UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „N.

TESTEMIŢANU”

Catedra Cardiologie

FIŞA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ A BOLNAVULUI
Idricean Raisa

ŞEFUL CATEDREI Prof. Univ., d.h. L. Grib Conducătorul grupei Asistent universitar: Mazur-Nicorici Lucia Studentul EXAMINATOR: Stanescu Tatiana Besarab Cristina Grupa 1426 Anul IV FACULTATEA Medicina
1

cu iradiere in dreapta de intensitate medie.08.acufene.durata 12 minute.dispneei. prenumele Idricean Raisa Vîrsta 60 ani sexul F Profesiunea şi specialitatea pensionara Domiciliul raionul Soroca. IV. satul Baxani Data şi ora internarii 03.13 cu reaparitia palpitatiilor.si repetarea durerilor retrosternale. Antecedentele personale fiziologice .Ritmul sinusal a fost restabilit cu continuarea tratamentului antiaritmic.fiind supusa suprasolicitarii fizice si psihice.cefalee in regiunea occipitala. Toracalgie vertebrogena. un avort si o sarcina extrauterina. Starea generala sa agravat pe data de 30 . pacienta face abuz de sare si grasimi. Activitatea de muncă. Alimentația în copilărie corespundea calitativ și cantitativ. risc aditional foafte inalt.2013.migrarea valorilor tensiunii arteriale . Diagnostic prezumtiv: Hipertensiune arteriala gr. primar depistat. II. ISTORICUL ACTUALEI BOLI Se considera bolnava din luna iulie 2013 cind au aparut pentru prima data palpitatiile brutal insotite de cresterea considerabila a tensiunii arteriale (max 210/110mmHg). III. Naşterile au decurs fără complicații. mesele fiind variate si luate cu regularitate. unde a absolvit 8 clase.Atunci a fost spitalizata de urgenta unde a fost diagnosticata cu paroxism de fibrilatie artial. avînd o reușită satisfacatoare.30 Diagnostic de trimitere:Hipertensiune arteriala.scotoame.II.Angina pectorala. DZ tip II. satul Baxani fiind al 2-lea copil în familie din 4 copii . A avut 4 sarcini. toți copiii au fost născuți la termen. Date succinte biografice. 2.unde nu sa respectat regimul de minca si odihna. Boala varicoasa a membrelor inferioare II.in domeniul constructiei peste hotare si ca menajera.dispnee ce apare la efort minim si in repaos.care cedeaza la medicatie. Pacienta nu practică sportul. S-a căsătorit la vîrsta de 20 de ani. 2 . DATELE DE PAŞAPORT Numele de familie. Diateza urica. III. forma tahisistolica. ora 14. ca bucatara . ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII 1.09.s-a născut în raionul Soroca. Avorturile nu au avut indicații medicale. ACUZELE BOLNAVULUI Bolnava în ziua de examinare acuză palpitatii. 2 naşteri.Angina pectorala. Diagnostic clinic: HTA gr.cresterea valorii tensiunii arteriale.risc aditional foarte inalt. Angiopatie hipertensiva. insuficienta VT gr. Pacienta și-a început activitatea profesională la vîrsta de 18 ani. 3. În prezent regimul de alimentație nu este respectat.de intensitate moderata. Insuficienta valveli mitrale gr.cefalee.dispar fara medicatie.durere retrosternala. A învăţat la gimnaziul din sat. Insuficienta cardiaca II NYHA. a crescut şi s-a dezvoltat normal .II. lucrînd 2 ani . După care a mai lucrat la cultivarea tutunului timp de 2 ani.Fiabrilatie atriala. După care a studiat profesia de brutar la Școala Profesională din Soroca.perioada de începere a maturizării sexuale ( prima menstruaţie) 16 ani.menopauza sa instalat la 40 de ani.fatigabilitatii. Fibrilatie atriala persistenta. evolutie in crize. Condiţiile de trai până în prezent au fost satisfăcătoare.FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ I.fatigabilitate.

