You are on page 1of 9

BAB II KARSINOMA SEL SKUAMOSA

2.1. Definisi Karsinoma sel skuamosa dapat tumbuh dalam setiap epitel berlapis skuamosa atau mukosa yang mengalami metaplasia skuamosa. Jadi bentuk kanker ini dapat terjadi misalnya di lidah, bibir, esofagus, serviks, vulva, vagina, bronkus atau kandung kencing. Pada permukaan mukosa mulut mulut atau vulva, leukoplakia merupakan predisposisi yang penting. Tetapi kebanyakan karsinoma sel skuamosa tumbuh di kulit (90-95%).3 2.2. Epidemiologi Kanker rongga mulut merupakan salah satu dari 10 jenis kanker yang sering terjadi di seluruh dunia. Pada tahun 2004, di Amerika serikat angka kejadian kanker mencapai 1,368,030 jiwa, dan sekitar 28,260 jiwa diantaranya adalah kanker rongga mulut dan faring. Lebih dari 90% kanker rongga mulut adalah kanker sel skuamosa. Setiap tahun kurang dari 3% kejadian kanker terjadi di Amerika Serikat, di negara-negara berkembang jumlah tersebut lebih besar lagi. Kanker rongga mulut lebih dbanyak terjadi pada pria daripada wanita dengan perbandingan 6:1 pada tahun 1950, dan 2:1 pada tahun 1997. perubahan tersebut dikarenakan peningkatan jumlah perokok wanita pada 3 dekade terakhir. Di Amerika Serikat jumlah kanker rongga mulut lebih banyak terjadi pada wanita >65 tahun melebihi hampir 50% jumlahnya pada pria >65 tahun, dan jumlah yang terjadi pada pria kulit putih di Amerika Serikat menurun selama tahun 1973 sampai 1996, pada waktu yang sama, terjadi peningkatan jumlah pada pria ras Afrika-Amerika. Di Amerika Serikat kebanyakan kanker rongga mulut terjadi pada dekade ke 6 dan ke 7, rata-rata pada umur lebih dari 65 tahun. Penelitian terakhir, di Amerika Serikat, terjadi peningkatan kanker rongga mulut, termasuk kanker lidah, pada pria kulit putih di bawah 40 tahun.5 Pada negara berkembang terdapat peningkatan jumlah

penderita dibawah usia 40 tahun, hal ini dikarenakan meningkatnya perubahan genetik pada populasi dewasa muda dan perubahan zat karsinogenik penyebab kanker tersebut.1 2.3. Etiologi Faktor-faktor etiologi terbanyak yang berkaitan dengan kanker rongga mulut ialah pemakaian tembakau, konsumsi alkohol dan virusvirus (kurang jelas). Termasuk tembakau yang dibakar maupun yang tidak dibakar, seperti dihirup dan mungkin juga, sirih yang dikunyah (kebiasaan di India dan Pakistan). Walaupun sebagian besar penderita perokok dan peminum alkohol, sebanyak 10% penderita kanker rongga mulut tidak mengaku menggunakan tembakau atau alkohol; orang-orang ini cenderung pria atau wanita yang lebih tua.2 Umumnya kanker mulut berhubungan dengan penuaan, begitu juga dengan leukoplakia. Hal ini terbukti secara biologi, mekanisme sensitif homeostatik mengontrol pertumbuhan epitel yang dipengaruhi oleh sifat onkogen tersebut, selanjutnya, tampak respon yang berhubungan dengan lamanya waktu terpapar oleh virus, zat kimia atau trauma. 1 Virus sebagai etiologi karsinoma mulut belum dapat dibuktikan; walaupun demikian, titer antibodi terhadap virus herpes simpleks (HSV) lebih tinggi pada penderita kanker rongga mulut daripada penderita kelola. Lebih jelas komplemen RNA dari beberapa kemungkinan serotipe DNA onkogen HPV telah dijumpai pada beberapa karsinoma skuamosa rongga mulut.2 Individu berkulit putih yang memiliki pekerjaan di luar, terutama lebih mudah tumbuh bentuk kanker ini. Sering tumor didahului oleh yang disebut keratosis aktini (solar), suatu bentuk displasia atau anaplasia selsel epidermis. Arsen dan jelaga juga dinyatakan sebagai penyebab. Radang kronik berkepanjangan juga merupakan pengaruh membakat lain dan dengan begitu bentuk kanker ini kadang-kadang dianggap dalam batas tepi pematusan sinus yang bertahan lama dan pada parut lama

