You are on page 1of 11

I. Date de paaport Numele i prenumele : Vrsta :16.06.199617ani Sexul :Femenin Domiciliul : sl Ciocana s. Tohatin Data internrii : 17.09.

2013 ora 9h 50min. Data externrii : Diagnostic cu care a fost ndrumat: Gastroenterocolit acut Diagnosticul n secia de internare : Gastroenterocolit acut Encefalopatie toxico infecioas Diagnosticul clinic: Salmoneloza acuta(Salmonela Enteritis) forma gastroeteritica,Encefalopatie toxico-infecioas. Anemie gr.I. Diagnosticul la ieire : Salmoneloza acuta(Salmonela Enteritis) forma gastroeteritica,Encefalopatie toxico-infecioas. Anemie gr.I..

Acuzele la internare Slbiciune general vertij, inapeten, fatigabilitate, vome 4, grea dureri abdominale, cefalee, scaune lichide abudente 10 ori, febr 38,5. 2a.Acuzele bolnavului n ziua curaiei Pacineta acuza slbiciune general, ameeli , astenie, cefalee, scaune lichide 6 ori, dureri abdominale. Istoricul actualei boli S-a mbolnvit pe data de 16.09.13 cind au aprut vome 4 ori durerile abdominale, scaune lichide de 6 ori. Acas s-a administrat Noshpa i Cinarizina. Pe 17.09 vomele se menin. A fost solicitat AMU, care a transportat pacienta la Spitalul de boli infecioase pentru copii. 4.Anamneza epidemiologice Copil organizat coala Profesionala NR8 gr 233, ultima zi a frecvenbtat pe 0909.13. A mincat carne coapt, plcinte, brinz de vac iaurt. Anemneza vieii Este IV copil, de la IV sarcin, nscut la termenul de 40 sptmni, cu m de 3500g. A fost alptat la sn timp de 8 luni. A crescut i s-a dezvoltat bine. Vaccinarea conform calendarului. Anamneza alergologic Alergii la medicamente, alimente nu prezint.
1

Deprinderi duntoare Nu fumeaz, nu folosete droguri sau alte substane toxice. II. Examenul obiectiv al bolnavului V.Starea prezent a bolnavului 1. Inspecia general Starea general a bolnavului este gravitate medie. Contina bolnavului este clar. Poziia bolnavului este pasiv Facies: obisnuit. Tipul constituional: normostenic. Tegumentele i mucoasele sunt palide, marmorate, cearcane sub ochi, temperatura 38 C. Tegumentele sunt elastice. Erupii, depigmentaie, leziuni de grataj, ulceraii, fistule, xantome nu se depisteaz. Fanere : Tipul de pilozitate femenin. Unghiile nu sunt deformate prul cu luciu, nu e fragil. esutul adipos satisfctor. Grosimea pliului cutan n regiunea inghinala este de 1 cm. esutul celuloadipos subcutanat este depus uniform pe suprafaa corpului. Sistemul ganglionar limfatic : Ganglionii limfatici mentonier, submandibulari, auriculari, occipitali, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali i inghinali nu sunt mrii n dimensiuni, deci nu se palpeaz, la palpare nu se denota prezena durerii i ei nu sunt concrescui ntre ei. Capul : este proporional, puncte dureroase la apsarea n regiunile anterioare ale feii ( maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor mastoide ) nu sunt depistate. Gtul : este proporional, nu sunt prezente deformaii, pulsaia patologic a arterelor carotide comune i turgescena venelor lipsete. Muchii : sunt bine dezvoltai, tonusul muscular este prezent; induraii i dureri n timpul palprii nu se determin. Oasele : nu sunt prezente deformaii, dureri la apasare i percuie nu sunt depistate. Sistemul articular: articulaiile nu sunt schimbate n configuraie, tumefiere i hiperemie a esuturilor ambiante, dureri, crepitaii nu se depisteaz. Aparatul respirator Acuzele: Nu prezint Inspecia: Respiratie nazal liber. Excreiile nazale lipsesc.Vocea neschimbat. Forma cutiei toracice-normostenic, fosele supra- i infra-claviculare sunt la acelasi nivel. Respiraia simetric tip toraco-abdominal, ritmic cu frecvena de -21 pe minut. Palpaia:
2

