AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

Departament de Salut de Castelló

MANEJO DE LAS URGENCIAS EN CIRUGÍA VASCULAR
HOSPITAL GENERAL CASTELLÓN

Consensuado por:
Dr. Salvador MARTINEZ MELENDEZ

( Jefe del Servicio de Cirugía Vascular del HGCS )
Dra. Angels CURCO CHIMENO

( Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del HGCS )

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3

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CRITERIOS DE VALORACION POR CIRUGÍA VASCULAR ( avisar a CVA de guardia)
Sólo en casos de disección tipo B aguda, con afectación troncos viscerales. Cuando la lesión sea tras la salida de la subclavia izquierda: aneurismas y traumatismos.

Disección aórtica

Aorta torácica Aorta abdominal Isquemia aguda y crónica MMSS y MMII Traumatismo arterial y venoso Pié diabético TVP

Siempre

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ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
• • • •
El diámetro antero-posterior es el tamaño de referencia, no confundir con la longitud (muchas veces informada en el estudio) que no indica severidad. La forma de aparición más frecuente es el dolor LUMBAR (70%) en la mayoría de casos izquierdo, con masa abdominal pulsátil (91%). Debe sospecharse un AAA roto en todo varón > 60 años con dolor lumbar o abdominal difuso + masa abdominal. Un 15% además tendrán aneurismas de arteria poplítea por lo que una buena exploración inicial es importante.

La hipotensión es un signo tardío del shock hipovolémico y no ocurre hasta que el paciente ha perdido más del 30% de su volemia. Actualmente se recomienda el manejo conservador manteniendo la presión sistólica entre 70-80 mmHg hasta que entre el paciente en quirófano, una “sobreresucitación” para intentar obtener una TA normal puede ocasionar que empeore el sangrado, además el exceso de cristaloides altera los factores de coagulación. INTENTAR NO INTUBAR

FORMAS DE PRESENTACIÓN:
A. Hallazgo casual por otras causas que es enviado de forma urgente para
valoración: • Valorar la técnica utilizada, la ecografía es explorador dependiente y depende de la experiencia del mismo. • El riesgo siempre depende del tamaño (tabla 1) • Manejo: consultar con el cirujano vascular de guardia.

B. Aneurisma >5 cm con dolor abdominal:
• • Valorar la técnica utilizada, la ecografía es explorador dependiente y depende de la experiencia del mismo. El riesgo siempre depende del tamaño (tabla 1) Manejo: TC urgente. a. Si negativo < 7 cm interconsulta a cirugía vascular b. Si negativo > 7 cm ingreso como AAA de alto riesgo (tabla 2) c. Si aneurisma roto (ver tabla 3)

C. Aneurisma roto diagnosticado en otro centro:

• Confirmar si se ha realizado TC, si la sospecha es por ECO, deberá confirmarse mediante TC urgente (si el estado del paciente lo permite). Tabla 3

D. Dolor lumbar o abdominal + masa abdominal + sudoración e hipotensión.

• TC urgente y según el resultado avisar al cirujano vascular de guardia. Si aneurisma roto (ver tabla 4 y 5), SI SCORE >50 (tabla 3)
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Tamaño

Riesgo anual de ruptura
1%

¿La presencia del aneurisma justifica el dolor abdominal?
-Casi nunca es la causa. -Estudio del dolor abdominal según el protocolo normal. -Si hay síntomas de baja volemia: TC urgente. -Siempre debe descartarse ruptura del AAA mediante TC. -Si negativo continuar el estudio de dolor abdominal por otras causas. -Alto riesgo -Priorizar el TC urgente. -Avisar a Cirugía Vascular

< 5 cm

5-7 cm

5-10%

> 7 cm

10-25%

Tabla 1: estratificación del riesgo y probabilidad de síntomas según el tamaño del aneurisma.

AAA DE ALTO RIESGO NO ROTO

Manejo Inicial • • • • • • • • • • • • Preoperatorio completo URGENTE: bioquímica, hematología, coagulación; Rx tórax y ECG. Realizar TC con contraste si el diagnóstico inicial fue por ecografía Estudio inicial de otras causas de dolor abdominal: litiasis renal, pancreatitis, colestasis. Colocar 2 vías heparinizadas 14-16 G.

Fármacos

Sueros totales según necesidades. Pantoprazol 40 mg/d EV. Paracetamol 1g/8 horas si dolor EV. Metamizol 2g/ 8 horas si dolor (alternar cada 4 horas con el paracetamol) EV. Tranxilium 10 mg/8 h si precisa EV. Primperan 1 amp/8h si precisa EV.

Medidas de enfermería

Dejar en ayunas El paciente debe permanecer en cama Monitorización si inestabilidad hemodinámica, si el paciente está estable control c/8horas. Valoración preferente (no urgente) por Cirugía Vascular.

