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ASPECTOS GENERALES DE LAS NEUMONIAS

Las neumonas son afecciones inflamatorias agudas de origen infeccioso, ocasionadas por bacterias, virus u hongos, que comprometen el territorio alveolar. La gravedad de la neumona puede variar desde cuadros leves que pueden pasar inadvertidos dentro de sndromes de resfros, bronquitis, gripe o infecciones de la va area superior, hasta cuadros extremadamente graves que deben ser manejados en unidades de cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes. En la mayora de los casos es el clnico general quien hace el diagnstico y debe calificar el caso para seguir tratndolo en su casa o referirlo al nivel hospitalario que corresponda. Aunque por ser una inflamacin cabra designar esta entidad como neumonitis, el nombre de neumona, nacido en la era prehipocrtica, es de uso universal. Hace algunas dcadas se introdujo el trmino neumonitis para designar la neumonas intersticiales, pero esta acepcin no ha sido ampliamente adoptada y las palabras neumona y neumonitis se usan discrecionalmente

EPIDEMIOLOGIA
Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte de la poblacin chilena, siendo solo superadas por las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos. De los decesos por causas respiratorias el 50% son ocasionados por infecciones pulmonares en el adulto y sobre el 80% en la poblacin peditrica. La neumona es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en la poblacin chilena y la primera causa especfica de muerte en los mayores de 80 aos. La incidencia y gravedad de la neumona se elevan en las edades extremas de la vida (menores de un ao y mayores de 65 aos). En la era preantibitica la letalidad de la neumona neumoccica era de 80% en el caso de las formas bactermicas y cercana al 50% en las formas no bactermicas, y si bien ha descendido en forma importante, todava muere entre 1 y 40 % de lo enfermos segn las caractersticas del husped y el microorganismo causal. En Chile la tasa de letalidad de la neumona en el adulto mayor asciende a 6,6 muertes por cada 1.000 habitantes. Las tasas de hospitalizaciones por neumona difieren en distintas reas geogrficas, probablemente por los diferentes criterios de los mdicos para evaluar la gravedad de los enfermos, la accesibilidad a los servicios de salud y las caractersticas de la poblacin examinada. Se estima que la prevalencia de neumona en los servicios de atencin ambulatoria corresponde a 3-5% de las consultas por causas respiratorias. Desde 1995, la mortalidad por neumona ha descendido a la mitad en nuestro pas, descenso asociado a cambios importantes en las polticas de salud (aumento de los recursos humanos y materiales durante las campaas de invierno e implementacin de las salas de enfermos respiratorios), avances en el desarrollo de las tcnicas de diagnstico

microbiolgico, mayor acceso a la atencin de salud y disponibilidad de antibiticos eficaces.

PATOGENIA
Los microorganismos pueden acceder a la va area inferior y espacio alveolar por cinco mecanismos: a) El ms importante es la aspiracin de contenido bucofarngeo durante el sueo. Estudios con radioistopos han demostrado que hasta un 70% de los individuos normales aspiran secreciones de la va area superior durante el sueo, y que en pacientes con compromiso de conciencia la aspiracin es de mayor volumen. Este mecanismo probablemente opera en la mayora de las neumonas, lo que explica que stas sean causadas principalmente por microorganismos que colonizan las vas areas superiores, como S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, anaerobios y bacilos gramnegativos de origen entrico. Por su gran importancia, este mecanismo ser tratado en detalle ms adelante. b) El segundo mecanismo en importancia es la inhalacin de aerosoles, la que se produce cuando un individuo enfermo tose o estornuda (gotas de Pflgger). El nmero de microorganismos inhalados suele ser relativamente escaso, por lo cual slo se produce enfermedad si el germen es muy virulento y no existen mecanismos de defensa adecuados para eliminarlos. Este tipo de contagio es importante en infecciones por virus,Mycoplasma spp. y tuberculosis. En el caso de la Legionella pneumophila, la infeccin se debe a aerosoles liberados al ambiente por equipos de aire acondicionado o duchas. Es importante notar que, por las caractersticas mencionadas, las enfermedades as causadas son contagiosas y pueden llegar a causar epidemias. c) Va hematgena. Es un mecanismo poco frecuente, que se observa en casos de bacteriemia en pacientes con focos infecciosos primarios extrapulmonares (absceso intraabdominal, pielonefritis, infeccin cutnea, etc.). Los grmenes ms frecuentes son el S. aureus y las bacterias gramnegativas. Las neumonas producidas por este mecanismo suelen presentar un aspecto radiogrfico relativamente caracterstico de ndulos pulmonares mltiples. d) Por contigidad. Se observan en abscesos subfrnicos, ruptura esofgica, etctera. Son muy infrecuentes e involucran a los microorganismos causales de la infeccin primaria, los que suelen ser bacilos gramnegativos y anaerobios. e) Por inoculacin directa. Suelen tener un origen iatrognico, por equipos mdicos contaminados y, con menor frecuencia, por heridas penetrantes torcicas. La Figura 29-1 muestra un esquema que explica la patogenia de la gran mayora de las neumonas.

Figura 29-1. Patogenia de las neumonas. Estas infecciones se producen cuando llegan al territorio alveolar grmenes patgenos en cantidad suficiente como para vencer los mecanismos de defensa del pulmn. Esto puede ocurrir por colonizacin con grmenes muy patgenos, por microaspiraciones superiores a lo normal, por fallas en las defensas o por una combinacin de varios de estos mecanismos.

COLONIZACION Consiste en la invasin y proliferacin local en las vas areas superiores de grmenes que, usualmente son escasamente patgenos como anaerobios, Streptococcus viridans, difteromorfos, Moraxella catarrhalis, etc. La aspiracin de estos microorganismos no causa enfermedad, a menos que ocurra en grandes cantidades (neumonas aspirativas) o si existen graves alteraciones de la inmunidad local o general. La colonizacin transitoria por grmenes ms agresivos, como S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus o bacilos gramnegativos es relativamente frecuente y se debe a trastornos en los mecanismos defensivos locales o generales. Durante el invierno, por

ejemplo, puede haber hasta un 30% de portacin de neumococos en las vas areas superiores. Para que un germen determinado pueda mantenerse colonizando las vas areas, es necesario que existan receptores especficos en la mucosa, que el sitio no est ocupado por otro microorganismo y que el germen sea capaz de resistir las defensas naturales. Se ha demostrado, tanto in vitro como in vivo, que la adherencia de algunos grmenes patgenos a las clulas epiteliales respiratorias puede aumentar en algunas condiciones clnicas, las que habitualmente coinciden con los factores de riesgo que se han reconocido para desarrollar neumonas por esos microorganismos. As, por ejemplo, la infeccin por virus influenza A aumenta la adhesin de S. aureus a la mucosa respiratoria; el consumo de tabaco se asocia a aumento de la colonizacin por neumococo, y en los fumadores con bronquitis crnica aumenta la adhesin deHaemophilus influenzae. La colonizacin por bacilos gramnegativos est asociada al uso de antibiticos, que eliminan la flora normal y seleccionan grmenes resistentes, y a cambios bioqumicos de la mucosa asociados a muchas enfermedades que producen compromiso importante del estado general. La neutralizacin de la acidez gstrica, con anticidos y bloqueadores H2, como prevencin de la lcera gstrica en pacientes graves, permite el ascenso de grmenes intestinales por el esfago hasta la faringe, y la intubacin traqueal y conexin a ventilador mecnico en pacientes con insuficiencia respiratoria favorecen la colonizacin de la va area inferior. Estas situaciones ocurren en enfermos hospitalizados, lo que explica la gran frecuencia con que stos presentan colonizacin por bacilos gramnegativos entricos. MICROASPIRACION El paso siguiente es la aspiracin de contenido bucofarngeo que, como se ha explicado, ocurre normalmente durante el sueo y puede aumentar si existe una alteracin de conciencia ( intoxicacin alcohlica, crisis epilptica, anestesia general, etc.). ALTERACION DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA El tercer factor es un trastorno de los mecanismos defensivos del pulmn, con un rango que va desde alteraciones leves y transitorias, como una disminucin de la motilidad ciliar en una virosis, hasta dficit inmunitarios de gran intensidad, como los que ocurren en el SIDA, en enfermos trasplantados , sometidos a quimioterapia y en los granulocitopnicos. En ltimo trmino, el que un paciente determinado presente o no una neumona depende de la interaccin de tres factores: a) La virulencia de los microorganismos que colonizan su va area superior. b) La magnitud de la aspiracin de contenido bucofarngeo. c) La capacidad de los mecanismos de defensa especficos e inespecficos para eliminar a los grmenes aspirados.

