O Conhecimento dos Estudantes da Faculdade de Medicina de Marlia (Famema) sobre Responsabilidade Profissional e Segredo Mdico

Medical Students Knowledge Concerning Physician Responsibility and Patient Confidentiality at the Marlia School of Medicine in So Paulo State, Brazil
Ana Cristina MendonaI Helosa Cerqueira C. E. VillarI Selma Rumiko TsujiI
RESUMO PALAVRAS-CHAVE tica mdica. Estudantes de medicina. Educao mdica. Ensino de graduao em medicina. Biotica.

Introduo: O CFM instituiu o Cdigo de tica Mdica (CEM), cuja violao implica sanes, impondo aos profissionais a ele submetidos seu conhecimento e aplicao, por meio de conduta permeada pelos prima facie ducties. Conhecer o assunto torna-se condio bsica para sua observao. Da a importncia deste ensino desde os primeiros anos do curso mdico, fornecendo ao estudante capacidade de anlise tica na prtica profissional futura. Objetivos: Avaliar o grau de conhecimento sobre as disposies do CEM relativas a responsabilidade profissional e segredo mdico entre estudantes de Medicina da Famema e verificar se h evoluo desse conhecimento durante a graduao. Mtodo: Estudo realizado em dez meses, com 479 estudantes do primeiro ao sexto ano, regularmente matriculados. Aplicado questionrio annimo, com duas partes: uma com dados sociodemogrficos e outra composta por 11 cenrios clnicos, envolvendo questes eticamente conflituosas. Resultados: 395 estudantes responderam o questionrio (82,46% da amostra inicial). Ao se comparar a mdia total de acertos entre as turmas nos cenrios, encontrou-se o valor de p = 0,7148, sem significncia estatstica. Concluses: No h diferena estatisticamente significativa no grau de conhecimento sobre tica entre as sries. Sugere-se a introduo efetiva do assunto na graduao do curso mdico, com metodologia de ensino adequada.
ABSTRACT

KEYWORDS Ethics medical. Medical students. Medical education. Medical undergraduate. Bioethics.

Recebido em: 07/07/2008 Reencaminhado em: 25/09/2008 Aprovado em: 24/10/2008

Introduction: The Brazilian National Board of Medicine (CFM) established the Medical Code of Ethics, the infringement of which involves sanctions and requires that physicians be familiar with and comply with it, by means of conduct governed by prima facie duties. Familiarity with the code is essential for adhering to it. Hence the importance of teaching the subject in the early years of undergraduate medical training, furnishing students with the skills for ethical analysis in their future professional practice. Objectives: Evaluate the degree of knowledge on the provisions of the Medical Code of Ethics concerning physician responsibility and patient confidentiality among students at the Marlia School of Medicine in So Paulo State, Brazil, and verify possible trends and changes in this knowledge during their undergraduate training. Method: The study covered a ten-month period, with an initial sample of 479 medical students (first to sixth years) that were presented with an anonymous questionnaire in two parts: one with socio-demographic data and the other with 11 clinical scenarios involving ethically conflictive issues. Results: 395 students answered the questionnaire (82.46% of the initial sample). Comparison of the overall average number of correct answers among the various undergraduate years showed a p-value of 0.7148, without statistical significance. Conclusions: We found no statistically significant difference in the degree of knowledge on medical ethics, when comparing the various years over the course of undergraduate medical training. The results thus suggest the need to introduce the subject of medical ethics into undergraduate medical education, with an appropriate didactic methodology.

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Faculdade de Medicina de Marlia, So Paulo, Brasil.