Otros

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AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Tabla 2. Manejo del AAA de alto Departament de Salut de Castellóriesgo.

AAA ROTO

• Manejo Inicial • • Preoperatorio completo URGENTE: bioquímica, hematología, coagulación; Rx tórax y ECG. Realizar TC con contraste si el diagnóstico inicial fue por ecografía si el estado del paciente lo permite. Mantener TA sistólica entre 70-80 mmHg sin excederse de líquidos. Si estado de shock deberá pasar a quirófano directamente SCORE < 45 Sonda vesical . INTENTAR NO INTUBAR Colocar 2 vías heparinizadas 14-16 G. ( VÍA CENTRAL NO PRIORITARIO) Pantoprazol 40 mg/d EV. Paracetamol 1g/8 horas si dolor EV. Metamizol 2g/ 8 horas si dolor (alternar cada 4 horas con el paracetamol) EV. Morfina 4 mg bolus si precisa. Cefazolina 2 gr EV. Tranxilium 10 mg/8 h si precisa EV.

• • •

• • • Fármacos • • • • • • • • Otros •

Medidas de enfermería

Dejar en ayunas Preparar para quirófano. El paciente debe permanecer en cama Monitorización.

Pedir en reserva 8 unidades de hematíes, 8 de plaquetas y 800 ml de plasma. Informar a la familia la necesidad de intervención urgente, mortalidad intraoperatoria elevada.

Tabla 3. Manejo de AAA roto.

Indicadores de elevada mortalidad en AAA rotos

• • • • •

Cirugía mayor abdominal previa: colon, resección intestinal. Tensión sistólica < 90 mmHg al ingreso (84%) Creatinina preoperatoria >2 (86%) EPOC severo Enfermedad coronaria severa

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Tabla 4. La decisión DE SALUT AGENCIA VALENCIANAde intervenir estos pacientes debe ser individualizada, en aquellos con co-morbilidad elevada no está Departament de Salut de Castelló justificada la intervención.

SCORE AAA ROTO
PUNTOS 0 EDAD IRC EPOC SHOCK FRA HCTO ECG <65 NO NO NO DIURESIS >35ML >30 NORMAL PUNTOS 5 65-75 SÍ SÍ REMONTA<1HORA REFRACTARIO DIURESIS <35ML 25-30 ALT. LEVES ANURIA <25 ALT.SEVERAS PUNTOS 10 >75

PUNTOS ………………………….0-45 CIRUGÍA PUNTOS ………………………….50-70 NO CIRUGÍA
Tabla 5. Co-morbilidad elevada y SCORE (>50), no está justificada la intervención.

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ISQUEMIA AGUDA DE MIEMBROS
La isquemia aguda es una interrupción brusca del flujo arterial en un territorio, dando como consecuencia una ausencia de irrigación del mismo. Debe considerarse una urgencia médico-quirúrgica. Según su origen se pueden clasificar en: Embólicas: cuando el trombo se origina en un territorio lejano a donde se establece, llegando a través del torrente sanguíneo. • El 90% son de origen cardiogénico y en el 60 % asociadas a una arritmia por fibrilación auricular. Otras causas cardiogénicas son el infarto de miocardio, la cardiopatía reumática o una valvulopatia, principalmente la mitral. Otras causas son las embolias de placas de ateroma ulceradas ( ateroembolias) o émbolos desprendidos desde trombos intramurales aneurismáticos, causantes del síndrome de dedo azul, la embolia grasa postraumática, la gaseosa o la de células tumorales ( raras). Aún así, existe un 2 % de embolias en las que no se halla su causa aparente. • El 80-90% ocurre en miembros inferiores, el 10-15% en los superiores, y un 5% en territorio aórtico. Trombóticas si el trombo se ha formado in situ. Generalmente en pacientes con arterias dañadas previamente. • Generalmente secundarias a una artropatía obstructiva, por lo que suceden principalmente en MMII. Otras causas pueden ser trombosis de un aneurisma o de un bypass, traumatismos, iatrogenia tras procedimientos médicos que precisen punciones arteriales, enfermedades hematológicas, punciones intraarteriales en ADVP, ergotismo o arteriopatias inflamatorias. • El 95% se produce en MMII, de los que un 25% es en territorio aortoiliaco, y sólo un 5 % ocurre en MMSS, ya que la enfermedad arterioesclerótica obstructiva, que se la causa más frecuente, no suele afectar a estos. Traumatismos CLÍNICA • Inicio súbito o rápidamente progresivo de dolor, palidez, parestesia, ausencia de pulso y a veces parálisis. • En las trombosis, el dolor suele aparecer de forma más solapada en el caso de la arteriopatia obstructiva. Si el paciente tiene historia de claudicación intermitente o bypass previo en la extremidad, la causa será trombosis a partir de una estenosis o del bypass. • Datos que nos hacen sospechar causas embólicas o Episodio previo de embolia (cerebral, brazo, pierna). o Arritmia cardiaca no conocida previamente o descompensada. o Presencia de todos los pulsos en la otra extremidad.

