pelviană rapoartele sunt diferite în funcţie de sex. continuarea grăsimii perirenale. precum şi de vasele colice drepte şi stângi. În grosimea ligamentelor late ureterul trece la mică distanţă dedesubtul cârjei pe care o face artera uterină când începe să urce pe laturile corpului uterin. de care este mai apropiat [16]. La bărbat. aflându -se imediat sub peritoneu. ureterul se îndepărtează. pe marginea venei cave inferioare. Înconjurat de venele care alcătuiesc plexul utero -vaginal. chiar apendicele. se află duodenul. la stânga. ureterul este foarte apropiat de ea ca şi cum ar forma împreună un adevărat pedicul. 12 .Partea Generală 3. În porţiunea lombară ureterul este înconjurat de grăsimea periureterală. ureterul trece pe dinaintea vaginului şi pătrunde apoi în peretele vezicii urinare [19. Ureterului abdominal i se descriu două porţiuni: porţiunea lombară. la originea arterei uterine. Raporturi La origine ureterul vine în contact cu extremitatea inferioară a rinichiului. anterior de ureter. respectiv artera iliacă comună (în stânga. iar la nivelul marginii superioare a pelvisului. acoperind ureterul. care îl separă de apofizele c ostiforme lombare. vasele colice şi ileo -colice şi.5 cm sub bifurcaţia iliacei comune). În stânga. Punctul de încrucişare se găseşte la jumătatea distanţei dintre marginea laterală a colului uterin şi peretele bazinului.2. pe marginea aortei abdominale. la 1. iar la dreapta. iar mai jos. Ureterul coboară. Ureterul se apropie de feţele laterale ale vezicii urinare unde este încrucişat anterior de canalul deferent. de la bazinet până la bifurcaţia vaselor iliace comune. ureterul se înfundă în vezica urinară. După ce trece pe dinaintea veziculelor seminale. În porţiunea sa iliacă ureterul abdominal este lung de numai 3 -4 cm. pătrunzând în baza ligamentelor late. ureterul este încrucişat de vasele colice stângi. la 1. şi porţiunea iliacă. Aici el încrucişează vasele iliace conform legii lui Luschka: artera iliacă externă (în dreapta.5 cm deasupra bifurcaţiei) [21]. În partea dreaptă. El vine în raport dorsal cu psoasul.20]. de colonul sigmoid. Dorsal el mai vine în contact cu lanţul orto -simpatic lombar şi cu ganglionii limfatici lombo-aortici. uneori. Ceva mai jos îl încrucişează vasele iliace şi trece anterior de articulaţia sacro -iliacă. La femeie. fiind încrucişat ventral oblic de vasele genitale interne (spermatice sau ovariene).

13 .3. iar trunchiurile colectoare se îndreaptă spre ganglionii lombari. gluteală şi hemoroidală mijlocie. Fiecare dintre aceste artere se ramifică în câte o porţiune a ureterului. după care se distribuie în grosimea peretelui organului respectiv. Venele pornesc din reţeaua submucoasă şi din cea musculară şi trec de-a lungul ţesutului adventiceal. ajungând în venele care se găsesc paralel cu arterele. Limfaticele constituie o reţea submucoasă de capilare. Nervii provin din lanţul ganglionar simpatic lombar şi din plexul arterelor mezenterice. Vascularizaţie şi inervaţie Ureterul are o vascularizaţie complexă. ramurile arteriolare provenind din artera renală.2. din artera spermatica internă (ramuri din aortă). În peretele ureterului se găsesc îngrămădiri de celule nervoase vegetative care alcătuiesc ganglionii intramurali [16. Există şi ramuri din arterele obturatoare.Partea Generală 3. precum şi din artera vezicală inferioară şi din artera canalului deferent. La femeie participă la vascularizaţia ureterului ramuri şi din artera uterină şi din cea vaginală.20].

14 . Structura microscopică a ureterului este reprezentată de următoarele straturi: tunica internă (mucoasa). care superior se continuă cu mucoasa pelvisului renal. 1918). numit uroteliu. având circa 25 cm lungime si un diametru de 6 -8 mm. tunica medie (musculara proprie) şi tunica externă (adventicea) [6. Structura normală a ureterului: Secţiune transversală prin ureter (după Henry Gray. Noţiuni de histologie Structura normală a ureterului. Figura 2.Partea Generală 4. iar inferior cu mucoasa vezicii urinare. Ureterul este un conduct musculo-membranos întins între extremitatea inferioară a pelvisului renal şi vezica urinară. Mucoasa este formată din corion şi epiteliu cilindric pluristratificat.22] .

pe care le acoperă ca o umbrelă: o singură celulă superficială acoperă mai multe celule intermediare şi nici una nu atinge membrana bazală urotelială. constituind glicocalix-ul [7. o reţea vasculară bogată. din suprafaţă în profunzime. stratul celulelor intermediare „în rachetă” şi stratul bazal. fibre nervoase senzitive şi foarte rare leucocite [7]. 15 . c) musculara proprie .Partea Generală Corionul (lamina proprie) susţine uroteliul şi este alcătuit din ţesut co njunctiv lax abundent care conţine fibre elastice. b) corion (lamina proprie).22]. Structura normală a ureterului: Schemă anatomică: a)uroteliu. vase limfatice. d) adventicea Uroteliul este alcătuit din 5-7 straturi celulare. a b c d Figura 3. Stratul superficial este alcătuit din celule înalt specializate. în: stratul celulelor superficiale „în umbrelă”. mult mai mari decât celulele din straturile mai profunde. clasic împărţite. Polul lor apical este tapetat de un strat subţire de sialomucine (gicozaminoglica ni).

pentru acest motiv. disecţiile efectuate pe ureter trebuie să păstreze intactă această tunică pentru a evita necroza ischemică.Partea Generală Stratul celulelor intermediare „în rachetă” este format din celule uroteliale ovoide. urmată de fistulă ureterală. Sistemul pielocaliceal are o structură histologică similară ureterului. a căror contracţie are rol în expulzia urinii de la nivelul ductelor papilare [15. Adventicea este o formaţiune conjunctivă care adăposteşte pe faţa sa internă reţeaua nervoasă şi vasculară arteriolară. Adventicea de la nivelul porţiunii distale a bazinetului este continuată de capsula renală [22].18]. cu nucleii orientaţi perpendicular pe suprafeţele bazală şi laminală [1. fiind dispuse în 1-4 straturi. La nivelul calicelor mici sunt descrise fibre musculare longitudinale situate profund ce se inseră la baza papilelor. 16 . această teacă conjunctivă a fost denumită „teacă vasculo -neuro-conjunctivă” [22]. mai uniforme şi mult mai mici decât celulele din stratul superficial. Stratul mucos este bine definit şi gros. Musculara proprie asigură peristaltismul ureteral şi este format ă din fibre musculare netede aşezate în două pături: una externă formată din fibre longitudinale şi una internă formată din fibre circulare. Toate calicele şi o porţiune a bazinetului sunt înconjurate de parenchimul renal şi grăsimea sin sinusul renal. Structura sistemului pielocaliceal. venoasă şi limfatică ce se anastomozează între ele. asigurând nutriţia peretelui ureteral. formată din fibre oblice separate de ţesut conjunctiv. inervaţia şi protecţia ureterului. fără a fi evidente straturile distincte de la nivel uretral. Ca urmare a rolului ei important în vascularizaţia.17. deci nu are activitate peristaltic ă [16.22]. Porţiunea intramurală a ureterului nu prezintă fibre musculare longitudinale. Musculara este relativ subţire. Tot la acest nivel există fibre musculare circulare. Stratul bazal este reprezentat de un şir de celule cubice care repauzează pe membrana bazală.20].

Anatomie patologică. 17 . papilom urotelial inversat. peste 90% dintre acestea fiind carcinoame uroteliale. carcinom urotelial papilar cu grad scăzut de malignitate.Partea Generală 5. cu celule tranziţionale. atipii uroteliale reactive. papilom urotelial.maladia de câmp urotelial” [21]. tumorile uroteliale se prezintă cel mai frecvent ca tumori sesile cu baza de implantare larga şi franjuri scurte sau chiar absente (aspect muriform) şi mai rar ca tumori pediculate. atipii uroteliale cu semnificaţie necunoscută. Tumorile pelvisului renal şi ureterului reprezintă 8% din totalul tumorilor tractului urinar. în 1998 şi acceptată de către WHO în 2004 [23]. Formele infiltrative ce penetrează straturile profunde ale peretelui pielic sau ureteral. Termenul de „tumoră cu celule tranziţionale” este adoptat şi utilizat în ţările anglo ‐saxone. peste 90% dintre acestea fiind carcinoame uroteliale. Tumorile derivate din epiteliul căilor urinare sunt descrise sub diverse denumiri: tumori uroteliale. eventual structuri anatomice vecine. precum şi formele ulcerate. excretourinare. carcinom urotelial in situ. glandulară sau trofoblastică) [24]. Din punct de vedere microscopic. sunt întâlnite mult mai rar. Din punct de vedere microscopic. ce prezintă un pedicul prin care se inseră pe mucoasă şi franjuri lungi . paramalpighiene. Tumorile pelvisului renal şi ureterului reprezintă 8% din totalul tumorilor tractului urinar. Pe suprafaţa de secţiune pot prezenta zone ferme sau pot fi chiar solide în totalitate. Tumorile uroteliale pot fi plate şi papilare neinvazive (hiperplazie urotelială plată şi papilară. Cel mai adesea tumorile uroteliale înalte sunt unice dar există şi tumori uroteliale multiple. formele histopatologice ale tumorilor pelviureterale sunt identice cu cele ale tumorilor vezicale. multicentricitate ce argumentează . Macroscopic. displazie urotelială. cel de „tumoră urotelială” este recomandat de Conferinţa Consens asupra Neoplasmelor Uroteliale organizată de WHO (World Health Organization) şi de ISUP (International Society of Urologic Pathology). tumoră urotelială papilară cu potenţial malign scăzut. carcinom urotelial papilar cu grad înalt de malignitate) sau carcinoame invazive (cu diferenţiere scuamoasă.. multiple. formele histopatologice ale tumorilor pelviureterale sunt identice cu cele ale tumorilor vezicale [24].

e.Partea Generală a. Figura 4( a-f). Aspecte macroscopice de tumori uroteliale înalte. b. c. 18 . f. d.

Nediferenţ iat Tumori scuamoase Papilom scuamos Carcinom verucos Carcinom scuamos Adenom vilos Adenocarcinom: Tumori glandulare enteric mucinos cu celule în „inel cu pecete” cu celule clare cu diferenţiere scuamoasă cu diferenţiere glandulară cu diferenţiere trofoblastică 19 .Sarcomatoid .Plasmocitoid .Limfoepiteliom-like .Cu celule gigante .În cuiburi (nested) .Microchistic .Limfom-like . Clasificarea histologică a tumorilor tractului urinar-WHO (2004)/ISUP: Tumori uroteliale non-invazive: Papilom urotelial Papilom urotelial inversat Tumoră urotelială papilară cu potenţ ial malign scăzut Carcinom urotelial papilar cu grad scăzut de malignitate neinvaziv Carcinom urotelial papilar cu grad înalt de malignitate neinvaziv Carcinom urotelial in situ Carcinom urotelial invaziv: Tumori uroteliale Variante: .Partea Generală Tabelul 1.Micropapilar .

Clasificarea WHO (2004)/ISUP a leziunilor uroteliale plate: Normal Hiperplazie urotelială plată Leziuni uroteliale plate cu atipii: ‐ Atipii uroteliale reactive ‐ Atipii uroteliale cu semnificaţie necunoscută ‐ Displazia urotelială (neoplazia intraurotelială cu grad scăzut) ‐ Carcinomul urotelial in situ (neoplazia intraurotelială cu grad înalt) 20 . Cowper şi Littre Tumori metastatice Tumori secundare Limfom Plasmocitom Tabelul 2.Partea Generală Paragangliom Tumori neuroendocrine Tumori melanocitice Carcinoid Carcinom cu celule mici Nevi Melanom malign Leiomiom Hemangiom Rabdomiosarcom Tumori mezenchimale Leiomiosarcom Angiosarcom Osteosarcom Histiocitom fibros malign Altele Tumori limfoide şi hematopoietice Alte tumori Carcinomul glandelor Skene.

d. Tumoră urotelială papilară cu potenţial malign scăzut (HEx200). Clasificarea WHO (2004)/ISUP a leziunilor uroteliale papilare Hiperplazie urotelială papilară Tumori uroteliale papilare: ‐ Papilom urotelial ‐ Tumoră urotelială papilară cu potenţial malign scăzut ‐ Carcinom urotelial papilar cu grad scăzut de malignitate ‐ Carcinom urotelial papilar cu grad înalt de malignitate a. Papilom urotelial inversat (HEx10). 21 . b. c. Tumoră urotelială papilară cu potenţial malign scăzut (HEx5). Papilom urotelial (HEx10).Partea Generală Tabelul 3.

f. j.Partea Generală e. Carcinom urotelial papilar cu grad scăzut de malignitate neinvaziv (HEx5. Carcinom urotelial papilar cu grad înalt de malignitate neinvaziv (HEx5). Carcinom urotelial papilar cu grad înalt de malignitate (HE x 400). Hiperplazie urotelială papilară (HEx50). Carcinom urotelial in situ (HEx10). k.) i. 22 . Carcinom urotelial papilar cu grad înalt de malignitate (HE x 200). g.

Osteosarcom al pelvisului renal (HE x 10). care nu -şi mai păstrează caracteristicile tisulare comune cu epiteliul care le generează. dar mai exact prin examen microscopic al specimenului chirurgical extirpat. m.26]. G III. apreciat prin citologie urinară. Figura5 (a-o). 23 . G IV. Adenocarcinom al pelvisului renal (HEx20). Carcinom cu celule mici (HEx20). în patru: G I. Grading-ul histologic sau gradul de diferenţiere celulară. n. după alţi autori. o. G II. ultima fiind reprezentată de tumorile cu anaplazie extremă. Sistemul de gradare pentru tumorile uroteliale este identic celui folosit pentru tumorile uroteliale vezicale ( World Health Organization/International Society of Urologic Pathology. Carcinom scuamos al pelvisului renal (HEx20). este apreciat în trei subdiviziuni sau. 2004) [25. Aspecte microscopice de tumori uroteliale înalte.Partea Generală l.

fiind esenţială excizia completă a tumorii [23.Partea Generală Tumorile scuamoase sunt rare la nivelul tractului urinar superior. Maligne: Leiomiosarcom Angiosarcom 24 . Carcinomul scuamos este mai frecvent întâlnit la nivelul pelvisului renal decât la nivelul ureterului şi se asociază adesea cu litiaza renală şi metaplazia scuamoasă a uroteliului pelviureteral.23]. Se prezintă adeseori ca tumoră cu grad înalt de malignitate şi în stadiu avansat. Maligne: Carcinom tranziţional Carcinom cu celule scuamoase Adenocarcinom B. Tumorile glandulare sunt extrem de rare la nivel pelviureteral.25]. Benigne:       Papilom invertit Papilom exofitic Polipul 2. supravieţuirea la 5 ani fiind foarte rară (22% rata de supravieţuire la 2 ani) [1. Benigne:       Leiomiom Hemangiom Limfangiom Neurofibrom 2. Anatomopatologic tumorile uroteliale înalte se clasifică astfel: I. Primitive: A. De reţinut că o leziune cu histologie de adenom vilos descrisă pe o biopsie limitată nu exclude în totalitate un adenocarcinom. Tumori mezenchimale: 1. Tumori epiteliale: 1.

citologic şi histologic normal. de 1-2 cm. Papilomul invertit este predominant la sexul masculin. În ureterite apare proliferare urotelială a cuiburilor von Brunn ce trebuie diferenţiate de papilomul invertit. Structural nu există modificări cromozomiale. Limfom Tumorile uroteliale benigne 1. în decada a 6-a şi a 8-a de viaţă. Microscopic este alcătuit dintr-un uroteliu de suprafaţă. vase cu pereţi subţiri în proporţii variabile [3. cu caracteristicile celulelor normale păstrate. Papilomul invertit al tractului urinar superior cât şi al vezicii urinare poate apare asociat cu alte carcinoame uroteliale şi de aceea aceşti pacienţi trebuie urmăriţi îndeaproape. Frecvent sunt unici cu dimensiuni între 1-5 cm dar pot ajunge până la 10 cm. sesil sau pediculat. predominant la nivelul ureterului drept în treimea mijlocie şi distală. În clasificarea OMS acest tip de leziune este considerat carcinom tranziţional de grad I din cauza caracterului său de recurenţă. iar 20% la nivelul ureterului distal. 25 . Tumori mixte:  Carcinosarcom II Secundare: A. 3. Se găsesc fibre musculare netede. Papilomul exofitic este alcătuit din multiple straturi de celule tranziţionale dispu se pe un ax conjunctivo-vascular.Partea Generală C. Macroscopic are aspectul unui polip. Metastaze B. Sunt proliferări hamartoase alcătuite dintr-un ax cojunctivo-vascular acoperit de uroteliu normal sau denudat. 2. nodular sau neted.20]. Polipii ureterali apar mai frecvent la nivelul ureterului stâng şi 60% apar la nivelul joncţiunii pieloureterale şi treimea proximală a ureterului. Nu determină invazie în musculară şi nu metastazează. cu celule lipsite de modificări anaplazice. colagen. aşezat pe o stromă minimă ce poate fi comprimată şi de proliferări epiteliale endofitice.