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INTRODUO O princpio bsico que norteia qualquer relao humana o da liberdade. Isso porque a liberdade de um indivduo no termina onde comea a do outro. Na verdade, as liberdades individuais convivem simultaneamente, interpenetram-se em funo das relaes sociais. Portanto, no possvel traar um limite preciso entre elas. Para que as liberdades individuais sejam respeitadas, necessrio que cada indivduo conhea seus direitos e deveres e que estes sejam normatizados e, teoricamente, garantidos. Assim, o exerccio da medicina, por ser uma relao bilateral, entre mdico e paciente, tambm deve ser norteado por postulados que discorram sobre os direitos e deveres de ambos os sujeitos desta relao, observando, dessa forma, as liberdades individuais. As primeiras regras escritas relativas aos princpios inerentes prpria profisso mdica, reunidas em um corpo de doutrina, so atribudas a Hipcrates (460-355 a.C.), considerado o pai da medicina. A escola hipocrtica fundou os alicerces da medicina racional e cientfica e deu um sentido de dignidade profisso mdica. Entre os 72 livros que compem o Corpus Hipocraticus destacam-se os dedicados tica mdica1. A tica uma ordenao terico-prtica dos comportamentos em geral, na medida e enquanto se destinam realizao de um bem2. Assim, se a tica atribui uma ordenao ao comportamento humano, ela deve ser observada na prtica mdica, por lhe proporcionar, remetendo sua origem grega (ethos significa abrigo, moradia), um habitat adequado ao exerccio mdico. O prprio juramento hipocrtico corrobora esta ideia. A tica reafirma o ser humano como fim maior da medicina. tica e moral no so sinnimas. Na verdade, a primeira engloba a segunda, por fazer uma reflexo disciplinada de suas instituies. Moral um conjunto de preceitos sociais relativos ao comportamento humano. Ordena a conduta numa sociedade, pois considera cada ao correta ou errada, tendo como base hbitos e costumes sociais consolidados. Tais convenes, por serem amplamente compartilhadas, tornam-se um consenso comum estvel. As regras morais no possuem o carter da coercibilidade, tampouco da atributividade. Portanto, a observao da moral deve ser espontnea2. J os ditames ticos esto normatizados em legislao especfica, como o Cdigo de tica Mdica (Resoluo CFM n 1.246/88). tica e Biotica tambm no se confundem. A Biotica uma nova cincia tica que combina humildade, responsabilidade e uma competncia interdisciplinar e intercultural, que potencializa o senso de humanidade3. , portanto, mais ampla que a tica, por abranger vrias disciplinas. Seu estudo no ser alvo deste trabalho

A norma tica, como toda norma, expressa um juzo de valor, ou seja, fornece um carter de obrigatoriedade a um valor que deve ser preservado e respeitado. Implica, portanto, um dever ser2. bilateral, pois so necessrios pelo menos dois sujeitos para a sua existncia. imperativa, por ser um mandamento. coercitiva, pois possvel utilizar a fora para o seu emprego. E atributiva, uma vez que os sujeitos do ato tm a garantia da realizao e cumprimento do mesmo. O primeiro Cdigo de tica Mdica Brasileiro, elaborado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), entrou em vigor em 19651. Com as mudanas ocorridas no exerccio da profisso mdica e os avanos tecnolgicos e cientficos associados s alteraes na dinmica social e econmica do Pas, tornou-se necessria a reformulao deste Cdigo e a promulgao de normatividade mais atualizada. Assim, o CFM, no uso de suas atribuies, aprovou, mediante a Resoluo n 1.246/88, um novo Cdigo de tica Mdica (CEM)4, em que normas fundamentais especficas disciplinam integral e isoladamente o exerccio da medicina; as relaes entre mdico e seu cliente; entre mdicos, e entre mdico e instituio de sade ou Estado. Este Cdigo, portanto, possui carter de lei, e suas determinaes possuem respaldo na Constituio Federal Brasileira de 1988, legislao base das demais normas existentes no Pas. Logo, sua violao implica uma sano, nas esferas disciplinar, penal e/ou cvel. Isto porque toda ao ou omisso resulta numa consequncia para o sujeito agente. Cada indivduo responsvel pelo que faz; logo, tambm pelas consequncias previsveis de seus atos. Dessa forma, imprescindvel conhecer os princpios ticos que orientam e embasam todos os preceitos do CEM para que estes sejam observados na prtica mdica e para que as normas ticas, que regulamentam a conduta profissional do mdico, no sejam violadas, mas, sim, obedecidas. Os prima facie ducties, princpios fundamentais da tica descritos na literatura de Biotica5,6, so: (1) no-maleficncia: obrigao de no provocar dano intencionalmente, primum non nocere; (2) justia: engloba equidade, merecimento e direito; (3) beneficncia: contribuir para o bem-estar do indivduo; e (4) autonomia: abrange os direitos de privacidade, liberdade e escolha individual. Os princpios ticos devem, portanto, nortear o exerccio da medicina. As noes de no-maleficncia e beneficncia so essenciais prtica profissional e devem permear a postura e as atitudes do mdico, fundamentando sua noo de responsabilidade. Da mesma forma, o atendimento mdico deve contemplar a autonomia e ser justo para com o paciente, respeitando suas necessidades e contribuindo para amenizar seu problema, de ordem fsica e/ou psicolgica. Portanto, a relao mdico-paciente, base da prtica mdica, depende, fundamentalmente, da observao de tais princpios.