CATEGORIZACION DE NEUMONIAS
Si bien sera ideal identificar las neumonas por su agente causal, en la prctica clnica la etiologa se logra precisar en un nmero limitado de casos y con frecuencia, slo despus de resuelta la neumona. Por ello se ha demostrado ms til una primera diferenciacin de las neumonas por caractersticas ms fcilmente determinables de acuerdo a los siguientes factores:

Calidad del terreno del paciente diferencindose las neumonas que se presentan en individuos con inmunidad normal o levemente alterada de aquellas producidas en pacientes con compromiso grave de su inmunidad, quienes pueden presentar infecciones por microorganismos poco patgenos u oportunistas. Circunstancias epidemiolgicas en que se contrae la neumona: en los pacientes con inmunidad normal o levemente alterada se diferencia las neumonas adquiridas en la comunidad de aquellas adquiridas en el hospital, que difieren marcadamente en las caractersticas de los grmenes ms probablemente responsables.

NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD (NAC)


En los estudios de poblacin se ha observado que, por las caractersticas de los grmenes preponderantes en ese ambiente, cerca del 80% de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad pueden ser manejados en el mbito ambulatorio (consultorios y servicios de urgencia) debido a su bajo riesgo de complicaciones y muerte (letalidad inferior a 12%), y que menos de un 20% de los enfermos necesitan ser admitidos al hospital debido a la gravedad de la enfermedad. El costo econmico de la neumona comunitaria manejada en el hospital es veinte veces superior a aquella tratada en el mbito ambulatorio. En los trabajos de investigacin epidemiolgicos destinados a precisar en forma muy acuciosa y activa los agentes causales, alrededor de un 30-50% de los pacientes queda sin diagnstico del agente causal. Los grmenes ms frecuentes en estas neumonas de la comunidad se enumeran en la Tabla 29-1, siendo el S. pneumoniae el ms importante, ya que est implicado en alrededor de un tercio de los casos. Otro tercio es causado por mltiples microorganismos y en el tercio restante no se identifica el agente causal. En el grupo miscelneo destacan el Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y los virus respiratorios (influenza A y B, parainfluenza, sincicial respiratorio y adenovirus), que ocasionan entre 5 y 15% de los casos, y el Haemophilus influenzae, que es responsable de aproximadamente un 5% de las neumonas. La importancia de los anaerobios ha sido difcil de estimar, ya que esta etiologa slo puede establecerse con certeza por mtodos invasivos, rara vez justificados empleados en la evaluacin de neumonas extrahospitalarias.

Entre las NAC que necesitan hospitalizacin los anaerobios seran la segunda causa, despus del neumococo, pero su frecuencia es subestimada porque a menudo son confundidas con las neumonas neumoccicas, por su presentacin clnica similar y su respuesta favorable con el tratamiento emprico.

Tabla 29-1 AGENTES CAUSALES DE NEUMONAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD Extrahospitalarias Intrahospitalarias UCI (8 estudios) AGENTE S. pneumoniae H. influenzae Gram negativos S. aureus M. catarrhalis M. pneumoniae C. pneumoniae Legionella spp. Influenza A yB Otros virus Mixta Otros Desconocid a N 890 890 1.039 890 654 1.039 803 1.039 1.039 1.039 1.039 1.039 1.039 % 15,7 3,5 6,7 0,2 0,0 4,3 13,6 2,0 6,7 11,9 6,1 1,9 51,3 (35 estudios) N 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 % 21,7 4,7 3,4 1,5 1,4 6,8 6,9 5,0 6,5 9,4 8,2 3,0 45,7 (14 estudios) N 1.333 1.333 1.333 1.333 1.148 1.333 1.148 1.333 1.333 1.333 1.333 1.333 1.333 % 21,8 5,1 7,6 7,2 3,8 2,1 6,6 7,2 2,7 4,8 5,1 7,9 41,8

La buena respuesta a agentes betalactmicos que se observa en la mayora de los enfermos en los que no se llega a diagnstico etiolgico sugiere que la mayor parte de

esos enfermos tienen neumonas neumoccicas o por anaerobios. Otros microorganismos, como S. aureus, bacilos gramnegativos entricos y Legionella spp., causan neumonas extrahospitalarias con menor frecuencia. No obstante, durante las epidemias de influenza A, las neumonas estafiloccicas aumentan su incidencia, debido al aumento de la afinidad de las clulas epiteliales por este microorganismo. Las neumonas por gramnegativos son relativamente ms frecuentes en algunos grupos, como ancianos, pacientes con enfermedades que comprometen su estado general, diabticos y alcohlicos. Por estas razones, se recomienda diferenciar, dentro del grupo de pacientes con neumonas adquiridas en la comunidad, a los pacientes internados en casas de reposo geritricas o de enfermos crnicos, ya que se comportan de manera similar a las neumonas nosocomiales. El resto de los agentes capaces de producir neumona son menos frecuentes y suelen presentarse en pacientes con factores de riesgo especiales. En los enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), por ejemplo, son relativamente ms frecuentes las neumonas por Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y, en menor medida, los bacilos gramnegativos. En los enfermos con diabetes mellitus, insuficiencia heptica y renal, alcohlicos y ancianos son relativamente ms frecuentes los gramnegativos y estafilococo. Por otra parte, en las epidemias de influenza aumenta la frecuencia de las neumonas estafiloccicas. Si bien existen diferencias clnicas entre los grupos de neumonas causadas por los diferentes agentes, en la prctica las excepciones son demasiado numerosas para que estas diferencias puedan ser tiles en la toma de decisiones teraputicas individuales. En general, las neumonas por S. aureus y bacilos gramnegativos tienden a ser ms graves, con mayor compromiso hemodinmico. Sin embargo, una neumona neumoccica bactermica puede ser tan grave como aqullas, como lo demuestra su letalidad, que, a pesar de tratamiento adecuado alcanza a un 30% en algunas series. Por otra parte, algunas neumonas por Klebsiella spp. y por estafilococos pueden tomar un curso subagudo, con poca gravedad clnica. Adems, es necesario tener presente que hasta en un 10% de los casos pueden coexistir dos agentes causales, lo que no debe extraar si se considera que la infeccin se produce por aspiracin de secreciones respiratorias altas.