Vegetaţiile tumorale sunt arborescente cu anomalii citoarhitecturale minime sau focale. E ste frecvent asociat cu calculii coraliformi infectaţi care au fost prezenţi în pelvisul renal timp îndelungat. Mucoasele de vecinătate prezintă displazie şi carcinom in situ. displazie sau carcinom in situ. Adenocarcinomul este rar la nivelul pelvisului renal şi mai rar la nivelul ureterului. mai ales la bărbaţi şi localizarea de predilecţie este ureterul stâng. b. c. Pacienţii se prezintă de obicei într -un stadiu avansat de boală. Nucleele sunt voluminoase. Este în mod uzual asociat cu prezenţa calculilor.Partea Generală Tumori epiteliale maligne 1. Nucleii au o neregularitate discretă a taliei. cu contur neregulat cu cromatina dispusă în bulgări mari şi nucleoli proeminenţi. Frecvenţa maximă de apariţie este în decadele a 6-a şi a 7-a. Histologic sunt tipice adenocarcinoamelor moderat diferenţiate cu 26 . Decesul se înregistrează într-un an de la diagnosticare în majoritatea cazurilor. Carcinom tranziţional de grad I – tumora bine diferenţiată. Anomaliile citoarhitecturale sunt manifeste. Activitatea mitotică este minimă. Carcinomul tranziţional de grad II – tumora cu potenţial evolutiv ambiguu. iar când este localizat la nivelul ureterului este afectată în special treimea distală. 2. Carcinom tranziţional de grad III – prezintă semne evidente de deferenţiere. Mitozele sunt numeroase. Macroscopic leziunea tinde să fie infiltrativă şi ulcerată. 45% fiind găsite în treimea distală a ureterului. evaluată la mai puţin de o figură mitotică pe câmpul de mărire de 400 ori. Mucoasa urotelială înconjurătoare poate prezenta hiperplazie. Dispoziţia arhitecturală a vegetaţiilor este similară tumorilor de grad I sau mai neregulată. obstrucţiei urinare cronice şi inflamaţiei. Mucoasa urotelială înconjurătoare este normală sau hiperplazică. Este de şase ori mai frecvent la nivelul bazinetului decât la nivelul ureterului. cu un aspect dezorganizat şi pe alocuri rarefiat al proliferării tumorale. cu atipii citonucleare importante şi dezorganizare arhitecturală în întreaga grosime a proliferării. uneori multipolare evaluate la mai mult de 3 pe un câmp de mărire de 400 ori. 3. Carcinomul tranziţional a. Celulele îşi pierd coeziunea şi au tendinţa să se descuameze. Activitatea mitotică este crescută la 1-3 mitoze pe câmpul de mărire de 400 ori. Carcinom cu celule scuamoase afectează preponderent pacienţii de sex mascu lin (70%) cu afectarea egală a celor două uretere.

Sunt localizate în treimea inferioară a ureterului.20. aranjate în fascicule. prezentând focal un aranjament palisadic caracteristic al nucleelor [3. Aspectul histologic caracteristic es te acela de celule alungite. uneori cu dispoziţie palisadică. 2. Neurofibromul. cu monstruozităţi nucleare. Tumori mezenchimale maligne. Localizarea ureterală a neurofibromului este rară. cu un conţinut proteic colorabil. celulele sunt mai slab diferenţiate.6.26]. la femei în decadele a 4-a şi a 6-a de viaţă. Se prezintă ca mase de consistenţă fermă. Diagnosticul 27 . polimorfe. Nodulii au dimensiuni de milimetri şi apar ca excrescenţe exofitice netede. Canalele limfatice sunt localizate în lamina proprie a peretelui ureteral producând denudarea mucoasei ureterale supraiacente. intramurale. Leiomiomul se dezvoltă în majoritatea cazurilor în treimea medie sau cea proximală a ureterului drept.20. Se poate evidenţia.Partea Generală configuraţie papilară. neurofibromul se caracterizează prin benzi de celule fuziforme delicate. adesea formând vârtejuri. 4.6. Hemangiomul se prezintă ca o masă exofitică bogat vascularizată. celulele sunt dispuse în fascicule cu orientări diferite. Limfangiomul este alcătuit din vase de tip limfatic. acoperite de o mucoasă ureterală intactă.26]. Ureterul proximal şi pelvisul renal pot prezenta obstrucţii determinate de masa tumorală. Leiomiosarcomul este o masă solidă ce prezintă pe suprafeţe de secţiune un aspect caracteristic de vârtejuri. Se constată zone de necroză şi hemoragie intratumorală. periureterală sau intraureterală. de asemenea. sferică. interpretat drept limfă coagulată. fiind uneori de talie gigantă. 1. Hemangioamele primitive ureterale sunt rare. producţia de mucină sau se poate constata metaplazie de tip glandular a uroteliului ureteral adiacent [3. Macroscopic se observă o îngroşare nodulară sau difuză a peretelui ureteral. 3. Tumori mezenchimale benigne: 1. Microscopic. de 2-5 cm. Este format din fibre musculare netede cu nuclee alungite şi capete rotunjite. Culoarea variază de la roz albicios la alb cenuşiu.

limfomul poate determina obstrucţia ureterului prin compresiune extrinsecă (adenopatie). cancer de stomac etc. adenocarcinoame prostatice.6. tapetată cu celule endoteliale atipice. număr cr escut de mitoze atipice. Se constată o predominanţă masculină.Partea Generală de malignitate se bazează pe celularitate. precum şi plaje de celule fuziforme polimorfe.26]. Invazia peretelui se asociază cu infiltrarea adenomatoasă periureterală.20. Obstrucţia apare mai mult în limfoamele non-Hodgkiniene decât în boala Hodgkin [3. cancer de sân. moderat şi slab diferenţiat. mixoidă. în unele cazuri prezentând ch iar o diferenţiere condrosarcomatoasă [3. S-au descris metastaze de carcinom renal cu celule clare. polimorfismul celular. Carcinosarcomul se localizează frecvent în treimea medie şi distală a ureterului drept şi mai rar în treimea distală a ureterului stâng. seminoame testiculare.20]. carcinoame ovariene. dispuse unistratificat sau pluristratificat . 28 . Tumorile secundare: Metastazele sunt rare. Componenta stromală (sarcomatoasă) a fost variabil descrisă ca fibroasă. 3. cu caracter sarcomatos. Angiosarcomul este constituit din vase de tip capilar. prezenţa unor celule cu aspect bizar. 2. Histologic. ariile de necroză şi hemoragie. componenta epitelială (carcinomatoasă) a fost reprezentată de carcinomul tranziţional cu celule scuamoase.

Carcinomul vezical in situ creşte probabilitatea de cancer urotelial înalt de la 13. Localizare şi distribuţie tumorală În procesul neoplazic. Tumorile cu grading 1 nu prezintă modificări asociate ale uroteliului. pare să fie o corelaţie între grading-ul tumoral şi intensitatea modificărilor din uroteliul aparent netumoral. În acest caz. În plus. pelvisul renal este afectat de două până la patru ori mai frecvent decât ureterul. Tumorile de tract urinar superior apar într-un procent de 2% până la 4% la pacienţii cu cancer urotelial vezical în antecedente. Astfel. mergând de la diverse anomalii celulare nucleo-citoplasmatice până la carcinom in situ [31]. Tumorile uroteliale înalte sunt bilaterale sincrone într-un procent de 1. aceşti pacienţi au risc important de a dezvolta tumori uroteliale înalte toată viaţa şi trebuie evaluaţi permanent atât pentru tumori vezicale. Riscul de a dezvolta tumori vezicale după tumori uroteliale înalte este semnificativ mai mare decât viceversa. intervalul mediu de la diagnosticul cancerului urotelial vezical la diagnosticul cancerului urotelial înalt se scurtează până la 62-88 de luni. cât şi pentru tumori uroteliale înalte [25. acesta este mai frecvent afectat în porţiunea distală decât în cea proximală: 73% din tumorile utreterale sunt la nivelul ureterului distal şi 27% la nivelul ureterului proximal [27]. Incidenţa în acest caz este estimată la 20% până la 48%. Incidenţa tumorilor uroteliale cu localizare vezicală la pacienţii cu tumori uroteliale înalte variază în limite largi 15-75%. Deşi în cazul cancerului urotelial vezical instilaţiile vezicale cu BCG au un rezultat foarte bun. într-un interval de 5 ani de la apariţia tumorilor uroteliale înalte [25]. Alte studii sugerează că diagnosticul adiţional de tumoră vezicală scade semnificativ supravieţuirea [29]. 29 . s-a dovedit că întreg uroteliul este susceptibil de a dezvolta evenimente precanceroase şi canceroase. Intervalul de timp de la diagnosticul de cancer vezical la diagnosticul de cancer urotelial înalt variază în medie de la 17 la 170 de luni [28]. În unele studii s-a arătat că diagnosticul adiţional de tumoră vezicală nu modifică supravieţ uirea.5% până la 2% şi bilaterale metacrone într-un procent de 6% până la 8%. în timp ce tumorile cu grading 2 sau 3 prezintă modificări semnificative ale mucoasei peritumorale. În ceea ce priveşte ureterul.4% până la 21%. Există numeroase controverse legate de impactul diagnosticului de cancer vezica l la un pacient cunoscut cu cancer urotelial înalt asupra supravieţ uirii.28].Partea Generală 6. În anumite studii se indică prezenţa unor anomalii uroteliale întinse în întreg uroteliul înalt (sistemul pielocaliceal şi ureter).

McCarron şi colaboratorii au confirmat aceste rezultate [30]. Alţi cercetători susţin că tumorile uroteliale înalte sunt însămânţate din vezică prin lavajul tractului ureteral superior datorită unui orificiu ureteral incompetent. cel mai des fiind afectaţi ganglionii paraaortici. paracavi şi pelvini. prin invazia celorlalte straturi ale peretelui pielo-caliceal sau ureteral. Unele studii au demonstrat că pacienţii cu cancer vezical şi reflux vezico ureteral dezvoltă cancer urotelial înalt cu o frecvenţă de 16 până la 22 de ori mai mare faţă de pacienţii cu cancer vezical la care nu există reflux vezico -ureteral. de asemenea. Extensia venoasă în vena renală şi vena cavă inferioară a fost raportată şi este asociată cu un prognostic defavorabil. invazie limfatică şi invazie vasculară. Diseminarea la distanţă se face preferenţial pe cale limfatică şi depinde de localizarea tumorii primare. Cele mai frecvente organe metastazate hematogen la distanţă sunt: plămânul (31%). Anomaliile ureterale difuze pot furniza o explicaţie pentru incidenţa crescută a recidivei uroteliale pe bontul ureteral restant. grăsime perirenală sau periureterală etc. apoi a structurilor anatomice vecine (parenchim renal. Tumorile uroteliale înalte pot disemina prin următoarele mecanisme: extensie directă . osul (22%) şi ficatul [27]. Aceştia au demonstrat. Extensia locala se face mai ales în profunzime. Evoluţie naturală Căi de diseminare. că gradul de modificări patologice de câmp urotelial este direct proporţ ional cu grading-ul leziunii primare.). După o operaţie conservatoare pentru cancer urotelial înalt modificările globale de câmp urotelial predispun la recurenţă. Diseminarea pe cale venoasă este posibilă pentru tumorile pielo-caliceale dar este mai rar întâlnită. Mahadevia şi colaboratorii au demonstrat prin mapping‐ul ureteral al piesei de nefroureterectomie că există anomalii ale întregului uroteliu concomitent cu diagnosticul de cancer urotelial înalt [29].Partea Generală 7. 30 . Diseminarea epitelială.

tumora invadează musculara proprie T3 . ţ esutul adipos perinefric. creier.) Aprecierea corectă a simbolurilor sistemului TNM presupune efectuarea investigaţ iilor minim necesare pentru studiul acestora. ganglioni etc. 31 . N – Ganglionii limfatici regionali Nx . cu diametrul ≤ 2 cm N2 – metastaze într‐un singur ganglion regional cu dimensiuni între 2 şi 5 cm sau în mai mulţ i ganglioni regionali. iar adăugarea simbolului ” p” înainte de iniţ ialele TNM semnifică certificarea prin examen histopatologic al stadierii [6].tumora invadează ţesutul celulo-grăsos periureteral (pentru umorile ureterale) sau ţesutul adipos peripelvic sau parenchimul renal (pentru tumorile pelvice) T4 .tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial T2. ficat. prin rinichi.carcinom in situ Ta .Partea Generală 8.ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţ i N0 . N3 – metastaze într‐un ganglion regional având diametrul maxim > 5 cm.tumora nu poate fi evaluată T0 ‐ tumora primară nu se evidenţiază Tis .carcinom papilar neinvaziv (fără interesarea membranei bazale) T1 . M – Metastaze la distanţă Mx ‐ metastazele la distanţă nu pot fi evaluate M0 –nu există metastaze la distanţă M1 –metastaze la distanţă prezente (plămân.fără metastaze în ganglionii regionali N1 – metastază într‐un singur ganglion regional. oase. niciunul > 5 cm. Stadializare Stadializarea tumorilor uroteliale înalte utilizează sistemul TNM acceptat de AJCC/UICC 2002: T – Tumoră primară Tx .tumora invadează organe învecinate sau.

tot prin examen histologic şi grading-ul tumoral „G”: GX G1 G2 G3 – 4 Nu a fost evaluat gradingul histologic Tumoră bine diferenţiată Tumoră mediu diferenţiată Tumoră slab diferenţiată / nediferenţiată Figura 6. 32 . Anderson Cancer Center.Partea Generală Concomitent cu aprecierea acestora. AJR:192. D. Stadializarea tumorilor uroteliale înalte după elementul T (The University of Texas M. June 2009). se precizează.

6th Edition. 2002). Tumoră Ta Tis T1 T2 T3 Descriere Limitat la mucoasă Carcinom in situ Invazie în lamina proprie Invazie în musculară Extensie în musculară sau în parenchimul renal Extensie adiacente Extensie limfatică regională la organele Stadiu 0a 0is I II III Ganglioni N0 N0 N0 N0 N0 Metastaze M0 M0 M0 M0 M0 T4 N0 M0 orice T IV N1. New York. N 2 . În tabelul 5 este redată corespondenţa dintre cele două clasificări. 33 . Page DL.Partea Generală Tabelul 4. Stadializarea leziunilor tumorale (adaptat de Greene LF. Fleming D et al.: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual.N3 orice N M0 M1 Metastaze la distanţă orice T Oarecum similară clasificării TNM pentru tumorile uroteliale înalte. cu o răspândire destul de largă. este utilizată clasificarea Grabstald.

Descriere Sistem Grabstald Sistem TNM Tumoră limitată la mucoasă 0 Ta. Tis Invazia laminei propria A T1 Invazia muscularei Extensia în ţesutul celulo-grăsos peripielo. Corespondenţa între sistemele TNM şi Grabstald ale clasificării tumorilor uroteliale înalte.Partea Generală Tabelul 5.ureteral sau în parenchimul renal B T2 C T3 Extensia la organele adiacente D T4 Metastaze ganglionare Metastaze la distanţă D N(+) D M(+) 34 .

794 din 26/11/2010 ): I. Diagnostic Protocol de diagnostic al tumorilor uroteliale înalte ( Ordin nr. nr.           Cistoscopie Ureteropielografie retrogradă Citologie urinară exfoliativă spontană şi/sua provoquât Ureteropieloscopie retrogradă Biopsie endoscopică IRM abdomino-pelvin Ecografie Doppler vene renale şi venă cavă abdominală Scintigrafie osoasă Tomografie computerizată toracică Fosfatază alcalină 35 . publicat în Monitorul Oficial al României. 1323/2010 privind aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea urologie.Partea Generală 9.        Protocol de diagnostic obligatoriu: Anamneză şi examen clinic Investigaţii bioumorale Radiografie reno-vezicală simplă şi urografie intravenoasă sau/şi tomografie computerizată cu substanţă de contrast abdominală şi pelvină Ecografie reno-vezico-prostatică. hepatică şi retroperitoneo-pelvică Cistoscopie sub rahianestezie Radiografie pulmonară Examen histopatologic Protocol de diagnostic opţional: II. Anexa 9.

endocavitar. totală. Masa tumorală palpabilă în lombă sau în flanc este mai frecvent cauzată de hidronefroza secundară obstrucţiei ureterale. consecutiv pasajului cheagurilor sau fragmentelor tumorale prin conductul ureteral de la rinichi la vezică. foarte gravă. Pacienţii simptomatici adesea prezintă hematurie macroscopică sau semne de obstrucţie urinară precum hidronefroză sau pielonefrită ispilaterale. indoloră sau dureroasă. Din aceste motive. masă tumorală abdominală şi hematurie macroscopică. decât consecutiv tumorii propriu -zise. dar nepalpabilă. Tumora lombară sau în flanc. pentru ca atât hematuria cât şi d urerea pot fi puse pe seama calculului vizibil radiografic. urmare a hidronefrozelor prin infiltraţie neoplazică. Este întâlnită la 70-90% dintre pacienţii cu tumori uroteliale înalte. Infiltraţia ţesuturilor perirenale survine mult mai târziu. Aceasta poate avea toate caracteristicile hematuriei neoplazice: poate fi macroscopică. producând astfel celuluita retroperitoneală neoplazică difuză. spontană. Numai 10% dintre pacienţi se prezintă cu triada clasică: durere lombară. abundentă sau slabă. durerea îmbracă aspectele clinice ale colicii renale. reprezintă un semn mult mai rar întâlnit comparativ cu incidenţa acestora din cadrul tumorilor Grawitz. Tumora urotelială înaltă se dezvoltă.1. Tabloul clinic Tumorile de tract urinar superior sunt adesea descoperite incidental. deşi aproape 50% din pacienţi se prezintă cu nefralgie persistentă. Durerile asociate sunt frecvente şi intense. fiind mai frecvent întâlnită în cazurile cu stază şi infecţii urinare asociate. după care extensia tumorală se face predominant limfatic. mărirea de volum nefiind decelabilă. Staza urinară indusă de tumoră face ca litiaza urinară secundară să reprezinte o asociere relativ frecventă. 36 . Febra este rar asociată cu tumorile uroteliale înalte. Hematuria macroscopică totală este cel mai frecvent semn care domină simptomatologia clinică şi conduce la efectuare investigaţiilor diagnostice. în cursul urmăririi pacienţilor cu tumori vezicale şi sunt asimptomatice la 29% dintre pacienţi. o lungă perioadă de timp.31]. rebelă. capricioasă. izolată sau asociată altor semne. şi se întâlneşte la 1020% din pacienţi. unică sau repetată. asociere deosebit de nefavorabilă diagnosticului.Partea Generală 9. triadă care de obicei denotă un stadiu avansat al bolii [7. Hematuria este mai frecventă în carcinoamele superficiale şi mai rară în tumorile epidermoide sau adenocarcinoamele căilor urinare [31].

se poate evidenţia hematuria microscopică la marea majoritate a pacienţilor. Lactat -dehidrogenaza şi fosfataza alcalină nu sunt specifice pacienţilor cu tumori uroteliale tranziţionale. indicând anemia consecutivă intoxicaţiei neoplazice. iar pe de altă parte. rezultă că examenul obiectiv al pacienţilor cu tumori uroteliale înalte nu furnizează foarte multe date care să orienteze diagnosticul. ca şi pentru tumorile vezicale. Antigenul carcinoembrionar are niveluri mai mari decât normalul. dar nici unul dintre aceştia nu oferă un diagnostic precis. paloare.31]. Evaluarea biochimică şi imunologică. Citologia urinară şi ploidia ADN. Piuria şi bacteriuria sunt evidenţiate la pacienţii cu infecţii urinare asociate consecutiv stazei urinare prin obstrucţie tumorală. prin intermediul unui cateter uretera l sau provocat. care recoltează suficient material celular 37 . cu ajutorul unor catetere speciale – brush-catheter. poate evidenţia citologia urinară exfoliativă de tip malign. la examenul clinic se pot decela adenopatii inghinale sau supraclaviculare. Investigaţii de laborator Analizele de laborator uzuale sunt necesare oricărui pacient cu tumori uroteliale înalte. Probele hematologice. anemie etc. sugerând pe de o parte agresivitatea clinică a acestei varietăţi tumorale.2. sunt cvasiconstante în stadiile tumorale avansate. Mai mulţi markeri biologici şi imunologici au fost studiaţi. cu metastaze limfoganglionare sau viscerale în momentul diagnosticului. În aceste stadii evolutive. astenie. Specimenul urinar pentru acest studiu poate fi obţinut direct. 9. Teste hepatice sugestive de metastaze vor fi decelate la un număr redus de pacienţi. anorexie. semne generale de intoxicaţie neoplazică. Studiul sedimentului urinar. Din toate acestea prezentate mai sus. Astfel.. stadii avansate de evoluţie. sau hepatomegalii metastatice la un procentaj redus de pacienţi [1. pentru evaluarea echilibrului biologic general.Partea Generală Aproximativ 10% până la 15% dintre pacienţii cu tumori uroteliale înalte prezintă asociat scădere ponderală. dar nu este specific tumorilor uroteliale înalte [32].

