INTERVENO FISIOTERAPUTICA EM PACIENTE SUBMETIDA MASTECTOMIA RADICAL: RELATO DE CASO

Denise Moura F de Almeida* NOVAFAPI Karla Cristina Fianco* NOVAFAPI Vanessa Alves Calado* NOVAFAPI Carolina Meireles Rosa** NOVAFAPI INTRODUO O carcinoma mamrio vem ocupando lugar de destaque, por apresentar incidncia crescente e elevado ndice de mortalidade. No apenas o mais comum entre as mulheres, mas tambm o que mais mata (CANCR DE MAMA, 2005). A designao carcinoma mamrio uma patologia complexa e heterognea, que consiste na formao de um tumor maligno a partir da multiplicao exagerada e desordenada de clulas anormais, podendo apresentar-se atravs de inmeras formas clnicas e morfolgicas, diferentes graus de agressividade tumoral e um importante potencial metastsico. (CAMARGO, 1994). Origina-se nas estruturas glandulares e nos ductos da mama, ao crescer no interior da mama, o carcinoma invade os linfticos, e as clulas neoplsicas estando suscetveis metstase que ir se disseminar atravs da via linftica e pela corrente sangunea, implantando-se em diferentes locais do organismo, como: ossos, pulmo, fgado, crebro, ovrios e estmago. A probabilidade de se desenvolver o cncer est intimamente ligada a fatores importantes como o sexo, a idade, bem como os fatores ambientais. A mastectomia o procedimento cirrgico que se caracteriza pela remoo da mama para no disseminao do cncer (MACHADO, 2003), ou seja, retirada total do tecido mamrio, ela pode ser realizada de vrias maneiras, comprometendo as funes da paciente a depender do quadro j instalado e do mtodo cirrgico utilizado como tratamento curativo, o que logo se encontram; Tumorectomia, Quadrantectomia, Mastectomia simples ou total, Mastectomia radical modificada e Mastectomia radical, que a interveno sofrida pelas as pacientes que consiste em retirada da mama, dos msculos do peito, todos os gnglios linfticos da axila, alguma gordura em excesso e pele. Este tipo de cirurgia raramente realizado; somente aplicado em tumores maiores. (American Cncer Society et al., 2003). Dentre as complicaes no ps-operatrio encontra-se a presena de edema devido remoo da rede linftica e a perda da comunicao linfovenosa tcnica, resultando no acmulo de lquidos extravasculares e extracelulares no membro onde foi realizado a mastectomia(GUIRRO & GUIRRO, 2004). Dados estatsticos, demonstram que cerca de 25% das mulheres submetidas ao tratamento do cncer de mama desenvolvero linfedema secundrio do membro superior aps um perodo varivel de tempo e com gravidade tambm varivel (SCHUNEMANN & WILLICH, 1997). O linfedema que consiste no acmulo anormal de protenas e lquidos no espao intersticial, edema e inflamao crnica, estando relacionado principalmente com as extremidades (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Desencadeia uma condio de problemas significantes, incluindo desconforto, dor e dificuldade funcional da extremidade afetada, e a sua descoberta precoce pode poup-las de um atraso na implementao do tratamento (BRENNAM; DEPOMPOLO & GARDEN, 1996). O grau de linfedema depende da quantidade de linfonodos e de vasos linfticos retirados, quando a resseco for muito extensa, como na mastectomia radical, no haver regenerao e a drenagem linftica estar seriamente comprometida. Nesse caso o linfedema desencadeado devido insuficincia do sistema linftico e tecido fibrtico (BARROS, 2001). importante salientar que nem todas pacientes apresentam linfedema aps a mastectomia. Se ele aparece, geralmente devido a uma leso de pele como erisipela ou linfangite. Estas leses