Toracele elastic, senzaii de dureri lipsesc. Freamtul vocal puin deminuat pe ambii hemitorace Percuia: a) comparativ: Sunet timpanic, pe feele anterioar, lateral i posterioar. Auscultaia: Pe toat aria pulmonar se determn murmur vezicular. Zgomote respiratorii patologice raluri, crepitaii, frecturi pleurale nu se auscult. Aparatul cardio-vascular Acuzele: Nu prezint Palparea: Socul apexian amplasat n spaiul intercostal 5, pe linia medioclaviculara stng, avnd laimea de aproximativ 1 cm; amplitudinea, puterea, rezistenta -medie. ocul cardiac, freamatul sistolic, diastolic i pericardiac nu se palpeaza. Percuia: limitele matitii relative a cordului-norma Auscultatia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, clare. FCC 75 b/ min. TA- 110/80mmHg Examinarea vaselor sanguine: La palparea arterelor radiale, femurale, poplitee, tibiale, cubitale se determin pulsaia, pereii sunt elastici. Pulsul la arterele radiale este identic, ritmic, amplu, dur cu frecvena de 87 btai pe minut. Zgomotul dublu Traube, dublul suflu Duroziez-Vinogradov, sufluri dedublate pe arterele femurale lipsesc. Frotaia pericardiac, frotaia pleuro-pericardiac i suflu cardiopulmonar nu se depisteaz.

Aparatul digestiv Acuzele: inapeten, vome 4, grea, dureri abdominale, scaune lichide abudente 10 ori. Inspecia: Mucoasa cavitii bucale roz curat. Limba este umed sabural.. Forma abdomenului este supla, simetrica, particip la respiraie. Circulaia venoas colateral i herniile lipsesc.Peristaltica nu este vizibil. Palpaia: a) superficiala: ncordarea muchilor abdominali, regiunile dureroase, prezena infiltratelor, tumorilor, divergena muschilor drepi a abdomenului, evidenierea simptoamelor de iritare a peritoneului ( simptomul Sciotchin-Bliumberg) - nu se depisteaz.
3

b) profund: Colonul sigmoid- nu se palpeaz Cecul- nu se palpeaz Segmentul terminal al ileonului- nu se palpeaz Apendicele- nu se palpeaz Colonul ascendent- elastic,aproximativ 1 cm., imobil. Colonul descendent- elastic,aproximativ 1 cm., imobil. Colonul transvers- nu se palpeaz. Curbura gastric - nu se palpeaz. Pilorul - nu se palpeaz. Dureri la palpare moderate n regiunea hipocondrului drept, si la baza abdomenului. Percuia: Se apreciaz sunet submat n parile laterale. Lichid n cavitatea peritoneal nu se determin. Splina: n hipocondrul stng proeminena nu se apreciaz. Percuia: dimensiunea=9x7 cm. Nu se palpeaz. Ficatul i vezica biliar: Inspecia : Nu proemin, pulsaia n hipocondrul drept lipsete. Percuia ficatului: Limita superioar Pe linie parasternal drept-pe marginea superioar,a coastei a VII-a Pe linie medioclavicular dreapt-pe coasta a VII-a Pe linie axilar anterioara-pe coasta a VIII-a Limita inferioar : pe linie axilar anterioar drept-pe coasta X pe linie medioclavicular dreapt-pe marginea inferioar a arcului costal drept. pe linie parasternal drept-pe marginea inferioar a procesului xifoid dimensiunile: pe linie axilar anterioar drept-10 cm pe linie medioclavicular dreapt-8cm pe linie parasternal drept-6 cm Simptomul Ortner, Zaharin, Visilenco negative. Palpaia dup metoda Obrazov-Strajesko: marginea ficatului neted, rotund,consistena neteda. Simptomul gheii plutitoare, Obrazov i Curvoazie, Grecov-Ortner, Merfi-negative. Auscultaia: Frotaie peritonial nu se aude. Pancreasul : nu se palpeaz, n punctul Dejarden, zona Sotar, simptomul MedioRodson negativ.
4

Sistemul urinar Acuzele: Edeme i dureri lipsesc. Miciunea liber. Inspecia: Faciesul edematos i hiperemia tegumentelor n regiunea lombar lipsesc. Palparea: Rinichii nu se palpeaza Percuia: Simptomul Pasternatki, Jordano negativ. La percuia vezicii urinare se determin sunet mat. Auscultaie : Deasupra rinichilor suflu (care vorbete despre ngustarea arterelor renale) nu se auscult. Sistemul endocrine Acuzele: Bolnavul nu acuz sete, poliurie, polidipsie, prurit, transpiraii, convulsii, iritabilitate, somnolen, slabirea memoriei. Inspecia: Repartizarea esutului celuloadipos subcutanat este uniform. Furunculoza, piodermia, hiper- i de-pigmentaia, exoftalmii nu se depisteaz. Inspecia glandei tiroide La inspecie nu se determin deformri ale glandei tiroide, deglutiia este liber. Palpaia Palpator glanda tiroid nu se determin. Auscultaia Deasupra tiroidei sufluri nu se determin. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate Constiina clar. Dispoziia echilibrat. Se integreaz uor in mediul nconjurator. Dispoziia satisfctoare. Atenia bun, emoiile pozitive. Iritabilitatea, apatia i euforia lipsesc. Senzaiile olfactive, auditive i vizuale nu sunt dereglate. Reacia pupilelor la lumina este pozitiv. Dureri pe parcursul nervilor, spazm, parestezii nu se determin.Reflexele cutanate i osteotendinoase sunt satisfctoare. Semnele de iritaie ale meningelui(redoarea cefei, simptomul Kernig, Brudzinski) negative. III.DIAGNOSTIC PREZUMTIV

Prin suprapunerea acuzelor la internare : Slbiciune general vertij, inapeten, fatigabilitate, vome 4, grea dureri abdominale, cefalee, scaune lichide abudente 10 ori, febr 38,5. Istoricul actualei boli: S-a mbolnvit pe data de 16.09.13 cind au aprut vome 4 ori durerile abdominale, scaune lichide de 6 ori. Acas s-a administrat Noshpa i Cinarizina. Pe 17.09 vomele se menin. A fost solicitat AMU, care a transportat pacienta la Spitalul de boli infecioase pentru copii. Anamneza epidemiologice: Copil organizat coala Profesionala NR8 gr 233, ultima zi a frecvenbtat pe 0909.13. A mincat carne coapt, plcinte, brinz de vac iaurt. Date obiective:La palparea profund a abdomenului dureri moderate n regiunea hipocondrului drept, la baza abdomenului. Se presupune diagnosticul prezuntiv de : Gastroenterit acut. Encefalopatia toxicoinfecioas.

IV.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV n baza acuzelor pacientului:

V. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR Analiza general de snge,i trombocitele. Analiza general de urin Analiza biochimic a sngelui: (ALT,AST,Ureea,creatinina,Proteina totala,albumina,gamaglobulina,Protrombina,Fibrinogenul,Bilirubina tot (directa si indirecta),proba cu timol,Fosfataza alcalina, Lipaza, Glucoza.Lipidograma(colesterol, trigliceride, lipoproteine), Ionograma(Ca, K, Na,Cl). Coprocitograma Examenul bacteriologic al maseolr fecale si al maselor vomitive, efectuarea atibioticogramei USG VI.REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR 1. Analiza general a sngelui. 18.09.2013 23.09.2013 Hemoglobina 85 g/l 119 12 Eritrocite 3.8 x10 /l 4.3 Indicele de 0.67 0.83 culoare Hematocrit 21 % 23.5
6

Leucocite Neutrofile: nesegmentate: Segmentate: Eozinofile: Bazofile: Limfocite: Monocite: Trombocit VSH:

11.2 8 80 3% 0% 10% 2% 300

10 2 64 1 28 5 270

11mm/h 24

Concluzie: Se determina leucocitoza cu devierea spre stinga, linfopenia, Anemie gr I. 2. Anliza general a urinei: Cantitatea: 100,0 ml Culoarea: - galben Transparena: - transparenta Reacia: - acid Densitatea: - 1012 Proteine: - negativ Epiteliu: - plat, cantiti mici: tranzitoriu negativ, renal Leucocite: - 2-3 in c/v. Eritrocite: -negativ Concluzie- fara deviere 3. Analiza biochimica a singelui 18.09.2013 Protrombina Ureea Creatinina Proteina totala ALAT ASAT GGTP- N 9.0-64 Fosfataza alcalina N40-150 Lipaza N 8-78 mmol/l Amilaza N 25-125. Bilirubina totala -12 mmol/l Bilirubina directa 7 mmol/l 23.09.2013

- negativ.

