ASUHAN KEPERAWATAN HERNIA NUKLEUSP PULPOSUS ( HNP

)

Disusun oleh: 1. Anysh Sholikah 2. Bayu Setyiawan 3. Devy Nur Faradilla 4. Endah Sri Hastuti 5. Fitri Yulaiqa 6. Mustika 7. Oktaviani Kathelia P 8. Yesy Fita W S (P 27220010 086) (P 27220010 089) (P 27220010 093) (P 27220010 097) (P 27220010 099) (P 27220010 106) (P 27220010 109) (P 27220010 119)

DIII BERLANJUT DIV KEPERAWATAN KRITIS POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA 2012

Hernia Nukleus Pulposus A. Pengertian Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus. (Brunner & Suddarth, 2002). Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya, bisa juga langsung ke kanalis vertebralis. (Priguna Sidharta, 1990). Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang berbentuk sebuah bantalan diantara dua tulang belakang. Material yang keras dari fibrosa digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus dinamakan Nukleus Pulposus. Pada herniasi diskus intervertebralis (rupture diskus), nucleus pada diskus menonjol ke dalam annulus (cincin fibrosa sekitar diskus) dengan akibat kompresi saraf. Protusi atau rupture nucleus biasanya didahului dengan perubahan degenerative yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein dalam polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air pada nucleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di annulus melemahkan pertahanan pada herniasi nucleus. B. Etiologi Herniasi nucleus pulposus (HNP) terjadi kebanyakan karena adanya suatu trauma derajad sedang yang berulang mengenai diskus intervertebralis sehingga menimbulkan sobeknya annulus fibrosus. Pada kebanyakan klien, gejala trauma bersifat singkat. Gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan atau tahun. Kemudian pada generasi diskus, kapsulnya terdorong ke arah medulla spinalis, atau mungkin rupture yang memungkinkan nucleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.

Setelah terjadi HNP. Menjebolnya (herniasi) nucleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang di atas atau di bawahnya. Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu terpeleset. dan sebagainya. Tidak aka nada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di tengah. Menjebolnya sebagian nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat pada foto rontgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. sobekan itu menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial. Sobekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika. mengangkat benda berat. Pada tingkat L 2 dan terus ke bawah tidak terdapat medulla spinalis lagi. sisa diskus intervertebralis mengalami lisis. Pathway . maka resiko HNP hanya menunggu waktu dan trauma berikutnya saja. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis. maka herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan. Karena adanya gaya traumatik yang berulang. Apabila hal ini telah terjadi. Patofisiologi Pada tahap pertama sobeknya annulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. HNP merupakan suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologis di kolumna vertebralis pada diskus intervertebralis/ diskogenik. C. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral. D. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura.HNP adalah keadaan nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosis yang sobek.

respon beban yang berat. IIeus paraliti. Kerusakan Mobilitas fisik 5.Trauma dan stress fisik Ruptur diskus[Type a quote from the Aliran darah ke diskus berkurang. Gangguan Koma eliminasi urine dan alvi . Penurunan Fungsi jaringan 6. Gangguan fungsi rectum dan kandung kemih Gangguan pola napas Hipoventilasi Gagal napas Kematian Mengaktifkan System saraf simpatis 7. ligamentum longitudinalis post menyempit Pemisahan lempeng tulang rawan dari korpus vertebra yang berdekatan Nukleus pulposus keluar malalui serabut-serabut annulus yang robek Jepitan saraf spinal Kerusakan jalur simpatetik desending Reaksi peradangan Blok Saraf Parasimpatis Kelumpuhan otot pernapasan Kehilangan kontrol tonus vasomotor persarafan simpatis ke Terputus Jaringan saraf di Medulla spinalis Respons nyeri Hebat dan akut Penekanan Saraf dan Pembuluh darah Refleks spinal Paralisis dan paralegia Syok spinal Edema pembengkakan Reaksi anestetik Iskemia dan hipoksemia 1. Nyeri 4.

