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INFECCIONES DEL TRACTO BILIAR

3. COLECISTITIS AGUDA

Gua 3 de prctica Clnica en el Servicio de Ciruga General de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz de Ccuta (ESE HUEM), basada en la mejor informacin disponible

OBJETIVOS
La gua est diseada con el fin de brindar al clnico una serie de criterios para realizar una adecuada evaluacin, clasificacin y el enfoque teraputico basado en la evidencia clnica, sin pretender reemplazar el juicio clnico o que se convierta en la nica forma de abordar un problema. El documento est dirigido a cirujanos generales, mdicos generales, de urgencias e infectlogos. El objetivo general es unificar criterios clnicos y paraclnicos, para el diagnstico y tratamiento de la colecistitis aguda. Los objetivos especficos son: 1. Determinar pautas clnicas y paraclnicas para el diagnstico acertado de colecistitis aguda. 2. Establecer el uso adecuado de antibiticos, y as disminuir la resistencia 3. Determinar tratamientos actuales, encaminados al tratamiento de la colecistitis aguda. 4. Prevenir las complicaciones .

GRUPO QUE ELABORA LA GUIA


En la elaboracin, redaccin y revisin de esta gua participaron los doctores: Carlos Gabriel Uribe Gil, Ramiro Hernando Gmez, Luis Fernando Conde Buitrago, Carlos Javier Coll Callejas, Guillermo Labrador y Ligia Yanet Crdenas Lpez. La bsqueda en la literatura y evaluacin de guas encontradas por el mtodo AGREE realizada por la Dra. Ligia Yanet Crdenas Lpez y la Mdica Interna (ltimo ao de Pregrado) Meggy Paola Bitar Crdenas. Par responsable de la revisin final: Dr. Carlos Gabriel Uribe Gil.

FECHA DE ELABORACION
Entre agosto y septiembre de 2010. Se sugiere la revisin de esta gua en el segundo semestre de 2015.

CONFLICTO DE INTERESES
La doctora Ligia Yanet Crdenas Lpez no tiene ningn conflicto de inters que declarar. No ha sostenido negociaciones con la industria farmacutica ni casas comerciales. El costo de elaboracin de la gua fue asumido por su cuenta y el tiempo de elaboracin no ocup las horas contratadas por la E.S.E. Hospital Universitario Erasmo Meoz.

CALIDAD DE LA EVIDENCIA
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA Grado A. Grado B. Grado C. Grado D. Grado E. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la prctica de una intervencin. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de una intervencin. Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para evitar la prctica de una intervencin.

CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA ENCONTRADA Nivel I. Experimento clnico aleatorizado, con adecuado control de errores, intervalos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con estudios homogneos. Experimento clnico aleatorizado, sin adecuado control de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios heterogneos o que no sean de alta calidad.

Nivel II.

Nivel III. Experimento clnico controlado no aleatorizado. Estudios de casos y controles o cohortes. Cohortes con controles histricos o series de tiempo(antes y despus).

Nivel IV. Opiniones de autoridades con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos.

ESTRATEGIA DE BUSQUEDA
Se realiz una bsqueda inicial de las mejores guas disponibles para el diagnstico y tratamiento de la COLECISTITIS AGUDA, en varias bases de datos, con el requisito de que estuviesen publicadas en ingls o espaol, entre los aos 2000 a 2008, y luego fueron calificadas teniendo en cuenta el documento AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation for Europe) para evaluacin de la calidad de guas, y se escogieron las mejores. Se consult sobre aspectos de la colecistitis aguda, que deberan ser resueltos por una gua de diagnstico y tratamiento. Esta evaluacin, las guas seleccionadas y las preguntas realizadas fueron sometidas a discusin en el Hospital Universitario Erasmo Meoz, para su redaccin final, bsqueda basada en la evidencia de aspectos no cubiertos por las guas de referencia y preguntados por los expertos.

Fuentes bibliogrficas y bases de datos primarios y secundarios consultadas.


Esta gua es una recopilacin de la evidencia publicada en la literatura, en bases de datos electrnicas, realizada mediante una revisin sistemtica.

COLECISTITIS AGUDA

DEFINICION
La colecistitis aguda es una enfermedad inflamatoria aguda de la vescula biliar, a menudo atribuible a litiasis vesicular, pero muchos factores estn involucrados, tales como: isquemia; desrdenes de la motilidad; lesin qumica directa; infecciones con microorganismos, protozoos y parsitos; enfermedades del colgeno y, reacciones alrgicas, lo cual lleva a una distensin con la subsiguiente inflamacin qumica o bacteriana.

EPIDEMIOLOGIA
Es la entidad quirrgica ms prevalente que afecta a la poblacin de los pases industrializados. Hallazgos de autopsia han mostrado que 11-35% de los adultos americanos tienen clculos biliares. La incidencia de colecistitis aguda es de 3-10% de todos los pacientes con dolor abdominal (1-3). En mayores de 50 aos es de 6.3% y en menores de 50 aos es de 20.9% (3). Relacin mujer/hombre es 3:1.

ETIOLOGIA
La Colecistitis aguda es debida a Colelitiasis en 90-95% y a Colecistitis acalculosa en 510% (NIVEL IV) (3-9). Los clculos biliares se originan por la precipitacin de colesterol y sales de calcio en la bilis supersaturada. Ellos se clasifican por su contenido de colesterol en clculos de colesterol o clculos pigmentados. Los clculos pigmentados reciben su color de la concentracin de bilirrubinato de calcio. Los clculos negros son pequeos y tardos y se encuentran tpicamente asociados con cirrosis y desrdenes hemolticos, tales como la drepanocitosis y esferocitosis. Los clculos biliares son ms comunes en Asia y estn asociados con desrdenes de la motilidad biliar y la infeccin bacteriana. En Estados Unidos 70-80% de los clculos son de colesterol.