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CATEGORÍAS CLÍNICAS DE LA ISQUEMIA AGUDA
Categoría I. Viable IIa.Amenazad a con Riesgo aumentado IIb.Amenazada con Riesgo inmediato III. Irreversible Descripción No riesgo inmediato Extremidad salvable si se trata rápidamente Salvable con revascularización inmediata Relleno capilar Normal (< 3 sg) Presente pero lento Debilidad muscular No No Pérdida sensorial No Mínima (dedos) o ninguna Más extensa asociada con dolor en reposo Anestesia Doppler arterial Audible A menudo audible Doppler venoso Audible Audible

Muy lento o ausente

Levemoderada

Inaudible

Audible

Amputación Parálisis independientemente Ausente profunda del tratamiento Tabla 1. Categorías de isquemia arterial aguda

Inaudible

Inaudible

CRITERIOS DE INGRESO URGENTE: TODAS ( avisar a CVA de guardia)
I. Viable IIa.Amenazad a con Riesgo aumentado IIb.Amenazada con Riesgo inmediato III. Irreversible Ingreso con preoperatorio urgente para estudio en la sala de Cirugía Vascular.

Ingreso con estudio preoperatorio urgente

Ingreso con estudio preoperatorio urgente y valoración por el especialista de guardia.

Ingreso con estudio preoperatorio urgente vs alta con tratamiento paliativo * (individualizado) Tabla 2. Criterios de ingreso

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AGENCIA urgencias vasculares en el anciano dependiente, con elevado grado de * Las VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló demencia y comorbilidad severa, requieren un enfoque distinto, donde priman los conceptos de paliación de enfermos terminales y no constituyen de por sí un criterio de ingreso, ya que no serán candidatos a revascularización, pues esto empeora su calidad de vida y aumenta el sufrimiento del paciente terminal.

MANEJO DE LA ISQUEMIA AGUDA

Estudios • • Preoperatorio completo PREFERENTE Analítica: bioquímica con CK, hematología, coagulación y gasometría venosa al ingreso y a la mañana siguiente. Niveles de digoxina si la estaba tomando Suspender antiagregantes, antidiabéticos orales (manejo con insulina rápida), sintrom Anticoagulación: o Categoría I: Enoxaparina 1mg/Kg/12h* o Categorías II-III: no anticoagular por la posibilidad de intervención inmediata, neutralizar el sintrom Hidratación por vía EV, requerimientos totales según cada caso Pantoprazol 40/d EV Paracetamol 1g/8 horas Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el paracetamol) Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas EV* Control de constantes c/8horas Dejar en ayunas Valoración de la arritmia cardiaca, detección de insuficiencia cardiaca/IAM, estabilización y seguimiento por Medicina Interna Categoría I-IIa-III: Valoración PREFERENTE por CVA. Categoría IIb: Valoración URGENTE por CVA. Pedir sangre en reserva 2 U y plasma en los pacientes con anticoagulación oral Dolor: paracetamol c/6 h + parches de fentanilo iniciar con 25 mcg/72h + nolotil a demanda. Ulcera o necrosis: cubrir con gasas empapadas en betadine c/24-48h. Si mal olor, lavado diario con agua oxigenada. Fiebre: es frecuente la febrícula < 38º, en ocasiones es recomendable la antibioticoterapia de por vida por ejemplo moxifloxacino 400/d que no requiere ajuste por insuficiencia renal.

• •

Fármacos


• • • • • • •

Medidas de enfermería

Otros

• •

anciano dependiente con demencia y comorbilidad severa

• • •

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AGENCIA VALENCIANA DE SALUT • Profilaxis TVP, decidir según cada caso. Si el paciente lo Departament de Salut de Castelló bien se recomienda enoxaparina 40 mg/d tolera

Tabla 3. Manejo del paciente con isquemia arterial aguda. insuficiencia renal.