Perubahan ketidak Pemenuhan bersihan nutrisi jalan napas 14. Kurang Momobilitas fisik 12.kecemasan klien 10. Ketidakmampuan perawatan Disfungsia persepsi spasial dan kehilangan sensorik Penurunan Tingkat kesadaran 15. Risiko 8. Koping individu tidak efektif 11. Risiko ketidakpatuhan terhadap penatalaksanaan . Risiko Kerusakan Integritas kulit 2.Kontriksi Pembuluh darah Kelemahan fisik umum 9. Risiko dan Keluarga Trauma 18.Risiko penurunan (cedera) pelaksanaan ibadah spiritual 13. Perubahan proses peran keluarga Resiko infak Pada miokard diri(ADL) Intake nutrisi Tidak adekuat Penekanan Jaringan setempat Kemampuan Batuk menurun. Perubahan Persepsi sensori 17.

Pemeriksaan Diagnostik 1. berdiri. Sensibilitas dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena menurun. Sifat nyeri khas dari posisi berbaring ke duduk. Rontgen foto lumbosakral . Nyeri bertambah hebat karena pencetus sepertu gerakan-gerakan pinggang saat batuk atau mengejan. HNP terbagi atas HNP sentral dan HNP lateral. dan di dorsum pedis. dan retensi urine. Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai beberapa tahun). Nyeri menjalar sesuai dengan distribusi saraf skiatik. bagian lateral pantat. Pada percobaan tes Laseque atau tes mengangkat tungkai yang lurus (straight leg raising). Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah. yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi pada sendi panggul. belakang tumit dan telapak kaki. akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang (tanda Laseque positif). parestesia. Nyeri bertambah bila daerah L5-S1 (garis antara dua krista iliaka) ditekan. nyeri mulai dari pantat dan terus menjalar ke bagian belakang lutut kemudian ke tungkai bawah. tungkai bawah bagian lateral.E. atau duduk untuk jangka waktu yang lama dan nyeri berkurang klien beristirahat berbaring. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative. Penderita sering mengeluh kesemutan (parostesia) atau baal bahkan kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat. E. 3. Gejala yang sering muncul adalah: 1. 5. Sedangkan HNP lateral bermanifestasi pada rasa nyeri dan nyeri tekan yang terletak pada punggung bawah. 4. ditengahtengah area bokong dan betis. HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan. 2. Kekuatan ekstensi jari kelima kaki berkurang dan reflex achiler negative.

Kadang-kadang terdapat artrosis. 9. Tomografiscan . menentukan adanya spondilitis. Iskografi. Terapi Konservatif . Pemeriksaan MRI dapat melokalisasi protusi diskus kecil. Penyempitan nyeri disuks karena intervertebralis. Untuk mengetahui radiks yang yang terkena atau melihat adanya polineuropati 6. Pemeriksaan laboratorium Untuk mengetahui adanya komplikasi cedera tulang belakang terhadap organ lain F. Elektroneuromiografi (ENMG). menunjang tanda-tanda Untuk deformitas vertebra. Penatalaksanaan Medis 1. Cairan serebrospinal Biasanya normal Jika didapatakan blok akan terjadi prot.Tidak banyak terdapat kelainan. Pemeriksaan diskus dilakukan menggunakan kontras untuk melihat seberapa besar daerah dsikus yang keluar pada kanalis vertebralis 5. EMG Terlihat potensial kecil (fibrolasi) di daerah radiks yang terganggu Kecepatan konduksi menurun 4. MRI. Dilakukan apabila adanya penyumbatan hambatan kanali spinalais yang mungkin disebabkan oleh HNP.norplasma atau infeksi progen 2. Pemeriksaan dengan bahan kontras melalui tindakan lumbal pungsi dan pemotretan dengan sinar tembus. Mielografi. Apabila secara klinis tidak didapatkan melalui MRI maka pemeriksaan CT scan dan mielogram dengan kontras dapat dilakukan untuk melihat derajat gangguan pada diskus vertebralis 8.indikasi operasi 3. melihat gambaran vertebra dan jaringan di sekitar termasuk diskus intervertebralis 7.

tungkai dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut tertentu. dengan demikian tempat tidur harus dari papan yang lurus dan ditutup dengan lembar busa tipis. Analgesik (salisilat. tetapi biasanya resides 8) Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS). 4) Terapi panas dingin. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik : 1) Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras. mungkin menolong. 6) Terapi diet untuk mengurangi BB. parasetamol). Tirah baring bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut. 5) Imobilisasi atau brancing. 3) Terapi obat-obatan : muscle relaxant. Medikamentosa 1) Simtomatik i. Lama tirah baring tergantung pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita. Tirah baring Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk. nonsteroid. . klien melakukan latihan atau dipasang korset untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi-fungsi otot. Setelah tirah baring. 7) Traksi lumbal. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas/per. anti inflamasi drug dan analgetik. b.a. c. 2) Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf. dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset.

