AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

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GUIA CLINICA MANEJO INTEGRAL DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Consensuado con: Servicio de Cirugía. Dr. Jose Luis Salvador Servicio de Digestivo. Dr.Vicente Ripolles. Servicio de Medicina Intensiva. Dra. Amparo Ferrandiz. Servicio de Radiología. Dr. José García Vila.

Elaborado por Dr. Pedro Lorente ( pjlogar@telefonica.net. ) Servicio de Medicina Intensiva. Diciembre 2008 ucicastellon.blogspot.es

HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN
*Basado en la recomendaciones de la 7ª Conferencia de Consenso entre Asociación Española de Gastroenterología ( AEGE), Club Español Biliopancreático ( CEBP), Asociación Española de Cirugía ( AEC ), Sociedad Española de Radiología Medica ( SERAM), Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias ( SEMES) y Sociedad Española de Medicina Intensiva Critica y Unidades Coronarias ( SEMICYUC).Pamplona 2004. *Basado en las recomendaciones del Club Español Biliopancreatico para el tratamiento de la Pancreatitis Aguda. Gastroenterol Hepatol. 2008;31(6):366-87.

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INDICE
1.- Pancreatitis Aguda Grave. 1.1.- Justificación……………………….………………………………………....Pág. 2 1.2.- Factores de riesgo………….………………………………………………. .Pág. 2 1.3- Criterios pronósticos de gravedad………..……………………………… Pág. 2 1.3.1.- Criterios pronósticos clínicos………….………Pág. 2 1.3.2.-Criterios pronósticos bioquímicas. Marcadores inflamatorios………………………………………….. Pág. 3 1.3.3.- Criterios pronósticos radiológicos……………Pág. 3 2.- Guía clínica de manejo de la Pancreatitis Aguda Grave :I Diagnóstico, estratificación de gravedad e ingreso en UCI de la PAG....................................Pág. 4 3.Anexos…………………………………………………………………………...Pág.5

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1.1. Justificación. La situación actual de la PAG es preocupante por las siguientes cuestiones: 1. Los criterios de estratificación, diagnostico e ingreso en la UCI no son uniformes. 2. La mortalidad de la PAG que ingresa en UCI es mas elevada en España que en el resto de países. Mortalidad bruta 31% y mortalidad relacionada con complicaciones séptica de 45% muy superiores a la media de países extranjeros ( 12 % de mortalidad bruta). 1.2. Factores de riesgo. • Obesidad (considerada como índice masa corporal > 30 kg/m2 ). La obesidad es un factor de mal pronóstico y buen predictor de gravedad. Nivel de evidencia: 1a. Grado de Recomendación: A. Edad. En una serie española los pacientes mayores de 55 años con PAG fallecían en mayor proporción. La mortalidad es mayor en los ancianos , especialmente los mayores de 70 a. Etiología. Las PA tras CPRE, o como consecuencia de una intervención quirúrgica , tienen peor pronóstico . Nivel de evidencia: 4. Grado de Recomendación: C.

Signos clínicos aislados: fiebre, taquipnea, tetania, alteraciones en la radiografía de tórax (derrame pleural o infiltrados), intensidad del dolor abdominal a la palpación, masa abdominal, ascitis y signos de Grey-Turner o Cullen (equimosis en flancos o periumbilical).àaparecen en un reducido numero de casos . 1.3. Criterios pronósticos de gravedad. 1.3.1 Criterios clínicos pronósticos de gravedad. • • • • • • • La evaluación clínica en las primeras 24 horas de ingreso es poco fiable. Los parámetros como tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, leucocitosis, dolor, diuresis horaria, pueden ser útiles y específicos a las 48h. La presencia inicial de FMO identifica inicialmente la gravedad, aunque sólo se presenta en principio en un 50% de las PAG que evolucionarán posteriormente con complicaciones. Nivel de evidencia: 1b. Grado de Recomendación: A. Los sistemas tradicionales de gravedad (Criterios de Ranson , Glasgow Criterios de Imrie) sirven para estimar las formas leves y moderadas pero no las graves. La combinación de APACHE-II con un índice de obesidad (1 punto si el índice de masa corporal es 25-30 y 2 puntos si es > 30) mejora la precisión para establecer el pronóstico, lo que se llama APACHE O . Presencia de fallo organico progresivo determinado con la progresión de la escala Secuential Organ Failure (SOFA). Hematocrito persistentemente elevado > 44 que no desciende a pesar de la adecuada fluidoterapia tras 24 horas.
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1.3.2. Criterios pronósticos bioquímicas. Marcadores inflamatorios. • • Discriminan adecuadamente las formas graves de las leves en fase temprana. Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A. La PCR sérica fue el primer marcador estudiado como diferenciador entre formas graves y leves de PA con un punto de corte a las 48 h de 150 mg/dl. Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A.

