Eltriage

1. Definicindetriage.Objetivos
Triageoclasificacineselconjuntodeprocedimientosasistencialesqueejecutadossobreuna vctimaorientansobresusposibilidadesdesupervivenciainmediata,determinanlas maniobrasbsicaspreviasasuevacuacinyestablecenlaprelacineneltransporte

Eltriagenoesunatcnica.Esunanecesidaddeterminadapor: o o o o o Elnmerodevctimas Naturalezadelaslesiones Rendimientodelosrecursossanitarios Distanciaaloshospitaless Esperanzaasistencial

Principiosparalaclasificacin

Losdiferentestiposdeclasificacinestnbasadosenlanocindeplazoteraputicoy amparadosenlossiguientesprincipios: o o Lasalvacindelavidatienepreferenciasobreladeunmiembro,yla conservacindelafuncinsobrelacorreccindeldefectoanatmico Lasprincipalesamenazasparalavidaestnconstituidasporlaasfixia,la hemorragiayelshock Laclasificacindebeconseguiridentificarantetodo,aquellospacientescrticos quenecesitanreanimacininmediata,ysepararlosdelosdems;adems,de aquellosquenodebernrecibirasistenciabienporserlevesysoloprecisar autocuidados,bienporquesufranlesionesobjetivamentemortales

Caractersticasdelaclasificacin o Dinmica:sinsolucindecontinuidad

Permanente:entodalacadenaasistencial,reevaluandodemaneracontinuada acadavctima Adaptadaalnmerodepacientes,ladistanciaaloscentrosasistenciales,el nmerodemediosdetransporteylacapacidadasistencialdelazona Rpida,paranoretrasarlaatencindelasvctimasqueesperansuturno.No deberetomarseunavctimayaclasificadayestabilizadademorandosu evacuacin. 30segundosparaclasificarunavctimacomomuerta 1minutoparaclasificarunavctimacomoleves 3minutosparaclasificarunavctimacomograveomuygrave

Completa:ningunavctimadebeevacuarseantesdeserclasificada,conlas excepcionesdeoscuridad,condicionesmeteorolgicasadversas,oexistenciade riesgopotencialimportante Precisaysegura,yaquetodoerrorinicialpuedeserfatalparaunaurgencia grave,puesnosiempreesposiblerectificar.Anteladudadeenqucategora incluiraunpacienteesrecomendablehacerlosiempreenlacategorasuperior

Tradicionalmentesedefinendostiposdetriage. o Primertriage,realizadoporpersonalnofacultativoenellugardelincidente, utilizandoparaelloalgunodelosmtodosindicados(STARToMRCC).En dichafasenodebesernecesarioemplearnuncamsdeunminutoporvctimas Segundotriage,realizadoenelPuestoMedicoAvanzado,oenelPuestode Evacuacin,realizadoporpersonalfacultativo

Etiquetadoyclasificacin Elprocesodeetiquetado(laidentificacindelpacientemedianteelusodetarjetas)esun procesoasociadoynecesarioeneltriageparaaseguraruncuidadocontinuado Existenvariostiposdetarjetadetriage,lasmsempleadasyconocidassonlasdecoloresque siguenuncriteriocromticointernacionalmenteestablecido. Lastarjetasdebeniratadasalamuecaotobillodelpaciente,nuncaalosvestidosoalcalzado

Serecuerdaquedurantelafasedelprimertriage,lasnicasmaniobrassanitariasarealizar sonaquellasquepermitanrestablecerlascondicionesvitales:desobstrucci ndevaareay hemostasiaenhemorragiasseveras.Laresucitacincardiopulmonarsedesaconsejasalvoenel casodeparadapresenciadayslocuandoelnmerodevctimaslopermita

Seestablecenlasclasificaciones:

Pacientesdeprimeracategora

Sinnimos:prioridaduno,extremaurgencia,etiquetaroja Lesionesquedebenserasistidasenellugarenelqueseidentificanys lopararesolverla lesinmortaldenecesidad o o Parocardiorespiratoriopresenciadoyreversible,segndisponibilidades(a menudohabrqueclasificaraestospacientesconetiquetanegra) Asfixia,obstruccinmecnica,agudadevaarea,heridamaxilofacialque produceopuedeproducirasfixia Lesinpenetrantedetrax Hemorragiaactiva.Shockhipovolmicosevero Grandesquemados

o o o

Pacientesdesegundacategora

Sinnimos:prioridaddos,urgentes,etiquetaamarilla Lesionescuyaprimeraasistenciapuededemorarseenunashorasypermitetrasladaral lesionadohaciareasdesocorroyunidadesquirrgicasdeurgenciavital: o o Heridasviscerales,incluyendoperforacindeltractogastrointestinal,genito urinario. Heridastorcicassinasfixia

