You are on page 1of 11

PATOLOGÍA TUMORAL MAMARIA

ENFERMEDAD FIBROQUÍSTICA MAMARIA o Displasia Mamaria

Es la lesión más frecuente de la mama, habitual en mujeres de 30 a 50 años de edad, pero rara en
mujeres postmenopáusicas que no ingieren fármacos para reemplazo hormonal. El estrógeno se considera
factor causal. Abarca una extensa variedad de trastornos patológicos. Estas lesiones siempre se relacionan con
alteraciones benignas del epitelio mamario, algunas de las cuales se encuentran de manera común en las
mamas normales.

Los datos microscópicos de la enfermedad fibroquística incluyen quistes (macroscópicos y
microscópicos), papilomatosis, adenosis, fibrosis e hiperplasia epitelial ductal. En realidad no constituye en sí
misma una predisposición a Ca mama, sólo si se demuestra proliferación epitelial (en especial con atipia).

Clínica:

a) Síntomas y signos: abultamiento asintomático en la mama que se descubre por accidente; pero
puede haber hipersensibilidad. Puede haber exudado del pezón, a veces, las molestias se producen
o aumenta durante la fase premenstrual del ciclo, o sea, mastodinia (momento en el que los quistes
tienden a aumentar de tamaño), pero con comunes las fluctuaciones del tamaño, así como la
aparición y desaparición rápida de la masa. Las masas múltiples o bilaterales son frecuentes.
b) Pruebas diagnósticas: debido a que por clínica no es diferenciable de Ca mama, deben obtenerse
biopsias de lesiones sospechosas (por aspiración con aguja fina (BAAF)); pero si una masa
sospechosa, que no sea maligna en examen citológico, no se resuelve en varios meses, debe
extirparse. Rara vez está indicada la mastectomía simple o la resección extensa de mama.

Diagnóstico Diferencial:

El dolor, la fluctuación del tamaño y la multiplicidad de las lesiones constituyen las características más
útiles en la diferenciación del carcinoma. La mastografía puede ser de utilidad, pero en estas mujeres jóvenes
el tejido mamario suele ser demasiado radiodenso como para permitir un estudio que valga la pena. La US o
aspiración puede ser de utilidad en diferenciar una forma quística de una masa sólida.

Tratamiento

Cuando se ha establecido el Dx por biopsia o es prácticamente seguro, se indica la aspiración de una
masa separada sugestiva de un quiste con el propósito de aliviar el dolor bajo anestesia local y para confirmar
la naturaleza quística de la masa. La paciente se examina de nuevo a intervalos más adelante. Si no se obtiene
líquido o es sanguinolento, si persiste una masa después de la aspiración o se nota un abultamiento permanente
en algún momento durante la vigilancia, debe practicarse biopsia:

Quística a) Fluido claro, la masa Seguimiento cada 3
desaparece meses
b) Masa residual o Biopsia excisional
B adelgazada
Masa solitaria
AAF
c) Fluido sanguíneo Biopsia excisional
d) Hallazgos citológicos Tratamiento
Preparación malignos
Sólida citológica e) Hallazgos citológicos Repetir BAAF o
benignos o dudosos biopsia a qx abierta

El dolor mamario relacionado con enfermedad fibroquística generalizada se trata mejor al evitar
traumatismos y usando sostén (noche y día) que proporcione buen apoyo y protección. No es recomendable la
terapéutica hormonal, debido a que no cura el trastorno y tiene efectos adversos. En las pacientes que tienen
dolor intenso se ha utilizado danazol (andrógeno sintético 100-200 mg VO 2/d), tx que suprime las
gonadotropinas hipofisarias, pero sus efectos androgénicos (acné, edema, hirsutismo) suelen hacerlo
intolerable, en la práctica se usa pocas veces.
El consumo de café, té y chocolate en el tx es controvertido, aunque ciertos estudios mencionan que su
eliminación proporciona mejoría. También se analiza la utilidad de Vit. E (400 UI/día).

Pronóstico:

Hay exacerbaciones del dolor y formación de quistes en cualquier momento hasta la menopausia,
cuando los síntomas suelen ceder, excepto en quienes reciben terapia hormonal de reemplazo (THR). Debe
advertirse a las pacientes examinarse las mamas cada mes, inmediatamente después de la menstruación e
informar a su médico si aparece una masa.