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O Captulo III do CEM traz determinaes relativas responsabilidade profissional, positivando tais princpios ticos e garantindo, teoricamente, sua observao, uma vez que a violao de qualquer artigo poder resultar em consequncia disciplinar, penal e/ou cvel. Assim, cada mdico precisa ter, segundo Maimnides7, o esprito lcido no exerccio da prtica mdica, pois grande e sublime a cincia que tem por objetivo conservar a sade e a vida de todas as criaturas. O sigilo mdico um direito de todo paciente, e sua observao fundamental para a garantia do princpio da autonomia. direito defendido pelo atual CEM, no Captulo IX, e pela Constituio Federal8, no artigo 5 e pelos Cdigos Penal9 e Civil10. O prprio juramento hipocrtico positivou a necessidade de seu cumprimento: Tudo aquilo que tenha ou no relao com a prtica da minha profisso, ver ou ouvir da vida dos homens que no deva ser divulgado, no divulgarei, respeitando tudo aquilo que deva ficar secreto11. Tais normas no so absolutas e devem ser analisadas e aplicadas a cada caso. O respeito s disposies relativas a responsabilidade profissional e segredo mdico e, consequentemente, tica de suma importncia para o exerccio da medicina. O conhecimento do assunto , portanto, condio bsica para a sua observao. Da a importncia de seu ensino desde os primeiros anos do curso mdico, pois o conhecimento solidificado no decorrer da formao mdica essencial prtica profissional futura. JUSTIFICATIVA O conhecimento algo vivo e dinmico e no um corpo de doutrinas a ser simplesmente resguardado e transmitido. Ter e usar o conhecimento no significam a mesma coisa. Seu exerccio que permite seu real aprendizado. Ningum poder jamais aperfeioar-se se no tiver o mundo como mestre. A experincia se adquire na prtica12. Assim, o conhecimento terico sobre tica associado prtica clnica permite o aprendizado, sua observao espontnea e sua no violao no exerccio da medicina. Conhecer o que certo leva ao agir correto. A metodologia de estudo da Famema, norteada pelo PBL (problem-based learning), forneceria, ento, um cenrio adequado a esta associao. Este mtodo tem como caractersticas desenvolver no estudante a habilidade de gerenciar seu prprio aprendizado, integrar conhecimentos e explorar novas reas13. Os alunos j possuem contato com a prtica clnica e, consequentemente, com os pacientes, desde os primeiros anos do curso. A estrutura curricular do curso de Medicina da Famema (1999) inclui a disciplina de tica e Biotica nas matrias de Medicina Legal e Deontologia em todos os anos de formao14. Porm, resta saber se os problemas clnicos, base de ensino do

PBL, abordam este assunto adequadamente e se o aprendizado est sendo efetivo, o que constitui o objetivo deste trabalho. A relao mdico-paciente fundamental para a prtica mdica15. baseada na confiana que o paciente deposita no mdico e na empatia deste para com seu cliente. Assim, a observao e a garantia do segredo mdico so condio sine qua non para estabelecer uma relao satisfatria, pois o paciente poder revelar ao mdico informaes relativas sua privacidade tendo a certeza de que no sero divulgadas16,17. A garantia do sigilo se aplica no somente s informaes reveladas espontaneamente pelo paciente, como tambm s que forem descobertas no decorrer do atendimento ou tratamento. Alm disso, este tema abrange diversas situaes conflitantes, que podem trazer dvidas ao mdico, entre revelar e no revelar o segredo que lhe foi confiado durante o exerccio de sua profisso. De janeiro de 1996 a janeiro de 2002, o Conselho Regional de Medicina de So Paulo registrou 12 mil denncias referentes a infraes no exerccio da medicina. As mais frequentes so relacionadas responsabilidade profissional, principalmente as relativas ao artigo 29 do CEM18. De janeiro de 2000 a dezembro de 2006, esse Conselho registrou 5.081 denncias relativas negligncia mdica, e 1.577, relao mdico-paciente18. Da a importncia de o estudante e futuro mdico conhecer este assunto, tendo por base a tica da responsabilidade, que leva em conta as consequncias e efeitos colaterais de cada ao19, para que sua conduta seja sempre permeada pela diligncia, cautela e ponderao. Dado o mrito da responsabilidade profissional e do segredo mdico, possvel inferir que ambos os assuntos podem servir como tpicos indicadores do grau de conhecimento dos alunos sobre tica mdica na Faculdade de Medicina de Marlia. Vrios autores tm defendido a necessidade e a importncia do ensino da tica na formao mdica20,21,22. Registros na literatura indicam a diminuio da sensibilidade e do conhecimento tico e moral dos estudantes no decorrer do curso de Medicina23,24. O presente trabalho tambm considera fundamental o aprendizado da tica durante a vida acadmica e, portanto, objetivou avaliar a qualidade desta formao, pois a instituio de ensino responsvel por fornecer ao estudante a capacidade de anlise para que, na sua prtica profissional, ele possa tomar decises ticas. OBJETIVOS Avaliar o grau de conhecimento sobre as disposies ticas dispostas no Cdigo de tica Mdica (Resoluo CFM n 1.246-88) relativas responsabilidade profissional e ao segredo mdico entre os estudantes de Medicina do primeiro ao sexto ano da Faculdade de Medicina de Marlia (Famema);