Modificări patologice . fistule. Gradul de nutriţie – exagerat. atrofii locale. Tipul constituţional: hiperstenic (unghiul epigastral >90* ). Muşchii: gradul de dezvoltare. boli hemopoetice sau alte boli cu transmitere ereditară. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI 1. Turgescenţa venelor.absentă. Schimbarea degetelor sub formă de beţişoare de tobă (degetele hipocratice) nu este prezentă. mîncare sarata. Anamneza alergologică – nesuportarea unor medicamente. neoplasme. proporţional.IMC=29. Nu face abuz de băuturi spirtoase şi nu foloșește substanţe narcotice. Părul: tipul pilozității feminin.normale. cervicali. Antecendentele eredo-colaterale Părinţii și rudele apropiate nu au suferit de boli venerice. poplitea nu se palpează. suprafaţa. durere în timpul palpării. 5.rotună. sinusurilor frontale şi maxilare. Deplasări în localităţile epidemiologic nefavorabile-neagă. puncte dureroase prin apăsarea în regiunile anterioare ale feţei (supraorbitale. cubitali. suportarea sifilisului şi hepatitei.cicatrici. a unor produse alimentare. Starea generală a bolnavului: de gravitate medie. Modificări patologice nu s-au depistat. 8. Gîtul: proporţional.culoarea roză-pal. Antecendentele personale – pacienta a suportat o interventie chirurgicala in anul 1992 de inlaturare a sarcinii extrauterine.erupţii. configuraţia nu este schimbată. tonusul-scăzut. umiditatea normală. axilari. durerea la apăsare şi percuţie nu este prezentă. Conformaţia corpului: talia. durere.absente.neagă. mucoase vizibile. leziuni de grataj nu s-au depistat. “steluţe vasculare”. Pe membrele inferioare se determina dilatarea varicoasa. fără aspect de „sticlă de ceas”. Inspecţia generală. striaţii şi stratificări. Ungiile: forma. Contactul cu bolnavi de tuberculoză şi alte boli infecţioase.culoarea roză. Edeme: nu s-au depistat. Ganglioni limfatici: submaxilari.absente. Articulaţiile: formă și dimensiuni în normă. alcoolism. supraclaviculari şi subclaviculari. Conştiinţa bolnavului: clară. induraţii.satisfăcător.neagă. Capul: forma.ovală. Oasele: deformaţiile lipsesc. părul cu luciul si elasticitatea păstrată. Consumă. Ţesutul adipos subcutanat: repartizarea uniformă. limitarea mobilităţii la mişcările active şi pasive. seruri. Deprinderile nocive . endocrine. 6. dureri în momentul palpării nu au fost depistate.4. picantă și bogată în grăsimi. boli ale schimbului de substanţe. edeme. alergice. inghinali. depigmentaţie. xantome nu sunt prezente.absentă. Expresia feţei: obişnuită. vaccine.netedă. Anamneza de asigurare socială – este prezentă poliţa de asigurare medicală. dimensiuni. grosimea pliului în regiunea inghinală 5 cm. crepitaţie. Poziţia bolnavului: activă. Glanda tiroidă mărite (guşa). V. edem local.4 Tegumentele şi mucoasele vizibile: pielea. psiho-neurologice. Ulceraţii. 7. şi apofizelor mastoide) nu s-au depistat. infraorbitale. Pulsaţia patologică a arterelor carotide.90kg.175cm . deformaţiile lipsesc. hiperemia ţesuturilor ambiante.nu fumează. 3 . umiditatea şi turgorul pielii in normă. masa corporală bolnavului. fără dereglări trofice.

mezodiastolic.la nivelul coastei III. Suflurile: sistolic.dispar fara medicatie.scotoame. al IV sp. rezistenţanormală.int. superioară. “Colierul Stockes”-nu s-a depistat. Şocul cardiac.2cm lateral de linia sternală stîngă 1.cu iradiere in dreapta de intensitate medie. Matitatea absolută a inimii: limita dreaptă. presistolic) absente. Percuţia Matitatea relativă a inimii: limita dreaptă.fatigabilitate.int. al V sp.5cm lateral de linia sternală stîngă 2. diastolic (protodiastolic.spaţiul intercostal stîng 5. stîngă0. cu 1 cm medial de linia medioclaviculară stîngă.dispnee ce apare la efort minim si in repaos.5cm medial de linia medioclaviculară stîngă Auscultaţia Caracteristica zgomotelor cardiace la auscultaţia inimii zgomotul I normal.1cm. Configuraţia inimii: Configuraţia inimii şi a vaselor mari pe spaţiile intercostale Dreapta I sp.nu este prezent. Palpaţia Caracteristica şocului apexian sediul.1 cm la exterior de marginea sternului.absentă.nu s-au determinat.int.durere retrosternala. Frecvenţa contractiilor cardiace într-un minut=79 bătăi aritmice. retracţie sistolică în sediul şocului apexian.zgomotul II diminuat.absentă. sonoritatea-scazută. int al II sp.durata 1-2 minute. Frotaţia pleuro-pericardiacă. şocul apexian: localizarea lui. suflul cardio-pulmonar-absente.acufene. Pulsaţii în alte locuri: lîngă stern.migrarea valorilor tensiunii arteriale .5cm. APARATUL CARDIO.absentă. turgescenţa sau dilatarea venelor. vastitatea. Alte senzaţii în regiunea precordiacă şi pe vasele sangvine mari (freamătul catar diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sangvine mari). 4 .5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stîngi. Inspecţia Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide.marginea dreapta a sternului . Inspecţia regiunii precordiace: bombarea precordiacă.spaţiul intercostal stîng 5. stângă – 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingi. amplitudinea-scazută. Edeme periferice: nu sunt prezente.1. puterea-scăzută. pulsaţii în regiunea epigastrică-nu sunt prezente. timbrul-dulce. al III sp.la nivelul coastei III. Frotaţia pericardiacă. pulsul venos pozitiv.absența zgomotelor supraadăugate. cu 1 cm medial de linia medioclaviculară stîngă. pe linia parasternală stîngă. Linia sternala dreaptă Linia sternala dreaptă 1. superioară.VASCULAR Acuzele Palpitatii.5cm lateral de linia sternală stîngă 0.5 cm lateral de linia sternală dreaptă 2 cm lateral de linia sternală dreaptă --- Stinga 1cm lateral de linia sternală stîngă 1.int. Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal II.