Diagnosticul citologic depinde de experienţa citologistului. Cu ajutorul unui citometreu se calculează fluorescenţa emisă de ADN. dar mai ales permite stabilirea criteriilor de prognostic în ceea ce priveşte supravieţuirea şi progresia bolii. de specimenul studiat şi de gradul de anaplazie al tumorilo r uroteliale [32]. variind de la 20% pentru tumorile cu G1. Tumorile cu mulţi cromozomi au prognostic defavorabil. cervicale sau endometriale. identificarea ADN-ului anormal. examinare căreia unii autori îi conferă o acurateţe de 80% în detecţia carcinomului in situ de tract urinar superior. în inel. Ploidia ADN a fost utilizată în evaluarea conţinutului de ADN din celulele tumorale tranziţionale prin două metode: flowcitometrie şi tehnici cantitative în fluorescenţă. Citometria în flux presupune colorarea celulelor din sedimentul urinar cu un colorant pentru ADN (fluocrom) şi examinarea sub laser. infecţiilor urinare. Rezultatele fals negative pot apărea prin: tehnică defectuoasă de recoltare. Citologia urinară are o mare importanţă mai ales în diagnosticul carcinomului in situ când are o sensibilitate de peste 90%. iar cromozomii anormali (forme gigante. la 45% pentru tumorile cu G2 şi 75% pentru tumorile cu G3 [32]. secundar cateterismelor uretrovezicale sau contaminării vaginale. se poate face citologie urinară prin lavaj selectiv ureteral.Partea Generală necesar diagnosticului. Dacă citologia este pozitivă şi nu există evidenţa imagistică a unor leziuni de tract urinar superior. suspecte sau posibil maligne. 38 . Evaluarea citogenetică constă în stabilirea numărului de cromozomi şi aprecierea morfologiei lor în celulele ţesutului tumora l. cu braţe inegale. patologiei inflamatorii sau litiazice. Din păcate această metodă are 65% rezultate fals negative în diagnosticul tumorilor uroteliale înalte şi 96% în cazul tumorilor uroteliale cu grad scăzut de malignitate. Sensibilitatea citologiei urinare este direct propo rţionată cu grading-ul tumoral. O citologie pozitivă la pacienţii fără leziuni tumorale vezicale adesea duce la descoperirea unor leziuni asimptomatice de tract urinar superior. cu centromer localizat atipic) indică tendinţa la recidivă şi prognostic nefavorabil [1]. În raport de aneuploidie sau de gradul de hiperploidie se definesc grupele de celule ca: negative.

Aspect normal. . b. Citologie urinară. Carcinom urotelial grad 3. d.Partea Generală a. Carcinom urotelial grad 2. Carcinom urotelial grad 1. 39 . Figura 7 (a-d). c .

În cazul diagnosticului unui rinichi puţin funcţional sau chiar nefuncţional. ecografia poate detecta o eventuală dilatare a căilor urinare. situaţie în care ureterul se poate observa de la joncţiunea pieloureterală până la locul obstacolului [33]. Tumorile uroteliale înalte. de prezenţa sau nu a unei dilataţii de căi urinare şi de asemenea de condiţiile de examinare [6]. Ecografia căilor urinare înalte este dificil de realizat şi interesul său este limitat în diagnosticul tumorilor uroteliale înalte. Utilitatea ecografiei în cazul absenţei hidronefrozei este limitată. cu pionefrozele în 10% dintre cazuri şi cu tuberculoza urogenitală în 9% dintre cazuri.1. este o investigaţie neinvazivă în evaluare a tractului urinar superior. care nu depinde de funcţia renală. Dacă examenul este negativ.3. Cea mai frecventă confuzie este cu tumorile renale parenchimatoase în 24% dintre cazuri. cu hidronefrozele în 13% dintre cazuri. Ecografia poate fi realiza în completarea unui examen urografic. Ecografia Ecografia de suprafaţă. diagnosticul este foarte dificil. fiziologice sau patologice. în general fără calcificări. Vizibilitatea lor depinde de mărime. mai mult sau mai puţin omogene. 9. cu ecogenicitate intermediară între cea a grăsimii şi cea a lichidului. bilanţul clinic trebuie îndreptat către o urografie intravenoasă şi o cistoscopie. la fel şi în cazul pacienţilor obezi sau meteorizaţi. Investigaţii imagistice Erorile de diagnostic radiologic în tumorile tranziţionale de tract urinar superior apar în 15% dintre cazuri. Dacă ecografia arată o anomalie (dilatare sau sindrom de masă). Tumorile de câmp urotelial înalt pot fi diagnosticate ecografic ca mase solide. În acest caz detectarea tumorii poate fi facilitată de existenţa lichidului peritumoral. putându se evidenţia o infiltraţie masivă a parenchimului cu un rinichi de talie normală sau 40 . metodă de apreciere a morfologiei unor organe şi structuri. pentru a orienta diagnosticul. În absenţa dilataţiei. ea orientează diagnosticul spre realizarea unei urografii intravenoase şi a unei tomografii computerizat e [6]. de topografie. apoi cu litiaza renală în 16% dintre cazuri. Ecografia este folosită adesea de primă intenţie în caz de hematurie macroscopică totală.3. dezvoltate mai ales în 1/3 inferioară a ureterului pot fi diagnosticate ecografic în caz de obstrucţie ureterală cu ureterohidronefroză consecutivă.Partea Generală 9.

9. de investigaţie a tumorilor uroteliale înalte. cheaguri de sânge) şi localizează vasele adiacente leziunii înainte de rezecţia endoscopică [35-37].3. Figure 8. face diagnosticul diferenţial cu alte cauze de defect de umplere (calculi. Tumoră urotelială caliceală . La nivelul tumorilor uroteliale înalte RRVS poate evidenţia calcificări produse în masa tumorală. la sistemul osos adiacent segmentelor de căi urinare tumorale. Urografia Urografia intravenoasă (UIV) este o metodă radiologică. Astfel. iradierea relativ 41 . 9.3. Ea are ca inconveniente principale posibilele reacţii adverse.Partea Generală subnormală. traduse prin imagini de liză osoasă. Radiografia reno-vezicală Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) poate furniza informaţii privitoare. induse de hemoragii tumorale vechi [6]. Gradul infiltraţ iei nu poate fi evaluat prin ecografia de suprafaţă şi este într-o mare măsură operator dependentă [34]. ecografia poate elimina existenţ a unui calcul radiotransparent. care este avansat retrograd în calea urinară înaltă sub control fluoroscopic. Pentru a obţine mai multe informaţii prin ecografie a fost dezvoltată ecografia intraluminală.aspect ecografic. Un transducer de 20 de MHz este plasat într-un cateter ureteral 6 Ch. mărime şi gradu l de infiltrare al formaţiunii tumorale.2. se pot obţine informaţii despre localizare. În plus. In cazul prezenţei unei lacune atipice la examenul urografic. eventual sediu al metastazelor. destul de fidelă. în special. întâlnite la substanţele de contrast iodate administrate intravenos.3. bule de aer.

Figura 9. necroza papilară sau leziunile inflamatorii ca: uretrita chistică. hidronefroze sau ureterohidronefroze. Defectele de umplere pot rezulta datorită implantării parietale tumorale. precum şi necesitatea unei pregătiri adecvate a pacientului [6]. infecţiile fungice sau tuberculoase [7]. franjurilor tumorale sau obstrucţiei cu ureter proximal dilatat [2]. În cazul tumorilor uroteliale înalte cele mai frecvente semne radiologice sunt reprezentate de defecte de umplere intraluminale. rinichi nefuncţionali consecutiv obstrucţiilor tumorale complete etc. stenoze de conducte.aspect UIV. Tumoră de ureter pelvin drept – aspect UIV. cheagurile sanguine.Partea Generală importantă datorită efectuării unui număr relativ mare de clişee radiologice. Semnul urografic clasic pentru tumorile tranziţionale de tract urinar superior este reprezentat de semnul Bergmann ( lacună sub formă de „cupă de şampanie”). Figura 10. Multiple leziuni tumorale . 42 . Tumorile pielice şi ureterale trebuie diferenţiate urografic de calculii radiotransparenţi.

cu sau fără semne de obstrucţie asociată. în 85% dintre cazuri această leziune are un grad mic de anaplazie [38]. Absenţa funcţiei renale apare într -o etapă mai avansată a bolii şi este de multe ori asociată cu invazia parenchimatoasă.Partea Generală Figura 11. Figura 12. Aproximativ 50% dintre pacienţi prezintă defecte de umplere la nivel pielic sau ureteral. Dacă UIV este normală şi tumora este prezentă la alte evaluări imagistice. Evaluarea UIV este modificată la 4% până la 98% dintre pacienţi. Tumoră de ureter lombar stâng – aspect UIV. Tumoră pielocaliceală dreaptă – aspect UIV. 43 .

4. totuşi aceasta nu este recomandată datorită riscului de însămânţare pe traiectul de puncţie [1. 9. Pielografia anterogradă prin puncţia pelvisului renal nu este recomandată. Ureteropielografia Ureteropielografia retrogradă (UPR) vine în completarea evaluării urografice prin delimitarea leziunii sau poate fi folosită la pacienţii la care evaluarea UIV nu a evidenţiat în totalitate morfologia aparatului urinar superior.3.Partea Generală Figura 13. Figura 14.39]. Deşi puncţia bioptică cu ac fin a fost raportată ca metodă de diagnostic a defectelor de umplere ale sistemului pielocaliceal. La pasajul sondei ureterale se poate evidenţia semnul Marion: hematurie în aval de tumoră şi urină limpede în amonte [2. ori la pacienţii cu insuficienţă renală.34]. Tumoră de ureter stâng – aspect UIV. 44 . Tumoră urotelială pielică stângă – aspect UIV.

Partea Generală Figura 15. Tumoră urotelială caliceală superioară dreaptă – aspect UPR Figura 16. Tumoră urotelială caliceală superioară stângă – aspect UPR. Figura 17. Figura 18. 45 . Tumoră urotelială ureterală stângă – aspect UPR. Tumoră urotelială ureterală dreaptă – aspect UPR.

Creşterea în dimensiuni a ganglionilor. Invazia parenchimului renal apare ca masă localizată central care distorsionează conturul renal. Imagistic sunt descrise forme unice vegetante de dimensiuni variabile. Infiltraţia grăsimii periureterale sau din sinusul renal nu este specifică doar pentru leziunile tumorale T3. 1/4 din pacienţii cu papiloame la nivelul bazinetului vor dezvolta un carcinom. Adenopatiile pot fi fals pozitive sau fals negative utilizând doar criteriul dimensional. 1/3 din pacienţii cu neoplasme tranziţionale la nivelul ureterului sau vezicii urinare au deja un alt carcinom cu celule tranziţionale [6]. putând fi întâlnită şi în leziunile de tip inflamator.Partea Generală 9. acumulare aerică. infecţii / detritusuri necrotice. ureterelor şi vezicii urinare [40]. Aproximativ 1/2 din pacienţii cu carcinom tranziţional la nivelul ureterului şi bazinetului vor dezvolta carcinom cu localizare la nivelul vezicii urinare. invazive cu metastaze la distanţă în momentul diagnosticării. Examinarea IRM se face nativ în ponderaţie T1 şi T2 cu secvenţe de uro -RM ssFSE (Single Shot Fast Spin Echo) cu TE scurt şi TE lung. are o specificitate de până la 87% şi o senzitivitate de până la 87%. obligatoriu în fază tardivă pentru opacifierea sistemelor pielocaliceale (SPC). Mai frecvent sunt extralumenale. dar pot fi şi sub formă de leziuni stenozante infiltrative [41]. Diagnosticul diferenţial al unei imagini lacunare localizate în sistemul co lector sau în ureter se face cu: calcul. pot fi papilare sau sesile. 46 . papilă aberantă [42]. Majoritatea sunt solitare. peristaltică.3. forme multiple şi forme difuze cu leziuni confluente. ca semn de invazie. Au tendinţa la bilateralitate şi multicentricitate. Stadiile T1 (invazie subepitelială) şi T2 (invazia muscularei) sunt frecvent imposibil de diferenţiat imagistic. cheag hematic. neoplasm. Tumorile scuamoase sunt asociate cu infecţiile şi cu litiaza.5 Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară. Bilateralitatea este întâlnită la aproximativ 10% din cazuri (leziuni sincrone şi metacrone). urmate de examinarea postcontrast în fază nefrografică şi tardivă urografică. Semnele de invazie în parenchim sunt margini tumorale prost definite şi dispariţia grăsimii din sinusul renal. pielită / uretrită cistică. vas ce amprentează SPC. Examinarea CT presupune o evaluare nativă şi cu contrast în fază nefrografică. 1/2 din pacienţii cu papiloame multiple vor dezvolta un carcinom.

b). şi o leziune tumorală urotelială înaltă. Figura 20 (a. Diateză de câmp urotelial – evaluare RM cu secvențe ssFSE cu TE TE lung: mici leziuni polipoide cu semnal tisular ataşate pereţilor ureterului stâng cu obstrucţie totală prin nodul tumoral în segmentul pelvin. Figura 19 (a. ce determină îngroşare asimetrică neregulată la nivelul pereţ ilor bazinetului.b). densă. un cheag hematic materializat printr-o mică acumulare discret hiperdensă spontan. ce se încarcă discret -moderat cu contrast [33]. 47 . Tumoră bazinetală stângă – evaluare CT cu contrast în fază corticomedulară şi timp excretor: masă densă slab iodofilă dezvoltată la nivelul bazinetului stâng.Partea Generală CT permite diferenţierea între un calcul transparent care apare în CT hiperdens spontan. neiodofilă.

ureterelor şi a vezicii urinare. Figura 21 (a. Pentru toate tumorile de câmp urotelial înalt este obligatorie efectuarea cistoscopiei. eventuala invazie parenchimatoasă şi eventualele leziuni tumorale uroteliale multiple etajate întâlnite în diateza de câmp urotelial. iar pentru toate tumorile vezicale este obligatorie UIV [31.38].3. de a aprecia localizarea şi extensia masei în SPC. 48 . sediul sângerării î nalte (dreapta sau stânga) sau chiar tumori ale ureterului terminal prolabând prin orificiul ureteral în vezica urinară. CT multislice postcontrast intravenos şi uro -RM post Gadolinium în achiziţie 3D cu deformatări MIP şi MPR oferă o evaluare globală a SPC.b). În general. IRM. Cistoscopia Evaluarea cistoscopică trebuie să fie o investigaţie de rutină în cazul unei suspiciuni de tumoră urotelială înaltă. tumorile uroteliale sunt în discret hipersemnal T1.6. mai ales în cazul achiziţiilor multislice cu reformatări în plan coronal.Partea Generală CT permite. deoarece poate evidenţia tumori uroteliale vezicale posibil asociate (20% până la 48% din cazuri). Tumoră bazinetală stângă – evaluare RM cu secvenţe de ssfSE cu TE scurt: mici vegetaţii ataşate pereţilor bazinetului stâng cu hidronefroză moderată secundară. 9. fiind alternative ale UIV în diagnosticul tumorilor uroteliale [33]. hiposemnal T2 şi se încarcă discret postcontrast.

3. Pasajul ureteroscoapelor. transuretral .43].43].Partea Generală Figura 22 (a. prin orificiul ureteral.b). 9. astfel că perforaţia ureterală a fost raportată în 4. strictura ureterală.5% până la 1.6% din cazuri. Evaluarea ureteroscopică a tumorile uroteliale înalte are o senzitivitate de 86% pentru localizările pielice şi de 90% pentru localizările ureterale [38. De asemenea. bazinetului şi ureterului se poate realiza prin abordul percutanat al rinichiului [35-38. ascendent. imprecis încadrate ca semiologie imagistică.aspect cistoscopic. 49 . anterogradă a calicelor. la pacienţii cu hematurie totală unilaterală şi / sau citologie urinară exfoliativă malignă. explorând vizual calea urinară şi permiţând efectuarea biopsiilor. rigide sau flexibile. Explorarea descendentă.7. Ureteropieloscopia este o metodă utilă de diagnostic a tumorilor uroteliale înalte în cazurile în care există defect de umplere la examinarea ureteropielografică sau computer tomografică. în vezica urinară şi apoi. Sânge la nivelul meatului ureteral. Indicaţiile de ureteroscopie sunt impuse de defecte de umpler e la examenele urografice. se poate face retrograd.4% [35-38]. Ureteropieloscopia. Utilizarea ureteroscoapelor flexibile şi de dimensiuni scăzute a dus la rate mici ale complicaţiilor ureteropieloscopiei. are o incidenţă de 0. dar citologia este negativă. ureteropieloscopia ascendentă este foarte utilă ca metodă de reevaluare evolutivă la pacienţii cu operaţii conservatoare efectuate pentru tumori uroteliale înalte. iar cea mai importantă complicaţie pe termen lung.