FIBROADENOMA DE LA MAMA

Neoplasia benigna común que se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, dentro de los 20
años después de la pubertad. En mujeres de raza negra es más común y más temprana la aparición. En 10-
15% se encuentran tumores múltiples. Si aparece en postmenopaúsicas puede ser posterior a hormonas.

Típicamente es una masa no dolorosa, relativamente móvil, separada, elástica como el hule, de forma
redonda u ovoide y de 1-5 cm de diámetro. Generalmente se descubre por accidente. En > de 30 años deben
considerarse enfermedad quística de mama y carcinoma mamario. No suele ser necesario el tx si el Dx puede
establecerse con US y BAAF para establecer el Dx. La excisión junto con examen patológico de la muestra se
realiza cuando no se tiene certeza del Dx.

El Tumor Filodes es similar al fibroadenoma con estroma celular que tiende a crecer con rapidez,
puede alcanzar gran tamaño y si se extirpa de manera inadecuada recurrirá localmente, puede ser benigno o
maligno. El tx del benigno se logra a base de extirpación local de la masa con un margen de tejido mamario
circundante; el tx del maligno es controversial (pero su extirpación completa con reborde de tejido normal de
evitar recurrencia). A veces es necesaria mastectomía simple. No es necesaria disección de ganglios linfáticos
ya que la porción sarcomatosa del tumor puede metastatizar hacia pulmones y no a ganglios linfáticos.

EXUDADO DEL PEZÓN

En mujeres no lactantes, las causas en orden de frecuencia son: ectasia ductal, papiloma intraductal y
carcinoma. Las características fundamentales para su estudio son:
a) naturaleza del exudado (seroso, sanguinolento u otro) = papiloma intraductal, a veces Ca; si es
lechoso = hiperprolactinemia (buscar tumor hipofisario), hipotiroidismo y fármacos (ej,
antipsicóticos); si es purulento = absceso subareolar.
b) relación con una masa = pb. Ca (debe extirparse)
c) unilateral o bilateral
d) exudado de conducto simple = por neoplasia mamaria (se necesita exploración); o múltiple = por
anticonceptivos orales
e) el exudado es espontáneo (persistente o intermitente) = displasia mamaria; o debe exprimirse
f) el exudado es producido por presión en sito simple o por presión general de la mama
g) relación con la menstruación = por anticonceptivos orales
h) premenopáusico = displasia mamaria; o postmenopáusico = múltiples causas.
i) la paciente toma píldoras anticonceptivas o estrógenos (ya descrito).

CARCINOMA MAMARIO

Extraído de: NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento,
control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.

Epidemiología.

Entre las mujeres mexicanas, el carcinoma mamario es la 2ª causa de muerte por cáncer, después del
CaCu. Según datos del INEGI, en 1990 ocurrieron 2,230 decesos por Ca mama (el 1.67% del total de
defunciones ocurridas en mujeres >25 años). En 1994 dicha cifra fue de 2,785 (1.90%) muertes y para
1998 aumentó a 3,380 (2.1%). Esto significa que en ese último año murieron por Ca mama casi 9
mujeres cada día, lo que representa la muerte de una mujer cada 2 hrs y media aproximadamente.

El Ca mama es uno de los tumores malignos que más frecuentemente se asocia con el embarazo, se
prevé un aumento en la frecuencia de esta asociación debido a que, en la actualidad, la mujer tiene una
tendencia a posponer los embarazos y a que la aparición de la enfermedad tiende a ser más frecuente
en nuestro medio en mujeres jóvenes. Hasta hace poco tiempo, se consideraba que el Ca mama,
asociado al embarazo, tenía un mal pronóstico. En la actualidad, se considera que este mal pronóstico
se debe al diagnóstico tardío de la enfermedad y no al efecto del embarazo sobre el tumor.