umplerea. Caracteristica pulsului pe arterele radiale: puls aritmic.Examenarea vaselor sangvine Inspecţia şi palpaţia arterelor radiale. Auscultaţia arterelor carotide şi subclave. omoplații aderă intim la cutia toracică. zgomotul de drîmbă. carotide. Palpația: Ambele hemitorace participă simetric în actul de respirație.se transmite uniform.mers mai putin de 500m) Nasul: respiraţia nazală liberă. Percuţia Percuţia comparativă: caracterul sunetului percutor pe regiuni simertice a cutiei toracice este clar pulmonar. ambele hemitorace participă uniform în actul de respiraţie. APARATUL RESPIRATOR Acuzele Dispnee aparute in aceleasi circumstante cu palpitatiileI(efort . frecvenţa. hepresului nazal e absent. amplitudinea-pulsus parvus. Tipul respiraţiei: toracic. Starea venelor membrelor inferioare.nu s-au depistat./min. hiperemia tegumentelor deasupra lor. amplitudinea şi frecvenţa mişcărilor respiratoriiîn normă. Tensiunea arterială. Elasticitatea cutiei toracice este păstrată pe ambele hemitorace. Evidenţierea locurilor dureroase.nu se atestă. Cutia toracică: forma-hiperstenică : diametrul transversal se apropie de cel sagital.mic.. Excursia respiratorie a cutiei toracice: perimetrul ei în timpul inspiraţiei-85 cm şi expiraţiei maximale-81cm. direcția în părțile toracice laterale se apropie de orizontală. Bratul drept 110/80 mmHg 2. Vibraţia vocală pe regiuni simetrice a cutiei toracice.nu s-a determinat. poplitee. unghiul epigasral mai mare de 90. dilatarea varicoasă a venelor. femurale. “scapulae alatae” nu sunt prezente. Inspecţia şi palparea venelor. Ritmul. Gradul de manifestare al pulsaţiei. 5 . spațiile intercostale sînt înguste.18 respir.pulsus celer et parvus. dublul ton Traube şi dublul suflu Duroziez – Vinigradov pe arterele femurale nu se determină. fosele supraclaviculare sunt “netede”. retracţia spaţiilor intercostale în inspiraţie nu este prezentă. Bratul sting 110/80 mmHg. tensiunea. Auscultaţia venelor gîtului. Fosetele supra– şi subclaviculare nivelate. aripile nazale nu participă în actul de respiraţie. retracţii.79 unde pulsatile/minut. cutia toracică simetrică. Vocea: neschimbată. Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului.pulsus plenus. proeminări. evidenţierea sedimentelor dure şi durerilor la palpaţie pe traseul venelornu s-au depistat. forma.nu se determină.pulsus mollis. claviculele situate oblic. arterelor regiunii dorsale a labei piciorului.

Pierderea în greutate: nu s-a atestat. Inspecţie Cavitatea bucală: mirosul.nu prezintă.nu acuză. axilară posterioară lin. Amărăciune.. parasternală lin. Senzaţie de greutate în abdomen. fară mudus. Medioclaviculară lin. Deglutiţie: liberă. Hemoragia: esofagiană.absent. . pe arcada dentară superioară stîngă 6 .nemodificată. consistenţapăstoasă și omogenă. gastro-intestinală nu este prezentă.roză. ulceraţiile.nu acuză. Scapulară lin. saturnism.5-2l.nu s-au auscultat. frotaţia plenrală.se transmite nemodificat. 3 APARATUL DIGESTIV Acuzele Nu prezinta acuze din partea sistemului digestiv. Apetitul: normal.brună. greaţa și voma sunt absente. umiditatea.nu se determină. o dată în zi. pe arcada dentară superioară stîngă pe molarul 7. fisuri. depuneri. Bronhofonia – în regiuni simetrice ale cutiei toracice.1. axilară anterioară lin. xerostomie. Mărirea volumului abdomenului. Paravertebrală dreapta 4 cm Procesus C7 6 cm Stânga 4 cm spinosus Procesus C7 6 cm spinosus Spațiul intrecostal 5 Coasta 6 Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 Nivelul vertebrei Th 11 Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului Pe linia axilară medie 5 cm 5 cm ----Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 Nivelul vertebrei Th 11 Auscultaţia Caracterul respiraţiei: murmur vezicular. starea papilelor. pruritul cutanat-absente. Starea gingiilor: nemodificată. Icterul.absente. frotaţia plenropericardială. aversiune faţă de unele alimente.absente. Setea: cantitatea nictemerală de lichid întrebuinţată. pirozis. Dinţii: nu se clătină. starea mucoasei: culoarea. repulsie la alimentaţie. crepitaţia. caria dentară prezentă pe arcada dentară superioară dreptă pe premolarul 6. premolarul 4 .Percuţia topografică: înălţimea apexelor plămînilor din partea Anterior Posterior Lăţimea benzilor Kroning Limita inferioară a plămînilor lin.absentă. alte (pete Filatov). Scaunul:oformat. Meteorismul abdominal. ulceraţii.absente. axilară medie lin. în cantităţi normale. fară amestec de sânge. sunt absen ți pe arcada dentară superioară dreaptă premolarul 4.fără modificări . Tenesme şi impulsuri false. umiditatea. Simptomele dispeptice: eructaţie cu aer. Zgomotele respiratorii supraadăugate: raluri. caracterul maselor fecale culoarea. molarul 8. Gazele se elimină. Limba: culoarea-roză.

