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Ateneo 2000; 1(1):50-5

LA HISTORIA CLNICA: DOCUMENTO CIENTFICO DEL MDICO


Jess Barreto Peni
Dentro del marco de las temticas tratadas en este evento, expondremos algunas consideraciones y reflexiones en relacin con un aspecto sumamente importante, que puede considerarse una sntesis y concrecin de todos los temas tratados con anterioridad, y conociendo que en la actualidad no existe un acuerdo unnime en cuanto a la concepcin de una historia clnica "ideal".Segnseala el prof esor Raimundo Llanio en su libro de Propedutica Clnica y Fisiopatologa la historia clnica sirve para realizar una recoleccin ordenada de datos de identidad, sntomas, signos y otros elementos que permitan al mdico plantear un diagnstico clnico sindrmico y nosolgico, que puede ser provisional en su primera etapa, y se afirmar o negar con el anlisis del resultado de las investigaciones de laboratorio clnico, radiogrficas, endoscpicas o de otro tipo. 1 De igual forma, considera la historia clnica como el documento bsico en todas las etapas del paradigma de la atencin mdica y debe ser apreciada como una gua metodolgica para la identificacin integral de los problemas de salud de cada persona que establece todas sus necesidades; tambin se emplea para el planeamiento, ejecucin y control de las acciones destinadas al fomento, recuperacin, y rehabilitacin de la salud. 50 Algunos la definen ms como un expediente clnico que como historia clnica, debido a que el documento no slo recoge una exposicin sistemtica de acontecimientos clnicos pasados y presentes, sino adems puede reunir informacin de ndole variada. Este documento en algunos aspectos puede ser comparado con la libreta de notas del cientfico, pero a diferencia de ste, el tipo de anotaciones e informacin almacenada deben cumplir determinadas exigencias metodolgicas en todos los casos. El cientfico experimental observa, anota y tabula utilizando un lenguaje fundamentalmente simblico y a la hora del informe final es que convierte estos smbolos en lenguaje expresivo comprensible para todos. El mdico tambin observa, anota y tabula, pero su lenguaje tiene que ser menos simblico, debido a que -a diferencia del cientfico fsico, qumico y bilgo-, su objeto de estudio es a la vez sujeto, por tanto, se deben reflejar las interacciones recprocas que se establecen con cada enfermo; tambin el trabajo en equipos multi e interdisciplinarios de los tiempos actuales obliga a que la informacin obtenida de cada paciente sea igualmente comprensible para todos sus miembros, sobre todo para el personal no mdico que lo compone.

De aqu se deduce la notable importancia que tiene el hecho de que nuestros mdicos hagan buenas historias clnicas y cmo la realidad se aleja de estos objetivos. En los ltimos 25 aos se han realizado estudios en numerosos centros hospitalarios del pas y de forma reiterada han mostrado serias deficiencias en la calidad de las historias clnicas. Este fenmeno ha adquirido dimensiones alarmantes, al extremo de que muchos docentes plantean que las historias clnicas actuales carecen de valor cientfico. Estas deficiencias han sido divididas en 2 grandes grupos:2 Administrativas por incumplimiento de las normas de bibliotecologa para el registro de los datos. Mdicas que se relacionan con el procesamiento de los datos, diagnstico mdico, juicio clnico y la toma de decisin mdica (diagnstica, teraputica y pronstica). Deficiencias similares han sido puestas en relieve por diversos autores en investigaciones realizadas en otras latitudes, por lo que no son exclusivas de nuestro medio. A continuacin enunciaremos algunas de las causas que se consideran afectan la calidad del expediente clnico: a. La concepcin puramente biomdica de la medicina con su tecnologa sofisticada y su farmacologa compleja. b. El crecimiento exponencial de los conocimientos y la informacin a emplear por el equipo de salud y la no utilizacin de mtodos administrativos apropiados para la organizacin de stos en el expediente clnico. c. La subestimacin de gran parte de los mdicos y profesores de la tecnologa cognoscitiva y del mtodo clnico. d. Sobrevaloracin de los datos de las investigaciones mdicas en detrimento de la