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Avaliar se h diferena, entre as sries, no grau de conhecimento sobre as disposies ticas e se h evoluo desse conhecimento no decorrer do curso mdico. MATERIAL E MTODO O presente estudo, do tipo transversal, descritivo e analtico, foi realizado na Faculdade de Medicina de Marlia (Famema), localizada na cidade de Marlia, interior do Estado de So Paulo, de outubro de 2006 a agosto de 2007. A populao selecionada foi composta por 479 acadmicos do curso mdico, sendo 80 estudantes do primeiro ano (43 homens e 37 mulheres), 80 do segundo ano (49 homens e 31 mulheres), 78 do terceiro ano (36 homens e 42 mulheres), 81 do quarto ano (35 homens e 46 mulheres), 80 do quinto ano (31 homens e 49 mulheres) e 79 estudantes do sexto ano (25 homens e 54 mulheres). Os critrios de elegibilidade e incluso utilizados consistiram na matrcula regular dos alunos no curso de Medicina. Foram excludos do estudo os estudantes que se recusaram a assinar o termo de consentimento para a realizao da pesquisa, aqueles transferidos de outras instituies de ensino e os que faltaram (s) atividade(s) curricular(es) no momento da aplicao do instrumento. A interveno consistiu na aplicao de um questionrio annimo (Anexo 1), constitudo por duas partes. A primeira com dados sociodemogrficos (idade, sexo, ano da graduao, local onde completou o ensino mdio e fundamental, curso pr-vestibular, curso universitrio anterior, especialidade mdica que pretende seguir, grau de escolaridade da me e do pai) visava caracterizar a amostra em estudo. A segunda, o instrumento de avaliao, foi composta por 11 casos-vinheta. Cada cenrio clnico abordava questes consideradas conflituosas na prtica mdica, relativas ao segredo mdico (acesso ao pronturio, diagnstico de HIV, depoimento como testemunha, menor de idade, empresas seguradoras e publicaes) e responsabilidade profissional (imprudncia e negligncia, planto mdico, aborto e atribuies da profisso). Havia duas alternativas como resposta, sendo que uma delas estava de acordo com os ditames do Cdigo de tica Mdica e a outra no. O estudante deveria assinalar a postura que considerava tica. Nenhum questionrio foi descartado por rasura ou preenchimento incorreto. O instrumento foi aplicado em cada srie separadamente, durante atividade(s) acadmica(s) eleita(s) previamente e com a permisso dos docentes responsveis pelas turmas. A coleta dos dados foi realizada em um perodo nico, de outubro a dezembro de 2006, com posterior anlise das informaes. De acordo com a Resoluo 196, de 10 de outubro de 1996, cada participante assinou um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 2) e ficou com uma