Partea Generală Diagnosticul. Tumori uroteliale înalte – aspect endoscopic. a. Figura 23 (a-d). d. transformă ureteropieloscopia. 50 . c. fulgurarea sau vaporizarea cu laser a acestora. în metodă terapeutică [36]. din metodă de diagnostic. biopsia şi eventual rezecţia completă a tumorilor uroteliale înalte. b.

c. la nici un pacient nu s -a putut demonstra aceasta [34. 51 . În unele studii. Tumori uroteliale înalte – biopsie ureteroscopică. Peria este apoi îndepărtată şi trimisă la examen citologic. Figura 24 (a-c).4. Hematuria este în general autolimitantă. Complicaţiile după astfel de proceduri sunt rare. putând apărea hematurie şi durere în flanc. Biopsia Examenul histopatologic al ţesutului recoltat fie prin biopsierea endoscopică. Sub control fluoroscopic peria se este mişcată uşor la nivelul defectului de umplere. fie prin biopsierea prin periere a leziunilor uroteliale înalte. este cel care pune diagnosticul de certitudine. b. Există o preocupare legată de posibilitatea implantării celulelor tumorale în zonele de u roteliu denudate. Biopsia prin periere a leziunilor tractului urotelial superior se realizează prin trecerea unui ghid metalic. Biopsia endoscopică. cât şi senzitivitatea ajung la 100% pentru biopsia periată corect efectuată. deşi s-au descris cazuri de hematurie severă. atât sensibilitatea. printr -un cateter ureteral până la nivelul defectului de umplere. ce are o perie fină în capăt.Partea Generală 9. realizată cu ajutorul ureteroscopului flexibil a crescut acurateţea diagnosticului tumorilor uroteliale înalte dar şi riscul de perforaţie a căilor urinare superioare. oricum. într-un studiu retrospectiv pe 45 de pacienţi. a.36].

oase (22%) şi ficat. Evaluarea leziunilor metastatice.Partea Generală 9.metastaze osoase.5. Evaluarea imagistică a leziunilor metastatice cuprinde radiografia toraco-pulmonară.b). Scintigrame osoase . provocate de tumorile uroteliale înalte. sunt localizate în plămâni (31%). Cele mai frecvente metastaze la distanţă. 52 . Figura 25 (a. Scintigrafia osoasă este utilă pentru punerea în evidenţă a determinărilor secundare osoase deoarece aceasta poate depista metastazele osoase cu 9 -12 luni mai devreme decât radiografiile standard [44-47]. Radiografii pulmonare. b) metastaze nodulare. Figura 26. Metastaze pulmonare: a) metastaze miliare. care la nevoie poate fi completată cu examen CT toracic. respectiv CT abdominal pentru metastazele hepatice şi eventualele invazii în organele adiacente ale tumorii primitive.

rezonanţa magnetică nucleară. hematoame submucoase. Patologie intrinsecă: bilharzioza ureterală.   Tuberculoza urogenitală: aspecte urografice. următoarele entităţi potologice fiind mai frecvent întâlnite:  Tumorile renale parenchimatoase: în leziunile limitate la cavităţi. În cazul invaziei parenchimatoase sau perirenale.   Litiaza radiotransparentă: diagnosticul diferenţial se face prin ecografie sau tomografie Hidronefroza congenitală sau secundară unor compresii extrinseci. neinvazive în parenchim. Diagnostic diferenţial Diagnosticul diferenţial al tumorilor uroteliale înalte comportă relativ puţine afecţiuni care pot fi luate în discuţie. ureteropielografie retrogradă. ureteropielografice. precum şi istoricul clinic al pacientului pot tranşa diagnosticul [3. diagnosticul diferenţial se mai poate face prin computer tomograf. corpi străini organici. sarcoidoză. 53 . bule de aer.7. amiloidoză primară. poate fi diferenţiată de tumorile uroteliale înalte prin urografie. stenoze post-traumatice sau post-radice. tomografie sau rezonanţă magnetică nucleară. diagnosticul se face pe criterii urografice sau tomografice.22]. În aceste cazuri.Partea Generală 10. infecţii. tomografia computerizată. tomografice şi cistoscopice pot face diagnosticul diferenţial. pieloureterita chistică.

54 . având de străbătut un perete foarte subţire. Deşi tumorile uroteliale de la nivel ureteral şi cele de la nivel pielic sunt histologic similare. Astfel. Prognostic nefavorabil au pacienţii cu tumori pT3 şi pT4. Prognostic Tumorile uroteliale înalte au o gravitate evolutivă deosebită. pentru ca din T1 să devină T3. Cel mai important factor de prognostic este stadiul tumoral. totuşi evoluţia lor clinică este diferită. Supravieţuirea pentru pacienţii cu leziuni pTa / pTis este de 100%. Studii retrospective au arătat implicarea grading -ului tumoral.Partea Generală 11. tipul de tratament şi severitatea neoplaziei uroteliale concurente. o tumoră ureterală sau localizată în bazinetul extrarenal devine rapid infiltrativă. indiferent de localizare. comparativ cu valori de 0% şi 33 % pentru tumorile cu grad înalt de anaplazie sau invazive în grosimea sau în afara peretelui căilor urinare. iar pentru tumorile invazive – profunzimea invaziei (trebuie avut în vedere că invazia parenchimului renal este considerată stadiu pT3 şi nu este identică extensiei pagetoide sau intramucosale în tubuli renali a unei tumori pT2.50]. Alţi factori de prognostic pentru tumorile uroteliale înalte sunt vârsta pacientului. în timp ce tumorile localizate în calice au de străbătut întreaga grosime a parenchimului renal pentru a invada ţesuturile perirenale [49]. în timp ce leziunile în st adiile T3 (C) determină adenopatii şi metastaze la distanţă în circa 70% din cazuri [25. astfel că aproximativ 25% din pacienţi decedează în primul an de la descoperirea tumorii. Se apreciază că tumorile cu grad mic de anaplazie şi neinfiltrative. dau supravieţuiri la 5 ani între 60% şi 90%. pacienţii cu tumori în stadiile T 2 (B) furnizează un procentaj de adenopatii şi metastaze de circa 40%. existenţei concomitente a tumorilor vezicale şi a ploidiei ADN în prognosticul tumorilor uroteliale înalte [25]. Prin posibilităţile de penetraţie rapidă a peretelui căii urinare superioare. multifocalităţii leziunilor. care este foarte subţire. În acelaşi timp. iar aproximativ 35% din pacienţi mai sunt în viaţă la 5 ani după diagnostic şi tratament [47]. limfoganglioni pozitivi şi tumoră reziduală după intervenţia chirurgicală. iar pentru cei cu tumori pT2 este de 75%. în timp ce pentru localizările pielice parenchimul renal reprezintă o barieră în calea extensiei locale [48]. Localizările ureterale au un prognostic nefavorabil datorită invaziei transparietale. invazive în musculară) [48. tumorile uroteliale înalte evoluează mult mai agresiv decât cele vezicale.50].

CIS 60 -90% T2 40-75% T3 16-33% T4 0-5% N+ 0-4% M+ 0% 55 . majoritatea pacienţilor decedâ nd la 3 ani.Partea Generală Invazia ganglionară. Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de stadiul tumoral (după Campbell’s 9th Edition). cea a organelor adiacente sau prezenţa metastazelor la distanţă implică un prognostic deosebit de nefavorabil. Stadiul Supravieţuirea la 5 ani Ta. iar supravieţuirea la 5 ani fiind 0% în pofida tratamentelor adjuvante ( vezi Tabelul 6) [48]. T1. Tabelul 6.

Probabilitatea recidivelor după tratamentul conservator (15-42%) impune monitorizarea atentă a pacienţilor şi profilaxia prin instilaţii endoureterale (BCG. Tratamentul de bază al tumorilor uroteliale înalte este chirurgical. multifocale.1. funcţiona l sau 56 . invazive. starea morfofuncţională a rinichiului opus trebuie corect evaluată. Mitomicin C) [38]. sau în cazul recurenţelor după tratamentul conservator. Aceste tumori sunt radiorezistente. dar tendinţa la substadiere trebuie avută în vedere. Iradierea postoperatorie este indicata pentru a preveni recidiva locala si a ameliora supravieţuirea la pacienţii cu tumori infiltrative (T2-4). are indicaţie absolută în tumorile uroteliale înalte bilaterale sau pe rinichi unic. De asemenea.Partea Generală 12. In combinaţii bazate pe cisplatinium. Nefroureterectomia ipsilaterală totală asociată cu cistectomie perimeatică este considerată “gold-standard-ul„ de tratament pentru tumorile de dimensiuni mari. iar chimioterapia şi imunoterapia au rezultate inconstante. Rezecţia tumorii. Pentru tumorile ureterale distale poate fi suficientă ureterectomia segmentară cu reimplantare ureterovezicală. Tratament Tratamentul tumorilor uroteliale înalte se decide în funcţie de stadiul. Dat fiind probabilitatea leziunilor multiple la nivelul tractului pieloureteral ipsilateral. apreciate prin remisiuni parţiale şi temp orare. grading -ul. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical al tumorilor uroteliale de tract urinar superior are drept scop excizia întregului ţesut tumoral. Rezecţia. Radioterapia are un rol limitat în tratamentul acestor tumori. localizarea şi multiplicitatea tumorilor pielice şi ureterale. când conservarea rinichiului se impune. electrocoagularea sau vaporizarea endoscopică a unei tumori superficiale unice este de asemeni posibilă. asigurând margini oncologic negative. endoscopică sau prin operaţie deschisă. nefroureterectomia totala cu cistectomie perimeatică reprezintă tratamentul chirurgical standard. dar absenţa leziunilor tumorale suprajacente trebuie sa fie certa. similare celor aplicate pentru tumorile vezicale (M-VAC). chimioterapia se administrează pacienţilor cu carcinoame tranziţionale în stadiu metastatic (M+). În condiţiile unui rinichi unic congenital. 12.

Este de menţionat că o substadiere a tumorilor uroteliale ureterale sau pielice apare în 35% dintre cazuri. ca urmare a temerii de perforaţie ori rezecţie la biopsie sau datorită limitelor (specificitate şi senzitivitate) metodelor de diagnostic radiologic [22]. deoarece s-a observat că recurenţele distale de o tumoră urotelială înaltă sunt mai frecvente decât cele proximale. Un abord conservator poate fi făcut pentru tumorile cu grad mic de anaplazie sau pentru tumorile papilare. Tumorile invazive cu grad înalt de anaplazie sunt asociate cu un prognostic defavorabil. Multifocalitatea lezională este un alt factor important în alegerea terapiei excizionale. Drept urmare. asociată cu cistectomie perimeatică pe cale extravezicală sau transvezicală şi limfodisecţie loco -regională. 1. Operaţia poate fi realizată prin una sau prin două incizii. excizia tumorii primare este obiectivul primordial al tratamentului chirurgical [27]. Se poate lua în discuţie excizia laparoscopică. dar trebuie avut în vedere necesitatea unui timp operator dublu şi dificultăţile tehnice. În ultimul timp. În această variantă se poate începe cu rezecţia transuretrală a ureterului intramural [6. Modificările de câmp urotelial observate la pacienţii cu tumori uroteliale înalte pot fi punctul de plecare al unor no i tumori. Prognosticul este direct proporţ ional cu grading-ul tumoral şi cu stadializarea tumorală la momentul diagnosticului. mai ales în condiţiile peretelui subţire al ureterului sau bazinetului ce permite extensia limfatică sau diseminarea hematogenă rapidă.27]. Nefroureterectomia Opţiunea chirurgicală clasică pentru tumorile uroteliale înalte este nefroureterectomia totală. ceea ce presupune excizia parţială renală sau ureterală. 12. Aceasta constă în îndepărtarea rinichiului şi a ureterului. Dacă leziunea este ureterală se pot inversa timpii operatori cu excizia iniţială de ureter.Partea Generală chirurgical se poate lua în considerare păstrarea funcţionalităţii renale sau ureterale. cât şi pentru beneficiul terapeutic.1. Alegerea tehnicii chirurgicale este influenţată de biologia tumorală şi de istoria progresiei naturale tumorale [51].7. Limfadenectomia se va realiza atât pentru stadializare tumorală. Fenomenul de însămânţare la distanţă pare a fi funcţional într -o oarecare măsură. 57 . acestor metode standard le sunt asociate pe scară tot mai mare tehnici minim invazive. Toate aceste constatări influenţează alegerea tehnicii chirurgicale.

disecţie care se face până la nivelul vaselor iliace. se umple vezica urinară cu ser fiziologic şi se practică cistotomia mediană. respectiv. Urmează apoi disecţia venei renale. splinei sau ficatului pe partea dreaptă şi menţinând permanent calea extraperitoneală. Se izolează rinichiul. limfodisecţie şi disecţia ureterului învelit în cât mai multă grăsime. artera mezenterică inferioară în cazul tumorilor cu localizare pe partea dreaptă [6]. 58 . În planul interaorticocav se identifică şi se ligaturează cisterna Chili situată sub artera renală dreaptă. ligatura şi secţiunea colateralelor acesteia (vena gonadică şi vena centrală a suprarenalei).26]. şi. Limita medială a limfodisecţiei este reprezentată de vena gonadică dreaptă în cazul tumorilor. după drenajul acesteia. Toracele este ridicat şi rotit la 30°-45° şi pelvisul la orizontală. sau ca pentru incizie Gibson. Incizia se face pe coasta a XI-a iar în cazul leziunilor tumorale mari incizia se poate face pe coasta a X-a sau a IX-a.22. Se mobilizează anterior peritoneului acordând atenţie sporită pancreasului. apoi.26]. ganglionii reg ionali şi ureterul disecat într-un câmp Mikulicz şi lomba se închide în mod obişnuit. internă şi obturatorie. Se dezvoltă planul retroperitoneal. ligatura şi secțiunea arterei vezicale superioare şi se practică limfodisecţie iliacă externă. Se poate utiliza un abord extrapleural în condiţ iile exciziei coastei a XI-a. Se izolează şi secţionează pediculele ureterale inferioare cu expunerea peretelui vezical.Partea Generală Nefroureterectomia totală prin incizie unică. pe partea dreaptă nu este necesar acest lucru. cu identificarea. Disecţia ureterului intramural este urmată de extragerea lui şi exteriorizarea piesei de nefroureterectomie totală [6. Se practică cateteris m uretrovezical. cu localizare pe partea stângă şi. Se disecă ureterul în pelvis. Limita inferioară a limfodisecţiei o constituie bifurcaţia marilor vase abdominale. se va proceda pentru restul disecţiei ureterale ca la nefroureterectomia prin incizie unică [6.22. Se mobilizează anterior peritoneul şi se practică nefrectomie perifascială. Incizia diafragmului se va face cu prezervarea nervului frenic [22]. sau unul transpleural în condiţiile exciziei coastei a X-a sau a IX-a. prin mobilizarea medială a peritoneului şi evidenţierea ureterului la vasele iliace şi s e aduce în câmpul operator piesa de nefroureterectomie anterior disecată. Pacientul va fi repoziţionat în decubit dorsal şi drapat ca pentru incizie mediană pubosubombilicală. Nefroureterectomia totală prin două incizii Se utilizează abordul renal prin incizie lombară cu rezecţ ia coastei a XII-a sau a XI-a.

endoscopice sau percutanate. urmată de inspecţia acestuia. ce asigură vascularizaţia longitudinală ureterală. Sutura ureteroureterală se face cu fire separate resorbabile începând de la vârful ”V”ului. Abordul ureterului este întotdeauna extraperitoneal [6. Se deschide sistemul colector. Ureteroureterostomia Excizia segmentară a ureterului urmată.26]. Se va face drenajul plăgii. Excizia acesteia se va face în condiţii de securitate oncologică şi acordând o atenţie deosebită necontaminării tumorale a ţesuturilor înconjurătoare.Partea Generală 12. astfel încât să se asigure o anastomoză ureteroureterală fără tensiune.1.2. după plasarea unui stent dublu J. sau chiar a coastei a XIa în situaţia unei poziţii mai înalte a rinichiului.22. Abordul lombar este utilizat pentru tumorile localizate pe ureterul superior. ţinând cont permanent de posibila recidivă distal de anastomoză. Înainte de intervenţia chirurgicală este obligatorie evaluarea imagistică a aparatului urinar superior atât radiologic. iar incizia Gibson pentru cele cu localizare pe ureterul mijlociu. urmat de 59 .26].22.1. 12. cât şi endoscopic [6]. de sutura capetelor ureterale. Ureterul distal poate fi abordat prin talie hipogastrică sau prin incizie Gibson. Chiar în condiţiile unui rinichi unic sunt de pre ferat alte tehnici operatorii.26]. deoarece există un risc foarte mare de recidivă tumorală la nivelul sistemului colector restant. În disecţia ureterului va trebui să se ţină cont de prezervarea adventicei ureterale. Va fi necesar drenajul cavităţilor rena le cu sondă Cook sau cu sondă de nefrostomie [6. Mobilizarea ureterului se va face pe o distanţă suficient de mare.3. Abordul depinde de localizarea tumorală. Se izolează rinichiul de restul organelor retroperitoneale. Timpul reconstructiv începe cu poziţionarea în continuitate şi netorsionată a celor două capete ureterale [7. Înainte de a deschide sistemul colector este necesar ă izolarea rinichiului. Zona tumorală este de obicei identificată prin palpare. poate fi luată în considerare în anumite situaţii. trecute la 3 mm distanţă de tranşa de secţiune. Se va sutura iniţial tranşa posterioară şi apoi cea anterioarăl. după care se definitivează nefrectomia parţială. se va scădea temperatura renală cu gheaţă sterilă dispusă perirenal şi se va realiza apoi clamparea vasculară. Nefrectomia parţială Nefrectomia parţială este rareori indicată ca metodă de tratament pentru tumorile uroteliale înalte. Abordul este clasic prin lobotomie cu rezecţ ia coastei a XII-a. pentru a preveni eventuala contaminare tumorală a organelor vecine.