*Reducir dosis al 50% en

ISQUEMIA CRÓNICA DE MIEMBROS
El criterio fundamental a la hora de decidir el ingreso de un paciente con isquemia arterial crónica, es detectar el riesgo que tiene la extremidad de terminar en una amputación. El ingreso puede ser para estudio o intervención urgente. El enfoque inicial deberá basarse en la historia clínica y el examen físico, pero se complementará con el resto de estudios. En todo paciente que ingrese deberá realizarse un estudio preoperatorio: analítica completa con coagulación, electrocardiograma y radiografía de tórax. Además todas las lesiones deberán ser cultivadas. Debido a la alta co-morbilidad de los pacientes con enfermedad arterial periférica, no deben pasar desapercibidas otras enfermedades concomitantes graves (neumonía, insuficiencia respiratoria en pacientes EPOC, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, fibrilación auricular rápida descompensada, descompensación diabética o ictus cerebral entre otras), cuyas repercusiones a corto plazo pueden ser de mayor gravedad que la isquemia en sí. Formas de presentación: 1.1 Dolor en reposo 1.2 Úlceras que no curan 1.3 Gangrena 1.4 Microembolias

2.1 Dolor en reposo en la arteriopatía obliterante crónica (Grado III de Fontaine) de las extremidades inferiores:
• Descartar otras causas de dolor en reposo con perfusión arterial normal: neuropatía diabética y otras neuropatías, artrosis, artritis, insuficiencia venosa, causalgias, lumbociáticas, canal medular estrecho. Generalmente se localiza por debajo del tobillo, se exacerba al elevarlo y mejora con el declive, aparece eritrosis con el declive y palidez al elevarlo. SIEMPRE debe cursar con ausencia de pulsos pedio y tibial posterior. Historia previa de claudicación intermitente invalidante. No incluir en este grupo a la isquemia arterial aguda.

• • • •

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Departament de Salut de Castelló Criterio de ingreso:

TODOS LOS PACIENTES CON ESTAS CARACTERÍSTICAS EXCEPTO:
pacientes ya estudiados, no candidatos a revascularización. En estos casos la conducta es paliativa, con control del dolor (habitualmente requieren opiáceos); si NO se puede controlar el dolor, consultar con el Cirujano Vascular de Guardia.

Tabla 1. Manejo del paciente con isquemia crónica G III. *Reducir dosis al 50% en insuficiencia renal. **En los pacientes con anticoagulación oral deberá iniciarse la heparina cuando tengan un T de Quick > del 50%

DOLOR EN REPOSO (GRADO III DE FONTAINE): MANEJO
Estudios • • Preoperatorio completo Analítica: bioquímica con CK, hematología, coagulación y gasometría venosa al ingreso Suspender antiagregantes, antidiabéticos orales (manejo con insulina rápida), sintrom** Enoxaparina 1mg/Kg/12h* Hidratación por vía EV, requerimientos totales según cada caso Pantoprazol 40/d EV Paracetamol 1g/8 horas Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el paracetamol) Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas EV si dolor* Control de constantes c/8horas Dejar en ayunas Protección de talones Valoración por Cirugía Vascular PREFERENTE


• • Fármacos • • • • • • • •

Medidas de enfermería Otros

Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre dolor en reposo por isquemia crónica, isquemia arterial aguda y otras causas. *Hasta un 20% de la población mayor de 60 años no tiene pulsos distales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Inicio Palidez Eritrosis

Dolor en reposo GRADO III
Progresivo Al elevarlo En declive

Isquemia arterial aguda
Brusco o rápidamente progresivo Siempre

Otras
Variable Igual que la otra extremidad Igual que la otra

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Nunca Ausencia de pulsos distales

extremidad Su ausencia debe compararse con la otra extremidad*

Pulsos

Ausencia de pulsos distales

1.2Úlceras del pie que no curan:
La causa puede ser: • Isquemia arterial crónica: índice tobillo-brazo menor de 0.8 o mayor de 1.3. Se puede realizar con un medidor de presión OMRON. La presencia de pulsos distales descarta la patología macrovascular como causa y no requiere valoración por cirugía vascular. • Un pie bien perfundido puede no curar por o infección ósea o del tejido, o presión inadecuada del calzado o tratamiento médico inadecuado.

Debe realizarse una buena historia clínica y examen físico para detectar las razones de la falta de curación. Criterio de Ingreso: Solamente aquellos pacientes con isquemia crónica como causa sospechada con alguna de estas situaciones: • Dolor en reposo que requiera altas dosis de analgesia, una forma de evaluar la severidad del dolor es preguntar si el dolor les impide dormir. En aquellos que nunca han tomado analgésicos deberá iniciarse ambulatoriamente Signos de infección grave: fiebre, leucocitosis, celulitis perilesional, mal olor. Profundidad de la lesión: toda extremidad en riesgo de terminar en una amputación mayor debe ser ingresada por tanto debe examinarse su profundidad. Toda Inflamación local extensa con toxicidad sistémica debe ingresarse. Afectación del hueso: se introducirá una sonda metálica o una pinza por dentro de la úlcera y si se toca hueso debe considerarse infectado, todos estos pacientes deben ser ingresados.

• •

PACIENTES CON ESTAS CARACTERÍSTICAS ya estudiados, no candidatos
a revascularización. Conducta paliativa, con control del dolor (habitualmente

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AGENCIA VALENCIANA intentar secar las lesiones con betadine. En caso de duda requieren opiáceos) e DE SALUT
Departament de Salut de Castelló consultar con el Cirujano Vascular

de Guardia.