cpia do mesmo, depositando o original e o questionrio respondido em uma urna lacrada, destinada sua srie. Do primeiro ao quarto ano, os questionrios foram aplicados pelos docentes durante um dia de sesso de tutoria, que consiste em discusses em pequenos grupos (08 alunos) coordenados por docentes (tutores), sendo a proposta de aprendizagem do PBL a metodologia de ensino adotada pela Famema. Os tutores foram capacitados previamente. Durante a aplicao, orientaram os estudantes quanto forma de responder o questionrio. Todos os alunos de uma mesma srie responderam-no simultaneamente, em data fixada, o que ocorreu em um perodo de cinco dias. Do quinto ao sexto ano, sries que constituem o internato, o instrumento foi aplicado pela prpria pesquisadora. Desta vez, os alunos foram procurados por ela nos locais da instituio de ensino onde realizavam suas atividades curriculares, durante um perodo de dez dias, para a aplicao do questionrio, respondido sob sua superviso, devido impossibilidade de reunio de todos os alunos em um nico evento. Todos os alunos, contidos em lista oficial fornecida pela secretaria da Famema, foram abordados. Os questionrios e formulrios de consentimento foram colocados em urnas separadas para cada srie no momento da devoluo pelo prprio aluno. Os questionrios foram numerados aleatoriamente por srie. Os dados foram, ento, tabulados separadamente por meio do programa Windows Excel e, depois, unificados. A planilha foi transferida para o programa SPSS, onde foi realizada a anlise estatstica, complementada pelo programa GraphPad Instat. Foram calculados os valores de mdia e desvio padro para variveis numricas e foi utilizado o teste qui-quadrado para o clculo das frequncias das variveis categricas. No foi possvel utilizar o modelo de regresso logstica devido homogeneidade da amostra em questo. Foram consideradas significativamente estatsticas as diferenas com nvel de significncia menor que 0,05.25 Os resultados obtidos permitiram a elaborao de tabelas e grficos e a discusso da pergunta clnica proposta pelo trabalho. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa envolvendo seres humanos da Faculdade de Medicina de Marlia de acordo com o protocolo de estudo n 174/06. RESULTADOS O questionrio foi respondido, durante atividade acadmica, por 395 estudantes do curso mdico, o que corresponde a 82,46% da amostra inicialmente selecionada para o estudo, sendo 74 alunos da primeira srie (40 homens e 34 mulheres), 69 da segunda (44 homens e 25 mulheres), 77 da terceira (35 homens e 42 mulheres), 66 da quarta (28 homens e 38 mulheres), 56 da quinta (20 homens e 36 mulheres) e 53 alunos

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TABELA 1 Dados sociodemogrficos da populao estudada

Caractersticas Idade Mdia (anos) desvio padro Pr-vestibular Mdia (meses) desvio padro 1 srie 20,35 1,88 22,7 13,4 N = 74 Sexo Masculino Feminino Ens. Fundamental Escola pblica Particular Ensino Mdio Escola pblica Particular Universidade Sim No Especialidade No definido Clnica Cirrgica GO Pediatria PQ Outros Escolaridade me Fund. incompleto Fund. completo Mdio completo Superior completo Especializao Escolaridade pai Fund. incompleto Fund. completo Mdio completo Superior completo Especializao 3 71 5 69 33 18 10 2 4 2 5 2 4 22 34 12 1 1 19 37 16 4,1 95,9 6,8 93,2 44,6 24,3 13,5 2,7 5,4 2,7 6,8 2,7 5,4 29,7 45,9 16,3 1,4 1,4 25,7 49,8 21,7 4 65 3 66 32 11 12 4 3 3 4 6 4 16 37 6 3 4 17 34 11 5,8 94,2 4,3 95,7 46,4 15,9 17,4 5,8 4,3 4,3 5,8 8,7 5,8 23,2 53,7 8,6 4,3 5,8 24,6 49,4 15,9 8 69 5 72 34 16 13 5 2 4 3 3 6 21 38 9 0 2 22 42 11 10,4 89,6 6,5 93,5 44,2 20,8 16,9 6,5 2,6 5,2 3,9 3,9 7,8 27,3 49,3 11,7 0 2,6 28,6 54,5 14,3 8 58 5 61 16 17 17 1 6 1 8 4 3 15 39 5 6 3 15 35 7 12,1 87,8 7,6 92,4 24,2 25,8 25,8 1,5 9,1 1,5 12,2 6,1 4,5 22,7 59,1 7,6 9,1 4,5 22,7 53,1 10,6 4 52 3 53 7 15 10 2 8 5 9 1 4 12 33 6 2 2 10 32 10 7,1 92,9 5,4 94,6 12,5 26,8 17,9 3,6 14,3 8,9 16 1,8 7,1 21,4 59 10,7 3,6 3,6 17,9 57,1 17,8 5 48 1 52 3 15 13 3 4 0 15 0 10 11 25 7 0 2 11 29 11 9,4 90,6 1,9 98,1 5,7 28,4 24,5 5,7 7,5 0 28,3 0 18,9 20,8 47,1 13,2 0 3,8 20,8 45,3 20,7 40 34 10 64 % 54,1 45,9 13,5 86,5 2 srie 21,35 1,9 21,7 16,5 N = 69 44 25 12 27 % 63,8 36,2 17,4 82,6 3 srie 22,39 1,59 24,3 15,5 N = 77 35 42 15 62 % 45,5 54,5 19,5 80,5 Ano da Graduao 4 srie 23,59 2,14 24,4 16,7 N = 66 28 38 16 50 % 42,4 57,6 24,2 75,8 5 srie 24,11 1,22 20 12 N = 56 20 36 10 46 % 35,7 64,3 17,9 82,1 6 srie 24,98 1,35 19,7 1,35 N = 53 18 35 12 41 % 34 66 22,6 77,4

da sexta srie (18 homens e 35 mulheres). A caracterizao da populao estudada encontra-se na Tabela 1. Por meio de uma anlise descritiva, foi possvel constatar que a amostra em questo homognea, com excelente grau de concordncia entre as respostas obtidas, no apresentando diferenas significativamente estatsticas entre os dados coletados nesta primeira parte do questionrio. A mdia de idade entre os

alunos foi de 22,61 anos, havendo uma progresso mdia de 0,76 ano a cada srie, o que esperado. A mdia de tempo de curso pr-vestibular foi de 22,34 meses. Quanto ao gnero, 210 mulheres responderam o questionrio, perfazendo 81,08% do sexo feminino inicialmente selecionado, e 185 homens participaram da pesquisa, totalizando 84,47% da amostra masculina. Completaram o ensino fundamental e o ensino mdio 81,01%

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GRFICO 1. Percentual do total de acertos nos cenrios clnicos.

e 91,89% dos estudantes, respectivamente, em escola particular, sendo que o valor de p encontrado na comparao das sries foi de 0,1848 e 0,2117. Da amostra em estudo, 94,43% no possuem curso universitrio anterior. A grande maioria dos alunos oriunda de famlias cujos pais possuem grau superior completo de escolaridade, no havendo diferena estatstica significativa quanto ao quesito escolaridade entre as sries. Possuem grau superior completo 63,54% das mes e 69,62% dos pais. Observou-se que o ndice de indeciso quanto especialidade mdica a escolher diminui ao longo do curso, de 44,6% no primeiro ano para 5,7% no sexto, o que plenamente justificvel, tendo em vista a experincia vivenciada pelos alunos no decorrer dos anos. Clnica mdica e cirurgia so as especialidades preferidas pelos estudantes em todas as sries. A homogeneidade da amostra se ope ideia inicial de que um

fator de risco especfico ou vrios fatores confusionais, relativos caracterizao sociodemogrfica, pudessem alterar a(s) varivel(is) resposta(s). Na comparao entre a mdia total de acertos dos estudantes de cada srie nos cenrios clnicos que envolviam questes ticas relacionadas ao segredo mdico e responsabilidade profissional, foi encontrado um valor de p igual a 0,7148 e o 2 de 0,1336. Isto mostra que no houve diferena estatisticamente significativa no grau de conhecimento sobre tica nas turmas do curso mdico da Famema. O Grfico 1 demonstra que houve discreto aumento deste ndice do primeiro ao quarto ano, com queda, em seguida, no quinto ano e tmida recuperao no sexto ano, porm sem significncia estatstica. O Grfico 2 mostra que o percentual de acertos em cada cenrio clnico apresentado foi muito semelhante entre as turmas.

GRFICO 2. Percentual de acertos por ano de graduao nos casos clnicos.

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

Ce

Acertos(%)

1 Srie 2 Srie 3 Srie 4 Srie

n n n n n n n n n rio rio To ta rio rio rio rio rio rio rio rio rio

5 Srie 6 Srie

10

11 n

Ce

Ce

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Ce

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Casos clnicos

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Em anlise mais detalhada, confrontando-se o percentual total de acertos entre as sries, turma a turma (Tabela 2), constatou-se que o valor de p foi superior a 0,05 na maioria das comparaes. Foi inferior a 0,05, demonstrando significncia, em apenas duas situaes, na comparao entre o primeiro e quarto ano (p = 0,0192) e entre o quarto e quinto ano (p = 0,0068). TABELA 2 Comparao da mdia de acertos nos cenrios entre os anos da graduao (valores de p)
Srie 1 2 3 4 5 6 1 X 0,5701 0,5008 0,0192 0,6394 0,6016 2 0,5701 X 0,9809 0,09 0,2962 0,9974 3 0,5008 0,9809 X 0,0974 0,2486 0,992 4 0,0192 0,09 0,0974 X 0,0068 0,1147 5 0,6394 0,2962 0,2486 0,0068 X 0,3306 6 0,6016 0,9974 0,992 0,1147 0,3306 X

Comparando-se o ndice de acertos das sries em cada cenrio clnico, foi obtido valor de p tambm superior a 0,05, sem significncia. Esta anlise separada possibilitou observar que trs casos clnicos que envolviam segredo mdico (diagnstico de HIV, intimao do Poder Judicirio e acesso ao pronturio) suscitaram dvidas, o que justificaria o percentual de no acertos superior a 50% e a maior discrepncia no ndice de acertos. A Tabela 3 demonstra que algumas turmas obtiveram ndice de no acertos superior ao de acertos (4 sries no cenrio 6 e 2 no cenrio 8). O quinto e sexto anos apresentaram desempenho inferior ao das demais salas. TABELA 3 Percentual de acertos nos cenrios 6, 7 e 8
Ano da graduao 1 2 3 4 5 6 Cenrio 6 (%) 44,59 59,42 44,15 78,78 39,28 39,62 Cenrio 7 (%) 79,72 57,97 68,83 66,66 71,42 58,49 Cenrio 8 (%) 54,05 55,07 54,54 57,57 33,92 47,16

DISCUSSO A anlise dos dados coletados nesta pesquisa demonstra que se trata de uma amostra homognea, com elevado grau de concordncia quanto aos aspectos sociodemogrficos avaliados. Com isto, torna-se possvel traar um perfil do estudante de Medicina da Famema. Esta similaridade entre as turmas

nos quesitos investigados no possibilitou a realizao do modelo de regresso logstica inicialmente proposto com o intuito de avaliar se os dados de caracterizao da amostra teriam alguma influncia nas respostas da segunda parte do questionrio (cenrios clnicos). A realizao do teste qui-quadrado para a anlise da distribuio de frequncia do total de acertos na comparao das seis sries nos cenrios clnicos encontrou um valor de p igual a 0,7148, sem significncia estatstica. Isto demonstra no haver diferena quanto ao grau de conhecimento dos estudantes sobre responsabilidade profissional e segredo mdico e, consequentemente, dado o mrito destes temas, sobre tica mdica. Com isso, tambm foi possvel constatar que no houve evoluo do conhecimento tico no decorrer da graduao. Apesar de os estudantes apresentarem ndice de acertos superiores aos de no acertos nas questes eticamente conflituosas, provvel que este conhecimento esteja ligado a valores prvios obtidos e solidificados pela formao intelectual e familiar de cada aluno e no tenha relao evidente com a formao mdica oferecida pela instituio de ensino. A quarta srie demonstrou superioridade no nvel de conhecimento em relao ao primeiro e quinto ano (valor de p inferior a 0,05), como pode ser conferido na Tabela 2, fato que no conseguimos justificar, uma vez que as turmas apresentam estrutura e caractersticas similares. Nas demais comparaes no foi encontrada significncia estatstica. H discreta diferena no programa curricular do quinto e sexto anos em relao aos outros, ao abranger as atividades de Habilidades Profissionais e Interao Comunitria, que foram reformuladas em 2003, formando a Unidade de Prticas Profissionais, instituda a partir da quarta srie, sendo estendida aos demais anos. improvvel que somente este fato justifique o desempenho citado, uma vez que a superioridade foi demonstrada sobre o quinto ano, com estrutura curricular diferente, e sobre o primeiro ano, com a mesma formao, no havendo diferena quanto s demais sries. O que poderia justificar o desempenho apresentado pelo quarto ano talvez seja a oportunidade de abordar o tema nas discusses em tutoria. Para Pierre Weil, existem duas formas de tica, que se complementam: a tica moralista e a tica espontnea26. A primeira algo adquirido, ou seja, informaes exgenas que so internalizadas. J a segunda surge de dentro do indivduo, como algo natural. possvel inferir, portanto, que o conhecimento tico demonstrado pelos estudantes parece ser a tica espontnea de Weil, mais ligada formao e ao contexto social onde eles esto inseridos do que s informaes transmitidas durante o processo de aprendizagem no curso mdico. Esta ideia poderia ser corroborada pelo fato de que