7. această operaţie poate fi utilizată numai la pacienţii cu tumori papilare de ureter distal.4. Nu este indicat ca metoda să se aplice la pacienţii care pot dezvolta recurenţe mari sau multifocale sau la cei cu boală progresivă [52].1. situate la nivel pielic.22. Segmentul de ureter afectat trebuie excizat împreună cu ureterul intramural. fără alt artificiu tehnic. Această operaţie asigură prezervarea funcţiei renale. Al patrulea port se 60 .6. iar al treilea trocar este plasat pe aceeaşi linie dar subombilical la 4 cm. Pacientul este poziţionat în decubit dorsal. Acest abord se aplică pacienţilor cu tumori uroteliale cu grad mic de anaplazie.26]. Ureterectomia distală şi ureterocistoneostomia Tumorile uroteliale de ureter distal pot beneficia de ureterect omie segmentară şi reimplantare ureterovezicală. în condiţiile existenţei unui grad de risc de recurenţă tumorală la nivelul uroteliului supraiacent restant. Pacientul este rotit în decubit lateral.Nefroureterectomia laparoscopică Indicaţiile nefroureterectomiei laparoscopică sunt aceleaşi cu chirurgia deschisă.Partea Generală parietorafie anatomică. 12.26].1. Ca urmare. Dacă ureterul ajunge la vezica urinară fără tensiune se va putea realiza ureterocistoneostomia.7. Se va începe cu timpul cistoscop ic. 12. iar sonda Cook se va extrage după 4 săptămâni [4. În orice alte condiţii se va aplica tehnica „psoas bladder hitch” sau „Boari flap” [6. fiind utilizat abordul retro sau transperitoneal. disecţia lui făcându -se cu prezervarea pediculelor mijlociu şi superior. Se inseră un trocar ombilical pentru cameră. Vezica va fi drenată cu sondă Foley [6]. cel din urmă fiind preferat la pacienţii obezi. Se trece la timpul 2 care constă în realizarea nefrectomiei. precum şi cu prezervarea circulaţiei adventiceale. Se introduce un ghid până la nivelul bazinetului şi apoi pe el se ascensionează un stent ureteral cu balon dilatator până la nivelul ureterului distal şi se va inciza circumferenţial ureterul intramural. Al doilea trocar se plasează pe linia medioclaviculară la 2 cm sub rebordul costal. Ureterul proximal va fi mobilizat cranial.5. Cateterismul uretrovezical cu sondă Foley se menţine 3 -4 zile.

monitorizarea eventualelor recurenţe la nivelul tractului urinar superior este dificilă şi. Aici prin disecţie la nivelul hilului se evidenţiază vasele renale. prezenţa unei singure formaţ iuni tumorale într-un stadiu superficial sau bolnavilor taraţi [22]. iar ultimul pe aceeaşi linie. tratamentul ureteroscopic conservator este rezervat pacienţilor cu rinichi unic. accesibilitatea scăzută a tumorilor de ureter înalt şi cavităţi renale. afectare bilaterală. Se secţionează peritoneul posterior. excizând şi glanda suprarenală.26]. administrarea cu dificultate a unui tratament adjuvant imunoterapic sau chimioterapic.1. de diseminare şi de însămânţare a traiectului percutan şi poate fi efectuată de obicei în aceeaşi şedinţă cu ureteroscopia iniţială diagnostică. de-a lungul liniei Toldt.7. laparoscopice şi abord clasic. Piesa de nefroureterectomie se introduce într-o „Endobag” şi se extrage intactă printr-o incizie sau morcelată [26]. Timpul laparoscopic constă în abordul retroperitoneal prin care se realizează nefrectomia perifascială şi disecţia ureterului până la vasele iliace. 12. Se continuă izolarea rinichiului învelit în grăsimea perirenală. Ultimul timp operator constă în realizarea unei incizii Gibson prin care se disecă ureterul pelvin şi se extrage piesa de nefroureterectomie [6]. Tratamentul ureteroscopic se poate aplica tumorilor ureterale şi nu prezintă riscurile tratamentului percutan. Se trece la ultimul timp.Tratamentul ureteroscopic În cazul tumorilor uroteliale înalte. 61 . prin care se introduce un stapler „EndoGia” cu care se sigilează tranşele vezicale rezultate în urma disecţiei ureterului juxtavezical. insuficienţă renală. la 5 cm sub el. Operaţia începe cu timpul transuretral când se coagulează orificiul ureteral.34].6.Partea Generală plasează pe linia axilară anterioară la vârful coastei a XII -a. incluzând disecţia unghiului splenic sau hepatic cu decolarea colică şi expunerea fasciei Gerota [6. Se pot utiliza ureteroscoape semirigide sau flexibile [3. Ureterul va fi urmărit prin disecţie ascendentă până la nivel renal. prin introducerea unui trocar la jumătatea distanţei între ombilic şi pubis. Neajunsurile acestei metode constau în dificultatea prelevării de ţesut pentru examenul histologic. nu în ultimul rând. disecţia făcându -se până la nivel extravezical. după care se circumscrie orificiul ureteral. Pentru nefroureterectomia totală se poate utiliza o combinaţie de tehnici endoscopice.

Tumorile mici. se pretează tratamentului endoscopic. dar această atitudine terapeutică este benefică în cazul pacienţilor G1 şi G2 superficiale. caracteristic. tratamentul ureteroscopic nu este indicat în cazul tumorilor G3 multifocale. Hemostaza se obţine prin electrocoagulare sau energie laser. Aspectul ureteroscopic al tumorii este de mare importanţă. Recent utilizarea laserului Nd: YAG este folosită pentru coagularea profundă a tumorilor. La finalul intervenţiei se montează sondă dublu J [36]. nefrectomie. Ţesutul astfel coagulat este îndepărtat folosind coşuleţele endoscopice.5 mm. Fibra laser este flexibilă şi se poate folosi cu ureteroscoapele flexibile. Ţesutul tumoral este penetrat pe o suprafaţă de 2 -3 mm. 62 . dar are dezavantajul pasajului cu dificultate la nivelul ureterului distal şi la vasele iliace. este dificilă şi se realizează pr in biopsii la rece. explozia intrapelvică. de 1 cm. Tumorile cu grad mic de anapalzie au aspect papilar. Recent a fost introdus laserul Holmium. sângerare. unice. cu o mică bază de implantare. produce coagulare şi ablaţie tumorală până la o adâncime de 0. Riscurile procedurilor endoscopice pentru tractul urinar superior includ: perforaţia cu extravazarea retroperitoneală. care prezintă insuficienţă renală sau au risc mare operator. Alternativ poate fi utilizată distrugerea tumorală cu laser Nd: YAG. Obţinerea de ţesut din baza tumorii. sepsis [46]. De aceea pentru tumorile cu localizare joasă se va folosi uretero scopul flexibil [35-37]. embolie. determinând o hemostază excelentă şi nu determină stricturi ureterale care reprezintă o complicaţie frecventă pentru electrocauterizare şi pentru laserul Nd: YAG [35-38. În concluzie. Se foloseşte în contact cu ţesutul. Coagularea este realizată prin mişcarea vârfului fibrelor deasupra suprafeţei tumorale.Partea Generală Utilizarea ureteroscopului rigid are avantajul unei vizualizări mai bune şi un canal de lucru mai mare. care spre deosebire de laserul Nd: YAG. pentru stadializarea histologică. evitând contactul direct ce poate determina carbonizarea vârfului.46]. reflux pielovenos sau pielolimfatic.

(după Olivier Traxer : „Ureteroscopic Management of Patients with Upper Tract Transitional Cell Carcinoma”.Partea Generală Figura 27. foto vaporizare laser (B) şi cleşte biopsic. Tehnici de ablație a tumorile de tract urinar superior: rezecție cu coşuleţ (A). 63 . European Urology Supplements 6/2007).

Astfel s-a sugerat ideea iradierii locului de acces cu o sârmă de iridiu. Tumorile mici pot fi rezecate cu pensa de biopsie.53]. Alte complicaţii sunt similare cu ale celorlalte proce duri cu abord percutanat: hemoragia. Se poate repeta examinarea peste 3-5 zile pentru definitivarea rezecţiei. vascularizate. dar cu riscul apariţiei fistulei urinare lombare [53]. Se recomandă utilizarea ca lichid de spălare a apei sterile. abordul percutanat are avantaj faţă de ureterorenoscopie prin introducerea uno r instrumente de calibru mai mare ce permit o vizualizare mai bună a leziunilor şi au un canal de lucru mai mare ce îngăduie utilizarea mai multor tipuri de energii pentru distrucţia tisulară [6]. Tumorile bazinetale vor fi abordate prin calicele inferioare sau mijlocii. ca rezultat a unei presiuni de spălare ridicate (mai mare de 40 cm H2O ). perforaţia colonică şi extravazarea. Complicaţiile abordului percutanat pot fi reprezentate de diseminarea la distanţă prin circulaţia sistemică a celulelor tumorale. infecţia. De asemenea. cunoscut fiind efectul ei citolitic. Tumorile ureterului superior trebuie abordate prin calicele superolateral. La 2 săptămâni de la externare se poate realiza o ureteropielografie anterogradă pentru a evidenţia eventualele semne de obstrucţie sau de extravazare. Momentul extragerii tubului de nefrostomie va fi ales în funcţie de administrarea sau nu a terapiei locale [35-38. tumorile pot fi distruse prin folosirea laserelor (Holmium. baza lor fiind ulterior coagulată. pentru a putea fi început tratamentul adjuvant local ( mitomicina sau BCG ). dar cu riscul crescut al hiponatremiei de diluţie. hidrotoraxul.Partea Generală Abordul percutanat Pentru tratamentul tumorilor uroteliale de la nivelul cavităţilor renale . În abordul percutanat există riscul însămânţării tumorale a traiectului de nefrostomie. poate fi folosit electrodul cu bilă. Tumorile mai mari pot fi rezecate cu un rezectoscop introdus prin teaca de lucru. 64 . Nd: YAG). Metoda presupune introducerea unei sonde ureterale cu balonaş destins ca să închidă joncţiunea pieloureterală şi să împiedice astfel migrarea celulelor tumorale [53]. Pentru vaporizarea tumorilor mari.

intradermic: această metodă se bazează pe stimularea sistemului imun general. instilaţia directă pe sonda de nefrostomie sau rezecţia orificiului ureteral ce induce reflux în sistemul pielocaliceal. Cele mai bune rezultate au fost obţinute prin instilarea directă în sistemul pielocaliceal a substanţei active [54. Bacilul Calmette . deci implicit a răspunsului antitumoral celular şi umoral. Deşi o serie de clinicieni raportează rezultate bune prin aceste instilaţii locale. împiedică sau întârzie progresia tumorală spre forme infiltrative. Substanţa instilată ajunge în sistemul pielocaliceal pe mai multe căi: retrograd printrun cateter ureteral.Partea Generală 12.  pe cale topică.1. Practica a demonstrat însă că stimularea generală cu BCG nu influenţează semnificativ evoluţia tumorii uroteliale.2. indiferent de tactica terapeutică adoptată [54]. totuşi nu există trialuri randomizate care să demonstreze fără echivoc beneficiul metodei. Imunoterapia. determinând astfel îmbunătăţirea supravieţuirii şi a calităţ ii vieţ ii pacienţilor [54]. deoarece ea se aplică foarte rar pentru tumorile uroteliale înalte. chimioterapia şi imunoterapia adjuvantă reprezintă o opţiune atractivă în tratamentul adjuvant al tumor ilor de tract urinar superior. Odată ce tumora a depăşit bariera renală şi a invadat atmosfera perirenală durata supravieţuirii pacienţilor scade drastic. Patel şi Fuchs au arătat că BCG poate fi instilat într-o manieră retrogradă prin montarea unui cateter ureteral dublu J şi instilaţia în vezică a substanţ ei active ca pentru tumori vezicale.55]. Tice. El acţ ionează prin eradicarea tumorilor existente. reduce frecvenţa recurenţelor tumorale. 65 . După un an de urmărire. locală: este metoda cu cele mai bune rezultate pe plan mondial. Imunoterapia cu vaccin BCG se poate executa:  pe cale generală. 12. 15 din 17 unităţi renale tratate astfel sunt „free of cancer”. Cougnaud). folosind diverse suşe de vaccin BCG (Pasteur.Guerin reprezintă cea mai de succes imunoterapie utilizat ă în tratamentul neoplasmelor. Terapia adjuvantă Datorită ratei ridicate de recidivă.2.

tratamentul topic va fi repetat cu BCG. s-a obţinut un răspuns complet la 18% din pacienţi şi un răspuns incomplet la 36 % din pacienţi la regimurile bazate pe cisplatin. la un ritm de 30 ml/oră timp de două ore. între BCG.2. Alţi autori susţin că. 12. continuu. este imperativă. Protocolul lor constă în 6 instilaţii săptămînale a 30 mg de mitomicin în 60 de ml de soluţie salină instilată pe sonda de nefrostomie. Deşi acest pacient. Chimioterapia sistemică. pentru tratamentul topic al tumorilor uroteliale înalte. după 6 instilaţii cu tiothepa pe sonda de nefrostomie este „tumor free”. vinblastină. toţi aceşti pacienţi au necesitat scăderea dozei de chimioterapic. Într-un studiu a 28 de pacienţi cu tumori uroteliale înalte infiltrative.3.2. după o perioadă de 6. Curele de chimioterapie bazate pe cisplatin (metotrexat. Acest studiu sugerează că rezultatul final este mai bun dacă pacientul poate tolera întreaga cură fără scăderea dozelor. cât şi în tratamentul adjuvant al tumorilor uroteliale înalte [6]. s-au raportat rate de succes similare celor obţinute cu MVAC folos ind o combinaţie de 66 . în absenţa uno r studii comparative. În cazul tratamentului cu tiothepa a fost raportat un caz de trombocitopenie apărută în timpul tratamentului cu o severitate ce a determinat oprirea acestuia. Reevaluarea pacientului se va face la 6 săptămâni după ultima instilaţie. adriamicină şi cisplatin – MVAC) au fost folosite atât în tratamentul neoadjuvant. Sonda de nefrostomie este clampată între două şedinţe reducând la minim disconfortul pacientului.5 luni de la rezecţia unei tumori bazinetale. însă 89% dintre aceşti pacienţi au decedat în cele din urmă prin cauză neoplazică [56].2. mitomicin şi tiothepa utilizarea mitomicin pentru tratamentul tumorilor reziduale postrezecţie şi pentru profilaxia recidivelor după rezecţii complete ale tumorilor cu grading înalt la pacienţii cu indicaţia de operaţie conservatoare. Dacă pacientul este reze cat la acest control.56]. Mai recent. cu repetarea rezecţiei dacă este necesar.Partea Generală 12. Experienţa cu mitomicina C şi tiothepa este redusă.57]. Datorită insuficienţei renale apărute după nefroureterectomie. Chimioterapia de contact. Dacă pacientul este „tumor free” la acest control se suprimă nefrostomia [55. trombocitopenia este o reacţie adversă care trebuie luată în calcul [54.

acestea apar mai rar decât la cura MVAC [56-58].59]. Alţ i clinicieni raportează un rezultat mai bun cu combinaţ ia gemcitabin cu cisplatin. 67 . În ciuda rezultatelor promiţătoare. de la 25% la 10% după radioterapie.9 luni după un răspuns incomplet. timpul mediu până la progresia bolii după un răspuns complet este de 7 luni şi de 5. per total.2. la 5 ani postoperator. gemcitabina oferă o rată de răspuns ce merge până la 52%. alopecie şi neutropenie. Toxicitatea asociată cu această combinaţie a fost în primul rând hematologică. În combinaţie cu cisplatinul. Această îmbunătăţire a controlului local nu a fost urmată şi de îmbunătăţirea ratei metastazelor la distanţă sau a supravieţuirii [44. Timpul mediu de progresie a bolii a fost de la 5.2 luni şi supravieţ uirea medie a fost de 14. Gemcitabina. pare să fie activă în tratamentul tumorilor uroteliale înalte. 12.Partea Generală cisplatin şi paclitaxel. chiar în monoterapie. artralgii. prognosticul acestor pacienţi pe termen lung rămâne foarte rezervat . În intenţia de a reduce recidivele locale-regionale consecutive extirpării chirurgicale. un analog de citozină.5 la 7. Deşi aceste noi combinaţii reprezintă o opţiune în tratamentul tumorilor uroteliale înalte infiltrative. Toxicitatea asociată cu această combinaţ ie include mialgii.3 luni [6].4. Unele studii pe serii mici de pacienţi au raportat o scădere a recurenţei locale. totuşi. Radioterapia Radioterapia are un rol limitat în tumorile uroteliale ale tractului urinar superior. unii investigatori au folosit radioterapia adjuvantă.

citologia urinară – cu un marker specific tumorilor uroteliale înalte respectiv gena Hmsh2. radiografie pulmonară. D. cistoscopie:    primul an – la trei luni al doilea an. Această concluzie se bazează pe modelul carcinoamelor tranziţ ionale vezicale care arată că majoritatea recurenţelor după rezecţie apar în primul an.trimestrial în primul an 68 . B. Examen fizic. al treilea an – la şase luni anual în continuare. UPR. tumora infiltrativă):  examen fizic.Partea Generală 13. soldându-se în acest fel cu rezultate slabe la distanţă [6]. citologie urinară (doar pentru tumori cu grading crescut). Endoscopie la nivelul căii urinare ipsilateral (pentru pacienţ ii care au suferit intervenţ ii conservatoare):   bianual în primii ani anual în continuare. cistoscopia) şi metode specifice (UIV. ureteroscopia. examenul CT. UIV/UPR al rinichiului contralateral . enzime hepatice: . ureteropieloscopia) şi este prezentat mai jos: A.anual. C. examenul fizic. Protocolul de urmărire include metode generale (anamneza. Tractul urinar superior este mai greu de monitorizat şi recurenţ a tumorală se asociază cu progresia tumorală. nefroscopia. ecografia. Monitorizarea postoperatorie Toţi pacienţii ar trebui urmăriţi la interval de 3 luni în primul an după ce au fost declaraţi „tumor-free“ prin metode endoscopice sau deschise. Evaluare metastatică – necesară la toţi pacienţ ii cu risc înalt de progresie tumorală (grading crescut.

bianual în al 2-lea şi al 3-lea an .26]. UPR.Partea Generală . al 4-lea şi al 5-lea an  scintigramă osoasă: . 69 . citologie urinară.evaluarea uroteliului în continuare.anual în al 4-lea şi al 5-lea an .22. Se definesc ca citologie urinară înaltă pozitivă izolată determinările pozitive repetate ale citologiei urinare la pacienţii care prezintă urografie negativă.7.doar pentru pacienţii simptomatici sau care prezintă niveluri serice crescute ale fosfatazei alcaline.  CT/RMN abdominal şi de pelvis: . .bianual în primul şi al 2-lea an. cistoscopie negativă şi biopsii negative din vezică şi uretră. Aceasta poate sugera carcinomul in situ.anual în al 3-lea. Dacă nu se confirmă diagnosticul şi citologia pozitivă persistă este necesară reevaluarea prin examen de urină. cistoscopie la 3 lu ni. Ureteropieloscopia este indicată în astfel de cazuri cu biopsierea şi confirmarea diagnosticului. ureteropieloscopie la 6 luni – cu o perioadă totală de urmărire de 1-2 ani [6. UPR negativă.

anatomopatologici. mediu de rezidenţă) ale pacienţilor cu tumori uroteliale înalte. precum şi urmărirea pe o perioadă de 5 ani a pacienţilor care au luat parte la acest studiu. de diagnostic. Analiza metodelor de tratament. Analiza ratei de recidivă tumorală . sex. în funcţie de o multitudine de factori clinici. Evidenţierea manifestărilor clinice cel mai des întâlnite. Evidenţierea formelor histopatologice. Evidenţierea localizării şi distribuţiei tumorale cel mai frecvent întâlnite. Obiectivele acestui studiu au fost următoarele:          Analiza criteriilor demografice (vârst ă.Partea Specială II. Depistarea factorilor de risc pentru tumorile uroteliale înalte. 70 . de tratament. stadializării şi grading-ului cel mai frecvent diagnosticate. Studierea metodelor de diagnostic utilizate. Scop şi Obiective Scopul prezentului studiu este analiza retrospectivă a tumorilor uroteliale înalte. PARTEA SPECIALĂ 1. Analiza ratei de supravieţuire la 5 ani de la diagnostic şi tratament.