relacin mdico-paciente, anamnesisy examen fsico. e. Falta de supervisin y control de las historias clnicas en forma diaria y permanente. f. Aumento de las especialidades y la fragmentacin incoordinada de la atencin mdica individual. g. Deficiencias organizativas y de direccin en muchos de los servicios mdicos actuales. En el momento presente a la historia o expediente clnico se le reconocen los valores siguientes (casi todos ellos ausentes en la historia clnica actual): Cientfico. Docente. Investigativo. Administrativo. Legal.

Desde finales del siglo pasado y la primera mitad del presente, existieron intentos de organizar la informacin procedente de los pacientes. As, E. A. Codman (1869-1940) cre la historia llamada "de resultado final", que estableci las races de la auditora y supervisin actuales, pues se trataba de definir si un mal resultado quirrgico se deba a fallas diagnsticas, teraputicas o al curso de la enfermedad.3 En 1931 P . D. White (1886-1973) planteaba en sus escritos que los datos a obtener del enfermo deban determinarse con anterioridad y estableci qu tipo de informacin quera recoger mediante el interrogatorio, la exploracin fsica y los estudios de laboratorio; adems indicaba cmo y cundo iba a ver de nuevo al enfermo, y recoga las caractersticas que revelaban la personalidad del paciente.4,5 Hoy en da podemos identificar 2 tipos de historias clnicas: la estructurada segn 51

las fuentes de informacin y la estructurada segn los problemas de salud. I. Estructurada segn las fuentes de informacin. Tambin conocida como historia clnica tradicional o de viejo estilo. En este tipo de expediente los datos se registran en secuencia cronolgica. Sus secciones se titulan segn el personal fuente de los datos como sigue: notas mdicas, notas de enfermera, historia psicosocial, reporte de exmenes complementarios y notas administrativas. En este formato se refieren los datos y problemas del enfermo de ndole diversa, como anotaciones en orden cronolgico de muchas personas del equipo de salud que deben ser sintetizadas por el mdico de asistencia, quien a su vez har una evaluacin integral de las dificultades encontradas y planificar, coordinara y preparar las decisiones y eventos que sern recogidos como notas de evolucin. A. Datos administrativos. B. Anamnesis. Datos de identidad. Motivo de consulta/ingreso. Historia de la enfermedad actual. Antecedentes patolgicos personales y familiares. Hbitos txicos y datos ambientales. Historia psicosocial. Interrogatorio por sistemas y sntomas generales. C. Examen fsico. General. Regional. Por sistemas. D. Historia psicosocial. Nacimiento y desarrollo psicomotor. Datos sobre edades preescolar y escolar. Historia educacional. 52 E. F. G. H. I. J. K.

Historia psicosexual y matrimonial. Adaptabilidad social. Actividades generales e intereses. Historia mdica psicopatolgica anterior. Historia socioeconmica. Discusin diagnstica. Control de laboratorio. Evolucin. Hoja de especialidades. Indicaciones mdicas. Observaciones de enfermera. Hoja de egreso.

Este tipo de historia clnica se critica entre otras cuestiones por lo siguiente: 1. No relaciona con claridad los problemas individuales con los planes apropiados para darles solucin. 2. La lgica de las acciones del equipo de salud no se manifiesta de manera continua. 3. Lo anterior podra traer como consecuencia que la retroalimentacin que debe existir entre las Ciencias Bsicas y la Medicina Clnica se rompa, de modo que los principios tericos y la prctica mdica deambulen separadamente. II. Estructurada por problemas de salud. Denominada de nuevo estilo; como caracterstica distintiva est estructurada por problemas de salud conservando la secuencia cronolgica y los datos estn organizados dentro de problemas diversos, identificados por las diferentes fuentes. Las notas de evolucin estarn incluidas dentro de cada problema identificado y se confeccionan siguiendo la cronologa ya especificada. Su autor, Lawrence L. Weed, postul que el mdico deba organizar sus historias de forma que quede constancia permanente de la informacin bsica obtenida en todos los