Algunas Definiciones de la NOM-041 para Prevención, Detección, Diagnóstico y Tx de Ca
mama.

a) Biopsia, a la extracción de tejido de un organismo vivo para examen microscópico con fines dx’s.
b) Cáncer, al tumor maligno en general, que se caracteriza por pérdida en el control de crecimiento,
desarrollo y multiplicación celular, con capacidad de producir metástasis.
c) Carcinoma, al término que se refiere a una neoplasia epitelial maligna.
d) Carcinoma in situ de la mama, al tumor maligno confinado al epitelio que recubre un conducto o un
lobulillo sin rebasar la membrana basal.
e) Ciclo mamario completo, a la técnica de tratamiento con radiaciones ionizantes, el cual comprende la
región mamaria afectada (con o sin glándula) y las zonas linfoportadoras.
f) Grey, dosis absorbida que resulta de la aplicación de 1 Joule/Kg de peso, necesaria para elevar la
temperatura del agua en 2.4 por 10 calorías por gramo equivale a 100 rads. Es decir, 1 rad = 10 Gy =
1cGy. El Gray (GY) es la unidad en Sistema Internacional de la dosis absorbida
g) Hiperplasia, a la proliferación de más de dos células por encima de la membrana basal en el conducto
o el lobulillo.
h) Hiperplasia simple, a la proliferación de más de dos células por encima de la membrana basal en el
conducto o el lobulillo sin alteraciones citológicas ni estructurales.
i) Hiperplasia atípica, a la proliferación de más de dos células por encima de la membrana basal en el
conducto o el lobulillo con alteraciones citológicas y/o estructurales
j) Neoplasia, a la formación de tejido nuevo de carácter tumoral.
k) BIRADS: Sistema de información radiológica para la imagen de la mama

Consideraciones Generales, Factores de Riesgo:

En la actualidad, el riesgo de una mujer de padecer Ca mama invasivo en toda su vida desde que nace
hasta que muere es de 1 en 8. Se han demostrado como factores de riesgo:
a) Edad: a los 30 años la incidencia es 1 en 2000; a los 40, 1 en 233; a los 50, 1 en 53; a los 60, 1 en
22; a los 70; 1 en 13; a los 80, 1 en 9; y en toda la vida, 1 en 8.
b) Predisposición familiar: > riesgo si madres y hermanas lo han padecido; sobre todo si se han dado
antes de la menopausia, fue bilateral y si se dio en 2 ó más familiares de 3er grado.
c) Nuliparidad o mujeres cuyo primer embarazo a término fue > 35 años
d) Menarca temprana (menos de 12 años) o menopausia tardía (después de los 50)
e) Enfermedad fibroquística sólo si está acompañado de cambios proliferativos, papilomatosis o
hiperplasia epitelial atípica
f) Antecedente de cáncer mamario en una mama, predispone al cáncer en la otra mama.
g) Antecedente de CaCu predispone a Ca mama, y Ca mama predispone a cáncer de endometrio.
h) Antecedente de exposición a la radiación
i) Países desarrollados, excepto Japón.
j) Factores dietéticos: en particular aumento de grasas (por eso quizá excepto Japón), obesidad.
k) Los anticonceptivos no parecen aumentar al incidencia de cáncer mamario; a menos que se
administren a dosis más altas y por tiempo más prolongado en mujeres postmenopáusicas; además
de que el índice es mayor cuando se administra concomitante a progestágenos
l) Posiblemente el alcohol
m) Alteraciones genéticas: gen BRCA1 del cromosoma 17 (casi 85% de las que lo tienen desarrollará
cáncer mamario y cáncer ovárico). Otros genes: BRCA2, TP53

A estas pacientes se les debe dar seguimiento, enseñar autoexploración y someterse a vigilancia
estrecha. Aquellas con antecedente familiar deben recibir la opción de pruebas genéticas.