Tabla 3. Tratamiento intrahospitalario de la úlcera por isquemia crónica severa. *Reducir al 50% en pacientes con insuficiencia renal.

ÚLCERA ISQUÉMICA CRÓNICA (GRADO III DE FONTAINE): MANEJO
• Estudios • • • • • • • • • • • • • • Otros • • Rx del pie para confirmar osteomielitis (la normalidad no la descarta). Preoperatorio completo. Analítica: bioquímica con VSG y PCR, hematología y coagulación al ingreso y a la mañana siguiente. Suspender antiagregantes. Enoxaparina 40 mg/d SC. Hidratación por vía EV, SF 500/12h. Omeprazol 20/d. Paracetamol 1g/8 horas EV. Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el paracetamol) EV. Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas EV* . Antibióticos por vía EV (ver tabla 4). Control de constantes c/8horas Dieta según comorbilidad. Curas con Iodo cada 8 horas, si alergias al Iodo usar clorhexidina, dejando gasas empapadas con dicho producto sobre la herida. Protección de los talones para evitar el decúbito. Cultivo de la lesión. Valoración por Cirugía Vascular PREFERENTE

Fármacos

Medidas de enfermería

Tabla 4. Profundidad de la lesión y elección del tratamiento antibiótico.

Etiología
Ulcera sin inflamación Ulcera con Colonización S. aureus, S.

Pauta
No requiere antibióticos -Sin tratamiento ATB previo:

Régimen
Siempre ambulatorio Ambulatorio,

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Augmentine 875/8h AGENCIA VALENCIANA DE SALUT inflamación < Departament agalactiae de Castelló de Salut (Gp B), -Con tratamiento ATB previo: TMP2cm de la S. pyogenes SMX o minociclina + quinolona o lesión cefalosporinas de 2ª-3ª generación S. aureus, S. AM-CL + TMP-SMX o Ulcera con agalactiae (Gp B), Quinolonas + linezolid extensión a la S. pyogenes + fascias coliformes Inflamación Terapia parenteral: local extensa S. aureus, S. Sospecha MRSA :Vancomicina o con toxicidad agalactiae (Gp B), Linezolid + Tazocel o carbapenems sistémica S. pyogenes + No sospecha MRSA:quinolonas + (necrosis anaerobios metronidazol húmeda)

rara vez hospitalario Casi siempre hospitalario

Siempre hospitalario

Tabla 5. Antibióticos y dosis inicial sugerida. * No requieren ajuste por insuficiencia renal.

EV
TMP-SMX Quinolonas (Quin) Tmp/Smx 800/160 cada 12 horas Ciprofloxacino 400 cada 12 horas Levofloxacino 500 cada 24 horas

VO
Tmp/Smx 800/160 cada 12 horas Ciprofloxacino 750 cada 12 horas 100/24h Cefuroxima 500 c/12 h 875/125 c /8h 600 mg/12h

Minociclina* Cefalosporinas Amoxicilina-Clavulánico (AMCL) Linezolid Vancomicina Meropenem(carbapenem) Imipenem (carbapenem) Ertapenem Clindamicina* Metronidazol Tazocel

Cefuroxima 0,75-1,5/ 6-8 h Ceftriaxona* 1-2 gr/24 h 1 g/ 8 h 600/12h 1 g/12h 1g/8h 0,5 g/6h 1 g/24h 600-900/8h 500 c/6-8h 4,5 g /8h

300-600/6-8h 500/6-8h

1.3

Gangrena
Signo clásico de isquemia de la piel y tejido subcutáneo, es por definición una arteriopatía obliterante G IV de Fontaine. La gangrena seca es una escara negra no infectada, la húmeda es infectada con maceración, pus y con frecuencia mal olor. Criterio de ingreso: Las necrosis que comprometen los dedos hasta la raíz y de mayor extensión deben ser ingresados porque ponen en riesgo la viabilidad de la extremidad.
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• •

AGENCIA VALENCIANA DE SALUT
Departament de Salut de Castelló • Otros criterios:

o Abscesos, celulitis extensa del pie.