geralmente aparecem muito tempo depois da operao e geralmente coincidem com o abandono dos cuidados com a pele do brao e da mama orientados na poca da operao. O exerccio da Fisioterapia tem notvel importncia na assistncia reabilitao fsica da mulher mastectomizada prevenindo ou reduzindo os efeitos das complicaes. Dessa forma o objetivo deste estudo apresentar os resultados positivos da interveno fisioteraputica no tratamento de paciente submetida mastectomia radical na reduo de linfedema secundrio e manuteno de amplitude de movimentos dos membros superiores, comprovando os dados estatsticos que indicam a predisposio de pacientes mastectomizadas desenvolverem linfedema secundrio em longo prazo. uma situao anormal, e pode surgir em qualquer poca aps a operao. O ideal que seja evitado, pois pode se tornar uma doena crnica, inclusive, com necessidade de tratamento e manuteno constantes. A atuao fisioteraputica se d atravs da associao multidisplinar de drenagem linftica manual, exerccios isomtricos, exerccios metablicos e uso de braadeira. Segundo Leduc, a drenagem linftica manual trat-se de uma tcnica que drena os lquidos excedentes que banham as clulas, mantendo dessa forma, o equilbrio hdrico dos espaos intersticiais. A mesma pode ser realizada de duas formas captao e evacuao onde a captao realizada no mesmo nvel da infiltrao e a evacuao tcnica realizada na paciente a transferncia dos lquidos captados longe da zona de captao. Box et al. (2002) referem que as mulheres que se submetem a exerccios supervisionados tm recuperao significante maior na amplitude de movimento quando comparadas com mulheres que no se submeteram a um programa de fisioterapia. Por isso importante salientar que a amplitude de movimento foi medida por meio de um bom alinhamento postural na posio ortosttica de acordo com a funcionabilidade articular nas AVDs mesmo com as alteraes posturais visveis mais preciso essa verificao do ganho de amplitude devido s posies funcionais. METODOLOGIA De acordo com estudo de caso de S.G.R.H. B, sexo feminino, 47 anos, casada, psicloga, brasileira, procurou tratamento fisioteraputico, em 07 de Maro de 2006, na Clnica-Escola da Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau NOVAFAPI, com a queixa de edema no membro superior direito, paciente relata que realizou mastectomia radical em 2002 para a retirada da mama direita, em 2004 apresentou metstase pulmonar e submeteu-se ao tratamento quimioterpico. Logo aps o tratamento, surgiu um edema na regio posterior do brao e antebrao direito. Informou-nos tambm que no ato da mastectomia foi colocado um expansor, mas que houve rejeio seis meses depois e que teve sepsemia em 2004, quando fez quimioterapia. Ao exame fsico observou-se ausncia de alterao na colorao da pele, presena de edema com aspecto firme no membro superior direito, presena de cicatriz atrfica e sem aderncias na regio mastectomizada. Na perimetria realizada obteve-se no brao regio distal 34 cm, medial 33,5 cm, proximal 35 cm; antebrao distal 22 cm, medial 27 cm e proximal 31 cm. Leses mal definidas, policclicas, agrupadas, generalizadas e assimtricas. Os dados relacionados goniometria no foram quantificados neste estudo, pois a paciente possua amplitude de movimento dentro dos padres normais. Sendo atendida trs vezes por semana, submetida drenagem linftica manual, exerccios metablicos, exerccios isomtricos e uso dirio de braadeira. Durante os atendimentos a paciente permanece na posio de decbito dorsal onde inicialmente realizado a perimetria do membro superior com uma fita mtrica, tomando-se como ponto inicial de referncia o processo estilide da ulna para marcar a regio distal, da em diante medindo-se 5 cm para regio intermediria e mais 5 cm para proximal. No brao, toma-se como referencia a prega do cotovelo para marcar o ponto distal, da em diante marcando-se 5 cm para o medial e com mais 5 cm o ponto proximal. Em seguida inicia-se a drenagem linftica manual no membro superior esquerdo, pois de acordo com GUIRRO, deve-se iniciar a tcnica por regies distantes da rea afetada para aumentar a atividade linfocintica preparando as regies no afetadas para receber a linfa das regies

bloqueadas, a tcnica consiste em presses com movimentos circulares na regio do gnglio ulnar e radial (10x) seguido da drenagem em forma de bracelete at o gnglio cubital que ser drenado (10x), seguido do deslizamento em forma de bracelete at o gnglio axilar que ser drenado (10x). Essa tcnica repetida (10x) em cada membro. Ao finalizar a desobstruo dos gnglios do lado esquerdo, iniciam-se a drenagem linftica simultnea de ambos os membros superiores. A drenagem linftica do lado direito consiste inicialmente na drenagem (10x) com movimentos circulares nos gnglios ulnar e radial descendo em forma de bracelete ate o gnglio cubital que ser desobstrudo, aps a desobstruo a drenagem procede em forma de bracelete onde a linfa levada com a mo deslizando sobre a regio infraclavicular at o gnglio axilar do brao esquerdo onde o mesmo ser drenado (10x). Ao final do atendimento realizam-se exerccios metablicos de abertura e fechamento das mos (10x) com membro elevado objetivando um aumento da circulao local e reduo do edema. Depois se realiza exerccios isomtricos de flexo e extenso do cotovelo e flexo, extenso, rotao interna e rotao externa do ombro e uso dirio de braadeira Venosan 30/40 mmHg, para manter o membros superior direito com o menor volume possvel. Aps a drenagem linftica manual realizado a perimetria final utilizaram-se as mesmas referncias de marcao da perimetria inicial e registrando os achados na ficha de evoluo, onde se calcula a soma das medidas distal, medial e proximal do antes e depois e dividiu-se o valor encontrado por trs, obtendo uma mdia individual para casa segmento. Essa mdia encontrada no antes ser subtrada pela mdia do depois, o resultado obtido o valor referente diminuio ou aumento do edema ps drenagem linftica manual. RESULTADOS A anlise dos resultados mostra que a paciente obteve reduo na perimetria do brao e antebrao direito e esquerdo. GRFICO-1 MDIA DA PERIMETRIA REALIZADA NO ANTEBRAO DIREITO E ESQUERDO DURANTE O MS DE MARO DE 2006 ANTES E DEPOIS DO ATENDIMENTO FISIOTERAPUTICO