Detección temprana del Ca mamario (prevención):

Las actividades de detección del cáncer de mama, incluyen tres tipos de intervención específica que
van dirigidos a la población femenina de acuerdo con su grupo de edad y su vulnerabilidad e incluyen: 1)
Autoexploración, 2) Examen clínico y 3) Mastografía. Y están basados en atención primaria (detección
oportuna), atención secundaria (dx y tratamiento oportunos) y atención terciaria (rehabilitación)

a) Programas de detección: la detección antes de que se haya propagado hacia ganglios axilares
aumenta de manera notable la probabilidad de sobrevivencia y cerca del 85% de esas mujeres
sobrevivirá cuando menos 5 años. Tanto examen físico como mastogarfía son necesarios. Las
mujeres 20-40 años deben someterse a examen mamario c/2-3 años, las >’s 40 c/año.

b) Autoexamen: toda mujer después de la menarca debe examinar sus mamas mensualmente; las
mujeres premenopáusicas deben practicarlo entre 7º y 10º día después del periodo menstrual y en
la postmenopáusica en un día fijo elegido por ella Deben inspeccionarse frente al espejo de pie
con las manos sobre la cabeza y presionando con firmeza las caderas para contraer los pectorales.
Posteriormente en posición supina debe palparse la mama con la mano opuesta.

c) Pruebas genéticas: el riesgo estimado de un paciente para desarrollar cáncer con BRCA1 o
BRCA2 está entre 40-85%; más común en grupos étnicos específicos como judíos Ashkenazi.
Deben considerarse en miembros con familiares de alto riesgo el consejo genético.

d) Mastografía: tiene sensibilidad de 60-90% que aumenta a mayor densidad mamaria (mujeres
jóvenes que no tienen tanta grasa) y tamaño del tumor. El National Cancer Advisory Board
recomendó someterse a mastografía a mujeres con factores de riesgo c/1-2 años en su 4o decenio
de vida. Y la American Cancer Society recomendó estudios anuales a mujeres asintomáticas a
partir de los 40 años de edad. Algunas consideraciones que dicta la NOM:

a. La mastografía se debe realizar c/1-2 años, a las mujeres de 40 a 49 años con 2 o más
factores de riesgo y c/ año a toda mujer de 50 años o más; en las unidades médicas de la
Secretaría Salud la mastografía no debe negarse a ninguna mujer por razones económicas
b. A toda mujer con familiar (madre o hermana) con Ca mama antes de los 40 años; se le
debe realizar una 1ra mastografía 10 años antes de la edad en que se presentó el cáncer en
el familiar y posteriormente de acuerdo a los hallazgos clínicos
c. Al detectar patología mamaria, por clínica o imagen, se debe referir a la paciente a
consulta ginecológica en un 2º nivel de atención médica.
d. La prevención terciaria del cáncer de mama se debe realizar en caso necesario mediante
rehabilitación reconstructiva, estética y psicológica de las usuarias que reciben tx
quirúrgico, quimio, radio u hormonoterapia, según lo ameriten.

Diagnóstico:

A toda mujer con sospecha de patología mamaria se le debe realizar historia y examen clínicos
incluyendo zonas linfoportadoras, mastografía y/o US según edad. Si hay sospecha de malignidad con
lo anterior se envía al siguiente nivel de atención. El Dx definitivo requiere confirmación
histopatológica.

a) Síntomas: deben cuestionarse factores de riesgo. La molestia típica en casi 70% es un
abultamiento (generalmente indoloro) en la mama (la paciente descubre cerca del 90% de ellas).
Otros síntomas menos frecuentes son: dolor mamario, exudado de pezón, erosión, retracción,
crecimiento o prurito del pezón enrojecimiento, endurecimiento generalizado, crecimiento o
retracción de la mama; el dolor de espalda o de huesos puede ser resultado de metástasis óseas, o
bien, si existen quejas sistémicas o pérdida de peso.

b) Signos: la presencia de masas tumorales se hallan con mayor frecuencia en el cuadrante supero
externo, mientras que son infrecuentes en el inferior interno. Generalmente es una masa dura, no
hipersensible, con márgenes mal delineados, retracción ligera de la piel o del pezón, edema o
enrojecimiento. (Es probable que erosiones muy pequeñas 1-2 mm en el epitelio del pezón sea la
única manifestación del Ca de Paget); el exudado del pezón suele ser más bien benigno.
Si la paciente siente alguna masa que el examinador no pueda detectar debe repetirse el
examen en 2-3 meses. Los ganglios firmes o duros > 1 cm diámetro son típicos de metástasis; si
están pegados o fijos a la piel pueden indicar enfermedad avanzada (estadio III) sobre todo si son
infra o supraclaviculares (estadio IV); el edema de brazo (por infiltración de linfáticos regionales)
también representa signo de Ca avanzado.

c) Tipos clínicos especiales:

a) Carcinoma de Paget (1% de los Ca mamarios): carcinoma ductal infiltrante por lo general
bien diferenciado, o carcinoma ductal in situo, donde los conductos del pezón están
infiltrados, pero a menudo los cambios del pezón son mínimos y no puede palparse masa
tumoral. Primer síntoma: prurito o ardor del pezón con erosión o ulceración superficial. Dx
Biopsia de la erosión. Dx dif. Dermatitis o infección bacteriana; buen px.

b) Carcinoma Inflamatorio (<3% de los Ca mamarios): es el tipo más maligno; masa de rápido
crecimiento, a veces dolorsa, que aumenta de tamaño con piel suprayacente eritematosa,
edematosa y caliente (por invasión linfática); a veces sin masa pero con infiltración difusa. Si
se trata como infección sin respuesta a las 2 semanas debe hacerse biopsia. Met’s tempranas,
pocas veces curable, necesita tratamiento múltiple.

c) Ca mamario durante embarazo o lactancia: a veces los cambios fisiológicos de la mama
oscurece la lesión; si es confinado a la mama la tasa de sobrevivencia post-mastectomía a 5
años es de 70%, si hay ya met’s axilares se reduce a 30-40%. El tx es igual que si no
estuviera embarazada o lactando (incluso radio y quimioterapia, de preferencia postparto)

d) Ca mamario bilateral (<1% de los Ca mamarios): más en familiar, mujeres <50 años y
cuando el primario es lobular. La incidencia aumenta en forma directa cerca de 1% por año.
Cuando hay Ca mamario debe practicarse mastografía contralateral.

e) Ca no invasor: ductal in situ (CDIS), lobular in situ (CLIS). Mientras el CDIS se comporta
como malignidad temprana, el CLIS debe llamarse neoplasia lobular (porque en realidad no
es un carcinoma). Puede tratarse con mastectomía total o conservación con amplia escisión
hasta mastectomía bilateral o tamoxifeno. Generalmente no hay met’s a menos que haya ca
invasor oculto.

d) Laboratorio: VSG aumentada o hipercalcemia se pueden ver en enfermedad diseminada,
fosfatasa alcalina o pruebas de función hepática alta en metástasis ósea o hepática; si hay aumento
de pruebas de función hepática puede señalar metástasis hepática. Como marcadores de Ca mama
recurrente pueden utilizarse Ag Carcinoembrionario (ACE), CA15-3, CA27-29.

Pruebas Diagnósticas:

a) Biopsia: Las técnicas de biopsia que deben ser usadas, son cualquiera de las siguientes: con aguja
fina, con aguja de corte, escisional, incisional o con marcaje. Casi 60% de las masas sospechosas
de malignidad por clínica resultan benignas en biopsia, y 30% de las que se creían benignas
resultan malignas. Las indicaciones son: toda masa en mujeres postmenopáusicas deben
biopsiarse, mientras que en mujeres premenopáusicas sólo deben biopsiarse las que resultan
sospechosas de malignidad por clínica, ultrasonido o mastografía. Hay 3 tipos:
a. por aspiración con aguja fina (BAAF).- requiere buen patológo.
b. biopsia con aguja larga.- para porción central, menos costosa, pero mayores falsos
negativos hasta de 10%, y
c. abierta.- la más confiable y está indicada ante un resultado no concluyente de las biopsias
anteriores, ej, ca in situ; y de hecho se puede realizar intraoperatoriamente en caso de
mucha sospecha de malignidad: de hecho el procedimiento en 2 pasos es lo más
recomendado por National Cancer Itt.).

b) Ultrasonografía: se practica de principio para diferenciar lesiones quísticas de sólidas; pero
también revela rasgos sugestivos de malignidad como masa sólida con márgenes irregulares. A la
aspiración si el líquido no es sanguinoliento no requiere examen citológico. Puede servir también
para guiar biopsia.
Indicaciones:

a) Mujer < 35 años con
sintomatología mamaria,
b) Mama densa,
c) Caracterización de un nódulo,
d) Densidad asimétrica,
e) Implantes mamarios,
f) Mastitis o abscesos,
g) Embarazo con sintomatología
mamaria,
h) Guía de procedimien-tos
intervencionistas, o
i) Tumor quístico/sólido.

c) Mastografía: técnica más útil para la detección temprana del cáncer de mama, puede detectar la
masa antes que se pueda palpar. Las calcificaciones son la anormalidad más fácilmente
reconocible. Se indica mastografía de tamizaje en mujeres de 40 años y más, conforme a lo
establecido en la NOM. El estudio consta de la toma de 2 proyecciones por c/mama: cráneo
caudal y medio lateral oblicua. Cuando la mastografía presenta densidad asimétrica; masa o
tumor; microcalcificaciones polimorfas aglomeradas (de 5-8, que difieren en tamaño y tienen
forma de V ó Y); distorsión de la arquitectura, o ectasia ductal asimétrica, es necesaria la toma de
proyecciones adicionales
y US (mastografía
diagnóstica).

Indicaciones de mastografía
dx:

a) Mujer c/ síntomas de pato-logía
mamaria >35 años,
b) Mujer joven con sospecha de
cáncer mamario independiente
de la edad: masa mal definida u
otro cambio sospechoso
c) Búsqueda de tumor prima-rio desconocido, o antece-dente personal de Ca mama
d) Examinar a mujeres en alto riesgo de desarrollar cáncer mamario a intervalos reg.
e) Evaluar cada mama cuando se ha establecido un Dx de Ca mama potencialmente curable y a intervalos
anuales en lo sucesivo
f) Buscar Ca mama oculto en mujer c/ metástasis en ganglios axilares o de lesión 1ª
desconocida.
g) Estudiar a una mujer previo a cirugía estética mamaria o antes de biopsia
h) Vigilar mujeres con Ca mama tratadas c/ cirugía conservadora de mama y radiación.

La mastografía no es sustituta de biopsia y los pacientes con masa dominante o
sospechosa deben someterse a ella. La dosis promedio glandular no debe exceder 3 mGy. por
proyección. Se deben tomar todas las precauciones necesarias para el caso de las mujeres
embarazadas. El seguimiento o vigilancia de pacientes con cáncer mamario se debe realizar así: la
1ª mastografía se deberá realizar a los 6 meses de iniciado el tx quirúrgico conservador; la 2ª en
forma anual posterior al tratamiento quirúrgico.

El resultado de mastografía dx y de tamizaje debe reportarse en la clasificación de
BIRADS:

a) Estudio insuficiente o técnicamente deficiente (BIRADS 0),
b) Mama normal (BIRADS 1),
c) Hallazgos benignos (BIRADS 2),
d) Hallazgos probablemente benignos (es conveniente el seguimiento radiológico cada 6 meses
durante 2 años o biopsia con aguja de corte) (BIRADS 3),
e) Hallazgos probablemente malignos en lesión no palpable (se sugiere biopsia escisional o con
previo marcaje) (BIRADS 4), o
f) Hallazgo maligno (se sugiere biopsia) (BIRADS 5).
d) Citología: del exudado del pezón o fluido de algún quiste

e) Imágenes para metástasis: Radiografías simple lateral y tele de tórax, TAC tórax, cerebro o
abdomen en sospecha de metástasis pulmón, cerebro o hígado; gammagrama óseo con tecnecio
99m para las óseas.

El Dx Diferencial debe incluir en orden de frecuencia: cambios fibroquísticos, fibroadenoma,
papiloma intraductal y necrosis grasa.

