KESEIMBANGAN ASAM BASA: BAGIAN I, FISIOLOGI (Paradigma Baru) Iqbal Mustafa, Yohanes WH George ICU Pusat Jantung Nasional

RS Harapan Kita Jakarta

PENDAHULUAN Seperti diketahui fungsi sel di dalam tubuh manusia akan berlangsung optimal jika pH lingkungan sedikit alkalis, yaitu 7.40 atau konsentrasi ion hidrogen
7

sebesar 10 mmol/l. Oleh sebab itu keseimbangan ion hidrogen diatur secara
1

ketat (tightly regulated) oleh tubuh. Sebagai contoh meski sehari-hari produk metabolisme sel tubuh menghasilkan kurang lebih 300 liter CO2 dan mengkonsumsi ratusan mEq/liter asam dan basa kuat pada waktu yang bersamaan namun konsentrasi ion hidrogen tubuh dapat
1,2

dipertahankan diantara 36-44 mEq/liter. Regulasi terhadap keseimbangan asam basa dilakukan oleh paru sebagai komponen respirasi dan ginjal sebagai komponen metabolik. Kedua komponen ini berinteraksi secara simultan sehingga keseimbangan ion hidrogen selalu
1

stabil. Penilaian adanya gangguan terhadap keseimbangan asam basa tubuh telah dikenal formula Hendersen-Hasselbach. Formula ini dimulai dengan persamaan reaksi hidrasi CO2 yaitu;
+

CO2(d) + H2O < = > H2CO3 < = > HCO3 + H (3) dimana CO2(d) adalah gas CO2 yang terlarut (dissolved). Nilai CO2(d) dapat diambil dari nilai tekanan parsial CO2 (PCO2) dengan mengalikannya dengan konstanta kelarutan (0.03). Mengingat konsentrasi dari [H2CO3] sangat kecil dan proporsional terhadap CO2, maka persamaan tersebut dapat disederhanakan lagi menjadi;
+

pCO2 + H2O < = > [HCO3 ].[H ] (3) Selanjutnya agar persamaan hidrasi CO2 tersebut dapat diaplikasikan maka persamaan dikonversi menjadi persamaan yang selama ini dikenal sebagai persamaan Henderson-Hasselbach (H-H). Persamaan ini yang digunakan oleh
2,3

mesin analisa gas darah saat ini: pH = pK + log [HCO3-] (3,4)

 pCO2
-

Dari persamaan diatas terlihat nilai pH/[H ] semata-mata hanya tergantung pada ion bikarbonat/[HCO3 ]. Selain itu H-H hanya mendeskripsikan reaksi hidrasi CO2 pada kondisi pCO2 40 mmHg (normal), sehingga jika pCO2 diluar normal, persamaan tersebut menjadi tidak relevan. Namun yang lebih penting lagi adalah persamaan tersebut tidak dapat menemukan buffer lain didalam
4

plasma selain HCO3. Persamaan ini tidak bisa disebut metode kuantitative, sebab yang disebut metode kuantitative harus mempunyai hubungan sebab akibat (cause and effect), sedangkan persamaan H-H hanya didasari oleh hubungan empirik (relationship) semata. Persamaan H-H memang dapat memprediksi nilai Y dari nilai X yang sudah ada namun tidak dapat menjelaskan mekanisme yang mendasari hubungan tersebut. Jadi secara umum dapat dikatakan bahwa persamaan tersebut hanya dapat menyebutkan komponen mana yang menyebabkan perubahan pada pH darah, sedangkan efek, penyebab serta
3-5

mekanisme terjadinya tidak dapat dijelaskan. Beberapa persamaan lain dicoba dikembangkan untuk menutupi kekurangan persamaan tadi seperti menghitung standard bikarbonat (SBE) dan anion gap,
4,5

buffer base (BB) dan base excess (BE), namun hasilnya tetap sama. Akhirnya Peter Stewart (1981) berhasil menemukan suatu metode baru dalam menilai status asam basa tubuh yang disebut metode kuantitatif/matematika. Metode ini lebih akurat serta mampu menjelaskan secara rinci mekanisme patofisiologi yang terjadi pada gangguan keseimbangan asam basa. Stewart mengatakan bahwa persamaan-persamaan diatas jelas-jelas tidak mampu menjelaskan mekanisme atau proses dari gangguan keseimbangan asam basa
6,7