Tabla 6. Manejo intrahospitalario del paciente con gangrena. *Reducir dosis al 50% en pacientes con insuficiencia renal.
• Estudios • • • • • • • • • • • • • • • Otros Rx del pie para confirmar osteomielitis (la normalidad no la descarta). Preoperatorio completo. Analítica: bioquímica con VSG y PC R, hematología y coagulación al ingreso. Suspender antiagregantes Enoxaparina 40 mg/d SC Hidratación por vía EV, SF 500/12h. Omeprazol 20/d Paracetamol 1g/8 horas Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el paracetamol) Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas EV* Antibióticos por vía parenteral en caso de necrosis húmeda (ver tabla 4) Control de constantes c/8horas Dieta según comorbilidad. Curas con Iodo cada 8 horas, si alergias al Iodo usar clorhexidina, dejando gasas empapadas con dicho producto sobre la herida Protección de los talones para evitar el decúbito Cultivo de la lesión si está abierta o ulcerada Valoración por Cirugía Vascular PREFERENTE Prevención de decúbito de talón (protección con algodón)

Fármacos

Medidas de enfermería


1.4
• •

Microembolismos
Se presenta como cianosis en parche (moteado), cianosis digital (dedos azules) lo cual puede ser muy doloroso. Pueden ser confundidos con inflamación postraumática.

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AGENCIA Se producen por partículas de ateroma liberados desde un arteria por una • VALENCIANA DE SALUT
Departament de Salut de aneurismas. placa ulcerada o Castelló

• La causa más frecuente es la punción femoral para cateterismo cardiaco. Criterio de Ingreso: dolor incontrolable, el resto enviar A CONSULTA PREFERENTE de cirugía vascular. Manejo: o o o Dolor: paracetamol 1g + ibuprofeno 600 mg o nolotil 2g alternando c/4 horas + adolonta 50 mg/6h de rescate Antiagregación: AAS 300 mg/d o Clopidogrel 75/d p Disgren 2 comp al mediodía. Evitar presión local y traumatismos.

BORDES PLANOS BORDE DELIMITADO PACIENTES CON LESIONES TRÓFICAS DE LAS FONDO GRANULOSO EXTREMIDADESFONDO ATRÓFICO NO SUELEN SANGRAR SANGRANTE

ÚLCERA VENOSA ASPECTO
REGIÓN LATERAL INTERNA1/3 INFERIOR DE LA PIERNA

ÚLCERA ISQUÉMICA
SOBRE PROMINENCIAS ÓSEAS CABEZAS METATARSIANOS DEDOS

LOCALIZACION

MODERADO DOLOR SE ALIVIA EN DECÚBITO

DOLOR IMPORTANTE AUMENTA CON EL DECÚBITO

CLÍNICA

EDEMA EN LA PIERNA PIEL ENROJECIDA, ECCEMATOSA DERMATITIS OCRE CALOR LOCAL VARICOSIDADES

PIEL DELGADA SECA ATRÓFICA BRILLANTE BLANQUECINA DESCENSO DE LA TEMPERATURA UÑAS ENGROSADAS

OTROS SIGNOS

PALPABLES o IMB (OMRON) > 0,8

NO PALPABLES o IMB (OMRON) < 0,8 O >1,3

PULSOS DISTALES
si FIEBRE (Tª axil.> 38,5ºc) o LEUCOCITOS (>15.000l/ mm3) o OSTEONECROSIS (Rx)

Tº AXILAR HEMOGRAMA Rx PIE (?)

1

si Tª axil < 38,5 º C y LEUCOCITOS(<15.000l/mm3) y Rx pie normal (?)

2
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INGRESO C. VASC.

ALTA +/CONTROL CONSULTAS VASCULAR

AGENCIA VALENCIANA DE SALUT
Departament de Salut de Castelló

3

1. Cociente entre P sist. por encima de maleolos y P sist. humeral (Medidor automático tipo Omron). 2. Rx simple de pie (sólo en lesiones isquémicas con sospecha de afectación ósea). 3. Avisar MG Cir. Vascular en caso de ingreso.

PIÉ DIABÉTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Úlcera neuropática Indolora Pulsos normales Aspecto en sacabocados Localización habitual en planta pié Presencia de callosidades Pérdida de sensibilidad y reflejos Flujo sanguíneo aumentado Venas dilatadas Pié seco, caliente Aspecto rojizo Deformidades óseas Úlcera neuroisquémica Dolorosa Pulsos ausentes Márgenes irregulares Localización habitual en dedos Ausencia de callosidades Hallazgos sensoriales variables Flujo sanguíneo disminuido Venas colapsadas Pié frio Aspecto pálido, cianótico No deformidades óseas

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AGENCIA VALENCIANA DE SALUT
Departament de Salut de Castelló

ESCALA WAGNER
GRADOS 0 1 2 3 4 5 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Pié de riesgo Úlcera superficial, que no llega a tejido subcutáneo. Celulitis superficial Úlcera profunda no complicada con ausencia de osteomielitis Úlcera profunda complicada. Osteomielitis y/o absceso Gangrena necrotizante parcelar Gangrena extensa