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as questes mais complexas, ou seja, que demandavam maior conhecimento do Cdigo de tica Mdica, relativas ao sigilo, foram as que obtiveram maior discrepncia no ndice de acertos entre as turmas e maior ndice de no acertos. provvel que os alunos desconheam as disposies ticas descritas no CEM, apesar da sua futura submisso a elas. Em trabalho realizado na Famema em 2002 com o objetivo de avaliar o ensino da tica e a aquisio de conhecimento nesta rea aps a mudana de metodologia de ensino, mostrou-se que no houve diferena entre a turma do modelo tradicional e as demais, do PBL, e concluiu-se ser necessrio uma revitalizao do ensino da tica Mdica na instituio27. O presente trabalho, realizado no mesmo local, mostrou que as sries apresentam conhecimento similar sobre tica, no havendo evoluo desse saber. Vrios autores constataram queda ou estacionamento na competncia de julgamento moral e tico entre os acadmicos no decorrer do curso de Medicina23,24,28. Estes registros esto em concordncia com resultado obtido nesta pesquisa. O contedo curricular da instituio, portanto, parece no ser decisivo no processo de ensino-aprendizagem nesta rea, apesar de as disciplinas tica e Biotica integrarem a grade curricular do curso. Isto implica a necessidade de introduo precoce e efetiva do assunto na graduao, por intermdio de uma metodologia que associe contedo e prtica, possibilitando ao aluno reconhecer situaes eticamente conflituosas e utilizar os fundamentos ticos de forma a tomar, em sua prtica profissional, decises com autonomia e respeito ao indivduo. CONCLUSES O estudo mostrou que no h diferena nem evoluo, durante a graduao, no grau de conhecimento sobre as disposies do CEM relativas a responsabilidade profissional e segredo mdico e, consequentemente, sobre tica mdica entre os estudantes de Medicina da Famema. Apesar de o confronto turma a turma constatar superioridade quanto ao conhecimento do quarto ano em relao ao primeiro e quinto anos, na comparao da mdia total de acertos nos cenrios clnicos no foi encontrada diferena significativamente estatstica, indicando ausncia de repercusso deste fato no quadro geral. Piaget e Kohlberg afirmaram que necessrio haver um conflito cognitivo, isto , situaes eticamente conflituosas que superem o prprio estgio de desenvolvimento moral do indivduo29, um estmulo que perturbe o equilbrio intelectual do estudante e o leve percepo da limitao de seu raciocnio. Com isso, ele buscar meios para a resoluo do conflito inicial, que funcionaria como a anttese hegeliana, es-

timulando-o a elaborar uma nova sntese. Para tanto, o aluno e futuro mdico precisa reconhecer as situaes eticamente conflituosas para aplicar o seu conhecimento. Saber para observar na prtica profissional. Sugere-se, com isso, a introduo efetiva da tica mdica no currculo do curso de Medicina da Famema, de forma a estimular a discusso do assunto nos diferentes cenrios de aprendizagem. O PBL, por direcionar o processo de ensino-aprendizagem para o desenvolvimento da capacidade do estudante de construir ativamente seu conhecimento, forneceria ambiente adequado para associar contedo e experincia, possibilitando a aquisio do conhecimento num contexto prtico. AGRADECIMENTOS Este trabalho foi desenvolvido com o auxlio financeiro do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, fornecido por meio do Projeto de Bolsa de Pesquisa em tica Mdica. Agradecemos o apoio e o incentivo do Cremesp ao fomentar, no campo acadmico, a pesquisa e a busca do conhecimento nesta rea, fundamental para a formao mdica. Agradecemos, ainda, Profa. Dra. Maria Cludia Cabrini Grcio pelas orientaes fundamentais na rea estatstica. ANEXO: O instrumento utilizado est disponvel para consulta em http://www.educacaomedica.org.br/anexos REFERNCIAS 1. Porto CC. Semiologia Mdica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p. 18. 2. Reale M. Lies Preliminares de Direito. 23 ed. So Paulo: Saraiva; 1996. p. 39. 3. Potter VR. Palestra apresentada no IV Congresso Mundial de Biotica. O mundo da sade. 1998;22(6):370-374. 4. Cdigo de tica Mdica: e textos sobre tica, direitos e deveres dos mdicos e pacientes. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo; 2001. 5. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 4rd.ed. New York: Oxford University Press; 1994. 6. Castilho EA, Kalil J. tica e pesquisa mdica: princpios, diretrizes e regulamentaes. Rev soc bras med trop. 2005;38(4): 344-347. 7. Andrade ART, Muoz JJA. De psico y farmacoterapia. Colquio La enfermedad y el enfermo, Simpsio da Seo de Psicoterapia da APAL, XIX Congresso da APAL. Mar del Plata, Argentina, abril de 1997. 8. Constituio da Repblica Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988.18 ed. atual. e ampl. So Paulo: Saraiva; 1988.

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