enfermos. En stos quedan identificados problemas de salud que reciben un ttulo, cdigo y nmero, y a cada uno de ellos se les realizan planes de tipo diagnsticos, teraputicos y de educacin al paciente. En el expediente clnico estructurado por problemas de salud, los componentes son: A. B. C. D. E. F. G. H. I. Datos administrativos. Informacin bsica. Listado inicial de problemas. Lista maestra. Discusin diagnstica/patoflujograma. Planes iniciales. Notas de evolucin y consultacin. Indicaciones mdicas. Anotaciones de enfermera. Resumen al egreso.

Puede ser comprendido por el enfermo y el personal mdico. Facilita la comunicacin entre los miembros del equipo de salud. Facilita el empleo de las tcnicas de control de la calidad. Facilita la aplicacin de las tcnicas de computadorizacin.

Al igual que a la historia clnica tradicional se le han dirigido las siguientes crticas: 1. El trmino"problema" no es posible estandarizarlo. 2. Se le dedica ms tiempo a la historia clnica que al paciente. 3. No resuelve las situaciones apremiantes de la medicina clnica:2,6 La validez, calidad y uniformidad del dato clnico que se obtiene del paciente. Las deficiencias en el procesamiento de los datos para realizar el diagnstico, la toma de decisin y el juicio clnico. En general, se considera que en ambos formatos existe una "orientacin" hacia la solucin de problemas y que las diferencias esenciales radican en cmo se estructuran y disponen los datos bsicos. Ms adelante nos referiremos a las facilidades en aplicar las tcnicas de control de la calidad. An en nuestros das, constituye un desafo la creacin de un expediente clnico que se ajuste a las concepciones ms actualizadas del trabajo mdico y que obligatoriamente debe reflejar la esencia del complejo integral salud-enfermedad-entorno, en estrecha relacin e interaccin con las no menos compleja dimensin biopsicosocial del ser humano. Hasta ahora, esos intentos no han cumplido todas las expectativas. 53

INFORMACIN BSICA (BASE DE DATOS) Motivo de ingreso o consulta. Anamnesis reciente. Historia de las enfermedades actuales. Anamnesis remota. Antecedentes patolgicos personales y familiares. Perfil del paciente. Interrogatorio por sistemas y aparatos. Examen fsico. PERFIL DEL PACIENTE Situacin conyugal. Situacin familiar. Situacin psiquitrica. Situacin laboral. Situacin econmica. Situacin poltica.

A este expediente se le reconocen las siguientes ventajas: Es congruente con el mtodo clnico y su lgica. Facilita el acceso a la informacin del expediente.

Se plantea que la historia clnica en s no determina la calidad de la atencin mdica. No compartimos este criterio en su totalidad, pues la experiencia ha demostrado que mediante el documento es posible seguir paso a paso la conducta del mdico, y si bien es cierto que puede existir la situacin de que una buena atencin no est recogida ni reflejada en el expediente, lo habitual es que mediante el anlisis crtico de ste se puedan determinar fallas en la atencin general del paciente. La historia clnica como documento del mdico, que ejerce la doble funcin de profesional y cientfico de la ciencia clnica,7 debe ser expresin fiel de las concepciones ya expuestas. El formato del expediente clnico que se adopte debe recoger el legado de la experiencia internacional junto a la nacional, pues durante decenios, se han formado varias generaciones de profesionales mdicos en los procedimientos para realizar la historia clnica y esto debe tenerse en cuenta siempre. Para evitar contradicciones estriles, es necesario definir, precisar y conciliar las diferencias de objetivos que existen entre la confeccin de la historia clnica y la educacin del estudiante: por un lado, ensearle cmo hacerla adecuadamente, y por el otro, el del mdico prctico, que debe recoger la informacin bsica esencial para llegar a un diagnstico total global e integral, establecer la teraputica y pronstico de la situacin clnica de sus pacientes y brindar distintos niveles de solucin. En las condiciones de la prctica mdica presente, resulta casi imposible la obtencin de una base de datos completa debido a que el nmero de preguntas, tcnicas y maniobras seran agotadoras y muchas innecesarias para un caso particular. Por consiguiente, se hace indispensable llegar a un compromiso prctico y definir tanto al nivel nacional como en los diferentes estratos acadmicos y hospitalarios, la cantidad y calidad de la informacin bsica a obtener en cada paciente adulto y peditrico.7 54