Heridasvascularesqueexigencirugareparadora.Todaslaslesionesquehayan exigidoelusodetorniquete Pacientesencoma,TCEfocalizados,politraumatizados.Heridasabdominales abiertas Dificultadrespiratoriacontrolada Quemadosconextensindel20%

o o

Pacientesdeterceracategora

Sinnimos:prioridadtres,nourgentes,etiquetaverde Vctimascuyaprimeraasistenciapuededemorarsevariashoras,sinriesgodemuerte o o Heridasmusculares,polifracturados,contusiones,fracturasdehuesoslargos Lesionadosmenoresquepuedenserasistidosincluso24horasdespusen unidadesdeSVB

Pacientesdecuartacategora

Sinnimos:prioridadcero,muertos,etiquetanegra Vctimassinningunaposibilidaddesobrevivir,paroscardiorespiratoriosnopresenciados,TCE consalidademasaenceflica,destruccinmultiorgnica,etc Enestasvctimasnodebeefectuarseningnesfuerzoteraputico

Algunosmanualesincluyenunaquintacategora:etiquetaazul,enlaqueseincluyenlos pacientesconriesgodemuerteinmediato.Enfuncindelascaractersticasdelacatstrofe,y deladisponibilidadderecursos,lonormalesqueseanclasificadosdirectamenteconetiqueta negra

6.2Protocolosdetriageparapersonalnofacultativo

ArtculopublicadoporLuisRobertoJimnezGuadarramaenhttp://www.e mergencia.com Puedereproduciresteartculo,siempreycuandocitefuenteyautor.Agradeceramosquenoslo comunicaraaluisrobertojimenez@emergencia.com

Triage.MtodoSTART

Elegirquinprecisaatencininmediata,quinpuedeesperar2horas,quinpuede esperarms,quinesttanmalquenotieneremedioyquinyaestmuerto.

Aspodramossimplificarlaexplicacindeltriage.Estopermitereduciraproporciones humanasloqueinicialmenteerainabarcable.Sinosdicenquevamosaunchoquedetrenes conunascienvctimas...porelcaminoiremosllorandoenelhombrodenuestrocompa ero, perosisabemosquehaydiezpacientesmuygravesorojos,15gravesoamarillosy75leveso verdes...elllorosequedarensollozo. Eltriagenospermitepriorizarelordendeatencin.Priorizarelusodemediosmaterialesy humanos.Priorizarlaevacuacin.Esunadeesasherramientasqueutilizamosenlaatenci na mltiplesvctimasconlafinalidaddeaportarordenalcaos. Unadelascaractersticasdeltriageesquedebeserrepetidoconstantemente:enescena, enreadetratamiento,trastratamiento,antesdeevacuaci n,enelhospital... Lasmanossonpocasyesposiblequelaescenacomprendavariossectores(dentroyfueradel edificiooenlacarreteraybajoelpuente,p.e.)demodoqueseaprecisoformarvariosequipos detriage. Elprimertriagepuederealizarseenelreadeclasificacin,alaentradadelPuestoSanitario Avanzado,yencasosenlosquelosmediosderescatesonescasosodificultosos(porejemplo,el autobsestvolcadoenundesnivel)esteprimertriagepuederealizarseenelpuntode impacto. Siestamosanteunincidenteconsustanciaspeligrosaseltriageseposponeala descontaminacin,queeslaprioridadabsoluta.Recordemosque,salvomejorcriteriosobre elterreno,noseiniciatratamientohastaquetodoshayansidotriados,asqueesunaprioridad completareltriageantesqueiniciareltratamientoenelPuestoSanitarioAvanzado. Hayclasificacionesen2,3,4y5categoras: o Vivosymuertos

Ambulantes,noambulantes,muertos(muytilenreasderescatedegran peligro:esprioritariobuscarysacaralosvivosquenopuedenandar) Rojos,amarillos,verdes,negros(enestaclasificacinbajolatarjetadenegrose incluyenmuertosymoribundos) Rojos,amarillos,verdes,azules(tambinllamadosgrises:moribundos, irrecuperables,morituri)ynegros.

Hayvariosmodosdehacerestaasignacindecategoras:mtodoslesionalesenlosque segnlaslesionesmsomenosgravesopotencialmentegravessehacelaasignaci n.Una variantedeestosqueeselqueyollamolesionalintuitivodefortuna,queeselque aplicaramoscasisindarnoscuenta,uh!,estetieneunafracturabilateraldef mur:estees rojo...noesmalo,perohayqueserexpertoyrevisarmuybienalpacienteparanoequivocarnos yademsdejademasiadoalcriteriodelsanitario,quizafectadoporelnerviosismoolafalta deexperiencia.