Factores de Riesgo La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente en pacientes con colelitiasis y ha aumentado de 3.9 millones en 1979 a 10 millones en 1993. (NIVEL IV). Los sntomas serios o complicaciones (colecistitis aguda, colangitis aguda, ictericia clnica, pancreatitis) se presentan en 1-2% de pacientes asintomticos y en 1-3% de los pacientes con sntomas leves, por ao, y el riesgo de complicaciones aumenta en los primeros aos despus del diagnstico de litiasis vesicular, pero luego disminuye (NIVEL IIC). Cada ao 6-8% de pacientes sintomticos son sometidos a colecistectoma, pero este porcentaje disminuye ao a ao (10). Pacientes con colelitiasis y sntomas leves o no especficos presentaron complicaciones vesiculares agudas en un 15% siendo la colecistitis aguda un 12% (NIVEL IV) (11). Pacientes con colelitiasis asintomtica, 16% presentaron algunos sntomas y 3,8% colecistitis aguda. La rata de cambio de colelitiasis asintomtica a sintomtica es ms alta en los primeros tres aos despus del diagnstico (15-26%) pero luego declina (NIVEL IV). No hay diferencia en la incidencia de sntomas comunes entre pacientes con colelitiasis sintomtica o no sintomtica y pacientes sin colelitiasis (NIVEL IIB) (12). Sida. La hepatomegalia y/o alteracin de la funcin heptica est presente en 2/3 de los pacientes con sida, alguno de los cuales tienen enfermedad del tracto biliar, la cual puede ocurrir por dos mecanismos: colangiopata y colecistitis acalculosa aguda. Tambin se ha presentado colangitis esclerosante. La colangiopata por sida se presenta ms a menudo en pacientes de edad media (21-59 aos), masculinos, quienes han tenido la enfermedad por ms de un ao. 90% se quejan de dolor abdominal superior y tienen ductos biliares intra y extra hepticos dilatados por ecografa abdominal. Los hallazgos anormales se presentan en la ecografa abdominal en el 81% de los casos y en la TAC en el 78%. Las pruebas de laboratorio muestran un marcado incremento del nivel de fosfatasas alcalinas (NIVEL IV)(13). La colecistitis acalculosa en los pacientes con SIDA est caracterizada por: 1. Edad ms temprana, 2. Problemas con la ingesta oral, 3. Dolor abdominal superior derecho, 4. Marcado aumento de la fosfatasa alcalina y leve incremento de los niveles de bilirrubina srica, y 5. Asociacin con infecciones por Citomegalovirus y Criptosporidium (NIVEL IV). La colecistitis aguda es la razn ms frecuente para realizar ciruga abierta en pacientes con SIDA (14). Drogas como Agentes Etiolgicos. Las drogas promueven la formacin de clculos y estn indirectamente asociadas con el riesgo de colecistitis aguda (NIVEL IV) (Tabla 1) (15). Est reportado que las mujeres que consumen contraceptivos orales tienen un riesgo ms alto de tener enfermedad de la vescula biliar, pero tambin hay un reporte que niega dicha asociacin (NIVEL IIA) (16). Entre las drogas usadas para el tratamiento de la hiperlipemia, slo los fibratos estn asociados con enfermedad calculosa de la vescula biliar (NIVEL IIB) (17). Un reporte sugiere que las tiazidas inducen colecistitis aguda (NIVEL IIIB) (18) y otro reporte niega esta asociacin (NIVEL IIIB)(19).La administracin de grandes dosis de ceftriaxona (cefalosporina de tercera generacin), en nios, precipita sales de calcio en la bilis y forma barro biliar en 25-45% de ellos, pero estos efectos desaparecen al descontinuar la medicacin (NIVEL IV)(15). La administracin por largo tiempo de octretide causa colestasis, y la administracin por un ao causa colelitiasis en 50% de los pacientes (NIVEL IV)(15). La infusin por la arteria heptica causara colecistitis qumica (NIVEL IV)(15). La Eritromicina y la Ampicilina causan colecistitis por hipersensibilidad

(NIVEL IV). El riesgo de colecistitis inducida por la terapia de reemplazo hormonal fue de 1.8 para menos de 5 aos de tratamiento y de 2.5 para 5 y ms aos de tratamiento (NIVEL IA) (20).

Tabla 1. Mecanismos etiolgicos de enfermedades de la vescula biliar Mecanismo etiolgico


Toxicidad qumica directa Promueve la formacin de clculos por Inhibicin biliar de la actividad ACAT Aumenta los receptores de lipoproteina Hepticos Induce colecistitis aguda en pacientes Con colelitiasis Promueve la precipitacin de sales de Calcio en la bilis Altera la movilidad de la vescula biliar Promueve la Hemlisis Mecanismo inmunolgico Ceftriaxona, octretide Narcticos, anticolinrgicos Dapsona Eritromicina, ampicilina, Inmunoterapia Tiazidas (no confirmado) Estrgeno Progesterona, fibrato

Droga/Tratamiento
Infusin en Arteria Heptica

Ascaris como Factor Etiolgico. Las complicaciones de la ascaridiasis incluyen enfermedades hepticas, biliares y pancreticas. Las complicaciones en el tracto biliar incluyen: 1. Colelitiasis, con el scaris como ncleo para la formacin de clculo, 2. Colecistitis acalculosa, 3. Colangitis aguda, 4. Pancreatitis aguda y 5. Absceso heptico (21).

