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TESTES HEPÁTICOS E PROVAS HEPÁTICAS

Prof. Raul Melere


Disciplina de Gastroenterologia e
Hepatologia Clínica
Curso de Medicina da ULBRA

O conhecimento a cerca das doenças hepáticas expandiu-se de forma


intensa nos últimos anos, alicerçado no desenvolvimento da biologia molecular,
no transplante hepático e o desenvolvimento de novas drogas no tratamento do
quadros virais.
A hipótese de uma doença hepática torna-se fácil quando o paciente
apresenta manifestações clássicas, como icterícia ou estigmas cutâneos de
uma hepatopatia crônica. Entretanto o diagnostico torna-se um desafio quando
tal situação não acontece. O conhecimento dos dados epidemiológicos indicam
as principais causas de icterícia relacionando-se sempre com a idade, e outros
parâmetros que devem ser de conhecimento de qualquer clínico.
A icterícia quando presente suscita hipóteses diagnósticas diferentes de
acordo com a faixa etária. Se for em neo-nato pensamos em hemólise e causas
congênitas. Quanto a quadros virais VHA mais na infância, VHB qualquer idade,
VHC, história de transfusão.
Se for uma icterícia obstrutiva, em pessoa do sexo feminino, meia idade ,
obesa , multípara, com dor tipo cólica, pensamos em litíase biliar.
As neoplasias, aumentam com a idade, relacionam-se a emagrecimento,
a perfil obstrutivo...
Antecedentes pessoais, valorizar contatos, manipulação parenteral, uso
de drogas, licitas e ilícitas a ocupação do doente.
História: se a icterícia é desde a infância, intermitente, sem coluria,
pensar em Síndrome de Gilbert, anemias hemolíticas.....
História da doença atual, colúria, hipocolia, cólica, litiase:
emagrecimento, neoplasias: prurido, colestase: febre alta, colangite:
Ex físico: A pele é uma indicação importante da presença de doença
hepática, Presença de estigmas cutâneos, ginecomastia, eritema palmar,
circulação colateral abdominal, ascite, esplenomegalia, flapping, vesícula
palpável(sinal de Corvoisier Terrier).... A hepatimetria é importante, conseguida
pela percussão hepática na linha hemiclavicular direita, o bordo hepático:
saber se é fino, ou rombo, se a superfície é lisa ou nodular. Observação do
sensório, fluidez de idéias, localização no tempo e no espaço, capacidade de
movimentos finos, alterações neurológicas das mais simples até a rigidez de
descerebração.
O diagnóstico de hepatopatias,certamente sofrerá modificações no
futuro, com o surgimento de técnicas mais sofisticadas e complexas,entretanto:

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O INICIO DE QUALQUER HIPÓTESE, SERÁ BASEADA NO
EXERCÍCIO DE UM SABER OBSERVAR, OUVIR, QUESTIONAR E
EXAMINAR OS PACIENTES.

O ouvido atento escuta a descrição do paciente a cerca de


suas queixas, ouvir e entender o que os pacientes tem a nos dizer, torna o
clínico capaz de aprender muito, indagar a respeito dos sintomas, início,
tipo, intensidade, uso de drogas, contatos, colúria, acolia dor abdominal,
náuseas, vômitos icterícia prurido.

Oolho enfatiza a necessidade de se olhar com


atenção o paciente, ele está ictérico, existem alterações cutâneas,
“aranhas vasculares”, circulação colateral facies do alcoólatra,
desnutrição.

A mão faz o exame detalhado do doente e nos mostra


muito sobre o fígado, pela palpação, percusão, presença de edema.
Um clínico competente consegue de imediato sugerir se a icterícia do seu
paciente é colestática ou parenquimatosa, sabendo bem usar estes
“poderes”.
Entretanto, nós temos testes laboratoriais importantes que servem para
confirmar o diagnóstico, verificar a gravidade, fazer um prognóstico, e
acompanhar a evolução da hepatopatia.

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Temos Portanto:

Testes Hepáticos - confirmam a agressão ao fígado.

Provas de Função Hepática - avaliam funcionalmente os hepatócitos, a


drenagem biliar e o sistema retículo endotelial.

Marcadores - servem para definir a etiologia da doença hepática, aqui


temos
os marcadores virais das hepatites, o anticorpo anti mitocontrial na cirrose Biliar
Primária, o anticorpo anti músculo liso na Hepatite Auto Imune.
Não existe um teste “ideal”, entretanto “muitos testes”, são desnecessários e
podem levar à confusão diagnóstica.

Pigmentos Biliares

Sangue

A translocação hepática da bilirrubina, envolve quatro etapas bem definidas.