Enlosmtodosfuncionales,nosfijamosenelestadodelpaciente,msqueenlaslesiones concretas.UnodeelloseselmtodoSTART(SimpleTriageandRapidTreatment)esun mtodovalidadoyreconocidointernacionalmentecomotilyeselquevamosaaprender.Es especialmentetilcomoprimertriage.DEBEMOSAPRENDERLOTODOS:tcnicos, enfermeraymdicos.Elmtodosefijaencuatrocosas: o o o o Deambula? Respiracin Perfusin Mental

Solosepermiten2tratamientosduranteeltriage:abrirvaarea,cohibirhemorragias (gestosquesalvanvidas)concnulasorofarngeasodeMayoyvendajesocontraccin mandibularycompresinporotrosintervinientesdistintosdelencargadodetriage. Paraabrirvasareasseraaceptable,laposicinlateraldeseguridadanenpacientes traumatolgicos. Duranteeltriagenosesugierenniordenanotrostratamientos. 1. puedenandar?,sielpacienteentiendeyescapazdecumplirlaordenentonces esverde,puedeesperaryleordenamossigaaesteseordecruzrojaynoseseparede l,losverdesdebenseragrupados,apartadosysupervisadosporun sanitarioporsisecomplican,ydeberanserevaluadosnuevamenteencuanto estoseaposible.Lafuncindelseordelacruzroja,oquienquieraquehayamos elegido,esacompaarlosycuidardeelloshastaqueseanevacuados,previafiliaci n, porambulanciacolectiva,furgonetaobus. Conestasencillaoperacinyahemosaclaradolaescena.Algnilesopuede,no obstante,inclusoconvertirseenvoluntariodelasnoriasdecamilleo.Oayudaracohibir unahemorragia. 2. ContamoslasRespiraciones:sison0,sehaceunintentoporabrirlavaarea (traccinmandibular). 2.1.Sicomienzalarespiracinelpacienteesrojo,seleponecnulaorofarngeaose dejaenposicindeseguridad(estoesnadaortodoxo,perosielnmerodevctimases elevadoyannohaysuficientepersonaleslonicoquepodemoshacerquenos permitaabrirvaarea,preveniraspiracionesycontinuareltriage).Nosecontina laevaluacin,yaesttriadoyasqueesrojo,nocontinolaevaluacindeeste paciente.

2.2.SinorespiraapesardeabrirVaAreaesnegro.Nosecontinaevaluacin, yaesttriado.Estepacientenosemoverdellugar,anoserqueestorbe.Esun cadverjudicial.

2.3.Silasventilacionesson>30esrojo.Nosecontinalaevaluacin,yaesttriado.

2.4.Sison<30pasamosalsiguientepunto. 3. Recordemos:Aqullegamossinopuedeandarytienemenosde30respiracionespor minuto.EvaluamoslaPerfusin:tienepulsoradial?Sinolotieneesrojo.Nose continalaevaluacin,yaesttriado.Sitienepulsoradialcontinuamos.El mtodoSTARToriginalconsideralavaloracindelrellenocapilar,peroesteespoco fiableencondicionesdeescasaluzyenbajastemperaturas.demodoquepreferimosel pulsoradialcomoindicadordelatensin arterialsistlica. 4. Evaluamosestadomentalcondos preguntassimples(p.e.cmose llama?tqueselanariz):sinorespondeo estconfusoesrojo.Sirespondees amarillo.Acadapacientetriadole ponemossutarjetayseguimos avanzando.Nonosparamosenninguno msqueparaefectuarlasmaniobras salvadoras.Elmovimientoentrelos heridosdebeserfluido,continuoy ordenado. STARTnotienelacategora demoribundo.Estossonconsiderados Rojos,serndadospormoribundostras valoracinmsdetenidaenelPuesto SanitarioAvanzado.Elsegundo triagees,pordefinicin,elprevioala evacuacinyquemarcalaprioridadde esta,deberealizarse,preferentemente conmtodoslesionales,teniendoen mentequeeslanecesidaddeciruga urgenteysalvadoralaquemarcala pauta.

2Mtodorpidodeclasificacinencatstrofes(MRCC)

ElMtodoRpidodeClasificacinenCatstrofesesunmtododeclasificacinrpidade heridosdiseadoen1997parasuusoenaccidentesconmltiplesvctimasporpartede

personalnofacultativo.ElMRCCestdestinadoalarealizacindeunaprimeraclasificacin delosheridos(1ertriage).Setratadeunavariantesimplificadadelm todoSTART.

LassiglasMRCCserefierentantoalnombrecomoalnemnicodelprocedimiento: Marcha,Respiracin,CirculacinyConciencia

3Tarjetasdetriage

Concepto que se remonta a las guerras napolenicas, instaurado por el Cirujano francs Dominique Jean Larrey. Viene del trmino francs Triere y se refiere clasificar y categorizar a los lesionados segn su gravedad y tipo de heridas. Se introdujo el concepto de evacuar a los heridos de manera precoz durante la batalla, empleando las primeras ambulancias, de acuerdo a la gravedad de sus heridas y no a su rango, requirindose una etapificacin de las lesiones, por consiguiente Triage.

El clasificar a los heridos tiene como finalidad administrar nuestros recursos escasos de la manera ms eficiente, es decir hacer lo mejor para la mayora. Si disponemos de recursos como para atender a todos los lesionados simultneamente, y con la misma calidad, no tendra sentido realizar Triage Como sospecharan, esto es bien improbable, incluso en ambientes urbanos, donde podemos disponer de una cantidad considerable de medios. Por definicin el Triage se aplica cuando las necesidades superan nuestras capacidades de atencin.