MANEJO EN URGENCIAS SEGÚN LA GRADACIÓN DE LAS LESIONES
GRADO 0 1 TRATAMIENTO Medidas preventivas, educación sanitaria, balance vascular, analítico y radiológico. Antibioterapia empírica Cultivo si procede Modificación de cargas del pié Antibioterapia empírica Cultivo Modificación de carga y reposo Desbridamientos precoces Rx pié Desbridamientos extensos, drenajes Antibióticos i.v. Ingreso Cirugía Vascular 4 5 Amputación menor Amputación mayor Atención Primaria DESTINO

2

Consultas Cirugía Vascular

3

TRATAMIENTO
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AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

1. DEL COMPONENTE NEUROPÁTICO
DISESTESIA
Analgésicos simples

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PARESTESIAS
Imipramina (50-150 mg/día )

DOLOR MUSCULAR
AINES. Miorelajantes

2. DEL COMPONENTE ISQUÉMICO
A NIVEL AMBULATORIO: Hemorreológicos: pentoxifilina 600mg /12 h Antiagregantes plaquetarios: Trifusal 300 mg/12 h o Clopidogrel 75 mg /24 h

3. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO

INFECCIONES DE GRAVEDAD LEVE: WAGNER 1 - 2
PRIMERA ELECCIÓN: AMOXICILINA-AC CLAVULÁNICO 875/125 mg/8h v.o.

ALTERNATIVAS
Levofloxacino 500mg/12h v.o Cotrimoxazol 160/800 mg/8-12h v.o. Clindamicina 300mg/8 h al v.o.

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AGENCIA VALENCIANA DE SALUT INFECCIONES GRAVES: WAGNER 3 - 4 Departament de Salut de Castelló

PRIMERA ELECCIÓN
ERTAPENEM I.V. 1 gr/24 h (ojo con insf renal, mitad dosis)

ALTERNATIVA
Piperacilina-tazobactam 4/0,5 mg/6-8 h i.v.

INFECCIONES MUY GRAVES: WAGNER 5
PRIMERA ELECCIÓN IMIPENEM O MEROPENEM 0,5-1 g/6-8h i.v. (ojo con insf renal, mitad dosis)

ALTERNATIVA
Piperacilina-tazobactam 4/0,5 mg/6-8 h i.v.

TRAUMATISMO VASCULAR
• En el traumatismo múltiple, su reconocimiento es difícil debido a que la afectación de cráneo, tórax o abdomen distrae la atención para un examen vascular minucioso. Tipos de lesiones a los vasos: sección parcial o completa, lesión por estiramiento, falso aneurisma, fístula arteriovenosa, espasmo. La ausencia de pulsos puede deberse a hipovolemia, vasoconstricción hipodérmica, aplastamiento o vasoespasmo. Signos claros de lesión arterial incluyen un hematoma en expansión y hemorragia intensa externa, en estos casos debe priorizarse su ingreso y preparación para su exploración en quirófano. Debe prestarse atención en: o Traumatismo penetrante cercano a grandes venas o arterias

• • •

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AGENCIA o Palidez, frialdad SALUT VALENCIANA DE y ausencia de pulsos en una extremidad especialmente
Departament de Salut de Castelló si la contralateral es normal

o

o o o o o o

(si es simétrico puede ser secundario a la propia hemorragia). Fracturas o luxaciones en rodilla o codo: especialmente luxación posterior de rodilla, ante palidez, frialdad y ausencia de pulsos distales debe ser evaluada por un cirujano vascular y la primera prueba a realizar será un ECO-Doppler de la arteria poplítea. Grandes hematomas en ingle, cuello o abdomen. Traumatismo con compromiso importante de un nervio (parálisis, anestesia) debe hacer sospechar en una posible lesión vascular concomitante. Soplo cercano a la lesión puede hacer pensar en la estenosis de una arteria o fístula arteriovenosa. Fractura bilateral de primera costilla: traumatismo de arteria o vena subclavia (raro), si existen síntomas de ausencia de pulso o hematoma expansivo debe pedirse un TC urgente. Hiperextensión súbita del cuello: disección de carótida (muy raro), desde el punto de vista neurológico puede ser asintomático (30%) o cursar con amaurosis o infarto extenso ipsilateral. Los traumatismos de MMSS tienen unas características especiales que los diferencian de los de MMII: asociación de lesiones nerviosas, ausencia de secuelas tras la ligadura venosa y presencia de buena circulación colateral.

La hipotensión es un signo tardío del shock hipovolémico y no ocurre hasta que el paciente ha perdido más del 30% de su volemia. La presión sistólica debe mantenerse a un nivel suficiente para garantizar su estado mental (80-90 mmHg), una “sobreresucitación” para intentar obtener una TA normal puede ocasionar que empeore el sangrado.

TRAUMATISMOS VASCULARES MÁS FRECUENTES
Aplastamiento Lesión de paquete vásculo-nervioso por tracción-estiramientoarrancamiento • • Mal pronóstico Generalmente no es posible la reimplantación en EEII, sin embargo en EESS puede intentarse (tabla 2). Accidentes de moto. Muy mal pronóstico, mientras más proximal peor. En accidentes de moto y con mayor frecuencia en EESS.