Antidepresan trisiklik (amitriptilin). Rehabilitasi 1) Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semula. atau terjadi defisit neurologis. Pembedahan 1) Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi. Kortikosteroid (prednison. infeksi saluran kemih. 3) Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia. 2) Agar tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari (the activity of daily living). 2) Obat penenang minor (diazepam. 2. terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop. prednisolon). Terapi Operatif Terapi operatif dilakukan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata. kambuh berulang.ii. iii. d. 3) Kausal. Anti-inflamasi non steroid (AINS) seperti piroksikan. Fisioterapi Biasanya lordosis. 2) Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal. dan sebagainya. Kolagenese. iv. dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurangi . a. klordiasepoksid). b.

Identitas klien ii. adneksia dupleks kronis yang juga bisa menyebabkan nyeri punggung bawah yang keluhannya mirip HNP. belakang tumit. Keluhan utama Kaji nyeri P: adanya riwayat trauma. Anamnesa i. Riwayat penyakit keluarga . osteophytis. T: sifatnya bagaimana. Pengkajian HNP a. S:skala nyeri. 4) Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra. Klien sering mengeluh kesemutan atau kekuatan otot menurun. Long.di tengah-tengah pantat dan betis.3) Laminectomy adalah pengangkaan sebagian dari discus lamina (Barbara C. Q: sifat nyeri. dan retensi urine.seperti ditusuk-tusuk. Pengkajian riwayat menstruasi. iv. dan herniated nucleus pulposus. Keluhan nyeri di punggung bawah. R:lokasi nyeri. Riwayat penyakit dahulu Apakah klien pernah menderita penyakit tuberkulosis tulang.akut. iii. osteomielitis.dsb. osteoporosis yang mana semua ini bisa menjadi faktor resiko terjadinya HNP. 1996). dan telapak kaki. Asuhan Keperawatan 1. Riwayat penyakit sekarang Mungkin adanya trauma akibat mengangkat beban yang berat.adanya keluhan paraparesis flasid. v. G. parstesia.menetap ataubagaimana.

pelvis dan tungkai selama bergerak. tidak ditemukan bunyi jantung tambahan. perubahan peran dalam masyarakat dan keluarga. pendataran arkus lumbal. tungkai pelvis atau yang asimetris.adanya muskular asimetris. b. A: tidak ada bunyi nafas tambahan. TD normal.bradikardi. Pengkajian psiko-sosio-spiritual Pengkajian mekanisme koping individu terhadap penyakitnya. RR normal. 2) Tingkat kesadaran:CM . yang abnormal. Pemeriksaan fisik 1) KU: tidak ada penurunan kesadaran. tidak sesak nafas. adanya perubahan kemampuan beruhubungan dengan ketidakmampuan gerak anggota gerak bagian bawah akibat paralisis.Mengkaji apakah ada anggota keluarga yang mempunyai hipertensi dan diabetes melitus. B2 (blood) : sistem kardiovaskuler normal. hipotensi. Kaji adanya kecemaan akibat penyakit yang diderita. paravertebral postur pantat hambatan pada pergerakan punggung. c. B3( brain) : I: kurvatura yang berlebihan. P:suara resonan pada seluruh lapang paru. angulus. B1 (breathing) : I: tidak mengalami batuk. P:traktil fremitus normal ka-ki.

