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27-08-2013

Cuantificar y Cualificar las características de la bomba respiratoria y el parénquima pulmonar. Muchos Profesionales

Klgo. Gregory Villarroel S. Klgo. Gonzalo Moscoso A. Habilidades Profesionales Respiratorias

Kinesiólogo, profesional capacitado para comprender la fisiología y fisiopatología relacionada con cada evaluación.

Pruebas de Función Pulmonar

Espirometría

Flujo Espiratorio Peak

Determinar tipo y grado de alteración Evaluar progresión y pronóstico de la enfermedad Tomar decisiones terapéuticas Objetivar respuesta a terapia

Fuerza Músculos Resp.

Resistencia Músculos Resp.

Flujo Peak de Tos

Prueba de función pulmonar que mide volúmenes y flujos, a través del registro de una espiración forzada a partir de una inspiración máxima

RECOMENDACIONES DIA ANTERIOR DE LA PRUEBA • Comida Liviana • No ejercicios Vigoroso 30 min antes • No Fumar ni Expuesto a ambientes con humo, 1 hr antes. •Suspensión de los broncodilatadores: β-2 y anticolinérgicos inhaladosde acción corta:8h. β-2 inhalados de acción prolongada: 12 h Anticolinérgicos de acción larga: 24 h Teofilinas de acción prolongada: 24 h

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2. • Conexión del paciente a la boquilla del espirómetro* • Respiración a volumen corriente (no más de 5 ciclos). TIPO DE ALTERACION VENTILATORIA SEVERIDAD DE LA ALTERACION VENTILATORIA REVERSIBILIDAD DE LA ALTERACIÓN Reversibilidad = Cambio Significativo si VEF1 o CVF mejora + 12 % o 200ml 2 . • <10 años al menos 3 segundos. • Inhalación hasta capacidad pulmonar total (CPT). Flujos Espiratorios muy bajos •6 seg adultos y niños mayores de 10 años. • Desconexión del sujeto de la boquilla y retiro de la pinza nasal. •pre-escolares menos de 1-3 segundos (Curva) Plateau •Curva volumen-tiempo o final asintótico en la curva flujo-volumen Tolerancia •Sujeto no tolera seguir espirando Cierre gl ótico 3 Maniobras Aceptables Sin Artefactos Extrapolación Retrógrada 5% CVF o 150 ml (12% o 80ml) Tiempo Espiratorio Extrapolaci ón de volumen > 5% Esfuerzo espiratorio variable Fuga de Aire  3 Curvas reproducibles  Curvas NO reproducibles Diferencia < a 150 ml entre las 2 mejores CVF y entre los 2 mejores VEF1. • Iniciar exhalación forzada. Si la CVF es menor a 1 litro estas diferencias deben ser menores a 100 ml.27-08-2013 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO O TÉCNICA Registro Datos del Paciente Paciente tranquilo Explica y demostrar Respuesta a B2 Procedimiento: DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO O TÉCNICA Criterios de Fin Espiración     • Oclusión de la nariz con una pinza nasal. con la máxima rapidez • Nueva inhalación a la máxima velocidad llegando a CPT (sólo si se requiere analizar la curva Flujo/Volumen). 3. 1.

35 % Pred.    3 . 101% Post B2 1.3 1. Es asi como en la enfermedad muscular de Duchenne se ha reportado que existe una caída del 8% al año de la CVF en pacientes mayores de 10 años. VEF1) se presenta en etapas más avanzadas del deterioro de la fuerza muscular respiratoria y habitualmente después del inicio de trastornos respiratorios del sueño. 2000 BASAL CVF LIM INF 1. También la CVF bajo 1.95 69. Rev Chi.8 90.68 L se ha correlacionado significativamente con hipercapnia nocturna y diurna respectivamente.2% 93.27-08-2013 Patrones espirométricos Linares y cols. La disminución de la CVF bajo 40% de los valores predichos se relaciona con síndromes de hipoventilación nocturna que se benefician con AVNI.35 % Pred 100% % cambio -1%  1.2 88.5% 26% 22%   El compromiso de los parámetros espirométricos (CVF.82 L y 0.33 95 71% 72% 1. Ped. Valores bajo 1 L se relacionan con una sobrevida menor a 3 años. Por tanto resulta fundamental la evaluación espirométrica para valorar el estado del paciente y realizar las intervenciones adecuadas de forma anticipada y oportuna.37  VEF1 VEF1/CVF 0.