sinar-X atau luka bakar. Kadang-kadang neoplasma tidak timbul sampai puluhan tahun setelah jejas sinar-X atau jejas suhu.3 Sejak hifa Candida sp sering ditemukan pada potongan mikroskopik dari leukoplakia mulut, Candida sp sering dihubungkan dengan leukoplakia. Namun peranannya belum jelas. Bagaimanapun, Candida sp mampu memproduksi nitrosoamines yang bersifat karsinogenik melalui reaksi biokimia jaringan. Meskipun hubungannya dengan karsinogenesis belum jelas, ditemukannya Candida harus dipertimbangkan sebagai faktor resiko.1 2.4. Patogenesis Karsinoma sel skuamosa dapat tumbuh de novo, tetapi lebih sering suatu proses evolusi yang mirip dengan yang tampak pada serviks uteri. Perubahan pra-kanker dalam mulut menjelma sebagai dua bentuk klinik. Bercak putih, datar yang tidak diketahui penyebabnya selain yang ada hubungan dengan pemakaian tembakau dan tidak hilang bila dikerok, disebut leukoplakia. Bercak-bercak merah yang tidak ada hubungan dengan rangsang radang disebut eritroplakia (Gambar????????). Leukoplakia biasanya dijumpai pada vestibuli pipi, dasar mulut, dan tepi lateral lidah. Pada bedah mayat, 20% leukoplaki mulut didapati mengandung gambaran sitologi atipik menandakan displasia, karsinoma in situ atau karsinoma skuamosa invasif superfisial. Bila leukoplakia dievaluasi menurut tempat, lesi-lesi dasar mulut yang paling gawat-40% didapati sitologi atipik. Lebih dari 6% penderita dengan leukoplakia tanpa atipi mikroskopi berlanjut ke karsinoma invasif dalam kurun waktu lebih dari 8 tahun, sedangkan 36% akhirnya akan timbul kanker, bila atipi didapati semula. Eritroplakia paling tidak menyenangkan, karena menunjukkan perubahan prekanker dan kanker pada 60 sampai 90%.2

Gambar. Eritroplakia pada palatum molle, trigonum retromolar dan tuberositas maxilari posterior.

Karsinoma skuamosa kebanyakan pada lidah tepi dan invasif didapati lateral dasar jarang dan Pulauyang

mulut; sangat pada palatum dorsum lidah. pulau tumor

invasif bermetastasis melalui pembuluh limfa dan mengenai kelenjar getah bening supraomohioid dan servikal. Penyebaran melalui pembuluh darah merupakan sekuele terakhir dan biasanya sebagai akibat metastasis kelenjar getah bening yang menjalar ke duktus torakikus masuk vena sistemik.2

2.5. Gambaran Histopatologi Gambaran morfologi, secara klinik leukoplakia tampak sebagai bercak putih. Gambaran permukaannya dapat licin tetapi lebih sering berfisura atau bercelah-celah. Secara mikroskopis, epitel menebal, menunjukkan hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis atau kombinasi manapun dari ketiganya. Aktivitas mitosis tampak pada 20% lesi yang memiliki sitologi atipik dengan hiperkromasi, pleomorfisme inti. Perubahan-perubahan ini sementara waktu bersifat progresif. Bila sel-sel atipik hanya menduduki sebagian epitel, disebut displasia; bila sitologi atipi lebih berat sampai mengenai semua lapisan epitel, lesi disebut karsinoma in situ. Tahap berikut mengenai invasi superfisial dan pemisahan pulau-pulau tumor epitel, kemudian tumor ada potensi metastasis. Eritroplakia mengalami pertumbuhan yang sama; walaupun demikian, kurang didapatkan keratosis pada permukaan dan tampak atrofi dari lapisan spinosum.2