kaji kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas.IV. ii. Saraf IX. Saraf VIII: tidak ditemukan tuli konduktif dan tuli persepsi.VI: tidak ada kelainan dalam mengangkat kelopak mata. Saraf XI: tidak ada atrofi.pupil isokor. wajah simetris. Saraf II: hasil tes ketajaman penglihatan normal. Pemeriksaan fungsi cerebri: observasi penampilan klien dan tingkah lakunya. iii. ibu jari dan jari lainnya dengan meminta klien melakukan gerak fleksi dan ekstensi lalu menahan gerakan tersebut.l Saraf VII: persepsi pengecapan normal. Ditemukan atrofi otot pada maleolus ata kaput fibula dengan membandingkan ka-ki. tungkai bawah. ii. nilai bicara klien. Pemeriksaan saraf kranial: Saraf I: biasanya tidak ada gangguan terhadap fungsi penciuman. 2) Sistem motorik: i. Saraf III. 3) Pemeriksaan refleks .i. observasi ekspresi wajah dan aktivitas motorik.X: kemampuan menelan baik. Saraf XII: indra pengecapan normal. Saraf V: tidak ditemukan paralisis wajah dan reflek kornea norma. Fakulasi (kontrkasi volunter yang bersifat halus) pada otot-otot tertentu. kaki.

pelvis dan tungkai selama bergerak. 5) B4 (bladder) Kaji urine. pelvis asimetris. kesulitan atau hambatan dalam melakukan pergerakan punggung. kehilanagan sensorik dan mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat. b. Diagnosa Keperawatan a. cari kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau anteroposterior. baikjumlah. Nyeri b. I: : kurvatura yang berlebihan. rasa sakit. 4) Sistem sensorik Lakukan pemeriksaan rasa raba.i. Refleks lutut/patella pada HNP lateral di L4-L5 negatif. . postur tungkai yang abnormal. muskular paravertebral atau pantat yang asimetris. dilakukan halus ke arah yang paling nyeri. rasa dalam dan rasa getar. rasa suhu. 2. tekanan di daerah distribusi ujung syaraf. P: ketika meraba kolumna vertebralis . adanya angulus. hambatan pada pergerakan punggung.d mobilitas fisik. bau. 7) B6 (bone) Adanya kesulitan dalam beraktivitas dan menggerakkan badan karena adanya nyeri. Palpasi dan perkusi harus dilakukan secara hati-hati. kelemahan. warna. 6) B5 (bowel) pemenuhan nutrisi berkurang karena adanya mualdan asupan nutrisi berkurang. Adanya penurunan jumlah urine dan retensi urine bisa diakibatkan adanya gangguan perfusi ginjal. pendataran arkus lumbal. ii. Refleks archilles pada HNP L4-L5 negatif. pelvis dan tungkai. Palpasi pada daerah yang ringanrasa nyerinya ke arah yang paling terasa nyeri. Lakukan pemeriksaan liodah mungkin ada lesi yang menandakan adanaya dehidrasi. Resiko tinggi trauma b.d penjepitan syaraf pada diskus invertebralis.

d penjepitan syaraf pada diskus invertebralis. Nyeri dipengaruhi oleh kecemasan. 3. kualitas. suhu. distensi kandung kemih. e. tekanan di daerah distribusi ujung syaraf. Defisit perawatan diri b. dan perubahan kesehatan. Intervensi dan Rasionalisasi Intervensi Kaji nyeri pasien(penyebab. Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam. d. Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan ketidakberdayaan dan merasa tidak ada harapan.c.d kelemahan neuromuskular. f. tirah baring lama. ketegangan. tempat. skala. menurunnya kekuatan dan kesadaran. Klien tidak terlihat gelisah. Dapat megidentifikasi aktivitas yang dapat meningkatkan atau menurunkan nyeri. kualitas. kehilangan/ perubahan dalam pekerjaan. Dx 1 Nyeri b. waktu/lama. kondisi sakit. Cemas b. Intervensi a. dan lama berbaring. skala. Skala nyeri 0-1 atau teradaptasi. waktu/lama) Bantu klien dalam mengidentifikasi faktor yang menyebabkan nyeri . Rasionalisasi Nyeri merupakan respon subjektif yang bisa dikaji penyebab. tempat. tidak adekuatnya sirkulasi perifer. nyeri berkurang dan dapat diadaptasi oleh klien. kehilangan kontrol/koordinasi otot. Kriteria Hasil: Klien mengatakan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi.d ancaman.d imobilisasi. Resiko gangguan integritas kulit b.