Es causada por la obstruccin de los conductos hepticos y biliares por la entrada del scaris desde el duodeno a travs de la papila. Usualmente el scaris retorna al duodeno en una semana, pero si permanece por ms de 10 das morira, quedando un ncleo para la formacin de clculos. Ocurre ms frecuentemente en mujeres (relacin 3:1) y con menor frecuencia en nios. El riesgo de complicaciones biliares es ms frecuente en embarazadas que en no embarazadas (NIVEL IV). En regiones epidmicas tales como China y Sudeste de Asia la ascaridiasis es una causa frecuente de colelitiasis (21). Papel del Embarazo. El riesgo de colelitiasis aumenta con la adolescencia y declina con la menopausia. Tambin se ha dicho que los anticonceptivos orales estn relacionados con el riesgo de enfermedades de la vescula biliar. Los niveles de estrgeno y progesterona estn involucrados en la formacin de clculos biliares (22). La colecistitis es la segunda causa ms comn de abdomen agudo, seguida por la apendicitis, en mujeres embarazadas y ocurre en una de 1600 a 10000 embarazadas (NIVEL IV) (22). La colelitiasis es la causa ms frecuente de colecistitis en el embarazo y es el 90% o ms de todas las causas de colecistitis (NIVEL IV) (22). La ecografa de rutina reporta colelitiasis en 3.5% de embarazadas (NIVEL IV) (22), pero se desconoce si el embarazo aumenta el riesgo de colecistitis. La frecuencia de colecistectoma es ms baja en embarazadas que en no embarazadas, debido a que los cirujanos tendemos a evitar la realizacin de cualquier operacin durante el embarazo. Aunque hay pocos reportes de pacientes sometidas a colecistectoma durante el embarazo, no hay evidencia que la ciruga laparoscpica aumente el riesgo materno o fetal (NIVEL IIC) (23). Colecistitis Aguda y Cuatro Cinco Efes. Se ha dicho que los pacientes con colelitiasis tienen factores tales como 4f y 5f (fair, fat, female, fertile y forty). Comn a todos los individuos con estas 4/5 efes son los altos niveles de estrgeno y progesterona. Segn el estudio Framingham el riesgo de colelitiasis es ms alto entre 55-62 aos de edad y la mayora de los pacientes fueron diagnosticados con colelitiasis en la quinta y sexta dcada de la vida. Aunque la incidencia de colelitiasis en mujeres de todos los grupos de edad es ms del doble que en pacientes masculinos, la diferencia en la incidencia entre hombres y mujeres tiende a estrecharse cuando aumenta la edad (NIVEL IB) (24). Los pacientes con colelitiasis tienden a ser ms obesos (NIVEL IIA) (24). Esta tendencia es ms acentuada en mujeres que en hombres (25). Las dietas drsticas aumentan el riesgo de colelitiasis en personas obesas (NIVEL IIB) (26-29). La incidencia de colelitiasis y colecistitis en personas obesas (37-60 aos; mujeres con IMC de 34 o ms y hombres con IMC de 38 o ms) es significativamente ms alta que en no obesos (para colelitiasis 5,8% vs 1.5%, mujeres 6.4% vs 22.6% y para colecistitis 0,8% vs 3.4%: mujeres 4% vs 11.2%) (NIVEL IIB) (30). Aunque la asociacin de 4f y 5F con colelitiasis ha sido estrechamente estudiada, no se ha determinado la asociacin de la edad y obesidad con el riesgo de colecistitis aguda.

FISIOPATOLOGIA.
En la mayora de los pacientes los clculos biliares son la causa de la colecistitis aguda. El proceso inicia con la obstruccin fsica del tracto de salida de la vescula biliar por un clculo en el cuello o el conducto cstico, lo cual aumenta la presin en la vescula biliar

(presin intraluminal), causando congestin venosa, compromiso del aporte sanguneo y deterioro del drenaje linftico. La mucosa se torna isqumica, hay liberacin de mediadores inflamatorios, tales como prostaglandinas I2 y E2. El trauma mucoso localizado causa liberacin lisosomal de fosfolipasa, convirtiendo la lecitina en la bilis sobresaturada en lisolecitina. La lecitina normalmente protege la mucosa a la accin de los cidos biliares, pero la lisolecitina es un detergente y txico para la mucosa. El engrosamiento de la pared ocurre con edema, congestin vascular y hemorragia intramural. Las lceras mucosas se desarrollan en reas focales de necrosis de la pared. Histolgicamente, hay una densa infiltracin de neutrfilos, microabscesos y vasculitis secundaria. Por ltimo hay infeccin bacteriana secundaria, acumulacin de fluido purulento con la formacin de un empiema, perforacin, peritonitis generalizada y sepsis. Otras complicaciones incluyen abscesos hepticos e intraabdominales. La infeccin bacteriana primaria no juega un papel inicial en la colecistitis pero la infeccin bacteriana secundaria complica en un 50% el curso clnico. 40-50% de los casos con colecistitis aguda tienen cultivos biliares positivos. Las bacterias que infectan la bilis incluyen bacilos gram negativos (E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp), anaerobios (bacteroides, clostridium spp, fusobacterium spp) y cocos gram positivos (enterococos). El crecimiento de bacterias productoras de gas en la vescula biliar puede originar colecistitis enfisematosa. Hay dos factores que determinan la progresin a colecistitis aguda: el grado de obstruccin y la duracin de la obstruccin. Si es parcial y de corta duracin el paciente experimenta un clico biliar. Si la obstruccin es completa y de larga duracin el paciente desarrolla colecistitis aguda. Si el paciente no recibe tratamiento temprano la enfermedad llega a ser ms seria y ocurren las complicaciones.