Palpare Palpare superficială: muşchii abdominali. Suprafaţa ficatului netedă.roză. care depind de repartizarea în intestin a conținutului gazos și a maselor fecale. Percuţia: simptomele Zaharin. Caracterul marginii ascuţită. glisantă după Obrazţov-Starjesko : colonul sigmoidian nu se palpează.93 cm. ileonul (unghiul ileo-cecal) nu se palpează. femurale). proteze pe arcada dentară superioară dreaptă incisivii 1 și 2.pe linia medioclaviculară dreaptă constituie 10 cm. cecum nu se palpează. Simptomul de iritare a peritoneului (simptomul Sciotchin-Bliumberg)negativ. Auscultaţia Peristaltismul intestinului – se aude un prelungit garguiment. absența frotaţiei peritoniale.molarul 8. limita superioară a ficatului pe linia mediană anterioară este punctul traversării orizontalei din primul punct până la traversarea liniei mediane anterioare.neschimbată. FORMULA DENTARĂ XC65C32P X7654X21 PP3X5C7X 1234567X Inspecţia vălului palatin: culoarea mucoasei. nu participă în actul de respiraţie. ombilicale. nedureros. nu sunt prezente colateralele venoase. Palpare metodică. lipsa proeminenţei în această regiune. Percuţia La percuția peretelui abdominal anterior în locurile de proiecție a intestinului se determină un sunet timpanic cu diferite nuanțe.negative. pe arcada dentară inferioară stîngă caninul și molarul 8. Lichid liber în cavitatea abdominală nu se determină.relaxați. PANCREASUL Palpare: pancreasul nu se palpaeză. Palpare: limita de jos de sub arcul costal drept nu este deplasată . Absența herniilor peretelui abdominal (liniei albe. limita inferioară pe linia medioclaviculară dreaptă e la nivelul marginii inferioare a arcului costal. secţiunile ascendente şi descendente nu se palpează Palparea curburii mari a stomacului şi pilorului. cicatrice şi a alte schimbări. limita ficatului pe arcul costal stîng e la nivelul coastelor VII şi dimensiunile după Kurlov. FICATUL Inspecţia: absența pulsaţiei în hipocondrul drept. pe arcada dentarăinferioară dreaptă molarul 8. consistenţa elastică. Circumferinţa abdomenului (la nivelul ombilicului). VEZICA BILIARĂ Palpare: vezica biliară nu se palpează.absente. pe arcada dentară superioară stîngă incisivul 1. colonul transversal nu se palpează. Abdomenul: forma şi volumul în poziţia verticală şi decubit dorsal. Percuţia: limitele ficatului-limita superioară e situată la nivelul spaţiului intercostal IV.fără modificări patologice. lipsa infiltratelor și a tumorilor. profundă. pe linia mediană anterioră constituie 9 cm. Proba de fluctuaţie (cu obstacol şi fără el)-negativ.nu se palpează. 7 . limita inferioară pe linia mediană anterioară se află la frontiera treimii superioare şi medii a distanţei dintre ombilic şi procesul xifoid. regiuni dureroase. inghinale. Vasilenko. Grekov-Ortener. starea amigdalelor.

indolore. Percuţia vezicii urinare. Inspecţia Tumefieri.fără schimbări patologice. Dureri în regiunea suprapubiană. 6. arsură pe vîrful limbii. subclaviculare. indoloră.netedă. senzaţie de greutate şi durere în hipocondrul drept şi stâng nu acuză. starea dinţilor. Auscultaţia Frotaţia peritonială şi frotaţiile în hipocondrul stîng (deasupra splinei) nu se auscultă. Unghiile: forma. libere . hiperemia pielii în regiunea lombară și bombarea în regiunea suprapubianăabsente. dispnee. din uter-nu sunt prezente. fără dereglări trofice. Lipsa proeminenţei în partea stângă a abdomenului.absente.absente. palpitaţii. pierderea capacităţii de muncă. Palpaţia La palparea bimanuală a rinichilor (în poziţia verticală şi decubit dorsal) nu se palpează. dureri în gît la deglutiţie.6 cm. pulmonare. Percuţia Simptomul de tapotament (Giordano).5. Regiunia suprapubienă şi pe traiectul ureterelor. Angina necrotică. Incontinenţa de urină sau retenţieabsentă.indolori. Simptomul Pasternaţki. Edeme: absente.culoarea roză.5-6 ori pe zi.fără schimbări patologice. Palpaţia splinei: dimensiunile. fără aspect de „sticlă de ceas”. 8 . Urina: cantitatea. periorbitale. SISTEMUL HEMATOPOETIC Acuzele Fatigabilitat . gastro-intestinale. Dureri în regiunea lombară. Dimensiunile splinei: diametrul longitudinal. Părul: tipul pilozității feminin. Dureri spontane în oase (mai ales plate).11 cm şi transversal. formaovală. inapatenţa. Percuţia Senzaţie de durere la percutarea oaselor-nu s-a depistat.absentă.1800 ml în 24 ore.nu se acuză Hemoragii cutanate şi pe mucoasele vizibile. consistenţa.negativ bilateral. culoarea paiului. Taranspiraţii abundente. perversiunea gustului (tendinţa de a mînca cretă. lut) şi a mirosului. Modificări patologice nu s-au depistat. Palpaţia Ganglionii limfatici nepalpabili.nedureroase. renale. Micţiunile: frecvenţa. mobilitatea. cărbune. Uumflături pe gît. suprafaţa.6 cm. în regiunile axilare şi inghinale nu s-au depistat. SISTEMUL URINAR Acuzele Nu prezinta acuze din paetea sistemului urinar. striaţii şi stratificări. Starea papilelor limbii. umiditatea normală.sunet mat. Edeme: faciale. Inspecţia Mucoase vizibile. părul cu luciul si elasticitatea păstrată. pierderea în greutate.ovală. hemoragii din gingii.negativ.absente.