Dx 2 Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan. . klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas. sehingga akan mengurangi nyeri.d mobilitas fisik. Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam. Pengetahuan akan membantu mengurangi nyeri dan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik. Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut Berikan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab nyeri dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik b. klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil: Klien dapat ikut serta dalam program latihan. kesulitan atau hambatan dalam melakukan pergerakan punggung. Resiko tinggi trauma b. sehingga kebutuhan oksigen oleh jaringan akan terpenuhi. Analgesik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang.Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi atau non invasive Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya yang menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri. bertambahnya kekuatan otot. pelvis dan tungkai. tidak terjadi kontraktur sendi. Ajarkan teknik relaksasi Akan melancarkanperedaran darah.

terdapat perilaku peningkatan dalam perwatan diri. Deteksi dini adanya gangguan sirkulasi dan hilangnya sensasi kulit kemungkinan komplikasi mobilisasi. Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit. Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan. Dx 3 Defisit perawatan diri b. kehilangan kontrol/koordinasi otot. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien. menurunnya kekuatan dan kesadaran. Tujuan: Dalam waktu 2x24 jam. kemerahan. Kriteria hasil: .Intervensi dan Rasionalisasi Intervensi Kaji mobilitas klien klien dan observasi peningkatan kerusakan. Pantau adanya iritasi. perwatan diri sesuai toleransi. Bantu klien melakukan ROM. tertekan. Inspeksi kulit bagian distal setiap hari. Peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapist.d kelemahan neuromuskular. Kaji secara teratur fungsi motorik. membran mukosa. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan. atau luka pada kulit dan resiko tinggi kerusakan integritas c. Ubah posisi klien tiap 2 jam Rasionalisasi Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.

. ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke toilet terus. Menjaga keamanan klien bergerak disekitar tempat tidur dan menurunkan resiko tertimpa Beri kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau dan garpu. beri saran yang positif untuk usahanya. tetapi perlu mengetahui perwatan yang konsisten dalam menangani klien. Mengurangi ketergantungan. Tempatkan perabotan ke dinding. kemampuan Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dap[at perabotan. klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan. Intervensi dan Rasional Intervensi Kaji kemampuan dan tingkat penurunan klien dalam melakukan ADL dalam skala 0-4 Sadarkan tingkah laku/ sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Rasional Membantu dalam mengantisipasi dan memenuhi kebutuhan individual.Klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri. dekatkan tempat tidur ke dinding. Klien akan mampu melihat dan memakan makanan dan peralatan. kursi untuk mandi. izinkan klien melakukan tugas. Klien memerlukan empati. Rencanakan tindakan untuk mengatasi keterbatasan penglihatan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat. mengidentifikasi personal/ masyarakat yang dapat membantu. sikat dengan pegangan yang panjang. Kaji kemampuan komunikasi untuk buang air kecil. Pertahankan dukungan pola pikir. akan mampu melihat keluar masuknya orang ke ruangan. Sekaligus meningkatkan harga diri klien. jauhkan dari jalan.

Resiko gangguan integritas kulit b. Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam. Bersihkan dan keringkan kulit. d. Anjurkan minum dan menigkatkan aktivitas. tirah baring lama. Gunakan bantal air atau pengganjal Menghindari tekanan yang berlebih yang lunak di bawah daerah-daerah pada daerah yang menonjol.menggunakan urinal. Meningkatkan integritas kulit dan Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler. Ubah posisi tiap 2 jam. Dx 4 menimbulkan masalah pengosongan neurogenik. Intervensi dan Rasionalisasi Intervensi Anjurkan untuk melakukan latihan Rasional Meningkatkan aliran darah ke semua ROM dan mobilisasi jika mungkin. yang menonjol. Antarkan klien ke kamar mandi bila kandung kemih oleh karena masalah Pertolongan utama terhadap fungsi bowel atau buang air besar. klien mampu mempertahankan keutuhan kulit. Untuk mengembangkan terapi dan melengkapi kebutuhan khusus. Konsul ke dokter untuk terapi okupasi. Kriteria hasil: Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.d imobilisasi. tidak ada tanda-tanda kemerahan. Meningkatkan latihan dan menolong mencegah konstipasi. kondisi memungkinkan. Identifikasi kebiasaan buang air besar. daerah. Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi. . tidak adekuatnya sirkulasi perifer. mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka. kulit kering. Kolaborasi Pemberian supositoria dan pelumas feses/pencahar. pispot.

Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap gambaran tubuh dan kemampouan yang menunjukkan mengekspresikan perasaan termasuk membentu klien untuk mengenal . Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan ketidakberdayaan dan merasa tidak ada harapan. Anjurkan klien untuk perasaan bersalah pada diri sendiri dan kemarahan. mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif. Dx 5 mengurangi resiko kelembapan kulit. kehilangan/ perubahan dalam pekerjaan. Menunjukkan penerimaan. koping individu menjadi efektif. Observasi adanya eritema dan kepucatan dan palpasi adanya kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.Jagalah linen tetap kering. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan. Tujuan: Dalam waktu 2x24 jam. e. Rasionalisasi Menentukan bantuan yang diperlukan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi. Catat ketika klien menyatakan terpengaruh seperti sekarat atau mengingkari dan menyatakan inilah kematian. Mempertahankan keutuhan kulit. Intervensi dan Rasionalisasi Intervensi Kaji perubahan akibat gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan. mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi. Kriteria hasil: Mampu menyatakan atau mengomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi. Jaga kebersihan kulit dan hindari trauma dan panas terhadap kulit. dan mulai menyesuaikan dengan perasaan tersebut.

kebutuhan dan intervensi serta Pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh. Dapat mengindikasikan terjadinya depresi umumnya terjadi asebagai pengaruh dari stroke yang memerlukan intervensi lebih lanjut.d ancaman. f. dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang mempengaruhinya dan menyatakan ansietas berkurang. kondisi sakit. Tujuan: Dalam waktu 2x24 jam. kecemasan klien hilang atau berkurang. dukungan emosional. Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang. Membantu klien untuk melihat bahwa perawat meneriam kedua bagian sebagai bagian dari seluruh tubuh . . dan perubahan kesehatan. Dx 6 Cemas b. Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembangan perasaan. Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaikai kebiasaan. Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi. Kriteria hasil: Mengenal perasaannya. mengingkari kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengomtrol sisi yang sehat. Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan. Anjurkan orang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan sebanyak-banyaknya hal-hal untuk dirinya. peningkatan kesulitan konsentrasi. Mengizinkan klien untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru. letargi dan penolakan. Menhidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu menigkatkan harga diri serta memengaruhi proses rehabilitasi. Monitor gangguan tidur. Kolaborasi: Rujuk pada ahli neuropsikologi dan konseling bila ada indikasi.

dan gelisah. Tingkatkan kontrol sensasi klien. Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan. kehilangan dan takut. dan mungkin memperlambat Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. membantu latihan relaksasi dan teknik-teknik pengalihan. rutin dan aktivitas yang diharapkan. . Orientasi dapat menurunkan kecemasan. menekankan pada penghargaan terhadap sumbersumber koping(pertahanan diri) yang positif. marah.Intervensi dan Rasionalisasi Intervensi Bantu klien mnegkspresika perasaan marah. Mengurangi rangsangan eksternal yan tidak perlu. positif. Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan. penyembuhan. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan ansietasnya. menurunkan kerja sama. Hindari konfrontasi Rasionalisasi Cemas yang berkelanjutan memberikan dampak serangan jantung selanjutnya. Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah. dampingi klien dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak. memberikan respon baik yang Orientasikan klien terhadap prosedur. Kontrol sensasi klien(dan dalam menurunkan ketakutan) dengan cara memberikan informasi tentang keadaan klien. Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat .

php? view=article&catid=39%3Appni-aksub&id=66%3Ahnp&format=pdf&option=com_content&Itemid= 66 (hnp.com/index. dan perilaku adaptasi. menghilangkan cemas. Dari internet http://ppni-klaten. Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan. H. Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih klien untuk melayani aktivitas dan pengalihan(misalnya membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi.pdf) .Berikan privasi untukklien dan orang terdekat.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful