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Evaluacin cardio-pulmonar rpida Evaluacin del estado general Examen fsico de la va area, la buena respiracin y la circulacin (ABC) Clasificacin del estado fisiolgico Evaluacin del estado general Una menor respuesta a un estmulo doloroso es anormal en un nio de cualquier edad. Va area del nio:
edema se obstruye).
Lengua grande, puede causar obstruccin (En un nio inconciente la primera causa de obstruccin es la lengua por que al relajarse todos los Msc. De la lengua caen hacia atrs obstruyendo la va area. Epiglotis larga, flexible, angosta y angulada con respecto al eje de la trquea La laringe tiene una posicin relativamente ms ceflica (esto dificulta la intubacin en el nio) Generalmente los tubos para entubar a los nios no traen manguito ya que el Cricoide acta como tal.
Cuando el nio respira tiene un flujo laminar; en este flujo hay una resistencia que es inversamente proporcional al radio a la cuarta, lo que quiere decir que ante una pequea modificacin del radio, eso se transmite a un gran aumento de la resistencia. Por eso con un pequeo edema o aumento de la secrecin, se traslada a una > resistencia y por ende > es el trabajo respiratorio. Cdo el nio llora, esta inquieto ese flujo q era laminar se hace turbulento, y la resistencia pasa a ser radio a la quinta. Por eso es importante que durante la evaluacin del ap. Respiratorio el nio este lo mas tranquilo posible. Evaluacin de la Funcin Respiratoria
corriente
Color de la piel y mucosas, puede ser: normal (rosado), subcianosis (peribucal), cianosis central (mucosa y lengua), cianosis de las extremidades vitales (manos y pies); esto habla de dificultad respiratoria, que tb se manifiesta con palidez generalizada mas un reticulado, tipo encaje. Oximetra de pulso FRECUENCIA RESPIRATORIA Es inversamente proporcional a la edad
Demasiado lentas: Bradipnea (Es de mal pronostico, indica que se esta agotando, los msculos estn fatigados, y si no se resuelve va al paro cardiorrespiratorio). Demasiado rpidas: Taquipnea (es la primera manifestacin de dificultad respiratoria, es el primer mecanismo compensador del nio). Ausentes: Apnea
que algo anda mal) Retracciones intercostales Ronquido Estridor inspiratorio (ruido agudo) habla de obstruccin en VAS, Ej. laringitis; a diferencia del quejido (obstruccin VAI), que es un sonido que indica un esfuerzo, o sea que durante la espiracin el aire para lograr que los alvolos no se cierren, la glotis se cierra; entonces al inspirar con una glotis cerrada hace el sonido que se conoce como quejido. Sibilancias o espiracin prolongada (obstruccin en VAI) Disminucin de la entrada de aire Otras (nivel de conciencia, muy irritable y muy quejoso: son signos de hipoxia. Que evoluciona a poco reactivo y coma) Uso de Msculos accesorios, habla de dificultad respiratoria, = tirajes (intercostal, subcostal y supraesternal), aleteo y cabeceo. Respiracin
corriente
Color de la piel y oximetra de pulso Oximetro de Pulso: OJO! Refleja la oxigenacin, NO la eficacia de la ventilacin Laringitis Subgltica (VAS): tos seca tipo perruna, estridor, fiebre; hay que dejar que el nio adopte la posicin en que este cmodo. Dar oxigeno humidificado o nebulizacin; corticoides (Dexametasona 0.6 mgr/kgr). NBZ con Budesonide o con adrenalina (1/2cm) Cdo no rde al corticoide, y se lo deja en observacin por 4 hs. Laringitis Supragltica (epiglotitis): es una urgencia. Es de inicio agudo, de origen bacteriano (ya no tanto por el Haemophilus x la vacuna, si por el Strepto, Neumo, y Estafilococo. Los smas son: fiebre, mal estado general, boca abierta, babeo importante a causa de la disfagia que le impide tragar, estridor, compromete la voz, ausencia de tos. Absceso retrofarngeo: presenta, fiebre, compromiso del estado general, babeo, disfagia, dolor y rigidez de cuello (tortcolis) Bronquiolitis: es el primer episodio de (sibilancia) dificultad respiratoria en un nio < de 2 aos. 