Fgura 1: Tarjeta tipo de Triage por sus dos lados.

Nos vamos a centrar en esta parte de la tarjeta, que es el algoritmo de START como tal.
Figura 2:

La primera medida es solicitar que aquellos que pueden caminar, se dirijan al PMA, siendo estos pacientes Verdes. El resto es bastante autoexplicativo: evalo los parmetros asignados, y de estar alterados, tengo lista mi clasificacin. Si est todo OK, pero no puede caminar, es amarillo. Poniendo las cosas mas difciles y en ingls, si bien es el mismo algoritmo:
Figura 3:

La categora asignada establece una prioridad de traslado, en este caso a nuestro PMA. La prioridad es evacuar hacia el PMA, no tratar in situ salvo medidas muy bsicas: Permeabilizar Va area Controlar hemorragias masivas Posicionar al paciente/inmovilizar La clasificacin tiene una correspondencia en colores, estandarizada. La parte inferior de la tarjeta est prepicada, lo que nos permite retirar las partes sobrantes dependiendo de la clasificacin.
Figura 4:

Como tenemos un cdigo de colores definido, podemos emplear cualquier cosa para marcar a los heridos, como por ejemplo, perritos de ropa o cintas de colores. Figura 5: Oficial de triage. Perritos de colores suplen la falta de tarjetas o cintas. Azul remplaza al negro.

Puesto mdico Avanzado:

Ac es donde vamos a empezar a recibir a los lesionados que nuestros equipos nos comienzan a traer. Debe poder recibir a los lesionados, reclasificarlos, estabilizar a los lesionados y prepararlos para ser evacuados Nuestro PMA debe encontrarse en el rea segura, como ya habamos planteado, y debemos preparar los recursos disponibles. Debe tener una configuracin tal que permita un flujo unidireccional de los lesionados, desde su rescate hasta su embarque a su hospital. El esquema sugerido en el manual ABC es el siguiente, junto a sus integrantes y roles definidos. Independiente del personal con que cuente bomberos (mdicos, enfermeros/as, etc) el establecer y llevar adelante el PMA es responsabilidad del personal de salud. Nosotros tenemos la pelota hasta el momento en que ellos pueden asumirla. El cambiar de lugar el PMA en el transcurso de la emergencia puede ser muy dificultoso, por lo que el ideal es que est bien ubicado desde un comienzo.

Figura 6: Esquema del PMA y detalles de este, del manual ABC.

Ellos van a asumir el PMA, y una vez que se completen las labores de rescate, es de buena crianza ofrecer ayuda. Este apoyo debe coordinarse entre el jefe del PMA, y el oficial a cargo de bomberos, en el contexto de un Puesto de comando conjunto de incidentes.. En el PMA se debe seguir re-triageando, no olvidemos que este es un proceso continuo, y podemos seguir empleando el mtodo START. A medida que contamos con personal mas capacitado en salud, se incluyen otras variables en el Triage, con algoritmos mas complicados, por lo que eventualmente nuestra calificacin puede alejarse de la inicial. Esto es esperable a medida que se van obteniendo mas antecedentes mdicos (signos vitales, antecedentes mdicos previos), detalles de los medios de traslado y derivacin, etc. Y no debemos olvidar que los pacientes pueden irse complicando a medida que pasan los minutos, pudiendo cambiar su calificacin tan slo por esta razn.

Sigue siendo fundamental contar con una persona encargada solamente del triage en el PMA, para poder darle continuidad al proceso, y evitar que se involucre en el tratamiento de los heridos. De esta manera aseguramos que mantiene una visin Macro del conjunto de lesionados, y un contacto eficiente con el PMI, el que va a requerir informacin para poder solicitar recursos y medios de evacuacin. Se plantea que el oficial de triage idealmente debe ser un mdico, aunque en lo personal, frente a pacientes graves, puede ser mas eficiente el accionar de este tratando a los lesionados, delegando el Triage a un bombero o paramdico capacitado. Es evidente que este tipo de incidentes generan una respuesta masiva de parte de todos los organismos involucrados, ms all de bomberos, salud o carabineros, tomando un rol fundamental el comando conjunto para no realizar esfuerzos en paralelo y de manera descoordinada.

CRITERIOS DE TRIAGE
TARJETA ROJA
Inconsciente Estado Neurologico Focalidad Neurolgica ( G.C.S< 11)

AMARILLA
Desorientado (Glasgow 11-14) No focalidad

VERDE
Consciente (Glasgow 15)

Eupneico Insuf. Respiratoria Estado Respiratorio Frec. Respir < 10 >30 Ritmo Resp. Patolgico Taquipnea 20 30 Dificultad Respiratoria

Shock: TAM < 80 Estado Hemodinamico Frec.Cardiaca < 60 >120 Arritmia grave Lesiones Asociadas Lesiones Graves: Compromiso

Estable TAM 80-90

Estable: Normotenso

Frec. Cardiaca 90-120 Pulso Ritmico

Lesiones moderadas de: TCE

Lesiones Leves de: Fracturas estables.