En cuanto al control de calidad de las historias clnicas, durante largo tiempo ha prevalecido el criterio de que una historia clnica "completa" es sinnimo de buena atencin mdica, pero si recordamos los diferentes valores del expediente clnico, podemos percatarnos de que el asunto rebasa la aparente sencillez y entonces la evaluacin integral del documento casi constituye una especialidad, donde deben conjugarse con sabidura los criterios cientficos, docentes, investigativo, administrativo, legal, tico e inclusive econmico. Los intentos actuales de una evaluacin cuantitativa y cualitativa de las historias clnicas obedecen ms a requerimientos administrativos que de otra ndole y evalan la labor del mdico y su equipo de trabajo de forma incompleta con ausencia de aspectos importantes como la eficacia y presencia o no de sentido analtico. La verdadera auditora debe realizarse diariamente al pie de la cama del enfermo. Otro criterio que debe prevalecer es que la auditora mdica no es para reprimir o castigar a los mdicos, sino que constituye un elemento educativo insustituible en manos hbiles y en momentos en que la sobrecarga de trabajo del mdico limita sobremanera sus posibilidades de superacin.8 Hasta el momento, nos hemos referido a los problemas prcticos de la teora de la historia o expediente clnico como documento, a continuacin expondremos brevemente lo que consideramos como problemas tericos de la prctica en la confeccin de la historia clnica: 1. Deficiente utilizacin del lenguaje mdico con su terminologa y errores gramaticales graves. 2. Empleo de formas puramente descriptivas con ausencia total y reiterada de pensamiento mdico y juicio clnico. 3. Presencia de informacin no vlida abundante.

4. La concepcin del expediente clnico como un elemento esttico. 5. Ausencia total del carcter explcito de las decisiones mdicas. Aunque se trata de una situacin cuya solucin no forma parte del objetivo cen-

tral de este coloquio, considero que no podemos llegar al Tercer Milenio arrastrando esta pesada cadena, por lo que se impone la bsqueda rpida, pero mesurada de una salida que al menos alivie esta problemtica en nuestro medio.

REFERENCIAS
1. Llanio R et al. Propedutica Clnica y Fisiopatologa. Tomo I. Ed. Pueblo y Educacin, La Habana,1992. 2. Ilizstigui Dupuy F. El expediente mdico orientado al problema y la familia.ISCM-H. La Habana, 1991. 3. Codman EA. A study in hospital efficiency. Thomas Tood Co., Printers, Boston, 1918. 4. White PD. Heart disease. The Macmillan Company, New York , 1931. 5. Hurst W. El corazn. Tomo I. Ed. Revolucionaria, La Habana, 1983. 6. Feinstein AR. The problems of the Problem-Oriented Medical Record. Annals of Internal Medicina 78:751-62, 1973. 7. Ilizstigui Dupuy F. Nuevo formato de historia clnica para las instituciones hospitalarias del MINSAP . La Habana, 1989. 8. Weed LL. Medical records, medical education, and patient care. The Problem-Oriented Record as a basic Tool. Chicago Year Book Medical Publisher.

Jess Barreto Peni Mdico, Internista, Mster en Nutricin y Salud Pblica. Hospital Hermanos Ameijeiras. San Lzaro 701, Ciudad de La Habana.

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