Examenul histopatologic a stabilit diagnosticul de certitudine. în perioada ianuarie 2000 . rezultatul tratamentului. longitudinal. examen fizic) şi metode speciale ( ecografie. scintigrafia osoasă). cistoscopie. computer tomografia sau rezonanţa magnetică nucleară). realizată pe o perioadă de 5 ani. Intervenţia chirurgicală practicată la majoritatea pacienţilor a fost nefroureterectomia cu cistectomie per imeatică. radiografie pulmonară. rezultatul examenului histopatologic. sexul. Carol Davila”.Partea Specială 2. a inclus metode generale (anamneză. Colectarea şi prelucrarea datelor s-au realizat folosind programul Microsoft Office Excel. Bucureşti. descriptiv. ureteropielografia retrogradă. UIV /UPR. bioumoral şi metode imagistice (ecografia. Pe ntru prezentarea rezultatelor s-au folosit tabele. vârsta.ianuarie 2007. Criteriul de includere a fost diagnosticul histopatologic de carcinom de câmp urotelial înalt. metoda de diagnostic. Protocolul de investigaţii a cuprins examen clinic. recidiva tumorală şi supravieţuirea la 5 ani au fost evaluate folosind coeficientul de corelaţie Pearson. urografia intravenoasă. Studiul a inclus 111 de pacienţi cu tumori uroteliale înalte. aflate în arhiva spitalului. CT/IRM. realizat pe o perioadă de 7 ani. Au fost determinate frecvenţele relative ale variabilelor înregistrate în studiu. diagrama de structură şi graficul tip coloană. Material şi metodă Acesta este un studiu observaţional. Nivelul de semnificaţie a fost stabilit la p < 0. trataţi în Clinica de Urologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Militar Central “Dr. 71 . mediul de rezidenţă. manifestările clinice. Urmărirea postoperatorie. Perioada de urmărire a pacienţilor a fost de 5 ani. Variabilele colectate în studiu au fost: data internării. Datele au fost culese din condicile de operaţii şi din foile de observaţie ale pacienţilor. Corelaţiile între mai multe caracteristici patologice ale tumorilor uroteliale înalte. metoda de tratament. supravieţuirea la 5 ani de la diagnostic şi tratament. retrospectiv.05.

Distribuția pe sexe a pacienţilor. Distribuţia pe sexe Din cei 111 pacienţi incluşi în acest studiu. 72 . Distribuția pe sexe Grafic 1.32%). rezultând că un raport bărbaţi/femei=3.67%) şi doar 27 de pacienţi au fost de sex feminin (24. 84 de pacienţi au fost de sex masculin (75.Partea Specială 3. Rezultate Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s-a optat pentru prezentarea datelor obţinute sub formă de grafice şi tabele. 3.1.11/1.

Vârsta 35 – 44 ani 45 – 54 ani 55 – 64 ani 65 – 74 ani 75 – 84 ani Total 2 Bărbaţi ( 2.38 % ) 1 Femei ( 3.52 % ) 7 ( 25. Se observă că la ambele sexe. cu un procent de 2.70 % din totalul pacienţilor incluşi în studiu.83 % ) 111 13 ( 15.Partea Specială 3. a fost tot de sex masculin.25 ani la pacienţii de sex feminin. Repartiţia pacienţilor pe grupe de vârstă în funcţie de sex.45 ani.44 % ) ( 10.48 % ) 25 ( 29.44 %). În Tabelul 1 şi în Graficele 2-4 sunt prezentate atât distribuţia generală pe grupe de vârstă cât şi distribuţia pe grupe de vârstă în funcţie de sex. iar cel mai vârstnic pacient.85 % ) 8 ( 9. tumorile uroteliale înalte au fost diagnosticate cel mai frecvent la pacienţii cu vârsta cuprinsă între 65 şi 74 de ani (41. 73 .70 % ) ( 16. respectiv 69.21 % ) ( 28.14 ani. Categoria de vârstă 35 – 44 ani a fost cel mai puţin afectată de tumorile uroteliale înalte. Vârsta şi distribuţia pe grupe de vârstă Pacienţii au fost cu vârste cuprinse între 38 şi 83 ani.70 % ) 3 18 32 46 12 Total ( 2.82 % ) ( 41.52 % ) 84 5 ( 18. Cel mai tânăr pacient inclus în acest studiu a fost un bărbat în vârstă de 38 ani. cu o medie de 64.81 % ) 27 Tabelul 1.05 % ) 4 ( 14. Vârsta medie la pacienţii de sex masculin a fost 63.2.92 % ) 10 ( 37.77 % ) 36 ( 42. în vârstă de 83 ani.

Distribuţia pe grupe de vârstă pentru bărbaţi.Partea Specială Grafic 2. 74 . Grafic 3. Distribuţia generală a pacienţilor pe grupe de vârstă.

87 din pacienții incluși în studiu (78.3.62%) locuiau în mediul rural (Grafic 5). Distribuţia pe grupe de vârstă pentru femei. iar 24 pacienți (21. d iferența dintre stilul de viață al celor din mediul urban comparativ cu cel al oamenilor din mediul rural ar putea fi o altă explicaţie posibilă. Distribuţia în funcţie de mediul de rezidenţă În funcție de mediul de rezidență. 75 . 3. dar și a posibilităților materiale reduse. De asemenea. din cauza unui nivel de cultură sanitară mai mic. Această disproporţie ar putea fi explicată atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a celor din mediul rural.37%) locuiau în mediul urban.Partea Specială Grafic 4.

30% lucrau în industria chimică.90%) a reieşit faptul că îşi autoadministrase analgezice în doze mari. 76 . mulţi ani la rând. 3.40%) au fost trataţi cronic cu ciclofosfamidă pentru diverse afecţiuni: 4 femei (3. Din antecedentele personale ale unui pacient (0. Şase pacienţi (5. Un pacient ( 0.90% lucrau în industria cauciucului.90% lucrau în industria petrolului şi 0. 0.90%) tratat cu ciclofosfamidă pentru leucemie şi 1 bărbat (0.30%).Partea Specială Grafic 5. acest factor de risc fiind întâlnit la 88 de pacienţi (79.60%) au fost tratate pentru lupus eritematos.90% lucrau în industria tipografiei.90%) tratat pentru limfom Hodgkin. 0.70% din totalul pacienţilor): 6.80%) aveau diagnosticul de nefropatie balcanică în stadiul de insuficienţă renală cronică. 2. 1 bărbat (0.4. Etiologie şi factori de risc Din tabelul 2 şi graficul 6 reiese faptul că fumatul contribuie în mod evident la apariţia tumorilor uroteliale înalte. Distribuţia pacienţilor în funcţie de mediul de rezidenţă. Factorii ocupaţionali au fost incriminaţi în apariţia tumorilor uroteliale înalte în 13 cazuri (11.90%) provenea dintr-o familie cu sindromul Lynch II.70% lucrau în industria textilelor. Doi pacienţi (1.

90 % ) ( 1.90 % ) ( 3. 77 .90 % ) ( 0.Partea Specială Factori de risc Fumat Factori ocupaţionali Industria chimică Industria textilelor Industria cauciucului Industria petrolului Industria tipografiei Ciclofosfamida Lupus eritematos Leucemie Limfom Hodgkin Nefropatia balcanică Analgezice Sindrom Lynch II familial Tabelul 2.90 % ) ( 0. Pacienţi 88 ( 79.80 % ) 1 ( 0.90 % ) 1 ( 0.30 % ) ( 2.90 % ) Distribuția după factorul de risc Grafic 6.90 % ) ( 0.60 % ) ( 0.30 % ) 7 3 1 1 1 4 1 1 2 ( 6.70 % ) ( 0. Distribuţia pacienţilor după factorul de risc. Repartiţia factorilor de risc.

78 .66% (6 pacienţi) la nivelul treimii proximale a ureterului (Grafic 7).47% din cazuri (86 pacienţi) tumorile au fost unifocale. la 61 pacienţi (55. În 77. Repartiţia tumorilor în funcţie de localizare.11% din cazuri ( 19 pacienţi) au fost bifocale şi în 5.5. Localizare şi distribuţie tumorală Tumorile uroteliale înalte au fost localizate cel mai frecvent la nivelul bazinetului renal.64% din cazuri (54 pacienţi). la nivelul bazinetului şi ureterului.84% din cazuri (52 pacienţi) si doar în 4.11 % ( 22 pacienţi) la nivelul treimii distale a ureterului. în 17. Localizarea tumorilor la nivelul ureterului a fost distribuită astfel: 61.Partea Specială 3. pe partea dreaptă în 46.57%).22% ( 8 pacienţi) la nivelul treimii medii a ureterului ş i 16.43%) iar în 14 cazuri (12%) au avut localizare multiplă. Tumorile uroteliale înalte au fost descoperite pe partea stângă în 48.5% din cazuri (5 pacienţi) au fost descoperite bilateral (Grafic 8). urmat de ureter.42% din cazuri (6 pacienţi) au fost multifocale (Grafic 9). 22. Grafic 7. la 36 pacienţi (32.

Grafic 9. 79 . Distribuţia tumorală. Repartiţia tumorilor în funcţie de număr.Partea Specială Grafic 8.

Grafic 10. stadiul I 18. au fost în proporţie de 6. Clasificate după grading-ul tumoral. stadiul II 30. în 16.3% (7 cazuri) G1. 91% din cazuri (1 pacient) adenocarcinom (Grafic 10). 47.91% (21 pacienţi).74% (53 cazuri) G2 şi 45.6. stadiul III 26.63% (24 pacienţi) (Grafic 11). În funcţie de stadiu. tumorile uroteliale înalte au fost repartizate astfel: stadiul 0a/is 2.21% din cazuri (18 pacienţi) carcinom epidermoid şi în 0.Partea Specială 3. tumorile uroteliale înalte diagnosticate la cei 111 pacienţi incluşi în studiul de faţă.88% din cazuri (92 pacienţi) carcinom tranziţional. Examen histopatologic Din punct de vedere microscopic tumorile uroteliale înalte au fost în 82.70% (3 pacienţi).13% (29 pacienţi). stadiul IV 21. 80 . Distribuţia tumorilor în funcţie de tipul histopatologic.63% (34 pacienţi).94% (51 cazuri) G3 (Grafic 12).

81 . Grafic 12. Distribuţia tumorilor uroteliale înalte în funcţie de stadializare.Partea Specială Grafic 11. Distribuţia tumorilor uroteliale înalte în funcţie de grading -ul tumoral.

75. prezentându-se la medic pentru un control de rutină (Grafic 13). Distribuţia pacienţilor în funcţie de tabloul clinic. 82 .Partea Specială 3. iar alţi doi pacienţi (1.80%) s-a palpat o masă tumorală în flanc. Grafic 13. Pentru stabilirea diagnosticului. 20. cistoscopie. Diagnosticul tumorilor uroteliale înalte Pacienţii incluşi în acest studiu s-au prezentat la medic acuzând hematurie (84 pacienţi. La toţi pacienţii s-au realizat investigaţii uzuale de sânge şi urină. scintigrafie osoasă (Grafic 14). ureteropielografie retrogradă. CT sau RMN toraco -abdominal. ureteropieloscopie. Pacienţii au fost internaţi în clinică şi investigaţi conform protocolului de diagnostic al tumorilor uroteliale înalte.67%) şi durere abdominală joasă sau în flanc (23 pacienţi. UIV.72%). la o parte din pacienţi s-au realizat investigaţii suplimentare: citologie urinară. La doi pacienţi (1.7.80%) au fost asimptomatici. ecografie abdominală şi radiografie pulmonară.

Partea Specială Grafic 14. Distribuţia pacienţilor în funcţie de investigaţiile imagistice şi de laborator efectuate pentru stabilirea diagnosticului. 83 .

Partea Specială

3.8. Tratament Nefroureterectomia cu cistectomie perimeatică a fost tratamentul standard aplicat la majoritatea pacienţilor, la 78 pacienţi (70,27%). La un număr de 12 pacienţi (10,82%) care prezentau tumori uroteliale la nivelul ureterului distal, s-a efectuat ureterectomie segmentară cu anastomoză termino -terminală după excluderea unor eventuale leziuni tumorale supraiacente. Tratamentul ureteroscopic, prin coagulare laser s-a impus în 3,61% din cazuri, la 3 pacienţi cu insuficienţă renală şi la un pac ient cu rinichi unic chirurgical. În 15,31 % din totalul cazurilor de tumori uroteliale înalte (17 pacienţi), respectiv la 8 pacienţi cu tumori în stadiu avansat (7,20%), 5 pacienţi cu multiple comorbidităţi (4,50%) şi la cei 4 pacienţi care au refuzat tratamentul chirurgical (3,60%), s-a efectuat chimioterapie şi radioterapie (Grafic 15).

Grafic 15. Distribuţia pacienţilor în funcţie de tratamentul aplicat.

84

Partea Specială

La cei 78 de pacienţi la care s-a efectuat nefroureterectomie cu cistectomie perimeatică stadializarea pT a tumorilor uroteliale a fost următoarea: pTa/is 5,12% (4 cazuri), pT1 34,62% (27 cazuri), pT2 29,49% (23 cazuri), pT3 26,92% (21 cazuri), pT4 3,85% (3 cazuri) (Grafic 16). Grading-ul tumoral la aceşti pacienţi a fost astfel: G1 în 6,41% din cazuri (5 pacienţi), G2 în 52,56% din cazuri (41 pacienţi) şi G3 în 41,03% din cazuri (32 pacienţi) (Grafic 17).

Grafic 16. Distribuţia tumorală în funcţie de stadiul pT la pacienţii la care s -a efectuat nefroureterectomie cu cistectomie perimeatică.

La lotul de pacienţi trataţi prin ureterectomie segmentară cu anastomoză termino terminală, stadializarea pT a tumorilor uroteliale diagnosticate la nivelul ureterului distal a fost: pTa/is la un pacient (8,33% din cazuri), pT1 la 5 pacienţi (41,67% din cazuri) şi pT2 la 6 pacienţi (50% din cazuri). La aceşti pacienţi nu au fost descoperite tumori în stadiul pT3 sau pT4 (Grafic 18).

85

Partea Specială

Grading-ul tumoral al acestor tumori a fost : G1 la 1 pacient (8,33%), G2 la 4 pacienţi (33,33%), G3 la 7 pacienţi (58,34%) (Grafic 19).

Grafic 17. Distribuţia tumorală în funcţie de grading-ul tumoral la pacienţii la care s-a efectuat nefroureterectomie cu cistectomie perimeatică.

86

Distribuţia tumorală în funcţie de stadiul pT la pacienţii la care s -a efectuat ureterectomie segmentară cu anastomoză termino -terminală. Distribuţia tumorilor în funcţie de grading-ul tumoral la pacienţii la care s-a efectuat ureterectomie segmentară cu anastomoză termino -terminală. Grafic 19. 87 .Partea Specială Grafic 18.

61%) care au refuzat tratamentul chirurgical (Grafic20).9.31% din cazuri (17 pacienţi) recidivele au fost la distanţă (ficat.25% din cazuri (58 pacienţi). la 1 5. Chimioterapia şi radioterapia au fost utilizate în 17 cazuri.50%) cu multiple comorbidităţi şi 4 pacienţi (3. ganglioni limfatici). 88 . Recidivele tumorale.Partea Specială Grafic 20. În perioada de urmărire postoperatorie a pacienţilor.62% din cazuri (5 pacienţi) recidivele au fost la nivelul ureterului ipsilateral sau contralateral (Grafic 21). retroperitoneale şi doar în 8.07% din cazuri (7 pacienţi) recidivele au fost locale. 5 pacienţi (4. oase. În 12.31% din totalul pacienţilor incluşi în studiu: 8 pacienţi (7. În 50% din cazuri (29 pacienţi) recidivele au fost la nivelul vezicii urinare iar în 29. plămâni.20%) cu tumori uroteliale înalte diagnosticate în stadiu avansat. Distribuţia tratamentului adjuvant. 3. recidivele tumorale au fost diagnosticate în 52.

iar la pacienţii cu vârstă mai mare de 70 de ani în 71. Din cei 58 de pacienţi cu recidive tumorale 81. Distribuţia recidivelor tumorale. la 72% (18 cazuri) din pacienţii care acuzau durere abdominală joasă sau în flanc şi la 46.03% erau de sex masculin şi 18.34% din cazuri (35 pacienţi) la pacienţi cu vârstă mai mare de 70 de ani. Recidivele tumorale au fost diagnosticate la 40.97% de sex feminin.09% din cazuri.7 4% (11 cazuri) din pacienţii de sex feminin şi la 55. 89 . În cazul pacienţilor cu vârsta mai mică de 70 de ani recidivele tumorale au aparut în 37.42% din cazuri (Grafic 22). Grafic 21.95% (47 cazuri) la pacienţii de sex masculin (Grafic 23).42% (39 cazuri) din pacienţii internaţi pentru hemat urie (Grafic 24).66% din cazuri (23 pacienţi) la pacienţi cu vârstă mai mică de 70 de ani şi în 60. a rezultat că recidivele tumorale au apărut la 50% (1 caz) din pacienţii asimptomatici.Partea Specială Raportat la vârsta pacienţilor recidivele tumorale au fost diagnosticate în 39. În ceea ce priveşte simptomatologia pacienţilor prezentă la internare.

Partea Specială Grafic 22. Grafic 23. Distribuţia recidivelor tumorale în funcţie de sex. 90 . Distribuţia recidivelor tumorale în funcţie de vârsta pacienţilor la momentul diagnosticului.