apetitul exagerat. Caracterul învelişului pilos. pierdere în greutate. sensibilitatea glandei. Inspecţia Particularităţile repartizării ţesutului adipos subcutanat -uniform. 9 . Durere retrosternala. se scoală odihnit după somn. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE Conştiinţa: clară. cu visuri. Acromegalia.scăzută. Faţa “în lună plină”-nu s-a depistat. Somnul. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI PREZUMTIV Pe baza acuzelor pacientei: Palpitatii de tip tahicardic. lipsa vergeturilor. Convulsii-nu sunt prezente. Se autoapreciază corect . alimentaţie exagerată.neomogena. Slăbirea memoriei. Auscultaţia Sufluri nu se determină. auzului. Simptome de virilism – nu s-au depistat. depigmentaţiei.negativ. Cefalee localizarea: regiunilei occipitală. Mebius. Palpaţie Forma şi dimensiunile glandei tiroide fără schimbări patologice.Ritmul sinusal a fost restabilit cu continuarea tratamentului antiaritmic.Simptomele Groefe.Durerile au aparut in legatura cu toracalgia vertebrogena. Dermografism. Depunerea ţesutului adipos subcutanat uniform.cu iradiere in hipocondrul dreapt de intensitate medie. Vorbirea controlată și coordonată.suficient. acufene scotoame periodice. Exoftalmie.cefalee in regiunea occipitala.nu este prezenta. Pe baza istoricului actualei boli: Se considera bolnava din luna iulie 2013 cind au aparut pentru prima data palpitatiile brutal insotite de cresterea considerabila a tensiunii arteriale (max 210/110mmHg). miastenie -nu s-au acuzat.durata 1-2 minute.cedeaza fara medicatie. Determinarea sensibilităţii: tactile-obisnuita. amnezii nu acuză. consistenţa moale. Mișcările sunt coordonate. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase nu acuză.superficial . hiperpigmentaţiei.de asemenea acufene. Starea văzului. exagerat. transpiraţii. mirosului-satisfăcătoare. 8. Se orientează corect în spaţiu şi timp . apar slăbiciuni. hipertrihoză și căderea părului-nu s-a determinat.care cedeaza la medicatie. Retardul fizic-nu este prezent. nu sunt prezenti noduli.7 SISTEMUL ENDOCRIN Acuzele Setea.Atunci a fost spitalizata de urgenta unde a fost diagnosticata cu paroxism de fibrilatie artial. prurit cutanat. Stelewag-negative. suprafaţa netedă. Valuri de căldură (buferi de căldură) nu acuză. Dispoziţia: echilibrată.nu s-a depistat.fatigabilitate. tremurături. VI.dispnee ce apare la efort minim si in repaos. poliuria. Comportamentul social adecvat. Pacienta suportă greu variaţiile barometrice.scotoame.de intensitate moderata.

plin. Tensiunea arterială. “steluţe vasculare”.Pe artera radiala puls ritmic. dilatarea varicoasă a venelor.nu s-au determinat. Auscultaţia Caracteristica zgomotelor cardiace la auscultaţia inimii zgomotul I normal.cu fregventa 79/min.absentă. Pe baza examenului obiectiv: Starea generală a bolnavului: de gravitate medie. umiditatea şi turgorul pielii in normă.spaţiul intercostal stîng 5.4 Tegumentele şi mucoasele vizibile: Pielea.cicatrici. femurale.1cm. Alte senzaţii în regiunea precordiacă şi pe vasele sangvine mari (freamătul catar diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sangvine mari).absența zgomotelor supraadăugate. Bratul sting 110/80 mmHg. Palpaţia Caracteristica şocului apexian sediul.Inspecţia regiunii precordiace: bombarea precordiacă.nu este prezent. fistule. rezistenţanormală.cefalee. pulsul venos pozitiv.zgomotul II diminuat.cresterea valorii tensiunii arteriale.08.identic la ambele miini. masa corporală bolnavului. Poziţia bolnavului: activă. Expresia feţei: obişnuită. dublul ton Traube şi dublul suflu Duroziez – Vinigradov pe arterele femurale nu se determină. leziuni de grataj nu s-au depistat. depigmentaţie.si repetarea durerilor retrosternale. timbrul-dulce. Bratul drept 110/80 mmHg Pe baza tuturor acestor date putem presupune urmatorul: 10 .fatigabilitatii. pulsaţii în regiunea epigastrică-nu sunt prezente.culoarea roză-pal. Tipul constituţional: hiperstenic (unghiul epigastral >90* ).. Examenarea vaselor sangvine Inspecţia şi palpaţia arterelor radiale.175cm . Frecvenţa contractiilor cardiace într-un minut=79 bătăi aritmice. Edeme: nu s-au depistat. Modificări patologice .Starea generala sa agravat pe data de 30 . carotide. amplitudinea-scazută.spaţiul intercostal stîng 5. poplitee. arterelor regiunii dorsale a labei piciorului.nu se determină.absentă. retracţie sistolică în sediul şocului apexian. cu 1 cm medial de linia medioclaviculară stîngă. Starea venelor membrelor inferioare.erupţii. xantome nu sunt prezente. Conştiinţa bolnavului: clară. Pulsaţii în alte locuri: lîngă stern. sonoritatea-scazută. Pe membrele inferioare se determina dilatarea varicoasa. puterea-scăzută. Inspecţia şi palparea venelor.90kg. Ulceraţii. “Colierul Stockes”-nu s-a depistat . Inspecţia: Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide. Şocul cardiac. Conformaţia corpului: talia. Auscultaţia arterelor carotide şi subclave.13 cu reaparitia palpitatiilor. cu 1 cm medial de linia medioclaviculară stîngă.tensiunea si amplituda in norma. Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului. vastitatea.IMC=29.dispneei. turgescenţa sau dilatarea venelor. şocul apexian: localizarea lui.