Jiménez J. Aumento Expectativas de Vida 4 . • Desarrollo tecnológico de la medicina • Avances de UCI neonatal y pediátrica • Aplicación de nuevos esquemas terapéuticos más efectivos Klgo. Goodfrey o Jimenez •Mayor Valor Personal Máximo Valor Asintomático FUERZA RESISTENCIA FLUJO PEAK TOS Nomograma de predicción de VEF1 y FEM de acuerdo a estatura para ambos sexos. Gregory Villarroel S. y col.27-08-2013 • Dependiente de Esfuerzo • Desde 5 Años •Preferentemente de Pie o misma posición •No bloquear la pieza bucal con Lengua •Inspiración máxima y luego una espiración Forzada •Mejor Valor de 3 reproducibles •Valores de Ref. Rev Med Chile.

Am J Respir Crit Care Med 2003 Tolerancia al Ejercicios Resistencia al Flujo inspiratorio x 4 . Number 11. Physical Therapy. Fisiopatología de la insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular REV NEUROL 2001.10 Retroceso elástico del Torax Zona Aposición Curvatura del diafragma Disnea AUMENTO TRABAJO MUSCULATURA RESPIRATORIA AUMENTO GASTO ENERGÉTICO Impacta negativamente en la Calidad de Vida Debilidad Muscular Fatiga Muscular Trastornos del Sueño Disfunción de la Bomba Inspiratoria Disminución movimientos de la caja Torácica Ineficiente Acople Musculo-Caja Torácica Capacidad Pulmonar Total y CV Compliance pulmonar y torácica INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. Vol 75. Inspiratory Muscle Training in the Patient with Neuromuscular Disease. 1995 REDUCCION DE LA FUERZA MUSCULATURA RESPIRATORIA REDUCCION DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO Programa de Rehabilitación Pulmonar        5 . TOS INEFICIENTE.32:91-95 Dennis McCool.Am J Respir Crit Care Med 1995 • Lagui et al.27-08-2013 • Debilidad Musculatura Periférica • Alteración Mecánica • Desacondicionamiento • Deterioro Intercambio Gaseoso •Hamilton et al. Díaz-Lobato et al. Y NEUMONÍA SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD S.

1987. Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4. 243 –24    Pimómetro Técnica Black & Hyatt Valores de Szeinberg P ulmonol. Métodos Invasivos  Presión Transdiafragmática  Electromiografía (frénico) No Invasivos  Presión inspiratoria máxima (Pimax)  Presión espiratoria máxima (Pemax)  Presión nasal (sniff)  Crying Pimax-Pemax Fauraux B.3:255-8 6 .27-08-2013 Objetivo:  Determinar la fuerza y resistencia máxima de la musculatura respiratoria.

2 s) y apertura. 2.3:255-8 Tos Fases: 1. Función bulbar indemne.27-08-2013 •Pimómetro •Técnica Black & Hyatt •Valores de Szeinberg Pulmonol.3 lts) 2. Espiratorios.1987.Fase Compresiva: cierre glótico (0.. Inspiratorios intactos.Fase Expulsiva: contracción musc. 3..Inspiración :Llegar a CPT o al 60 a 80%( musc.. volumen insp. Pemáx >60cmH2O 7 .

Chest Bach et al. Chest • Flujometro MiniWright + Mascarilla •Dependiente de Esfuerzo • Preferentemente de Pie o misma posición • Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal •Inspiración máxima y luego Tos máxima •Mejor Valor de 3 reproducibles  Capacidad de Sostener una tarea muscular específica en el tiempo. 1996.27-08-2013  Enfermedades extrapulmonares ◦ Esqueléticas o neuromusculares.Fatiga asociada a enfermedad: FQ. 1997.840 lts/min PCF= > 160 PCF = < 160 lts/min lts/min Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis Bach &Saporito. (ATS) Por que medir la Resistencia?  8 . afectan fase inspiratoria o espiratoria ◦ Dolor (pacientes quirúrgicos) ◦ Parálisis cuerdas vocales  Enfermedades intrapulmonares . atelectasias Normal adultos = 360. EPOC  Complicaciones: NM.