vital inmediato TCE Trax Abdomen Miembros con compromiso vascular Quemaduras

Torax Abdomen Miembros Quemadura 2/3 < 15 %

Contusiones Quemaduras < 5 % (zonas no vitales)

Lesiones sin Tto: Irradiacin

El Triage

Definicin de triage. Objetivos 1. Triage o clasificacin es el conjunto de procedimientos asistenciales que eje
cutados sobre una vctima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata, determinan las maniobras bsicas previas a su evacuacin y establecen la prelacin en el transporte El triage no es una tcnica. Es una necesidad determinada por: o o o o o El nmero de vctimas Naturaleza de las lesiones Rendimiento de los recursos sanitarios Distancia a los hospitaless Esperanza asistencial

Principios para la clasificacin Los diferentes tipos de clasificacin estn basados en la nocin de plazo teraputico y amparados en los siguientes principios: o La salvacin de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro, la conservacin de la funcin sobre la correccin del defecto anatmico

Las principales amenazas para la vida estn constituidas por la asfixia, la hemorragia y el shock La clasificacin debe conseguir identificar ante todo, aquellos pacientes crticos que necesitan reanimacin inmediata, y separarlos de los dems; adems , de aquellos que no debern recibir asistencia bien por ser leves y solo precisar autocuidados, bien porque sufran lesiones objetivamente mortales

Caractersticas de la clasificacin o o Dinmica: sin solucin de continuidad Permanente: en toda la cadena asistencial, re-evaluando de manera continuada a cada vctima Adaptada al nmero de pacientes, la distancia a los centros asistenciales, el nmero de medios de transporte y la capacidad asistencial de la zona Rpida, para no retrasar la atencin de las vctimas que esperan su turno. No debe retomarse una vctima ya clasificada y estabilizada demorando su evacuacin. 30 segundos para clasificar una vctima como muerta 1 minuto para clasificar una vctima como leves

3 minutos para clasificar una vctima como grave o muy grave

Completa: ninguna vctima debe evacuarse antes de ser clasificada, con las excepciones de oscuridad, condiciones meteorolgicas adversas, o existencia de riesgo potencial importante Precisa y segura, ya que todo error inicial puede ser fatal para una urgencia grave, pues no siempre es posible rectificar. Ante la duda de en qu categora incluir a un paciente es recomendable hacerlo siempre en la categora superior

Tradicionalmente se definen dos tipos de triage. o o Primer triage, realizado por personal no facultativo en el lugar del incidente, utilizando para ello alguno de los mtodos indicados ( START o MRCC ). En dicha fase no debe ser necesario emplear nunca ms de un minuto por vctimas Segundo triage, realizado en el Puesto Medico Avanzado, o en el Puesto de Evacuacin, realizado por personal facultativo

Etiquetado y clasificacin El proceso de etiquetado ( la identificacin del paciente mediante el uso de tarjetas) es un proceso asociado y necesario en el triage para asegurar un cuidado continuado Existen varios tipos de tarjeta de triage, las ms empleadas y conocidas son las de colores que siguen un criterio cromtico internacionalmente establecido. Las tarjetas deben ir atadas a la mueca o tobillo del paciente, nunca a los vestidos o al calzado Se recuerda que durante la fase del primer triage, las nicas maniobras sanitarias a realizar son aquellas que permitan restablecer las condiciones vitales: desobstruccin de va area y hemostasia en hemorragias severas. La resucitacin cardiopulmonar se desaconseja salvo en el caso de parada presenciada y slo cuando el nmero de vctimas lo permita Se establecen las clasificaciones: Pacientes de primera categora Sinnimos: prioridad uno, extrema urgencia, etiqueta roja Lesiones que deben ser asistidas en el lugar en el que se identifican y slo para resolver la lesin mortal de necesidad o o Paro cardiorespiratorio presenciado y reversible, segn disponibilidades ( a menudo habr que clasificar a estos pacientes con etiqueta negra ) Asfixia, obstruccin mecnica, aguda de va area, herida maxilofacial que produce o puede producir asfixia Lesin penetrante de trax Hemorragia activa. Shock hipovolmico severo Grandes quemados

o o o

Pacientes de segunda categora Sinnimos: prioridad dos, urgentes, etiqueta amarilla Lesiones cuya primera asistencia puede demorarse en unas horas y permite trasladar al lesionado hacia reas de socorro y unidades quirrgicas de urgencia vital: o o Heridas viscerales, incluyendo perforacin del tracto gastro-intestinal, genitourinario. Heridas torcicas sin asfixia