CUADRO CLINICO
La neumona del adulto adquirida en la comunidad se manifiesta bajo mltiples formas que incluyen una o ms de las siguientes caractersticas: cuadro agudo de compromiso del estado general, fiebre, calofros, tos, expectoracin mucopurulenta, dolor torcico y dificultad respiratoria de magnitud variable. En el examen fsico se comprueba taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el examen pulmonar (matidez, broncofona, respiracin soplante, crepitaciones). El diagnstico clnico de neumona sin confirmacin radiogrfica carece, en general, de

precisin ya que la historia y examen fsico no permiten diferenciar con certeza otras afecciones respiratorias agudas (infecciones de la va area superior, bronquitis, influenza). El diagnstico de neumona es clnico-radiogrfico: la historia y examen fsico permiten sospechar que existe una infeccin pulmonar, pero el diagnstico se establece con seguridad cuando se demuestra la presencia de infiltrados pulmonares de aparicin reciente en la radiografa de trax. Las diferentes formas de presentacin de las neumonas no guardan una relacin especfica con los diferentes grmenes causales. Colaboran al diagnstico en casos dudoso la leucocitosis y desviacin a izquierda en el hemograma y la elevacin de protena C reactiva ( PCR en castellano y RPC en ingles), como indicadores proceso inflamatorio. La radiografa de trax permite confirmar el diagnstico clnico, establecer su localizacin, extensin y gravedad; adems permite diferenciar la neumona de otras patologas con las cuales se puede confundir, detectar posibles complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. La resolucin de los infiltrados radiogrficos a menudo ocurre varias semanas o meses despus de la mejora clnica, especialmente en el anciano, en los casos con infeccin bactermica, en neumona multilobar y en neumona grave manejada en la UCI. Aun cuando las manifestaciones clnicas de los enfermos con neumona son muy variables, hasta hace pocos aos se distingua dos patrones basados en el cuadro clnicoradiogrfico: las neumonas clsicas o tpicas ocasionadas por S. pneumoniae y otras bacterias, y las neumonas atpicas causadas por Mycoplasma spp. y los virus respiratorios. Se pensaba que el cuadro clnico de la neumona tpica era ocasionado por patgenos respiratorios clsicos como Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, y se describa como caracterizado por sntomas respiratorios agudos, tales como compromiso del estado general, tos, expectoracin purulenta o hemoptoica, fiebre, calofros, dolor torcico, y signos de condensacin en el examen pulmonar, asociado a leucocitosis y desviacin izquierda en el hemograma, y un foco de condensacin lobular en la radiografa de trax. Se esperaba que la radiografa de trax mostrara signos de relleno alveolar con diferentes patrones, tales como condensaciones homogneas o no homogneas, segmentarias o no segmentarias, foco nico o focos mltiples, excavados o no, con o sin cambios de volumen del pulmn afectado, con o sin derrame pleural. Sin embargo. el cuadro clnico descrito se observa slo en parte de los enfermos, existiendo marcadas variaciones interindividuales que se alejan bastante del cuadro clsico. En los ancianos, por ejemplo, el comienzo puede ser insidioso, con pocos sntomas de localizacin respiratoria y nula o escasa fiebre y leucocitosis, predominando los sntomas generales, compromiso de conciencia, incontinencia esfinteriana y descompensacin de enfermedades crnicas, todo lo cual puede conducir a retraso en la consulta o en el diagnstico de la neumona, con un retardo en el inicio del tratamiento antibitico, lo que seguramente influye en el mal pronstico que tienen las neumonas en este grupo de edad. Por otra parte, se calificaba como neumonas atpicas las producidas por otros grmenes como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y virus respiratorios, que se manifestaban por sntomas respiratorios de evolucin subaguda, con compromiso leve a moderado del estado general, confundible con un sndrome gripal, refiriendo sensacin

febril de escasa intensidad, tos intensa y persistente, seca o con escasa expectoracin mucosa. En general, se consideraban como excluyentes de neumona atpica los calofros intensos, el dolor pleural, los signos evidentes de condensacin, la leucocitosis mayor de 15.000/mm3 o leucopenia menor de 4.000/mm3. La radiografa caracterstica era la que mostraba lesiones ms extensas que las sugeridas por el examen fsico y consista en una mezcla de compromiso intersticial con condensacin alveolar, generalmente en pequeos focos mltiples, bilaterales, aunque podan existir focos de condensacin segmentarios. Si bien estas formas de presentacin pueden asociarse con mayor frecuencia a algunos agentes causales, no son lo suficientemente especficas, por lo que nunca deben ser empleadas como nico criterio para decidir el manejo de un paciente.

MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS
Clsicamente se distinguen tres tipos de neumonas segn sus caractersticas morfolgicas en la radiografa: a) Neumonas alveolares. Se caracterizan por comprometer una zona relativamente extensa del pulmn, cuyos espacios areos o alvolos estn rellenos con exudado inflamatorio. La infeccin se origina en el parnquima pulmonar y se disemina por los poros de Kohn, por lo que no respeta lmites segmentarios. b) Bronconeumonas. Consisten en focos de inflamacin que se inician en las vas areas y comprometen los alvolos que de ellas dependen. Por esta razn su distribucin suele ser segmentaria con mltiples focos pequeos de condensacin. c) Neumonas intersticiales. El fenmeno inflamatorio afecta predominantemente el compartimento intersticial, generalmente en forma difusa, con escasos focos de exudado intraalveolar. Segn estas caractersticas morfolgicas, las neumonas pueden producir diferentes sntomas y signos en el examen fsico y radiografa, elementos que en un tiempo fueron considerados tiles para sospechar el agente causal y orientar el tratamiento. Sin embargo, como ya se ha dicho, estudios ms profundos han demostrado que la historia, examen fsico y radiografa de trax no permiten identificar con seguridad el agente etiolgico de la infeccin pulmonar, ya que existe mucha superposicin entre las manifestaciones clnicas y radiogrficas determinadas por los distintos grmenes. Al igual que lo que sucede con los sntomas y signos del examen fsico, tampoco existen patrones radiogrficos especficos de un germen en particular. El aumento de volumen del lbulo afectado por una neumona fue mucho tiempo considerado propio de las neumonas por Klebsiella spp. (Figura 29-3). Sin embargo, se ha demostrado que este signo radiogrfico puede ocurrir en cualquier neumona grave. El infrecuente patrn de ndulos pulmonares mltiples (Figura 30-1), secundario a una siembra hematgena, es sugerente de estafilococo, pero tambin puede verse en otros microorganismos que se diseminan por esta va. Por otra parte, la presencia de excavacin es poco frecuente en las

neumonas neumoccicas y por Mycoplasma spp., por lo que su presencia sugiere ms bien estafilococo, anaerobios y gramnegativos. El patrn radiogrfico de la neumona por Mycoplasma puede ser fcilmente confundido con una bronconeumona bacteriana. Aunque el patrn intersticial es ms frecuente en las neumonas virales y las fases iniciales de la neumona por micoplasma, la presencia de condensacin no excluye estas etiologas. De lo expuesto se deduce que no existe un cuadro tpico de neumona y en consecuencia se confirma que no se justifica la denominacin de neumonas atpicas, que se acu cuando se describieron los primeros casos de neumonas por micoplasma, clamidias y otros grmenes. Sin embargo la designacin aun se sigue usando ampliamente. NEUMONIAS ALVEOLARES Los espacios areos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina al que, posteriormente, se agregan eritrocitos (fase de hepatizacin roja), que son despus reemplazados por leucocitos (fase de hepatizacin gris). La lesin se inicia en un foco perifrico que se extiende centrfugamente por los poros de Kohn, sin respetar lmites segmentarios. Esta conducta podra tener relacin con una incapacidad de los mecanismos defensivos para detener la diseminacin del microorganismo, ya que se observa preferentemente en la infeccin por grmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis. La imagen radiogrfica en estos casos corresponde a una condensacin homognea que puede comprometer todo un lbulo o, si no lo hace, no tiene distribucin segmentaria (Figura 29-2).

Figura 29-2. Condensacin homognea no segmentaria con broncograma areo ubicada

en el lbulo inferior derecho. En caso de neumonas extensas, la condensacin puede detenerse en una cisura, como sucede en las figuras 22-11 y 29-3. Debido a que las vas areas estn generalmente permeables y rodeadas de tejido pulmonar condensado, se contrastan y se hacen visibles en la radiografa de trax, constituyendo un broncograma areo. En el examen fsico suele determinar el clsico sndrome de condensacin pulmonar con aumento de la transmisin de la voz y vibraciones vocales, matidez, broncofona, respiracin soplante o soplo tubario y abolicin del murmullo pulmonar. Estos signos pueden faltar si el foco de condensacin es pequeo o alejado de la pared torcica. En los pacientes con enfisema, el aspecto radiogrfico de este tipo de neumona cambia, ya que los espacios areos de mayor tamao no se llenan completamente con el exudado inflamatorio, lo que produce una imagen radiogrfica de condensacin no homognea. Este tipo de lesin se observa con mayor frecuencia en hombres fumadores mayores de 40 aos, los que pueden no haber desarrollado an sntomas atribuibles a su enfisema pulmonar. El volumen del pulmn afectado es generalmente normal, pero puede estar levemente aumentado en casos de neumonas muy exudativas, como las producidas por Klebsiella spp. o S. pneumoniae (Figura 29-3).

Figura 29-3. Condensacin lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal. Este fenmeno puede observarse en neumonas muy exudativas causadas porKlebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros grmenes.

Ocasionalmente puede observarse una leve disminucin de volumen. Si sta es marcada, se debe pensar en lesiones obstructivas del bronquio, especialmente neoplsicas. BRONCONEUMONIAS Generalmente existen desde el comienzo mltiples focos de inflamacin que se ubican en las vas areas finas y desde all el fenmeno inflamatorio se extiende a los alvolos tributarios. La imagen radiogrfica corresponde a condensaciones pequeas en focos mltiples (Figura 29-4).

Figura 29-4. Condensacin en pequeos focos bronconeumnicos mltiples, que afectan principalmente los lbulos inferiores. Cuando la condensacin es ms extensa, ella puede adoptar una forma segmentaria, es decir la de una lesin triangular con su vrtice dirigido hacia el hilio pulmonar (Figura 29-5).

Figura 29-5. Condensacin homognea segmentaria. Se observa en bronconeumonas en las que la condensacin se extiende a partir de la va area donde se inicia la inflamacin. Generalmente no hay broncograma areo. Otras lesiones segmentarias, como la embolia pulmonar, pueden causar una imagen semejante. Se puede saber que la lesin est ubicada en el lbulo inferior y no en el medio, porque no hay borramiento de la silueta cardaca. En estos casos habitualmente no existe broncograma areo, ya que la va area se encuentra llena con exudado inflamatorio. Cuando la bronconeumona es muy extensa, sus focos pueden confluir, produciendo una condensacin no homognea. Tanto las neumonas alveolares como las bronconeumonas pueden evolucionar hacia la excavacin, la que suele adoptar la forma de una cavidad dentro de una condensacin . Si est parcialmente llena con lquido se observa un nivel hidroareo en su interior. (Figura 29-6).

Figura 29-6. Absceso pulmonar. Se observa una condensacin relativamente homognea del lbulo superior izquierdo con una cavidad en su espesor, la que presenta un nivel hidroareo. En las neumona necrotizantes,ocasionadas principalmente por grmenes gramnegativos,S. aureus y anaerobios,. pueden verse mltiples pequeas cavidades con o sin liquido evidente. NEUMONIAS INTERSTICIALES En su mayora son causadas por virus y se caracterizan porque el infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares, sin comprometer los espacios areos. Generalmente afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiogrfica de tipo reticular o retculo-nodular. Las lesiones tienden a ubicarse preferentemente en las zonas peribroncovasculares e hiliares. A diferencia de las neumonas alveolares y de las bronconeumonas, en las intersticiales rara vez se produce excavacin o derrame pleural importante. (Figura 29-7).

Figura 29.7. Neumona intersticial con focos intersticiales en los lbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo. Este patrn se observa en neumonas por Mycoplasma yChlamydia spp. Los hechos descritos permiten explicar los hallazgos usuales del examen fsico. En las neumonas alveolares suele haber un sndrome de condensacin pulmonar con aumento de las vibraciones vocales, matidez, aumento de la transmisin de la voz y respiracin soplante, adems de crepitaciones. En cambio, en las bronconeumonas y neumonas intersticiales no hay signos de condensacin pulmonar evidentes y slo se auscultan crepitaciones en las zonas afectadas. Es necesario tener presente que la sensibilidad del examen fsico pulmonar en las neumonas es limitado, ya que hasta en un 50% de los casos las manifestaciones clnicas son incompletas o estn ausentes. Por lo tanto, son los signos generales, como fiebre, compromiso del estado general y aumento de la frecuencia respiratoria, junto a los hechos anamnsticos y a la bsqueda sistemtica del origen respiratorio en los cuadros infecciosos, los que permiten plantear la neumona como hiptesis diagnstica para ser confirmada con un examen radiogrfico.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LAS NEUMONIAS


El principal problema para el diagnstico etiolgico de las neumonas es el hecho de que los microorganismos patgenos que causan la mayora de las infecciones respiratorias suelen estar presentes en las vas areas superiores en sujetos sin neumona, ya sea porque son parte de la flora normal o por colonizacin. En consecuencia, para atribuir un rol patgeno a un microorganismo determinado es imprescindible tener la seguridad de que

la muestra proviene del foco pulmonar, que no se ha contaminado en su paso por las vas areas y que ha sido procesada adecuadamente. Si el microorganismo aislado es alguno que nunca forma parte de la flora normal o de colonizacin el hallazgo es, en cambio, siempre significativo. Dentro de este grupo, el principal ejemplo es el bacilo de Koch, como se ver en el captulo respectivo. El cultivo de otros microorganismos que son siempre patgenos, tales como virus, Chlamydia spp., Mycoplasma spp., yLegionella spp. se utiliza limitadamente en clnica debido a su elevado costo y complejidad. Las principales razones para realizar estudios microbiolgicos en pacientes con neumona seran las siguientes: a) La identificacin del agente causal de la neumona y su patrn de susceptibilidad a los antimicrobianos permite la seleccin de un esquema antibitico especfico. b) El tratamiento antimicrobiano dirigido, de espectro reducido, reduce los costos, el peligro de la resistencia antibitica y el riesgo de reacciones adversas. c) Los estudios microbiolgicos permiten vigilar el espectro de patgenos que producen neumona a lo largo del tiempo, lo que proporciona valiosa informacin epidemiolgica sobre las tendencias en los agentes causales y la resistencia antibitica en una determinada rea geogrfica. Las dos primeras razones se superan en la mayora de los casos recurriendo a los tratamientos empricos establecidos para los 4 grupos en que se pueden diferenciar las neumonas adquiridas en la comunidad que se vern en detalle en el captulo 64. En cambio, la identificacin de grmenes por inters epidemiolgico que se aborda a travs de mtodos de investigacin sigue siendo un argumento vlido para hacer exmenes ya sus resultados son indispensables para disear tratamientos antibiticos empricos adecuados. En clnica, la necesidad de hacer el esfuerzo de identificar el germen causal generalmente slo se se plantea en neumonas graves o con factores de riego personal o epidemiolgico que normalmente requieren participacin de especialistas, de manera que el clnico general no necesita dominar el manejo detallado de los exmenes que se vern a continuacin, pero s debe conocer su existencia y potencialidad. Hacen excepcin el examen de expectoracin y el hemocultivo, cuyo campo de aplicacin es ms extenso. Por la rapidez con que los pacientes pueden agravarse, ningn estudio diagnstico justifica un retraso en el inicio del tratamiento antibitico ms all de unas pocas horas. En consecuencia, si no es posible tomar una muestra o efectuar una radiografa rpidamente, es preferible comenzar el tratamiento sin mayores estudios. Es necesario tener presente que un tratamiento antibitico previo disminuye acentuadamente la sensibilidad y la especificidad de la mayora de los exmenes microbiolgicos de expectoracin, sangre y lquido pleural, impidiendo identificar el agente causal y facilitando el aislamiento de grmenes no relacionados con la neumona. En consecuencia, estos exmenes no son tiles en pacientes que hayan recibido una o ms

dosis de antibiticos. Adems, el tratamiento antibitico previo es tambin capaz de negativizar la mayor parte de las muestras obtenidas por mtodos invasivos. De lo anteriormente expuesto se puede concluir que inmediatamente despus de hacer el diagnstico de neumona es necesario decidir si es necesario y factible un estudio etiolgico: si se decide hacerlo se debe proceder a obtener las muestras rpidamente, para iniciar el tratamiento antibitico sin tardanza. Los estudios deben estar guiados por la gravedad de la neumona, los factores de riesgo epidemiolgico y la respuesta al tratamiento emprico. En general, no se recomienda realizar exmenes microbiolgicos de rutina en el mbito ambulatorio en los pacientes sin factores de riesgo. Son excepcin los pacientes con tos y expectoracin persistente y compromiso del estado general, en los cuales debe obtenerse muestras de expectoracin para baciloscopias y cultivo de Koch. En los enfermos que son hospitalizados por neumona comunitaria, su gravedad y riesgo de muerte justifica la realizacin de exmenes microbiolgicos bsicos (tincin de Gram y cultivo de expectoracin, hemocultivos, cultivo de lquido pleural), intentando pesquisar el agente causal de la infeccin pulmonar para orientar el tratamiento antimicrobiano especfico.

EXAMENES NO INVASIVOS Expectoracin. El examen microbiolgico de expectoracin bien efectuado permite identificar al agente causal en aproximadamente la mitad de las neumonas neumoccicas, en la mayora de las neumonas por gram negativos y S. aureus y en un nmero difcil de precisar de neumonas por H. influenzae y Moraxella catarrhalis. El aislamiento de otros agentes patgenos como anaerobios y algunos hongos carece de significado, ya que stos son habitantes normales de la boca. Para que un resultado sea significativo se deben cumplir las siguientes condiciones: a) La muestra debe provenir del territorio alveolar y no ser simplemente saliva o secrecin farngea. La identificacin de muestras adecuadas se efecta mediante un examen citolgico al demostrarse la presencia de ms de 25 leucocitos polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales por cada campo de 100x. El hallazgo de numerosas clulas epiteliales bucofarngeas sugiere que la muestra est contaminada. Por estas razones es conveniente asegurarse, antes de iniciar el tratamiento, que las muestras respiratorias obtenidas son las adecuadas, con el propsito de obtener un nuevo espcimen si el primero no fue satisfactorio. b) El examen debe ser procesado lo antes posible, debido a que los agentes causales ms frecuentes, como S. pneumoniae y H. influenzae, son muy sensibles a las condiciones fsicas ambientales, por lo que pueden morir, mientras que otros microorganismos, comoS. aureus y los bacilos gramnegativos, son capaces de sobrevivir e incluso multiplicarsein vitro. Por estas razones, las muestras procesadas despus de dos horas carecen de valor.

c) El paciente no debe haber recibido tratamiento antibitico antes de tomar la muestra, ya que basta una dosis para que las bacterias ms frecuentes, S. pneumoniae y H. influenzae, no puedan ser cultivadas. Aun ms, en casos de neumonas neumoccicas o por H. influenzae es posible cultivar otros grmenes resistentes al antibitico en uso, como estafilococo y bacilos gramnegativos, que no estn jugando ningn rol patgeno, lo que puede inducir a errores en el tratamiento. El uso previo de antibiticos tambin disminuye la sensibilidad y especificidad del cultivo de expectoracin. El rendimiento diagnstico y la utilidad clnica del examen dependen de varios factores: a) La interpretacin del examen requiere un experto entrenado. b) La toma de la muestra requiere un protocolo estricto. c) El retraso en el transporte y procesamiento de las muestras afecta su rendimiento. d) La interpretacin del examen es entorpecida por la contaminacin con la microbiota de la cavidad oral. e) La correlacin entre la tincin de Gram y los cultivos es dependiente de los factores anteriores. La sensibilidad y especificidad del examen en el diagnstico de la neumona neumoccica vara notablemente en diferentes escenarios clnicos, ya que depende crticamente del operador, del estricto cumplimiento de las normas tcnicas y criterios de informe.La tincin de Gram es capaz de identificar a los neumococos, con bastante certeza, por su aspecto de cocceas grampositivas lanceoladas, en pares o cadenas cortas. Con tinciones especiales es tambin posible observar su cpsula caracterstica. En suma, la presencia de gran cantidad de diplococos grampositivos lanceolados en una muestra de expectoracin adecuada (menos de 10 clulas epiteliales y > 25 leucocitos por campo) sugiere una neumona neumoccica. Los estafilococos se pueden sospechar por su aspecto de cocceas grampositivas, generalmente abundantes, ya sea aisladas o en racimos. Las cepas de Haemophilus spp. tienen tambin un aspecto relativamente distintivo con la tincin de Gram, ya que aparecen como bacilos gramnegativos cortos. El resto de los gramnegativos son tambin fciles de detectar, porque usualmente son muy abundantes. Las cepas de Moraxella catarrhalis tienen un aspecto distintivo de cocceas gramnegativas pequeas. En general, para que el hallazgo de un germen en la tincin de Gram y el cultivo de esputo pueda considerarse significativo, es necesario que exista concordancia en el o los microorganismos identificados en ambos mtodos y que el nmero sea importante. Si bien se han efectuado estudios con recuentos cuantitativos en expectoracin con buenos resultados, su utilidad clnica es dudosa, ya que no difieren mucho de los obtenidos con el anlisis semicuantitativo corriente, siempre que ste sea bien hecho. Expectoracin inducida. En algunos enfermos que no expectoran espontneamente, es posible obtener muestras adecuadas si se efecta una nebulizacin con solucin hipertnica de NaCl y kinesiterapia respiratoria con tos asistida. Aspiracin traqueal. En pacientes que no expectoran se pueden obtener muestras de secreciones respiratorias aspirando la trquea con un catter apropiado. Dado que este

tipo de muestra tambin est contaminada, pues el catter debe pasar por boca o nariz, su interpretacin es similar a la de expectoracin. En individuos intubados se puede aspirar directamente la trquea, pero estas muestras tambin tienen una contaminacin significativa, ya que se ha observado que a las pocas horas de intubacin la va area presenta colonizacin importante por grmenes potencialmente patgenos, especialmenteS. aureus y bacilos gramnegativos. Por este motivo, el aislamiento de pequeas cantidades de estos grmenes no tiene un significado necesariamente causal en neumonas de enfermos con va area artificial, pero el anlisis cuantitativo del cultivo con recuento mayor de 106 ufc/ml (unidades formadoras de colonias), tiene peso para establecer el diagnstico de neumona nosocomial. Hemocultivo. Los principales agentes bacterianos que se asocian con bacteriemia son S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y K. pneumoniae. Aun cuando la sensibilidad de los hemocultivos en neumonas por grmenes aerbicos es slo de un 10 -20%, siempre deben obtenerse en enfermos hospitalizados, puesto que , por su especificidad, permiten efectuar un diagnstico de certeza en pacientes de alto riesgo, ya que la bacteriemia se asocia a un aumento de la letalidad por neumonas de aproximadamente tres veces. En las neumonas por anaerobios, en cambio, la frecuencia de bacteriemias detectables por hemocultivo es de slo un 3%, razn por la cual no se justifica obtener hemocultivos anaerbicos en forma rutinaria. El rendimiento de los hemocultivos en la neumona comunitaria de manejo ambulatorio es inferior al 5%. Por lo tanto, lo recomendable es practicar dos hemocultivos, antes de iniciar el tratamiento antibitico, en los pacientes graves ingresados al hospital y en los pacientes que no responden al tratamiento emprico inicial. Lquido pleural. El derrame pleural paraneumnico es la acumulacin de lquido pleural exudativo asociado con infeccin pulmonar ipsilateral (neumonas, absceso pulmonar o bronquiectasias infectadas).Aproximadamente un tercio de los pacientes hospitalizados con neumona desarrollan un derrame. En la mayora el lquido es un exudado estril, ya que se produce por difusin hacia la pleura de mediadores de la inflamacin desde el foco neumnico. . La invasin del lquido pleural por microorganismos es siempre una complicacin grave e implica la necesidad perentoria de vaciamiento. Por esta razn, la investigacin bacteriolgica y la bsqueda de signos indirectos de invasin del lquido pleural (pH menor de 7,1, lactato mayor de 5 mmol/L, glucosa baja y LDH elevada) debe hacerse sistemticamente en todos los pacientes que tengan un derrame paraneumnico de volumen significativo, tanto para detectar precozmente la invasin bacteriana como para obtener un diagnstico etiolgico. A diferencia de los hemocultivos, en el lquido pleural es necesario efectuar cultivos aerbicos y anaerbicos, puesto que este ltimo tipo de microorganismos est implicado en aproximadamente un tercio de los casos. Los principales grmenes aislados en el lquido pleural son bacilos gramnegativos, S. aureus, S. pneumoniae y anaerobios. Serologa. Las pruebas comnmente usadas detectan anticuerpos sricos (clases igG e igM) frente a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios yLegionella pneumophila. En general, slo se debieran procesar muestras pareadas (fase aguda y convalecencia), a menos que la enfermedad tenga ms de una semana de

evolucin al momento del ingreso. IgG srica. Dado que casi todos estos exmenes se modifican slo despus de 2-3 semanas, su utilidad para el manejo del caso individual es escasa. Niveles basales elevados por sobre los encontrados en una poblacin sana permiten hacer un diagnstico presuntivo retrospectivo. En infecciones por Mycoplasma spp., Chlamydia spp., virus yLegionella spp. se puede efectuar el diagnstico etiolgico demostrando un aumento significativo de los ttulos de anticuerpos. En infecciones por hongos tambin puede ser significativo demostrar cambios en los ttulos de IgG. No obstante, su sensibilidad es baja ya que la respuesta inmunitaria en los enfermos susceptibles a neumonas por hongos es generalmente deficiente. IgM srica. Dada la corta persistencia de estos anticuerpos, es posible hacer un diagnstico con aceptable grado de sensibilidad y especificidad durante la fase aguda, pero como el costo de estos exmenes es bastante elevado, su accesibilidad y utilidad en la prctica clnica es relativamente limitada. Se recomienda obtener muestras pareadas para serologa en todos los pacientes con neumona comunitaria grave admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos, en aquellos que no responden a agentes betalactmicos y en pacientes seleccionados con factores de riesgo epidemiolgico especficos. Deteccin de antgenos. Se han diseado mltiples tcnicas de deteccin de antgenos de patgenos respiratorios en muestras de expectoracin, sangre u orina, con sensibilidad y especificidad variables, que permiten identificar el agente causal de la infeccin pulmonar. a) Streptococcus pneumoniae. Mediante inmunocromatografa es posible detectar la presencia de antgenos neumoccicos en orina en forma rpida, con elevada sensibilidad y especificidad. Esta prueba persiste positiva hasta cuatro semanas despus de iniciada la neumona y su rendimiento no disminuye en pacientes antes tratados con antibiticos. b) Legionella pneumophila. Es posible detectar el antgeno de L. pneumophila serotipo 1 en muestras de orina mediante ensayo inmunoenzimtico o inmunocromatografa. El examen positivo es altamente especfico de infeccin por Legionella spp. c) Virus Influenza A y B. La prueba rpida para detectar antgenos del Virus Influenza en hisopado o aspirado nasofarngeo permite establecer la etiologa con sensibilidad y especificidad cercanas al 90%. Durante el perodo epidmico de otoo-invierno, la deteccin rpida de Influenza A y B permite establecer la etiologa de la neumona, iniciar el tratamiento especfico e implementar las medidas de control de infeccin intrahospitalaria. La deteccin antignica de otros virus respiratorios (virus parainfluenza, respiratorio sincicial y adenovirus) no ha mostrado gran impacto clnico debido a su baja prevalencia como agente causal de neumona. En general, se recomienda solicitar exmenes de deteccin antignica de S. pneumoniaey Legionella pneumophila a los pacientes con neumona comunitaria grave y en aquellos con fracaso del tratamiento antibitico emprico. La deteccin de antgenos de virus Influenza A y B se recomienda en adultos con neumona que requieren ser hospitalizados y en ancianos durante la poca de alta incidencia de influenza.

Tcnicas de biologa molecular La reaccin de polimerasa en cadena (PCR sigla en ingls) es una tcnica de amplificacin de cidos nucleicos que usa secuencias especficas de DNA como marcadores de la presencia de organismos en expectoracin, sangre u otras muestras biolgicas. La tcnica es, en la mayora de los casos, sensible y, dependiendo del tipo de muestra, muy especfica. Adems, los resultados de PCR no estn influenciados por el tratamiento antibitico previo. La sensibilidad extrema de la PCR es una de sus principales limitaciones. El ensayo puede contaminarse con material exgeno y puede ser difcil diferenciar infeccin activa de colonizacin cuando se practica PCR en secreciones respiratorias. Las pruebas de PCR se han utilizado para detectar infecciones respiratorias por M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila y virus, demostrando tener mayor sensibilidad que el cultivo. Se han empleado en la evaluacin de pacientes inmunocomprometidos con neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial, pero an no han tenido gran impacto en las decisiones clnicas y morbimortalidad asociadas a la infeccin pulmonar.

Exmenes invasivos
La escasa sensibilidad de los exmenes no invasivos y la falta de especificidad de los exmenes de expectoracin han llevado al diseo de procedimientos invasivos para obtener muestras respiratorias poco contaminadas. El uso de este tipo de exmenes es controvertido, ya que la mayora de los pacientes con neumonas por germen desconocido mejoran si son tratados con esquemas empricos racionales. No obstante, en algunos pacientes es necesario obtener este tipo de muestras, ya que el ensayo a ciegas de diversos esquemas puede implicar excesiva demora en aplicar un tratamiento ptimo, costo econmico demasiado alto o un riesgo de toxicidad inaceptable: a) Pacientes inmunodeprimidos, en los que el nmero de probables microorganismos causales es muy numeroso. b) Pacientes con fracaso de tratamiento antibitico, en los cuales puede ser necesario identificar con certeza el germen causal y conocer su sensibilidad. c) Pacientes con neumonas graves y elevado riesgo de complicaciones, en los cuales un eventual fracaso del tratamiento emprico implique un riesgo de muerte elevado. d) Cuando los medicamentos empleados en el tratamiento tienen un riesgo elevado, como ocurre, por ejemplo con la Anfotericina B en neumonas supuestamente causadas por hongos. e) Cuando existe la posibilidad de que se trate de neumopatas no infecciosas, tales como neoplasias, neumonitis por drogas, neumonitis por hipersensibilidad, etctera. La seleccin de estos mtodos debe discutirse con especialistas y depende de la disponibilidad local, de las condiciones del enfermo y de los microorganismos probables. La fibrobroncoscopia con catter telescopado y cepillo protegido, el lavado broncoalveolar con o sin proteccin, la aspiracin transtraqueal y la aspiracin pulmonar con aguja fina son tcnicas que permiten obtener muestras de las vas areas inferiores con escasa o nula contaminacin con la microbiota orofarngea. Las dos ltimas se