70% es viral (VSR). Es una infeccin, inflamacin aguda difusa de la VAI Neumona: los virus son mas frecuentes, bacterias (Neumo). Se trata de internar lo menos posible; tienen buena respuesta a los ATB orales. Dificultad respiratoria: tiene, palidez, taquipnea (60), Taquicardia (150), espiracin prolongada, tiraje subcostal Obstruccin de VAI: BOR, Bronquiolitis, Sme obstructivo. TRATAMIENTO: Administra O2 humidificado, ver q el Pte este cmodo. En nios pequeos se usan: mscaras, cnulas nasales (bigoteras), mscara de no inhalacin (tienen un reservorio q permite dar O2 con una FIO2 alta), mscara de no reinhalacin parcial, y el Halo (se usa en neo, son capuchas plsticas). 3
Ventilacin no espontnea: bolsa de mano (O2 slo cdo comprimo) y la bolsa autoinflable. Intubacin: es un procedimiento que requiere entrenamiento. Indicaciones: IRA, prdida de los reflejos, depresin del sensorio, Glasgow < de 8, obstruccin anatmica o funcional de la va area. Saturometro: refleja la saturacin de la O2 Hb, que es la medida de oxigenacin. Este aparato tiene un censor que detecta el flujo pulstil sanguneo, lo que quiere decir q s el Pte esta en paro, o con un shock profundo, el Saturometro no nos sirve. La saturacin normal es > a 94% (en un nio sano, en un cardipata o con EPOC es < y se considera como normal). Cdo es < de 94% colocar O2. Sndrome Bronquial Obstructivo del Lactante
Tos
S.B.O. L
Sibilancias
Espiracin Prolongada
As ma a
IRA: Constituyen uno de los principales problemas de salud en nios menores de 5 aos, siendo la 5 causa de muerte en este grupo etreo. IR: es un estado clnico de oxigenacin, y/o ventilacin inadecuada, que a menudo se acompaa de dificultad respiratoria, la cual se manifiesta por signos de > trabajo respiratorio (taquipnea, utilizacin de msc respirat accesorios,) y cdo fallan desencadenan la insuf resp. Ahora el Dg. Es clnico (antes se esperaba el EAB: acidosis, PO2 < 60, PCO 2 >40. 4
Etiologa: Obstruccin de VAS, por cuerpo extrao Obstruccin de VAI, por broncoespasmo. Enfermedad pulmonar parenquimatosa, neumona Control anormal de la ventilacin, pte. Neurolgico Infeccin Respiratoria Signos: rechazo de alimentacin, hiporeactivo, cianosis peribucal, palidez, tiraje subcostal o generalizado, quejoso Frecuencia respiratoria: 80/min Frecuencia cardiaca: 160/min Satutacin: 82% Temperatura: 37 Auscultacin: disminucin generalizada de la entrada de aire, y sibilancia audible sin estetoscopio. Claudicacin Respiratoria Inminente Aguda: Paciente flcido, responde slo al dolor, cianotipo, FR 10, FC: 80. Debe tener 3 elementos: Cianosis, depresin del sensorio, FC y FR baja a los pocos minutos entra en paro respiratorio. INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS BRONQUIOLITIS 80% de las consultas ambulatorias Causa ms comn de atencin en servicios de emergencia. El 80% son de etiologa viral Forma de presentacin ms frecuente en nios pequeos es la bronquiolitis o el sndrome obstructivo bronquial (SOB) aislado o recurrente. Afecta a 1 de cada 4 lactantes menores de 1 ao. En los ltimos aos se presentaron verdaderos brotes epidmicos anuales de procesos obstructivos bronquiales en nios pequeos, secundarios generalmente a infecciones respiratorias de origen viral. Factores de riesgo para padecer IRAB Del husped Falta de lactancia materna. Prematurez. Bajo peso al nacer. Desnutricin. Vacunacin incompleta. Del medio Hacinamiento. poca invernal. Asistencia a guardera. Madre adolescente, analfabeta. Contaminacin ambiental domiciliaria. 5
FACTORES DE RIESGO DE IRAB GRAVE Edad menor de tres meses Prematurez Bajo peso al nacer Desnutricin Cardiopatas congnitas Enfermedades pulmonares crnicas Inmuno deficiencias Bronquiolitis. Se define a la bronquiolitis como el primer episodio de sibilancias asociado a evidencia clnica de infeccin viral en un nio menor de dos aos. Inflamacin infecciosa difusa y aguda de las vas areas inferiores, Expresada clnicamente por obstruccin de la va area pequea.