Karsinoma sel skuamosa invasif secara klinik ditandai lesi yang ulseratif dan induratif (Gambar.????). Sering daerah ulserasi menunjukkan tepi melingkar, melipat dan mukosa yang berdekatan dapat menunjukkan batas-batas yang tampak leukoplakia dan atau eritroplakia. Bila kelenjar servikal yang terkena metastasis sudah mencapai dimensi cukup besar, dapat diraba, membengkak dan melekat (berbeda dengan limadenopati yang dapat digerakkan, lunak dan nyeri tekan bila sebagai akibat penyakit radang).2

Gambar. Infiltrasi sel karsinoma skuamosa (hiperkromasi nukleus, fokal diseratosis). Terlihat ulserasi pada permukaan sel

Secara mikroskopik, karsinoma skuamosa menunjukkan sarangsarang dan pulau-pulau sel epitel invasif dengan berbagai derajat diferensiasi (misalnya keratinisasi). Stroma jaringan ikat biasanya memiliki infiltrasi sel-sel radang mononuklear. Derajat radang dapat merupakan ukuran reaktivitas imun terhadap antigen-antigen tumor. Beberapa penelitian menunjukkan prognosis lebih baik pada tumor-tumor dengan radang hebat.2 2.6. Stadium Kanker Sistem yang sering digunakan dalam klasifikasi stadium kanker adalah sistem tumor-nodus-metastase (TNM), yaitu T menunjukkan besarnya tumor primer (T1 = kecil; T4 = masif), N untuk metastase ke kelenjar getah bening, dan M untuk menentukan adanya metastase ke organ atau tempat lain.1

a. Tumor primer (1) TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 : tumor tidak dapat ditentukan : tidak ada tumor : karsinoma in-situ : ukuran tumor kurang dari 2 cm : ukuran tumor antara 2 cm sampai 4 cm : ukuran tumor lebih dari 4 cm : tumor telah menginvasi jaringan sekitarnya yaitu melalui tulang kortikal, ke lidah, sinus maksilaris, kulit. b. Kelenjar limfe regional NX : kelenjar limfe regional tidak dapat diraba N0 N1 N2 : tidak ada metastasis : metastasis pada salah satu sisi kelenjar limfe tidak lebih dari 3 cm : metastasis pada salah satu sisi kelenjar limfe dengan ukuran antara 3 cm sampai 6 cm, beberapa nodus pada salah satu sisi, bilateral dengan ukuran kurang dari 6 cm. N2a : metastasis tunggal pada salah satu sisi antara 3 cm sampai 6 cm. N2b : metastasis pada beberapa nodus di salah satu sisi, tidak lebih dari 6 cm. N2c : metastasis pada kelenjar limfe kontralateral atau kedua sisi, tidak lebih dari 6 cm. N3 : metastasis pada kelenjar limfe dengan ukuran lebih dari 6 cm. c. Metastasis MX : metastasistidak dapat diketahui M0 : tidak ada metastasis M1 : terdapat metastasis 2.7. Diagnosis

Diagnosa ditegakkan melalui pemeriksaan klinis dan pemeriksaan mikroskopis melalui biopsi. Seringkali, biopsi ditunda karena keputusan dari dokter maupun pasien, terdapat infeksi atau iritasi lokal. Tetapi, penundaan tersebut tidak boleh lebih dari 3-4 minggu. Kadang, luasnya lesi menyulitkan untuk melakukan biopsi yang tepat dan untuk memilih membedakan displasia atau kanker. Oleh sebab itu tambahan penilaian klinis lainnya dapat membantu mempercepat biopsi daerah yang tepat untuk melakukan biopsi. Penggunaan cairan toluidine blue sangat berguna sekali, karena keakuratannya (lebih dari 90%), murah, cepat, sederhana dan tidak invasif (Gambar.?????). Mekanisme kerjanya dengan afinitas atau menempelnya toluidine blue dengan DNA dan sulfat mukopolisakarida, sehingga dapat dibedakan apakah terjadi displasia atau keganasan dengan epitel yang normal dan lesi jinak. Toluidine blue berikatan dengan membran mitokondria , dimana terikat lebih kuat pada epitel sel displasia dan sel kanker daripada dengan jaringan normal.1

Gambar. Gambaran leukoplakia pada palatum molle yang telah diberi toluidine blue.