14.5 38.5

17.2 16 16
7

Glucoza mmol/l Proba cu timol-4.7 Alat 0.89 N pina la 0.75 Fe seric Ionograma sngelui K, Na, Cl, Ca Concluzie:Fara patologie 4.13 133 100 2.2

11.3

4. Rezultatul investigatiei preventiv microbiologi 20.09.2013 nr.454 A fost depistat Salmonela Enteritis 5. Coprocitograma Mase fecale forma lichida, culoare cafenie, er. 0, ou de helmini abs., mucus(+++ ), leu 15-17c/, Celuloza digerabila(++++),Flora iodofila(++) Prezent sindromul enterocolitic. 6. Rezultatul investigatiei la flora patogena 23.09.2013 nr.454. A fost depistata Salmonela Enteritis

VII. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL 1.Pancreatita acuta 2. Apendicita acuta 3.Toxicainfectie alimentara de alta etiologie(Shigela,rotavirus,Escherichioza) VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC n baza acuzelor pacientului: Slbiciune general, cefalee vertij, inapeten, fatigabilitate, vome 4, grea dureri abdominale, , scaune lichide abudente 10 ori, febr 38,5. Istoricul actualei boli: S-a mbolnvit pe data de 16.09.13 cind au aprut vome 4 ori durerile abdominale, scaune lichide de 6 ori. Acas s-a administrat Noshpa i Cinarizina. Pe 17.09 vomele se menin. A fost solicitat AMU, care a transportat pacienta la Spitalul de boli infecioase pentru copii. Anamneza epidemiologice: Copil organizat coala Profesionala NR8 gr 233, ultima zi a frecvenbtat pe 0909.13. A mincat carne coapt, plcinte, brinz de vac iaurt. Date obiective:La palparea profund a abdomenului dureri moderate n regiunea hipocondrului drept, la baza abdomenului.
8

Rezultatelor analizei generale a singelui leucocitoza cu deviere spre stinga, anemie gr I : coprocitograma- sindrom enteritic, si examenului bacteriologic din 23.09.2013- s-a depistat Salmonela enteritis Se monteaza diagnosticul Clinic: Salmoneloza acuta forma gastrointestinala; Encefalopatie toxica;Anemie gr I

IX.

TRATAMENT -Nemedicamentos Regim la pat + 2 zile afebrile. Masa 5a -Medicamentos Gradul de deshidratare A, combaterea sidromului toxic- Pacientii cu vom exclude terapia orala, trebuie sa primeasc soluii intravenoase, cum este soluia Ringer-lactat(NaCl 8,6g, KCl 0,3g, CaCl 0,33g, H2O 1000ml/Na 154mmol/l, K 4mmol/l, Ca 2,25mmol/l, Cl 155,6mmol/l)- Solutie ionic cu aciune de rehidratare i reechilibrare hidroelectrolitic. Ionul lactat, care este rapid metabolizat n ion bicarbonat, particip la reglarea balanei acidobazice. Sol. Gucoz 10%-100ml-reduce la minim pierderele de proteine i glicogen, stimuleaz metabolismul, amelioreaz funcia detoxifiant a ficatului, Vit.C 5%-4ml-rol important n procesele de oxido-reducere ale metabolismului glucidic, crete rezistena organismului. Combaterea febrei cu paracetamol 10mg/kg. Sol.Ringer-lactat 200ml,2 flacoane n zi, i.v lent 20 pic.,timp de 3 zile Hidroreg 1 pachet la 1000 ml apa fiarta racita/24 ore Sol.Vit C 5%-4ml,i.v odat n zi timp de 3 zile Comp. Paracetamol 10 mg/kg la necessitate Tab Ciprofloxacina 500 mg 5 zile de 2 ori pe zi 7 zile Simeticon 0,04 capsule, de 3 ori pe zi, 5 zile: Bactisubtil -1 capsul de 4 ori pe zi, per os cu 1or pn la mese. Sol.Papaverin 2% 20 mg 2 ori pe zi; i.m.3-5 zile(la tenesme) Pancreatin 10 000 de 3 ori pe zi dup mese ,per os, 7-10 zile Tab Flucoral 75 mg la 3 zi si la 5 zi Recomandari Respectarea modului sanatos de viata si a dietei,evidenta la medicul de familie si medicul specialis, consultatie la necesitate. Alimentatia rationala -Folosii o alimentaie variat, incluznd, n primul rnd, produsele de origine vegetal i nu animal - Tindei spre o varietate ct mai larg de fructe i de legume, consumate preponderent n stare proaspt, bine spalate. - Preparai alimente prin metode securizate i igienice.
9

X.

