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TUMORES OVÁRICOS

El cáncer de ovario es la quinta causa mas común de cáncer en mujeres y la quinta más frecuente de
muerte. En general, es una enfermedad de mujeres postmenopáusicas y niñas prepúberes, aunque está
documentada en femeninas de todas las edades.

Etiología.

Es incierta, pero han sido identificados factores de riesgo:

a) Ovulaciones repetidas: por disrupción del epitelio germinal y activación de mecanismos
reparadores celulares; proveyendo oportunidad de deleciones genéticas somáticas y mutaciones,
que contribuyen a la progresión e incitación tumoral. Bajo esta teoría se han observado que la
anovulación crónica, multiparidad y la historia de lactancia son factores de protección; algunos
metaanálisis, por el contrario, han mostrado que el tratamiento contra la infertilidad predispone a
cáncer de ovario. Más aún, mujeres con Sx de ovarios poliquísticos aumenta el riesgo; la terapia
hormonal de reemplazo no ha demostrado un incremento pero terapias estrogénicas se han
asociado a > riesgo de tumores de ovario epiteliales y endometroides. El uso de anticonceptivos
por más de 5 años disminuye el riesgo de cáncer ovario epitelial en 50% de las usuarias.

b) Factores dietéticos: dietas saturadas en grasas animales elevadas aumenta el riesgo (ej, mujeres
japoneses inmigradas a EUA). Otros factores no comprobados son: consumo de alcohol y leche.

c) Sustancias carcinógenas: talco en genitales externos y asbesto.

d) Predisposición genética: (10% de tumores epiteliales) pacientes con Sx Turner aumenta riesgo
de disgerminona y gonadoblastoma. Hay dos formas de cáncer de ovario hereditario:
a. Sx cáncer de ovario y mama: asociado a mutaciones del gen BRCA1 localizado en
cromosoma 17 y menos común del BRCA2 del cromosoma 13; más frecuente en judíos
Ashkenazi y mujeres islándicas, heredadas en forma autosómica dominante
b. Sx Lynch II: Sx cancer colorectal no poliposis hereditario: involucra genes hMSH2 o
hMLH1.

Se ha observado también algunos mecanismos moleuclares implicados: pérdida alélica y
mutaciones del gen tumoral supresor p53 se ha encontrado en 55% de los pacientes con cáncer
de ovario. El proto oncogen c-erb-B2 (HER2/neu) se ha visto activado en 30% con incremento
en la proliferación y metástasis.

Clasificación Histopatología:

Clasificación Tipo Subtipo Características
Primarios Epiteliales Seroso Tumor maligno + común de ovario (35-50% de epiteliales)
Bilateral en 40-60% y 85% son extraováricos al diagnótico
(Derivado de Más del 50% exceden 15cm diámetro y al corte se revelan áreas sólidas,
células meso- hemorrágicas, necrosis, invasión a la pared quística y adhesión a
teliales de la estructuras adyacentes.
superficie o- Exhiben atipia nuclear moderada y epitelio escamoso estratificado, con
várica, 60% cuerpos de Psammoma (típico). Su grado de diferenciación está en
de neoplasias relación al grado de preservación de la arquitectura papilar.
ováricas y El tx varía si es de baja malignidad o si es invasivo.
90% de las Mucinoso El 2º + común de ovario y representa 10-20% de los epiteliales
malignas). Sólo bilateral en 10% de los casos.
De mal px. Notables por su gran tamaño (65 kg), pero miden 16-17cm y al corte
6ª década de revelaquistes multiloculares llenos de mucina viscosa, células atípicas y
la vida. numerosas figuras mitóticas.
Exhiben células intestinales, núcleo hipercromático y nucleolo
prominente, su grado de diferenciación está en relación a preservación
de arquitectura, por lo general sin invasión estromal.
Endometroide Exhibe patrón adenomatoide similar al adenocarcinoma endometrial.
Es bilateral en 30-50%. El grado de diferenciación se basa en la
extensión de la arquitectura glandular. En 30% de los casos está
relacionado con Ca endometrial.
Células claras También llamado carcinoma meonefroide, 5% de los epiteliales.
Difícilmente llega al tamaño del mucinoso o seroso. Son agresivos y
están asociados con hipercalcemia e hiperpirexia.
Al corte, están presentes tanto quistes como áreas sólidas, a veces difícil
de diferenciar del mucinoso. La reacción de Schiff con ácido periódico
ayuda a diferenciarlos (a penas + en células claras, mientras que es ++++
en el mucinoso).
Células Compuesta por células similares al tumor de células transicionales de
transicionales vejiga de bajo grade. Generalmente se presentan en etapa avanzada y de
(Brenner) pero pronóstico que otros tipos epiteliales.
Indiferenciado Se da en < 10% de los epiteliales. Caracterizado por la ausencia de
alguna forma microscópica distinguible que permita su ubicación en
alguno de los tipos histológicos anteriores.
De Células Disgerminoma Es la contraparte femenina del seminoma masculino. Ocurre en jóvenes
Germinales y representa 30-40% de los tumores germinales.
Neoplasia sólida, encapsulado, color café (café-grisáceo), con
(Derivado de combinación de áreas suaves con degeneración.
elementos de Unilateral en 85-90% de los casos.
células ger- Exhibe una histología que simula a la gónada primitiva: nidos de células
minales). germinales con células largas con núcleo central que contiene 1 ó 2
Mejor px. nucleolos prominentes y un estroma indiferenciado; a veces se
2ª-3ª décadas identifican células gigantes. Si hay infiltrado linfocítico puede ser de
de la vida. buen pronóstico.
Algunos pro- Tumor de Senos Es el 2º + frecuente de los germinales (20%), bilateral en <5%. Es el
ducen marca- Endodérmicos tumor que más rápido crece de todas las neoplasias del organismo.
dores bioló- (Tumor de yolk Son lesiones friables, focalmente necróticas y hemorrágicas.
gicos con los sac) Clínicamente se suele presentar con abdomen agudo.
que se puede Se compone de células epiteliales primitivas que forman patrones
monitorear arquitectónicas que recuerdan al hígado primitivo. Típicamente se
respuesta a tx encuentran cuerpos de Schiller-Duval. Produce ALFA FETO PROT.
Teratoma Inmaduro: 20% de tumores germinales, es la contraparte del teratoma
(inmaduro, quístico maduro, es bilateral <5% a pesar de que el tumor
maduro y contralateralcontiene un quiste dermoide. Puede aumentar la alfa feto
especializado proteína. Se observa una colección desordenada de tejidos que emanan
de las 3 capas embrionarias del neuroectodermo, y son categorizados por
grados del 1-3 dependiendo del tejido neural inmaduro que poseen, el
cual está a su vez relacionado con la terapéutica. Los implantes
metastásicos están compuestos de tejido neuroectodérmico maduro.
Maduro (o dermoide): mujeres de 20-30 años y representa la neoplasia
más común diagnosticada durante el embarazo.
Secundarios Metastásicos Mama, colon, Representan hasta el 25% de los cánceres de ovario. Clínicamente
estómago, parecen cáncer de ovario primario y se presentan como masas anexiales
endometrio, bilaterales, aunque es unilateral en 25%, sólidas y móviles. El de mama
linfoma (en ese representa un 40%. Microscópicamente es confuso: ejemplo el de mama
orden de frec.) puede parecer indiferenciado y el de estómago puede simular mucinoso.
El tumor de Krukenberg por definición es un carcinoma ‘gástrico’ que
metastatiza a ovario, aunque suele usarse para denotar ‘gastrointestinal’.

Diagnóstico:

a) Clínica:

a. Edad (factores de riesgo): el mayor riesgo de desarrollar neoplasias ováricas malignas está
en niñas prepúberes y mujeres postmenopaúsicas; las mujeres en edad reproductiva es más
factible que tengan quistes de ovarios funcionales o endometriomas.

b. Síntomas: insidioso; historia de molestias gastrointestinales no específicas: náusea,
dispepsia, hábito en el intestinales alterados (cambio en calibre de heces, constipación);
distensión abdominal y saciedad temprana a consecuencia de ascitis son generalmente
signos de enfermedad avanzada. Los tumores grandes producen sensación de peso pélvico o
presión; raramente se encarcelan y causan dolor severo, retención urinaria, obstrucción
intestinal e incomodidad rectal. Anormalidades menstruales se dan en 15%, se puede
presentar sangrado uterino disfuncional en presencia de carcinoma endometrial sincrónica o
enfermedad metastásica; raramente se pueden producir estrógenos o andrógenos en quienes
padecen tumores de la teca, granulosa o células hiliares, con hipertricosis y sangrado
anormal.

c. Signos: se debe poner atención en áreas linfáticas (particularmente supraclavicular e
inguinal), el nódulo de la Hermana Mary Joseph es el término relacionado a implantes
metastásicos en el ombligo. Un signo común es distensión abdominal; la percusión
timpánica en abdomen lateral es sugestivo de desplazamiento del intestino a la periferia,
mientras que si se da en el centro es sugestiva de ascitis, una eversión reciente del ombligo
en un paciente con distensión abdominal puede resultar del incremento de presión intra
abdominal secundario a ascitis. Se debe sospechar de malignidad cuando la masa es fija,
sólida o formada, bilateral o nodular, mientras que masas unilaterales y quísticas en mujeres
de eedad reproductiva son benignas en el 95% de los casos (de hecho son <6-8 cm en
tamaño y se observan durante el ciclo menstrual que espontáneamente se resuelven). Un
quiste como masa anexial inmóvil puede representar hidrosalpinx o absceso tubo-ovárico
b) US: es el más importante, debe ser transabdominal con vejiga llenapuede detectar la mayor parte de
las neoplasias pero tiene pobre especificidad (10% de las masas <10 cm no son detectadas en
examinación de rutina); entre más confinado a ovario, mejor pronóstico. La persistencia de
hallazgos que se repiten tras 4-6 semanas puede ayudar a reducir la tasa de falsos positivos. El US
doppler ayuda a detectar si hay angiogénessis que denota malignidad. Los hallazgos se resumen en
el siguiente cuadro:
Benigno Maligno
Quiste simple, <10 cm en tamaño Sólido o quístico combinado con sólido
Tabicaciones delgadas detectadas <3 mm Tabicaciones múltiples >3mm
Unilateral Bilateral
Calcificación (especialmente dientes) Ascitis

c) Otros estudios radiográficos: TAC o IRM son escogidos en situaciones especiales, pues la TAC
provee información sobre estructuras retroperitoneales, y la IRM da más información sobre la
naturaleza de la neoplasia ovárica. Después de detectar ésta, se debe realizar mamografía que
excluya enfermedad parenquimatosa metastásica o detecte una efusión pleural. Si hay cambios en
los hábitos intestinales o la prueba de guayaco sale +, debe realizarse un enema baritado

d) Laboratorio:
a. Básicos: cuando cáncer de ovario está dentro de las posibilidades una serie de estudios están
indicados: BHC y electrolitos séricos deben obtenerse en todos los pacientes. Pruebas de
función hepática o de coagulación sólo si están indicadas.

b. Marcadores tumorales: HGC en sospecha de embarazo, AFP y DHL en jóvenes y
adolescentes que presentan masas anexiales, porque pueden ser sugestivos de tumor de
células germinales. CA-125 en tumores epiteliales (Ag de epitelio celómico y del amnios
fetal, y se detecta por inmunoensayo), el límite superior es 35 IU/ml, aunque debe realizarse
en mujers postmenopaúsicas cuya elevación es sugestivo de malignidad, no es diagnóstico
porque cáncer de colon, mama, páncreas, estómago, útero y tromba de Falopio también la
elevan; así como en condiciones benignas en mujeres jóvenes como embarazo,
endometriosis, leiomioma, adenomiosis; y una cifra normal tampoco excluye el Dx. Otros
marcadores son TAG72, M-CSF y OVX1.

e) Paracentesis: no debe practicarse de rutina, pero puede realizarse para citología del líquido o previo
a una intervención quirúrgica; pues en caso de que salga positivo para malignidad el estadío es IV, y
en esos casos muchos cirujanos no realizan resección quirúrgica ultrarradical por el pronóstico
adverso.

Tratamiento de Cáncer Ovario Epitelial:

a) Quirúrgico: Debe consultarse a un oncólogo cirujano o un ginecólogo oncólogo. La aspiración
quística dirigida por US y la descompresión quistica laparoscópica no están recomendadas, debido a
la alta tasa de recurrencia y a la posible diseminación metastásica, respectivamente.

Intraoperatoriamente, hay diferenciación entre masas benignas y malignas, pero la
observación gruesa nunca sustituye la biopsia. pues aún en las manos de patólogos experimentados,
los falsos positivos y negativos ocurren en <2% de los casos:
Benigno Maligno
Quiste simple Masa multioculada, Ascitis
Unilateral Bilateral
No adherencias Adherencias o ruptura
Superficies planas Áreas sólidas, de hemorragia o necrosis
Cápsula intacta Excrecencias papilares

Debe tenerse en cuenta que al momento del Dx, más del 70% de los pacientes con cáncer de
ovario epitelial tiene metástasis pélvicas, cuya frecuencia va de peritoneo en 85%, omento 70%,
hígado 35%, pleura 33%, pulmón 25% y hueso 15%. Las metástasis linfáticas ocurren en un 80% en
los pélvicos y 67% para-aórticos dependiendo del estadio de la enfermedad.

Los procedimentos Qx’s recomendados para estadificación de esta neoplasia:
a) Ejemplos de lavados peritoneales o ascitis y con citología de la superficie pélvica y
subdiafragmática.
b) Exploración abdominal completa
c) Remoción intacta del tumor
d) Histerectomía.
e) Omentectomía infracólica
f) Biopsias de implantes peritoneales abdominales; si están presentes, biopsias aleatorias del
peritoneo paracólico o pélvico y de la superficie peritoenal subdiafragmática derecha.
g) Biopsias de ganglios linfáticos para-aórticos y pélvicos
h) Citorreducción quirúrgica para remover toda la enfermedad visible.

Para que sea completa la estadificación del cáncer de ovario se requieren biopsias de los
ganglios linfáticos para-aórticos y pélvicos. La estadificación del cáncer de ovario está dada por la
Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO ):
Estadío I. Crecimiento limitado a ovario
Ia Un ovario involucrado
Ib Ambos ovaries involucrados
Ic Ia o Ib y tumor de superficie ovárica, rotura de cápsula, ascitis maligna, citología peritoneal +, cél’s malignas
Estadio II. Extensión de la neoplasia de ovario a pelvis
IIa Extensión a útero o trompa de Falopio
IIb Extensión a otros tejidos pélvicos
IIc IIa ó IIb y tumor de superficie ovárica, rotura de cápsula, ascitis maligna, citología peritoneal +, cél’s malignas
Estadio III. Enfermedad extendida a cavidad abdominal
IIIa Superficies peritoneal abdominal con metátasis microscópicas
IIIb Metástasis tumorales <2 cm
IIIc Metástasis tumorales >2 cm o enfermedad metastásica en ganglios linfáticos pélvicos, para-aórticos o inguinal
Estadío IV. Enfermedad metastásica distante
Efusión pleural maligna, metástasis del parénquima pulmonar o del parénquima esplénico o hepático (no implantes
superficiales) y metátasis de ganglios linfáticos supraclaviculares o de piel

b) Quimioterapia: los pacientes con estadio Ia no requieren quimio, pero los demás pueden darse de
forma coadyuvante. En tumores epiteliales son efectivos cisplatino, carboplatino, cilofosfamida y
paclitaxel. El regimen combinado es el más efectivo y se ha propuesto: paclitaxel 175 mg/m2 y
cisplatino 75 mg/m2 o carboplatino (con menos efectos tóxicos) por 6 ciclos en intervalos de 3
semanas. Efectos tóxicos: náusea, vomito, diarrea, alopecia, nefropatía y ototoxicidad y
mielosupresión. La determinación de CA-125 elevado (>35) predice enfermedad persistente en
97%, pero una determinación normal no excluye remisión de la enfermedad.

c) Radiación: es difícil apuntar la terapia al abdomen sin causar daño al intestino delgado, hígado y
riñones. Radioisótopos como el P32 intraperitoneal puede beneficiar a pacientes en estadio Ic.

d) Otras terapias: la terapia inmunológica mediante la administración de interferones o interleucina 2
intraperitoneal o sistémica, y el uso ex vivo de linfocitos estimulados, se han usado en quienes son
resistentes a la quimioterapia, pero aún está en experimentación. Otra opción es la supresión de las
funciones genéticas del p53 o BRCA1, estimulación del sistema inmune .

Tratamiento de Neoplasias de Células Germinales

a) Quirúrgico: En contraste con tumores epiteliales de ovario, muchos de las de células germinales se
encuentran en etapas tempranas al momento del diagnóstico. Lo anterior, aunado a la edad joven y
baja incidencia de bilateralidad, mejora la capacidad de tx. Por lo general, se puede lograr la
resección del anexo involucrado con preservación del contralateral y del útero. Aunque debe de
hacerse la estadificación quirúrgica completa.
El disgerminoma está propenso a metastatizar a ganglios linfáticos para-aórticos y pélvicos
en ausencia de otra enfermedad metastásica; la biopsia de estas estructuras es importante. El tumor
de senos endodérmicos es la neoplasia que más rápido crece, por lo que el tx quirúrgico debe ser de
urgencia. El teratoma inmaduro puede presentar numerosos implantes peritoenales, pero es
importante determinar cuáles contienen elementos malignos.

b) Quimioterapia: en combinación con esta terapia se consideran ahora curables en la mayoría de los
casos. El disgerminoma es el más sensible a la radiación y mas recientemente se ha usado quimio
con excelentes resultados además de preservar el futuro reproductivo comparado con la radioterapia.
Para las otras estirpes histológicas no ha habido estudio de quimio. Los regímenes incluye:
vinblastino-bleomicna-cisplatino, vincristina-acitomicina, D-ciclofosfamida y bleomici-na-
etoposido-cisplatino. La respuesta a la quimio se observa en los marcadores tumorales.

c) Radioterapia: ha sido utilizado con éxito en pacientes con disgerminoma.

Tratamiento de Enfermedad Metastásica
Debe ser individualizado. Cuando el diagnóstico es poco claro, se debe hacer laparotomía
exploradora. La combnación de cirugía y quimioterapia para cáncer de mama y colon metastásico del ovario
es pobre, siendo de 4 a 12 meses.