Estadificación por etapas y Tipos histológicos

Tipo histológico Frecuencia
Invasivo ductal 80-90%
Medular 5-8%
Coloide (mucinoso) 2-4%
Tubular 1-2%
Papilar 1-2%
Invasivo lobular 6-8%
No Invasivo 4-6%
Intraductal 2-3%
Lobular in situ 2-3%
Otros cánceres raros <1%
Juvenil (secretor)
Adenoide quístico
Epidermoide
Sudorífero
Etapa T N M T (Tamaño tumoral)
0 Tis N0 M0 TX/0 No puede evaluarse / sin evidencia de tumor
I T1 N0 Tis In situ, intraductal, lobular in situ o de Paget
IIA T0 N1 T1 <2cm en su dimensión mayor
T1 N1 T2 Entre 2-5cm en su dimensión mayor
T2 N0 T3 >5cm en su dimensión mayor
IIB T2 N1 T4 Extiende-tórax, piel naranja o ca inflamatorio
T3 N0 N (Ganglios linfáticos regionales)
IIIA T0 N2 NX/0 No puede evaluarse / sin evidencia de tumor
T1 N2 N1 Linf. Axilares ipsolaterales no móviles
T2 N2 N2 Linf. Axilares ipsolaterales fijos /sí o /otras
T3 1/2 N3 Linf. Mamarios internos ipsolaterales
IIIB T4 N M (Metástasis distantes)
T N3 MX/0 No puede evaluarse / sin evidencia de tumor
IV T N M1 M1 Met’s distantes, incluso ganglios supraclavic.

Tratamiento:

Los diferentes tratamientos quirúrgicos son:
a) Conservador: tres modalidades: 1) lumpectomía (resección del tumor con márgenes libres de
tumor confirmados) + radiación mamaria total, 2) lumpectomía sola y 3) mastectomía total.
b) Radical curativo: mastectomía radical modificada (mastectomía total + disección axilar)
c) Radical paliativo, y
d) Reconstructivo: prótesis de gel de silicón subpectoral postmastectomía.

Los diferentes tx quirúrgicos requieren combinación de esquemas terapéuticos complementarios:
a) Radioterapia (complementaria o paliativa),
b) Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa), y
c) Hormonoterapia (adyuvante y paliativa).

TX CDIS, CLIS:

a) Carcinoma ductal in situ (Tis). La decisión terapéutica se realiza con base en: Tamaño tumoral,
Márgenes tumorales, Subtipo histológico y grado de diferenciación celular, y Patrón de
calcificaciones. Los procedimientos a emplear son: Escisión local amplia, Escisión local más
radioterapia más hormonoterapia, y Mastectomía total
b) Carcinoma lobular in situ (Tis), es un factor de riesgo para desarrollar un carcinoma invasor; una vez
establecido el diagnóstico por histopatología requiere sólo de una vigilancia clínica y radiológica
rigurosa.

TX Ca Mama Invasor Estadíos I y II (excepto T3 NO MO):

La cirugía es el tratamiento inicial de elección y puede ser radical o conservadora.
a) Radical: es la mastectomía radical modificada. Indicaciones: preferencia de la enferma por ese método
posterior a una información completa, multicentricidad clínica y/o radiológica, tamaño tumoral > 3 cm
diámetro, relación mama-tumor desfavorable, componente intraductal extenso >25%, Enfermedad de
Paget, cáncer mamario y embarazo de 1º o 2º trimestre, no contar con radioterapia postoperatoria,
antecedentes de radiación, o enfermedades de la colágena.
b) Conservador: consiste en la escisión amplia con márgenes adecuados, disección axilar y radioterapia
postoperatoria al tejido mamario. Indicaciones: tumor primario < 3 cm, no existir microcalcificaciones
ni otros signos radiológicos, y todo lo contrario de lo anterior. Contraindicaciones relativas: Tumor
central o Enfermedad de Paget.