Heridas vasculares que exigen ciruga reparadora. Todas las lesiones que hayan exigido el uso de torniquete Pacientes en coma, TCE focalizados, politraumatizados. Heridas abdominales abiertas Dificultad respiratoria controlada Quemados con extensin del 20%

o o

Pacientes de tercera categora Sinnimos: prioridad tres, no urgentes, etiqueta verde Vctimas cuya primera asistencia puede demorarse varias horas, sin riesgo de muerte o o Heridas musculares, polifracturados, contusiones, fracturas de huesos largos Lesionados menores que pueden ser asistidos incluso 24 horas d espus en unidades de SVB Pacientes de cuarta categora Sinnimos: prioridad cero, muertos, etiqueta negra Vctimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir, paros cardiore spiratorios no presenciados, TCE con salida de masa enceflica, destruccin multiorgnica, etc En estas vctimas no debe efectuarse ningn esfuerzo teraputico Algunos manuales incluyen una quinta categora: etiqueta azul, en la que se incluyen los pacientes con riesgo de muerte inmediato. En funcin de las caractersticas de la catstrofe, y de la disponibilidad de recursos, lo normal es que sean clasificados directamente con etiqueta negra

6.2 Protocolos de triage para personal no facultativo

Triage. Mtodo START

Elegir quin precisa atencin inmediata, quin puede esperar 2 horas, quin puede esperar ms, quin est tan mal que no tiene remedio y quin ya est muerto.

As podramos simplificar la explicacin del triage. Esto permite reducir a proporciones humanas lo que inicialmente era inabarcable. Si nos dicen que vamos a un choque de trenes con unas cien vctimas... por el camino iremos llorando en el hombro de nuestro compaero, pero si sabemos que hay diez pacientes muy graves o rojos, 15 graves o amarillos y 75 leves o verdes... el lloro se quedar en sollozo.

El triage nos permite priorizar el orden de atencin. Priorizar el uso de medios materiales y humanos. Priorizar la evacuacin. Es una de esas herramientas que utilizamos en la atencin a mltiples vctimas con la finalidad de aportar orden al caos. Una de las caractersticas del triage es que debe ser repetido constantemente: en escena,en rea de tratamiento, tras tratamiento, antes de evacuacin, en el hospital... Las manos son pocas y es posible que la escena comprenda varios sectores (dentro y fuera del edificio o en la carretera y bajo el puente, p.e.) de modo que sea preciso formar varios equipos de triage. El primer triage puede realizarse en el rea de clasificacin, a la entrada del Puesto Sanitario Avanzado, y en casos en los que los medios de rescate son escasos o dificultosos (por ejemplo, el autobs est volcado en un desnivel) este primer triage puede realizarse en el punto de impacto. Si estamos ante un incidente con sustancias peligrosas el triage se pospone a la descontaminacin, que es la prioridad absoluta. Recordemos que, salvo mejor criterio sobre el terreno, no se inicia tratamiento hasta que todos hayan sido triados, as que es una prioridad completar el triage antes que iniciar el tratamiento en el Puesto Sanitario Avanzado.

Hay clasificaciones en 2, 3, 4 y 5 categoras : o o Vivos y muertos Ambulantes, no ambulantes, muertos (muy til en reas de rescate de gran peligro: es prioritario buscar y sacar a los vivos que no pueden andar) Rojos, amarillos, verdes, negros (en esta clasificacin bajo la tarjeta de negro se incluyen muertos y moribundos) Rojos, amarillos, verdes, azules (tambin llamados grises: moribundos, irrecuperables, morituri) y negros.

Hay varios modos de hacer esta asignacin de categoras: mtodos lesionales en los que segn las lesiones ms o menos graves o potencialmente graves se hace la asignacin. Una variante de estos que es el que yo llamo lesional-intuitivo-de-fortuna, que es el que aplicaramos casi sin darnos cuenta, uh!, este tiene una fractura bilateral de fmur: este es rojo... no es malo, pero hay que ser experto y revisar muy bien al paciente para no equivocarnos y adems deja demasiado al criterio del sanitario, quiz afectado por el nerviosismo o la falta de experiencia.

En los mtodos funcionales, nos fijamos en el estado del paciente, ms que en las lesiones concretas. Uno de ellos es el mtodo START (Simple Triage and Rapid Treatment) es un mtodo validado y reconocido internacionalmente como til y es el que vamos a aprender. Es especialmente til como primer triage. DEBEMOS APRENDERLO TODOS: tcnicos, enfermera y mdicos. El mtodo se fija en cuatro cosas: o o o o Deambula? Respiracin Perfusin Mental

Solo se permiten 2 tratamientos durante el triage: abrir va area, cohibir hemorragias (gestos que salvanvidas) con cnulas orofarngeas o de Mayo y vendajes o con traccin mandibular y compresin por otros intervinientes distintos del encargado de triage. Para abrir vas areas sera aceptable, la posicin lateral de seguridad an en pacientes traumatolgicos. Durante el triage no se sugieren ni ordenan otros tratamientos.

