TUTORIAL KLINIK KEJANG DEMAM

KEJANG DEMAM 1. Definisi Menurut konsensus penanganan kejang demam, kejang demam adalah suatu bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38 C) yang disebabkan oleh suatu proses ektrakranium biasanya terjadi pada anak umur 6 bulan-5 tahun.1 Faktor yang penting pada kejang demam ialah umur, genetik, prenatal dan perinatal. Demam sering disebabkan infeksi saluran pernafasan atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis dan infeksi saluran kemih. Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi kadang-kadang demam yang tidak begitu tinggi sudah dapat menyebabkan kejang. Bila kejang telah terjadi pada demam yang tidak tinggi, anak mempunyai resiko tinggi untuk berulangnya kejang.2,5 2 Patofisiologi Pada keadaan demam kenaikan suhu 1C akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10%-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion K+ maupun Na+ melalui membran sel neuron, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik yang dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter dan terjadilah kejang. Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah kejang telah terjadi pada suhu KEJANG DEMAM TUTORIAL KLINIK dr Rivai Koesen SpA Page 1 3. Manifestasi klinis Fukuyama membagi kejang demam menjadi 2 golongan yaitu :
o

38C, sedangkan pada ambang kejang yang tinggi kejang baru terjadi pada suhu 40C atau lebih. Dapat disimpulkan bahwa terulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga dalam penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita kejang.3

TUTORIAL KLINIK KEJANG DEMAM

1. Kejang demam simpleks Kejang demam simpleks ialah kejang demam yang berlangsung singkat, umumnya serangan akan berhenti sendiri dalam waktu kurang dari 10 menit, bangkitan kejang tonik atau tonik-klonik, tanpa gerakan fokal, tidak berulang dalam waktu 24 jam, tidak ada gangguan atau abnormalitas pasca kejang. Bila tidak memnuhi kriteria tersebut maka termasuk kejang demam kompleks. Sebanyak 80-90% diantara seluruh kejang demam merupakan kejang demam simpleks atau sederhana.8,9 Kejang demam simplek harus memenuhi semua kriteria berikut, yaitu : 1. Di keluarga penderita tidak ada riwayat epilepsi 2. Sebelumnya tidak ada riwayat cedera otak oleh penyebab apapun 3. Serangan kejang demam yang pertama terjadi antara usia 6 bulan 6 tahun 4. Lamanya kejang berlangsung tidak lebih dari 20 menit 5. Kejang tidak bersifat fokal 6. Tidak terdapat gangguan atau abnormalitas pasca kejang 7. Sebelumnya tidak didapatkan abnormalitas neurologis atau abnormalitas perkembangan 8. Kejang tidak berulang dalam waktu singkat Bila tidak memenuhi kriteria di atas, maka digolongkan ke dalam kejang demam komplek.4 2. Kejang demam kompleks Kejang dengan ciri (salah satu di bawah ini) : a. Kejang lama > 15 menit KEJANG DEMAM TUTORIAL KLINIK dr Rivai Koesen SpA 4. Gambaran klinis kejang demam Kejang demam biasanya terjadi pada hari pertama panas, pada awal penyakit infeksi yang akut. Kejang demam mungkin terjadi sebelum suhu mencapai puncak atau setelah suhu mulai kembali menurun. Serangan kejang biasanya berlangsung singkat, sifat kejang pada umumnya berupa kejang umum, bilateral, klonik atau tonik klonik. Sebagian kecil merupakan kejang fokal, persentasi kejang demam fokal, antara 8% sampai 11%, sisanya merupakan kejang umum.2,5 Lama kejang bervariasi antara beberapa menit sampai 30 menit. Frekwensi kejang berkisar antara kurang dari 4 kali setahun sampai dengan lebih dari 2 kali sehari. Pada umumnya kejang berhenti sendiri, kemudian anak tidak memberikan reaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau menit anak terbangun dan sadar kembali tanpa kelainan neurologis. epileptikus. Serangan kejang yang berulang sering terjadi pada anak dengan usia kurang dari 1 tahun, terdapat kelainan neurologis sebelumnya, kejang berlangsung lama atau fokal dan yang menunjukkan adanya Page 2 Kejang demam kompleks dapat disertai dengan hemiparesis, kemudian dapat pula berkembang menjadi status b. Kejang lokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial c. Berulang atau lebih dari satu kali dalam 24 jam. 10