Neuromusc Disord 2001. 9 . Am J Respir Crit Care Med 2002.27-08-2013 Fuerza Evalúa características inmediatas.40% de Pimax (Neuromusculares) Carga debe soportarse por el mayor tiempo posible Resultado final en segundos Presión Inspiratoria Máxima Sostenida (Pims) Test de Carga Incremental Valora Máxima carga que mantiene en el Tiempo Valvula IMT (Pimax bajas) Valvula Martyn Martyn et al.  No único predictor de deterioro   INSTRUMENTOS: Resistencia Capacidad de mantener acción o Tarea en el tiempo  Resistencia menor evidencia aún  TESTS  Tiempo Límite (Tlim). Tiempo límite (Tlim). Topin N et al. que resiste con una carga determinada Valvula IMT (Pimax bajas) Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax) Musculatura accesoria Limitada por síntomas: • Disnea • Desaturación • Taquicardia •3 intentos fallidos consecutivos Patrón respiratorio Felipe – BO Inicia Pimax 50 Tlim 10 min Al mes Pimax 120 Tlim 20 min Matecki S. (Pims)  Inspiratory muscle Training Línea de P Cilindro acrílico Embolo (pesos a P) Pesas 20g (5cm H2O) Resorte regulador Boquilla Corrugado Pedestal cargas Filtros antib Tolerancia a la fatiga de los músculos inspiratorios Tiempo Límite Se aplica carga fatigantes 60-70% de Pimax (Fallo Bomba 1rio) 35 . Test de carga constante Tiempo en seg. 166: 559 –570. 166: 559– 570. Am Rev Respir Dis 1987. 11: 171 –177.  Presión Inspiratoria Máxima Sostenida Clanton et al. Am J Respir Crit Care Med 2002. 135: 919-23 Clanton et al.

Valores de referencia Mínimo 0. Minimo + 8 semanas (fases incrementales) Mantención de entrenamiento (tipo plateau) Otros protocolos de Entrenamiento Inspiratory muscle training in adults with EPOC: An update of a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102. 3 series de 3 min L.003) Grupo Control Pimax 50 54% Diferencia significativa entre ambos grupos (p 0. la 2da semana y luego mensual.012) 10 . 135: 919-23 ENTRENAMIENTO MUSCULAR RESPIRATORIO Entrenamiento Muscular Respiratorio Pautas de entrenamiento    Iniciar con cargas del 30% de Pimax y/o PeMax.. Controlar Pimax y/o PeMax.65 = 65% de Pimax. hasta umbral de fatiga PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMs/Pimax). 1715e1729 19 estudios Mejora: Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida Grupo Entrenado 40% Pimax Grupo Control 10% Pimax X 20 min al dia. En fases de mejoría:↑ gradual carga y el tiempo de trabajo: 30% PiMax y/o PeMax Series progresivas        3 series de 5 min 2 series de 10 min 1 de 15 min (fase plateau) Descanso interseries: 2 min Realizar 5 días en cada sem.V La última fase (plateau): puede 3 v/sem.27-08-2013 Presión Inspiratoria Máxima Sostenida (Pims)       “Test de cargas progresivas” Determina PIMs x medición de esfuerzos progresivos Con cargas inspiratorias crecientes Agrega cargas a una válvula inspiratoria (válvula de Martyn). Am Rev Respir Dis 1987. ¿ Con que Carga debo realizar el Entrenamiento Respiratorio? Duración   Pacientes no Neuromusculares se les puede exigir más del 30% de la Pimax como carga de W. Se aumenta la carga cada 2 min. Camila – DCP Pimax 90 Pims 45 50% Pimax Acorde con EMR 7 pesas   Martyn et al. 5 dias a la sem x 6 semanas Grupo entrenado Pimax 4964% (p 0.