ETIOLOGIA Virus sincicial respiratorio 70% (invierno) Parainfluenza 20% Adenovirus 10% (todo el ao) Rinovirus 4% Influenza 1 % ( en otoo) Micoplasma
FISIOPATOLOGIA Agresin viral Inflamacin. Edema. Necrosis. Descamacin epitelial Obstruccin de la va area pequea reas de atelectasias Hiperinsuflacin
Aumento resistencia va area Alteracin mecnica y del intercambio gaseoso Hipoxemia CUADRO CLINICO Sntomas de infeccin respiratoria alta 1 a 3 das previos (rinorrea, congestin, tos, fiebre) Sntomas de obstruccin bronquial (taquipnea, retraccin, espiracin prolongada, sibilancias, rales, tos de timbre agudo) que duran 5 o 6 das. 6
DIAGNOSTICO El diagnstico de bronquiolitis es CLINICO. Historia clnica completa. Exmenes complementarios no son de rutina - Hemograma - Radiografa de trax, para ver atelectasia. En caso de sospecha de sobreinfeccin. - Inmunofluorescencia en aspirado nasofaringeo Puntaje clnico de gravedad en obstruccin bronquial (Tal y Col) Frec. Card Frec. Resp. < 120 < 30 120-140 30-45 140-160 45-60 > 160 > 60 CATEGORA DE SEVERIDAD 4 puntos o menos: Leve 5 a 8 puntos: Moderada 9 puntos o ms: Grave SATUROMETRIA -Leve > 95% -Moderada 92 a 95% -Grave < 92% respirando aire ambiente. TRATAMIENTO Sibilancias No Fin espiracin Inspir./Espir Sin estetoscopio Uso accesorio Puntos No 0 Leve intercostal 1 Tiraje generalizado 2 Tiraje + aleteo nasal 3
El tratamiento de base est destinado a Diagrama de la decisin teraputica segn el puntaje clnico PUNTAJE 9 - 12 Hospital O2
< = 4 Domicilio Control en 24 Horas 5-8 Salbutamol 2 puff c/20 1 NBZ con B2 c/20 3 veces. C/ 20; O2, FINALIZADA LA 1era HORA VOLVER A EVALUAR NUEVO PUNTAJE 5 menos: Domicilio 2 PUFF o NBZ. Control 24 Hs. 7
6-7-8: 2 puff. C/20 NBZ. O2 Corticoide? El corticoide sirve para el broncoespasmo (BOR) futuro asmtico; no se usa en la bronquiolitis 9-10-11-12: Internacin y O2 FIN 2da HORA. LUEGO DE 2 HORAS DE OBSERVACIN Nuevo Puntaje 5 menos DOMICILIO Salbutamol 2 puff. 1 NBZ - control 24 Hs. 6 ms HOSPITAL Si el nio se deriva al hospital se debe enviar con O2 con ambulancia y mdico. Bronquiolitis leve Puntaje de TAL menor de 4: ambulatorio Aspiracin nasal Ingesta de lquidos Fraccionar alimentacin Si hay fiebre Paracetamol 10 mg/Kg. dosis cada 6 Hs.
el sueo BRONQUIOLITIS MODERADA
Tiene fiebre alta Aumento de la dificultad respiratoria Rechazo a la alimentacin o vmitos Tos frecuente e intensa que impide conciliar
Puntaje de TAL entre 5 y 8 evaluar estado de hidratacin y de oxigenacin. Con Puntaje mayor de 7 sospechar Hipoxemia suministrar O2. Beta 2 agonistas cada 20min. Durante 1 Hora y evale respuesta.
BRONQUIOLITIS GRAVE Los nios con Puntaje clnico mayor de 9 deben internarse. Criterios de internacin: Factores de riesgo para IRAB grave Falta de respuesta al tto. ( 2 horas) Dificultad para alimentarse. Factores de riesgo del medio. 8