TUTORIAL KLINIK KEJANG DEMAM

paralisis Todd yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Kejang unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang berlangsung lama lebih sering terjadi pada kejang demam pertama. Kejang berulang dalam 24 jam ditemukan pada 16 % pasien. 2,5 5 Faktor Resiko Kejang Demam Tiga faktor utama dalam etiologi kejang demam : demam, umur dan predisposisi genetik. 5 a. Demam Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang sudah terjadi pada suhu 38C sedangkan pada anak dengan ambang kejang yang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40C atau lebih. Umumnya kejang timbul pada suhu di atas 39 39,5C. Kejang yang timbul pada suhu rendah misalnya 38,5C mempunyai faktor predisposisi berupa kelainan di susunan saraf pusat. Pada golongan ini bila terjadi kejang demam yang berikutnya, makin lama, suhu tubuh pada saat kejang makin rendah. Suatu saat kejang dapat timbul tanpa didahului oleh demam. Kebanyakan penelitian klinis mendapatkan suhu tubuh 38,5C per rektum, sedangkan Lumbantobing mendapatkan suhu per rektum 39 C. Beberapa penyakit dan faktor lingkungan yang memacu kenaikan suhu pada kejang demam antara lain : Otitis media, ISPA, Gastroenterologi dan demam pasca imunisasi. Beberapa faktor lain diantaranya toksin dalam infeksi, dehidrasi dan histamin. Peranan histamin pada kejang demam disebutkan bahwa penurunan histamin pada saat demam KEJANG DEMAM TUTORIAL KLINIK dr Rivai Koesen SpA Page 3 6. ( berperan dalam inhibisi kejang ) akan menaikkan iritabilitas neuron terhadap peningkatan suhu sehingga lebih sensitif terhadap kejang. 4,5 b. Umur Kejang demam umumnya dijumpai pada bayi dan anak. Hal ini mungkin karena tingkat kematangan otak. Perkembangan sel neuron sinaps dan mielinisasi pada anak belum sempurna, kematangan ( maturasi ) korteks dipengaruhi oleh mekanisme inhibisi sehingga usia anak lebih peka terhadap rangsang yang memacu timbulnya kejang. Menurut Lumbantobing dari 297 penderita kejang demam, 30% terjadi pada usia 6- 12 bulan, 28,6% pada usia 1-2 tahun.5 c. Predisposisi genetik. Beberapa lokus genetik pada kejang demam sudah diidentifikasi misalnya FEB1 pada kromosom 8q13-21, FEB2 pada kromoson 19q13,3 ,FEB3 pada kromosom 2q23-24 , FEB4 pada kromosom 5q1415 dan FEB5 pada kromosom 6q22-24. Penurunan umumnya secara otosom dominan dengan penetrasi tidak lengkap. Hal ini dapat menerangkan mengapa kejang demam sering terjadi dalam satu keluarga. Menurut Hendarto kemungkinan sifat genetik yang diturunkan adalah menurunkan ambang rangsang pada saat suhu tubuh naik.4 Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin tidak dianjurkan, tapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi atau mencari penyebab, seperti darah perifer, elektrolit dan gula darah. Foto

TUTORIAL KLINIK KEJANG DEMAM

x-ray kepala dan neuro pencitraan seperti Computerized Topografi (CT) atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) jarang dikerjakan, tidak rutin dan atas indikasi. b. Pungsi Lumbal Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. Resiko terjadinya meningitis bakterialis adalah 0,6%-6,7%. Pada bayi kecil sering manifestasi meningitis tidak jelas secara klinis, oleh karena itu pungsi lumbal dianjurkan pada: a. Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan b. Bayi antara 12-18 bulan dianjurkan c. Bayi >18 bulan tidak rutin Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal. c. Elektroensefalografi Pemeriksaan memprediksi elektroensefalografi berulang kejang, (EEG) atau tidak dapat memperkirakan KEJANG Fenitoin bolus IV 10-20 mg/kg BB Kecepatan 0,5-1mg/KgBB/menit (pastikan ventilasi adekuat) KEJANG Transfer ke ICU KEJANG Diazepam IV Kecepatan 0,5-1 mg/menit (3-5 menit) (depresi pernafasan dapat terjadi) KEJANG Diazepam rektal (5 menit) Di Rumah Sakit KEJANG 7. a. kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis) b. parese nervus VI c. papiledema Penatalaksanaan dan Terapi Bagan Penghentian Kejang Demam 1. Diazepam rektal 0,5 mg/kgBB Berat Badan <10 kg : 5 mg Berat Badan >10 kg : 10 mg 2. Diazepam IV 0,3-0,5 mg/kgBB

kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien kejang demam. Oleh karenanya tidak direkomendasikan. Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan pada keadaan kejang demam yang tidak khas. Misalnya kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun, atau kejang demam fokal. d. Pencitraan Foto X-ray kepala dan neuropencitraan seperti CT atau MRI jarang sekali dikerjakan, tidak rutin dan atas indikasi, seperti: KEJANG DEMAM TUTORIAL KLINIK dr Rivai Koesen SpA Page 4