1- Captação da Bb não conjugada(Indireta) que está ligada á Albumina, ao
passar pelo sinusóide, é “jogada” no espaço de Disse, há um
processo de transporte facilitado: Difusão.
2- Ligação dentro do Hepatócito à várias proteínas citosólicas da família do
glutatião-S-transferase.
3- Conversão de Bb não conjugada (indireta) em Bb conjugada (direta), isso
é feito pr uma isoforma da UDP-glicoruniltransferase denominada de
UGT1A1, codificada pelo complexo do gene UGT1.
4- Transferência dos Mono e principalmente diglicorunatos de Bb para a
bile por um transportador de membrana canalicular que esta na
dependência de consumo de ATP, denominado proteína associada à
resistência a múltiplas drogas 2 (MRP2) ou transportador canalicular de

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ânions orgânicos multiespecificos(cMOAT). Compõem a família de
transportadores responsáveis pelo bombeamento de determinados
medicamentos para fora das células.

Os valores da bilirrubina sérica, baseiam-se na reação de Van


Der Bergh, que é uma diazoreação, através da qual, em 10 minutos, numa
reação direta temos a quantidade de bilirrubina conjugada presente. A
bilirrubina total é determinada na presença de um acelerador como o
benzoato de cafeína ou o metanol. Para a bilirrubina indireta é só se fazer a
subtração.

Existem outros modos para se fazer a determinação das


blirrubinas, mas por serem muito elaborados e caros não são utilizados na
clínica diária.

Fezes

Fezes claras indicam obstrução ao fluxo biliar, ou raras vezes


deficiência de glicoruniltransferase.

Urina

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Exame Qualitativo de Urina - E.Q.U. - a bilirrubina não pode ser
detectada na urina de indivíduos normais ou em pacientes com
bilirrubinemia não conjugada. Na colestase a bilirrubinemia conjugada é
diálisavel e por isso filtrada pelo glomérulo, sendo um parte absorvida
pelos túbulos renais e o restante excretado pela urina conferindo
coloração escura. A bilirrubina aparece na urina antes do urobilinogênio ou
até antes da icterícia nos casos de hepatite viral aguda, isto favorece a
suspeita diagnóstica nos casos virais típicos.

Urobilinogênio- Aumenta na urina quando a função hepatocelular


é inadequada para reexcretar toda a bilirrubina absorvida dos intestinos,
desta maneira é um indice sensível de disfunção hepatocelular, ocore
quando de lesão hepática pelo a alcool, na cirrose compensada ou quando
de neoplasias. Pode também aumentar nos casos de febre, insuficiência
circulatória e na doença hemolitica. O urobilinogênio desaparece da urina
no pico da icterícia. Quando de icterícia colestática o seu desaparecimento
é sugestivo de obstrução biliar completa, e pode-se pensar em neoplasia.
Quando de cálculos nas vias biliares ou estreitamento biliar em geral se
associa a aumentos intermitentes no urobilinogênio urinário.

TESTES ENZIMÁTICOS SÉRICOS

Em geral estes testes diagnosticam o tipo de lesão hepática, se é


hepatocelular ou colestática. No entanto , não diferenciam os tipos de hepatite
ou se a colestase é intra ou extra-hepática, a combinação dos testes se mostra
adequada.

Testes Mais Utilizados

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Transaminases (TGO,TGP)

Bilirrubinas

Gama Glutamil Transpeptidase (Gama GT)

Fosfatase Alcalina (FA)

Tempo de Protrombina (TP)

Albumina

Gama Globulinas

Fosfatase Alcalina- São enzimas distribuídas amplamente por


todo o organismo. Seu nível de atividade normal está na dependência do
método de dosagem, da idade e do sexo. No fígado facilita o transporte de
moléculas através de membranas celulares. As suas elevações séricas e de
origem hepática estão relacionadas a dois mecanismos distintos: síntese e
secreção aumentada da enzima e a solubilização da superfície canalicular dos
hepatócitos . Não esquecer que a fosfatase alcalina estará aumentada sempre
que ocorrer transtornos ósseos e a determinação de sua origem é fundamental.
Aumenta na colestase , e num grau menor quando há lesão de
células hepáticas. A fosfatase Alcalina de origem hepática pode ser distinguida
da óssea através do seu fracionamento em isoenzimas, entretanto este não é
um método rotineiro. O aumento da fosfatase alcalina ocorre em tumores
primários ou secundários, mesmo sem icterícia ou comprometimento ósseo. No
jóvem perde muito seu valor devido aos níveis elevados da fosfatase alcalina
de origem óssea. Ocorrem também elevações da fosfates alcalina , com
bilirrubinas normais em lesões compressivas como a Amiloidose, Abscesso,
Leucemia ,Granulomas, elevações discretas na Doença de Hodgkin e na
insuficiência cardíaca. A causa presumida seria a obstrução focal e
intrahepática dos ductos biliares resultantes destas lesões.