encuentran, en la prctica, abandonadas por los riesgos implcitos en el procedimiento y porque requieren de operadores expertos para su ejecucin. En cambio, la tincin de Gram y cultivo de cepillo protegido y lavado broncoalveolar han demostrado buena sensibilidad y especificidad en la identificacin del agente causal de las neumonas en diferentes contextos clnicos. . Los exmenes invasivos ms utilizados en la prctica clnica son: Lavado broncoalveolar. Esta tcnica se realiza a travs del broncoscopio, el cual se enclava en un bronquio subsegmentario de la zona afectada, donde se observe secrecin purulenta y se instilan alcuotas de solucin salina estril que van de 30 a 60 mL, luego se aspiran, recolectan y envan al laboratorio de microbiologa. El lquido recuperado permite realizar un diagnstico citolgico y microbiolgico. La muestra obtenida se enva a cultivo semicuantitativo para diferenciar colonizacin de infeccin. En los microorganismos corrientes, un recuento sobre 104 ufc/ml ha sido considerado de significacin clnica. El rendimiento diagnstico disminuye en pacientes antes tratados con antibiticos. Catter telescpico protegido. Es un cepillo en el extremo de una gua metlica larga, rodeado de dos vainas plsticas, la externa provista de un tapn degradable. Es introducido a travs de un broncoscopio y la escobilla sale de sus envolturas protectoras slo en el momento de tomar la muestra en la va area distal. Esto permite obtener una muestra poco contaminada, retirndose el cepillo dentro de sus envolturas, para ser recortado e introducido en un volumen conocido de suero. El volumen de secrecin obtenida por el cepillo corresponde entre 0,01 y 0,001 mL. Los cultivos de cepillo protegido deben ser cuantitativos, con la finalidad de diferenciar infeccin de colonizacin. Se consideran significativos los recuentos sobre 103 ufc/ml. Biopsia pulmonar transbronquial. Las muestras obtenidas a travs de un broncoscopio hacen posible examinar tejidos, con los cuales se puede efectuar con certeza algunos diagnsticos como neumonas por hongos, virus, Pneumocystis jiroveci, tuberculosis, lesiones neoplsicas, etctera. Biopsia pulmonar por toracoscopa. Es la muestra con mayor sensibilidad y especificidad, pero por su invasividad se reserva para pacientes inmunodeprimidos graves en quienes la identificacin precisa del germen causal se considere crucial.

TRATAMIENTO: Ver captulo 64 Enfrentamiento clnico de la neumona

NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL (NAH) O NOSOCOMIALES

Esta denominacin tiene el defecto de sugerir que sera el hospital en s mismo el nico determinante de la neumona, lo que no es efectivo desde el momento en que slo una minora de los pacientes internados la contraen y que el personal que all trabaja no la presenta en absoluto. Si bien en el hospital es donde existe el riesgo de exposicin a los grmenes causales son, en general, las condiciones del paciente o los procedimientos que estas exigen, las que facilitan el contagio. Esto no exime al hospital de su obligacin de implementar las medidas que eliminen al mximo los grmenes del ambiente, instrumental y equipos y establecer los protocolos que impidan el traspaso de microbios entre enfermos (aislamiento , lavado de manos mdicos, estudiantes, personal, etc.) La neumona intrahospitalaria (NAH) es la segunda infeccin nosocomial en frecuencia y la ms frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Para estos efectos se considera que una neumona ha sido adquirida en el hospital o cuando se hace evidente 48 a 72 horas o ms despus del ingreso, ya que si se presenta antes de este plazo se presume que estaba desarrollndose previamente a la hospitalizacin del paciente. La neumona adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos por el paciente conectado a ventilador mecnico es una subclase de neumona nosocomial neumona asociada a ventilador (NAV), que se asocia a elevada morbimortalidad, prolonga la estada en el hospital e incrementa significativamente los costos de la atencin. Las neumonas adquiridas en centros geritricos o de enfermos crnicos son en gran medida similares a las NAH. El problema de los enfermos con alteraciones inmunitarias graves se aborda ms adelante Las neumonas se producen por la deficiencia de los mecanismos defensivos para eliminar los microorganismos que llegan al territorio alveolar, generalmente por aspiracin de secreciones de las vas areas altas colonizadas por agentes patgenos. La colonizacin por flora normal (Streptococcus spp., Staphylococcus spp. y Haemophilus spp.) o patgenos adquiridos en el hospital (bacilos gramnegativos entricos o S. aureusresistente a la meticilina) precede al desarrollo de la neumona. En los pacientes hospitalizados, especialmente en los ms graves, existen mltiples condiciones que favorecen la colonizacin por patgenos, su llegada al pulmn, y alteraciones de sus mecanismos defensivos que entorpecen la eliminacin de los microorganismos que alcanzan el territorio alveolar (Tabla 29 - 2). TABLA 29-2 CONDICIONES ASOCIADAS A NEUMONIAS NOSOCOMIALES Favorecen aspiracin Alteracin de conciencia Trastornos de deglucin Anestesia - Sedantes Terapia inhalatoria Intubacin Traqueostoma Ventilacin mecnica Antibiticos Anticidos bloqueadores H2 de la bomba de

Instrumentacin respiratoria

Alteracin de la flora

protones Alteracin de los mecanismos Cncer defensa generales Neutropenia Desnutricin Heridas de la piel Quemaduras Corticoides Antineoplsicos Diabetes mellitus Edad avanzada Enfermedades crnicas Alteracin de la tos y mecanismos Ciruga abdominal alta defensivos locales Ciruga torcica Heridas Quemaduras Vas venosas Intubacin Sonda nasogstrica Mecanismos secundarios son la inhalacin de aerosoles (infecciones por virus respiratorios, Legionella spp. o M. tuberculosis), la siembra hematgena de catteres intravasculares infectados, la translocacin bacteriana del tracto gastrointestinal y la diseminacin desde estructuras contiguas. Las condiciones enumeradas determinan que los microorganismos que causan NAH sean diferentes de los causales de infeccin extrahospitalaria y que su gravedad sea mucho mayor. Como consecuencia de los trastornos relacionados a la enfermedad de base o de su tratamiento, cerca de un 60% de los pacientes tienen colonizacin de sus vas areas superiores, principalmente por bacterias gram negativas y estafilococo. Muchos de estos microorganismos, especialmente en el medio hospitalario, son resistentes a los antimicrobianos, lo que dificulta aun ms su tratamiento. Por todas estas razones las NAH tienen muy mal pronstico, con letalidades que fluctan entre 30 y 50%. MICROORGANISMOS CAUSALES Debido a que la colonizacin se produce generalmente en el hospital, los microorganismos causales son variables segn las reas geogrficas, e incluso en diferentes instituciones y servicios. Los patgenos respiratorios involucrados varan segn las caractersticas de la poblacin examinada, la enfermedad de base, el tiempo de exposicin al riesgo y el lugar de ingreso (tipo de hospital, UCI mdica, quirrgica o coronaria). Debido a los mecanismos descritos tienden a ser polimicrobianas. Los agentes ms frecuentes en las neumonas nosocomiales son los bacilos gramnegativos, entre los cuales sobresalen Klebsiella pneumoniae, por su gran frecuencia, as como algunos grmenes resistentes a la mayora de los antibiticos, tales como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter calcoaceticus. Cualquier otra bacteria gramnegativa puede causar NAH.