CLASIFICACION PATOLOGICA.
Colecistitis Edematosa: primera etapa (2-4 das). La vescula biliar tiene fluido intersticial con capilares y linfticos dilatados, la pared est edematosa y los tejidos estn histolgicamente intactos, con edema en la capa subserosa. Colecistitis Necrotizante: segunda etapa (3-5 das). La vescula biliar tiene cambios edematosos con reas de hemorragia y necrosis. Cuando la pared de la vescula biliar es sometida a presin interna elevada, el flujo sanguneo se obstruye con evidencia histolgica de trombosis y oclusin vascular. Hay reas de necrosis diseminadas pero superficiales, que no involucran el espesor total de la pared vesicular. Colecistitis Supurativa: tercera etapa (7-10 das). La pared vesicular presenta leucocitos con reas de necrosis y supuracin. La reparacin activa del proceso inflamatorio es evidente. La vescula agrandada empieza a contraerse y la pared se engrosa debido a la proliferacin fibrosa. Los abscesos intraparietales involucran el espesor total de la pared con formacin de abscesos pericolecsticos. Colecistitis Crnica: ocurre despus de ataques leves repetidos de colecistitis y se caracteriza por atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared de la vescula. Puede tambin ser causada por irritacin crnica por grandes clculos biliares que inducen colecistitis aguda.

FORMAS ESPECFICAS DE COLECISTITIS AGUDA.


Colecistitis Acalculosa. Colecistitis aguda sin colelitiasis. Se define como una inflamacin aguda de la vescula biliar en ausencia de clculos y representa aproximadamente 5-10% de los casos de colecistitis aguda. En contraste con la colecistitis aguda calculosa que tiene predileccin por el sexo femenino, sta lo tiene por el masculino, con una relacin 1,5:1. El diagnstico se hace en la misma forma que en la colecistitis litisica, por Ultrasonografa y/o Escintigrafa HIDA. La colecistectoma laparoscpica presenta problemas tcnicos por el estado inflamatorio local, con edema y fibrosis que borran las estructuras anatmicas. Por ello el abordaje preferido es la colecistectoma abierta una vez establecida la presencia de cambios gangrenosos (55). Colecistitis Xantogranulomatosa. Se caracteriza por el engrosamiento xantogranulomatoso de la pared de la vescula biliar y elevacin de la presin intravesicular por clculos, con ruptura de los senos de Rokitansky-Achoff. Esta ruptura causa fugas y entrada de bilis en la pared vesicular, la cual es ingerida por histiocitos, formando granulomas que consisten en histiocitos espumosos. Los pacientes usualmente tienen sntomas de colecistitis aguda en la etapa inicial. Colecistitis Enfisematosa. Ocurre con una frecuencia baja, del orden de 1-2% de los casos de colecistitis aguda. Aparece aire en la pared vesicular debido a la infeccin con anaerobios formadores de gas, incluyendo el clostridium perfringes. Esta forma fcilmente progresa a sepsis y colecistitis gangrenosa y se observa ms a menudo en pacientes diabticos, hombres y mayores de 60 aos. El hallazgo radiolgico caracterstico es la presencia de burbujas de gas indicativas de una infeccin anaerbica de la va biliar, generalmente por Clostridium perfringes y otros clostridios, pero tambin por E. Coli, Klebsiella o estreptococos anaerobios. El gas demarca los bordes de la vescula y es visible en las radiografas simples de abdomen. La TAC demuestra con alto grado de certeza la presencia del gas en una vescula con severa inflamacin aguda. El tratamiento nico es la colecistectoma de emergencia, con adecuado cubrimiento antibitico, pero en algunos casos de alto riesgo es conveniente optar por la Colecistostoma abierta o percutnea guiada por imgenes (ecografa o tomografa). Torsin de la Vescula Biliar. (31) Ocurre por causas inherentes, adquiridas y otras causas fsicas. Como factor inherente tenemos la vescula flotante, la cual es muy mvil debido a que la vescula y el conducto cstico estn unidos al hgado por un ligamento fusionado. Los factores adquiridos incluyen la ptosis visceral, joroba senil, escoliosis y prdida de peso. Los factores fsicos incluyen los cambios bruscos de la presin intraperitoneal, cambios bruscos de la posicin corporal, un movimiento pendular en posicin de anteflexin, hiperperistalsis de rganos vecinos, defecacin y trauma abdominal.

CLINICA

Alrededor del 50% de los pacientes con colelitiasis son asintomticos y en ellos el diagnstico es incidental. Se estima que el 20% de los individuos con colelitiasis tienen clico biliar. Este trmino describe la constelacin de sntomas experimentados por el paciente cuando la vescula biliar se contrae una vez se ha obstruido la salida por un clculo en el cuello o en la bolsa de Hartmann. Es descrito como un dolor opresivo agudo en el cuadrante superior derecho, a menudo irradiado a la escpula derecha o rea interescapular. Los sntomas comnmente ocurren despus de la ingesta de comidas ricas en grasa y se asocia adems con nuseas, escalofro, malestar, distensin, vmito, eructo y ocasionalmente diarrea. Frecuentemente no se distingue de los sntomas leves de reflujo gstrico limitados a arcadas nauseosas. El clico biliar no complicado usualmente se resuelve en 30 minutos a 6 horas, o con la administracin de un analgsico. Sin embargo una vez que los pacientes comienzan a presentar sntomas, estos tienden a ser ms recurrentes. Al examen fsico los pacientes a menudo tiene fiebre leve a moderada (38-38.5 C), taquicardia y dolor en cuadrante superior derecho. 25% tienen una vescula distendida palpable. Se encuentra frecuentemente el clsico Signo de Murphy, la inhibicin abrupta de la inspiracin con la palpacin directa sobre la fosa vesicular. La rigidez o defensa de la pared abdominal hace sospechar de colecistitis gangrenosa o perforacin, las cuales pueden presentarse en forma precoz (tercer da), pero generalmente la perforacin se presenta tardamente hacia la segunda semana con una tasa baja de 1-2%.

DIAGNOSTICO
1. Historia clnica y examen fsico

2. Laboratorio Cuadro hemtico: leucocitosis (mayor de 10.000). El hemograma permite establecer la existencia de un cuadro inflamatorio, mediante la demostracin de leucocitosis, neutrofilia o bandemia. Cuando la leucocitosis supera los 20.000 debe sospecharse colecistitis gangrenosa y perforacin con peritonitis o colangitis (88).

