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Antonio M.

Paredes Ramrez
I.E.S. La Fuensanta
Crdoba
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TEMA 7












TIROIDES












Antonio M. Paredes Ramrez
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1.1.-ANATOMIA


El tiroides es una glndula impar y media. Su forma es bilobulada. El lbulo derecho se
une al izquierdo mediante un puente intermedio llamado istmo del tiroides, situado en la
parte anterior del cuello, se apoya en la cara
anterior de la trquea. Los lbulos pueden
llegar a la parte lateral de los cartlagos
cricoides. Figura 1

Este rgano tiene una coloracin rosa-
parda, mide unos 6-7 cm. de ancho y 3
cm. de alto, pesa aproximadamente 20-
30 g., dependiendo de la edad o el sexo.

La glndula tiroides est envainada en
tejido friboso que rodea tambin a la
trquea y al esfago. Esta vaina es la
vaina visceral, dependencia de la
aponeurosis cervical. Por delante del tiroides se encuentran los msculos infraioideos
los cuales cubren la glndula por completo.

IRRIGACIN DEL TIROIDES

Las arterias que van a esta glndula son las
arterias superior e inferior que nacen de la
cartida externa y de la subclavia,
respectivamente. La sangre sale por las venas
tiroideas superior y media que confluyen con
las venas lingual y facial para formar el tronco
tirolinguofacial, que desemboca directamente
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en la yugular interna. Las venas tiroideas inferiores descienden y confluyen en el tronco
braquioceflico izquierdo. Figura 2


1.2 FISIOLOGA: FORMACIN DE HORMONAS TIROIDEAS



La glndula tiroides secreta dos hormonas importantes: la tiroxina y la triyodotironina,
llamadas habitualmente T4 y T3. Tambin secreta calcitonina, hormona
hipercalcemiante, que interviene en el metabolismo del calcio.

La secrecin de estas hormonas depende de la hormona estimulante del tiroides, TSH,
secretada por la hipfisis anterior. Figura 3


A) FORMACIN Y SECRECIN:

La tiroxina forma el 90% de las hormonas tiroideas, mientras que la triyodotironina
forma tan slo el 10%.

Las hormonas tiroideas estn contenidas en una protena, la tiroglobulina, que es la
sustancia principal del coloide folicular.

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La primera etapa de la formacin hormonal ocurre en el folculo, y es la captacin de
yodo al interior del folculo, capacidad que poseen las clulas foliculares. Este yodo se
une a la protena tiroglobulina y despus de una serie de procesos qumicos se forman la
tiroxina y la triyodotironina. Una vez terminada la sntesis de hormonas, stas se
acumulan dentro de los folculos.


B) LIBERACIN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS:


La tiroglobulina no pasa
a sangre directamente, sino
que libera la T3 y T4 por
medio de un proceso de
pinocitosis en las clulas
foliculares. Cuando estn
fuera del folculo difunden
a los capilares que rodean
dicho folculo. De esta
forma las hormonas ya
estn en el torrente
circulatorio. Una vez en sangre, se unen a protenas plasmticas para poder llegar a
los tejidos y actuar sobre ellos, Figura 4


C) EFECTOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS:


El efecto general de las hormonas tiroideas es incrementar globalmente la
trascripcin de gran nmero de genes, cuyo resultado se traduce en una activacin
generalizada del funcionamiento del organismo.



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D) REGULACIN DE LA SECRECIN TIROIDEA:


Para que la cantidad de hormonas tiroideas sea constante, opera un mecanismo
especfico de retroalimentacin, a travs del eje hipotlamo-hipfisis.

La TSH es una hormona segregada por la hipfisis anterior (adenohipfisis), y
a su vez esta secrecin es
regulada por una hormona
hipotalmica, que es la
TRH, factor liberador de
tirotropina.

El estmulo
primario para regular la
TRH, es el metabolismo
corporal. Si es bajo,
aumenta automticamente
dicho factor, lo cual a su
vez aumenta la produccin
de TSH y por tanto de T3 y T4. Si el metabolismo es excesivo, el hipotlamo deja de
segregar factor liberador (TRH) disminuyendo la produccin de TSH y por tanto
disminuye tambin la concentracin de T4 y T3. Figura 5
Cuando la glndula est poco activa (ej.:hipotiroidismo por dficit de yodo), los
folculos se agrandan, aumenta el contenido y las clulas foliculares se hacen aplanadas
con escaso citoplasma. Al contrario, si la glndula est activa, las clulas foliculares son
altas y columnares y pueden observarse gotas de coloide dentro de algunas de ellas a la
microscopa de luz. Los folculos son heterogneos debido a una activacin variable en
ellos y el aspecto del coloide puede presentar diferentes densidades con las tinciones
para la miscroscopa de luz.