yang terjadi, sehingga mengaburkan keputusan dalam membuat terapi. Tulisan ini merupakan tinjauan tentang teori dasar pendekatan Stewart sebagai mekanisme alternatif dalam menjelaskan secara lebih rinci dan jelas mengenai penyebab dan mekanisme terjadinya gangguan keseimbangan asam basa. PARADIGMA BARU Beberapa studi terbaru mengenai fisiologi asam basa saat ini tertuju pada metode atau pendekatan secara fisika kimia kuantitatif. Analisa ini pertama kali

diperkenalkan oleh Peter Stewart pada tahun 1978, dalam tulisannya; Stewart, P.A. Independent and Dependent variables of acid-base control. Resphyration Physiology 33:9-26. Dilanjutkan dengan analisanya yang lebih rinci dalam bukunya; Stewart, Peter A., How to Undestand Acid-base: a Quantitative Acid7

base Primer for Biology and Medicine, New York: Elsevier, 1981. Stewart berhasil menemukan suatu konsep/paradigma baru dalam memahami mekanisme patofisiologi terjadinya gangguan keseimbangan asam basa yang begitu kompleks. Dampak dari analisa Stewart ini berkembang secara perlahan tapi pasti, terutama karena Stewart mampu menjelaskan fenomena yang sulit dijelaskan selama ini melalui cara lama yaitu, asidosis karena dilusi dan
6,7

gangguan asam basa akibat perubahan pada konsentrasi albumin plasma. KONSEP DAN TERMINOLOGI Pendekatan Stewart atau disebut metode kuantitatif ini memerlukan suatu konsep berpikir bahwa larutan adalah suatu sistim yang berinteraksi satu sama
8,9

lainnya; ....it is a general property of systems that the quantitative results of several interacting but independent mechanisms can not be explained or understood solely in terms of the action of any single one of these mechanism. Terminologi dan konsep ini mutlak diperlukan untuk memahami kerangka berpikir tentang kimia asam basa dalam tubuh. Meski cairan biologis merupakan suatu sistim yang dinamis dan kompleks, namun menurut Stewart analisa masih dimungkinkan dengan memperhatikan keberadaan zat-zat yang
8,9

terlibat dan bagaimana interaksi kimia dari masing-masing zat tersebut terjadi. Ion hidrogen merupakan salah satu contoh dari beberapa zat yang konsentrasinya sangat tergantung pada interaksi beberapa reaksi (keseimbangan) kimia. Secara tradisional, meski formula yang digunakan untuk
+

menghitung nilai keseimbangan dari [H ]) terlihat kompleks dan rumit, namun

8

dengan menggunakan komputer semua dapat diselesaikan. Hal ini telah dibuktikan oleh Peter Stewart, orang pertama yang menghitung nilai
7

keseimbangan ion hidrogen tersebut dengan menggunakan komputer.

Menurut Stewart, konsentrasi ion hidrogen di dalam suatu larutan biologis dapat
6-9

ditentukan dengan menetapkan dahulu 2 variabel yang saling berinteraksi: 1. Variabel Independen, yang terdiri dari 3 variabel; 1. pCO2, 2. Perbedaan konsentrasi eletrolit kuat (kation-anion) yang disebut strong ions difference = SID, 3. serta total konsentrasi asam lemah [Atot]). Variabel-variabel ini diatur dari luar sistim dan secara langsung mempengaruhi sistim, namun sebaliknya tidak dipengaruhi sistim.
+ -

2. Variabel dependen yaitu (H ,HCO3 ,OH ,dll) disebut sebagai ion-ion lemah. Variabel ini dipengaruhi oleh variabel indenpenden, dengan kata lain nilai variabel ini tergantung perubahan pada variabel independen. Sebaliknya variabel independen tidak terpengaruh oleh perubahan pada variabel dependen. KONSEP VARIABEL DEPENDEN DAN INDEPENDEN Mengapa konsep dependen dan independen ini sangat penting? Sebab menurut Stewart semua variabel dependen hanya dapat dihitung jika variabel independen
+ 8,9 +

diketahui, dan karena [H ] merupakan variabel dependen, maka jelas [H ] dapat dihitung asalkan kita mengetahui nilai dari variabel independen. Untuk memahami lebih lanjut tentang teori Stewart ini, diperlukan sedikit tinjauan tentang reaksi-reaksi kimia dasar. Reaksi-reaksi ini tentunya tidak untuk membingungkan, namun sekedar untuk mengetahui asal dari persamaan reaksi yang akan digunakan. Pertama-tama kita sepakati dahulu bahwa cairan tubuh mengandung ion-ion kuat dan lemah (strong ions & weak ions). Ion-ion kuat, adalah ion-ion yang sangat kuat berdisosiasi di dalam suatu larutan. Sebagai contoh; jika kita melarutkan natrium klorida (NaCl) ke dalam
+ + + + + -

air, maka larutan tersebut akan mengandung ion Na ,Cl ,H ,OH dan molekul H2O. Baik Na maupun Cl tidak akan berkombinasi dengan H maupun OH membentuk (mis; NaOH atau HCl) sebab Na dan Cl merupakan ion-ion kuat, yang selalu berdisosiasi sempurna. Oleh sebab itu adalah salah jika kita

menyebut larutan tersebut sebagai larutan dari molekul NaCl, karena larutan
7

tersebut tidak pernah ada.

+ +

Ion-ion kuat pada umumnya in-organik (Na , Cl , K ), namun ada juga yang organik seperti laktat. Laktat sebenarnya adalah ion lemah, namun karena laktat mempunyai pKA 3.9 maka pada pH fisiologis laktat akan berdisosiasi secara
7

sempurna. Secara umum, dapat dikatakan bahwa setiap zat yang mempunyai konstanta
4

disosiasi > 10 Eq/l dianggap sebagai ion-ion kuat. Namun perlu diingat bahwa perkataan kuat strong disini bukan berarti strong (concentrated) solution tetapi strongly dissociated.
6,7

Ion-ion lemah, adalah ion yang hanya sebagian terdisosiasi di dalam larutan, yaitu: CO2, HCO3 (volatile) dan weak acids (non volatile); HA H + A . Dan karena disosiasi zat ini tidak lengkap maka di dalam larutan zat ini terdiri dari asam lemah plus produk disosiasinya. Keseimbangan disosiasi dapat ditulis
6,7 + -

sbb:
+ -

[H ] x [A ] = KA x [HA] dimana KA adalah konstanta disosiasi untuk asam lemah. Menurut Stewart perbedaan antara ion-ion kuat dan ion-ion lemah berdasarkan
3,6,7

konstanta disosiasinya:
12

Non-electrolyte : KA < 10

Eq/l
4 12

Weak electrolyte : KA antara 10

4

dan 10

Eq/l

Strong electrolyte : KA > 10

Eq/l

Sedangkan suatu larutan disebut netral, asam atau basa tergantung dari nilai
3,6,7

akar Kw (konstanta disosiasi air): Netral : [H ] = Kw = [OH ]

+ -

Asam : [H ] > Kw > [OH ] Basa : [H ] < Kw < [OH ]

+ + -

Selanjutnya persamaan/formula yang akan digunakan untuk menghitung [H ]

6-9

mengandung 3 variabel independen dan 6 dependen. Variabel independen: pCO2 = Tekanan parsial CO2 dalam larutan yang diperiksa SID = Strong ions difference dalam larutan [ATot] = Konsentrasi total dari weak acid dalam larutan pCO2 (tekanan parsial CO2) CO2 dihasilkan oleh sel tubuh sebagai sisa pembakaran. CO2 sangat mudah melewati membran sel, kemudian ke interstitial dan menembus membran kapiler masuk ke dalam darah. CO2 diekskresi melalui paru dan sangat sensitif sebagai kontrol feedback melalui kemoreseptor perifer dan sentral. Reseptorreseptor ini akan merespon setiap peningkatan pCO2 arteri untuk meningkatkan
6

ventilasi sehingga pCO2 kembali normal. Jadi pada intinya nilai pCO2 arteri dan cairan tubuh tergantung dari suatu mekanisme dari suatu keseimbangan kimia di dalam cairan tubuh. Dan karena nilainya ditentukan dan diatur oleh faktor eksternal yaitu ventilasi dan sirkulasi
6

maka pCO2 disebut sebagai variabel indepeden. SID (Strong ions difference) SID = (jumlah total konsentrasi kation kuat) dalam larutan dikurangi (jumlah total konsentrasi anion kuat) dalam larutan.
+ + -

Sebagai contoh: jika suatu larutan hanya mengandung Na , K , dan Cl maka; SID = [Na ] + [K ] [Cl ] Jika hanya ketiga ion-ion kuat (strong ion) ini yang ada dalam suatu larutan, maka untuk mencapai keseimbangan netralitas elektron, nilai SID harus sama dengan 0. Namun karena pada umumnya cairan biologis juga mengandung
+ + -

asam lemah, maka SID tidak bisa 0, maka dalam larutan tersebut terdapat ion
6

lemah lain yang bermuatan. Di dalam plasma, rumus untuk menentukan SID adalah: SID = { [Na ] + [K ] + [Ca ] + [Mg ] } { [Cl ] + [strong anion lain] (6,7)
+ + + ++ ++ -

SID dianggap sebagai variabel independen sebab ion-ion kuat (Na , Cl ) yang dipakai untuk menghitung SID tidak dipengaruhi oleh sistim, atau dengan kata lain didalam suatu larutan encer (mengandung air) ion-ion tersebut tidak bisa dipaksa untuk berkombinasi dengan ion-ion lemah membentuk suatu molekul baru menjadi misalnya NaOH atau NaCl namun ion-ion tersebut berdiri sendirisendiri sebagai bentuk ion bermuatan. Karena sifatnya yang demikian maka ionion ini sangat kuat mempengaruhi larutan (sistim) dimana ion tersebut berada
6,7

dan regulasinya diatur oleh mekanisme dari luar sistim, yaitu ginjal.
+ -

Ion-ion kuat in-organik seperti Na , Cl pada umumnya diabsorpsi dari usus dan dikeluarkan melalui sistim ekskresi ginjal. Sedangkan ion-ion kuat organik (laktat, keto-anion) di produksi dan dimetabolisme di jaringan dan dieksresi lewat urin. Konsentrasinyapun tidak ditentukan oleh reaksi di dalam larutan
6

(sistim) tersebut namun diatur sepenuhnya melalui mekanisme dari luar sistim. Jika dalam suatu larutan kita mempunyai nilai ion kuat tersebut maka kita dapat menghitung SID yang juga disebut sebagai SIDa (apparent SID) yaitu: SIDa = { [Na ] + [K ] + [Ca ] + [Mg ] } {[Cl ] + [laktat ] (6) 140 100 Nilai SID normal berkisar 40-42 mEq/l (didapat dari 140 100), sebab hanya
+ 6 + + ++ ++ -

Na dan Cl yang konsentrasinya tinggi dibanding ion kuat lain sehingga ion-ion ini dianggap mewakili.
+

Lebih spesifik lagi dapat dikatakan bahwa karena [Na ] berperan penting pada
6 +

tonisitas maka peran [Cl ] menjadi lebih dominan dibanding [Na ] dalam menentukan pH cairan ekstrasel (ECF). [ATot] (total konsentrasi asam lemah yang non-volatile) Menggambarkan jumlah total konsentrasi asam lemah non-volatile dalam sistim. Secara kolektif semua asam-asam lemah dalam sistim dipresentasikan
6

sebagai HA. Reaksi disosiasinya adalah:

+ -

HA <=> H + A

Hukum kekekalan massa (the conservation of mass) berarti jumlah total dari [ATot] di dalam sistim harus selalu konstan.Tidak ada satu reaksipun di dalam yang dapat memproduksi atau mengkonsumsi A. Konservasi dari A sbb: [Atot] = [HA] + [A] (6,7) Di dalam plasma, asam lemah non-volatile yang utama adalah:
-

1. Protein {[Pr Tot] = [Pr ] + [HPr]}

3

2-

2. Posfat {[ Pi Tot] = [PO4 ] + [HPO4 ] + [H2PO4 ] + [H3PO4]} (6,7) Albumin [Alb] dianggap mewakili unsur protein sebagai total asam lemah [ATot] dibanding globulin karena globulin tidak berkontribusi secara berarti terhadap total muatan negatif dari protein plasma. [Alb] plasma dapat mempengaruhi sistim namun tidak diatur oleh sistim. Faktor utama yang berperan untuk mengontrol kecepatan produksi albumin adalah tekanan osmotik koloid dan
6

osmolalitas di ruang ekstravaskular hati. Meski posfat terdapat dalam berbagai bentuk, namun jumlah totalnya adalah konstan. Kadarnya dalam plasma diatur bersamaan dengan pengaturan ion calsium. Posfat hanya 5% merepresentasikan jumlah ATot. Kontribusinya
6

terhadap ATot hanya akan bermakna jika konsentrasinya meningkat.

6-9

Sebagai kesimpulan dari ketiga variabel independen tersebut adalah: 1. pCO2 adalah variabel independent pertama yang diatur oleh kontrol sistim respirasi 2. SID adalah variabel independen kedua yang diatur oleh ginjal, dan
+ -

diestimasi sebagai ([Na ] - [Cl ]) 3. ATot adalah variabel independen ketiga yang diatur oleh hati dan diestimasi sebagai [Alb].
+

Tujuan dari pendekatan Stewart adalah bagaimana menentukan [H ] atau pH

+

plasma tubuh. Berikut adalah persamaan untuk menemukan [H ] mulai dari sistim yang sederhana yaitu air sampai ke sistim yang lebih kompleks yaitu
6-9

plasma. Air (Pure Water)

+

Bagaimana menentukan konsentrasi [H ] di dalam air ?

+ -

Air akan berdisosiasi menjadi [H ] dan [OH ] dalam jumlah yang sangat kecil (milimol/L). H2O H + OH (7) Persamaan keseimbangan disosiasi menjadi:
+ -

[H ] x [OH ] = Kw x [H2O] (7) Kw adalah konstanta disosiasi dari air, dan nilainya tergantung temperatur.
+ 7 -

Karena produk disosiasi dari molekul [H2O] yaitu [H ] dan [OH ] sangat kecil (masing-masing 1.10 mol/l, maka nilai [H2O] secara esensial dapat dianggap sama dengan konstan (hampir tidak berubah). Selanjutnya agar persamaan lebih praktis Kw dan [H2O] dapat digabung membentuk suatu konstanta baru yaitu Kw; merupakan ion-ion
7

produk dari disosiasi air:

+ + -

Kw = [H ] x [OH ] (7)

Prinsip kenetralan elektrik harus terjadi dan ion-ion yang ada hanya H dan OH maka:
+ +

[H ] = [OH ] Dari 2 persamaan tersebut diatas maka [H ] dapat ditemukan :

+ +

[H ] = (Kw) (6,7)

Dari sistim yang sederhana ini terungkap bahwa konsentrasi H dapat ditemukan dengan cara menggabungkan beberapa persamaan yang ada. Prinsip dasar yang
+ 6-9

digunakan di dalam menganalisa semua sistim untuk mencari [H ] adalah: 1. Kenetralan elektrik (electrical neutrality) 2. Hukum kekekalan massa 3. Keseimbangan disosiasi
7

Elektrolit kuat dalam air

+ -

Sistim ini lebih kompleks; yaitu larutan yang mengandung Na dan Cl . Pada contoh ini timbul istilah yang disebut sebagai SID (strong ion difference).
+

Apa yang menentukan konsentrasi [H ] dalam larutan ini? Pertama adalah dengan menuliskan persamaan keseimbangan disosiasi dari air; Kw = [H ] x [OH ] [OH ] = Kw/[H ] Netralitas elektron;
+ + + + + +

[Na ] + [H ] = [Cl ] + [OH ] [Na ] [Cl ] = [OH ] [H ]

+

[OH ] = Kw/[H ] Kombinasi persamaan-persamaan tersebut menjadi:

[H ] + [H ] ([Na ] [Cl ]) Kw = 0 SID [H ] + (SID x [H ]) Kw = 0 [H ] = Kw + SID /4 SID/2 (6-9)

2 + + + 2 + 2 +

+ 2

Dari persamaan x diatas terlihat bahwa konsentrasi [H ] pada larutan yang mengandung ion Na dan Cl semata-mata hanya ditentukan oleh SID, (SID hanya satu-satunya variabel yang berada disebelah kanan persamaan), atau dengan kata lain setiap perubahan pada SID akan menyebabkan perubahan pada
+ +

[H ] atau pH. Misalnya, jika nilai SID negatif (mengecil) maka [H ] akan meningkat atau lebih besar dibanding [OH ] asidosis, sebaliknya jika SID positif (lebih besar) maka [H ] akan lebih kecil dibanding [OH ] alkalosis.
6,7 + 6,7

Cairan tubuh Dari 2 contoh diatas terlihat bahwa pendekatan tersebut dapat dilakukan pada semua jenis cairan. Meskipun cairan tubuh sangat kompleks, namun Stewart dapat menemukan persamaan yang dapat digunakan untuk mendeskripsikan
+

sistim dan mencari nilai [H ]. Cairan tubuh adalah larutan encer yang mengandung beberapa ion-ion kuat
-

(inorganik dan organik) dan ion lemah (yang volatile; sistim CO 2/HCO3 dan asam lemah non volatile HA). Seperti diketahui bahwa variabel independen yang menentukan pH cairan tubuh adalah pCO2, SID dan [ATot], sedangkan
+ -

variabel-variabel seperti H , OH , HCO3 dan [A ] sangat tergantung pada nilainilai dari ketiga variabel independen. Stewart menegaskan bahwa ada 6
+ 6-7

persamaan yang secara simultan dperlukan untuk menemukan [H ]. 1. Keseimbangan disosiasi air;
+ -

a. [H ] x [OH ] = Kw 2. Persamaan elektro netraliti

a. [SID] + [H ] = [HCO3 ] + [A ] + [CO3 ] + [OH ] 3. Keseimbangan disosiasi asam lemah

+ -

a. [H ] x [A ] = KA x [HA] 4. Hukum kekekalan massa untuk A

-

a. [ATot] = [HA] + [A ] 5. Persamaan keseimbangan pembentukan ion bikarbonat

+

a. [H ] x [HCO3] = KC x pCO2 6. Keseimbangan pembentukan ion carbonat

+ 2 -

a. [H ] x [CO3 ] = K3 x [HCO3 ] Persamaan no; 5 merupakan dasar dari persamaan Hendersen-Hasselbach. Hal ini penting untuk diingat bahwa Hendersen-Hasselbach hanya menggunakan
7

persamaan ke 5 lima saja dan tidak memperhitungkan persamaan yang lain. Keenam persamaan diatas mencakup 3 variabel independen dan 6 varabel
-2 +

dependent {[HA], [A ], [HCO3 ], [CO3 ], [OH ], [H ]}. Selanjutnya keenam persamaan tersebut dapat digunakan untuk mencari nilai salah satu dari variabel dependen berdasarkan nilai variabel independen. Sedangkan nilai dari masing7

masing konstanta disosiasi dapat ditemukan pada referensi yang sudah ada.
+

Untuk mencari/menentukan nilai [H ] pada larutan yang kompleks tersebut , digunakan bentuk persamaan kuadrat yang telah dipelajari di Sekolah Menengah Atas, yang oleh ahli matematika disebut persamaan kuadrat pangkat
th

empat (a 4 order polynomial).

4 3 2

ax + bx + cx + dx + e = 0 (7) Nilai x tidak diketahui, sedangkan a,b,c,d dan e adalah konstan yang nilainya sudah ditentukan
+

Selanjutnya persamaan untuk mencari [H ] menurut Stewart adalah:

+ 4 + 3 + 2 +

a.[H ] + b.[H ] + c.[H ] + d.[H ] + e = 0 (7) dimana; a=1 b = [SID] + KA c = { KA x ([SID] [ATot]) Kw KC x pCO2 }