1. pueden andar?, si el paciente entiende y es capaz de cumplir la orden entonces

es verde, puede esperar y le ordenamos siga a este seor de cruz roja y no se separe de l, los verdes deben ser agrupados, apartados y supervisados por un sanitario por si se complican, y deberan ser evaluados nuevamente en cuanto esto sea posible . La funcin del seor de la cruz roja, o quien quiera que hayamos elegido, es acompaarlos y cuidar de ellos hasta que sean evacuados, previa filiacin, por ambulanciacolectiva, furgoneta o bus. Con esta sencilla operacin ya hemos aclarado la escena. Algn ileso puede, no obstante, incluso convertirse en voluntario de las norias de camilleo. O ayudar a cohibir una hemorragia. Contamos las Respiraciones: si son 0, se hace un intento por abrir la va area (traccin mandibular). 2.1. Si comienza la respiracin el paciente es rojo, se le pone cnula orofarngea o se deja en posicin de seguridad (esto es nada ortodoxo, pero si el nmero de vctimas es elevado y an no hay suficiente personal es lo nico que podemos hacer que nos permita abrir va area, prevenir aspiraciones y continuar el triage). No se contina la evaluacin, ya est triado ya s que es rojo, no contino la evaluacin de este paciente. 2.2. Si no respira a pesar de abrir Va Area es negro. No se contina evaluacin, ya est triado. Este paciente no se mover del lugar, a no ser que estorbe. Es un cadver judicial.

2.

2.3. Si las ventilaciones son >30 es rojo. No se contina la evaluacin, ya est triado.

2.4. Si son <30 pasamos al siguiente punto.

3. Recordemos: Aqu llegamos si no puede

andar y tiene menos de 30 respiraciones por minuto. Evaluamos la Perfusin: tiene pulso radial? Si no lo tiene es rojo. No se contina la evaluacin, ya est triado. Si tiene pulso radial continuamos. El mtodo START original considera la valoracin del relleno capilar, pero este es poco fiable en condiciones de escasa luz y en bajas temperaturas. de modo que preferimos el pulso radial como indicador de la tensin arterial sistlica. Evaluamos estado mental con dos preguntas simples (p.e. cmo se llama? tquese la nariz): si no responde o est confuso es rojo. Si responde es amarillo. A cada paciente triado le ponemos su tarjeta y seguimos avanzando. No nos paramos en ninguno ms que para efectuar las maniobras salvadoras. El movimiento entre los heridos debe ser fluido, continuo y ordenado. START no tiene la categora de moribundo. Estos son considerados Rojos, sern dados por moribundos tras valoracin ms detenida en el Puesto Sanitario Avanzado. El segundo triage es, por definicin, el previo a la evacuacin y que marca la prioridad de esta, debe realizarse, preferentemente con mtodos lesionales, teniendo en mente que es la necesidad de ciruga urgente y salvadora la que marca la pauta.

4.

El Mtodo Rpido de Clasificacin en Catstrofes es un mtodo de clasificacin rpida de heridos diseado en 1997 para su uso en accidentes con mltiples vctimas por parte de personal no facultativo. El MRCC est destinado a la realizacin de una primera clasificacin de los heridos (1er triage). Se trata de una variante simplificada del mtodo START.

Las siglas MRCC se refieren tanto al nombre como al nemnico del procedimiento: Marcha, Respiracin, Circulacin y Conciencia

3- Tarjetas de Triage (tanto para emergencias normales como para emergencias con mercancas peligrosas).

TRIAG
Dra Viviana Luna V. Medico SEMDA Desastre Todo suceso que ocasiona demandas que exceden la capacidad de respuesta de la comunidad afectada (OPS) Caractersticas Fenmeno inesperado Desarticula la organizacin normal de una comunidad Produce muertos, heridos, damnificados

 Afecta zona, regin o pas completo Comunidad afectada requiere ayuda externa Produce perdidas econmicas Clasificacin Naturales Tectonicos Meteorologicos Topologicos Biologicos Provocados por el hombre Desastres qumicos Incendios Terrorismo Intoxicaciones masivas Ciclos o Etapas

Secuencia cclica Relacionadas entre s Se agrupan en tres fases Antes Durante Despus

Ciclos o Etapas 7 etapas: Prevencin Mitigacin Preparacin Alerta Respuesta Rehabilitacin Reconstruccin

Antes del desastre Prevenir para evitar que ocurran daos mayores en el impacto del desastre. Mitigar aminorar el impacto del mismo, ya que algunas veces no es posible evitar su ocurrencia. Preparar organizar y planificar las acciones de respuesta Alertar notificar formalmente la presencia inminente de un peligro. Durante el desastre Actividades de respuesta

 Durante o inmediatamente despus de ocurrido el evento Evacuacin de la comunidad afectada Asistencia Bsqueda y rescate Se inician acciones para restaurar los servicios bsicos y reparar cierta infraestructura vital en la comunidad afectada Durante el desastre En la mayora de los desastres este perodo pasa muy rpido Excepto en algunos casos como la sequa, la hambruna y los conflictos civiles y militares Despus del desastre

Restablecer servicios vitales indispensables sistema de abastecimiento de la comunidad afectada. Reparar infraestructura afectada restaurar el sistema productivo con miras a revitalizar la economa TRIAGE Priorizar Categorizar Seleccionar

" Clasificacin y seleccin de heridos de guerra o de un desastre para

determinar prioridad de necesidades y el lugar adecuado de tratamiento" TRIAGE Regla Dar la mayor prioridad lesionados que vivirn slo si son tratados Dar la prioridad menor Lesionados que vivirn aun sin tratamiento Lesionados que morirn aun con tratamiento