1.3.3. Criterios radiológicos precoces de gravedad. • La TC con contraste intravenoso completa la clasificación radiológica y la extensión de la necrosis . • Debe someterse a esta prueba a todos los pacientes con criterios de gravedad entre los 3 y 10 días tras el comienzo de los síntomas. • La TC simple (TC sin contraste radiológico intravenoso) identifica las lesiones morfológicas del páncreas en Grados A, B, C, D y E. Las dos últimas categorías son sinónimo de gravedad . • Debe realizarse TC helicoidal con contraste intravenoso (también denominada TC-dinámico) a todos los pacientes con PAG en las primeras 72 horas desde el inicio de los síntomas. Nivel de evidencia: 2c. Grado de recomendación: B. • Se consideran criterios de gravedad radiológica la existencia de necrosis pancreática (falta de realce del tejido pancreático tras la administración de contraste) y/o la existencia de colecciones líquidas agudas extrapancreáticas (Grado D y E de la clasificación por TC de Balthazar) . Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C. La TC en las primeras 24 h permite hacer una primera clasificación radiológica que detecta las formas leves, e indica los casos potencialmente graves que requieren mayor vigilancia.Nivel de evidencia: 2c. Grado de recomendación: B. La resonancia magnética (RM) es una alternativa fiable a la TC para realizar un seguimiento repetido o valoración de la necrosis y las colecciones; y en pacientes con alergia a los contrastes yodados o insuficiencia renal. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C.

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Algoritmo I. Diagnóstico, estratificación de gravedad e ingreso en UCI de la PAG

Dx PA Estratificación de gravedad en 48h
(VALORACION POR UCI)
SIGNOS DE ALARMA

NO
Criterios: •Impresión Clínica. SRIS*. •PCR>150 mg/dl a las 48h •HTO>44% a las 24h. •APACHE II >8(anexo 1) •APACHE O ≥ 6(anexo 2) •ECO abdominal con liq. Peritoneal •IMC > 30 •Empeoramiento SOFA**

•Inestabilidad Hemodinámica.HIPOTENSION •Insuficiencia Respiratoria.HIPOXIA •Insuficiencia Renal.OLIGURIA

Sin ningún criterio de gravedad

SI Planta Reevaluar

PAL
(Pancreatitis Aguda Leve)

≥1 criterio de
gravedad
TAC dinámica con contraste iv: Estratificacion de severidad( Balthazar+extension de necrosis).ITC (anexo 3 y 4)

<4 puntos PAL: Planta reevaluar

≥4 puntos PAG: UCI

Algoritmo de diagnóstico, estratificación de gravedad e ingreso en UCI

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Anexo 1: Sistema de valoración de la gravedad APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation).

www.sfar.org/scores2/apache22.html

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Anexo 2: Calculo de APACHE-O.

Se calcula añadiendo al APACHE II una puntuación según el Indice de Masa Corporal (IMC). +1 punto si el IMC es 25-30.
IMC= peso (Kg) / altura2 (m2)

+2 puntos si el IMC es > 30.

1.Toh SKC, Walters J, Johson CD. APACHE-O. A new predictor of severity in acute pancreatitis. Gastroenterology. 1996;110:A437.

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Anexo 3:Tomografia computarizada. Criterios tomográficos clásicos de Balthazar

Balthazar EJ, Ranson JHC, Naidich DP, Megibow AJ,Caccavale R, Cooper MM. Acute pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology. 1985;156:767-72. 2. Balthazar EJ, Freeny PC, Van Sonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology. 1994;193: 297-306 3. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JC.Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology.1990;174:331-6.

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Anexo4: Tomografía computarizada y PAG. Estratificación de la gravedad. Índice de severidad de TC (ITC)

1. Balthazar EJ, Ranson JHC, Naidich DP, Megibow AJ,Caccavale R, Cooper MM. Acute pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology. 1985;156:767-72. 2. Balthazar EJ. Complications of acute pancreatitis. Clinical and CT evaluation. Radiol Clin North Am. 2002;40:1211-27. 3. Balthazar EJ. Staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North Am. 2002;40:1199-209.

Anexo5: Indice SOFA.

http://www.sfar.org/scores/sofa.html

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