El Staphylococcus aureus es un microorganismo que tambin se observa con alta frecuencia, destacando su mayor incidencia en diabticos, en pacientes politraumatizados o con va area artificial, o con vas venosas, as como su transmisin por personal portador. A diferencia de la infeccin estafiloccica adquirida en la comunidad, suele ser resistente a meticilina. Aunque su identificacin es difcil, los grmenes anaerobios, aisladamente o en conjunto con aerobios, son tambin importantes agentes causales de las neumonas nosocomiales, las que se presentan especialmente en aquellos con mayor riesgo de broncoaspiracin, por enfermedades del SNC, trastornos de deglucin o uso de drogas depresoras de SNC, incluida la anestesia general. Otros microorganismos como S. pneumoniae, H. influenzae, hongos, Legionella y virus son menos frecuentes. DIAGNOSTICO DE NAH El diagnstico de la NAH se sustenta en su aparicin despus de las 48 horas del ingreso, sus manifestaciones clnicas y los hallazgos radiogrficos, y se confirma mediante exmenes microbiolgicos. Las manifestaciones clnicas determinadas por la enfermedad de base, as como el empleo de frmacos que bloquean la respuesta inflamatoria sistmica, como los corticoides, antiinflamatorios y antineoplsicos, pueden enmascarar la neumona, ocasionando retraso en su diagnstico y tratamiento. En estos enfermos, adems, son ms frecuentes las embolias pulmonares, el edema pulmonar cardiognico y no cardiognico y la toxicidad pulmonar por drogas, condiciones que dificultan el diagnstico diferencial. Por las razones anteriores, es importante tener un alto grado de sospecha para hacer un diagnstico precoz e iniciar oportunamente el tratamiento. Las manifestaciones clnico-radiogrficas son inespecficas, por lo que no permiten efectuar un diagnstico etiolgico. No obstante, la presencia de excavacin debe hacer plantear con mayor probabilidad algunos agentes, como S. aureus, ciertos gramnegativos, anaerobios y hongos. Los exmenes microbiolgicos permiten confirmar el diagnstico, identificar los patgenos involucrados y su patrn de resistencia a los antibiticos, e iniciar un tratamiento antimicrobiano dirigido contra los microorganismos aislados. El estudio microbiolgico ayuda a diferenciar la colonizacin de la infeccin, y su rendimiento depende del procedimiento escogido para obtener material representativo del tracto respiratorio inferior. Los cultivos de esputo, sangre, lquido pleural y muestras respiratorias obtenidas con cepillo protegido (CP) o lavado broncoalveolar (LBA) permiten identificar los patgenos involucrados en la infeccin pulmonar. Sin embargo, el uso previo de antibiticos reduce la sensibilidad de estos mtodos, dependiendo del tiempo de administracin y su patrn de susceptibilidad a los antimicrobianos. El estudio microbiolgico de expectoracin es difcil de interpretar, ya que por la enfermedad de base suele haber colonizacin de las vas areas superiores por patgenos. No obstante, debido a que es frecuente que las neumonas sean causadas por los mismos

microorganismos que colonizan las vas areas altas, a falta de otras muestras, el examen de expectoracin o aspirado traqueal cuantitativo suelen ser usados como gua de tratamiento. Sin embargo, debe tenerse presente que son frecuentes las discrepancias entre los microorganismos cultivados en la expectoracin o aspirado traqueal y el agente causal de la neumona determinado por hemocultivos o por muestras no contaminadas. Por este motivo, si no se identifica el agente causal por un mtodo confiable, es preferible cubrir empricamente los grmenes ms probables, incluyendo obviamente a los cultivados en las muestras respiratorias. Siempre deben obtenerse hemocultivos y cultivos de lquido pleural en los que tengan derrame puncionable. Es recomendable obtener baciloscopias de expectoracin en los enfermos con neumonas nosocomiales, aun cuando stas podran omitirse si la evolucin radiogrfica demuestra que la aparicin de las lesiones fue brusca. En estos pacientes se suelen emplear mtodos ms agresivos para obtener muestras que permitan establecer el diagnstico etiolgico, variables en cada institucin. Las principales tcnicas invasivas empleadas actualmente para la toma de muestras en pacientes hospitalizados que se sospecha NAH son el cepillo protegido (CP) y el lavado broncoalveolar (LBA). El objetivo de las tcnicas invasivas es tomar una muestra representativa de la secrecin bronquial que se origina en el parnquima pulmonar infectado y que no se encuentre contaminada por flora que coloniza el tracto respiratorio superior. Aunque en casos individuales su aporte puede ser decisivo, su real utilidad en el conjunto de pacientes no est bien determinada. Por todas las consideraciones anteriores, el manejo diagnstico de estos enfermos debe ser multidisciplinario, participando el mdico tratante, los microbilogos, infectlogos y los especialistas en enfermedades respiratorias.

NEUMONIA EN INMUNODEPRIMIDOS
A diferencia de las neumonas observadas en pacientes con inmunidad normal o poco alterada, en estos pacientes la lista de posibles agentes causales es muy numerosa. En la Tabla 64 - 6 se puede observar que, adems de seguir predominando los germenes corrientes como el neumococo, se agregan microorganismos incapaces de causar infeccin a individuos con inmunidad normal, por lo que se les denomina oportunistas.

Tabla 29 - 3 ETIOLOGIA DE LAS NEUMONIAS EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS Bacterias - Streptococcus pneumoniae

- Haemophilus influenzae - Bacilos gramnegativos - Staphylococcus aureus - Legionella spp. - Nocardia asteroides Micobacterias - Mycobacterium tuberculosis - Mycobacterium avium - intracellulare Virus - Citomegalovirus - Herpes simple - Adenovirus - Varicela - zster Hongos - Aspergillus spp. - Cryptococcus spp. - Candida spp. - Mucor - Histoplasma spp. - Pneumocystis jiroveci

La complejidad del sistema inmune determina que existan mltiples tipos de alteraciones en su funcionamiento, que que disminuyen las defensas ante determinados tipos de microorganismos. En la Tabla 64 - 7 se muestran algunos trastornos inmunitarios y los grmenes asociados con mayor frecuencia a cada condicin. Tabla 29-4 MICROORGANISMOS PROBABLES SEGUN TRASTORNO INMUNITARIO

Mecanismo
Disminucin de granulocitos

Enfermedad o condicin
Leucemias Ciclofosfamida y otras drogas

Microorganismo
Staphylocccus aureus Bacilos gramnegativos Apergilluss spp. Candida spp. Pneumocystis jiroveci Micobacterias Nocardia spp. Candida spp. Virus herpes-CMV S.pneumoniae

Enf. Hodgkin Disminucin SIDA demonocitos, Corticoides macrofagos, linfocitos T Ciclosporina Insuficiencia renal Dficit de anticuerpos Mieloma mltiple

Leucemia linftica aguda y crnica Corticoides Antineoplsicos

Haemophilus spp. P. aeruginosa Bacilos gramnegativos

Debe tenerse presente que con frecuencia estos mecanismos se suman. Es as como en un linfoma, por ejemplo, en que se afecta inicialmente slo a la inmunidad celular, se agregan, como consecuencia de la quimioterapia, mecanismos que afectan la inmunidad humoral y la cantidad de granulocitos. El manejo de las neumonas en pacientes con inmunodepresin grave es extremadamente complejo ya que, por una parte, los microorganismos capaces de producir infeccin pulmonar son muy numerosos, y por otra el diagnstico diferencial debe efectuarse con muchas condiciones capaces de simular una neumona (Tabla 29-4).

Tabla 29-5 CAUSAS DE INFILTRADOS PULMONARES EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOSOS Infecciosas Toxicidad por drogas antineoplsicas Neumonitis actnica Compromiso neoplsico Hemorragia pulmonar Tromboembolismo pulmonar Atelectasias Derrame pleural Edema pulmonar Sndrome de distrs respiratorio agudo Enfermedad injerto contra husped Neumonitis inespecfica Neumona en organizacin criptognica Bronquiolitis obliterante

Dada la enorme cantidad de agentes probables, es muy difcil plantear una terapia emprica racional, por lo cual el uso de exmenes invasivos parece ms justificado en estos enfermos. El lavado broncoalveolar se emplea casi de rutina en los enfermos con SIDA, con excelentes resultados en el diagnstico de neumona por P. jiroveci. En otros tipos de pacientes con alteraciones graves de la inmunidad se ha planteado el uso de la biopsia pulmonar como mtodo de diagnstico etiolgico de los infiltrados pulmonares. Su real utilidad, sin embargo, es dudosa, ya que los estudios prospectivos han demostrado que sus resultados no suelen modificar la terapia emprica y que el procedimiento tiene

riesgos. El manejo eficiente de estos enfermos requiere del concurso de un equipo formado por neumlogo, infectlogo, microbilogo, patlogo, cirujano de trax, junto al mdico tratante. La responsabilidad del clnico general es detectar que un paciente tiene alguna de las condiciones que pueden comprometer gravemente el sistema inmune y obtener ayuda especializada para manejar al enfermo o, si l debe manejar el problema, consultar en textos dedicados especficamente a este tema.