TRIAGE Identificacin incorrecta Falsos positivos

 Catalogar como graves a traumatizados que no tienen trauma que ponga en peligro su vida Falsos negativos Catalogar como en buenas condiciones a lesionados graves Mueren por falta de tratamiento

TRIAGE Ayuda para distinguir lesionados cuyas posibilidades de sobrevivir son significativamente mayores si el cuidado mdico es mximo, de aquellos que morirn

aun con el mejor tratamiento posible TRIAGE Objetivos generales Disminuir morbimortalidad y optimizar utilizacin de recursos Debe realizarlo la(s) persona(s) de ms experiencia dedicarse a esa funcin no detenerse a hacer acciones de tratamiento retardando triage de las otras vctimas TRIAGE Un segundo equipo realiza la atencin de las vctimas

Objetivos especficos Facilitar atencin mdica a quienes obtendrn mayor beneficio de aquello Derivar oportunamente Detectar lesionados graves, con riesgo de morir, que necesitan reanimacin inmediata Acciones de Triage Evaluacin de heridos Asignacin de prioridades Identificacin Estabilizacin Asignacin de destino

Identificacin pacientes

 Tipo especial de tarjetas llamadas TARTEM (tarjetas de TRIAGE de emergencias mdicas) Usan colores para identificar las prioridades de cada paciente Identificacin pacientes

Identificacin pacientes

 Nombre y direccin del paciente Edad y sexo Sealar en un diagrama las zonas lesionadas Anotar la administracin de medicamentos, vas y hora Colocar nombre de la persona que realiza el TRIAGE

rea de triage rea de triage propiamente tal 4 sub-reas rojo (primera prioridad de atencin y traslado) amarillo (segunda prioridad) verde (tercera prioridad) negra (pacientes fallecidos) rea para el puesto de comando rea para la ubicacin de los recursos materiales reas para ubicar a los informantes y espectadores Mtodo START Validado internacionalmente Simple Triage And Rapid Treat ment

Usado como primer TRIAGE Valorar Camina Respiracin Perfusin Conciencia

Procedimiento de Triage Primera orden pedir a los pacientes involucrados que se levanten y caminen Si pueden hacerlo por s mismos al rea verde. Dirigirse a la persona ms cercana que fue incapaz de caminar comenzar a realizar el TRIAGE.

Ventilacin Respira o no respira Se asignan prioridades de acuerdo a lo siguiente:

Perfusin Pulso radial La ventilacin es ms importante

 Para dar prioridad respiracin adecuada Se asignan prioridades de acuerdo a lo siguiente:

Conciencia Se evala en tercer lugar de importancia

Tarjeta roja

 Problemas respiratorios no corregibles en el mismo sitio Paro cardiaco ( Que se halla presenciado en ese momento ) Prdida apreciable de sangre ( 1 litro ) Prdida de conciencia Perforaciones torcicas o heridas penetrantes abdominales Algunas fracturas graves ( plvis, torax, vrtebras ) Perdida de pulso bajo nivel de la fractura Quemaduras complicadas (compromiso de la va area) Tarjeta amarilla Otras quemaduras

 Tipo AB con mas del 30 % de superficie corporal comprometida Tipo B que involucran reas crticas como manos, pies, cara, sin problema de va area Tipo B con mas del 10 % de superficie corporal comprometida Complicadas por lesiones mayores o tejidos blandos o fracturas menores Prdida de sangre moderada ( 500 cc). Lesiones dorsales con o sin dao de columna vertebral. Pacientes concientes con dao craneo-enceflico importante (Confusin mental, hematoma subdural).

Tarjeta verde Lesiones menores: Sin riesgos para su vida Fracturas menores Abrasiones, contusiones Quemaduras menores. Quemaduras de tipo AB menores del 15% de sup. corporal. Quemaduras tipo B menores del 2% de sup. corporal. Quemaduras tipo A menores del 20% de sup. corporal. Lesiones mortales: Pocas posibilidades de sobrevida.

 Quemaduras tipo AB y B mayores del 40% de la superficie corporal. Quemaduras tipo AB y B mayores del 40% de la superficie corporal con lesiones craneoenceflicas o torcicas mayores. Lesiones craneales con exposicin de masa enceflica y paciente inconciente. Lesiones craneo-enceflicas con paciente inconciente y fracturas mayores. Lesiones de columna vertebral con ausencia de sensibilidad y movimientos. Paciente mayor de 60 aos con lesiones mayores graves. Tarjeta negra

 Son los pacientes fallecidos Sin pulso o sin respiracin por mas de 20 minutos Lesiones que imposibiliten medidas de resucitacin Bibliografa Trauma la primera hora. M. Uribe , C. Carvajal, S. Cavallieri.Editorial mediterraneo Trauma manejo avanzado. Sociedad de cirujanos de Chile www.desastres.org www.medynet.com www.cne.go.cr