Doppler EcoCG-pentru a observa permiabilitatea vaselor. USG cavității abdominale-pentru a depista afectarea organelor tinta.Diagnostic prezumtiv: Hipertensiune arteriala gr.coloana vertebrala Cercetarea vaselor retinei (fundoscopia) Analiza generală a sîngelui-pentru a depista sau exclude procese inflamatorii.dilatare moderata AS.anemii.Toleranta medie. INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR Dupa interogarea bolnavei si dupa examenulobiectiv. VIII.stenoza aortala moderata minimala .Angina pectorala.tromboza absenta.Semne de ischemie a miocardului nu au fost depistate. 11 . PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR. Testul cu efort-Pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului de angina pectorala. ECG-pentru depistarea dereglarilor electocardiografice aparutee in rezultalul activitatii cordului. Consultatie edocrinolog-pentru confirmarea sau infirmarea patologiiloe endocrine(diabet zaharat) Consultatie neurolog –pentru confirmarea sai infirmarea neuralgiei.Fiabrilatie atriala. 2 EcoCG Concluzie.Functia de contractie a miocardului este suficient pastrata. Consultatie oftalmolog-pentru precizarea starii retinei. VII.II.risc aditional foarte inalt.care ne permite sa precizam diagnosticul preliminar.Jonctiunea safenofemurala dilatata pronuntat bilateral. REZULTATE EXAMENULUI SUPLIMENTAR DE LABORATOR. Analiza generală a urinei-pentru a depista sau exclude afectiuni renale . Analiza hormonala-valorile hormonale.cu reflux pronuntat.venele profunde permiabile bilateral .R in derivatia V6=26.Vm Vts gr.FCC-120/46 b/min.apare necesitatea de a efectua un control suplimentar de laborator si instrumental pentru a confirma presupunerea initiala si a argumenta diagnosticul clinic si in aceasta ordine de idei se recomanda efectuarea urmatoarelor invastigatii..II.semne de hipertrofie a VS(indicele Sokolov-Lyon>35mm..colecistului sau pancreasului. 3 Doppler EcoCG Concluzie.miinilor si plantelor. EcoCG-pentru depistarea semnelor de afectare morfologica si functionala a cordului.testul dubios.Ingrosarea foitelor pericardului.. INSTRUMENTAL ŞI 1 Electrocardiograma Pe ECG se observa:fibrilatie atriala.axa electrica a cordului orizontala. Rg. Analiza biochimică a sîngelui-pentru a depista sau exclude patologiile ficatului.Ins. 4 Proba cu efort Concluzie.

9 Hematocritul=43.numeroase chisturi.osteofite marginale moderate.2% Leucocite=5.Taufon 4%-1 pic.Osteocondroza L4-L5 cu diminuarea discurilor. 9 Analiza generala a urinei: Cantitatea-30ml Culoarea-galben-pai Transparenta –transparenta Densitatea-1015 Reactia-acida Proteine-neg Glucoza-neg Leucocite-1-2% Cilindri hialinici-0 Concluzie.0mmol/l 6 HDL-colesterol-1.5 USG organelor interne.45 mmol/l 8 Bilirubina totala 12.Spatiile articulare pastrate.6mmol/l 5 TG-2. 6 Rg miinilor . 7Consultatie oftalmolog.2 nes-3% seg-61% limf-27% eoz-1% mon-8% VSH-15mm/ora Concluzie.colelitiaza.23mmol/l 7 LDL-2..Glanda tiiroida neomogena pseudonodulara . 8Analiza generala a singelui: Hb-137g/l Er.plantei.1*1012/l Indicele cromatic-0.reg lombara.venele congestionate. FO.Arterele usor ingustate.Spondilopatie degenerativa.osteoporoza lombara.Semne de colecistita cronita. Recomandari:Sol. Osteoporoza usoara involutiva.OH-PNO roz-pala.3mkm/l Legata -3mkm/l Libera-9.-3/zi.-4. Hiperlordoza lombara. Ficatul moderat marit.bine conturata.3mkm/l 12 . Biomicroscopie. 10 Analiza biochimică a sîngelui: 1 Proteina generala -62 g/l 2 Urea -14.OH-opacifierea cristalinului.Fibrozarea moderata a peretilor calicelor la rinichi.rezultate in limitele normei.rezultatele analizei sunt in limitele normei.9 ml/l 3 Creatinina -163 mkmol/l 4 Colesterolul total-4.Schimbari difuze inficat.Retina oplanata.