VVM CV Grupo Entrenado: 15-80% de la Pimax x 6m Aumento Significativo Fuerza y Resistencia Leve mejoria VEF1 y CVF (p 0. Villarroel G.7 81. 9 AE.9 67. Vera R. Torres R.6 años (rango 6-16). IMT 24.05) (*) Pimax VVM Mejoría fuerza y Resistencia sin ↓ CV. c/ protocolo de Bruce IMT.3 94. AE Tipo II 4. Prado F.27-08-2013 Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory muscle conditioning in children with cystic fibrosis. Mancilla P. Mayor en grupo Fx. Válvula umbral regulable 21 pacientes. Pimax. 7 . Moscoso G. Chest 1993. (Ingreso CV > 25%) Entrenamiento General 11 . mediana de edad 12.14 años 10 casos y 10 controles Grupo entrenado con válvulas umbrales ( threshold) 30 min al dia por 10 sem Evaluó pre y post intervención : Función pulmonar: Pletismografia Musculatura insp: Pimax Tolerancia a ejercicio: en treadmill. & Astudillo P. Miopatía Congénita 6.5 95. Diagnósticos: DMD 8. 104:1490-7 Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria.005) 27 pac: 18 DMD. pulmonar más baja Baja (*).9 94. sgto CV. Zenteno D. Otros 3 90 84.3 Delta promedio Pimax 27% (p < 0. Sawyer E et al. Plateau a los 10 meses.

Pediatr Pulmonol 1996. Vilaró J. Cardiópatas Zenteno. Int J Sports Med. Neumología Pediátrica.. Kinesiología 2001. Escala de Borg modificada. et al Pediatric pulmonology 2009 44. Rev Chil Enfer Respir 2008. Parámetros finales  Los mismos  + distancia caminada y detenciones • • Bronquiolitis obliterante Zenteno. SaO2. J Pediatr 2007. Trevisan et al. 166: 111 –7.93:464–468. 1174-1179 Escobar M et al. Moalla et al. 100 – 114 Escalas de disnea y fatiga de EE. Con escala modificada de Borg Opción: Escalas análogas visuales. Puppo et al. 2004. Test de Marcha 6 minutos       Test de Marcha 6 minutos Se utiliza un protocolo estándar Niño debe recorrer caminando Lo más rápido posible Un tramo de 30 m De ida y vuelta. 24:15-19. durante 6 min Puede detenerse Ha sido validado para niños sanos en estudios internacionales y para niños sanos chilenos Li et al.176:174-80. 2007. 129: 362 –66. Nixon et al. 26: 756 –62 Zenteno et al. Parámetros previos  FC. 2007 15. Geiger et al. Priesnitz C. Puppo et al. 41:618 –622 Nixon et al. 129: 362 –66. J Pediatr 1996. 2005. 2(2): 109-114 ATS . 2: 109-114 12 . Am J Respir Crit Care Med 2002. Chest 2001. 2007.150:395-9 Lammers et al. Flujo de O2  Sensación subjetiva de disnea y sensación de fatiga de EI.II. Arch Dis Child 2008. 119: 256– 70. 24:15-19. J Pediatr 1996. 62: 16-20 Ha sido utilizado en niños: • Fibrosis quística Gulmans et al. Pediatric Pulmonology 2006. Puppo et al. Am J Respir Crit Care Med.27-08-2013 Test de Marcha 6 minutos Evalua capacidad para realizar ejercicios Test submáximo ideal para pacientes con ECR  De fácil realización  Bajo costo  Altamente reproducible  Bien correlacionado con actividades de la vida diaria Solway et al. 22: 85 –9. Escala análoga visual para niños Zenteno.Manual SEPAR de Procedimientos. Rev Chil Enfer Respir 2008. Neumología Pediátrica.

Test de Carga Incremental De X caminada TM6 Se calcula velocidad (V) en (Km/h) V 60% de la V promedio calculada de TM6 Inicia con 3 minutos de calentamiento ↑ en 2% la inclinación del Treadmill por min. ↑ la velocidad en 0.68. Límite (90% máx Teórica) SatO2 < 90% Mareos. Chest 1975. Al llegar a inclinación de 14%. confusión mental. Chest 1975.6 k/h = v inicial Test de Carga Incremental Criterios de detención Disnea / Fatiga EE.C.27-08-2013 Test de Carga Incremental (TCI)      Permite llevar desde reposo a su máxima capacidad de trabajo En forma paulatina y controlada.5 km/h por min Hasta criterios de detención Ejemplo TM6 600 m (6min) Vel 6 k/h 60% 6 k/h = 3. Intolerable (9-10) F.331-336 Froelicher VF et al.331-336 Test de Carga Incremental VELOCIDAD MÁXIMA PENDIENTE MÁXIMA Otros Protocolos Utilizados CARGA MÁXIMA DE TRABAJO 13 .II.68. palidez repentina. Froelicher VF et al. Objetivo: obtener la máxima carga de trabajo Para establecer protocolo de entrenamiento individualizado En treadmill o cicloergómetro. descordinación.