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1.3 HISTOLOGA


El tiroides es una glndula fuertemente vascularizada. Est envuelta en una
fina cpsula de tejido conectivo fibroelstico, que a su vez est rodeada por una capa
aponeurtica externa, que es parte de la aponeurosis pretraqueal. La cpsula emite unos
finos tabiques fibrosos en los cuales viajan los vasos sanguneos, linfticos y nervios, al
interior del tiroides. Estos tabiques dividen al parnquima tiroideo en lbulos. Estos
lbulos a su vez estn compuestos por unidades estructurales esfricas llamadas
folculos tiroideos. Son esencialmente compartimentos de almacenamiento. Sus paredes
estn formadas por clulas foliculares de tipo cbico simple.
Los folculos tiroideos se tien con el cido perydico de Schiff (PAS), ya que
su composicin es una protena acidfla que es la tiroglobulina. El contenido del
folculo se denomina
sustancia coloide.

Los
folculos son la
unidad estructural
del tiroides. Estos se
disponen de forma
compacta, dentro de
una fina trama de
fibras reticulares, que incorporan tambin un extenso lecho capilar que no es visible al
M.O.

Entre las paredes del folculo existen unas clulas aisladas, ms grandes, que
son las clulas parafoliculares, o clulas C. stas segregan calcitonina, hormona
hipercalcemiante. Figura 6
En el sujeto adulto la glndula tiroidea pesa entre 10 y 20 gramos. Este tamao
puede ser menor en reas del mundo que tienen una dieta enriquecida con yodo. Consta
de dos lbulos unidos por una porcin denominada istmo. Normalmente su tamao es
discretamente mayor en la mujer que en el hombre, tiene un crecimiento transitorio
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durante la pubertad, embarazo y lactancia. La irrigacin proviene de las cartidas
externas y arteria subclavia, y entra en la glndula a travs de las arterias tiroideas
superior e inferior respectivamente. La glndula tiroides tiene un flujo sanguneo que ha
sido estimado entre 4 y 6ml/min/gr. de tejido, lo que equivale al doble del flujo
sanguneo renal. En condiciones de gran crecimiento o hiperplasia tiroidea, este flujo
aumenta de tal manera que logra producir turbulencias en el flujo que genera frenito y
soplo de la regin anterior del cuello.
La unidad funcional de la glndula es el folculo tiroideo, que est formado por
un epitelio cuboidal (tireocitos) dispuesto como sacos esferoidales con un lumen que
contiene el coloide. El coloide est compuesto por una glicoprotena yodada llamada
tiroglobulina. Cada folculo est rodeado por una membrana basal y por clulas C o
parafoliculares que se encuentran entre la membrana basal y las clulas foliculares.
El tiroides est formado por la agrupacin de folculos, entre los que pueden
observarse clulas parafoliculares o clulas C secretoras de calcio. La cara interna del
folculo o apical est formada por una membrana con vellosidades; la cara externa o
basal est en contacto con los capilares sanguneos; y las dos caras laterales que se unen
a los otros tirocitos mediante desmosomas. La cavidad central del tirocito est rellena de
una sustancia coloide, que es el almacn de la tiroglobulina.

1.4 CITOLOGA


Cuando realizamos una puncin en un tiroides no patolgico, podemos
encontrar elementos variados teniendo en cuenta la estructura histolgica del rgano.
Dado que el folculo tiroideo es la estructura morfofuncional del tiroides,
principalmente encontraremos elementos correspondientes al mismo:

- Clulas foliculares: Son clulas cbicas que se disponen formando un
epitelio de una sola hilera. Sus ncleos son redondeados, ms o menos
centrales. La altura de los mismos varia segn el momento funcional en que
se encuentre el tiroides.
- Sustancia coloide: Es el contenido del folculo, segregado por las clulas
foliculares. Su presencia en el frotis vara segn el momento de la vida.
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- Clulas para foliculares o clulas C: Son clulas que se encuentran en los
espacios interfoliculares. Su tamao es superior al de las clulas foliculares.
Su citoplasma es grande, de coloracin eosinfila. Frecuentemente presentan
granulaciones basfilas. Estas clulas se encargan de la produccin de
calcitonina.
La estructura tiroidea vara mucho a lo largo de la vida, por eso en cada
momento los frotis presentan unas proporciones distintas en cuanto al predominio de
uno u otro elemento:

- En el nacimiento: Destaca la escasa cantidad de coloide frente a las clulas
foliculares.
- En la vejez: Las glndulas se van atrofiando, y disminuye de tamao, por lo
que encontramos una disminucin del nmero de clulas foliculares, de
sustancia coloide y en contraposicin un caracterstico aumento de clulas
fibrosas (tipo fibroblastos), ya que es el tejido fibroso el que va a ir
sustituyendo al parnquima normal del rgano.
- En la pubertad y embarazo: La glndula sufre una hiperplasia fisiolgica,
ya que el organismo tiene unas necesidades energticas superiores a las
normales. Por tanto en los frotis encontraremos un aumento del componente
epitelial , es decir , de clulas foliculares, frente a la sustancia coloide que se
encontrara disminuida.
En el embarazo esta hiperplasia va disminuyendo hasta el momento
del parto, y recobra la normalidad durante la lactancia.
En resumen, la imagen de un frotis normal sera la siguiente:
- Fondo serohemorrgico (abundante sangre)
- Clulas foliculares en disposicin de patrn folicular
- Citoplasmas de color gris azulado o espumoso. No se distinguen lmites entre
las clulas (MGG)
- La sustancia coloide aparece en forma de copos azulados que pueden
presentarse solos o entre las clulas foliculares.




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1.5 PATOLOGA DEL TIROIDES


Dentro de la patologa del tiroides encontramos tres grandes grupos:

A) Bocios:

- Morfofuncional o atxico
- Hiperfuncional o txico
- Hipofuncional

B) Tiroiditis:

- Subaguda o de Quervain
- Crnica o de Hashimoto
- Leosa o de Riedel

C) Tumores:

- Adenoma folicular
- Carcinoma folicular
- Oncocitoma
- Carcinoma papilar
- Carcinoma medular
- Carcinoma anaplsico








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BOCIOS

1.- BOCIOS ATXICOS: Dentro de ellos incluimos las hiperplasias de
tiroides que no son de etiologa inflamatoria o neoplsica. Existen dos formas, el bocio
coloide y el bocio nodular.

1.1 Bocio coloide: Determina un aumento difuso del tamao del tiroides. Est
relacionado con la falta de yodo.

Histopatologa: Encontramos acinos muy aumentados de tamao con
gran variedad entre ellos.
La sustancia coloide se
encuentra aumentada. Se
pueden observar
alteraciones qusticas,
hialinizaciones pobres en
clulas y zonas de
hemorragia. Figura 7


Citopatologa: Los criterios celulares del bocio coloide son los
siguientes:

- La clulas se ordenan en patrn folicular
- Ncleos redondos, con discreta anisocariosis, dispersin cromatnica y
nucleolo pequeo y redondo.
- Citoplasma basfilo, espumoso, sin lmites celulares.
- Abundante sangre.


1.2 Bocio nodular: Consiste en una hiperplasia localizada que puede ser
primitiva o como complicacin de un bocio difuso. Su tamao es variable,
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pudiendo encontrar desde pequeos ndulos hasta tumores multinodulares
que pueden superar el tamao del cuello

Histopatologa: Muestran una cpsula generalmente intacta y bien
delimitada que envuelve a los ndulos, constituidos por folculos muy
distendidos que acumulan cantidades variables de coloide. Observamos
zonas de hiperplasia celular y frecuentes dilataciones qusticas, zonas de
hemorragia y zonas de cicatrizacin.

Citopatologa: El aspecto del frotis se caracteriza por:

- Relativa carencia de material celular
- Elementos foliculares generalmente aislados
- Ncleos redondos u ovales
- Citoplasma escaso y con fina vacuolizacin
- Es frecuente ver ncleos desnudos
- En casos de degeneracin qustica, encontramos abundantes macrfagos con
citoplasmas espumosos finamente vacuolados y cargados de pigmento
- Sustancia de fondo serohemorrgica con cantidades variables de sustancia
coloide.
- En ocasiones observamos acmulos de elementos celulares que constituyen
verdaderas placas que las podemos encontrar agrupadas en una o varias
capas.
- Otras veces encontramos aisladas verdaderas formaciones foliculares sin que
sea la agrupacin dominante.
- Un carcter a tener en cuenta en la posible existencia de elementos celulares
que presentan caractersticas morfolgicas alarmantes por su tamao y
forma, y que corresponden a formas degenetarivas inducidas por los cambios
acaecidos en el interior del tumor (hipotiroidismo, agentes fsicos o
qumicos).


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El bocio nodular se presenta
en dos formas tpicas, una con un
fondo de aspecto albuminoso,
cuarteado y transparente, que ocupa
grandes zonas del frotis, y otra con
acumulo denso y espeso de color
azulado o azul intenso con el
M.G.G., y rosado con el P.P.N.
Figura 8

2. BOCIOS TXICOS: Clnicamente se manifiestan por
hipertiroidismo asociado a bocio difuso y exoftalmia.

Histopatologa: La sustancia coloide casi ha desaparecido y la
celularidad aumenta desmesuradamente, apareciendo formaciones
pseudopapilares que forman brotes o yemas y que invaden los acinos. Estas
clulas presentan alteraciones morfolgicas, pero sin atipas significativas.
Observamos acumulacin de tejido linfoide en zonas aisladas. El resto de la
glndula mantiene la estructura descrita en los bocios atxicos.

Citopatologa:

- Sustancia de fondo hemorrgica
- Escasa o nula cantidad de sustancia coloide
- Celularidad mayor que la del bocio coloide con moderada anisocariosis,
agrupadas en placas.
- Ncleos con moderada anisocariosis.


3. BOCIO HIPOTIROIDEO: Se caracteriza por la deficiente actividad
del tiroides que determina una estimulacin tirotrpica intensa que da lugar a la
formacin de bocios nodulares


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Histopatologa: Se caracteriza por una progresiva desaparicin de la
estructura normal del tiroides, que es sustituida por tejido conjuntivo y adiposo.
En el mixedema congnito se observan restos embrionarios y folculos
rudimentarios. En el cretinismo encontramos aspectos anlogos al bocio coloide
con clulas foliculares que presentan marcadas anisocariosis, hipercromatismo,
ncleos gigantes, etc. El patrn de crecimiento puede ser folicular o papilar, por
lo que hay que hacer diagnstico diferencial con el carcinoma.

Citopatologa:

- Sustancia de fondo hemorrgica
- Escasa o nula sustancia de coloide
- La poblacin celular es abundante
- La disposicin celular puede ser en formacin folicular, papilar o clulas
aisladas
- Citoplasmas grandes y ncleos gigantescos con frecuencia nucleolados.
Marcadas anisocariosis.


TIROIDITIS

1.- TIROIDITIS SUBAGUDA:

Afecta principalmente a mujeres, se puede presentar en cualquier edad,
pero lo hace con mayor incidencia a partir de los cuarenta aos. Al puncionar el rgano
hay una resistencia a la penetracin de la aguja, suele ser doloroso y se obtiene escaso
material celular.

Histopatologa: Corresponde a un cuadro de proceso inflamatorio
granulomatoso con abundantes clulas gigantes multinucleadas agrupadas y junto a
ellos infiltracin leucocitaria difusa en los espacios perifoliculares. La sustancia coloide
ha desaparecido casi totalmente. Figura 9

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Citopatologa:

- Fondo serohemorrgico
- Escasa o nula cantidad de sustancia coloide
- Poblacin celular variable en cuanto a cantidad
- Clulas foliculares aisladas o en grupos de patrn folicular
- Vacuolizacin citoplasmtica
- Moderada cantidad de PMN y linfocitos
- Son patognomnicas las clulas gigantes multinucleadas




2.- TIROIDITIS LINFOIDE CRNICA: Aparecen casi
exclusivamente en mujeres y se presentan frecuentemente alrededor de los
cuarenta aos. Tiene comienzo insidioso y determina un aumento generalizado
de la glndula con molestias y sntomas compresivos.

Histopatologa: En la primera fase de la enfermedad encontramos
intensa infiltracin linfocitaria, con
abundantes clulas plasmticas. El
aspecto epitelial est marcado por
hipercromatismo anisocitosis y
lesiones degenerativas. La
infiltracin linfocitaria, a medida
que avanza la enfermedad se va
acompaando de formacin de
folculos linfoides con centros
germinativos. Los folculos tiroideos se destruyen y como reaccin provocan
hipertiroidismo. Aparecen clulas histiocitarias multinucleadas y disminuye la
sustancia coloide. En un perodo avanzado se produce destruccin del
parnquima que es sustituido por tejido fibroso. Figura 9

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Citopatologa:

- Sustancia de fondo hemorrgica
- Escasa o nula cantidad de coloide
- Abundante densidad de poblacin
celular, constituida por linfocitos,
clulas plasmticas y linfoblastos
- La clulas foliculares se encuentran
aisladas o agrupadas en placas
- Citoplasma vacuolado
- Ncleos con discreta anisocariosis
- Es frecuente encontrar oncocitos que pueden llegar a ser abundantes. Figura
10

3.- TIROIDITIS LEOSA:
Es un tipo poco frecuente de tiroiditis
que se caracteriza por la destruccin
del parnquima con prdida del patrn
folicular y la sustitucin por tejido
fibroso e invasin linfocitaria.
Clnicamente se caracteriza por
la aparicin de un bocio que adquiere una consistencia ptrea y provoca
sintomatologa por compresin.
El aspecto citolgico es muy poco significativo, debido al escaso
material obtenido con la puncin. Este escaso material determina en la mayora
de los casos la imposibilidad del diagnstico citolgico.
En aquellos casos en los que se obtiene material citolgico, ste est
constituido por elementos inflamatorios y clulas de tipo fibroblstico no
pudiendo ir mas all de un diagnstico presuntivo de proceso inflamatorio con
reaccin leosa. Figura 11




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TUMORES

1.- ADENOMA FOLICULAR: Tumoracin
benigna que se presenta generalmente aislado. En la
puncin se nota un cambio de consistencia en la
penetracin de la aguja. El material obtenido es variable.
Slo da sintomatologa de tipo compresivo. Su forma es
variable dando lugar a formaciones trabeculares,
tubulares y foliculares. Figura 12

Citopatologa.
- Sustancia de fondo hemorrgica
- Escasa o nula cantidad de sustancia coloide ( si apareciera tendra un tono
violeta dentro de formaciones epiteliales foliculares)
- Poblacin celular abundante constituida por elementos
foliculares aislados o en grupos y ncleos desnudos.
- Citoplasma vacuolado, sin lmites celulares
- Ncleos sin apenas nucleolos
- A veces aparecen oncocitos
- Marcada anisocariosis Figura 13


2.- CARCINOMA FOLICULAR: Aparece en cualquier edad de la vida.
Frecuentemente es secundario al bocio.

Histopatologa: Presenta dos formas caractersticas:
- Bien diferenciado: estructura dominante folicular con moderada cantidad de
coloide. Los muy bien diferenciados, son difciles de distinguir del adenoma,
por lo que hay que acudir en busca de una posible invasin capsular y
vascular.
- Moderadamente diferenciado: El crecimiento de este tipo es slido o
trabecular pudindose encontrar estructuras aisladas foliculares.

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Citopatologa:

- Sustancia de fondo hemorrgica
- Celularidad abundante
- Aumento del tamao nuclear con marcada
anisocariosis
- Escaso o nulo coloide
- Clulas con ncleos gigantes Figura 14

3.- ONCOCITOMA: Este tumor toma su nombre de la transformacin que
sufren las clulas tiroideas en algunas ocasiones, dando lugar a las clulas Hrtle. Son
clulas con citoplasma ancho ms o menos poligonal, eosinfilo con finas
granulaciones. El ncleo es grande y frecuentemente nucleolado.

Histopatologa: El cuadro
dominante es la presencia de las clulas
de Hrtle u oncocitos agrupadas en
cordones slidos que ocupan toda la
tumoracin o gran parte de ella. Cuando la
transformacin oncoctica aparece slo en
pequeas zonas del tumor, la
consideramos como una nueva variacin
histolgica de ste. Figura 15



Citopatologa.

- Fondo de frotis limpio
- Escasa o nula cantidad de coloide
- Celularidad abundante constituidas por clulas de Hrtle frecuentemente
agrupadas en placas o aisladas, generalmente en una sola capa
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- Clulas de citoplasma ancho, granulado, eosinfilo y con ncleos bien
delimitados y monomorfos
- A veces aparecen ncleos
gigantes
- Las clulas se suelen agrupar en
folculos o papilas. Figura 16



4.- CARCINOMA PAPILAR: Es el tipo ms frecuente de cncer y afecta
principalmente a mujeres. Se puede presentar en cualquier edad, pero es ms frecuente
en jvenes. El tumor primario suele ser muy pequeo por lo que casi siempre el
carcinoma es descubierto por las metstasis de los ganglios del cuello.

Histopatologa: Histolgicamente observamos formaciones papilares
con un eje fibrovascular, tambin se pueden ver formaciones foliculares llenas de
sustancia coloide. Estas dos
estructuras se alteran dependiendo
del grado de anaplasia del tumor. Es
frecuente encontrar formaciones
qusticas que contienen macrfagos,
as como zonas con infiltrado
inflamatorio y clulas gigantes
multinucleadas. La anisocariosis es
muy variable y se suceden los
cambios histolgicos. Se pueden
encontrar reas de metaplasia escamosa y tranformacin oncoctica.Figura 17

Citopatologa.

- Sustancia de fondo serohemorrgica y con presencia de sustancia coloide con
gran apetencia tintorial
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- Celularidad abundante con polimorfismo en grupos de disposicin papilar.
Agrupaciones en placas de una sola capa de clulas con bordes bien
definidos
- Ncleos redondo u ovales, inclusiones intranucleares
- Citoplasmas basfilos, bordes celulares bien definidos. Vacuolizacin
citoplasmtica
- Clulas gigantes multinucleadas
- Infiltrado inflamatorio
- Cuerpos de samoma, cristales de colesterol, clulas espumosas, etc.
Figura 18

Otro tipo de agrupacin que se suele ver con el PAP es la formacin de placas de
gran densidad celular con ncleo en vidrio de reloj. En estas clulas, tanto aisladas
como en placas, observamos la existencia de inclusiones nucleares que dan lugar a la
aparicin de vacuolas intranucleares.
La densidad citoplasmtica es importante y la anisocariosis frecuente. Es as
mismo frecuente observar verdaderas formaciones foliculares, pero siempre como
estructuras secundarias. Podemos observar tambin mayor o menor infiltrado
inflamatorio, clulas gigantes multinucleadas y oncocitos.


5.- CARCINOMA MEDULAR: Se trata de un tumor de las clulas
parafoliculares. El tumor aparece con frecuencia en edades medias, su crecimiento es
relativamente lento. Puede ir acompaado de alteraciones de metabolismo del calcio.

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Es un tumor slido que presenta nidos de clulas de morfologa variable,
encontrndose en ocasiones elementos de aspecto triangular que recuerdan al carcinoide
y en ocasiones con aspecto fusiforme que recuerdan al sarcoma. Los ncleos se sitan
excntricamente, no siendo frecuente la presencia de clulas multinucleadas. Es
caracterstica la presencia de sustancia amiloide en el estroma.




Histopatologa: El carcinoma
medular da lugar a zonas tumorales slidas,
rodeadas de un estroma homogneo, que
contiene sustancia amiloide. Figura 19




Citopatologa.

- Celularidad abundante
- Ncleos ovales, ligera anisocariosis, nucleolos muy visibles.
- Citoplasma espumoso con granulaciones eosinfilas.
- Sustancia amiloide en forma de copos gris-azulados. Figura 20


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6.- CARCINOMA ANAPLSICO

Es de los ms agresivos del organismo. Se presenta a partir de los 70-80 aos.

Histologa: encontramos dos tipos diferentes: el carcinoma anaplsico de clulas
gigantes y el de clulas pequeas. En el primer caso, el cuadro histolgico viene
dominado por la presencia de clulas bizarras con muy marcada anisocitosis y clulas
fusiformes de aspecto sarcomatoso. Las zonas de necrosis e inflamacin son frecuentes.
En el carcinoma anaplsico de clulas pequeas no suele haber infiltrado
inflamatorio ni necrosis y el cuadro viene caracterizado por la presencia de clulas
pequeas indiferenciadas y claramente malignas.

Citologa: en el carcinoma anaplsico de clulas grandes hay una abundante
celularidad sobre un fondo sucio con restos de linfocitos y detritus celulares. Hay
abundantes mitosis atpicas. En el de clulas pequeas hay acmulos celulares que
pueden confundirse tanto con el oat cell pulmonar como con un cuadro linfoide.