Gama Glutamil Transpeptidase - GAMA GT – É uma enzima


que esta presente em muitos tecidos, tem seu aumento em doença hepato-biliar,
mas também em situações pós-infarto do miocárdio, nas doenças neuro
musculares e doença pancreática, mesmo quando não há obstrução biliar., na
doença pulmonar e no diabetes. Elevam-se também quando de uso de etanol
e na presença de indutores das enzimas microssomiais. Seus níveis séricos
estão dentro da normalidadena presença de doença de origem óssea.
Niveis séricos aumentam tanto na colestase quanto na patologia
hepatocelular. Na colestase ,evolui paralelamente à fosfatase alcalina e pode
ser usada para confirmar que a fosfatase alcalina é de origem hepatobiliar. A
Gama GT aumenta em etilistas mesmo sem hepatopatia, isto pode ser

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decorrente da indução de enzimas microssômicas pelo alcool. Muito fatores
influenciam no nível da Gama GT como na doença Hepatobiliar, etilismo, uso de
drogas (barbituricos , fenitoína). Uma gama GT pode levar à uma investigação
de pacientes que abusam do álcool.

AMINOTRANSFERASES TGO (AST)

TGP (ALT)

Os níveis de aminotransferases são utilizáveis de várias maneiras


distinytas, podem fornecer um rastreamento relativamente específico para a
doença hepato-biliar, servem para monitorar a atividade de uma doença
hepática parenquimatosa aguda ou crônica, entretanto podem estar normais
em situações crônicas compensadas. Apresentam particularidades que serão
discutidas nas respectivas patologias.

TRANSAMINASE GLUTÂMICO OXALO ACÉTICA -TGO- (AST)

É uma enzima mitocôndrial, presente em grandes quantidades no


coração, no fígado, na musculutura esquelética e no rim, cujo nível sérico
aumenta sempre que estes tecidos sofrem destruição aguda, com sua liberação
a partir das células lesadas.

TRANSAMINASE GLUTÂMICO PIRUVICA - TGP - (ALT)

É uma enzima citosólica, tem uma maior proporção presente no


fígado em comparação com outros tecidos, por isso um aumento sérico é mais
específico de lesão hepática do que o representado pela TGO.
As determinações das transaminases são uteis no diagnóstico precoce da
hepatite viral . Dosagens precoces e medidas seriadas são essenciais por
exemplo na necrose hepática aguda fatal, ocorre queda laboratorial no valor
das transaminases. Níveis altos podem ocorrer nos estágios precoces da
colestase aguda , em particular na coledocolitíase e na insuficiência circulatória.
A elevação pode também ocorrer na obesidade, diabetes melito, abuso de
alcool,

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na hapatotoxicidade por drogas, ou insuficiência cardíaca, na deficiência da
alfa 1 antitripsina e na hemocromatose. Os resultados são muito variados nas
diferentes patologias hepáticas., Por exemplo, níveis muito altos são raros na
hepatopatia alccolica. A relação TGO/TGP (superior a dois) pode ser útil no
diagnóstico da hepatite alcoolica e na cirrose, tal fato ocorre pela lesão do
hepatócito e também pela deficiência da vitamina B6 (Piridoxal-6-fosfato).

Existem outras enzimas que podem ser dosadas , mas não tem
aceitação no uso rotineiro, entre elas a Desidrogenase Láctica (DHL) (lactato
desidrogenase) , tem aumento importante em pacientes com neoplasia que
tenham envolvimento hepático, Colinesterase - esterase inespecífica ,
sintetizada pelo fígado, Glicose, baixa na necrose hepática fulminante, isto é
raro na hepatopatia crônica. A 5’-NT é uma enzima de membrana plasmática, é
responsável pela clivagem do ortofosfato na posição 5’ da pentose da
adenosina. A leucina –aminopeptidase(LAP) é uma peptidase celular, ambas
tem seu nível elevado séricamente na colestase hepatica e tem sua indicação
na confirmação da origem hepática da fosfatase alcalina.

ELETROFORESE DE PROTEÍNAS

ALBUMINA- Produzida unicamente no fígado sua concentração


plasmática reflete um equilíbrio entre a taxa de síntese e sua meia vida
plasmática que é em torno de 21 dias. Tem seu nível afetado por hormônios
tireoidianos, glicocorticóides e doença hepática. Está diminuída na cirrose, e na
hepatopatia aguda, estas alterações são menos nítidas. Muitas condições
ocasionam a perda de albumina e encurtam a sua meia vida entre elas a
síndrome Nefrótica, a enteropatia com perda de proteínas, queimaduras graves
e hemorragia gastrointestinal importante entr outras. A hipoalbuminemia no
cirrótico indica uma síntese diminuída ou ainda redistribuição no liquido ascitico.