Pruebas de funcin heptica: en los pacientes con Colelitiasis es pertinente ordenar un perfil heptico completo, incluyendo niveles sricos de fosfatasa alcalina, gamaglutamil transpeptidasa (GGTP), transaminasas, bilirrubinas. Estos niveles aparecen normales en los casos asintomticos, con clico biliar y con colecistitis crnica, pero en la colecistitis aguda puede verse elevacin de las bilirrubinas a expensas de la directa, por el fenmeno obstructivo de la inflamacin de la vescula sobre el conducto biliar mayor, lo cual ocurre hasta en un 10% de los casos (56).

BUN, Creatinina, Glicemia: segn edad y/o enfermedades concomitantes.

Pruebas de Coagulacin: si hay ictericia o trastornos hematolgicos. Amilasa srica: debe tenerse en cuenta que en la colecistitis aguda y en la coledocolitiasis sintomtica tambin puede haber elevacin, aunque modesta, de la amilasa srica (56).

3. Confirmacin: Estudios Imagenolgicos Ecografa: es la primera imagen diagnstica para acercarse al paciente con dolor agudo del cuadrante superior derecho. Es sensible y especfica para demostrar clculos, dilatacin de la va biliar y los hallazgos que sugieren enfermedad inflamatoria aguda. Posee una certeza diagnstica superior a 95%, con sensibilidad y especificidad que superan esta cifra (56). En la mayora de los casos la ultrasonografa es el nico examen necesario para establecer el diagnstico con un alto grado de certeza (55). En pacientes con colecistitis acalculosa los hallazgos no son especficos. Gammagrafa nuclear: La escanografa gammagrfica HIDA, es bastante especfica en el diagnstico de la colecistitis aguda no calculosa, aunque ha perdido favoritismo frente a la Ultrasonografa. Se considera el Gold Estndar en el diagnstico de la Colecistitis acalculosa. (58).

Otros estudios Rayos X trax y EKG: segn edad y/o enfermedades concomitantes. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA COLECISTITIS AGUDA Signos locales de inflamacin: 1. Signo de Murphy. 2. Masa, dolor o sensibilidad en el cuadrante superior derecho.

Signos sistmicos de inflamacin: 1. Fiebre. 2. PCR elevada. 3. Leucocitosis.

Hallazgos imagenolgicos:

Ecografa (Gold Standard). (murphy sonogrfico, engrosamiento de la pared vesicular >4mm si el paciente no tiene enfermedad heptica crnica y/o ascitis o falla cardaca derecha, Vescula agrandada con dimetro longitudinal >8 cm y dimetro transversal>4 cm, clculo biliar impactado, eco refringencias o lquido pericolecstico, capa eco lcida en la pared vesicular, estras lcidas intramurales y seales Doppler). (33)

RMN (alta seal pericolecstica, vescula agrandada, engrosamiento de la pared vesicular); TAC (pared vesicular engrosada, lquido pericolecstico, vescula agrandada, reas lineales de alta densidad en la grasa pericolecstica).

Estudio Tc-HIDA (estudio tecnecio-cido iminodiactico hepatobiliar): vescula no visualizada con ingesta y excrecin normal de radioactividad, signo del borde: aumento de la radioactividad alrededor de la fosa vesicular).

NOTA 1: no es necesaria la realizacin de todos los estudios imagenolgicos. Nota 2: La hepatitis aguda, otra enfermedad abdominal aguda y la colecistitis crnica deben ser excluidas.

Impresin Diagnstica: un item en A y un item en B positivos Diagnstico definitivo: el tem C confirma el diagnstico

CRITERIOS PARA EVALUAR SEVERIDAD EN COLECISTITIS AGUDA Grado I. Leve. Colecistitis aguda que no entra en los criterios de moderada o severa. Colecistitis aguda en paciente sano sin disfuncin orgnica y con cambios inflamatorios leves de la vescula biliar, haciendo de la colecistectoma un procedimiento seguro y de bajo riesgo. Grado II. Moderada. Colecistitis aguda asociada con cualquiera de las siguientes condiciones: 1. Leucocitosis elevada >18000/mm3. 2. Masa palpable y dolorosa en cuadrante superior derecho. 3. Duracin de los sntomas >72 horas (la ciruga laparoscpica debe ser realizada dentro de las 48-72 horas del inicio de la colecistitis aguda). 4. Inflamacin local marcada (peritonitis biliar, abscesos pericolecsticos, absceso heptico, colecistitis gangrenosa o colecistitis enfisematosa). Grado III. Severa. Colecistitis aguda asociada con disfuncin de cualquiera de los siguientes rganos o sistemas: 1. Disfuncin cardiovascular (hipotensin que requiere tratamiento con dopamina 5ug/kg/min o cualquier dosis de dobutamina). 2. Disfuncin neurolgica (disminucin del nivel de conciencia). 3. Disfuncin respiratoria (PaO2/FiO2<300) 4. Disfuncin renal (oliguria, creatinina>2 mg/dl) 5. Disfuncin heptica (PT-INR >1.5). 6. Disfuncin hematolgica (plaquetas <100000/mm3)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Hepatitis Absceso Heptico Enfermedad cido pptica o crisis ulcerosa Litiasis renal Pancreatitis Apendicitis subheptica Insuficiencia Cardaca Congestiva

TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO INICIAL EN SALAS DE URGENCIAS EN LA ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ DE CCUTA Al ingreso al paciente se le debe: Realizar el ingreso correspondiente Elaborar la Historia Clnica completa incluyendo el Consentimiento Informado Solicitar ordenes de Exmenes correspondientes: Laboratorio y Ecografa Hepatobiliar Suspender la va oral Acceder a una va venosa adecuada Solicitar evaluacin por Cirujano de turno

Preparacin preoperatoria: La valoracin por el especialista no debe exceder de 6 horas despus de solicitada S el paciente se encuentra en estado sptico se recomiendan las medidas de resucitacin previas antes de someterlo a cualquier intervencin sin que estas retarden innecesariamente la ciruga, las cuales se deben dar mientras se termina de estudiar. Manejo Hidro-electroltico con cristaloides tipo Hartman o Lactato de Ringer o solucin Salina Normal. Iniciar correccin de otros estados metablicos alterados Colocar SNG si est distendido o vomitando; no se usa de rutina Colocar Sonda Vesical si presenta gran compromiso sistmico; no se usa de rutina Una vez realizado el diagnstico clnico, la responsabilidad de ordenar los medicamentos como Antibiticos o Analgsicos debe quedar a cargo del cirujano que valor el paciente.