TUTORIAL KLINIK KEJANG DEMAM

Dalam penanggulangan kejang demam perlu diperhatikan 4 faktor, yaitu: menghentikan kejang secepat mungkin, pengobatan penunjang, memberikan rumatan, dan mencari serta mengobati penyebab. Tindakan pertama adalah memotong kejang dan mencegah kejang berulang. Untuk memotong kejang, obat pilihan utama diberikan diazepam rektal dengan dosis: 5 mg untuk anak usia < 3tahun dan 7,5 mg untuk anak > 3tahun, atau 5 mg untuk berat badan < 10 kg dan 10 mg untuk berat badan >10 kg 0,5-0,75 mg/kgBB/kali Diazepam juga dapat diberikan iv sebanyak 0,3-0,5 mg/kgBB. Diberikan perlahan-lahan, dengan kecepatan 1-2 mg permenit atau dalam waktu lebih dari 2 menit, dengan dosis maksimal 20 mg. Diazepam dapat diberikan 2 kali dengan jarak 5 menit bila anak masih kejang. Bila 2 kali dengan diazepam rektal masih kejang dapat diberikan diazepam intravena dengan dosis 0,3-0,5 mg/kg. Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara intravena dengan dosis awal 10-20 mg/kg/kali dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang dari 50 mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8 mg/kg/hari, yaitu 12 jam setelah dosis awal. 10 Pengobatan intermiten terdiri dari pemberian antipiretik untuk menurunkan panas dan antikonvulsan untuk mencegah kejang.1 Antipiretik yang digunakan yaitu paracetamol 10 mg/kgBB/kali Dan antikonvulsan yang digunakan yaitu diazepam oral 0,3-0,5 mg/kg setiap 8 jam atau diazepam rektal 0,5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu > 38,5oC.10 KEJANG DEMAM TUTORIAL KLINIK dr Rivai Koesen SpA Page 5 aspirasi Menjelaskan pencegahannya. tentang penyakitnya, pengobatan dan pada anak -apabila anak panas, segera kompres dan minumkan obat turun panas, karena panas dapat menyebabkan kejang berulang. -bila anak kejang beri ganjal pada mulut agar lidah tidak tergigit dan jangan diberikan makanan dan minuman karena bahaya vital. Penjelasan yang diberikan kepada ibu penderita adalah : Menjelaskan bahwa mungkin kejang masih dapat terjadi tetap terbuka dan lega yang adekuat menurunkan panas dengan memberi obat penurun panas dan kompres serta pemantauan tanda memberikan oksigenasi longgar posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung menjaga jalan nafas agar Penderita ini perlu rawat inap agar dapat dilakukan pengawasan dan pemeriksaan lebih lanjut guna menemukan etiologi dari kejang demam dan mencegah kejang berulang. Pada penderita kejang harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut : pakaian dibuka agar

TUTORIAL KLINIK KEJANG DEMAM

jumlahnya. infeksi. Pemberian obat rumatan Pemberian obat fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam menurunkan resiko berulangnya kejang. Obat pilihan saat ini adalah asam valproat meskipun dapat menimbulkan hepatitis namun insidennya kecil. Dosis asam valproat 15-40 mg/kgbb/hari dalam 2-3 dosis, fenobarbital 34 mg/kgbb/hari dalam 1-2 dosis.Pengobatan rumat hanya diberikan bila kejang demam menunjukkan ciri sebagai berikut (salah satu) : Kejang lama lebih dari 15 menit Adanya kelainan neurologist yang nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya hemiparesis,cerebral palsy, retardasi mental, hidrosephalus. Kejang fokal. Pengobatan rumat dipertimbangkan bila : Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam. Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan. Kejang demam 4x atau lebih per tahun. Menganjurkan supaya menjaga kebersihan diri dan lingkungan untuk mencegah timbulnya penyakit terutama penyakit Memberikan makanan yang cukup baik nilai gizi maupun 8. Komplikasi Faktor resiko berulangnya kejang demam Faktor resiko berulangnya kejang demam adalah : Riwayat kejang demam dalam keluarga Usia kurang dari 15 bulan Temperatur yang rendah saat kejang Cepat kejang setelah demam.

Bila seluruh faktor diatas ada, kemungkinan berulang 80% sedangkan bila tidak terdapat faktor tersebut hanya 10%-15% kemungkinan berulang. Kemungkinan berulang paling besar pada tahun pertama Faktor resiko terjadinya epilepsi Faktor resiko lain adalah terjadinya epilepsi dikemudian hari. Fakto resiko menjadi epilepsi adalah : Kelainan neurologist atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama. Kejang domain kompleks. Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara kandung.

Masing-masing faktor resiko meningkatkan kemungkinan kejadian epilepsi sampai 4%-6% kombinasi dari faktor resiko tersebut meningkatkan kemungkinan epilepsi menjadi 10%-49%. Kemungkinan menjadi epilepsi tidak dapat dicegah dengan pemberian obat rumat pada kejang demam.

Lama pengobatan rumat Pengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan. KEJANG DEMAM TUTORIAL KLINIK dr Rivai Koesen SpA

Page 6

TUTORIAL KLINIK KEJANG DEMAM

GAMBAR KLASIFIKASI

KEJANG DEMAM TUTORIAL KLINIK dr Rivai Koesen SpA

Page 7

TUTORIAL KLINIK KEJANG DEMAM

KEJANG DEMAM TUTORIAL KLINIK dr Rivai Koesen SpA

Page 8