XI.

PROGNOSTICUL Prognosticul pentru viata si recuperare este favorabil . .ZILNICE 17.09.13

XII.

t=38; Ps=113 b/min, FR=23/min Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Acuze: slbiciune general, vertij, inapeten, fatigabilitate, vome, dureri abdominale, scaune lichide, febra 38, pofta de mincare este absent. Tegumentele sunt palide, uscate. Buzele sunt uscate. Limba sabural. Respiraia nazal este liber. In plamini murmur vezicular. Zgomotele cordului sunt ritmice, sonore. TA-100/70 mmHg. Abdomenul dureros periombilical si in epigastru. Ficatul si splina in norm. Scaunul lichid, abudent, galben. Mictiile libere, indolore. Semne meningiene sunt negative. 20-09.13 t=36,8; Ps=95 b/min, FR=23/min Starea general cu ameliorare in dinamica. Acuze: somnolent, moleseal. Tegumentele sunt roz-pale, curate. In plamini se ausculta murmur vezicular. Zgomotele cordului sunt ritmice sonore. Abdomenul moale indolor la palpare. Scaunul este o data, terciform. Mictiile libere, indolore. Continua tratament conform fiei de indicatii. 20-09.13 t=36,8; Ps=95 b/min, FR=23/min Starea general este satisfctoare. Acuze nu prezint. Tegumentele sunt roz-pale, curate. In plamini se ausculta murmur vezicular. Zgomotele cordului sunt ritmice sonore. Abdomenul moale indolor la palpare. Scaunul este o data, ooformat Mictiile libere, indolore. Continua tratament conform fiei de indicatii. XIII. Epicriza Numele i prenumele : , sexul :Femenin, data internrii : 14.09.2010 ora 9h 40min. Diagnostic cu care a fost ndrumat: Toxiinfecie alimentar. Diagnosticul n secia de internare :Gatroenteriita acuta.Diagnosticul clinic: Salmoneloza acuta forma gastroenteritica, Encefalopatie toxico-infectioasa, Anemie gr I.- Prin suprapunerea diagnosticului prezumptiv: Slbiciune general,
10

cefalee vertij, inapeten, fatigabilitate, vome 4, grea dureri abdominale, , scaune lichide abudente 10 ori, febr 38,5. Istoricul actualei boli: S-a mbolnvit pe data de 16.09.13 cind au aprut vome 4 ori durerile abdominale, scaune lichide de 6 ori. Acas s-a administrat Noshpa i Cinarizina. Pe 17.09 vomele se menin. A fost solicitat AMU, care a transportat pacienta la Spitalul de boli infecioase pentru copii. Anamneza epidemiologice: Copil organizat coala Profesionala NR8 gr 233, ultima zi a frecvenbtat pe 0909.13. A mincat carne coapt, plcinte, brinz de vac iaurt. Date obiective:La palparea profund a abdomenului dureri moderate n regiunea hipocondrului drept, la baza abdomenului. Rezultatele explotrilor de laborator; analizei generale a singelui Hemoglobina119, Eritrocite-4,3 x 10 12/l, Leucocite-10 x 10 9/l, Neutrofile segmentate- 64%, Eozinofile-1%, Limfocite-28%, Monocite-3%,VSH-24mm/h. Analiza urineiCantitatea 30,0, culoae galben, epiteliu plat 0-1 c/v; leu 3-5 c/v.. Coprologia Mase fecale forma lichida, culoare cafenie, er. 0, ou de helmini abs., mucus(++++), leu 15-18c/v.Coproscopia Er.(0), leu-15-17, Prezent sindromul enterocolitic) si examenului bacteriologic din 23.09.2013- s-a depistat Salmonela enteritis. Boala a avut un debut acut, fiind internat n spitalul de Boli infecioase pentru copii, a urmat tratament- regim alimentar masa 5a; Ringer-lactat, Vit.C 5%4ml-rol paracetamol 500mg,Ciprofloxacina 500 mg de 2 ori zi 7 zile,Simeticona 0.04 dee 3 ori pe zi 5 zile, Pancreatin 10000 de 3 ori pe zi. Starea pacientului s-a ameliorat, a disprut voma, febra, slbiciunea general, persist o durere moderat paraombilical la palpare profund. Curator semntura______________ Obsrvaiile lectorului Nota curatului(semntura)_________ Data_____________________

11