Antibiticos: la Colecistitis Aguda requiere antibitico con criterio teraputico rutinariamente, una vez hecho el diagnstico (Remitirse a las guas de manejo de Infecciones intraabdominales. La profilaxis antibitica se usa en diagnstico de colelitiasis y ciruga electiva, sin cuadro agudo, en una sola dosis preoperatoria, adicionando dosis adicional en ciruga, en caso de complicacin prolongacin en acto operatorio). Analgsicos: Hioscina butilbromuro + Dipirona, Tramadol, meperidina de acuerdo a la respuesta clnica del paciente a los analgsicos. Completar estudio prequirrgico dependiendo de la edad y condicin del paciente Solicitar turno Quirrgico; el procedimiento quirrgico debe realizarse antes de 24 horas. Consentimiento informado de la ciruga Hospitalizacin

Tratamiento mdico
Si el paciente no acepta ciruga Paciente que no tolere anestesia Colelitiasis sintomtica al ingreso por dolor y sin colecistitis aguda, que mejore con tratamiento instaurado, considerados de bajo riesgo y con laboratorios negativos como predictores de infeccin coledocolitiasis; pudiendo de acuerdo a disponibilidad de quirfanos intervenirse quirrgicamente en la misma hospitalizacin remitirse para ser programado por consulta externa (55). NOTA: a- Si el paciente se deteriora con el tratamiento mdico, a pesar del alto riesgo, debe intentarse uno de los abordajes quirrgicos descritos en el numeral siguiente a continuacin sobre Tratamiento Quirrgico. b- Igualmente, paciente con diagnstico de Colelitiasis sintomtica al ingreso por dolor y sin colecistitis aguda, que no mejore con tratamiento instaurado, se manejar como paciente con diagnstico de Colecistitis aguda.

Tratamiento Quirrgico
1. Colecistostoma: en ciertas circunstancias de muy alto riesgo est indicada la Colecistostoma percutnea guiada por imgenes. El procedimiento tambin puede ser practicado en forma abierta y, en algunos casos, con anestesia local. Es de gran utilidad en pacientes de edad muy avanzada o con severa enfermedad cardaca o pulmonar, o en aquellos en estado crtico por enfermedad grave asociada, en quienes el riesgo de una colecistectoma resulta prohibitivo. Tambin puede estar indicado en casos de empiema de la vescula biliar (piocolecisto), donde el severo proceso inflamatorio puede hacer muy peligrosa la diseccin (55). 2. Ciruga Laparoscpica: Gold Standar en:

A- Segn el riesgo anestsico, cuantificado con la Clasificacin ASA (American Society of Anesthesiology): a-En pacientes con Colecistitis aguda clasificada como ASA 1, 2 y 3 deben ser llevados a colecistectoma laparoscpica, siguiendo las recomendaciones de manejo y durante la misma hospitalizacin. b- En pacientes con Colecistitis aguda clasificados como ASA 4 5, cuyo riesgo anestsico es muy elevado, deben ser drenados mediante colecistostoma percutnea y ms adelante, una vez resuelto el episodio agudo, se considera la posibilidad de ciruga electiva bien sea laparoscpica abierta (56) (4,5). B. Pacientes con Colelitiasis asintomtica con alto riesgo: se debe realizar una colecistectoma laparoscpica electiva, con miras a evitar complicaciones futuras, operaciones de urgencia en edades avanzadas o en pacientes con enfermedades concomitantes y para evitar la aparicin del muy maligno carcinoma de la vescula biliar. Ventajas de la Ciruga Laparoscpica La colecistectoma laparoscpica reduce el tiempo de estancia hospitalaria (6). La conversin a ciruga abierta es necesaria hasta en el 16-27%. CL mejora el resultado intra y post-operatorio respecto a la ciruga abierta (6,7,8). CL reduce en forma significativa las complicaciones post-operatorias si se compara con la ciruga abierta. Complicaciones mayores como infarto de miocardio, neumona, sepsis, trombo-embolismo, infecciones serias de la herida quirrgica, hernia incisional tarda, obstruccin intestinal por bridas y coledocolitisis residual. Complicaciones menores como diarrea, infeccin urinaria (6). CL se asocia a menor nmero de complicaciones si es realizada por cirujanos de experiencia.

NOTA: en cuadros subagudos >48-72 horas, se prefiere la colecistectoma abierta; decisin a cargo del cirujano. 3. Colecistectoma por Laparotoma Abierta Est indicada en pacientes con cuadros subagudos por ms de 48-72 horas de iniciados los sntomas; en pacientes con fstula al coldoco o al intestino y en algunos pacientes con perforacin y absceso. La conversin de CL a abierta se requiere si la CL no puede ser completada sin riesgo de lesin a las estructuras adyacentes o si no es posible controlar un sangrado (9).