68% din totalul cazurilor de recidivă (12 pacienţi). În funcţie de localizarea tumorală iniţială. în 80.55% din cazuri în treimea medie a ureterului. în 33. urmată de treimea medie a ureterului cu un procent de 18.65% din cazuri (23 pacienţi) la nivelul bazinetului.66% din cazuri în treimea superioare a ureterului.85% din cazurile de tumori localizate la nivelul bazinetului şi ureterului concomitent . în 30.97% (11 cazuri) şi de treimea superioară a ureterului cu un procent de 10.Partea Specială Grafic 24. în 20. 91 .36% din cazuri (6 pacienţi) concomitent la nivelul bazinetului şi ureterului.55% din cazurile de tumori localizate la nivelul ureterului (în 16.35% (6 cazuri) (Grafic 25).33% în treimea inferioară a ureterului) şi în 42. în 50% din cazuri (29 pacienţi) la nivelul ureterului şi doar în 10. a rezultat că recidivele tumorale au fost distribuite astfel: în 39.70% din cazurile de tumori localizate la nivetul bazinetului. La nivelul ureterului recidivele au fost diagnosticate cel mai frecvent la nivelul treimii inferioare a ureterului. recidivele tumorale au fost diagnosticate în 37. Distribuţia recidivelor tumorale în funcţie de simptomatologia pacienţilor prezentă la internare. Privind localizarea tumorilor.

53%) şi 11 cazuri pT4 (18.37% din pacienţii cu tumori stadiul III şi 91. Recidivele tumorale au fost diagnosticate la 33.96%) (Grafic 26).03% din pacienţii cu tumori pT3 şi la 45.72%). 33.76% din pacienţii cu tumori pT2.72% din pacienţii cu tumori stadiul I.33% din pacienţii cu tumori pTa/is. 22. 9 cazuri pT3 (15.62% din cazuri (5 92 . Din totalul de 58 de cazuri de recidivă tumorală. 16 cazuri pT1 (27.72% din cazuri (1 pacient) stadiul 0a/is. 1 caz a fost pTa/is (1.30% din pacienţii cu tumori stadiul IV au dezvoltat recidive tumorale în perioada de urmarire postoperatorie.33% din pacienţii cu tumori stadiul 0a/is. la 28.33% din pacienţii cu tumori stadiul II.83% din pacienţii cu tumori pT4. În funcţie de stadiul tumoral. 33. de 5 ani.Partea Specială Grafic 25. 70.57% din pacienţii cu tumori pT1.58%). la 61. în 8. la 31. Distribuţia recidivelor tumorale în funcţie de localizarea tumorală iniţială. Recidivele tumorale au fost stadializate astfel: în 1. 21 cazuri pT2 (36.21%).

34 % din cazuri (6 pacienţi) cu grading-ul G1. În ceea ce priveşte grading-ul tumoral. Distribuţia recidivelor tumorale în funcţie de stadiul pT . în 20. 66.32% din cazuri (17 pacienţi) cu grading-ul G3 (Grafic 28). de 5 ani. în 60.33% din pacienţii cu tumori G3 au dezvoltate recidive tumorale în perioada de urmărire posttratamet.71% din pacienţii cu tumori G1. Recidivele tumorale au fost în 10.Partea Specială pacienţi) stadiul I.69% din cazuri (12 pacienţi) stadiul II. în 32.76% din cazuri (19 pacienţi) stadiul III şi în 36.03% din pacienţii cu tumori G2 şi 33.34% din cazuri (35 pacienţi) cu grading-ul G2 şi în 29. 93 . Grafic 26.21% din cazuri (21 pacienţi) stadiul IV (Grafic 27). 85.

94 . Distribuţia recidivelor tumorale în funcţie de grading -ul tumoral.Partea Specială Grafic 27. Grafic 28. Distribuţia recidivelor tumorale în funcţie de stadializarea tumorală.

30% din pacienţi. recidivele au apărut în 88.Partea Specială În urma tratamentului chirurgical radical. La pacienţii trataţi prin chirurgie conservatoare recidivele tumorale au fost descoperite în 62.24% din cazuri (Grafic 29).50% din cazuri iar la pacienţii la care s-a folosit altă metodă de tratament. Distribuţia recidivelor tumorale în funcţie de tratamentul aplicat. Grafic 29. recidivele tumo rale au apărut la 42. 95 .

2727 33.7323 0.33 42.70 16.3458 46.1726 37.66 30.55 33.33 28.33 96 .30 0.9461 55.Partea Specială Variabile Vârsta < 70 ani > 70 ani Sexul Bărbaţi Femei Simptomatologie hematurie durere asimptomatic Localizarea tumorală Bazinet Treimea superioară a ureterului Treimea medie a ureterului Treimea inferioară a ureterului Bazinet şi ureter pT pTa/is pT1 pT2 pT3 pT4 Stadiul 0a/is I II III IV Garding 1 2 3 % 37.72 33.57 61.03 45.76 31.0003 33.09 71.71 66.95 40.74 0.85 0.83 0.33 22.03 33.0018 85.37 91.42 72 50 0.33 70.42 p 0.

50 82. sexul. pT) nu a rezultat o corelaţie semnificativă din punct de vedere statistic ( p > 0.58 62. 97 . grading -ul tumoral (p = 0.0018) şi tipul tratamentului aplicat ( p = 0. În cazul celorlalte variabile ( vârstă. Deci.35 Tabelul 3.06% din cazuri (2 pacienţi) la nivelul ureterului contralateral (Grafic 30).36% din cazuri (4 pacienţi). la nivel pulmonar în 18.Partea Specială Tipul tratamentului Tratament radical Tratament conservator Alte tratamente 0.27% din cazuri (9 pacienţi) metastaze la distanţă (oase. sex.54% din cazuri (18 pacienţi) la nivelul vezicii urinare. Din analiza statistică a potenţialilor factori prognostici pentru recidivă tumorală. în 30% din cazuri (3 pacienţi) la nivelul ureterului ipsilateral şi în 20% din cazuri (2 pacienţi) au fost metastaze la distanţă (Grafic 31).09% din cazuri (1 pacient) (Grafic 32). în 12.0001) pot fi consideraţi factori de prognostic semnificativi pentru recidiva tumorilor uroteliale înalte. în 27. simptomatologie. localizarea tumorală şi stadiul pT nu reprezintă factori de prognostic pentru recidiva tumorilor uroteliale înalte (Tabelul 3).19% din cazuri (2 pacienţi) şi la nivelul ganglionilor limfatici în 9. Analiza potenţialilor factori prognostici pentru recidivă tumorală. simptomatologia.0001 43. ficat. vârsta. localizare tumorală. Metastazele tumorale la distanţă au fost localizate la nivelul ficatului în 36. La lotul de pacienţi trataţi prin ureterectomie segmentară cu anastomoză terminoterminală recidivele tumorale au fost în 50% din cazuri (5 pacienţi) la nivelul vezicii urinare. ganglioni limfatici).05 ) între aceste variabile si recidiva tumorală. la nivelul osos în 36. Recidivele tumorale la lotul de pacienţi trataţi prin nefroureterectomie cu cistectomie perimeatică au fost distribuite astfel: în 54.36% din cazuri (4 pacienţi). plămâni.12% din cazuri (4 pacienţi) la nivelul retroperitoneului şi în 6.0003). a rezultat că doar stadiul tumoral (p = 0.

Distribuţia recidivelor tumorale la pacienţii trataţi prin ureterectomie segmentară cu anastomoză termino -terminală. Distribuţia recidivelor tumorale la pacienţii trataţi prin nefroureterectomie cu cistectomie perimeatică.Partea Specială Grafic 30. 98 . Grafic 31.

Supravieţuirea la cinci ani. 31. 3. supravieţuiau 37. Raportat la vârsta pacienţilor la momentul diagnosticării tumorilor.14% din pacienţii de sex masculin.13% din pacienţii cu vârstă mai mare de 70 de ani (Grafic 34).32% din pacienţi au fost pierduţi din vedere (27 pacienţi) (Grafic 33).55% din pacienţii de sex feminin. Din cei 42 de pacienţi.32% din pacienţi au decedat de cauză neoncologică (7 pacienţi) iar 24. Distribuţia metastazelor tumorale. La 5 ani supravieţuiau 32.Partea Specială Grafic 32.83% din pacienţii incluşi în studiu (42 pacienţi). 64.53% din pacienţi au decedat din cauză oncologică (35 de pacienţi). 99 . supravieţuirea la cinci ani a fost: 72. respectiv 55.92% din pacienţii cu vârstă mai mică de 70 de ani şi 63. 6.72% erau femei (15 pacienţi) (Grafic 35).28% erau bărbaţi (27 pacienţi) şi 35. La cinci ani de la diagnosticul tumorilor ur oteliale înalte.10. care au supravieţuit la 5 ani postoperator.

Supravieţuirea pacienţilor la 5 ani de la diagnosticul tumorilor uroteliale înalte. 100 . Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de vârstă. Grafic 34.Partea Specială Grafic 33.

80. Pentru pacienţii care prezentau hematurie. stadiul I în 47.48% din cazuri şi pT3 în 19. stadiul II în 40.92% pentru stadiul II (17 pacienţ i).10% pentru stadiul I (20 pacienţi).72% pentru stadiul III (2 pacienţi) şi 0% pentru stadiul IV.05% din cazuri (Grafic 37). supravieţuirea la 5 ani a fost de 47.52% (29 pacienţi) iar pentru pacienţii care acuzau durere la internare. 101 . Pentru cei 42 de pacienţi. supravieţuirea la 5 ani a fost de 34. Supravieţuirea în funcţie de pT a fost următoarea: 100% pentru pTa/is (3 pacienţi).76% din cazuri (Grafic 38).14% din cazuri.66% pentru pT1 (14 pacienţi). La pacienţii care s-au prezentat în stadiu asimptomatic supravieţuirea la 5 ani a fost de 100% (2 pacienţi). Raportat la stadiul tumoral s-a observat că supravieţuirea la cinci ani a fost: 100 % pentru stadiul 0a/is (3 pacienţi). pT1 în 33. stadializarea pT a fost următoarea: pTa/is în 7. 20.Partea Specială Grafic 35. pT2 în 40.14% din cazuri.40% din pacienţii cu G2 (23 pacienţi) şi 28. 13. 50% pT2 (17 pacienţi). 52.57% din pacienţii G3 (12 pacienţi). care au supravieţuit la 5 ani de la diagnostic şi tratament.48% din cazuri şi stadiul III în 4. 43. Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de sex.82% (11 pacienţi) (Grafic 36). Stadializarea tumorală pentru cei 42 de pacienţi a fost: stadiul 0a/is în 7.51% pentru pT3 (8 pacienţi) şi 0% pentru pT4.62% din cazuri. 66. La cinci ani de la diagnostic şi tratament supravieţuiau 100% din pacienţii cu G1 (7 pacienţi).33% din cazuri.

44%. 102 . pentru tumorile treimii superioare a ureterului 11. supravieţuirea la cinci ani a fost de 36.67% din cazuri (7 pacienţi) şi concomitent la nivelul bazinetului şi ureterului în 19.Partea Specială Pentru cei 42 de pacienţi. Localizarea tumorală pentru cei 42 de pacienţi care au supravieţuit la 5 ani a fost la nivelul bazinetului în 52.14%. care au supravieţuit la 5 ani.52% din cazuri (4 pacienţi).11%.76% din cazuri şi G3 în 28.58% din cazuri (Grafic 39).06%. pentru tumorile localizate la nivelul bazinetului şi ureterului 57.04% din cazuri (8 pacienţi) (Grafic 40). Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de simptomatologia prezentă la internare. Grafic 36.66% din cazuri. Pentru pacienţii cu tumori localizate la nivelul bazinetului. pentru tumorile treimii medii a ureterului 2. la nivelul treimii medii a ureterului în 2. la nivelul treimii superioare a ureterului în 9. la nivelul treimii inferioare a ureterului în 16.38% din cazuri (22 pacienţi).78% şi pentru tumorile treimii inferioare a ureterului 19.38 % din cazuri (1 pacient). G2 în 54. grading-ul tumoral a fost G1 în 16.

Grafic 38. Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de stadializarea tumorală. 103 .Partea Specială Grafic 37. Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de stadiul pT.

Partea Specială Grafic 39. 104 . Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de localizarea tumorală. Grafic 40. Supravieţuire la 5 ani în funcţie de grading-ul.

Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de tratamentul aplicat. Grafic 41.44% iar în urma tratamentului chirurgical conservator supravieţuirea la cinci ani a fost 31.25%. 105 . s -a constatat că din totalul de 42 de pacienţi care au supravieţuit la 5 ani de la tratament.10% proveneau din lotul pacienţilor care au primit tratament radical şi doar 11. 88.90% din lotul celor trataţi conservator. Supravieţuirea pacienţilor supuşi altor tratamente a fost de 0% (Grafic 41).Partea Specială În ceea ce priveşte supravieţuirea în funcţie de tratamentul aplicat. În urma tratamentului chirurgical radical supravieţuirea a fost de 47.

92 63.5848 32.78 19.0018 100 66.13 p 0.55 0.0014 100 43.1822 0.57 106 .Partea Specială Variabile Vârsta < 70 ani > 70 ani Sexul Bărbaţi Femei Simptomatologie hematurie durere asimptomatic Localizarea tumorală Bazinet Treimea superioară a ureterului Treimea medie a ureterului Treimea inferioară a ureterului Bazinet şi ureter pT pTa/is pT1 pT2 pT3 pT4 Stadiul 0a/is I II III IV Garding 1 2 3 % 72.72 0.06 11.1945 34.60 50 20.14 0.0001 100 80.0958 36.14 55.51 0.44 57.52 47.11 2.10 52.82 100 0.40 28.92 13.

Partea Specială Tipul tratamentului Tratament radical Tratament conservator Alte tratamente 0. indicele Pearso n având în toate aceste cazuri valori mai mari decât nivelul de semnificaţie stabilit de 0. 107 . vârsta.05.25 - Tabelul 4.0001). simptomatologia şi localizarea tumorală nu reprezintă factori de prognostic pentru supravieţuirea pacienţilor cu tumori uroteliale înalte (Tabelul 4).44 31. stadiul tumoral (p = 0.0001 47.0014) şi tipul tratamentului (p = 0.0018). Din această analiză nu a rezultat o corelaţie semnificativă din punct de vedere statistic între celelalte variabile (vârsta. Analiza potenţialilor factori prognostici pentru supravieţuire. localizare tumorală) şi supravietuire.0001) pot fi consideraţi fac tori de prognostic semnificativi pentru supravieţuire. Analiza statistică a potenţialilor factori prognostici pentru supravieţuirea pacienţilor cu tumori uroteliale înalte a arătat că stadiul pT (p = 0. Deci. sex. grading-ul tumoral (p = 0. simptomatologie. sexul.

14 ani. privind potenţialii factori de risc pentru tumorile uroteliale înalte. rezultatele au arătat că mai mult de trei sferturi (78.11/1. media de vârstă fiind de 64. industria cauciucului. tipul particular de unitate sanitară (spital militar). De asemenea. biais de declarare). dar și a posibilităților materiale reduse.Partea Specială 4. Pacienţii incluşi în studiu au fost cu vârste cuprinse între 38 şi 83 ani. supus erorilor sistematice de colectarea a datele (biais de memorie. Categoria de vârstă 35 – 44 ani a fost cel mai puţin afectată de tumorile uroteliale înalte. la aproximativ 80% din cazuri.44 %).37%) din pacienţii diagnosticaţi cu tumori uroteliale înalte proveneau din mediul urban. Alţi potenţiali factori de risc. cu un raport bărbaţi/femei = 3.70 % din totalul pacienţilor incluşi în studiu. din cauza nivelului de cultură sanitară mai scăzut. La ambele sexe. au fost reprezentaţi de factorii ocupaţionali. fiind astfel. nu s-a putut evidenţierea o corelaţii între tumorile uroteliale şi numărul de tigarete fumate sau durata expunerii la toxic. Disproporția rezultată ar putea fi explicată şi de diferența dintre stilul de viață al celor din mediul urban comparativ cu cel al oamenilor din mediul rural. În ceea ce priveşte mediul de rezidenţă. ce menţionează o incidenţă de două până la trei ori. leucemie şi 108 . s-a identificat în antecedente. poate să influențeze adresabilitatea fără a reflecta diferențele epidemiologice din populație. principalul factor de risc incriminat în această patologie. Acest fapt ar putea fi explicat atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a celor din mediul rural. chiar patru ori mai mare a acestor neoplazii în cazul bărbaţilor. depistaţi în rândul pacienţilor incluşi în studiu.40%). industria textilelor. Rezultatele obţinute fiind astfel conforme cu datele din literatura de specialitate. tumorile uroteliale înalte au fost diagnosticate cel mai frecvent la pacienţii cu vârsta cuprinsă între 65 şi 74 de ani (41. cu un procent de 2. Rezultatele. Realizând un studiu retrospectiv. La un număr redus de pacienţi (5. Discuţii Raportat la sexul pacienţilor a rezultat o predominenţă a tumorilor uroteliale înalte la sexul masculin. precum cele din industria chimică. de expunerea profesională la diverse noxe. un tratament cronic cu ciclofosfamidă pentru diverse afecţiuni: lupus eritematos. industria petrolului sau industria tipografiei. au arătat că tabagismul este prezent la un număr foarte mare de pacienţi.

majoritatea tumorilor diagnosticate au fost slab diferenţiate sau nediferenţiate: G2 în 47. Pentru stabilirea diagnosticului. în stadiul de insuficienţă renală cronică.5% din totalul pacienţilor. UIV.43% din cazuri. 6. interesând atât bazinetului renal cât şi ureterului. ureteropielografie retrogradă. CT sau RMN toraco -abdominal. Într-un procent mai redus. cel mai adesea în stadiul II (30.80% din pacienţi aveau diagnosticul de nefropatia balcanică.80%) s-a palpat o masă tumorală în flanc. care obligă pacientul să se prezinte la medic. stadiul III (26. la momentul depistării tumorilor uroteliale înalte. tumorile au fost localizate la nivelul ureterului şi doar în 12% din cazuri au avut localizare multiplă. Localizarea tumorală cel mai frecvent întâlnită.63%).11%). ureteropieloscopie. la nivelul bazinetului renal. care s -au prezentat la medic pentru un control de rutină a fost redus (1. la doar 4. numărul pacienţilor asimptomatici. Rezultatele examenului histopatologic au arătat că tumorile uroteliale înalte cel mai des dezvoltate. la o parte din pacienţi s-au realizat investigaţii suplimentare: citologie urinară. ecografie abdominală şi radiografie pulmonară.Partea Specială limfom Hodgkin.3%. dramatic şi anxiogen.80%). sunt de tipul carcinom tranziţional.63%). cistoscopie. Distribuţia tumorală bilaterală a fost diagnosticată într-un număr redus de cazuri. Hematuria este constant cel mai frecvent simptom întâlnnit la pacienţii cu tumori uroteliale înalte. în 55.72%) şi doar la un număr mic de pacienţi (1.74% din cazuri şi G3 în 45. Cel mai frecvent pacienţii incluşi în acest studiu s-au prezentat la medic acuzând hematurie (75. a fost. În rândul pacienţilor diagnosticaţi cu tumori uroteliale înalte. 109 . acesta fiind diagnosticat în mai mult de 80% din cazuri. deoarece reprezintă în general un eveniment brusc.94% din cazuri. la pacienţii incluşi în acest studiu. În ceea ce priveşte grading-ul tumoral. În foarte puţine cazuri. Un procent ridicat din tumorile uroteliale înalte se aflau într-un stadiu avansat local în momentul diagnosticului.67%) sau durere abdominală joasă sau în flanc (20. scintigrafie osoasă. La toţi pacienţii s-au realizat investigaţii uzuale de sânge şi urină. Localizarea ureterală a fost net predominantă la nive lul treimii distale a ureterului (61.13%) sau stadiul IV (21. în 32. s-au diagnosticat tumori uroteliale bine diferenţiate. Pacienţii au fost internaţi în clinică şi investigaţi conform protocolului de diagnostic al tumorilor uroteliale înalte. 1.57% din cazuri.