Sitologi eksfoliatif telah membantu dalam menentukan diagnosa. Namun, kesulitan pengumpulan sel, waktu yang lama dan biaya yang mahal telah membatasi penggunaannya. Teknik brush biopsy secara luas digunakan pada sitologi dengan pengumpulan sel yang mewakili

keseluruhan epitel berlapis skuamosa (Gambar.?????). Prosedurnya tidak menyebabkan sakit, anestetikum.1 oleh sebab itu tidak perlu penggunaan

Gambar. Teknik brush biopsy pada lidah. Sel-sel yang terlepas lalu di letakkan di atas gelas objek.

2.8. Terapi Evaluasi yang cermat terhadap gejala dan simptom sangat penting, termasuk didalamnya biopsi dan follow-up yang rutin. Pembedahan dilakukan dengan biopsi insisi menggunakan skapel bila lesi berukuran 5 mm. Teknik ini cepat, tidak banyak merobek jaringan dan hanya diangkat sedikit sampling. Apabila ukuran tumor kecil, dapat dilakukan biopsi insisi ataupun eksisi, apabila sulit membedakan antara displasia dengan karsinoma, dianjurkan menggunakan biopsi insisi.1 Jika hasil biopsi tersebut menunjukkan sel karsinoma skuamosa (terdapat invasi sel displasia ke jaringan ikat), klinisi dapat merencanakan terapi kanker. Terapi yang potensial diantaranya pembedahan atupun terapi radiasi. Kadang kemoterapi digunakan sebagai tambahan, namun beberapa tumor kurang responsif terhadap kemoterapi. Pemilihan terapi tergantung dari stadium kanker, stadium dini (kecil dan terlokalisasi), stadium lanjut (besar dan menyebar). Evaluasi menggunakan teknik pencitraaan yang lebih baik kualitasnya seperti MR (magnetic resonance) dan CT (computed tomography)

sangat dibutuhkan. Teknik terbaru yaitu menggunakan PET (positron emission tomography), bisa menentukan metastase ke kelenjar limfe. Teknik ini berguna bagi klinisi untuk membedakan batas dan rencana terapi, juga menentukan prognosisnya.1 Follow-up berkala perlu dilakukan pada lesi prekanker, bahkan bila lesi tersebut menghilang, dan bila terus berlanjut perlu dilakukan pembedahan. Pada tepi lesi yang secara klinis dan mikroskopis terlihat normal, bisa menjadi permasalahan dan bisa terjadi rekurensi.1 Penggunaan teknik laser sangat berguna pada terapi kanker dan dapat mengontrol leukoplakia. Pencegahan menggunakan analog vitamin A (retinoid) dan antioksidan lain (beta karoten, vitamin C, E) kurang efektif, berdasarkan teori, antioksidan tersebut dapat membantu menjaga sel-sel tubuh dari radikal bebas, yang merupakan promotor terjadinya mutagenesis kromosom dan karsinogenesis. Yang menjadi permasalahan pada penggunaan antioksidan ini adalah toksisitasnya dan rekurensinya ketika antioksidan ini tidak dilanjutkan. Efektifitas antioksidan tergantung pada dosis, regimen dan individu pasien.1 Dapat pula dengan pendekatan nutrisional dengan diet kaya buah-buahan dan sayur-sayuran, karena banyak mengandung antioksidan dan protein supresor-sel yang membantu mengurangi aktifitas mutagenesis dan karsinogenesis.1 Pengenalan dan pengontrolan lesi pre-kanker efektif mengurangi angka morbiditas dan mortalitas kanker mukut.1