Observaciones al Tratamiento (58, 59, 60, 61, 62, 63, 64) La ciruga temprana (abierta o laparoscpica) reduce la estancia hospitalaria si se compara con la ciruga tarda (abierta o laparoscpica) (10,11). Este ltimo comportamiento genera un

23% de cirugas urgentes por recurrencia de los sntomas. No hay diferencia en cuanto a las complicaciones pre o post-quirrgicas ni en la mortalidad. El porcentaje de conversin de CL a CA no difiere en ambos grupos. Pacientes con Colecistitis aguda, con factores co-mrbidos descompensados y con relativa contraindicacin para la ciruga deben recibir tratamiento mdico con: antibiticos, dieta baja en grasa y ocasionalmente Colecistostoma. Se llevan a ciruga tarda, una vez sus factores co-mrbidos estn controlados. La Colecistectoma Temprana (una vez diagnosticada o dentro de los 7 das del inicio de los sntomas) vs Demorada O Tarda (6 semanas despus del inicio de los sntomas), (Tcnica Abierta o Laparoscpica), no es ms efectiva reduciendo la mortalidad (NIVEL IV); no es ms efectiva reduciendo la morbilidad (NIVEL IV); es ms efectiva reduciendo la estancia hospitalaria (NIVEL IV); es ms efectiva reduciendo los sntomas gastrointestinales (diarrea, indigestin y dolor abdominal) al mes, mientras que la tarda no es ms efectiva a los 3-6 meses (NIVEL IV); no hay diferencias significativas en conversin a ciruga abierta; la operacin urgente no planeada fue necesaria en 23% de los candidatos a ciruga demorada; la colecistectoma tarda reduce significativamente el riesgo de fuga biliar (NIVEL IA). Colecistectoma Laparoscpica (COLELAP) Vs por Laparotoma Abierta. No hay diferencias significativas en mortalidad y morbilidad. La primera reduce la estancia hospitalaria (NIVEL IV); reduce significativamente la duracin de la ciruga, uso de sonda nasogstrica, uso de analgesia, estancia hospitalaria y complicaciones post-operatorias. No hubo diferencias en cuanto a prdida sangunea, dolor post-operatorio o nmero de das incapacitados. La rata de conversin de COLELAP a ciruga abierta es hasta del 16- 27%. Vs Observacin Sola: es ms efectiva y reduce las ratas de falla (NIVEL II). No es ms efectiva reduciendo la rata de complicaciones relacionadas con los clculos biliares (colecistitis recurrente, pancreatitis, dolor intratable) (NIVEL II). Vs Colecistectoma Mini laparoscpica (uso de trocares de menor dimetro): es ms efectiva reduciendo la estancia hospitalaria. (NIVEL IV). Reducen por igual la rata de conversin a colecistectoma abierta (NIVEL II). Es ms efectiva para reducir la necesidad de analgesia. (NIVEL IV).

CONCLUSION: la Colecistectoma temprana proporciona ciertas ventajas y es el


tratamiento de eleccin en pacientes con colecistitis aguda. Aquellos con mltiples condiciones co-mrbidas y contraindicaciones relativas para la colecistectoma puede ser tratados con antibiticos, una dieta baja en grasa y en algunos casos con Colecistostoma. La Colecistectoma Laparoscpica es el procedimiento de eleccin en colecistitis aguda con el inconveniente de que aunque tiene resultados post-operatorios favorables, tiene mayor incidencia de lesin de la va biliar que la Colecistectoma por Laparotoma Abierta. La Colecistectoma por Laparotoma Abierta es principalmente requerida en aquellos pacientes que tienen fstulas de la vescula con el ducto biliar comn o con el intestino, en aquellos pacientes con perforacin y absceso en el cuadrante superior derecho en pacientes con cuadros subagudos de ms de 48-72 horas de evolucin. La conversin de

Colecistectoma Laparoscpica a abierta es necesaria si el procedimiento laparoscpico no puede ser completado sin riesgo de lesin a estructuras adyacentes o cuando la hemostasia no es segura. Se considera: Benfico: -Colecistectoma temprana vs retardada. -Colecistectoma laparoscpica.

Probablemente benfico:

-Colecistostoma percutnea colecistectoma temprana.

seguida

por

-Tratamiento mdico seguido por colecistectoma retardada.

Negociar entre riesgo-beneficio:

-Observacin sola -Colecistectoma abierta

Efectividad desconocida:

-Colecistectoma mini-laparoscpica

Postoperatorio

Informe del estado al paciente o a sus familiares. El cirujano que intervino quirrgicamente al paciente explicar a su familia, al final de la ciruga, si estos estn presentes, los hallazgos en el acto quirrgico, as como los cuidados que requiere y las posibles complicaciones; el cirujano asignado al piso de hospitalizacin informar al paciente y familiares a diario, al final de la ronda del piso, de la evolucin del pacientes, de la conducta a seguir en caso de complicaciones, del riesgo y dar las instrucciones para el manejo ambulatorio. Ordenes diarias, segn evolucin y criterio del grupo quirrgico: Movilizacin Monitoreo: ( Tomar TA, FC, FR y Diuresis horaria) Ordenar retirar sondas, movilizar o retirar drenes , en caso de haber indicacin previa Tipo de Dieta Cuidados de la herida Movilizacin y terapias especiales Venoclisis: lquidos y electrolitos Antibiticos

Analgsicos (en caso de laparotoma deben adicionarse opioides) Antiemticos en caso de necesidad La confirmacin histolgica es mandatoria

Das de Hospitalizacin recomendados segn evolucin y estado del proceso inflamatorio: no complicado (1-2 das) y Gangrenosa, con absceso o con peritonitis (2-3-4 das o ms segn evolucin), a criterio del cirujano. El leo postoperatorio es mnimo en pacientes con Colecistitis aguda no perforada, y es posible iniciar la va oral de forma temprana y dar de alta al paciente una vez exista tolerancia adecuada. En caso de Colecistitis perforada y de peritonitis, es prudente esperar hasta que se restablezca el trnsito intestinal, antes de reiniciar el consumo de alimentos.