2007.  Carga de trabajo cte durante la sesión  Monótono  Puede ser ↑ a lo largo del programa Braggion et al. 1 A 3.140:80 –83 Cerny et al. Grado de Recomendación.0 k/h 0% Velocidad Test de Carga Constante 20’ 15’’ Entrenamiento Interválico 12 Semanas 2-3 x Sem 4. 2007. 1A 2.0 K/h Veloc y Pendiente Inicial TCI EVIDENCIA Entrenamiento miembros inferiores y Calidad de Vida Duración programa de rehabilitación Pulmonar 3. Eur Respir J.5 k/h 7% 80% 5. Phys Ther 1989. Pediatr Pulmonol 1989. Grado de Recomendación. Grado de Recomendación. Phys Ther 1989. La RP de mayor duración (>12 sem) Produce beneficios más sostenidos que los programas cortos. RP mejora los sintomas de Disnea en EPOC. 1 A IMT 1. Eur Respir J 1999. Am J Dis Child 1986. Produce > beneficios fisiológicos. Alta intensidad no tiene mayor ventaja Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento dependiendo del grado de la debilidad.SS. 2C 50% Velocidad Pendiente 3. 6 a 12 semanas de RP producen beneficios en varios puntos y declina gradualmente luego de 1218 meses. 2007 Braggion et al.29(1):185-209.6 K/h Pendiente 10 1. 14: 258±263. 14 .7:145–152 Edlund et al. 3 min 2 min 3 min 2 min 3 min 2 min 3 min 2 min Cotes JE. de fatigabilidad y acondicionamiento. 1 A Entrenamiento EE. 1 B EN NEUROMUSCULARES Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser recomendados y usualmente resultan en modesto incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la progresión es relativamente lenta. 1A Reevaluación TM6Min TCI TCC 1. Grado de Recomendación.II. Eur Respir J 1999. El entrenamiento de Resistencia de EE. Disnea. Entrenamiento de alta instensidad en EE.1B 2.29(5):1064-6 ERS Task Force Eur Respir J. Grado de Recomendación. Test de Marcha 6 Minutos: Veloc Promedio TM6min 500 m Test de Carga incremental Treadmill V: 7 k/h P: 14% 5. La evidencia Cientifica no soporta el uso rutinario de IMT como componente escencial de la rehabilitacion pulmonar.69:633 –639 Copolsse et al. Un Programa de Entrenamiento de Musculatura de la Deambulación es recomendado como un componente mandatorio de la RP en EPOC.SS. Es beneficioso y debe ser incluido en un PR. 1A 2. Pediatr Pulmonol 1989.7:145–152 Edlund et al.9 – 5. Grado de Recomendación. de la progresión.69:633 –639 Copolsse et al. Am J Dis Child 1986. Grado de Recomendación. 1. 14: 258±263. Grado de Recomendación. Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice.140:80 –83 Cerny et al.6 k/h 11% EVIDENCIA Intensidad del entrenamiento aeróbico 1. RP mejora HRQL en EPOC .  Mejores Resultados (Wmax. Pim) Continuo:  En pacientes que no tolere interválico. Reed JW. Eur Respir J. Grado de Recomendación. Ejercicios de Alta y de Baja intensidad producen beneficios clinicos en EPOC.27-08-2013 Test de Carga Constante • • • • • • Luego de obtenida carga máxima de TCI Realizar TCC = Mayor sensibilidad para discriminar cambios tras entrenamiento 3 min de calentamiento V 60% de V promedio calculada de TM6 Se emplea 70-80% / Carga Máxima del TCI Evalua Tiempo que mantiene la carga Limitado por Síntomas Entrenamiento Físico General Entrenamiento  Institucional – Asesorado  No institucional – Menos asesorado  Mixto Institucional – Asesorado Régimen continuo o intermitente Intermitente :  Ideal  Se asemeja más al patrón de actividades de vida diaria  Alterna períodos de alta intensidad con submáximo.

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