FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Puskesmas : Nama KK Umur Suku Agama Desa : : : : :

Kelurahan/desa Pekerjaan Pendidikan Alamat/Dusun No. Telepon/Hp

: : : : : :

Tanggal Pengkajian: NamaYang diwawancarai

Nama Pewawancara: I.

IDENTITAS DAN STATUS KESEHATAN KELUARGA (Kepala Keluarga tidak termasuk) Umur/tg l lahir Nama L P Hub. Dgn KK Pendi dikan terakh ir Pek erja an Aga ma Keluh an
T B T B B D konj N S P ungt iva Penam pilan umum Riway at penya kit Riway at penya kit keturu nan Pr ote sa Alat bantu Ola h raga Anal Tid ur isa mas alah

Ket.

Diberi penjela san tambah an untuk bayi, balita,

Dok. Perkesmas, 2011 Page

WUS, PUS, bumil Alasan : untuk memper mudah identifik asi masala h kesehat an

Dok. Perkesmas, 2011

Page

OBSERVASI 1. 2. 3. Lain-lain 4. Lain-lain 5. 6. 7. 8. 9. 10. a. Lalat 11. 12. a. Jernih 13. 14. a. Berlumut 15. 16. a. Banyak lalat 17. 18. Apakah terdapat ventilasi/ jendela ? Cahaya matahari masuk kedalam rumah : Kebersihan dalam rumah : Kebersihan halaman : a. Bersih b. Nyamuk c. Kucing d. Anjing a. Bersih b. Tidak bersih e. Unggas f. Kecoa b. > 10 m a. Ya a. Ya b. Tidak b. Tidak b. Tidak bersih b. Sampah c. Tidak ada halaman c. Pasir d. Debu Dinding rumah terbuat dari : a. Tembok penuh b. Papan kayu c. Bilik d. tembok E Batas tiap-tiap ruangan yang memiliki fungsi berbeda dalam rumah jelas: Jenis rumah : a. Permanen Jenis lantai : a. Tanah b. Semi Permanen b. Tegel/Keramik c. Plester a. Ya b. Tidak d. Lain-lain d. papan E c. Panggung/Kayu

Bila tidak bersih disebabkan oleh : a. banyak sisa makanan

Vektor penular penyakit yang banyak disekitar rumah dan dapat membahayakan kesehatan : Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran/WC : a. < 10 m Kualitas fisik air minum : (Tandai boleh >1) b. Keruh c. berwarna d. berasa e. berbau a. Tertutup f. berbusa b. Terbuka d. Tidak ada jentik b. Tidak ada d. Terpelihara b. < 100 m Tempat penampungan air :

Keadaan gentong / bak mandi : (Tandai boleh >1) b. Tidak berlumut c. Ada jentik nyamuk Tempat penampungan sampah : b. Bau busuk a. Ada Bila Ada, keadaan tempat penampungan sampah : c. Banyak kecoa a. > 100 m Jarak pembuangan sampah: a. penampungan tertutup di pekarangan/SPAL c. penampungan di luar pekarangan e. langsung ke got/sungai

Tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/dapur/tempat cuci : b. penampungan terbuka di pekarangan d. tanpa penampungan (di tanah)

19.

Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ? a. Dapat dilewati mobil sepanjang musim c. Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau .. b. Dapat dilewati hanya sepeda motor d. Hanya bisa dengan jalan kaki e. Lain2, sebutkan :

20. a. < 1 km

Berapa jarak sarana pelayanan kesehatan terdekat dari tempat tinggal anda? b. 1 5 km c. > 5 km

II. LINGKUNGAN FISIK B. PERUMAHAN 1. Status kepemilikan rumah

Dok. Perkesmas, 2011 Page

a. Milik pribadi

b. Asrama

c. Kontrak

d. Menumpang

e. Lain-lain

2. Jumlah kamar ? Uraikan ........... 3. Luas rumah ? ..........m x ..........m 4. Bila terdapat ventilasi/jendela, apakah dibuka setiap hari ? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak pernah, Alasan................................................................. B Tidak dimanfaatkan b. Tidak 5. Pemanfaatan halaman : a. Dimanfaatkan, sebutkan............................. 6. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ? a. Ya

Jika Tidak, Alasan :. C. SUMBER AIR 1. Sumber air minum : a. Sumur pompa e. Air hujan b. Sumur gali f. PAM c. Sungai a. Ya d. Mata air b. Tidak g. Lain2, sebutkan .

2. Apakah air untuk minum dimasak terlebih dahulu? 3. Sumber air untuk mandi dan mencuci : a. Sumur pompa e. Air hujan b. Sumur gali f. PAM

Jika jawabannya Tidak, Alasan : c. Sungai d. Mata air

g. Lain2, sebutkan .

4. Frekuensi membersihkan penampungan air (kebutuhan rumah tangga) : a. seminggu 1-2x sebutkan.. D. CARA PEMBUANGAN SAMPAH 1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ? a. Dikumpulkan dan dibakar d. Sembarangan umum 2. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat menampung air : a. Ditutup b. Dibuang di tempat penampungan sampah c. Ditimbun d. Lainnya,...... b. Di sungai e. Di laut c. Ditimbun dalam tanah f. Di selokan g. Pembuangan sampah b. > 2x seminggu c. Sebulan 1x d. Tidak pernah e. Lain-lain,

E. PEMBUANGAN TINJA Apakah keluarga mempunyai jamban/WC : Jika Ya, Jenis jamban : Kondisi jamban :
Dok. Perkesmas, 2011

a. Ya b. Leher angsa

b. Tidak

a. Cemplung a. Terpelihara

b. Tidak terpelihara
Page

Kepemilikan jamban : Jika Tidak, BAB dimana ? a. Selokan/kolam/sawah d. Sungai/danau/laut III. EKONOMI 1. a. < Rp. 300.000 c. Rp. 600.000 Rp. 1 juta 2. a. Askes 3. a. Pasar

a. Milik sendiri

b. Milik bersama

c. Menumpang c. Lubang tanah

b. Pantai/tanah lapang/kebun/halaman e. Lain2 : .........................

Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? b. Rp. 300.000 Rp. 500.000 d. Rp. 1 juta Rp. 2 juta c. jamkesda c. KUD f. > Rp. 2 juta e. jamsostek d. Perusahaan e. Lain2 f. lainnya,. Apakah memiliki kartu pembiayaan kesehatan: b. Jamkesmas b. Bank Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?

IV. TRANSPORTASI Sarana transportasi umum yang sering anda gunakan untuk bepergian : a. Mobil/motor pribadi V. PENDIDIKAN 1. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah ? a. Ya 2. Bila ya, program apa yang sudah berjalan : a. UKS b. UKGS c. Dokter kecil d. PMR e. Pemeriksaan kesehatan f. Lain-lain,.... b. Tidak b. Pete2 c. Sepeda d. Ojek/Becak e. Lain2 : ..........................

VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL 1. Dimana keluarga sering memeriksakan kesehatannya ? a. Puskesmas e. Perawat/Mantri f. Bidan b. Rumah Sakit c. Dokter Praktek d. Dukun h. Pustu ( i ) Lain-lain:..................... g. Posyandu

2. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan dari puskesmas ? a. Ya, 1 bulan sekali b. Ya, >1 bulan sekali c. Ya, Jika dipanggil d. Tidak Pernah ( a ) Ya ( b ) Tidak 3. Apakah keluarga pernah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ? a. Radio 5. b. Televisi c. Koran / Majalah f. Mahasiswa KKN/PBL

4. Jika jawban no.3 adalahYa, dari mana keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ? d. Papan pengumuman RW / desa g.Lain2 : ....... e. Penyuluhan Puskesmas / posyandu a. Baik

Bagaimana anggapan saudara tentang pelayanan kesehatan di puskesmas? b. Kurang baik, Alasan,........................................................................

6. Apakah saudara merasa perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan?
Dok. Perkesmas, 2011 Page

a. Ya, secara Individu

b. Ya, secara berkelompok

c. Tidak,.........