Las indicaciones de la radioterapia postoperatoria en estadios I y II se deben utilizar como
complemento de qx y es a base de 5-6 semanas de 5 fracciones diarias para dosis total de 5mil-6mil
cGy.
El tx sistémico con quimio y/o hormonoterapia posterior a tx qx en estadios I y II. se aplica a la
paciente que fue tratada inicialmente con cirugía, y en la cual existe la posibilidad de recurrencia o recaída
local o enfermedad metastásica a distancia (determinado por factores pronóstico).
a) Quimioterapia, en términos generales, se debe recomendar en las mujeres menores de 50 años, bajo
régimen CMF (ciclofosfamida, metotrexate y fluoracilo) ciclo que se repite c/4 semanas, y se continúa
durante 6 meses en caso de met’s axilares.
b) Quimio y hormonoterapia secuencial: en pacientes > 50 años con alta posibilidad de recurrencia.
c) Hormonoterapia se debe recomendar cuando existen receptores hormonales positivos en el tumor
independientemente de la edad; siendo el de elección tamoxifeno 10 mg VO 2/día. Estos agentes
pueden clasificarse de la siguiente forma:
Fármaco Acción Dosis oral usual Efectos adversos principales
Hormonoterapia 1aria
Tamoxifeno (Nolvadex) Antiestrógeno 10 mg 2/d Bochornos, hemorragia uterina
(HU), tromboflebitis, exantema
Dietilestilbestro (DES) Estrógeno 5 mg 3/d Retención de líquidos, HU, náuseas
Acetato de megestrol (Megace) Progestágeno 40 mg 4/d Retención de líquidos
Aminoglutetimida (Cytadren).- Inhibidor de aromatasa 250 mg 4/d Supresión suprarrenal, exantemas,
debe usarse con hidrocortisona reacciones neurológicas
Hormonoterapia 2aria
Ciclofosfamida, metotrexato, Citotóxicos Variable Inmunosupresión
adriamicina

TX Ca mama Estadío III

Se considera a esta entidad como una enfermedad neoplásica maligna locorregionalmente avanzada
(mama y área de linfoportadores), y donde en los estudios clínicos y de extensión de gabinete no ha
sido posible detectar enfermedad metastásica a distancia, y en la que las recurrencias locales o
regionales y enfermedad metastásica a distancia es muy alta.

En el tratamiento de este estadio se debe utilizar la combinación de cirugía, radioterapia,
quimioterapia y hormonoterapia primaria o secundaria; la secuencia de la administración de dichos
tratamientos dependen de: La etapificación de la enfermedad, la respuesta que presente el tumor al
tratamiento inicial y los recursos humanos y materiales. En términos generales, el tratamiento de
inicio es sistémico, seguido de un procedimiento locorregional (cirugía y radioterapia) para
posteriormente consolidar con quimio.

TX Ca mama Estadío IV

Se considera a estas pacientes portadoras de enfermedad diseminada. La finalidad del tratamiento en
este estadio es paliativa, y el objetivo es combatir los síntomas y proporcionar una calidad de vida
aceptable. El tratamiento inicial es sistémico.

a) Hormonoterapia primaria o secundaria. si el tumor posee receptores hormonales; si el volumen
tumoral es pequeño, no hay enfermedad visceral y la evolución es lenta.
b) Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales, un gran volumen tumoral, hay enfermedad
visceral y el crecimiento tumoral es rápido o no hay respuesta a hormonoterapia. Se utiliza
doxorrubicina (aderiamicina) con tasa de respuesta del 40-50%
c) Cirugía paliativa sobre el tumor primario y/o las metástasis.
d) Radioterapia paliativa en metástasis óseas y en sistema nervioso central.

TX Ca mama en Embarazo

La paciente debe ser canalizada a un centro especializado para su manejo, se debe investigar la
naturaleza histológica del tumor; se debe hacer biopsia para establecer el diagnóstico, con aguja de
corte o bien biopsia quirúrgica abierta. El tx depende de dos factores: a) etapa clínica, y b) edad
gestacional. En términos generales, se maneja de la misma forma que la mujer no embarazada,
teniendo en cuenta que:

No debe recibir tratamiento con radiaciones ionizantes mientras esté embarazada, conforme a lo
establecido Si amerita tratamiento con citotóxicos, éstos no deben administrarse durante el primer
trimestre del embarazo, y no se deben emplear esquemas de quimioterapia que contengan taxanos,
metotrexato y/o agentes alquilantes No se debe recomendar la interrupción del embarazo, ya que el
pronóstico de la paciente no mejora en cuanto a la sobrevida.
Autovigilancia y Pronóstico:

PROCEDIMIENTO FRECUENCIA
Información a paciente sobre Al término del tx
signos y síntomas de recurrencia
Examen físico C/3 meses el 1º y 2º años
C/6 meses el 3º y 4º años
Anual a partir del 5º año
Autoexamen mamario Mensual
Mastografía A los 6 meses después de Tx
qx y/o anual según caso
Tele de tórax Anual
US Hepático Anual
Gamagrama o serie ósea Sólo si hay sintomatología
Marcadores tumorales Opcionales