1mUI/ml Anti-TPO-18 UI/ml Concluzie:Rezultate in limitile normei. dispnee paroxistica nocturna oboseala sau toleranţă scazută la exerciţii fizice Angina.creatinina-marite. Dexalgin 1*2-3 /zi Consultatie fizioterapeut. Electroforeza local 13 Consultatie endocrinolog: Diagnostic:diabet zaharat tip II primar depistat.proteina -Fibrilatia atriala -Flutter atrial Parametri Acuze Fibrilatia Atriala Palpitatii. IX.glucoza.TG.urea.7 mmol/l 12 „C” proteina reactiva -6 13 K-5. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL ca:proteina generala –indice micsorat.sincopă sau presincopă Slabiciune generalizată 13 . 11 Analiza hormonala T3-2nmol/l T4-130 nmol/l TSH-1.Medocalm 150mg 2 ori pe zi-10 zile Tab. 12 Consultatie neurolog: Diagnostic:toracalgie vertebrogena Recomandari:osteodesimetrie Sol.1mmol/l 14 Na-142mmol/l Concluzie:Se observa modificari C.9 ASAT-20mkmol/ora/l 10 ALAT 23 mkmolora/l 11 Glucoza 7. dispnee Flutterul atrial Ortopnee. Recomandari:Dieta Nr 9 Tab.Metfogama 500mg Ceai Arfazitin Controlul valorilor glucozei.

cel mişcări. 14 .10 negative în DII. -Propranolol. oscilaţii constantă. cel mai frecvent 0. inspectia gitului arata unde pulsatile in venele jugulare cu frecventa de 250350/ min.20 neregulate mici. absenţa liniei izoelectrice Ritmul ventricular este neregulat. Examenul paraclinic ECG: Undele de Fl. Amplitudinea undelor este variabilă Morfologia undelor este variabilă. au aspect de dinţi de ferăstrău. cu o sec. distanţă egală 0.. frecvenţă de 400-600/min.18-0. cu frecvenţă de frecvenţă 300/min. neinfluenţate de emoţii. Ritmul nu se modifică la CSC QRS sunt subţiri (largi doar în prezenţa aberanţei V.. uneori blocajul este neregulat Tratament -Digitalice. 1/3. DIII şi AVF. DIII. -Amiodarona. cu fr. deficit de puls ECG: Lipsa undelor atriale P Frecventa cardiaca 150 batai/min. V1 Absenţa liniei izoelectrice Distanţa între f este neregulată. -Pacing ventricular permanent. puls neregulat de amplitudine inegala. auscultativ zgomote cardiace complet neregulate ca ritm si ca intensitate.Examenul obiectiv Aritmine completa. efortul îmbunătăţeşte mai bine vizibile în derivaţiile conducerea av DII. având raport de 1/2. -Verapamil. cu morfologie Apariţia undelor “f”. -Amiodarona.. -Beta-blocante. 1/4 sau 1/5 faţă de undele Fl. -Verapamil. de 35-180/ min.) QRS este nemodificat.

III. X.Clorura de sodiu si substantele extractive cu continut moderat in ratie. Tratamentul farmacologic Tab. Insuficienta cardiaca II NYHA.peste slab. Insuficienta valveli mitrale gr.Sunt recomandate bucateler fierte si coapte.luarea meselor 4-5 ori pe zi.de evitat suprasolicitare fizica si psihica. 6.Bisoprostol -5mg ½ p/dimineata .oftalmolog. Toracalgie vertebrogena.II. insuficienta VT gr.fructe. DZ tip II.3mg/zi. controlul IP (40-60%) o data in 2 saptamini Tab. II.Menținerea ritmului sinusal Tab.a vitaminelor si a fibrelor alimentare(briza degresata. Angiopatie hipertensiva. evolutie in crize.2013 15 .Dieta nr.Warfarina. TRATAMENT Tratament nemedicamentos 1.Aspirin-Cardio-100mg/zi Tab. 3. 5.-Cardioversia.09.este sporit continutul substantelor lipotropice. primar depistat. DIAGNOSTICUL CLINIC HTA gr. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII 06.Monitorizarea valorilor TA .Temperatura bucatelor obisnuita.si glucozei. Fibrilatie atriala persistenta.Ramipril-5mg 1p/zi seara .Exercitii fizice minim 30 min pe zi. Diateza urica. risc aditional foafte inalt.Consultarea medicului endocrinolog.cardiolog.Metfogama-500mg 2 ori pe zi Ceai „Arfazitin” -AINS Voltaren-gel Sol. 2. forma tahisistolica.Respectarea tratamentulu.crupe din graunte integral.Taufon 4% -1pic /3 ori/zi XII.legume.Antiagregante Tab.piine din faina integrala).Respectarea regimului de munca si odihna. 4. Boala varicoasa a membrelor inferioare.produse de mare . XI.9:cu valoare energrtica moderata pe contul glucidelor usor asimilabile si a lipidelor de provenienta animala.