30 26,96 25 21,33 20 21,17 26,09

15

Antes Depois

10

0 Direit o Esquerdo

FONTE: FICHA DE EVOLUO DA PACIENTE CIS NOVAFAPI

GRFICO-2 MDIA DA PERIMETRIA REALIZADA NO BRAO DIREITO E ESQUERDO DURANTE O MS DE MARO DE 2006 ANTES E DEPOIS DO ATENDIMENTO FISIOTERAPUTICO

34 33,37 33,04 33

32

31 Antes Depois 30 29,58 29,21 29

28

27 Direit o Esquerdo

FONTE: FICHA DE EVOLUO DA PACIENTE CIS NOVAFAPI Atravs dos grficos 1 e 2 obtivemos os seguintes achados: reduo de 0,87 cm no antebrao direito e 0,16 no antebrao esquerdo. No brao direito a reduo foi de 0,33 cm e no esquerdo 0,37cm.

GRFICO-3 MDIA DA PERIMETRIA REALIZADA NO ANTEBRAO DIREITO E ESQUERDO DURANTE O MS DE SETEMBRO DE 2006 ANTES E DEPOIS DO ATENDIMENTO FISIOTERAPUTICO
30 25,82 25 21,44 21,2 20 15 10 5 0 Direito Esquerdo Antes Depois 24,89

FONTE: FICHA DE EVOLUO DA PACIENTE CIS NOVAFAPI

GRFICO-4 MDIA DA PERIMETRIA REALIZADA NO BRAO DIREITO E ESQUERDO DURANTE O MS DE SETEMBRO DE 2006 ANTES E DEPOIS DO ATENDIMENTO FISIOTERAPUTICO
34 33 32 31 30 29 28 27 Direito Esquerdo 29,56 29,42 Antes Depois

33,32 32,9

FONTE: FICHA DE EVOLUO DA PACIENTE CIS NOVAFAPI

Atravs dos grficos 3 e 4 obtivemos os seguintes achados: reduo de 0,93 cm no antebrao direito e 0,24 cm no antebrao esquerdo. No brao direito a reduo foi de 0,42 cm e no esquerdo 0,14cm. CONSIDERAES FINAIS O protocolo de tratamento fisioteraputico apresentado neste estudo mostrou-se eficaz e significativo na reduo de linfedema secundrio em paciente submetida mastectomia radical, atuando na reduo de linfedema e manuteno de amplitude de movimento nos membros superiores atravs de recursos fisioteraputicos associados como drenagem linftica manual, elevao do membro, exerccios metablicos, exerccios isomtricos e braadeira. Num contexto geral, a Fisioterapia facilita integrao ao lado operada ao resto do corpo, facilitando o retorno da sua rotina, finalmente auxiliando na preveno de outras complicaes comuns na paciente operada do cncer de mama.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AMERICAN CNCER SOCIETY Cncer de Mama Avanado. Rev.Oncologia Atual, vol.8, n6, jul./2003 BARROS, M.H., Fisioterapia : drenagem linftica manual, So Paulo-SP, Robe Editorial, 2001. BRENNAM, MJ, DEPOMPOLO RW, GARDEN FH. Focused review: postmastectomy lymphedema. Arch Phys Med Rehabil 1996. BOX, R.C et al. Shoulder movement after breast cancer surgery: results of randomized controlled study of postoperative physiotherapy. Breast cancer Res Treat, 2002.

CAMARGO, M.C; MARX, A.G; Reabilitao no cncer de mama. So Paulo: Manole; 1994 CANCR DE MAMA Rev. Brasileira de Cancerologia, vol.51,n2, abril/maio/junho/2005 GUIRRO, E. C. O; GUIRRO, R.R.J. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos, patologias. 3ed. Ver. E ampliada editora Barueri, SP: Manole,2004. LEDUC, A; LEDUC, O. Drenagem linftica: teoria e prtica. 2ed. So Paulo: editora Manole, 2001. MACHADO, K. C. Ginecologia e Obstetrcia. So Paulo: Manole, 2003. SCHUNEMANN H, WILLICH N. Lymphodeme nach mammarkarzinom. Eine studie uber falle. Deutsch Med Wschr 1997.

Palavras-chave: Fisioterapia, cncer de mama, mastectomia radical. Relatora: Denise Moura F de Almeida, End. Rua Jos do Patrocnio N 2346 Bairro Piarra Residencial Jardim do Sul bloco 4 apartamento 104 CEP: 64017-040, e-mail: denisemfa_8@hotmail.com * Discentes do curso de Fisioterapia da NOVAFAPI e autoras do projeto, e-mail: karlafianco@yahoo.com.br,vanessacalado@hotmail.com, denisemfa_8@hotmail.com ** Docente do curso de Fisioterapia da NOVAFAPI e orientadora do projeto, e-mail: carolinameireles25@yahoo.com.br