d = - { KA x (Kw + KC x pCO2) K3 x KC x CO2 } e = - ( KA x K3 x Kc x pCO2 ) Prinsip kenetralan elektrik; [SID]+[H ]-KC.pCO2/[H ]-KA.[ATot]/(KA+[H ])-K3.KC.pCO2/[H+] -Kw/[H ] = 0 (6,7) Memang persamaan diatas jika diamati menjadi menakutkan, tetapi dengan menggunakan program komputer yang sesuai maka solusi untuk menemukan konsentrasi ion hidrogen secara kuantitatif pada larutan yang kompleks tersebut menjadi sangat mudah dan cepat. Dari persamaan-persamaan tersebut dapat disimpulkan bahwa {H+] dalam plasma tergantung dari nilai-nilai SID, ATot dan PCO2, sebagai berikut; [H ] dan [HCO3 ] = ([SID], pCO2, [ATot]) (6-9) Namun bagaimanapun juga menurut Stewart persamaan tersebut diatas bukan untuk melibatkan kita kedalam perhitungan matematika yang rumit, melainkan hanya sekedar menunjukkan bahwa adalah mungkin untuk menyelesaikan persamaan tersebut, sekaligus menentukan konsentrasi ion hidrogen di dalam suatu larutan asalkan nilai variabel independen dan konstanta keseimbangan
6,7 + + + + 2 +

masing-masing variabel diketahui. Stewart secara esensial telah menciptakan suatu model matematika dari keseimbangan asam basa tubuh yang sebelumnya sulit dipahami. Analisa Stewart ini memberikan suatu pandangan baru terutama para klinisi tentang apa yang sebetulnya terjadi pada tingkat kimia dalam reaksi keseimbangan asam
10-13

basa, dan konsep ini betul-betul berbeda dengan yang sebelumnya. Jadi setiap perubahan pada variabel independen akan menyebabkan gangguan pada keseimbangan asam basa tubuh: pertama, perubahan pada pCO2 akan menyebabkan asidosis respiratori, dan kedua, perubahan pada SID dan/atau ATot
10,11

akan menyebabkan asidosis metabolik. Perubahan pada pCO2 terjadi secara cepat oleh ventilasi, sedangkan perubahan pada SID yang disebabkan oleh adanya perubahan pada konsentrasi ion-ion kuat dalam tubuh berjalan lebih lambat. Regulasi dari ion-ion kuat diatur oleh usus
12,13

(absorpsi) dan ginjal (ekskresi). Kontribusi utama terhadap ATot dalam cairan tubuh adalah protein, dan [Alb] penting untuk kompartemen ekstrasel. Pada umumnya protein disintesis oleh

hati, dan perubahan pada konsentrasi protein lebih lambat dibanding SID, sehingga pada gangguan keseimbangan asam basa SID lebih banyak berperan. Dengan kata lain, jika ATot konstan, maka perubahan pada SID dan pCO2
12,13

merupakan penyebab gangguan keseimbangan asam basa. INTERAKSI ANTAR MEMBRAN Masing-masing kompartemen cairan tubuh dipisahkan oleh suatu membran dan
+

lapisan epitel. Nilai [H ] masing-masing kompartemen ditentukan oleh masingmasing variabel independen dari tiap-tiap kompartemen. Jadi gangguan keseimbangan asam basa yang terjadi di dalam suatu kompartemen disebabkan oleh perubahan pada satu atau lebih variabel independen di kompartemen yang
6,7

bersangkutan. Interaksi asam basa antar membran Seperti diketahui bahwa tubuh kita mempunyai 3 kompartemen utama; interstitial, intraseluler dan plasma. Ketiga kompartemen ini saling berinteraksi melalui membran sel dan membran kapiler. Demikian juga dengan asam basa
7

akan saling berinteraksi melalui membran-membran ini. Difusi CO2 melaewati membran sangat mudah dan cepat, sehingga setiap perbahan yang terjadi pada pCO2 akan cepat diatasi oleh perubahan ventilasi.
7

Konsekuensinya adalah:
+

Konsentrasi [H ] di semua cairan kompartemen tubuh mudah berubah atau diatur. Perubahan pada pCO2 tidak akan menyebabkan terjadinya
+

perbedaan konsentrasi [H ] dari masing-masing kompartemen. Protein paling banyak terdapat di intrasel dan plasma kecuali di interstitial. Albumin, karena bermolekul besar tidak dapat melewati membran kecuali pada keadaan tertentu seperti kebocoran/kerusakan membran. Dengan dasar ini maka
+

setiap perubahan konsentrasi [H ] antar membran jelas bukan berasal dari

7,10-13

pergerakan protein. Konsentrasi posfat [Pi] dalam plasma sedikit sekali dan diatur sepenuhnya oleh regulasi kalsium sehingga transfer posfat melewati membran juga tidak
7

berkontribusi secara bermakna dalam interaksi asam basa. Dari keterangan diatas terlihat bahwa SID merupakan bariabel independen yang terpenting dalam pengaturan asam basa antar membran. Ion-ion kuat dapat

melewati membran melalui mekanisme channel ion (pasif) atau pompa transport (aktif). Ion-ion kuat ini juga dapat bergerak mengikuti atau melawan perbedaan
7

konsentrasi. Jadi dari ketiga variabel independen ini; pCO2: CO2 sangat mudah melewati membran sehingga tidak berkontribusi dalam menyebabkan perbedaan status asam basa antar membran. [ATot]: protein juga tidak dapat melewati membran jadi tidak juga berkontribusi dalam menyebabkan perbedaan status asam basa antar membran. SID: Ion-ion kuat dapat melewati membran maka ion-ion kuat merupakan kontributor utama dalam kesimbangan asam basa antar membran. Perubahan pada SID merupakan mekanisme utama dalam menentukan perbedaan status asam basa antar membran dibanding pCO2 dan [ATot].
+ + + + 7

Prosesnya bisa melalui pertukaran (Na - H ) atau (K - H ) melewati membran. Didalam pengaturan keseimbangan asam basa, selama ini ginjal yang dianggap berperan dalam mengeluarkan asam dari tubuh (misalnya, jika pH urin lebih
+

rendah dari plasma berarti sejumlah H diekskresi oleh ginjal). Jika kita memahami teori Stewart maka pernyataan ini tidak benar. Memang betul bahwa
+

ginjal mempunyai peran dalam menurunkan konsentrasi [H ] dalam plasma,

+ + 4,10-13

namun mekanismenya bukan melalui ekskresi [H ] tersebut. Menurut teori Stewart, penurunan konsentrasi [H ] dalam plasma tersebut
-

adalah akibat regulasi tubuh terhadap SID (terutama Cl ) melalui tubulus ginjal. Ion klorida akan difiltrasi namun tidak di reabsorbsi, sehingga nilai SID dalam plasma dijaga tetap seimbang. Jadi pembentukan amoniagenesis di ginjal
+ + +

berfungsi menghasilkan NH4 agar Cl dapat diekskresi dalam bentuk NH4Cl. Jadi pentingnya peran [NH4 ] bukan karena sifatnya yang dapat mengangkut H ,
4,6,7

namun karena sifat ko-ekskresinya bersama klorida. Contoh lain dari interaksi asam basa antar membran terjadi di lambung. Cairan
+

lambung bersifat asam bukan karena transport H kedalam lambung, tetapi karena pergerakan ion klorida. Ion klorida akan disekresi kedalam lambung dari plasma sehingga SID cairan lambung menjadi kecil dan karena SID kecil maka [H ] akan lebih banyak dari [OH ] pH akan turun.
+ 4,6,7

KESIMPULAN Pendekatan Stewart ini perlahan-lahan mulai diaplikasikan di beberapa journal penelitian tentang keseimbangan asam basa tubuh. Pendekatan ini memberi suatu pandangan baru ke dalam proses kimia yang menentukan pH cairan tubuh. Perbedaan yang jelas terlihat antara H-H dengan Stewart ini adalah jika pada pendekatan H-H perhatian tertuju pada ion bikarbonat, maka pada pendekatan Stewart ion klorida merupakan anion terpenting sebagai faktor kausatif.

KEPUSTAKAAN 1. Leblanc M, Kellum JA. Biochemical and Biophysical Principles of Hydrogen Ion Regulation. In: Critical Care Nephrology. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, The Netherlands, 1998. pp 261277.Ronco C, Bellomo R (eds). 2. Morfei J. Stewarts Strong Ions Difference Approach to Acid-Base Analysis. Respir Care 1999;44(1):45-52. 3. Wilkes P. Acid-base lecture in Acid-base management. University of Ottawa Departemen of Anesthesiology, Physics and Fluids Core Program, october 11,2001. 4. Kellum JA. Determinants of Blood pH in Health and Disease. Critical Care 2000;4:6-14. 5. Jones NL: A quantitative physciochemical approach to acid-base physiology. Clin Biochem 1990; 23:89-195. 6. Schalkwyk JV.m A Basic Approach to Body pH.. Cited on 1999, Available on; http://www.anaesthetist.com/icu/elec/ionz