ALFA1 GLOBULINAS -Contém glicoproteínas e globulinas que se


ligam aos hormônios, estão baixas na doença hepatocelular, diminuindo em
paralelo à albumina sérica,seu aumento contece nas doenças febris agudas e
nas neoplasias, a ausencia de Alfa 1 Globulina pode indicar deficiência de
antitripsina.

GLOBULINAS ALFA 2 E BETA , contém lipoproteinas. O aumento


desses componentes na colestase correlaciona-se ao nível do lipídios séricos.
O nível elevado de lipoproteínas sugere fortemente a etiologia biliar, sendo úteis
no diagnóstico diferencial entre cirrose biliar e não biliar.

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GAMA GLOBULINAS - Aumentam na cirrose hepática em razão do
aumento da sua produção dependente do aumento dos plasmócitos na medula
e mesmo no prórpio fígado.

TEMPO DE PROTROMBINA
Reflete as concentrações dos fatores VII, XC e V, protrombina e
fibrinogênio. Um tempo prolongado em geral é resultante de deficiência de
vitamina K, doença hepática ou ambos.
Avalia a gravidade da hepatopatia, está na dependência de uso de
vitamina K(10 mg via I.M.), tem sua grande importância por ser um teste
sensível para o prognóstico da hepatopatia.
Tempo de Tromboplastina Parcial reflete os fatores da via intrinsica
quanto da via comum, isto é todos os fatores clássicos da coagulação exceto o
fator VIII, desse modo pouco acrescenta ao TP na avaliação da função da
síntese hepática.

Existem outros testes, que podem ser realizados eventualmente, mas sem
traduzir dados importantes no sentido diagnóstico específico, entre eles a
dosagem de colesterol, fosfolipídios, triglicerídeos , lipoproteinas e ácidos
biliares. Uma alteração na excreção biliar dos ácidos biliares é importante na
formação de cálculos biliares e na esteatorréia da colestase.

IMUNOGLOBULINAS

IgG

IgM

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São sintetizadas pelos linfócitos B
IgA

IgG - Muito aumentada na hepatite crônica ativa e na


cirrose criptogenética, eleva-se também na cirrose alcoólica, e tem
um aumento lento e mantido na hepatite viral.

IgM - Bastante aumenta na cirrose biliar primária, menor grau na


hepatite viral e na cirrose.

IgA - Muito aumentada na cirrose alcoólica.

Estes padrões, não diagnosticam qualquer doença, fornecem apenas


evidências sugestivas.

ALFA FETO PROTEÍNA

É um componente normal da proteína plasmática no feto humano,


com mais de 6 semanas de idade e atinge sua concentração máxima por volta
das 12 a 16 semanas de vida fetal. Algumas semanas após o nascimento ela
desaparece da circulação, porém reaparece no sangue de pacientes com
câncer primário de fígado, seu aumento também ocorre em tumores de ovário e
do testículo e também no hepatoblastoma embrionário. Pode Também estar
presente em carcinomas do aparelho gastrintestinal com metástáses hepáticas.
Valores elevados também são encontrados nas hepatites B com antígenos de
superfície negativo, na hepatite cronica ativa e durante a hepatite viral aguda,
entretanto, valores muito elevados, só no hepatoma primário. Valores
crescentes em um paciente positivo para a hepatite B ou C constituem um sinal
importante no sentido de indicar o desenvolvimento de uma hepatocarcinoma.

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IMAGENS EM HEPATOLOGIA

Dependem da disponibilidade de aparelhos e de


pessoal.

CINTILOGRAFIA- Melhor em lesões expansivas ou doença


hepatocelular, porém com alta taxa de falso-positivos ou duvidosos.

ECOGRAFIA- Metodo preferido, permitindo uma visão global


do abdômem e podendo ser utilizada na vigência de icterícia,
identifica as diversas alterações e serve como guia em outras
patologias e com complementação por outros metodos , invasivos e
não invasivos, permitindo inclusive a biópsia hepática com
acompanhamento ecografico, identifica também outras lesões e
achados abdominais que podem estar relacionados ou não a
patologia básica.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - Confirma


os achados ecográficos e demonstra melhor esteatose hepática,
abscesso peri hepático, massas no hilo hepático e define extensão
do tumor.

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COLANGIORESSONÂNCIA

COLANGIOPANCREATOGRAFIA
ENDOSCÓPICA RETROGRADA

COLANGIOTRANSPARIETO-HEPÁTICA

ECOGRAFIA LAPAROSCÓPICA

Prof. Raul Melere


Gastroenterologia e Hepatologia

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