scotoame. TA 110/80 mmHg FCC-63 /min Puls aritmic 58 b/min La auscultatie murmur vezicular bilateral .Acuza . Tegumente roz-pal.calde. Zgomotele cardiace aritmice atenuate.indolor la palpare. Semnul Giordani negativ. Tegumente roz-pal. Semnul Giordani negativ.cefalee in regiunea occipitala de intensitate medie.acufene.Acuza dispnee. TA 100/80 mmHg FCC-61 /min Puls aritmic 58 b/min La auscultatie murmur vezicular bilateral .2013 Starea generala de gravitate medie cu ameliorarea simptomelor. FR-19/min Abdomen moale.forma obisnuita.nu depaseste limitele rebordului costal.pozitie activa.curate .09.nu depaseste limitele rebordului costal.forma obisnuita.fatigabilitate.cefalee in regiunea occipitala de intensitate medie.Edemele periferice lipsesc.ficatul moale indolor la palpare . Tegumente roz-pal.nu depaseste limitele rebordului costal.scaun oformat. TA 100/80 mmHg FCC-65 /min Puls aritmic 57 b/min La auscultatie murmur vezicular bilateral .dispneia si durerile retrosternale nu sau repatat.indolor la palpare.ambii hemitorace participa in actul de respiratie.mictiuni libere fregvente.09.limitele matitatii relative neschimbate.tranzitul intestinal pastrat.curate .constiinta clara.scaun oformat. EPICRIZA Pacienta Idricean Raisa. fatigabilitate la 16 .Acuza dispnee. Diureza pozitiva. 63 ani.Starea generala de gravitate medie cu dinamica pozitiva.mictiuni libere fregvente.constiinta clara.tranzitul intestinal pastrat. Zgomotele cardiace aritmice atenuate.calde.ambii hemitorace participa in actul de respiratie.tranzitul intestinal pastrat.Edemele periferice lipsesc.Edemele periferice lipsesc.ficatul moale indolor la palpare .scotoame.mictiuni libere fregvente.2013 Starea generala de gravitate medie cu dinamica pozitiva.Palpitatiile au regresat. 11.indolor la palpare.ficatul moale indolor la palpare .forma obisnuita.acufene. Diureza pozitiva. FR-20/min Abdomen moale.vertij. Diureza pozitiva. FR-18/min Abdomen moale.dispneia si durerile retrosternale au diminuat.09.limitele matitatii relative neschimbate.Palpitatiile.curate .vertij.2013 la ora 1400 cu acuze.fatigabilitate.pozitie activa. a fost internata in Institutul Republican de Cardiologie pe data de 03.limitele matitatii relative neschimbate. dispnee.dispneia si durerile retrosternale au diminuat. XIII. Zgomotele cardiace aritmice atenuate. 07.calde. Semnul Giordani negativ.scaun oformat.fatigabilitate.Palpitatiile au regresat.pozitie activa.constiinta clara.ambii hemitorace participa in actul de respiratie.

cu evitarea maxim posibila a stresului psihoemotional -plimbari zilnice la aer liber.Metfogama-500mg 2 ori pe zi Ceai „Arfazitin” -AINS Voltaren-gel Sol.Antiagregante Tab.3mg/zi. Tab. risc aditional inalt. EcoCord.USG.Toracalgie vertebrogena. I s-au efectuat analize de laborator si examene paraclinice (ECG .) si i s-a pus diagnosticul clinic de:Hipertnesiune arteriala.Bisoprostol -5mg ½ p/dimineata . 17 .forma tahisistolica. -regim rational de munca si odihna. I s-a indicat tratamentul. ame țeli.Diabet zaharat tip II primar depistat.Ramipril-5mg 1p/zi seara .Menținerea ritmului sinusal Tab. cefalee.Boala varicoasa a membrelor inferioare.Angiopatie hipertensiva. Se propun urmatoarele recomandari: -consultatia periodica a cardiologului -respectarea tratamentului prescris de medicul curant -regim dietic -exercitii fizice nu mai putin de 30 min.Insuficienta valvei mitrale gr.Aspirin-Cardio-100mg/zi Tab.Taufon 4% -1pic /3 ori/zi Sub actiune tratamentului starea pacientea sa ameliorat considerabil.II. TA fiind 155/950.Warfarina. gradul III.radiografi amiinilor si coloanei vertebrale. IC II NYHA. palpitații precordiale. Pacienta este externat la data de 12.efort mic și în repaos .Diateza urica.Fibrilatie atriala persistenta.pe zi -redcerea aportului de sare de bucatarie sub 6g/zi -cresterea aportului de fructe si legume(500g/zi in medie) -scaderea aportului de grasimi saturate si nesaturate.insuficienta VT-gr II.EcoDopler. FCC 86’.092013 cu starea generala satisfacatoare urmind sa primeasca tratamentul prescris la domiciliu.evolutie in crize. controlul IP (40-60%) o data in 2 saptamini Tab.

18 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful