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Contenido
1.- INTRODUCCION. ....................................................................................................................... 3 2.- Hemorragia Obsttrica. .............................................................................................................. 3 2.2 Causas de origen ginecolgico............................................................................................ 4 3.-Desprendimiento placentario (abruptio placentae) ................................................................. 4 3.1 Principales sntomas ............................................................................................................. 4 3.2 Causas del desprendimiento placentario ........................................................................... 6 4.- Causas. ........................................................................................................................................ 6 5.- Patologa ...................................................................................................................................... 7 5.1 Desprendimiento Placentario Crnico: ............................................................................... 8 5.2 Hemorragia Feto A- Madre. ............................................................................................... 8 5.3 Diagnstico clnico: ................................................................................................................ 8 5.4 Shock : ..................................................................................................................................... 8 5.5 Diagnstico diferencial: ......................................................................................................... 8 5.6 Coagulopata Por Consumo:............................................................................................... 8 6.- Insuficiencia renal ....................................................................................................................... 9 7.- tero de couvelaire .................................................................................................................... 9 7.1 Tratamiento ............................................................................................................................. 9 7.2 Manejo expectante en el embarazo pretrmino ................................................................ 9 8. Placenta previa10 9.- Ecografa. ................................................................................................................................... 12

1.- INTRODUCCION.

La hemorragia en la segunda mitad del embarazo est

asociada a parto

pretrmino, causa principal de morbimortalidad perinatal, adems de que tambin se puede asociar a sufrimiento fetal agud. Por otro lado, tanto el desprendimiento prematuro de la placenta (DPP) como la placenta previa pueden ser causantes de sangrado materno importante, a veces asociado a coagulacin intravascular diseminada (CID) -sobre todo los casos de DPP con bito fetal-, siendo necesarias con cierta frecuencia las transfusiones de hemoderivados. Incluso, el decisin de realizar una

ginecoobstetra muchas veces debe tomar la histerectoma

de emergencia. Y, pese a todos los esfuerzos realizados, nos

encontramos con casos de muerte materna. Es por eso que la intencin de la asignatura es dejar los conocimientos bsicos del manejo de la paciente obsttrica con hemorragia con el fin de lograr que las pacientes tengan un diagnstico precoz y tratamiento oportuno de estas patologas.

2.- Hemorragia Obsttrica. Prdida sangunea que puede presentarse en el perodo grvido puerperal, superior a500 ml post parto, 1000 ml post cesrea proveniente de genitales internos o externos hacia el interior de la cavidad peritoneal o hacia el exterior a travs de genitales externos. 2.1 Causas de origen obsttrico Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Vasa previa Inicio del trabajo de parto
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Desgarros cervicales producidos durante el trabajo de parto

2.2 Causas de origen ginecolgico Procesos infecciosos cervicovaginales Tumoraciones (plipos, miomas, neoplasias) Traumatismos en genitales Vrices vulvovaginales

3.-Desprendimiento placentario (abruptio placentae) Puede ser parcial e inclusive casi total. Sucede cuando la placenta se separa del tero y la consecuente ruptura de los vasos sanguneos. Suele suceder a partir de la semana 20 de gestacin aunque por lo general se presenta durante el tercer trimestre del embarazo, puede presentarse tambin en el mismo momento del parto. Esta situacin genera una serie de problemas: El beb no podr recibir la cantidad suficiente de oxgeno y nutrientes. Dependiendo de su severidad puede ocasionar una hemorragia poniendo en riesgo la vida de la madre y del beb. Luego de una hemorragia incontrolada sucede un shock y la muerte. El escaso flujo de sangre puede ocasionar problemas en los riones y/o cerebro. De presentarse un desprendimiento placentario antes de la semana 37 de embarazo, se incrementa el riesgo de parto prematuro o muerte del beb. Hemorragia posparto.

3.1 Principales sntomas Sangrado vaginal, pudiendo ser leve en caso que el desprendimiento se encuentre oculto pero evidenciar un desprendimiento grave por los dems sntomas. Dolores abdominales repentinos. Contracciones uterinas continuas. Malestar, nuseas, vrtigo, Sed. Sangre en el lquido amnitico.
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Disminucin de movimientos del beb y sufrimiento fetal.

Ante la aparicin de los sntomas se realizar un ultrasonido a fin de determinar si se trata de un desprendimiento placentario, y de serlo en qu magnitud se presenta. Un desprendimiento placentario leve no es peligroso, pero debe ser monitoreado para verificar que no avance. No se puede detener un desprendimiento placentario, tampoco se puede reimplantar la placenta, slo se debe observar para tomar la mejor decisin: Si es un desprendimiento leve estando cerca de la fecha de parto, lo ms probable es que se adelante el nacimiento por induccin o cesrea, si el beb est fuerte, es decir tiene desarrollados sus pulmones y tiene bajo riesgo de complicaciones, es mejor que nazca a tener un riesgo de mayor desprendimiento de la placenta que puede originar fuertes hemorragias y llevar a la muerte tanto a la madre como al beb. Si es un desprendimiento leve y no se est cerca de la fecha de parto, lo ms probable es que la madre sea internada para la observacin y seguimiento (monitoreo) de la placenta observando que la placenta no contine su desprendimiento. Si la placenta no contina con el desprendimiento se debe intentar continuar con el embarazo y mantener al beb el mximo tiempo posible dentro de la madre, debido a que por su inmadurez tendr ms riesgos y complicaciones en caso de nacer prematuramente. Si la placenta da un pronstico desprendimiento y no poder mantenerse hasta antes de las 34 semanas de embarazo, se intentar acelerar la maduracin de los pulmones principalmente, debido a que el beb nacer prematuramente por cesrea (no siendo posible por induccin) para evitar una hemorragia severa. Si el desprendimiento es severo, con hemorragias o el beb tiene problemas con su abastecimiento de oxgeno y nutrientes, ser necesario adelantar el nacimiento con ayuda de una cesrea.
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3.2 Causas del desprendimiento placentario Un traumatismo directo al tero que puede ser causado por un accidente e inclusive violencia domstica. Est asociado a: Embarazo anterior con desprendimiento placentario Anomalas en el tero o en el cordn umbilical Presin alta de la madre (hipertensin) Consumo de cigarrillos durante el embarazo Consumo de cocana durante el embarazo Embarazo mltiple Madres mayores de 35 aos

4.- Causas. Se desconoce la causa del desprendimiento placentario, pero con el aumento de la edad materna tambin lo hace la incidencia, siendo ms alta en las multparas, tambin influyen la raza y etnia (ms comn en afroamericanas y blancas). Despus de un un embarazo con desprendimiento de placenta, el manejo del siguiente debe ser realizado con mayor cuidado ya que puede ocurrir la separacin en cualquier momento, incluso alejado el trmino Relacionado con la causa de desprendimiento placentario existen varios males (hipertensin crnica, ruptura de membranas, hbito de fumar en las cuales hay dos veces ms desprendimiento riesgo de abruptio, trombofilias, consumo de cocana, placentario previo) , de los cuales el ms comn es la

hipertensin (incluye preeclampsia, inducida por el embarazo y la crnica). Durante la dcada pasada se describi cierto numero de trombofilias congnitas o adquiridas asociadas con trastornos tromboemblico durante el embarazo, estos trastornos de la coagulacin tambin estn asociados con abruptio e infarto, la mayora de estas trombofilias son mutaciones de un solo gen que incluye genes

para el factor V leiden, protrombina, metilenetrahidrofolato reductasa, protenas S y C y antitrombina lll . En caso de traumatismos se recomienda monitorear por lo menos 4 horas para descartar un abruptio subclnico. Existe una predisposicin al abruptio en los casos de leiomioma uterino

5.- Patologa El abruptio inicia con una hemorragia dentro de la decidua basal, la descicua se separa y deja una delgada capa adherida al miometrio, se desarrolla un

hematoma decidual que lleva a la separacin, compresin y destruccin de la placenta adyacente a ste (en esta etapa no hay sntomas clnicos y se descubre en un examen de los rganos frescos expulsados) a veces se rompe una arteria helicoidal de la decidua y produce un hematoma retroplacentario que se expande, lesiona ms vasos y se separa an ms la placenta. La zona de separacin crece rpidamente y alcanza los bordes de la placenta, escapa sangre que puede

disecar las membranas de la pared uterina y eventual mente aparece en el exterior o retenida completamente dentro del tero. Hemorragia oculta se produce cuando: Hay un derrame de sangre detrs de la placenta pero sus bordes estn todava adheridos La placenta est completamente separada y las membranas retenidas todava se mantienen adheridas a la pared uterina La sangre logra acceder a la cavidad amnitica despus de atravesar las membranas La cabeza fetal est en una situacin tan prxima al segmento uterino inferior que la sangre no puede pasar a travs de l.

5.1 Desprendimiento Placentario Crnico: La hemorragia con formacin de hematoma retroplacentario de alguna manera es reabsorbido y no hay eliminacin

5.2 Hemorragia Feto A- Madre. El sangrado con desprendimiento placentario casi siempre es de origen materno, es ms probable observar el sangrado fetal cuando hay un abruptio traumtico 5.3 Diagnstico clnico: stos pueden variar pero los ms comunes son sangrado y dolor abdominal, se confirma con ecografa, pero los hallazgos negativos con el examen ecogrfico no excluyen la presencia de desprendimiento placentario. 5.4 Shock : La intensidad del shock rara vez tiene relacin con la prdida de sangre materna, no es necesaria la presencia de hipotensin ni de anemia en los casos de hemorragia interna, tambin puede observarse la presencia de oliguria causada por una perfusin renal inadecuada que puede ser tratada con un tratamiento vigoroso para la hipovolemia 5.5 Diagnstico diferencial: Las formas leves y ms comunes de abruptio son difciles de reconocer con exactitud y frecuentemente se hace el diagnstico por exclusin, descartando placenta previa y otras causas de sangrado por medio de la inspeccin clnica y evaluacin ecogrfica. No hay pruebas de laboratorio ni mtodos diagnsticos que detecten con precisin grados menores de separacin placentaria. 5.6 Coagulopata Por Consumo: Causada la mayora de las veces por desprendimiento placentario, un hipofibrinogenemia manifiesta niveles elevados de productos de degradacin del fibringeno y la fibrina, dimero D, disminucin de otros factores de coagulacin, se

encuentra en el 30% de las mujeres con abruptio tan grave como para cavar con la vida del feto.

6.- Insuficiencia renal Si la insuficiencia renal aguda llega a persistir se pueden observar formas graves de desprendimiento placentario. La consecuencia de hemorragia masiva puede darse por disminucin de la perfusin renal. La preeclampsia puede presentarse de manera frecuente con el abruptio, y es muy probable que se intensifique el vasoespasmo renal. Cabe mencionar que por razones desconocidas en las formas de abruptio grave es comn encontrar proteinuria, y esta suele desaparecer despus del parto.

7.- tero de couvelaire Se le llama as, a una extensa extravasacin de sangre que puede presentarse dentro de la musculatura uterina y debajo de la serosa uterina. Tambin se puede ver debajo de la serosa tubrica, en el tejido conectivo de los ligamentos anchos y en la sustancia de los ovarios e incluso de forma libre en la cavidad peritoneal. 7.1 Tratamiento El tratamiento del abruptio vara segn la edad gestacional, el estado de la madre y el feto. 7.2 Manejo expectante en el embarazo pretrmino El aplazamiento del parto puede resultar beneficioso cuando el feto no es lo suficientemente maduro. En las mujeres con evidencia temprana de desprendimiento desarrollan con frecuencia oligohidramnios y/o ruptura de membranas.

Existen un conjunto de causas responsables del sufrimiento fetal por desprendimiento placentario, entre estas; la separacin placentaria, hemorragia materna, hemorragia fetal e hipertona uterina. 8. Placenta previa Definicin: en la placenta previa, la placeta se encuentra localizada encima o muy cerca del orificio cervical interno. Se reconocen cuatro grados de esta anormalidad: Placenta previa total: el orificio cervical interno est completamente cubierto por la placenta Placenta previa parcial: el orificio cervical interno est cubierto parcialmente por la placenta Placenta previa marginal: el borde de la placenta esta en el margen del orificio cervical interno Placenta de implantacin baja: la placenta est implantada en el segmento uterino inferior de tal forma que el borde placentario no alcanza el orificio cervical interno pero est situado muy cerca de este.

Otra situacin, denominada vasa previa, es cuando los vasos fetales discurren a travs de la membrana y se sitan en el orificio cervical interno. Esta es una causa poco comn de hemorragia producida antes del parte y est asociada con una tasa elevada de muerte fetal. El diagnostico prenatal realizado con ecografa mejora el pronstico perinatal. El grado de la placenta previa depender en gran medida de la dilatacin cervical en el momento del examen. El tacto vaginal hecho para tratar de determinar en estos cambios de relacin entre el borde de la placenta y el orificio cervical cuando se dilata el cuello uterino puede provocar una hemorragia grave. En la placenta previa parcial y en la total, cierto grado de separacin placentaria espontanea es una consecuencia inevitable de la formacin del segmento uterino inferior y de la dilatacin cervical. El sangrado caracterstico de la separacin local de una placenta implantada en el segmento uterino inferior pero lejos de un orificio cervical interno parcialmente dilatado debera ser clasificado como placenta previa o como desprendimiento placentario, ambas clasificaciones son correctas. Etiologa. La avanzada edad materna aumenta el riesgo de placenta previa.
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La multiparidad est asociada con placenta previa. Miller y col citaron un aumento de unas trece veces de placenta precia en mujeres con un parto cesrea anterior. Williams y col encontraron que el riesgo relativo de placenta previa estaba incrementado en unas dos veces en relacin con el hbito de fumar. La hipoxemia producida por el monoxido de carbono causaba una hipertrofia placentaria compensadora. placenta accreta, increta y percreta La placenta previa puede estar asociada con placenta accreta o una de sus formas ms avanzadas, la placenta increta y percreta. Esta anomala de unin firme de la placenta podra ser anticipada debido al dbil desarrollo de la decidua en el segmento uterino inferior. hallazgos clnicos El evento ms caracterstico de la placenta previa es la hemorragia indolora, que usualmente no aparece hasta cerca del final del segundo trimestre o despus. Con frecuencia el sangrado producido por la placenta previa comienza sin sntomas que lo advierten, y se presenta sin dolor en una mujer que ha tenido un embarazo tranquilo. El sangrado inicial rara vez es tan profuso como para ser fatal. Por lo general, termina en forma espontanea y luego se repiten algunos casos, en los que la placenta est implantada cerca pero no encima del orificio cervical interno, el sangrado no aparece hasta el comienzo del trabajo de parto y puede variar desde una hemorragia leve a una hemorragia profusa y simular clnicamente un desprendimiento placentario. Cuando la placenta est situada sobre el orificio cervical interno, la formacin del segmento uterino interior y la dilatacin del orificio cervical interno terminan desgarrando las fijaciones placentarias. El sangrado esta aumentado por la imposibilidad para contraerse de las fibras miometriales del segmento uterino inferior r la correspondiente de contraccin de los colgajos de los vasos daados. La hemorragia originada en el sitio de implantacin placentaria en el segmento uterino inferior puede continuar despus del alumbramiento, debido a que el segmento uterino inferior esta ms propenso a tener una contraccin ms dbil que le cuerpo uterino. El sangrado tambin puede ser resultado de la laceracin en un cuello uterino o segmento friable, especialmente despus de la remocin manual de alguna porcin de placenta adherida.

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Alteraciones de la coagulacin La coagulopatia asociada con placenta previa es infreciente.la tromboplastina que promueve la coagulacin intravascular que por lo general caracteriza al abrupto pasa rpidamente a travs del canal cervical y es improbable que sea forzada dentro de la circulacin materna. Diagnostico En mujeres con sangrado uterino durante la ltima mitad del embarazo, deberan sospecharse siempre la presencia de placenta previa o desprendimiento placentario. La posibilidad e placenta previa no debe ser descartada mientras no se realice una evaluacin apropiada, incluida una ecografa. El diagnostico de placenta previa rara vez puede ser establecido con firmeza por medio del examen clnico amenos que se pase un dedo pro le crvix y se palpe la placenta. El examen del cuello uterino nunca est permitido a menos que la mujer este en quirfano con todos los medios para realizar un posible parto por cesrea de urgencia, debido a que el examen de este tipo puede causar una torrencial hemorragia. 9.- Ecografa. El mtodo ms simple, preciso y seguro de localizacin placentaria se debe a la ecografa transabdominal, que es utilizada para una muy alta precisin al momento de localizar con un alto porcentaje de exactitud la placenta. Los resultados falsos positivos son con frecuencia el resultado de contenido en la vejiga a o as mismo su distencin. El uso de la ecografa transvaginal ha mejorado sustancialmente la precisin diagnostica de la placenta previa. Farine y col. Pudieron visualizar el orificio cervical interno en todos los casos con la tcnica transvaginal en contraste con apenas 70% identificado con el equipo transabdominal. Tambin mostraron que mediante la ecografa perineal permita visualizar el orificio cervical interno en 164 que investigo esto se debi a que la ecografa transabdominal mostraba placenta previa o era dudosa. Cierto nmero de investigadores ha utilizado la resonancia magntica para visualizar anomalas placentarias, incluida la placenta previa, pero entra en poca
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probabilidad que la resonancia magntica reemplace a la exploracin ecogrfica para la evaluacin de rutina en algn tiempo cerca. En la llamada migracin placentaria debemos tomar en cuenta la baja frecuencia con la que persiste la placenta previa cuando ha sido identificada con ecografa antes de las 30 semanas, a partir de esa informacin, es evidente que en la falta de alguna anormalidad la ecografa no necesitara ser repetida con frecuencia solo para realizar un seguimiento de las poblacin placentaria. La operacin cesrea es necesaria en prcticamente todos los casos de placenta previa. El sobrecosido del sitio de implantacin con sutura crmica 0 puede asegurar la hemostasia o tambin mediante la Ligadura bilateral de la

arteria uterina resulta til o como ultimo e infalible recurso, el sangrado cesa con la ligadura de la arteria iliaca interna. Aunque las mujeres con sangrado estn casi a trmino el parto prematuro aun plantea una problemtica muy importante para el resto, El sangrado producido despus del parto es la consecuencia del excesivo sangrado desde el sitio de la implantacin placentaria.

La hemorragia que se produce despus del parto es la consecuencia de excesivo sangrado desde el sitio de implantacin placentaria, de traumatismo en el tracto genital y estructuras adyacentes o de ambos, de esta manera el nombre correcto es hemorragia puerperal.

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