COMPLICACIONES.
Ocurren en 7.2- 26% (32-36). La incidencia de morbilidad en colecistitis aguda es de 17%, colecistitis gangrenosa 7.1%, colecistitis supurativa 6.3%, perforacin 3.3% y colecistitis enfisematosa 0.5% (36). Tipo de Complicaciones. 1. Perforacin de la Vescula Biliar. Causada por colecistitis aguda, lesin o tumores. Es el resultado de la isquemia y necrosis de la pared vesicular. 2. Peritonitis Biliar. Por fuga de bilis a la cavidad peritoneal debido a perforacin de la vescula biliar, trauma, salida de catter de colecistostoma y fuga del mun cstico. 3. Absceso Pericolecstico. Condicin mrbida en la cual la perforacin de la pared de la vescula biliar es cubierta por el tejido circundante formando un absceso alrededor de la vescula. 4. Fstula Biliar. Ocurre entre la vescula biliar y el duodeno posterior a un episodio de colecistitis aguda. La fstula es causada por que un gran clculo vesicular va erosionando la pared de la vescula hasta entrar en el duodeno. Si el clculo es grande se puede presentar leo biliar que es una obstruccin mecnica del intestino delgado a nivel de la vlvula ileocecal. Tambin puede ocurrir fstula con el colon transverso.

PRONOSTICO
La mortalidad en pacientes con colecistitis aguda es de 0-10%(37-43), mientras que la mortalidad en pacientes con colecistitis postoperatoria y colecistitis acalculosa es de 2340% (44-46). La mortalidad en pacientes ancianos (75 aos o ms) tiende a ser ms alta que en los jvenes (47,48), y las co-morbilidades como la diabetes tienden a incrementar el riesgo de muerte (37). Muchos estudios de mortalidad y morbilidad son difciles de comparar debido a variaciones significativas en criterios diagnsticos, tiempo y tipo de operacin, presencia de co-morbilidades y sistemas de apoyo hospitalarios para el paciente crticamente enfermo, as como tambin variaciones en la experticia quirrgica disponible. La mayora de las causas de mortalidad post-colecistectoma hasta 1980 estuvieron relacionadas a infecciones post-operatorias tales como colangitis ascendente, absceso

heptico y sepsis (38,39), pero posteriormente estas causas infecciosas han disminuido y actualmente las principales causas de muerte incluyen infarto al miocardio, falla cardaca e infarto pulmonar (40,41). Hasta 1970 la colecistostoma fue una forma comn de tratamiento, y la principal causa de muerte fueron la neumona y la sepsis (49). Actualmente la principal causa de muerte post-colecistostoma incluye, falla respiratoria y falla cardaca (50,51).

Rata de Recurrencia de Colecistitis Aguda despus del tratamiento mdico conservador. La mayora de pacientes con colecistitis aguda son tratados con colecistectoma. Las recurrencias de inters clnico incluyen: 1. Colecistitis aguda despus de una recuperacin espontnea sin someterse a ningn tratamiento. (No hay datos de la recurrencia) 2. Colecistitis aguda mientras espera la colecistectoma despus de un tratamiento conservador con modificacin de la dieta y antibiticos (2.5 22%) (37,52) 3. Colecistitis cuando la colecistectoma no es realizada por alguna razn, como riesgo quirrgico o por decisin del paciente (10-50%) (53) y 4. Colangitis despus de colecistectoma.

SEGUIMIENTO O CONTROL POST-OPERATORIO.


El antibitico se mantiene hasta completar 7 das de tratamiento post-operatorio. El retiro de puntos se realiza entre 7 y 10 das post-operatorios Control por Consulta externa para evolucin y constatacin de estudio histopatolgico, tres semanas despus del egreso, excepto condicin particular. Sealar las recomendaciones de acuerdo al caso para el manejo de la herida; todos los pacientes deben ser remitidos a la Clnica de la Herida, Consultorio 15 de Consulta Externa, para retiro de puntos a los 7 a 10 das de la ciruga o cuando lo consideren el cirujano tratante en casos individuales. En caso de egreso de paciente con herida abierta para cierre diferido o por segunda intencin, de acuerdo a condiciones particulares, no se debe hacer cierre de la herida por aproximacin antes de tres cuatro das, segn su evolucin, y se cita con instrucciones a la Clnica de la herida, al igual que los casos de herida infectada, a quienes se les practicar curacin diaria, consultndose al cirujano asignado en consulta externa en caso de necesidad. La curacin diaria o interdiaria se debe hacer con solucin salina o alcohol absoluto. No estn indicados los compuestos yodados por que retardan la cicatrizacin y queman los bordes de la herida. Las curaciones y el retiro de puntos se efectan en el consultorio #15 del H.U.E.M. Se deben prescribir: Analgsicos. Antibitico teraputico si est indicado.

Informar al paciente, de manera clara, posibles complicaciones, cuales son los signos de alarma y como consultar de nuevo al hospital: Ensear al paciente los Signos Urgentes que deben obligar a consultar, por el servicio de urgencias de la ESE HUEM: Signos de sangrado importante en la Herida Quirrgica Signos inflamatorios en la Herida Quirrgica Dehiscencia de la Herida Fiebre T > 37,6 Centgrados Dolor se Generaliza y/o es intenso Dolor torcico intenso sbito Vmito o Distensin abdominal considerable Signos de Alergias Diarrea persistente o profusa

ASPECTOS MEDICO LEGALES


Fallas en realizar el diagnstico se constituyen en la primera causa de demandas contra los Cirujanos en nuestro pas Colombia. La informacin al paciente y a su familia solo debe ser suministrada por su mdico tratante, no por Estudiantes de Pregrado, de la informacin veraz y completa pero sin crear preocupaciones innecesarias.

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