grading -ul tumoral (p = 0. În 50% din cazuri recidivele au fost la nivelul vezicii urinare iar în 29. indiferent de stadiul tumoral [25].61% din cazuri.05 ) între aceste variabile si recidiva tumorală. În 15. incluzând imunoterapia topică. sexul. Tratamentul ureteroscopic.82% din pacienţii. În 12. simptomatologie. rata recidivele tumorale a fost mare. În cazul celorlalte variabile ( vârstă. Deci. precum şi la pacienţii care au refuzat tratamentul chirurgical.25% din cazuri. la pacienţii cu tumori în stadiu avansat sau cu multipl e comorbidităţi.0018) şi tipul tratamentului aplicat ( p = 0.Partea Specială Tratamentul tumorilor uroteliale înalte s-a dezvoltat şi s-a schimbat pe măsura avansării tehnologiei. plămâni. 110 . În prezentul studiu.31% din cazuri recidivele au fost la distanţă (ficat.62% din cazuri recidivele au fost la nivelul ureterului ipsilateral sau contralateral. nefroureterectomia cu cistectomie perimeatică este considerată tratamentul chirurgical radical ce oferă rezultatele cele mai bune. prin coagulare laser s-a impus în 3. În perioada de urmărire postoperatorie a pacienţilor. retroperitoneale şi doar în 8.07% din cazuri recidivele au fost locale. la pacienţii cu insuficienţă renală şi la un pacient cu rinich i unic chirurgical.27% din cazuri. evoluând de la nefroureterectomii radicale deschise la rezecţii laparoscopice. cu funcţie renală alterată. oase. s-a efectuat ureterectomie segmentară cu anastomoză termino -terminală după excluderea unor eventuale leziuni tumorale supraiacente. Aplicată pentru prima data în anul 1929. sex. acestea fiind diagnosticate în 52.0003). vârsta. nefroureterectomia cu cistectomie perimeatică a fost metoda de elecţie. localizare tumorală.30% din cazuri s-a aplicat tratamentul chimioterapic ş i radioterapic în scop paliativ. Tratamentul adjuvant a fost de asemenea dezvoltat. chimoterapia sau radioterapia. sau la tratamente ureteroscopice. în 70. ganglioni limfatici). Aceste tumori sunt radiorezistente. apreciate prin remisiuni parţiale şi temporare. La 10. cu intenţie de radicalitate. aplicată la majoritatea pacienţilor. pT) nu a rezultat o corelaţie semnificativă din punct de vedere statistic ( p > 0. simptomatologia. iar chimioterapia şi imunoterapia au rezultat e inconstante. a rezultat că doar stadiul tumoral (p = 0.0001) pot fi consideraţi factori de prognostic semnificativi pentru recidiva tumorilor uroteliale înalte. Tratamentul conservator este justificat la pacienţii cu tumorile uroteliale înalte superficiale unice sau la pacienţii taraţi. localizarea tumorală şi stadiul pT nu reprezintă factori de prognostic pentru recidiva tumorilor uroteliale înalte. fără riscul recidivei locale şi cu complicaţii reduse. Din analiza statistică a potenţialilor factori prognostici pentru recidivă tumorală. în cazurile de tumori uroteliale localizate la nivelul ureterului distal.

05. consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv. 111 .0001) pot fi consideraţi factori de prognostic semnificativi pentru supravieţuire. Din această analiză nu a rezultat o corelaţie semnificativă din punct de vedere statistic între celelalte variabile (vârsta.0001). indicele Pearson având în toate aceste cazuri valori mai mari decât nivelul de semnificaţie stabilit de 0. sexul. bias de declarare. privind tumorile uroteliale înalte. Numărul pacienţilor pierduţi din vedere a fost semnificativ. Scopul şi obiectivele acestui studiu retrospectiv au fost atinse.53% din totalul pacienţilor. Un număr important de pacienţi. Rezultatele obţinute sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare. publicate în literatura naţională şi internaţională de specialitate. simptomatologie.Partea Specială La cinci ani de la diagnosticul tumorilor uroteliale înalte.0018).32% din pacienţi au decedat de cauză neoncologică. bias de memorare. 27 pacienţi. numărul mare de pacienţi pierduţi din vedere. grading-ul tumoral (p = 0. localizare tumorală) şi supravietuire. de doar 37.0014) şi tipul tratamentului (p = 0. cu o validitate superioară. simptomatologia şi localizarea tumorală nu reprezintă factori de prognostic pentru supravieţuirea pacienţilor cu tumori uroteliale înalte. pentru compararea rezultatelor.32% din totalul pacienţilor incluşi în studiu.83%. Analiza statistică a potenţialilor factori prognostici pentru supravieţuirea pacienţilor cu tumori uroteliale înalte a arătat că stadiul pT (p = 0. au decedat din cauză oncologică şi doar 6. supravieţuirea pacienţ ilor incluşi în studiu a fost mică. 31. sex. Având în vedere limitările acestui studiu. date de natura retrospectivă a studiului şi de posibilele erori sistematice: bias de colectare a datelor. Deci. reprezentând 24. vârsta. stadiul tu moral (p = 0.

treimea distală a acestuia a fost afectată de trei ori mai des decât treimea medie a ureterului. localizarea şi multiplicitatea tumorilor pielice şi ureterale. Rezultatele studiului au arătat că tumorile uroteliale înalte sunt mai frecvent întâlnite la nivelul bazinetul renal faţă de ureter. Ecografia oferă criteriile de excludere a altor afecţiuni. la mai puţin de 50 de ani. chiar şi la mai puţin de 40 de ani. Valoarea urografiei. având grading-ul tumoral G2 sau G3. înaintea oricărei decizii terapeutice. fără riscul recidivei locale. cu complicaţii reduse. Principalul factor de risc incriminat este fumatul. De asemenea. starea morfofuncţională a rinichiului opus şi comorbidităţile pacientului trebuie corect evaluate. ureteropielografiei.Partea Specială 5. Indiferent de stadiu. precum şi existenţa unei tendinţe de apariţie la vârste tot mai tinere.88% dintre tumorile diagnosticate au fost carcinoame tranziţionale. tratamentul chirurgical radical al tumorilor uroteliale înalte oferă rezultatele cele mai bune. întâlnit la aproximativ 80% din pacienţii incluşi în acest studiu. Sexul masculin este mai frecvent interesat. este semnificativ influenţat de stadializarea şi grading-ul tumoral.67% din cazuri. În ceea ce p riveşte ureterul. Tratamentul tumorilor uroteliale înalte se decide în funcţie de stadiul. Prognosticul tumorilor uroteliale înalte la 5 ani de la diagnostic şi tratament. La momentul diagnosticului majoritatea pacienţilor s-au prezentat cu tumori în stadiul II sau III. precum şi de tratamentul aplicat. Concluzii Studiul de faţă a arătat că tumorile uroteliale înalte sunt net predominante în decada a VI-a de viaţă. 112 . grading -ul. CT şi endoscopiei este incontestabilă pentru diagnosticul şi stadializarea tumorilor uroteliale înalte. Există riscul evolutiv al maladiei de câmp urotelial motiv pentru care pacienţii trebuie atent monitorizaţi şi complementaţi terapeutic. Principala manifestare clinică a fost hematuria macroscopică prezentă în 75. Examenul histopatologic a pus diagnosticul de certitudine: 82.

52(2):254. Bengus F. Burghele“. 113 .The Anatomical Record: [1]. – Anatomical relationship between the renal venous arrangement and the hidney collecting system. Dr. Sampaio FJB. Editura Tehnopress. I IV. Cancer Res 1986. Int J Cancer 1983. Glück G – Tratat de Urologie. [4]. Persu S. Ambert V. 275-298. Glück G. Bucureşti. [9]. 46:1-7. Bucureşti. Popa F.Tumorile uroteliale ale bazinetului renal si ureterului – experienta Clinicii „Prof. . et al.Bibliografie Bibliografie Pricop C. [3]. Hsing AW. Lynch HT. 2007. ‐ Cigarette smoking and cancers of the renal pelvis and ureter. Cancer Res 1992. Salahhedin Y. extra-endometrial cancer in the Lynch syndrome. 1990. Sinescu I. 2009. [13]. Cancer 59(5):972. p. nr. [6]. 1915-1945. p. Revista Română de Urologie. Persu S. . Mischianu D – Urologie. Bucureşti. Manu MA. Editura Naţional. 2005. [2].. Andersen JC. [7].256 (18 January 1969). Int J Cancer. Calin C. Voinea N S – Urologie: curs pentru studenţi. [8]. [10]. 2/2008. Bucureşti..180. [12].. Palvio DH. [11]. Nature 221. Hoffmann D. Ciocâlteu A – Tratat de Nefrologie. [5]. 533 562. 2000. Şerbănescu B.. 2006. p. Falk E ‐ Transitional cell tumors of the renal pelvis and ureter associated with capillarosclerosis indicating analgesic abuse. Iaşi. [14]. Tumor invasion and metastases: role of the extracellular matrix... Kamby C ‐ Intra‐uterine exposure to saccharin and risk of bladder cancer in man. McLaughlin JK..196. Braticevici B. Bucureşti. 254 . . p. 123(2):444-9.The risk of extra-colonic. Liotta LA. 2005. Editura Medicală.. Mischianu D – Urologie – Note de curs pentru studenţi. Hainagiu L. Ambert V. Jinga V. Jensen OM. Th.. Silverman DT. Sinescu I.α-Naphthylamine and β-Naphthylamine in Cigarette Smoke. Jinga V – Urologie pentru rezidenţi. vol. Editura Universitară “Carol Davila”. Editura Universitară “Carol Davila” .29(5):507.

Bibliografie

Advances in Integrative Anatomy and Evolutionary Biology – Vol. 290. p.1017-1022. 2007. [15]. Sampaio FJB. – Anatomical relationship between the renal venous arrangement and the hidney collecting system.- The journal of urology – vol. 144, November.1990. [16]. [17]. Popescu E – Urologie clinică, Editura Olimp, Bucureşti, 1994. Proca E – Tratat de patologie chirurgicală, vol. III, Editura Medicală, Bucureşti, 1984. [18]. Proca E, Iliescu L – Urologie: curs universitar, Editura Universităţii “Titu Maiorescu”, Bucureşti, 2004. [19]. Braticevici B., Mihaela Onu, Marina Budau, Calin C., Hainagiu L., Bengus F., Anda Bostan, Ambert V., Jinga V. - Evaluarea tumorilor tractului urinar superior prin endoscopie virtuala cu ajutorul CT: experienta initiala. Revista Română de Urologie nr. 2/2008. [20]. Persu S, Braticevici B, Gălesanu M, Jinga V, Noica N – Curs de urologie, Editura Universitară “Carol Davila”, Bucureşti, 2001. [21]. Popescu E, Geavlete P – Urologie clinică, vol.II, Editura Olimp, Bucureşti, 1997. [22]. Angelescu N, Sinescu I, Glück G – Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală, Bucureşti, 2001, p. 2767-2780. [23]. Eble JN, Young RH ‐ Tumors of urinary tract. În: Diagnostic Histopathology of Tumors, edited by Christopher D.M. Fletcher, Second Edition, Churchill Livingstone 2000, vol. I, 12:512‐516. [24]. Babaian RJ, Johnson DE. Primary carcinoma of the ureter. J Urol 1980;123(3):357. [25]. Huben RP, Mounzer AM, Murphy GP ‐ Tumor grade and stage as prognostic variables in upper tract urothelial tumors. Cancer 1988;62(9):2016. [26]. Sinescu I, Glück G, Harza M – Urologie Oncologică, Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 2006, vol.1, p. 87-121. [27]. Zungri E, Chechile G, Algaba F – Treatment of transitional cell carcinoma of the ureter: is the controversz justified? Europe Urology, 1990; 17(4):276.

114

Bibliografie

[28].

Solsona E, Iborra I, Rirus JV et al. – Upper urinary tract involvement in patient with bladder carcinoma insitu (CIS): its impact on management. Urology, 1997;49:347.

[29].

Mahadevia PA, Karwa GL, Koss LG ‐ Mapping of urothelium in carcinomas of the renal pelvis and ureter. A report of nine cases. Cancer 1983;51(5):890.

[30].

McCarron JP Jr, Chasko SB, Gray GF Jr. ‐ Systematic mapping of nephroureterectomy specimens removed for urothelial cancer: pathological findings and clinical correlations. J Urol 1982;128(2):243.

[31].

Geerdsen J ‐ Tumours of the renal pelvis and ureter. Symptomatology, diagnosis, treatment and prognosis. Scand J Urol Nephrol 1979;13(3):287. Kotney BR, Getzenberg RH – Urine based markers of urologic malignancy. J Urol 2001;165:600.

[32].

[33].

Chang SD, H. H. (2007) ‐ Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. Diseases of theKidney and Urinary Tract. S. RW. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 1: 269‐283. Persu S, Ambert V, Jinga V – Urologie pentru rezidenţi, Editura Universitară “Carol Davila” , Bucureşti, 2007, p. 275-298. Geavlete P – Compendiu de patologie urologică, Editura Copertex SRL, Bucureşti, 1997. Geavlete P – Ureteroscopia, Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 2008. Niţă Gh., Arabagiu I., Mulţescu R., Drăguţescu M., Mihai B., Persu C, Geavlete B. , Alexandrescu E., Geavlete P.- Tratamentul endoscopic cu laser a tumorilor uroteliale de cale urinară superioară, Clinica de Urologie, Spitalul Clinic „Sfântul Ioan”, Bucureøti. Revista Română de Urologie nr.1 /2012. Geavlete P – Urologie (vol. I şi II), Editura Copertex SRL, Bucureşti, 1999. Reuter VE ‐ The Urothelial Tract: Renal Pelvis, Ureter, Urinary Bladder and Urethra. În: Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology, edited by S.E.Mills, Fourth Edition, Lippincot Williams and Wilkins 2004, vol.2, 44:2066 ‐2067. Joffe SA, Servaes S, Okon S, Horowitz M – Multi-detector row CT urography in the evaluation of hematuria- Radiographics, 2003 Nov-Dec; 23(6):1441-55; discussion 1455-6. Review.

[34].

[35].

[36].

[37].

[38]. [39].

[40].

115

Bibliografie

[41].

Rothpearl A, Frager D – MR urography: tehnique and application – Radiology, 1995, Jan; 194(1):125-30. Smelka RC, Kelekis NL – Computed Body Tomography With Mri Correlation – Radiology 1997;205:513-518.

[42].

[43].

Igawa M, Urakami S, Shiina H, et al. ‐ Limitations of ureteroscopy in the diagnosis of invasive upper tract urothelial cancer. Urol Int 1996;56(1):13. Walsh CP, Retik BA, Stamey AT, Vaughan ED – Campbell’s Urology, IV ed, WB Saunders Company, Philadelphia, 2002.

[44].

[45].

M. Rouprêt, R. Zigeuner, J. Palou, A. Boehle, E. Kaasinen, R. Sylvester, M. Babjuk, W. Oosterlinck- European Association of Urology 2012, Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinomas.

[46].

Tawfiek ER, Bagley DH ‐ Upper tract transitional cell carcinoma. Urology 1997;50(3):321. Park S, Hong B, Kim CS, Ahn H – The impact of tumor localization on prognosis of transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. J Urol 2004;171:621.

[47].

[48].

Reitelman C, Sawczuk IS, Olsson CA, et al. ‐ Prognostic variables in patients with transitional cell carcinoma of the renal pelvis and proximal ureter. J Urol 1987;138(5):1144.

[49].

Krogh J, Kvist E, Rye B ‐ Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Prognostic variables in 1988;67(1):32. upper tract urothelial tumors. Br J Urol

[50].

Badalament RA, O'Toole RV, Kenworthy P, et al. Prognostic factors in patients with primary transitional cell cancer of the upper urinary tract. J Urol 1990;144(4):859.

[51].

Gittes RF ‐ Management of transitional cell carcinoma of the upper tract: case for conservative local excision. Urol Clin North Am 1980;7(3):559. El Fettouh HA, Rassweiller JJ, Schulze M et al. – Laparoscopic radical nephroureterectomy: Results of an international multicenter study. Eur Urol 2002; 42:447‐452.

[52].

116

et al. Jabbour ME. Patel A. ‐ Platinum based chemotherapy for advanced transitional cell cancer of the upper urinary tract.163(4):1105. [57]. ‐ Percutaneous management of grade II upper urinary tract transitional cell carcinoma: the long ‐term outcome. Urology 2006. Dally JJ. ‐ Transitional cell carcinoma of the renal pelvis or ureter: patterns of failure. 16(5):1844. 71(10):945. Smith DC. Ku JH. Desgrandchamps F. [56]. 117 . [54]. 159(1):71.19(5):472. J Urol 2000. et al. Adjuvant systemic chemotherapy in the treatment of patients with invasive transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Lerner SE. Mayo Clin Proc 1996. 46(6):796. [59]. Urology 1995. Fuchs GJ ‐ New techniques for the administration of topical adjuvant therapy after endoscopic ablation of upper urinary tract transitional cell carcinoma. Redman BG. Flaherty L. Lee SE. Blute ML. Smalley SR. 68:53–7. et al. J Urol 1998. Jeong IG.Bibliografie [53]. Austenfeld M. et al. [58]. Heney NM. ‐ Transitional cell carcinoma of the renal pelvis. Cozad SC. ‐ Phase II trial of paclitaxel and carboplatinum in the treatment of advanced urothelial carcinoma. Cazin S. et al. [55]. Urology 1982. J Clin Oncol 1998. Richardson RL. Kwak C. Nocks BN.