• • •

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AGENCIA VALENCIANA DE SALUT pone en peligro la extremidad • Rara vez Departament de Salut de Castelló • Habitualmente afectan sólo a una de las tres arterias de la mano (radial, cubital o interósea) o de la pierna (tibial Sección de arterias o anterior/pedia, tibial posterior o peronea), en este caso podrá venas por cuchillo o vidrio ligarse sin necesidad de reconstrucción. • En caso de más de una arteria afectada deberá reconstruirse al menos una de ellas. Sección de extremidad por maquinarias: • • Traumatismo cervical • Si no existe una pérdida excesiva de tejidos se puede intentar reimplantar (tabla 1). 5% del total, carótida primitiva el vaso más comúnmente afectado Mecanismo penetrante ( herida arma blanca), más raro lesiones contusas debidas a accidentes de tráfico Por debajo de subclavia Por accidente de alta velocidad o elevada fuerza de impacto. Todo accidente con una velocidad de impacto mayor a 80Km/h o precipitación desde un segundo piso requiere descartar la transección aórtica mediante TC helicoidal con cortes < de 5 mm. Generalmente causados por mecanismo penetrante (arma blanca o de fuego), suelen estar asociadas con otras lesiones extensas (intestinales, hepáticas…) Blunt trauma, pueden provocar disección intimal y trombosis aortica (cinturón de seguridad…) Características muy especiales, debido a la contaminación, la potencia del toro y los movimientos que transmite el asta del animal. Mejor considerarlas como un politraumatizado, por la posibilidad de lesiones que pueden pasar desapercibidas.

Transección de aorta torácica

• • •

• Traumatismo abdominal •


Heridas por asta de toro

Tabla 1. Traumatismos vasculares más frecuentes según su mecanismo

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AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Reimplantación deCastelló extremidades Departament de Salut de • • • EESS > EEII Pacientes jóvenes < de 6 horas desde el accidente en casos de sección completa de la extremidad Arrancamiento vasculo-nervioso. Aplastamiento con pérdida de > 10 cm de segmento óseo. Co-morbilidad elevada. Politraumatismos severos con compromiso craneal, torácico o abdominal. La reimplantación a nivel de tobillos tiene muy malos resultados.

Buen pronóstico

Mal pronóstico (se benefician de amputación primaria)

• • • • •

Tabla 2. Criterios de elegibilidad para reimplantación de extremidades.

MANEJO DEL TRAUMATISMO VASCULAR
• • • • Manejo Inicial • Valorar grado de urgencia vital Soporte vital ABC (vía aérea, respiración, manejo del shock) Si hipotensión al ingreso iniciar cristaloides EV y si no responde a los bolus iníciales transfundir sangre. Compresión LOCAL, los vendajes compresivos empeoran la isquemia de los tejidos Si se trata de una herida abierta y presenta un sangrado PULSÁTIL de un vaso claramente visible puede intentarse clamparlo con una pinza hemostática. Preoperatorio completo URGENTE: bioquímica, hematología, coagulación; Rx tórax y ECG. AVISAR CIRUGÍA VASCULAR: ARTERIOGRAFIA? Profilaxis antitetánica Hidratación por vía EV, requerimientos totales según cada caso Pantoprazol 40/d EV Paracetamol 1g/8 horas Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el paracetamol) Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas EV* Cefazolina 1g/ 8 horas EV. Tranxilium 10 mg/ 8 horas si ansiedad EV. El paciente debe permanecer en cama Monitorización si inestabilidad hemodinámica, si el paciente está estable control c/8horas. Dejar en ayunas En los pacientes politraumatizados es prioritaria la valoración de traumatismo craneal-torácico-abdominal, ya que la decisión del manejo del cirujano vascular dependerá de la misma. Pedir sangre en reserva 4 U y plasma en los pacientes con anticoagulación oral.


• • • • • • • • • • • • Otros •

Fármacos

Medidas de enfermería

Tabla 3. Manejo del traumatismo vascular. * Reducir la dosis al 50% en caso de insuficiencia renal

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
SOSPECHA DE TVP

ANALÍTICA URGENCIAS DIMERO D

NEGATIVO
Buscar otras causas

POSITIVO INGRESO

INGRESO SI DIMERO D POSITIVO
Pedir ECODOPPLER PREFERENTE. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Enoxaparine (clexane) 1 mg/kg/12h. Reposo absoluto en cama. Cama en trendelenburg* Omeprazol 2m mg v.o./d. AINE´s v.o. Metamizol 2 gr/6h si dolor. Laxante. Medicación habitual del paciente.

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