7. Jika jawaban no. 6 adalah Ya. Kira-kira topik seperti apa yg anda butuhkan dan apa alasannya? ........................................................................................................................................................ VII. 1. 2. 1. 3. 4. VIII. A. terpisah) 1. Berapa PB dan BB bayi/balita saat lahir? 2. TB/PB dan BB bayi/balita saat sekarang? alasan........................................................ 4. Apakah Bayi / Balita ibu mempunyai KMS ? a. Meningkat setiap bulan d. Menurun setiap bulan Jika Tidak, alasannya : a. Produksi ASI kurang e. Bayi tidak mau makan a. 3 bulan b. 6 bulan b. Ibu bekerja f. Puting tidak normal c. > 6 bulan c. Ibu sakit d. Estetika g. Lain-lain, sebutkan................... d. lain-lain................................... a. Ya b. Tidak a. Ya b. Tidak b. Tidak a. Ya b. Tidak c. Tidak menentu (naik-turun) f .Lain - lain sebutkan,.................... b. Tidak Jika Ya, bagaimana grafik KMS-nya dalam 3 bulan terakhir? b. Datar setiap bulan e. Tidak tahu a. Ya TB: .............cm TB: .............cm BB:...........Kg BB:...........Kg b. Tidak, PEMENUHAN NUTRISI KELUARGA Komposisi makanan yang dimakan oleh keluarga setiap harinya bervariasi? Frekwensi makan keluarga minimal: 1x/hari b. 2x/hari c. 3 x/hari d. 4x/hari A. Ya b. Tidak Apakah anggota keluarga biasa makan bersama? A. Ya b. Tidak

Bagaimana cara mengolah makanan sehari-hari? ............................. KESEHATAN BAYI DAN BALITA (diisi jika keluarga mempunyai bayi / balita) : STATUS GIZI BAYI DAN BALITA(jika jumlah balita >2 dlm keluarga, maka masing2 dibuatkan data scr

3. Apakah ibu rutin menimbang bayi / balita setiap bulan ? a. Ya

5. Apakah bayi ibu diberi ASI Eksklusif:

6. Hingga umur berapa ibu berencana memberikan ASI kepada bayinya? 7. Apakah ibu rutin melakukan perawatan payudara selama menyusui? Jika Tidak, Alasannya ...................................................... 8. Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan payudara ke petugas kesehatan? Jika Tidak, Alasannya ...................................................... 9. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI pada bayi ? Jika Ya, sejak bayi umur berapa? ................................. Jika Tidak, alasannya .................... 10. Berapa kali bayi/ balita diberi makan dalam sehari : a. 1x a. Makanan pokok saja (ASI/ bubur/ nasi)
Dok. Perkesmas, 2011

a. Ya

b. 2x

c. 3x

d. >3x

e. lain-lain

11. Jenis makanan yang dimakan bayi / balita setiap hari : b. Makanan pokok + protein hewani/nabati + sayur / buah
Page

c. Lengkap semua sumber gizi + Susu

d. Lain-lain, sebutkan b. Tidak

12. Apakah bayi/balita ibu pantang/alergi pada makanan/minuman tertentu? a. Ya Jika Ya, Jenis makanan/minumannya adalah ...................................................... 13. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ? a. Makanan siap saji seperti bubur sereal, susu dll. b. Masak sendiri

c. Lain-lain, sebutkan... a. Ya b. Tidak

14. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali : Jika tidak, Alasannya ..................................................

15. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu dalam kurun waktu 6 bulan terakhir ? a. Batuk batuk/pilek d. Kejang-kejang karena panas tinggi B. IMUNISASI b. Tidak c. DPT2 , Hb II Polio II f. Campak c. Tidak sempat e. lain-lain, sebutkan......................... Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah didapatkan adalah : a. BCG d. DPT3, Hb III Polio III Bila Tidak, alasannya ? a. Takut b. Sedang sakit d. Tidak tahu manfaat imunisasi IX. 1. 2. a. Ya 3. a. Batuk batuk/pilek d. Kejang-kejang karena panas tinggi B. KESEHATAN REMAJA 1. Masalah apa yang sering dialami anak remaja saudara ? a. Kesulitan belajar d. Kurang bisa bergaul b. Sering begadang e.Lain-lain, ....... a. Ya b. Tidak c. Kurang percaya diri b. DPT1, Hb I - Polio I e. Polio IV b. Demam e. Diare c. Penyakit kulit (kudis, kurap, gatal, bisul) f. Lain-lain, ..

1. Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? a. Ya

MASALAH ANAK DAN REMAJA (Jika dalam keluarga ada anak umur >6 tahun 17 tahun) A. KESEHATAN ANAK Apakah anak saudara mengalami masalah makan ? Jika Ya, alasannya .. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain, tidur / istirahat) : b. Tidak Penyakit apa yang sering diderita oleh anak anda dalam kurun waktu 6 bulan terakhir ? b. Demam e. Diare c. Penyakit kulit (kudis, kurap, gatal, bisul) f. Lain-lain, .. a. Ya b. Tidak

2. Apakah anak remaja anda mempunyai kebiasaan merokok ? Jika Ya, berapa bungkus/hari ...................................

3. Jika memiliki masalah pribadi, apa yang biasa dilakukan oleh anak remaja saudara ? a. Bercerita pada teman
Dok. Perkesmas, 2011

b. Marah / mengamuk

c. Bercerita pada orang tua

d. Mengurung diri
Page

e. Bercerita pada saudara

f. Lari dari rumah

g. lain-lain, .......................................................................... b. Tidak a. Ya b. Tidak

4. Apakah saudara/anak remaja saudara pernah mendapat informasi tentang tumbuh kembang remaja? a. Ya 5. Apakah saudara/anak remaja saudara pernah mendapat informasi tentang narkoba ? 6. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan anak remaja saudara : a. Karang taruna c. Ke masjid / majelis talim X. 1. b. Membantu orang tua d. Berolah raga

e. Lain-lain,

MASALAH MATERNAL DAN KB (Jika dalam keluarga ada ibu hamil) A. KESEHATAN IBU HAMIL Apakah dalam keluarga ada ibu hamil : a. Ya, usia < 20 tahun, b. Ya, usia 20 35 tahun, c. Ya, usia > 35 Tahun Jika Ya, (Lakukan Pemeriksaan berikut) TB: ..cm 2. tahu 3. Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilan di tempat pelayanan kesehatan ? b. Tidak Jika Ya, apakah pemeriksaan dilakukan sesuai dengan usia kehamilan? ..................... 4. Apakah ibu rutin memeriksa kehamilan : a. Ya Jika Ya, dimana ? ( a ) Dukun b. Bidan desa Dan sudah berapa kali ? a. 1 kali 5. 6. 7. 8. 9. 10. a. Ya 11. b. 2 kali ( b ) Tidak (c ) Puskesmas ( d ) RB / Praktik swasta (c ) 3 d. 4 kali a. hiperemesis a. Perdarahan b. Kejang b. pre eklamsia c. Lainnya,............ a. Ya BB: ..Kg TD: ..mmHg a. A b. B LILA: ................ c. AB d. O e. Tidak Apa jenis golongan darah ibu ? d. Tidak ada

Jika Tidak, alasannya? ................................................ Riwayat kehamilan sebelumnya : Riwayat Persalinan sebelumnya: Ini adalah kehamilan yang ke : ....... Jarak kehamilan sebelumnya dengan kehamilan sekarang : a. > 3 tahun Berapa umur kehamilan ibu sekarang : a. 1 3 bulan Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT : b. Tidak, Jelaskan alsannya Apakah ada penyakit yang menyertai kehamilan saat ini : ( a ) Ya Jika Ya, penyakit apa? a. Jantung 12. b. Anemia c. Hipertensi d. DM e. Lain-lain, sebutkan................ ( b ) Tidak Apakah selama hamil ibu pernah mendapatkan tambahan zat besi: a. Ya Jika Ya, berapa kali? Jika Tidak, alasannya? 13. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan/penyuluhan kesehatan seputar kehamilan? ( a )Ya ( b ) Tidak Jika Ya, oleh siapa? a. Bidan b. Perawat puskesmas c. Kader kesehatan
Page

c. Lainnya,................... b. < 3 tahun c. 7 9 bulan

(b ) 4 6 bulan

b. Tidak

Dok. Perkesmas, 2011

d. Mahasiswa KKN/PBL a. Perawatan payudara d. Senam hamil/nifas

e.Lain-lain, ....... b. Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir e. ASI/Gizi bayi f . Persiapan persalinan a. Anemia c. Gizi ibu hamil & menyusui g. Lain-lain b. Tidak anemia

14. Materi penyuluhan yang pernah diterima? (boleh tandai >1)

15. Observasi Keadaan ibu, apakah anemia atau tidak.Kondisi Ibu

B. KELUARGA BERENCANA (diisi jika terdapat pasangan usia subur/PUS dalam keluarga) 1. a. Ya a. Pil Apakah PUS menjadi akseptor KB ? b. Tidak sama sekali b. AKDR c.Pernah tetapi saat ini tidak lagi d. Suntik e.Susuk f.Lain2, c ) Dilarang pasangan ( f ) Ingin punya anak Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang saat ini digunakan : c.Kondom b. Alasan agama e.Tidak tahu guna KB Bila tidak/ belum menjadi akseptor KB, alasannya : a. Takut efek samping d. Sakit a. Tidak cocok XI. 1. No

Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak lagi menjadi akseptor KB, alasannya : b. Lain-lain, sebutkan : ..

MASALAH PENYAKIT DALAM 6 BULAN TERAKHIR YANG DIDERITA KELUARGA Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya, uraikan! Nama Klg L Umur P Keluhan yang dirasakan Usaha yg dilakukan klg untuk mengurangi keparahan penyakit (modern/tradisional)

Dok. Perkesmas, 2011

Page

XII. 1. 2.

MASALAH LANSIA (diisi jika dalam keluarga terdapat lansia) Berapa usia lansia :( a ) 45 59 tahun ( b ) 60 70 tahun ( c ) > 70 tahun Apakah lansia masih aktif dan mampu memenuhi kebutuhannya sendiri? ( a ) Ya Tidak Jika Ya, apa kegiatan sehari-hari lansia? Jika Tidak, alasannya ............................................................................ 3. 4. a. 5. 6. Apakah lansia mendapat nutrisi dan cairan dalam jumlah yang cukup ? Apakah lansia menikuti kegiatan social, seperti: Kelompok lansia b. keagamaan a. Ya ( c ) 3X ( f ) Lain-lain, ............ c. arisan b. Tidak ( d) Kalau sakit saja d. lainnya Apakah lansia mempunyai KMS ? ( a ) 1X ( e ) Tidak pernah (b ) 2X a. Ya b. Tidak ( b )

Berapa kali lansia memeriksa kesehatan ke pelayanan kesehatan dalam setahun terakhir :

XIII. 1. 2. 3. XIV. 1.

PSIKOSOSIAL Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah (a) ayah Penyelesaian masalah dalam keluarga dilakukan dengan cara . Observasi, apakah hubungan antara anggota keluarga erat ? . KESEHATAN JIWA (Diisi jika dalam keluarga yang memiliki anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa) Keluhan fisik yang diduga berkaitan dengan masalah kejiwaan (a) Jantung berdebar/tenggkuk pegal/darah tinggi (c). Sesak nafas,/bengek/asma/mengik (e). Encok/pegal-pegal/sakit kepala/kejang (g). Keputihan 2. Keluhan yang berkaitan dengan masalah alam perasaan, pikiran, perilaku: (a) Gejala psikologis: waham,halusinasi,inkoheren, katatonia, perilaku kacau (b) Gejala ansietas: cemas, panik, gelisah, takut, obsesi, kompulsif (c) Gejala depresi: murung, tak bergairah, putus asa, menarik diri, idea kematian (d) Gangguan perkembangan anak dan remaja (e) (e). Penggunaan zat psikoaktif (f). Gejala retardasi mental (g). Gejala epilepsy (b) uluhati sakit/perut sakit/kembung/berak-berak (d). Gatal-gatal/eksim (f) banyak keluar keringat/gangguan haid/gugup (a) musyawarah (b) lainnya (b) ibu (c)anak tertua (d) Lainnya

Dok. Perkesmas, 2011

Page

10